Impresion de Remision Page 1 of 3

HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA Remisiones

NIT. 890700967-1 202005160180 - 1
CALLE 6 3-25 (Tel:2258120) SIH/0.01/2010-01-01

Fecha de la Remisión DÍA 16 MES 05 AÑO 2020 Autorización: 00

No. de Historia Clínica TI1000398449________________________________________________
Sede HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA_______________________ Código 735040070301________
Institución a la que se remite ________________________________________ Código 00001_______________

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Nombres 1er. Apellido 2do. Apellido Sexo
MARIA ALEJANDRA_____ GARCIA______________ JIMENEZ_____________ M F
Documento Identidad C.C. T.I. R.C. No. 1000398449

Dirección VEREDA LA BANDERA____________________________ Teléfono 3137451346 Edad 21 Ano(s)

Municipio ORTEGA__________ Departamento Tolima__________ Urbano Rural X
Lugar y Fecha de Nacimiento - 04/11/1998_________________________________________________________
Estado Civil NO APLICA_______________________________
REGIMEN
Contributivo Subsidiado Vinculado SOAT Particular Otro
Nombre Aseguradora PIJAOS SALUD E.P.S.I.____________________________________________________
DATOS DE LA REFERENCIA
Fecha de Ingreso Servicio que Remite Especialidad
D 16_ M 05_ A 2020 Urgencias ____X____ MEDICINA GENERAL _______________________
Fecha de Egreso Consulta Externa __________ ________________________________________
D 16_ M 05_ A 2020 Hospitalización __________ ________________________________________
Otro __________ ________________________________________

Modalidad de Solicitud Servicio que Remite Especialidad

Remisión __X__ Urgencias __________ ________________________________________
Interconsulta ______ Consulta Externa __________ ________________________________________
Orden de Servicio ______ Hospitalización __________ ________________________________________
Apoyo Tecnológico ______ Otro PSIQUIATRIA PSIQUIATRIA_____________________________

Motivo de Remisión Médico que Remite

Nivel de Competencia __X__ Nombre ANGELA MARIA FERNANDEZ ROMERO___________
No hay Recurso Humano ______ Firma y Sello ________________________________________
No hay Equipo ______ C.C 1110177611______________________________
Petición Voluntaria ______ Registro Médico 1110177611______________________________
Otro ______
Paciente asiste al servicio por sus propios medios proveniente de vereda Lucerito en compañía del esposo (Yair Alexander Mo
reno cc 1110178091) con orden de comisaria de familia para valoración medicina general, paciente con llanto fácil, refiere "A
mi me molesta que el hable con otras mujeres, él tiene una niña con otra mujer y él se la pasa hablando con ella y no me gu
sta, yo le digo todas esas cosas para que no me deje, no me deja salir, en donde vivimos vive otra pareja y ellos me regaña
n la niña y no me gusta, mantengo muy aburrida, no puedo dormir solo cuando cojo el cuchillo, pienso en matarme pero no
soy capaz, yo le digo a él que no me deje porque no tengo a donde ir, no puedo trabajar, él no me ayuda con la niña, él me
pegó ayer" acompañante comenta desde hace 1 año presenta episodios de coprolalia, en algunas ocasiones presenta tristez
a, anhedonia, teniendo en cuenta lo anterior se inician tramites de remisión para valoración integral por psiquiatría pues pre
senta: - Episodio de depresión, celotipia.

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Nivel de Competencia
Nivel que Remite 1 __X__ 2 ______ 3 ______ 4 ______
Nivel al que se Remite 1 __X__ 2 ______ 3 ______ 4 ______

Datos de la Remisión (se registra la hora militar)

Hora Solicitud _____19:59_____ Hora ____19____ Minutos ____59____
Nombre de la persona que solicita la Remisión
ANGELA MARIA FERNANDEZ ROMERO.(MEDICINA .)_____________________________________________________
Hora Confirmación ___19:59___ Hora ____19____ Minutos ____59____
Nombre del Confirmador (persona que acepta la Remisión)
00__________________________________________________________________________________________
Datos de llegada del Paciente a la Institución Receptora (registrada por el conductor)
Hora _______________ Minutos _______________
Nombre del Conductor _____________________________________________ No. Placa Ambulancia __________

Diagnóstico Presuntivo Código CIE

TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION_______________________________ __________F412__________
______________________________________________________________________ ________________________
______________________________________________________________________ ________________________
Resumen de Historia Clínica y Resultado de Pruebas
Anamnesis:
Ingresa paciente me encuentro con elementos de protección personal (traje desechable, gorro, tapabocas, polainas,
monogafas) asiste al servicio por sus propios medios en compañía del esposo (Yair Alexander Moreno cc 1110178091) con
orden de comisaria de familia para valoración medicina general, paciente con llanto fácil, refiere "A mi me molesta que el
hable con otras mujeres, él tiene una niña con otra mujer y él se la pasa hablando con ella y no me gusta, yo le digo todas
esas cosas para que no me deje, no me deja salir, en donde vivimos vive otra pareja y ellos me regañan la niña y no me
gusta, mantengo muy aburrida, no puedo dormir solo cuando cojo el cuchillo, pienso en matarme pero no soy capaz, yo le
digo a él que no me deje porque no tengo a donde ir, no puedo trabajar, él no me ayuda con la niña, él me pegó ayer"
acompañante comenta desde hace 1 año presenta episodios de coprolalia, en algunas ocasiones presenta tristeza,
anhedonia.
Signos Vitales TA FC T(°C) FR TALLA(CM) PESO GLASGOW
112/64 81 36.90 14 167.0 69.50

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Hallazgos del Examen Físico

Paciente con llanto facil Cabeza:Normal Normocefalo - Cuello:Normal Movil, sin adenopatias cervicales - Torax:Normal
Reja costal normoexpansible, ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, no agregados pulmonares - Abdomen:Normal
Moderado paniculo adiposo, no masas, no megalias, ni signos de irritacion peritoneal - G/U:No se Explora -
Extremidades:Normal Simetricas, sin edemas, perfusion distal conservada - Neurológico:Normal Sin deficit sensitivo o
motor aparente - Nariz:Normal - Oidos:Normal - Boca:Normal Mucosa oral humeda, rosada - Ojos:Normal Pupilas
reactivas, escleras anictericas - Piel:Normal Hidratada - Ano:No se Explora - Osteomuscular:Normal
Resultados de Pruebas Diagnósticas (Anexas)
Paciente asiste al servicio por sus propios medios en compañía del esposo (Yair Alexander Moreno cc 1110178091) con
orden de comisaria de familia para valoración medicina general, paciente con llanto fácil, refiere "A mi me molesta que el
hable con otras mujeres, él tiene una niña con otra mujer y él se la pasa hablando con ella y no me gusta, yo le digo todas
esas cosas para que no me deje, no me deja salir, en donde vivimos vive otra pareja y ellos me regañan la niña y no me
gusta, mantengo muy aburrida, no puedo dormir solo cuando cojo el cuchillo, pienso en matarme pero no soy capaz, yo le
digo a él que no me deje porque no tengo a donde ir, no puedo trabajar, él no me ayuda con la niña, él me pegó ayer"
acompañante comenta desde hace 1 año presenta episodios de coprolalia, en algunas ocasiones presenta tristeza,
anhedonia, teniendo en cuenta lo anterior se inician tramites de remisión para valoración integral por psiquiatría pues
presenta: - Episodio de depresión, celotipia.
Procedimientos Quirúrgicos y/o no Quirúrgicos Realizados
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Tratamiento Instaurado (Medicamentos, Dosis y Duración del Tratamiento)
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Nota Médica
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Diagnóstico Presuntivo Código CIE

TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION_______________________________ __________F412__________
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Observaciones o Sugerencias
-Observación -Monitorización continua -Remisión para psiquiatría.

Impreso por:

JORGE ELIECER JUANIAS ARDILA

ADMINISTRATIVO

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