Trastornos de ansiedad

Un resumen de 9.1
La ansiedad representa un fenómeno central en torno al cual se ha organizado una considerable teoría psiquiátrica. Por
lo tanto, el término "Ansiedad" ha jugado un papel central en la teoría psicodinámica, ya que "ansia, como pensé, muy
influido por los principios cognitivo-conductuales. Los trastornos de ansiedad se asocian con una morbilidad significativa
y, a menudo, son crónicos y resistentes al tratamiento. Los trastornos de ansiedad en la investigación centrada en la
neurociencia y las diversas escuelas se consideran una familia de órdenes de enfermedades mentales relacionadas pero
distintas, que incluyen (1) trastorno de pánico, (2) agorafobia, (3) fobia específica, (4) ansiedad social trastorno o fobia, y
(5) trastorno de ansiedad generalizada. Cada uno de estos trastornos se discute en detalle en las secciones que siguen.
Un aspecto fascinante de los trastornos de ansiedad es la exquisita interacción de factores genéticos y experienciales.
Existe poca duda de que los genes anormales predisponen a estados de ansiedad patológica, sin embargo, la evidencia
indica claramente que la vida traumática Los eventos y el estrés son también etiológicamente importantes. Por lo tanto,
el estudio de los trastornos de ansiedad presenta una oportunidad única para comprender la relación entre la naturaleza
y la nutrición en la etiología de los trastornos mentales.

ANSIEDAD NORMAL

Todo el mundo experimenta ansiedad. Se caracteriza más comúnmente como una sensación difusa, desagradable y vaga
de aprehensión, a menudo acompañada de síntomas autonómicos como dolor de cabeza, perspiración, palpitaciones,
opresión en el tórax, malestar estomacal leve e inquietud, indicada por una incapacidad para sentarse o quedarse quieto
por mucho tiempo. La constelación particular de síntomas presentes durante la ansiedad tiende a variar entre las
personas (Tabla 9.1-1

Miedo versus Ansiedad

La ansiedad es una señal de alerta; advierte de un peligro inminente y le permite a la persona tomar medidas para
enfrentar una amenaza. El miedo es similar señal de alerta, pero debe diferenciarse de la ansiedad. El miedo es una
respuesta a una amenaza conocida, externa, definida o no anticonceptiva; la ansiedad es una respuesta a una amenaza
que es desconocida, interna, vaga o conflictiva. La distinción entre miedo y ansiedad surgió accidentalmente. Cuando el
traductor de Freud tradujo mal la angustia, la palabra alemana para "miedo", como ansiedad, el mismo Freud
generalmente ignoró la distinción que asocia la ansiedad con un objeto reprimido e inconsciente, y el miedo con un
objeto externo conocido. distinción puede ser difícil de hacer porque el miedo también puede ser causado por un objeto
interno inconsciente, reprimido, desplazado a otro objeto en el mundo externo. Por ejemplo, un niño puede temer a los
perros ladrar porque en realidad teme a su padre y inconscientemente asocia a su padre con los perros que ladran. Sin
embargo, de acuerdo con el psicoanalítico postfreudiano para las formulaciones, la separación del miedo y la ansiedad
es psicológicamente justificable. La emoción causada por un automóvil que se acerca rápidamente cuando una persona
cruza la calle difiere de la vaga incomodidad que una persona puede experimentar al encontrarse con personas nuevas
en un entorno extraño. La principal diferencia psicológica entre las dos respuestas emocionales es lo repentino del
miedo y la insidiosa ansiedad. En 1896, Charles Darwin dio la siguiente descripción psicofisiológica del miedo agudo que
se mezcla con el terror:

el miedo suele ir precedido por el asombro, y es así. muy parecido a esto, que tanto conduce a los sentidos de la vista
como al aprendizaje que se despiertan instantáneamente. En ambos casos, los ojos y la boca están ampliamente
abiertos y las cejas levantadas. Al principio, el hombre asustado se queda como una estatua inmóvil y sin aliento, o se
agacha como instintivamente para escapar de la observación. El corazón late con rapidez y violencia, de modo que
palpita o golpea las costillas; pero es muy dudoso que funcione más eficientemente de lo habitual, para enviar una
mayor cantidad de sangre a todas las partes del cuerpo; Porque la piel se vuelve pálida al instante, como durante un
desmayo incipiente. Sin embargo, esta palidez de la superficie es probablemente en gran parte, o exclusivamente,
debido a que el centro vasomotor se ve afectado de tal manera que causa la contracción de las pequeñas arterias de la
piel. Que la piel se ve muy afectada en el sentido de gran temor, lo vemos de la manera maravillosa e inexplicable en
que la transpiración exuda de inmediato. Esta expansión es aún más notable, ya que la superficie está fría, y de ahí el
término sudor frío; mientras que las glándulas sudoríficas se activan adecuadamente cuando la superficie se calienta.
Los pelos también sobre la piel se erigen; y los músculos superficiales tiemblan. En relación con la acción perturbada del
corazón, la respiración se acelera. Las glándulas salivales actúan de manera imperfecta; la boca se seca, y con frecuencia
se abre y se cierra. También he notado que bajo un ligero temor hay una fuerte tendencia a bostezar. Uno de los
síntomas mejor marcados es el temblor de todos los músculos del cuerpo; y esto se ve a menudo por primera vez en los
labios. Por esta causa, y por la sequedad de la boca, la voz se vuelve ronca o indistinta, o puede fallar por completo. A
medida que el miedo aumenta en una agonía de terror, contemplamos como en todas las emociones violentas,
resultados diversificados. El corazón late violentamente o puede que no actúe y se produce un desmayo; Hay una
palidez mortal, la respiración es trabajosa; las alas de las fosas nasales están ampliamente dilatadas; hay un jadeo y un
movimiento convulsivo en los labios, un temblor en la mejilla hueca, un ahogo y un nudo en la garganta; el descubierto y
los globos oculares que sobresalen están fijos en el objeto del terror; o pueden rodar sin descanso de lado a lado. Se dice
que los alumnos están enormemente dilatados. Todos los músculos del cuerpo pueden volverse rígidos, o pueden ser
lanzados a movimientos convulsivos. Las manos se aprietan y abren alternativamente a menudo con un movimiento de
contracción. Los brazos pueden sobresalir, como para evitar algún peligro terrible, o pueden ser arrojados salvajemente
sobre la cabeza ... En otros casos, hay una tendencia repentina e incontrolable al vuelo de cabeza; y tan fuerte es esto,
que los soldados más audaces pueden ser capturados con un pánico repentino.

¿Se adapta la ansiedad?

Tanto la ansiedad como el miedo son señales de alerta y actúan como una advertencia de una amenaza interna y
externa. La ansiedad puede ser conceptualizada como una respuesta normal y adaptativa que tiene cualidades que
salvan vidas y advierte sobre amenazas de daño corporal, dolor, impotencia, posible castigo o la frustración de las
necesidades sociales o corporales; de la separación de los seres queridos; de una amenaza para el éxito o estatus de
uno; y en última instancia, de amenazas a la unidad o totalidad. Le pide a una persona que tome las medidas necesarias
para prevenir la amenaza o para disminuir sus consecuencias. Esta preparación se acompaña de un aumento de la
actividad somática y autonómica controlada por la interacción de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. Los
ejemplos de una persona que evita las amenazas en la vida diaria incluyen el arduo trabajo de prepararse para un
examen, esquivar una pelota lanzada a la cabeza, colarse en el dormitorio después del toque de queda para evitar el
castigo y correr para tomar el último tren de cercanías. Por lo tanto, la ansiedad previene el daño al alertar a la persona
para que realice ciertos actos que eviten el peligro.

Estrés y ansiedad

El hecho de que un evento se perciba como estresante depende de la naturaleza del evento y de los recursos de la
persona, las defensas psicológicas y los mecanismos de afrontamiento. Todas involucran al ego, una abstracción
colectiva para el proceso mediante el cual una persona percibe, piensa y actúa sobre eventos externos o impulsos
internos. Una persona cuyo ego funciona correctamente está en equilibrio adaptativo con los mundos externo e interno;
Si el ego no está funcionando correctamente y el desequilibrio resultante continúa lo suficientemente largo. La persona
experimenta ansiedad crónica el desequilibrio es externo, entre el mundo exterior y el ego de la persona, o los impulsos
de las personas (por ejemplo, agresivos, sexuales, impulsos) y la conciencia, el desequilibrio se produce. Mientras que
los conflictos causados externamente son los que son causados internamente son intraesíquicos sonales . Una
combinación de los dos es posibles empleados cuyo exceso de exigencia y desconcierto caen los impulsos que deben
controlar. trabajos. Conflictos interpersonales e intrapsíquicos, entrelazados aliados. Porque los seres humanos son
sociales, los conflictos suelen ser con otras personas.

Síntomas de la ansiedad

La experiencia de la ansiedad tiene dos componentes: la de las sensaciones fisiológicas (e-g palpitaciones y sudoración)
y miedo. Un sentimiento de vergüenza puede aumentar la ansiedad. Otras personas lo reconocerán. "Muchas personas
se sorprenden al descubrir que otras son conscientes de su ansiedad o, si lo son, no están de acuerdo. Además de los
efectos motores y viscerales, el pensamiento ansioso, la percepción, y aprendizaje. Tiende a producir y distorsiones de la
percepción, no solo del tiempo y el espacio, sino también de las personas y los significados de los eventos. Estas
distorsiones pueden interferir con el aprendizaje al disminuir la concentración, recordar y afectar la capacidad de
relacionar un elemento con anodet. es decir, para hacer asociaciones. Los efectos de la etiología Un aspecto importante
de las emociones es su efecto sobre la diversidad de la atención. Las personas ansiosas probablemente seleccionan
ciertas cosas en su entorno y pasan por alto otras en su esfuerzo por demostrar que están justificadas al considerar la
situación. Si ellos justifican falsamente su miedo, aumentan sus ansiedades por la respuesta selectiva y crean un círculo
vicioso de ansiedad, percepción distorsionada y aumento de ansiedad. ety Si, alternativamente, se tranquilizan
falsamente con el pensamiento selectivo, se puede reducir la ansiedad apropiada y no tomar las precauciones
necesarias.

ANSIEDAD PATOLÓGICA

Epidemiología

Los trastornos de ansiedad constituyen uno de los grupos más comunes de trastornos psiquiátricos. El Estudio Nacional
de Comorbilidad informó que una de cada cuatro personas cumplió con los criterios diagnósticos de al menos un
trastorno de ansiedad y que existe una tasa de preabilidad de 12 meses del 17.7 por ciento. Las mujeres (30.5 por ciento
de prevalencia de por vida) son más propensas a tener un trastorno de ansiedad que la mayoría (19.2 por ciento de
prevalencia de por vida). La prevalencia de trastornos de andía disminuye con un estatus socioeconómico más alto. Las
contribuciones de las principales escuelas de ciencias psicológicas de la teoría psicológica (psicoanalito del
comportamiento y existencial) han contribuido con teorías sobre las causas de la ansiedad. Cada teoría tiene utilidad
conceptual y práctica en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Teorías psicoanalíticas. Aunque el rojo no creía que la ansiedad provenía de una acumulación fisiológica en última
instancia, redefinió la ansiedad como una señal de la presencia del inconsciente. La ansiedad fue vista como el conflicto
icial entre los deseos sexuales o agresivos inconscientes y las amenazas correspondientes del superyó o la realidad
estermal. En respuesta a esta señal, el ego movilizó mecanismos para evitar que pensamientos y sentimientos
inaceptables emergieran en la conciencia consciente. En su artículo clásico "Inhibiciones, síntomas y ansiedad". Freud
afirma que "fue la ansiedad la que produjo la represión y no, como creía anteriormente, la represión la que produjo la
ansiedad". Hoy en día, los neurobiólogos continúan comprobando muchas de las ideas y teorías originales de Freud. Un
ejemplo es el papel de la amígdala, que subsiste la respuesta de miedo sin ninguna referencia a la memoria consciente y
justifica el concepto de Freud de un sistema de memoria inconsciente para respuestas de ansiedad. Una de las
consecuencias desafortunadas de considerar el síntoma de la ansiedad como un trastorno en lugar de una señal es que
las fuentes subyacentes de la ansiedad pueden ignorarse. Desde una perspectiva psicodinámica, el objetivo de la terapia
no es necesario para eliminar toda ansiedad, sino para aumentar la tolerancia a la ansiedad, es decir, la capacidad de
experimentar ansiedad, y utilizarla como una señal para investigar el conflicto subyacente que lo ha creado. . La
ansiedad aparece en respuesta a diversas situaciones durante el ciclo vital, y aunque los agentes psicofarmacológicos
pueden mejorar los síntomas, pueden no hacer nada para abordar la situación vital o sus correlatos internos, muchos de
los cuales han inducido el estado de ansiedad. En el siguiente caso, una fantasía perturbadora precipitó un ataque de
ansiedad. Un hombre casado de 32 años de edad fue remitido a terapia para la ansiedad severa e incapacitante, que se
manifestó clínicamente como brotes repetidos de ataques agudos de pánico. Inicialmente, no tenía ni idea de qué había
precipitado sus ataques, ni estaban asociados con ningún contenido mental consciente. En las primeras semanas de
tratamiento, pasó la mayor parte de su tiempo tratando de impresionar al médico con lo difícil que había trabajado y la
eficacia con la que había funcionado antes de enfermarse. Al mismo tiempo, describió lo temeroso que era de fracasar
en una nueva empresa comercial en la que se había embarcado. Un día, con una evidente ansiedad aguda que
prácticamente le impidió hablar, reveló una fantasía que repentinamente se le había ocurrido en la mente uno o dos
días antes y había provocado el estallido de un grave ataque de ansiedad. Había tenido la imagen de una gran espiga
atravesada por su pene. También recordó que, como un niño de 7 años, estaba fascinado por la ropa de su madre y que,
en ocasiones, cuando ella estaba fuera de la casa, él se vistió con ellos. Como adulto, estaba fascinado por la lencería
femenina y, a veces, se sentía impulsado por el deseo de llevar ropa de mujer. Nunca se había rendido al impulso, pero
en aquellas ocasiones en que la idea entró en su conciencia, se sintió abrumado por la ansiedad y el pánico. Entendiendo
completamente la ansiedad de un paciente en particular desde una perspectiva psicodinámica, a menudo es útil
relacionar la ansiedad con los problemas de desarrollo. En el nivel más temprano, la ansiedad de desintegración puede
estar presente. Esta ansiedad se deriva del temor de que el yo se fragmentará porque otros no responden con la
afirmación y validación necesarias. La ansiedad persecutoria puede estar conectada a la percepción de que el yo está
siendo invadido y aniquilado por una fuerza malévola externa. Otra fuente de ansiedad involucra a un niño que teme
perder el amor o la aprobación de un padre o un objeto querido. La teoría de Freud sobre la ansiedad por castración
está vinculada a la fase edípica del desarrollo en los niños, en la cual un poderoso To con el

La figura paterna, generalmente el padre, puede dañar los genitales del niño pequeño o, por lo demás, causar un nivel,
la ansiedad del superyó se relaciona con los sentimientos de culpa por no vivir de acuerdo con los estándares
internalizados de conducta moral derivados de los padres. A menudo, una entrevista psicodinámica puede dilucidar el
nivel principal de ansiedad con el que trata un paciente. Alguna ansiedad está obviamente relacionada con múltiples
conflictos en varios niveles de desarrollo. daño corporal. En las teorías conductuales más maduras. Las teorías
conductuales o de aprendizaje de la ansiedad postulan que la ansiedad es una respuesta condicionada a un estímulo
ambiental específico. En un modelo de condición clásica, una niña criada por un padre abusivo, por ejemplo, puede
sentirse ansiosa tan pronto como ve al padre abusivo. A través de la generalización, ella puede llegar a desconfiar de
todos los hombres. En el modelo de aprendizaje social, un niño puede desarrollar una respuesta de ansiedad al imitar la
ansiedad en el ambiente, como en los padres ansiosos. Teorías existenciales. Las teorías existenciales de la ansiedad
preconfiguran los modelos de la ansiedad generalizada, en los cuales no existe un estímulo específicamente identificable
para un sentimiento de ansiedad crónica. El concepto central de la teoría existencial es que los sentimientos de
experiencia de vivir en un universo sin sentido. La ansiedad es su primera respuesta al vacío percibido en existencia y
tales preocupaciones existenciales pueden haber aumentado desde el desarrollo de las armas nucleares y el
bioterrorismo. Significado Contribuciones del Sistema Nervioso Autónomo de Ciencias Biológicas. La estimulación del
sistema nervioso autónomo causa cierta (por ejemplo, taquicardia), muscular (por ejemplo, dolor de cabeza),
gastrointestinal (por ejemplo, diarrea) y respiratoria (por ejemplo, taquipnea). El sistema nervioso autónomo de algunos
pacientes con trastorno de ansiedad, especialmente aquellos con trastorno de pánico, muestra un aumento del tono
simpático, se adapta lentamente a estímulos repetidos y responde excesivamente a estímulos moderados.
Neurotransmisores. Los tres neurotransmisores principales asociados con la ansiedad en las bases de los estudios en
animales y las respuestas al tratamiento farmacológico son norepinefrina (NE), serotonina y ácido y-aminobutírico
(GABA). Gran parte de la información básica de neurociencia sobre la ansiedad proviene de experimentos con animales
que involucran paradigmas de comportamiento y agentes psicoactivos. Un experimento exitoso para estudiar la
ansiedad fue la prueba de conflicto, en la cual al animal se le presentan simultáneamente estímulos que son positivos
(por ejemplo, alimentos) y negativos (por ejemplo, descarga eléctrica). Los medicamentos ansiolíticos (por ejemplo, las
benzodiazepinas) tienden a facilitar la adaptación del animal a esta situación, pero otros medicamentos (por ejemplo, las
anfetaminas) interrumpen aún más las respuestas de comportamiento del animal. NOREPINEPHRINE. Los síntomas
crónicos que experimentan los pacientes con trastorno de ansiedad, como ataques de pánico, insomnio, sobresalto e
hiperactividad autónoma, son característicos del aumento de la función noradrenérgica. La teoría general sobre el papel
de la norepinefrina en los trastornos de ansiedad es que los pacientes afectados pueden tener un sistema
noradrenérgico mal regulado con ráfagas ocasionales de actividad. Los cuerpos celulares del sistema noradrenérgico se
localizan principalmente en el locus ceruleus en la protuberancia rostral, y proyectan sus axones a la corteza cerebral, el
sistema límbico, el tronco cerebral y la médula espinal. Experimentos en primates.

han demostrado que la estimulación de la respuesta del locus ceruleus en los animales y que la ablación de la misma
área inhibe o bloquea completamente la capacidad de los animales para formar una respuesta de miedo. Los estudios
en humanos han encontrado que en pacientes con trastorno de pánico, los agonistas del receptor B-adrenérgico (p. Ej.,
Isoproterenol [Isuprell) y los antagonistas de los receptores adrenérgicos (p. Ej., Los ataques de pánico frecuentes y
agonistas del arreceptor, reducen los síntomas de ansiedad que la yohimbina [Yocon) puede provocar. (Catapres), en
algunas situaciones experimentales y terapéuticas. Un hallazgo menos consistente es que los pacientes con trastornos
de ansiedad elevados, particularmente trastorno de pánico, tienen líquido brospinal (LCR) o niveles urinarios del
metabolito noradrenérgico metoxi-4-h fenilglicol AXIS PITUITARIO-ADRENAL. La evidencia consistente indica que muchas
formas de estrés psicológico aumentan la síntesis y la liberación de cortisol. El cortisol sirve para movilizar y reponer las
reservas de energía y contribuye a aumentar la excitación, la vigilancia, la atención enfocada y la formación de la
memoria; inhibición del crecimiento y sistema reproductivo; y contienen respuesta inmune. La secreción excesiva y
sostenida de cortisol puede tener efectos adversos graves, que incluyen resistencia a la hipertensión de la insulina,
dislipidemia, discoagulación y, en última instancia, aterosclerosis y enfermedad cardiovascular. Las alteraciones en la
función del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal (HPA) se han demostrado en el TEPT.

En pacientes con trastorno de pánico, las respuestas de la hormona adrenocorticoide (ACTH) al factor liberador de
corticotropina

HIPOTHALÁMICA, osteoporosis (CRF) se informaron en algunos estudios y no en otros. HORMONA DE LIBERACIÓN DE

CORTICOTROPINA (CRH). Uno de los mediadores más importantes de la respuesta al estrés, la CRH coordina los cambios
conductuales y fisiológicos adaptativos que ocurren durante el estrés. Los niveles hipotalámicos de CRH aumentan con el
estrés, lo que resulta en la activación del eje HPA y una mayor liberación de cortisol y dehidroepiandrosterona (DHEA).
La CRH también inhibe una variedad de funciones neurovegetativas, como la ingesta de alimentos, la actividad sexual y
los programas endocrinos para el crecimiento y la SEROTONINA. La identificación de muchos tipos de receptores de
serotonina ha estimulado la búsqueda del papel de la serotonina en la patogénesis de los trastornos de ansiedad. Los
diferentes tipos de estrés agudo dan como resultado un aumento del volumen de negocios de 5-hidroxitriptamina (5-HT)
en la corteza prefrontal, el núcleo accumbens, la amígdala y el hipotálamo lateral. El interés en motivado por la
observación de que los antidepresivos serotoninérgicos tienen efectos terapéuticos en algunos trastornos de ansiedad,
por ejemplo, esta relación fue inicialmente (Aanl) buspone (trastornos de BuSparet (OCD). La eficacia de la buspirona
(BuSpar), una serotonina S- El agonista del receptor de HTA, en el tratamiento de los trastornos de ansiedad también
sugiere la posibilidad de una asociación entre la serotonina y la ansiedad. Los cuerpos celulares de la mayoría de las
neuronas serotonérgicas se encuentran en los núcleos de rafe en el tronco cerebral y el hipocampo) y el hipotálamo.
múltiples efectos serotoninérgicos y no serotonérgicos, proyectados a la corteza cerebral, el sistema límbico
(especialmente, la amígdala) Varios informes indican que la meta-clorofenilpiperazina (mCPP), un fármaco con y fenflu-
do causa un aumento de la ansiedad en pacientes con trastornos de ansiedad y alucinógenos serotoninérgicos -por
ejemplo, ramina de dietilamida del ácido lisérgico (LSD) (Pondimin), que causa la liberación de serotonina, muchos
informes anecdóticos indican eso y estimulantes iioxy ne (MDMA) y 3,4-metcia con el desarrollo de trastornos agudos y
en personas que usan estos fármacos. La función 5-HT en los trastornos de ansiedad tiene un estudio que encontró que
los pacientes con 5-HT circulante con pánico disoerado compararon con el control claro. El patrón de anormalidad en la
función de S-HT surgió del análisis de sangre periférica y GABA. Un papel de GABA en los trastornos de ansiedad es
apoyado por la eficacia indiscutible de mejorar la actividad de GABA en el receptor de GABA, en el tratamiento de
algunos tipos de ansietas. Aunque las benzodiacepinas de baja potencia son la mayoría de tipo A (GA son los síntomas
del trastorno de ansiedad generalizada , tales como las benzodiazepinas, como el alprazolam (Xanax), y son efectivas en
el tratamiento del trastorno de pánico. Los compañeros de Studics han encontrado que los trastornos de ansiedad
sistémicos del sistema nervioso autónomo se inducen cuando un agonista de las benzodia, tered. antagonista,
flumazenil (Romazicon) casos cinco veces seguidos Los datos han llevado a los investigadores a suponer que algunos
pacientes con trastornos de ansiedad tienen un funcionamiento anormal de sus receptores de GABA, aunque esta
conexión no se ha demostrado directamente. Ácaro -carbolina-3-ácido carboxílico (BCCE ), es causa de ataques de
pánico en pacientes con pánico di neurotransmisor, el modelo para los trastornos de ansiedad es APLYSIA. Basado en el
estudio de Ap lysia californica por el premio Nobel w er Eric Kandel, M.D. Aplysia es un caracol de mar que reacciona al
dafer al alejarse, retirarse a su caparazón y disminuir su comportamiento de alimentación. Estas conductas se pueden
condicionar clásicamente, de modo que el caracol responde a un estímulo neutral, de modo que era un estímulo
peligroso. El caracol también puede ser sensibilizado por choques aleatorios, de modo que muestre una respuesta de
vuelo en ausencia de peligro real. Los paralelos han sido previamente entre el condicionamiento clásico y la ansiedad
fóbica humana. El Aplysia condicionado clásicamente muestra cambios medibles en la facilitación presináptica, lo que
resulta en la liberación de mayores cantidades de neurotransmisores. Aunque el caracol de mar es un animal simple,
este trabajo muestra un enfoque experimental para cumplir con los procesos neuroquímicos potencialmente
involucrados en los trastornos de ansiedad en los seres humanos. NEUROPEPTIDE Y. El neuropéptido Y (NPY) es un
péptido de 36 aminoácidos muy servido, que se encuentra entre los péptidos dant que se encuentran en el cerebro de
los mamíferos. La evidencia que sugiere la participación de la amígdala en los efectos ansiolíticos es robusta y
probablemente se produce a través del NPY Y1 receptot. tiene efectos contrarreguladores en la CRH) y los sistemas LC-
NE son expresión de ansiedad, miedo y depresión. Los soldados de operaciones especiales de Prel en entrenamiento
extremo ponen énfasis en la hormona más abu NPY en los sitios cerebrales que es importante, ya que los niveles altos
de NPY se asocian con un mejor desempeño GALANIN. La galanina es un péptido que, en los humanos, es un
aminoácido. Se ha demostrado que está involucrado en una serie de funciones fisiológicas y de comportamiento, que
incluyen ingerencia y memoria, control del dolor, ingesta de alimentos, control, regulación cardiovascular y, más
recientemente, un sistema de fibra inmunoreactiva a galanina densa originado Las estructuras del cerebro anterior y del
cerebro medio, incluidas las ratas, han demostrado que la galanina administrada de forma centralizada puede ser un
objetivo nuevo para el desarrollo de fármacos contra la ansiedad. LC bippocampus, hipotálamo, amígdala y c prefrontal
modulan los comportamientos relacionados con la ansiedad. Estudios de imagen cerebral con galanina y receptor NPY.

Una variedad de estudios de imágenes cerebrales, casi siempre realizados con un trastorno de ansiedad específico. ha
producido varias pistas posibles en la comprensión de la tomografía de ansiedad (TC) y la resonancia magnética (la RMN
ocasionalmente muestra un aumento en el tamaño de los vasos cerebrales. En un estudio, el aumento se correlacionó
con los trastornos. Estudios estructurales, por ejemplo , calculada h del tiempo que los pacientes habían estado
tomando benzodiazepinas. En el estudio de resonancia magnética, se observó un defecto específico en el lóbulo
temporal derecho en pacientes con trastorno de pánico. Varios otros estudios cerebrales han informado hallazgos
anormales en el hemisferio derecho pero no en el hemisferio izquierdo; este hallazgo sugiere que algunos tipos de
asimetrías cerebrales pueden ser importantes para el desarrollo de los síntomas del trastorno de ansiedad en pacientes
específicos. Por ejemplo, la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada por emisión de
fotón único (SPECT) y la electroen- cefalografía (EEG). ) - de los pacientes con trastorno de ansiedad han reportado
diversas anomalías en la corteza frontal, las áreas occipital y temporal, y, en un estudio de Trastorno de pánico, el giro
parahipocampal. Varios estudios funcionales han implicado al núcleo caudado en la fisiopatología de la OCD. En el
trastorno de estrés postraumático, los estudios de IRMf han encontrado un aumento de la actividad en la amígdala, una
región del cerebro asociada con el miedo (consulte la Tabla de colores 9.1-1). Una interpretación conservadora de estos
datos es que algunos pacientes con trastornos de ansiedad tienen una condición patológica cerebral funcional
demostrable y que la condición puede ser causalmente relevante para sus síntomas de trastorno de ansiedad. Estudios
funcionales de imágenes cerebrales (IRMf) para estudios genéticos.

Los estudios genéticos han producido evidencia de que al menos algún componente genético contribuye al desarrollo
de trastornos de ansiedad. La herencia se ha reconocido como un factor predisponente en el desarrollo de trastornos de
ansiedad. Casi la mitad de todos los pacientes con trastorno de pánico tienen al menos un familiar afectado. Las cifras de
otros trastornos de ansiedad, aunque no tan altas, también indican una mayor frecuencia de la enfermedad en los
familiares de primer grado de los pacientes afectados que en los familiares de las personas no afectadas. No se han
reportado casos de trastornos de ansiedad, los datos de los registros de gemelos también apoyan la hipótesis de que los
trastornos de ansiedad están al menos parcialmente determinados genéticamente. Claramente, existe un vínculo entre
la genética y los trastornos de ansiedad, pero no es probable que un trastorno de ansiedad resulte de una simple
anormalidad mendeliana. Un informe ha atribuido alrededor del 4 por ciento de la variabilidad intrínseca de la ansiedad
dentro de la población general a una variante polimórfica del gen de los estudios de adopción para el transportador de
serotonina, que es el lugar de acción de muchas drogas serotoninérgicas. Las personas con la variante producen menos
transportador y tienen niveles más altos de ansiedad. En 2005, un equipo científico, liderado por el Instituto Nacional de
Beneficios de Salud Mental y el Laureate Noble, el Dr. Eric Kandel, demostró que eliminar un gen en el centro del miedo
del cerebro crea ratones no perturbados por lo que normalmente provocaría respuestas de miedo instintivas o
aprendidas que El gen codifica para stathmin, una proteína que es fundamental para que la amígdala forme recuerdos
de miedo. Los ratones knockout de Stathmin mostraron menos ansiedad cuando escucharon un tono que previamente
se había asociado con un shock, lo que indica un miedo menos aprendido. Los ratones knockout también fueron más
susceptibles a explorar nuevos espacios abiertos y entornos de laberinto, un reflejo de un miedo menos innato. Kandel
sugiere que los ratones knockout para Stathmin pueden usarse como un modelo de estados de ansiedad de trastornos
mentales con componentes de miedo innatos y aprendidos: estos animales podrían usarse para desarrollar nuevos
agentes antiansisticos. Si Stathmin se expresa de manera similar y es fundamental para la ansiedad en la amígdala
humana queda por confirmar.

Consideraciones neuroanatómicas. El locus ceruleus y los núcleos de rafe se proyectan principalmente hacia el sistema
límbico y la corteza cerebral. En combinación con los datos de los estudios de imágenes cerebrales, estas áreas se han
convertido en el foco de muchas hipótesis sobre los sustratos neuroanatómicos de los trastornos de ansiedad.

SISTEMA LÍMBICO. Además de recibir inervación noradrenérgica y serotinérgica, el sistema límbico también contiene
una alta concentración de receptores GABAA. Los estudios de ablación y estimulación en animales no humanos también
han implicado al sistema límbico en la generación de respuestas de ansiedad y miedo. Dos áreas del sistema límbico han
recibido atención especial en la literatura: aumento de la actividad en la vía septohippo-campal, que puede llevar a la
ansiedad; y el giro cingulado, que ha sido implicado particularmente en la fisiopatología de la OCD CEREBRAL CORTEX.
La corteza cerebral frontal está conectada con la región parahipocampal, el giro cingulado y el hipotálamo y, por lo
tanto, puede participar en la producción de trastornos de ansiedad. La corteza temporal también se ha implicado como
un sitio fisiopatológico en los trastornos de ansiedad. Esta asociación se basa en parte en la similitud en la presentación
clínica y la electrofisiología entre algunos pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y pacientes con TOC.

Un trastorno de pánico de 9,2

Un ataque agudo e intenso de ansiedad acompañado de sentimientos de muerte inminente se conoce como trastorno
de pánico. La ansiedad está caracterizada por períodos discretos de miedo intenso que pueden variar desde varios
ataques durante un día hasta solo algunos ataques durante un año. Los pacientes con trastorno de pánico presentan una
serie de afecciones comórbidas, la mayoría comúnmente agorafobia, que se refiere al temor a o ansiedad con respecto a
los lugares desde donde se puede escapar.

HISTORIA

La idea del trastorno de pánico puede tener sus raíces en el concepto que puede ser difícil. del síndrome del corazón
irritable, que el médico Jacob Mendes DaCosta (1833-1900) observó en los soldados de la Guerra Civil Americana. El
síndrome de DaCosta incluía muchos síntomas psicológicos y somáticos que desde entonces se han incluido entre los
criterios diagnósticos para el trastorno de pánico. En 1895, Sigmund Freud introdujo el concepto de neurosis de
ansiedad, que consiste en síntomas psicológicos y somáticos agudos y crónicos.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de por vida del trastorno de pánico se encuentra en el rango del 1 al 4 por ciento, con una prevalencia de
6 meses aproximadamente del 0,5 al 1,0 por ciento y del 3 al 5,6 por ciento para los ataques de pánico. Las mujeres son
dos o tres veces más propensas a ser afectadas que los hombres, aunque la insuficiencia diagnóstica del trastorno de
pánico en los hombres puede contribuir a la desviación sesgada. Las diferencias entre los hispanos, los blancos y los
negros son pocas. El único factor social identificado como contribuyente al desarrollo del trastorno de pánico es una
historia reciente de divorcio o separación. El trastorno de pánico se desarrolla con mayor frecuencia en la edad adulta
joven (la edad media de presentación es de unos 25 años), pero se ha informado tanto de trastorno de pánico como de
trastorno de pánico en niños y adolescentes, y probablemente se diagnostique de manera insuficiente en estos grupos
de edad. La agorafobia puede desarrollarse a cualquier edad.

COMORBILIDAD
De los pacientes con trastorno de pánico, el 91 por ciento tiene al menos otro trastorno psiquiátrico. Alrededor de un
tercio de las personas con trastornos de pánico tienen un trastorno depresivo mayor antes del inicio, aproximadamente
dos tercios la primera vez que experimenta un trastorno de pánico durante o después del inicio de la depresión mayor.
Otros trastornos también ocurren comúnmente en personas con trastorno de pánico. De las personas con trastorno de
pánico, del 15 al 30 por ciento también tienen trastorno de ansiedad social o fobia social, del 2 al 20 por ciento tienen
fobia específica, del 15 al 30 por ciento tienen trastorno de ansiedad generalizada, del 2 al 10 por ciento tienen TEPT y
hasta el 30 por ciento tienen trastorno de ansiedad orillness, trastornos de personalidad relacionados con trastornos.
TOC Otras afecciones comórbidas comunes

ETIOLOGÍA

Factores biológicos

Investigaciones sobre las bases biológicas del trastorno de pánico en una variedad de hallazgos; una interpretación es
que el trastorno de pánico está relacionado con una gama de funciones biológicas en la estructura y función del cerebro.
La mayoría del trabajo tiene estimulantes para inducir ataques de pánico en pacientes con der. Evidencia considerable
indica que los sistemas noradrenérgicos del cerebro de Abl también están involucrados en la ología del trastorno de
pánico. Estos y otros estudios tienen hipótesis que implican la desregulación del sistema periférico y central (SNC) en la
fisiopatología del paciente. Se ha informado que los sistemas nerviosos autónomos de algunos pacientes presentan un
aumento del tono, que se adaptan lentamente a los estímulos repetidos y que se adaptan a los estímulos moderados.
Los estudios del neuroendido de estos pacientes han mostrado varias anomalías, pero otros estudios han sido
inconsistentes en sus hallazgos. Los principales sistemas de neurotransmisores que se han im- presionado son los de la
norepinefrina, la serotonina y el GABA. La disfunción serotonérgica es bastante evidente en el trastorno de pánico, y
varios estudios con agonistas-antagonistas de la serotonina mixta dr han demostrado mayores tasas de ansiedad. Tales
respuestas pueden ser causadas por el trastorno de pánico serotonina postsináptico. La evidencia preclínica sugiere que
la atenuación de la transmisión GABAérgica inhibitoria local en la amígdala basolaterl, el cerebro medio y el hipotálamo
puede provocar respuestas fisiológicas de ansiedad-lke. Los datos biológicos han llevado a centrarse en el tronco
cerebral (en particular las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus y las neuronas serotonérgicas del núcleo de rafe
mediano), el sistema límbico (posiblemente responsable de la generación de ansiedad anticipatoria) y el conter
prefrontal ( posiblemente responsable de la generación de evasión fóbica) Entre los diversos neurotransmisores
involucrados, el sistema noradrener gic también ha atraído mucha atención, con los receptores aradrenérgicos apáticos
presyt, particularmente, desempeñando un papel importante. Los pacientes con trastorno de pánico son sensibles a los
efectos ansiogénicos de la yohimbina, además de tener un cortisol exagerado de MHPd y respuestas cardiovasculares.
Han sido identificadas por problemas farmacológicos con los receptores de la clonidina (Catapres) y el antagonista a-
receptor yohimbe (Yocon), que estimula la cocción del locus ceruleus y las altas tasas de actividad similar al pánico en
personas con trastorno de pánico.

Sustancias Inductivas.

La sustancia de inducción de pánico (a veces llamada panicógeno) induce ataques de pánico en pacientes con trastorno
de pánico y en un grupo mucho más pequeño de personas sin trastorno de pánico o antecedentes de estimulación de
ataque de pánico y un cambio en el equilibrio ácido-base. las sustancias incluyen el dióxido de carbono (5 a 35 por ciento
de las sustancias que actúan a través de un neuroter específico incluyen la yohimbina, un receptor arrenérgico con
múltiples efectos serotoninérgicos; M-Caroline drogas ceptor agonistas inversos; flumazenil (Romazicon), un antagonista
de ABor; colecistoquinina; y cafeína. Isoisuprel) también es una sustancia inductora de panio, aunque la acción para
inducir ataques de pánico es deficiente. Las sustancias inductoras de pánico respiratorias pueden actuar en los
barorreceptores cardiovasculares periféricos y transmiten el mal aferido por las vías vagales al núcleo tractivo solitario y
al Núcleo paragigantocelular de la médula. La hiperventilación en pacientes con trastorno de pánico puede ser causada
por un sistema de asfixia insensibili- tivo no sensible, por lo que aumenta el monitor de asfixia fisiológica de Pco2 y
lactato cerebral. Se presume que las sustancias neuroquímicas de pánico afectan principalmente a los receptores
noradrenérgicos, serotoninérgicos y GABA de la SNC directamente.
Imagenología cerebral.

- Los estudios estructurales de imágenes cerebrales, por ejemplo, la RMN, en pacientes con trastorno de pánico han
implicado la participación en los lóbulos temporales, particularmente en la amígdala. Un estudio de resonancia
magnética informó los vínculos, especialmente la atrofia cortical, en el lóbulo temporal derecho de estos pacientes. Los
estudios funcionales de imágenes cerebrales, por ejemplo, la tomografía por emisión de positrones (PET), han implicado
la desregulación del flujo sanguíneo cerebral (un aumento menor o una disminución real en el flujo sanguíneo cerebral).
Específicamente, los trastornos de ansiedad y los ataques de pánico se asocian con un flujo cerebral que puede provocar
síntomas del SNC, como mareos, y síntomas del sistema nervioso periférico que pueden ser inducidos por
hiperventilación e hipocapnia. La mayoría de los estudios de imágenes cerebrales funcionales han usado una sustancia
específica para inducir pánico (p. Ej., Lactato, cafeína o yohimbina) en combinación con PET o SPECT para evaluar los
efectos de la sustancia que induce el pánico y el ataque de pánico inducido. En el flujo sanguíneo cerebral. Prolapso de la
válvula mitral. Aunque se expresó un gran interés por una asociación entre el prolapso de la válvula mitral y el trastorno
de pánico, la investigación ha borrado casi por completo la importancia clínica o la relevancia para la asociación.

El prolapso de la válvula mitral es un síndrome heterogéneo que consiste en el prolapso de una de las valvas de la
válvula mitral, que produce un clic midsistólico en la auscultación cardíaca. Los estudios han encontrado que la
prevalencia del trastorno de pánico en pacientes con la misma prevalencia del trastorno de pánico en pacientes sin
prolapso de la válvula mitral.

Factores genéticos Varios estudios han encontrado que los familiares de primer grado de pacientes con trastorno de
pánico tienen una hasta ocho veces más alto el riesgo de trastorno de panie que los familiares de primer grado de otros
pacientes psiquiátricos. Los estudios de gemelos realizados hasta la fecha generalmente informaron que los gemelos
monocigóticos son más propensos a estar en consonancia con el trastorno de Panie que los gemelos dicigóticos. En este
punto, no existen datos que indiquen una asociación entre una ubicación cromosómica específica o modo de
transmisión y este trastorno

Factores psicosociales Se han desarrollado teorías psicoanalíticas para explicar la patogenia del trastorno de pánico.
Teorias psicoanaliticasconceptualice los ataques de pánico como consecuencia de una defensa fallida contra los
impulsos que provocan ansiedad. Lo que antes era una leve señal de ansiedad se convierte en un sentimiento
abrumador de temor, completo con síntomas somáticos. Muchos pacientes describen los ataques de pánico como algo
inesperado, como si no hubiera factores psicológicos involucrados, pero la exploración psicodinámica a menudo revela
un desencadenante psicológico claro para el ataque de pánico. Si bien los ataques de pánico se relacionan
neurofisiológicamente con el locus ceruleus, el inicio del pánico generalmente se relaciona con factores ambientales o
psicológicos. Los pacientes con trastorno de pánico tienen una mayor incidencia de eventos vitales estresantes
(particularmente pérdida) que los sujetos de control en los meses previos a la aparición del trastorno de pánico.
Además, los pacientes típicamente experimentan mayor angustia por los eventos de la vida que los sujetos de control.
La hipótesis de que los eventos psicológicos estresantes producen cambios neurofisiológicos en el trastorno de pánico es
apoyada por un estudio de mellizas. La separación de la madre temprano en la vida era claramente más probable que
resultara en un trastorno de pánico que la separación paterna en la cohorte de 1,018 pares de mellizas. Otro factor
etiológico en las pacientes adultas parece ser el abuso físico y sexual infantil. Aproximadamente el 60 por ciento de las
mujeres con trastorno de pánico tienen una historia de abuso sexual infantil en comparación con el 31 por ciento de las
mujeres con otros trastornos de ansiedad. Se puede inferir apoyo adicional para los mecanismos psicológicos en el
trastorno de pánico a partir de un estudio de trastorno de pánico en el que los pacientes recibieron un tratamiento
exitoso con terapia cognitiva.

Antes de la terapia, los pacientes respondieron a la inducción de ataque de pánico con lactato. Después de una terapia
cognitiva exitosa, la infusión de lactato ya no produjo un ataque de pánico. La investigación indica que la causa de los
ataques de pánico probablemente implique el significado inconsciente de eventos estresantes y que la patogenia de los
ataques de pánico puede estar relacionada con factores neurofisiológicos desencadenados por las reacciones
psicológicas. Los médicos psicodinámicos siempre deben investigar a fondo los posibles desencadenantes al evaluar a un
paciente con trastorno de pánico. La psicodinámica del trastorno de pánico se resume en la Tabla 9.2-1.

DIAGNÓSTICO

Ataques de pánico Un ataque de pánico es un período repentino de miedo intenso o aprehensión que puede durar
desde minutos hasta horas. Los ataques de pánico pueden ocurrir en trastornos mentales distintos del trastorno de
pánico, particularmente en fobia específica, fobia social y trastorno de estrés postraumático. Los ataques de pánico
inesperados ocurren en cualquier momento y no se asocian con ningún ataque. No es necesario que sea un estímulo
situacional identificable, sino un pánico inesperado. Ataques en pacientes con foto o señal social y específica a un
estímulo reconocido o específico. Algunos ataques de pánico no encajan fácilmente en la distinción entre inesperado y
esperado, y estos ataques se conocen como ataques de pánico predispuestos a la situación. Pueden o no pueden ocurrir
cuando un paciente está expuesto a un desencadenante específico, o pueden ocurrir inmediatamente después de la
exposición o generalmente se espera que se produzcan después de un retraso considerable.

Trastorno de pánico La quinta edición del Manual de diagnóstico y estadístico de las encuestas de comunidades de
trastornos de pánico. tienen un indicio común, y un problema importante en el desarrollo de los criterios diagnósticos
de trastornos mentales (DSM-5) se enumeran en la Tabla 9.2-2. Algunos citaron que los ataques de pánico son criterios
de diagnóstico óptimos para el trastorno de pánico que fue el número umbral o la frecuencia de los ataques de pánico
necesarios para cumplir con el diagnóstico. El establecimiento de un umbral demasiado bajo da como resultado el
diagnóstico de trastorno de pánico en pacientes que no tienen un trastorno debido a un ataque de pánico ocasional;
establecer el umbral demasiado alto da como resultado una situación en la que los pacientes con discapacidades por sus
ataques de pánico no cumplen con los criterios diagnósticos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El primer ataque de pánico suele ser completamente espontáneo, aunque en ocasiones los ataques de pánico siguen a la
excitación, el esfuerzo físico, la actividad sexual o un trauma emocional moderado. Los médicos deben intentar
determinar cualquier hábito o situación que comúnmente precede a los ataques de pánico de un paciente. Tales
actividades pueden usar cafeína, alcohol, nicotina u otras sustancias; ns inusual de dormir o comer; y ajustes
ambientales específicos, como la iluminación severa en el trabajo. El ataque a menudo comienza con un período de 10
minutos de síntomas que aumentan rápidamente. Los principales síntomas mentales son el miedo extremo y la
sensación de muerte inminente y fatalidad. Los pacientes generalmente no pueden nombrar la fuente de su miedo,
pueden sentirse confundidos y tener problemas para concentrarse. Los signos físicos a menudo incluyen taquicardia,
palpitaciones, disnea y sudoración. Los pacientes a menudo tratan de abandonar cualquier situación en la que se
encuentren para buscar ayuda. El ataque generalmente dura de 20 a 30 minutos y rara vez más de una hora. Un examen
formal del estado mental durante un ataque de paniç puede revelar rumia, dificultad para hablar (por ejemplo,
tartamudeo) y deterioro de la memoria. Los pacientes pueden experimentar depresión o despersonalización durante un
ataque otro ataque. La diferenciación entre ety y pacientes generalizados con trastorno del dolor con anticipación es el
foco de su ansiedad. Los síntomas pueden desaparecer rápidamente o gradualmente. Entre los ataques, los pacientes
pueden tener ansiedad anticipada por el trastorno de ansiedad ansiosa anticipada de havin pueden ser difíciles, aunque
la ansiedad puede Las preocupaciones somáticas de muerte por un problema cardíaco o respiratorio pueden ser el foco
principal de atención de los pacientes durante los ataques de pánico. Los pacientes pueden creer que el dolor en el
pecho indica que están a punto de morir. Como m 20 por ciento de tales pacientes en realidad tienen episodios
sincopales durante un ataque de pánico. Los pacientes pueden ser vistos en los departamentos como jóvenes (20 años),
pero físicamente saludables insisten en que están a punto de morir de un ataque. En lugar de diagnosticar de inmediato
la hipoconía, el médico del servicio de urgencias debe realizar un diagnóstico de trastorno de pánico. La hiperventilación
puede producir alcalosis respiratoria y otros síntomas. La edad de respirar en una bolsa de papel a veces ayuda a
disminuir la alcalosis. palpitaciones tanto como la ergencia que un corazón e-viejo trata porque La Sra. K era una mujer
de 35 años que inicialmente se presentó para su tratamiento en el departamento de emergencias médicas en un gran
centro médico con sede en la universidad. Informó que mientras estaba sentada en su escritorio b, repentinamente
experimentó dificultad para respirar, mareos, taquicardia, temblores y una sensación de terror de morir de un ataque al
corazón. Un colega la llevó a la unidad de emergencia, donde recibió una evaluación médica completa, incluida la
cardiografía y el análisis de sangre de rutina, que no reveló signos de enfermedad cardiovascular, pulmonar u otra.
Posteriormente fue remitida para una evaluación psiquiátrica, donde reveló que había experimentado dos episodios
adicionales durante el último mes, una vez que había conducido a casa desde el trabajo y otra cuando había
desayunado. Sin embargo, él no se había presentado para recibir tratamiento médico porque los síntomas se habían
resuelto con relativa rapidez cada vez, y le preocupaba que si se volviera loca ", la Sra. K tomó a regañadientes el
número de teléfono de un psiquiatra local, pero no llamó hasta que experimentó una cuarta epi - Sodios de naturaleza
similar. (Cortesía de Erin B. McClure-Tone, Ph.D. y Daniel S. Pine, MD)

Síntomas asociados Los síntomas depresivos a menudo se presentan en el trastorno de pánico y, en algunos pacientes,
coexiste con un trastorno depresivo. El trastorno de pánico. Algunos estudios han encontrado que el riesgo de suicidio
de por vida en personas con trastorno de pánico es mayor que en personas sin trastorno mental. Los médicos deben
estar alerta al riesgo de suicidio. Además de la agorafobia, otras fobias. y el TOC pueden coexistir con el trastorno de
pánico. Las consecuencias psicosociales del trastorno de pánico, además de la discordia marital, pueden incluir el tiempo
perdido en el trabajo, las dificultades financieras relacionadas con la pérdida del trabajo y el alcohol y otras sustancias.
abuso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno de pánico El diagnóstico diferencial para un paciente con trastorno de pánico incluye muchos trastornos
médicos (tabla 9.2-3), así como muchos trastornos mentales.

Trastornos médicos El trastorno de pánico debe diferenciarse de una serie de afecciones médicas que producen una
sintomatología similar. Los ataques de pánico se asocian con una variedad de trastornos endocrinológicos, que incluyen
estados hipo e hipertiroideos, hiperpiroidismo y feocromocitomas. La hipoglucemia episódica asociada a insulinomas
también puede producir estados de pánico, al igual que procesos neuropatológicos primarios. Estos incluyen trastornos
de la enfermedad, disfunción vestibular, neoplasias o los efectos de sustancias prescritas e ilícitas en el SNC. Finalmente,
los trastornos del sistema cardíaco y pulmonar, incluidas las arritmias, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el
asma, pueden producir síntomas autonómicos y una ansiedad de crescendo acompañante que puede ser difícil de
distinguir del trastorno de pánico. Las pistas de una etiología médica subyacente a los síntomas de pánico incluyen la
presencia de características atípicas durante los ataques de pánico, como ataxia, alteraciones de la conciencia o
descontrol de la vejiga; inicio del trastorno de pánico relativamente tarde en vida; y signos o síntomas físicos indicativos
de un trastorno médico.

Trastornos mentales El trastorno de pánico también debe diferenciarse de una serie de ataques de pánico que se
producen en muchos trastornos de ansiedad, incluida la fobia social y específica. El pánico también puede ocurrir en el
TEPT y el TOC. La clave para diagnosticar correctamente el trastorno de pánico y diferenciar la condición de otros
trastornos de ansiedad implica la documentación de ataques de pánico espontáneos recurrentes en algún momento de
la enfermedad. La diferenciación del trastorno de ansiedad generalizada también puede ser difícil. Clásicamente, los
ataques de pánico se caracterizan por su inicio rápido (en minutos) y su corta duración (generalmente de menos de 10 a
15 minutos), en contraste con la ansiedad asociada con el trastorno de ansiedad generalizada, que emerge y se disipa
más lentamente. Sin embargo, hacer esta distinción puede ser difícil porque la ansiedad que rodea a los ataques de
pánico puede ser más difusa y más lenta de disipar de lo que es típico. Debido a que la ansiedad es un acompañante
frecuente de muchos otros trastornos psiquiátricos, Incluyendo las psicosis y los trastornos afectivos, la discriminación
entre el trastorno de pánico y una multitud de trastornos también puede ser difícil.

Fobias específicas y sociales A veces es difícil distinguir entre el trastorno de panie por una parte y las fobias específicas
y sociales por otra parte. Algunos pacientes que experimentan un solo ataque de pánico en un entorno específico (por
ejemplo, un elevador) pueden seguir evitando el entorno específico durante mucho tiempo, independientemente de si
alguna vez tienen otro ataque de pánico. Estos pacientes cumplen con los criterios de diagnóstico para una fobia
específica, y los médicos deben usar su juicio acerca de cuál es el diagnóstico más apropiado. En un ejemplo, una
persona que experimenta uno o más ataques de pánico puede temer hablar en público. Si bien el cuadro clínico es casi
idéntico al cuadro clínico en la fobia social, se excluye el diagnóstico de fobia social porque evitar la situación pública se
basa en el temor de sufrir un ataque de pánico en lugar de en el público mismo.

CURSO Y PRONÓSTICO El trastorno de pánico usualmente se inicia al final de la adolescencia o en la edad adulta
temprana, aunque ocurre durante la niñez, la adolescencia temprana y la mediana edad. Algunos datos implican un
aumento del estrés psicosocial con la aparición del trastorno de pánico, aunque en la mayoría de los casos no se puede
identificar definitivamente un factor de estrés psicosocial. El trastorno de pánico, en general, es un trastorno crónico,
aunque su curso es variable, tanto entre pacientes como dentro de un solo paciente. Los estudios de seguimiento
disponibles a largo plazo del trastorno de pánico son difíciles de interpretar porque no han controlado los efectos del
tratamiento. Sin embargo, alrededor del 30 al 40 por ciento de los pacientes parecen estar libres de síntomas en el
seguimiento a largo plazo, aproximadamente el 50 por ciento tienen síntomas que son lo suficientemente leves como
para no afectar sus vidas de manera significativa, y alrededor del 10 al 20 por ciento continúan teniendo síntomas
significativos. . Después de los primeros uno o dos ataques de pánico, los pacientes pueden estar relativamente poco
preocupados por su condición; Sin embargo, con los ataques repetidos, los síntomas pueden convertirse en una
preocupación importante. Los pacientes pueden intentar mantener en secreto los ataques de pánico y, por lo tanto,
preocupar a sus familiares y amigos por los cambios inexplicables en el comportamiento. La frecuencia y severidad de
los ataques pueden fluctuar. Los ataques de pánico pueden ocurrir varias veces en un día o menos de una vez al mes. El
consumo excesivo de cafeína o nicotina puede exacerbar los síntomas. La depresión puede complicar el cuadro de
síntomas en un 40 a 80 por ciento de todos los pacientes, según lo estimado por varios estudios. Aunque los pacientes
no suelen hablar de suicidio cometiéndose suicidio. La dependencia del alcohol y otras sustancias ocurre en
aproximadamente el 20 al 40 por ciento de todos los pacientes, y también se puede desarrollar el TOC. Las interacciones
familiares y el rendimiento en la escuela y en el trabajo suelen sufrir. Los pacientes con buen funcionamiento
premórbido e ideación de síntomas, tienen un mayor riesgo de corta duración y suelen tener buenos pronósticos.

TRATAMIENTO En el tratamiento, la mayoría de los pacientes muestran una mejora dramática en los síntomas del
trastorno de panie y la agorafobia. Los dos tratamientos más efectivos son la terapia conductual. Los pacientes de
terapia familiar y grupal y sus familias se ajustan a las dificultades de los pacientes en la descripción

la farmacoterapia. Alprazolam (Xanax) y paroxetina d Par los dos medicamentos aprobados por la Administración de
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la experiencia de pánico muestran una superioridad de los
inhibidores selectivos de la recaptación (ISRS) y los inhibidores de la clomipramina (MA: las benzodiazepinas,
monoaminooxidasa y tricíclico y los fármacos tetracíclicos en términos de la tolerancia a los efectos adversos sugeridos.
Algunos informes tienen para venlafaxina (Effexor) y buspirona (BuSpar) se ha convertido en un medicamento aditivo en
algunos casos, aprobado por la FDA para el tratamiento del der y puede ser útil para el pánico El trastorno combinado
con la depresión. Los antagonistas de los receptores B-adrenérgicos no se han encontrado particularmente útiles para el
trastorno de pánico. Un ataque conservador es comenzar el tratamiento con paroxetina, sertralina (Zoloft), citalo pram
(Celexa) o fluvoxamina (Luvox) por separado panie di. order. Si se desea un control rápido de los síntomas graves, se
debe iniciar un tratamiento con Briet al mismo tiempo que el curso de alprazolam ISRS seguido de un uso gradual de la
benzodiazepina. En el uso a largo plazo, la fluoxetina (Prozac) es un fármaco eficaz para el pánico con depresión
comórbida, aunque sus propiedades de activación iniciales pueden imitar los síntomas de pánico durante las primeras
semanas, y puede ser mal tolerada sobre esta base. Clonazepam (Klono-pin) se puede recetar para pacientes que
anticipan una situación en la que puede producirse pánico (de 0,5 a 1 mg, según sea necesario). Las dosis comunes para
medicamentos antipanicos se enumeran en la Tabla 9.2-4.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Todos los SSR son eficaces para el trastorno de pánico. La
paroxetina tiene efectos sedantes y tiende a calmar a los pacientes de inmediato, lo que conduce a un mayor
cumplimiento y menos interrupciones, pero esto debe compararse con su potencial de aumento de peso. Citalopram,
escitalopram (Lexapro), fluvoxamina, sertralina son los siguientes mejor tolerados. Los informes anecdóticos sugieren
que los pacientes con trastorno de pánico son particularmente sensibles a los efectos activadores de los ISRS, en
particular la fluoxetina, por lo que la CR con paroxetina debe administrarse inicialmente en pequeñas dosis y agotarse
lentamente. En dosis terapéuticas, por ejemplo, 20 mg de paroxetina, algunos pacientes pueden experimentar un
aumento de la sedación. Un enfoque para pacientes con trastorno de pánico es administrar 10 mg al día de paroxetina o
12.5 a 25 mg de paroxetina durante 1 a 2 semanas y luego aumentar la dosis en 10 mg de oxetina o 12.5 mg de
paroxetina CR por día cada 1 a 2 días. a un máximo de 60 mg de paroxetina o 62.5 mgof de semanas de CR. Si la sedación
se vuelve intolerable, disminuya la dosis de paroxetut a 10 mg al día de paroxetina o 12,5 mg de oxetina CR y cambie a
fluoxetina a 10 mg al día y suba lentamente. Se pueden usar otras estrategias basadas en la experiencia del médico.

Benzodiazepinas. Las benzodiazepinas tienen el mayor inicio de acción contra el pánico, a menudo dentro de la primera
semana y Se pueden utilizar durante largos periodos sin desarrollar tolerancia a los efectos antipanicos. El alprazolam ha
sido la benzodiazepina más utilizada para el trastorno de pánico, pero los estudios controlados han demostrado la
misma eficacia para el lorazepam (Atitán) y los informes de casos también han indicado que el clonazepam puede ser
eficaz. Algunos pacientes usan benzodiazepinas según sea necesario cuando se enfrentan a un estímulo fóbico. Las
benzodiazepinas pueden usarse razonablemente como el primer agente para el tratamiento del trastorno de pánico,
mientras que un fármaco serotoninérgico se está ajustando lentamente a una dosis terapéutica. Después de 4 a 12
semanas, el uso de benzodiazepinas puede reducirse lentamente (más de 4 a 10 semanas), mientras que el fármaco
serotoninérgico continúa. La mayor reserva entre los médicos con respecto al uso de benzodiazepinas para el trastorno
de pánico es el potencial de dependencia, deterioro cognitivo y abuso, especialmente después del uso a largo plazo.
Debe instruirse a los pacientes para que no conduzcan, se abstengan de tomar alcohol u otros medicamentos
depresores del SNC, y eviten operar equipos peligrosos mientras toman benzodiacepinas. Mientras que las
benzodiazepinas provocan una sensación de bienestar, la interrupción de las benzodiazepinas produce un síndrome de
abstinencia bien documentado y desagradable. Los informes anecdóticos y pequeñas series de casos han indicado que la
adicción a alprazolam es uno de El más difícil de superar, y puede requerir un programa completo de desintoxicación. La
dosis de benzodiazepina debe reducirse lentamente y todos los efectos de abstinencia anticipados deben explicarse
detalladamente al paciente.

Drogas tricíclicas y tetracíclicas.

En la actualidad, los ISRS se consideran los agentes de primera línea para el tratamiento del trastorno de pánico. Sin
embargo, los datos muestran que entre los fármacos tricíclicos, la clomipramina y la imipramina (Tofranil) son las más
efectivas en el tratamiento del trastorno de pánico. La experiencia clínica indica que las dosis deben ajustarse
lentamente hacia arriba para evitar la sobreestimulación y que el beneficio eléctrico completo requiere dosis completas
y es posible que no se logre durante 8 a 12 semanas. Algunos datos apoyan la eficacia de la desipramina (Norpramin), y
menos evidencia sugiere un papel para la maprotilina (Ludiomil), trazodona (Desyrel), nortrip.- tyline (Pamelor),
amitriptyline (Elavil) y doxepin (Adapin).

Los medicamentos tricíclicos se usan menos que los ISRS porque los medicamentos tricíclicos generalmente tienen
efectos adversos más graves en las dosis más altas requeridas para el tratamiento eficaz del trastorno de pánico.
Inhibidores de la monoaminooxidasa. Los datos más sólidos respaldan la efectividad de phenelzine (Nardil), y algunos
datos también respaldan el uso de tranylcypromine (Parnate). Los IMAO parecen tener menos probabilidades de causar
una sobreestimulación que los ISRS

los medicamentos tricíclicos, pero pueden requerir dosis completas durante al menos 8 a 12 semanas para ser eficaces.
La necesidad de restricciones en la dieta ha limitado el uso de MAOls, particularmente desde la aparición de los SSRI.
Tratamiento sin respuesta. Si los pacientes no responden a una clase de medicamentos, se debe probar con otra. Los
datos recientes apoyan la eficacia de la venlafaxina. Se puede probar la combinación de un SSRI o un fármaco tricíclico y
una benzodiazepina o de un SSRI y litio o un fármaco tricíclico. Los informes de casos han sugerido la efectividad de la
carbamazepina (Tegretol), el valproato (Depak ene) y los inhibidores de los canales de calcio. La buspirona puede tener
un papel en el aumento de otros medicamentos, pero tiene poca eficacia por sí sola. Los médicos deben reevaluar al
paciente, particularmente para establecer la presencia de condiciones comórbidas como la depresión, el consumo de
alcohol u otras sustancias. Duración de la farmacoterapia. Cuando se vuelve efectivo.
el tratamiento farmacológico generalmente debe continuar durante 8 a 12 meses. Los datos indican que el trastorno de
pánico es una condición crónica, quizás de por vida, que se repite cuando se interrumpe el tratamiento. Los estudios han
informado que entre el 30 y el 90 por ciento de los pacientes con trastorno de pánico que han tenido un tratamiento
exitoso tienen recaída cuando se suspende su medicación. Es probable que los pacientes recaigan si se les han
administrado benzodiazepinas y la terapia con benzodiazepinas se termina de manera que cause síntomas de
abstinencia. Terapias cognitivas y conductuales Las terapias cognitivas y conductuales son tratamientos efectivos para el
trastorno ansiedad.

las terapias cognitivas y conductuales son superiores a la farmacoterapia sola; Otros informes han concluido lo
contrario. Varios estudios e informes han encontrado que la combinación de terapia cognitiva o de ehavior con
farmacoterapia es más efectiva que cualquiera de los dos enfoques por sí sola. Varios estudios que incluyeron a largo
plazo.de los pacientes que recibieron cognitiva o comportamiento.

La terapia cognitiva. Los dos focos principales de la apyía cognitiva para el trastorno de pánico son la instrucción sobre
las creencias falsas de un paciente y la información sobre los ataques de pánico. Las creencias falsas se centran en la
tendencia del paciente a interpretar sensaciones corporales leves que indican ataques inminentes de paneo, muerte o
muerte. La información sobre el ataque de pánico incluye explicaciones de que, cuando se producen ataques de pánico,
tienen un tiempo limitado y no ponen en peligro la vida.

9.3 Agorafobia

Agorafobia se refiere a un temor o ansiedad por los lugares de los que escapar podría ser difícil. Puede ser la más
incapacitante de las fobias porque puede interferir significativamente con la capacidad de una persona para funcionar
en casa. En los Estados Unidos, la mayoría de los investigadores del trastorno de pánico en situaciones laborales y
sociales fuera del cree que la agorafobia casi siempre se desarrolla en pacientes con trastorno de pánico. Ese es el
ataque común en un lugar público en el que el rapor de raphobia a menudo coexiste con el trastorno de panie, DSM Ae
fies agoraaphobia como una condición separada que hace comorbid con el trastorno de pánico formidable se cree que
causa la agorafobia

HISTORIA

término se acuñó agorafobia 1871 hasta el final del tratamiento de pacientes que temían aventurarse en otros lugares.
El término se deriva del griego phobos, que significa "miedo al mercado".

EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de vida de la agorafobia es un tanto sial, variando entre el 2 y el 6 por ciento entre los
estudios. Según el DSM-S, las personas mayores de 65 años tienen una tasa de prevalencia de agorafobia de 04percene,
pero esto puede ser un esti bajo. El factor principal que conduce a este amplio rango de estimaciones se relaciona con el
desacuerdo sobre la conceptualización de la relación con el trastorno de pánico. Aunque los estudios de agorafobia en
entornos psiquiátricos han informado que al menos tres de los pacientes afectados también tienen trastorno de pánico,
los estudios de agorafobia en muestras comunitarias han encontrado que la mitad de los pacientes tienen agorafobia sin
trastorno de pánico. Las razones de estos hallazgos divergentes Se desconocen pero implican diferencias en las técnicas
de determinación. En muchos casos, el inicio de la agorafobia sigue a un evento traumático.

DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los criterios diagnósticos del DSM-5 para la agorafobia estipulan un miedo o ansiedad notables sobre al menos una
situación entre dos o más grupos de cinco situaciones: (1) utilizando transporte público (por ejemplo, autobús, tren,
automóviles, aviones), ( 2) en un espacio abierto (por ejemplo, parque, centro comercial, estacionamiento), (3) en un
espacio cerrado (por ejemplo, tiendas, ascensores, teatros), (4) en una multitud o de pie en línea, r (5) solo fuera de la
casa. El miedo o la ansiedad deben ser persistentes y durar al menos 6 meses (Tabla 9.3-1) Los pacientes con agorafobia
evitan rígidamente situaciones en las que sería difícil obtener ayuda. Prefieren ser acompañados por un amigo o un
miembro de la familia en las calles concurridas, en las calles llenas de gente, en los espacios cerrados (por ejemplo, en
los vehículos cerrados) (por ejemplo, en los trenes subterráneos, autobuses y aviones, los clientes pueden insistir en que
los acompañen cada vez que viajen). El comportamiento puede dar lugar a discordias matrimoniales que pueden
diagnosticarse erróneamente como el problema principal. Los pacientes afectados pueden simplemente negarse a
abandonar la casa. Antes de hacer un diagnóstico correcto, se puede decir que los pacientes se están volviendo locos
(por ejemplo, túneles, puentes y ascensores. Severamente Particu La Sra. W era una mujer casada de 33 años. Ella
comentó en la clínica que se sentía como si la estuviera teniendo cada vez que salía de su casa. Su trastorno comenzó 8
años después, asistió a un yoga clase cuando de repente notó un dramático ted un rato en el latido de su corazón, sintió
dolores punzantes en el pecho, y tenía dificultad para respirar. Comenzó a sudar y temblar y se sintió mareada.
Inmediatamente fue al departamento de emergencias, donde se realizó un electrocardiograma. No se detectaron
anomalías. Durante los siguientes meses, la Sra. W experimentó ataques similares de 15 a 30 minutos de duración
aproximadamente cuatro veces por mes. A menudo buscaba consejo médico después de cada episodio, y cada vez no se
detectaban anomalías físicas. Después de experimentar algunos de estos ataques, la Sra. W tuvo miedo de tener un
ataque fuera de casa y no abandonaría su hogar a menos que fuera absolutamente necesario, en cuyo caso necesitaba
tener su teléfono celular o ser acompañada por alguien. Aun así, evitó los lugares concurridos, como centros
comerciales, cines y bancos, donde a veces se bloquea el escape rápido. Sus síntomas y evitación dominaron su vida,
aunque ella era consciente de que eran irracionales y excesivos. Ella experimentó depresión leve e inquietud y tuvo
dificultad para dormir.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial para la agorafobia incluye todos los trastornos médicos que pueden causar ansiedad o
depresión. El diagnóstico diferencial atrial incluye el trastorno depresivo mayor, la esquizofrenia, el trastorno de
personalidad paranoide, el trastorno de evitación de la personalidad y el trastorno de personalidad dependiente que él
psico.

CURSO Y PRONÓSTICO

Se cree que la mayoría de los casos de agorafobia son causados por el trastorno de panie. Cuando se trata el trastorno
de pánico, la agorafobia a menudo mejora con el tiempo. Para una reducción rápida y completa de la agorafobia, a veces
está indicada la terapia de comportamiento. La agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico a menudo es
incapacitante y crónica, y los trastornos depresivos y la dependencia del alcohol a menudo complican su curso.

TRATAMIENTO

farmacoterapia

benzodiacepinas. Las benzodiazepinas tienen el inicio más rápido de acción contra el pánico. Algunos pacientes los usan
cuando es necesario cuando se enfrentan a un estímulo fóbico. Alprazolam (Xanax) y lorazepam (Ativan) son las benzo-
diazepinas prescritas con mayor frecuencia. Clonazepara (Klonopin) también ha demostrado ser eficaz. Las principales
reservas entre los médicos con respecto al uso de benzodiazepinas son el potencial de dependencia, deterioro cognitivo
y abuso, particularmente con el uso a largo plazo. Sin embargo, cuando se usan apropiadamente bajo supervisión
médica, las benzodiacepinas son eficaces y generalmente bien toleradas. Los efectos secundarios más comunes son
mareos leves y sedación, ambos generalmente atenuados por el tiempo o el cambio de dosis. Se debe tener precaución
al usar maquinaria pesada o peligrosa o al conducir, especialmente cuando se comienza a tomar el medicamento por
primera vez o cuando se cambia la dosis. Las benzodiazepinas no deben usarse en combinación con alcohol porque
pueden intensificar sus efectos. Las benzodiazepinas también se evitan mejor en personas con antecedentes de abuso
de alcohol o sustancias a menos que existan razones convincentes, como la falta de respuesta a otras clases de
medicamentos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se ha demostrado que los SSRI ayudan a reducir o prevenir las
recaídas de diversas formas de ansiedad, incluida la agorafobia. Las dosis efectivas son esencialmente las mismas que
para el tratamiento de la depresión, aunque es costumbre comenzar con dosis iniciales más bajas que en la depresión
para minimizar el efecto ansiolítico inicial, que casi siempre es corto para valorar algo más lento hacia una dosis
terapéutica . Las principales ventajas de los antidepresivos ISRS incluyen su perfil mejorado en sobredosis y más efectos
tolerables para los efectos secundarios. Los efectos secundarios comunes de la mayoría de los ISRS son trastornos del
sueño, somnolencia, mareos, náuseas y diarrea; Muchos de estos efectos adversos mejoran con el uso continuo. Otro
efecto secundario comúnmente reportado de los ISRS es la disfunción sexual (es decir, disminución de la acción, retraso
de la eyaculación en los hombres, retraso en el orgasmo en las mujeres). que rara vez mejora con el tiempo o el cambio
entre los SSRI (o de un ISRS a un inhibidor de la serotonina-norepinefrina [SNRID. Estrategias propuestas para combatir
la disfunción sexual en pacientes que toman ISRS incluyen el uso complementario (Yocon), bupropión (Wellbutrin)
reducción de la dosis; o uso complementario de sildenafil (Viagra). Otro tema a considerar cuando se prescribe un ISRS
es la posibilidad de que yohimbina o mirtazapina (Remeron): un síndrome de discontinuación si estos medicamentos se
suspenden bruscamente. Los síntomas comúnmente informados de esta afección, que tienden a ocurrir 2 a 4 días
después del cese de la medicación, incluyen ansiedad, irritabilidad, lágrimas, mareos o aturdimiento, malestar general,
trastornos del sueño y dificultades de concentración. Este síndrome de discontinuación es con vidas medias más cortas
(p. Ej., Paroxetina [PaxilD más común entre los SSRI

tricíclicos y tetracíclicos. Aunque los SSRI se consideran los agentes de primera línea para el tratamiento de trastornos
de pánico con o sin agorafobia, los tricíclicos clomipramina (Anafranil) e imipramina (Tofranil) son las más efectivas en el
tratamiento de estos trastornos. Las dosis deben ajustarse lentamente hacia arriba para evitar la sobreestimulación (por
ejemplo, el síndrome de "nerviosismo"), y el beneficio clínico completo requiere dosis completas y no se puede lograr. 8
a 12 semanas. El monitoreo terapéutico de medicamentos (TDM) puede ser útil para asegurar que el paciente esté en
una dosis adecuada de medicación al tiempo que evita problemas de toxicidad. Los otros efectos adversos a estos
efectos en el umbral de convulsiones, así como también anticolinérgicos. y los efectos cardíacos potencialmente
dañinos, particularmente en una sobredosis. Los antidepresivos están relacionados con la psicoterapia de apoyo.

La psicoterapia de apoyo involucra a los pacientes.

conceptos psicodinámicos y una alianza terapéutica para promover el afrontamiento adaptativo. Las defensas
adaptativas son alentadas y fortalecidas, y las desadaptativas son desalentadas. El terapeuta asiste en las pruebas de la
realidad y puede ofrecer consejos sobre el comportamiento. Psicoterapia orientada al conocimiento.

la psicoterapia orientada a la percepción, el objetivo es aumentar el desarrollo del paciente de la comprensión de los
conflictos psicológicos que, si no se resuelven, pueden manifestarse como un comportamiento sintomático.

Terapia de comportamiento. En la terapia conductual, la suposición básica es que el cambio puede ocurrir sin el
desarrollo de una visión psicológica de las causas subyacentes. Las técnicas incluyen refuerzo positivo y negativo,
desensibilización sistemática, inundación, implosión, exposición graduada, prevención de respuesta, suspenso del
pensamiento, técnicas de relajación, terapia de control de pánico, autocontrol e hipnosis.

Terapia cognitiva. Esto se basa en la premisa de que el comportamiento mal adaptativo es. Secundarias a las
distorsiones en cómo las personas se perciben a sí mismas y en cómo otras las perciben. El tratamiento es a corto plazo
e interactivo, con tareas asignadas y tareas a realizar entre sesiones que se centran en la corrección de suposiciones y
cogniciones distorsionadas. El énfasis está en confrontar y examinar situaciones que provocan la ansiedad interpersonal
y la depresión leve asociada.

Terapia virtual. Se han desarrollado programas de computadora para verse a sí mismos como avatares que luego se
colocan en espacios abiertos o llenos de gente (por ejemplo, un supermercado). Como ellos

A 9.4 Fobia específica

El término fobia se refiere a un temor excesivo a un objeto, circunstancia o situación específica. Una fobia específica es
un miedo fuerte y persistente a un objeto o situación. El diagnóstico de fobia específica requiere el desarrollo de
ansiedad intensa, incluso hasta el punto de pánico, cuando se expone al objeto temido. Las personas con fobias
específicas pueden anticipar daños, como ser mordidos por un perro, o pueden asustarse ante la idea de perder el
control; por ejemplo, si temen estar en un ascensor, también pueden preocuparse por un desmayo después de que la
puerta se cierra.

EPIDEMIOLOGÍA

Las fobias son uno de los trastornos mentales más comunes en los Estados Unidos, donde se estima que
aproximadamente del 5 al 10 por ciento de la población tiene estos trastornos preocupantes y, a veces, discapacitantes.
La prevalencia en la vida de la fobia específica es de alrededor del lu por ciento. La fobia específica es el trastorno
mental más común entre las mujeres y el segundo más común entre los m, solamente a los trastornos relacionados con
sustancias. La fobia específica previa de 6 meses es de aproximadamente 5 a 10 por cada 100 personas (las tasas de
tabla de fobias específicas en mujeres (14 a 16 por ciento) fueron las de los hombres (5 a 7 por ciento), aunque la
proporción es mayor para los temores de sangre, inyección o lesión tipo Tyoforthe se describen a continuación en esta
sección.) La edad máxima de los hombres, segunda prevalencia de oser a 1 a 1 para El tipo de ambiente natural y la
entrada de sangre oscilan entre 5 y 9 años, aunque el inicio también ocurre en edades más avanzadas. En contraste, la
edad máxima de inicio para el tipo situacional (excepto el miedo a las alturas) es mayor, a mediados de los años 20, que
está más cerca del as de inicio para la agorafobia. Los objetos y situaciones temidos en fobias específicas (enumeradas
en la frecuencia de aparición descendente) son animales, tormentas, alturas, enfermedades, lesiones y muerte.

COMORBILIDAD

Los informes de comorbilidad en fobias específicas varían de 50 a 80 por ciento. Los trastornos comórbidos comunes
con fobia específica incluyen ansiedad, trastornos del estado de ánimo y relacionados con sustancias.

ETIOLOGÍA

Principios generales de las fobias Factores conductuales. En 1920, John B. Watson escribió un artículo llamado
"Reacciones Emocionales Condicionadas", en el que relataba sus experiencias con Little Albert, un bebé con miedo a las
ratas y conejos. A diferencia del caso de Sigmund Freud de Lit-de Hans, que tenía síntomas fóbicos (de caballos) en el
curso natural de su maduración, las dificultades del pequeño Albert fueron el resultado directo de los experimentos
científicos de dos psicólogos que utilizaron técnicas que habían inducido con éxito respuestas condicionadas en animales
de laboratorio. La hipótesis de Watson invocó el modelo de respuesta de estímulo pavloviano tradicional del reflejo
condicionado para explicar la creación de la fobia: la ansiedad es provocada por un estímulo naturalmente aterrador que
ocurre en la contigüidad con un segundo estímulo inherentemente neutral. Como resultado de la contigüidad,
especialmente cuando los dos estímulos se emparejan en varias ocasiones sucesivas, el estímulo oniginalmente neutral
se vuelve capaz de provocar ansiedad por sí mismo. El estímulo neutral, por lo tanto, se convierte en un estímulo
condicionado para la producción de ansiedad. En la teoría clásica de estímulo-respuesta, el estímulo condicionado
pierde gradualmente su potencia para provocar una respuesta si se refuerza mediante la repetición periódica del
estímulo incondicionado. En las fobias, la atenuación de la respuesta al estímulo no se produce; El síntoma puede durar
años sin ningún refuerzo externo. La teoría del condicionamiento operante proporciona un modelo para explicar este
fenómeno: la ansiedad es un impulso que motiva al organismo a hacer todo lo posible para obviar un problema.

afecto doloroso En el curso de su comportamiento aleatorio, el organismo aprende que ciertas acciones le permiten
evitar el estímulo que provoca ansiedad. Estos patrones de evitación permanecen estables durante largos períodos
como resultado del refuerzo que reciben de su capacidad para disminuir la ansiedad. Este modelo es fácilmente
aplicable a las fobias, ya que la evitación del objeto o situación que provoca ansiedad juega un papel central. Dicha
conducta de evitación se fija como un síntoma estable debido a su efectividad para proteger a la persona de la teoría de
aprendizaje de la ansiedad fóbica, que es particularmente relevante para las fobias. Muchos aspectos proporcionan
explicaciones simples e inteligibles para los síntomas fóbicos. Los críticos sostienen, sin embargo, que la teoría del
aprendizaje se ocupa principalmente de los mecanismos superficiales de formación de síntomas y es menos útil que las
teorías psicoanalíticas para aclarar algunos de los complejos procesos psíquicos subyacentes involucrados.
 Factores psicoanalíticos. La formulación de la neurosis fóbica de Sigmund Freud sigue siendo la explicación analítica de
la fobia específica y la fobia social. Freud planteó la hipótesis de que la función principal de la ansiedad es señalar al ego
que un impulso inconsciente prohibido está presionando para la expresión consciente y alertar al ego para que
fortalezca y defienda sus defensas contra la fuerza instintiva amenazadora. Freud vio la histeria de la ansiedad por la
fobia, como lo seguía llamando, como resultado de los conflictos centrados en una situación edípica de la infancia no
resuelta. Debido a que los impulsos sexuales continúan teniendo un fuerte color incestuoso en los adultos, la excitación
sexual puede encender una ansiedad que es característicamente un miedo a la castración. Cuando la represión no es
completamente exitosa, el ego debe recurrir a las defensas auxiliares. En pacientes con fobias, la defensa primaria
involucrada es el desplazamiento; es decir, el conflicto sexual se desplaza de la persona que evoca el conflicto a un
objeto o situación aparentemente sin importancia e irrelevante, que luego tiene el poder de despertar una constelación
de afectos, uno de los cuales se llama ansiedad de señal. El objeto o situación fóbica puede tener una conexión
asociativa directa con la fuente principal del conflicto y, por lo tanto, lo simboliza (el mecanismo de defensa de la
simbolización). Además, la situación o el objeto es generalmente uno que la persona puede evitar; con el mecanismo de
defensa adicional de evitar, la persona puede escapar sufriendo ansiedad grave. El resultado final es que las tres
defensas combinadas (represión, desplazamiento y simbolización) pueden eliminar la ansiedad. Sin embargo, la
ansiedad se controla a costa de crear una neu rosis fóbica. Freud discutió por primera vez la formulación teórica de la
formación de fobias en su famoso caso de Little Hans, un niño de 5 años que temía a los caballos. Aunque los psiquiatras
siguieron el pensamiento de Freud de que las fobias se debían a la ansiedad de castración, los teóricos psicoanalíticos
recientes han sugerido que otros tipos de ansiedad pueden estar involucrados. En la agorafobia, por ejemplo, la
ansiedad por separación claramente desempeña un papel principal, y en la eritrofobia (un miedo al rojo que puede
manifestarse como un miedo al rubor), el elemento de vergüenza implica la participación de la ansiedad del superyó. Las
observaciones clínicas han llevado a la idea de que la ansiedad asociada con las fobias tiene una variedad de fuentes y
colorantes. Las fobias ilustran la interacción entre una diátesis constitutiva genética y factores estresantes ambientales.
Los estudios longitudinales sugieren que ciertos niños están predispuestos constitucionalmente a las fobias porque
nacen con un temperamento específico conocido como inhibición del comportamiento frente a lo desconocido, pero un
estrés ambiental crónico debe actuar sobre la disposición temperamental de un niño a crear una fobia en toda regla Los
factores estresantes, como la muerte de un padre, la separación de un padre, la crítica o la humillación por un hermano
mayor, y la violencia en el hogar pueden activar la diátesis latente en el niño que luego se vuelve sintomático. En el
cuadro 9.4-2 se resume una descripción general de los aspectos psicodinámicos de las fobias.

ACTITUD CONTRAFROBICA. Otto Fenichel llamó la atención sobre el hecho de que la ansiedad fóbica puede esconderse
detrás de actitudes y patrones de comportamiento que representan una negación, ya sea que el objeto o la situación
temida sea peligrosa o que la persona le tenga miedo. En lugar de ser una víctima pasiva de circunstancias externas, una
persona invierte la situación e intenta activamente confrontar y dominar lo que se teme. Las personas con actitudes
contrafobias buscan situaciones de peligro y se apresuran hacia ellas. Los devotos de deportes potencialmente
peligrosos, como el paracaídas y la escalada en roca, pueden estar exhibiendo un comportamiento contrafóbico. Tales
patrones pueden ser secundarios a la ansiedad fóbica o pueden ser medios normales para lidiar con una situación
realista peligrosa. El juego de los niños puede exhibir elementos contrafóbicos, como cuando los niños juegan al médico
y le dan a una muñeca la vacuna que recibieron ese mismo día en la consulta del pediatra. Este patrón de
comportamiento puede involucrar el mecanismo de defensa relacionado de identificarse con el agresor.

Fobia específica El desarrollo de una fobia específica puede resultar del emparejamiento de un objeto o situación
específica con las emociones de miedo y pánico. Se han postulado diversos mecanismos para el emparejamiento. En
general, el telón de fondo es una tendencia inespecífica a experimentar miedo o ansiedad; cuando un evento específico
(p. ej., conducción) se combina con una experiencia emocional (p. ej., un accidente), la persona es susceptible a una
asociación emocional permanente entre la conducción o los automóviles y el miedo o la ansiedad. La experiencia
emocional en sí misma puede ser en respuesta a un incidente externo, como un accidente de tráfico, o a un incidente
interno, generalmente un ataque de pánico. Aunque una persona nunca más vuelva a experimentar un ataque de pánico
y no cumpla con los criterios de diagnóstico para Trastorno de pánico, él o ella puede tener un miedo generalizado a la
conducción, no un miedo expresado a sufrir un ataque de pánico mientras conduce. Otros mecanismos de asociación
entre el objeto fóbico y las emociones fóbicas incluyen el modelado, en el que una persona observa la reacción en otro
(p. Ej., Un padre) y la transferencia de información, en la que se enseña o advierte a una persona sobre los peligros de
objetos específicos ( por ejemplo, serpientes venenosas).

Factores genéticos. La fobia específica tiende a darse en familias. El tipo de lesión por inyección de sangre tiene una
endencia familiar particularmente alta. Los estudios han informado que dos tercios a tres cuartos de los probandos
afectados tienen al menos un estudio de adopción de primer grado no se han realizado para descartar una fobia
específica del mismo tipo, pero el gemelo necesario de la contribución de las fobias específicas a las hormigas por
transmisa no sigética.

DIAGNÓSTICO El DSM-5 incluye tipos distintivos de phoh específicos . tipo de lesión (por ejemplo, agujas), tipo de
situación (por ejemplo, los cuatro tipos anteriores). La característica clave de cada tipo de tipo, tipo de entorno natural
(p. Ej., Tormentas), bloo a, tormentas), inyección de sangre 8, cuidado Jier, aviones) y otro tipo (para fobias específicas
que se producen en elea o no ft de phobi a obi específico (tabla 9.4-3). El tipo de lesión por inyección en la sangre es
diferente, ya que los síntomas de temor solo se producen en presencia de un caso específico.

Los otros en esa bradicardia e hipotensión a menudo siguen lo común a todas las fobias. El tipo de fobia específica por
lesión de la sangre es particularmente probable que afecte a cualquier miembro y generaciones de una familia. Un tipo
de fobia a la fobia recientemente reportada es la fobia al espacio, en la cual las personas temen caer cuando no hay
apoyo cercano, como una pared o una silla. Algunos datos indican que las personas afectadas pueden tener una función
anormal del hemisferio derecho, lo que posiblemente resulte en una alteración visual-espacial; la taquicardia nitial, que
es un trastorno, debe descartarse en dichos pacientes. Las fobias se han clasificado tradicionalmente según un miedo
específico por medio de prefijos griegos o latinos, como se indica en la Tabla 9.4-4. Otras fobias relacionadas con los
cambios en la sociedad son el miedo a los campos electromagnéticos, a las microondas y a la sociedad en general
(amaxofobia). El Sr. S fue un exitoso abogado que se presentó para el tratamiento después de que su hijo, al que
previamente había podido caminar desde su casa, se mudó a un nuevo lugar al que solo podía llegar manejando. El Sr. S
informó que estaba "aterrorizado" de conducir, particularmente en las carreteras. Incluso la idea de subirse a un auto lo
llevó a preocuparse de que moriría en un choque de fuego. Sus pensamientos se asociaron con un miedo intenso y
numerosos síntomas somáticos, entre ellos un corazón acelerado, náuseas y sudoración. Aunque la idea de conducir era
aterradora en sí misma, el Sr. S quedó casi incapacitado cuando conducía por carreteras concurridas, a menudo
teniendo que deténgase para vomitar. (Cortesía de Erin B. McClure-Tone, Ph.D, y Daniel S. Pine, MD)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Las fobias se caracterizan por la activación de ansiedad severa cuando los pacientes están
expuestos a situaciones u objetos específicos o cuando los pacientes incluso anticipan la exposición al Situaciones u
objetos. La exposición al estímulo de phobie o la anticipación de él casi invariablemente resulta en un ataque de pánico
en una persona que es susceptible a ellos. Las personas con fobias, por definición, intentan evitar el estímulo fóbico;
Algunos se molestan en evitar situaciones que provocan ansiedad. Por ejemplo, un paciente con fobia puede tomar un
autobús a través de los Estados Unidos, en lugar de volar, para evitar el contacto con el objeto de la fobia del paciente, y
otra forma de evitar el estrés del estímulo fóbico, muchos pacientes tienen sustancias relacionadas con la sustancia.
Trastornos, particularmente trastornos del alcohol. Además, aproximadamente un tercio de los pacientes con fobia
social tienen un trastorno depresivo mayor. avión. Tal vez como El principal hallazgo en el examen del estado mental es
el de un miedo irracional y ego-distónico de una actividad u objeto específico; Los pacientes pueden describir cómo han
estado en contacto con la fobia. La depresión se encuentra comúnmente en el examen del estado mental y puede estar
presente en la tercera parte de todos los pacientes con fobia. Las enfermedades médicas onpsiquiátricas que pueden
resultar en el desarrollo de una fobia incluyen el uso de sustancias (alucinógenos y simpaticomiméticos articularmente),
enfermedades del sistema nervioso central y enfermedades cerebrovasculares. Los síntomas fóbicos en estos casos son
improbables en ausencia de hallazgos sugestivos adicionales en las evaluaciones de estado físico, neurológico y mental.

el diagnóstico diferencial de la fobia específica porque los pacientes con esquizofrenia tienen síntomas fóbicos como
parte de sus psicosis. Sin embargo, a diferencia de los pacientes con esquizofrenia, los pacientes con fobia tienen una
idea de la irracionalidad de sus miedos y carecen de la extraña calidad y otros síntomas psicóticos que acompañan a
cualquier esquizofrenia. En el diagnóstico diferencial de la fobia específica, los médicos consideran el trastorno de
pánico, la agorafobia y el trastorno de evitación de la evasión. La diferenciación entre trastorno de pánico, afobobia,
fobia social y fobia específica pueden ser casos individuales difíciles. En general, sin embargo, los pacientes con hobia
específica tienden al estímulo fóbico. Además, la ansiedad o el pánico se relacionan con la situación identificada; los
pacientes no son anormalmente ansiosos cuando no se enfrentan al estímulo fóbico ni se anticipan al estímulo. para
experimentar ansiedad inmediatamente cuando se presentan Otros diagnósticos a considerar en el diagnóstico
diferencial de fobia específica son la hipocondría, el TOC y el trastorno de la personalidad paranoide. Mientras que la
hipocondría es el miedo a tener una enfermedad, la fobia específica del tipo de enfermedad es el miedo a contraer la
enfermedad. Algunos pacientes con TOC manifiestan una conducta que no se puede distinguir de la de un paciente con
fobia específica. Por ejemplo, mientras que los pacientes con TOC pueden evitar los cuchillos porque tienen
pensamientos compulsivos acerca de matar a sus hijos, los pacientes con fobia específica a los cuchillos pueden evitarlos
si se los cortan. Los pacientes con personalidad paranoica tienen un miedo generalizado que los distingue de las
mangueras con fobia específica.

CURSO Y PRONÓSTICO La fobia específica exhibe una edad bimodal de inicio, con un pico infantil para la fobia a los
animales, la fobia al ambiente natural y la fobia por lesiones por inyección en lood y un pico temprano en la edad adulta
para las fobias, como la fobia situacional. Se dispone de datos limitados y prospectivos de epidemiología que trazan el
curso natural de la fobia específica. Debido a que los pacientes con una foyia específica aislada rara vez se presentan
para el tratamiento, también hay poca investigación sobre el curso del trastorno en la clínica. La información limitada
disponible está sugiriendo que la mayoría de las fobias específicas que comienzan en la infancia y persisten en la edad
adulta continuarán persistiendo durante muchos años. Se cree que la gravedad de la afección permanece relativamente
constante, lo que contrasta con la creciente y menguante que se observa en otros trastornos de ansiedad.

TRATAMIENTO

Fobias de la terapia conductual. El tratamiento clave más estudiado y más efectivo para las fobias es probablemente la
terapia conductual. Los aspectos de un tratamiento exitoso son (1) el compromiso del paciente con el tratamiento: (2)
problemas y objetivos claramente identificados; y (3) estrategias alternativas disponibles para hacer frente a los
sentimientos. Una variedad de técnicas de tratamiento conductual son las más comunes: la desensibilización
sistemática, un método iniciado por Joseph Wolpe. En este método, el paciente está expuesto en serie a una lista
predeterminada de estímulos estimulantes de la intoxicación graduados en una jerarquía desde el más pequeño hasta el
más aterrador. Mediante el uso de medicamentos contra la ansiedad, la hipnosis y la instrucción en relajación muscular,
a los pacientes se les enseña cómo inducirlos. Ellos mismos reposo tanto mental como físico. Una vez que han dominado
las técnicas, se les enseña a los pacientes a usarlas para inducir relajación mientras se enfrentan a cada estímulo que
provoca ansiedad. desensibilizados a cada estímulo en la escala, los pacientes pasan al siguiente estímulo hasta que, en
última instancia, lo que produce más ansiedad antes ya no provoca el efecto doloroso. Otras técnicas de
comportamiento que se han utilizado más recientemente implican la exposición intensiva al estímulo fóbico a través de
imágenes o desensibilización in vivo. En inundaciones imaginales. Los pacientes están expuestos al estímulo fóbico
durante el tiempo que pueden tolerar el miedo hasta que llegan a un punto en el que ya no pueden sentirlo. Las
inundaciones (también conocidas como implosión) in vivo requieren que los pacientes experimenten ansiedad similar a
través de la exposición al estímulo fóbico real.

Psicoterapia orientada al conocimiento. Al principio del desarrollo del psicoanálisis y las psicoterapias de orientación
dinámica, los teóricos creían que estos métodos eran los tratamientos de elección para la neurosis fóbica, que luego se
pensaba que provenía de conflictos edípicos-genitales. Pronto, sin embargo, los terapeutas reconocieron que, a pesar de
los avances en el descubrimiento y análisis de conflictos inconscientes, los pacientes con frecuencia no perdían sus
síntomas fóbicos. Además, al evitar las situaciones fóbicas, los pacientes excluyeron un grado significativo de anestesia y
sus asociaciones relacionadas del proceso analítico. Tanto Freud como su alumno, Sandor Ferenczi, reconocieron que si
se iba a hacer un progreso en el análisis de estos síntomas, los terapeutas tenían que ir más allá de sus funciones
analíticas e instar activamente a los pacientes con fobia a buscar la situación fóbica y experimentar la ansiedad y el
conocimiento resultante. Desde entonces, los psiquiatras generalmente han acordado que a menudo se requiere una
medida de la actividad del terapeuta para tratar con éxito la ansiedad fóbica. La decisión de aplicar las técnicas de la
terapia orientada a la comprensión psicodinámica no debe basarse solo en la presencia de síntomas fóbicos, sino en
indicaciones positivas de la estructura del yo del paciente y los patrones de vida para el uso de este método de
tratamiento. La terapia inteligente permite a los pacientes comprender el origen de la fobia, el fenómeno de la ganancia
secundaria y el papel de la resistencia y les permite encontrar formas saludables de lidiar con los estímulos que
provocan ansiedad.

Terapia virtual. Se han desarrollado una serie de simulaciones generadas por computadora de trastornos fóbicos. Los
pacientes están expuestos o interactúan con la pantalla del ordenador. Innumerables números de tales programas son
objeto o situación avaobóbica en el Se han reportado tasas de desarrollo continuo, pero casi todos están a la vanguardia
en el uso de computadoras para las diferentes modalidades terapéuticas, la terapia y la terapia familiar pueden ser útiles
para los trastornos fóbicos. La hipnosis se usa para sugerir que el objeto fóbico que se encuentra en el tratamiento se
usa para realzar el objeto. El apoyo durante el tratamiento no es peligroso, y se le debe enseñar al paciente como
método cuando se enfrenta a la terapia fóbica ob y la terapia familiar a menudo son útiles para ayudar a enfrentar
activamente el objeto fóbico para obtener la ayuda de la familia en la naturaleza del tratamiento. Sin embargo, también
puede ayudar a la familia a comprender el problema del paciente. Fobia específica Un tratamiento común para la fobia
específica es la exposición. En este método, los terapeutas desensibilizan a los pacientes mediante el uso de
exposiciones graduales y personales a los estímulos fóbicos. enseñar a los pacientes varias técnicas para lidiar con la
relajación ansiosa, el control de la respiración y la ansiedad cognitiva, entre las que se incluyen los enfoques cognitivo-
conductuales que incluyen la confirmación de que la situación fóbica es, de hecho, segura. Los aspectos de la terapia de
conducta exitosa son el tratamiento del paciente, los problemas y los objetivos claramente identificados y las estrategias
alternativas para hacer frente a los pacientes. En la situación especial de la inyección de sangre, algunos terapeutas
recomiendan que los pacientes tensen su fobia al día, se queden sentados durante la exposición para evitar la
posibilidad de desmayarse por una reacción vasovagal a la estimulación fóbica. Los antagonistas de los receptores
adrenérgicos pueden ser útiles en el tratamiento de la fobia específica, especialmente cuando la fobia se asocia con
ataques de pánico. La farmacoterapia (p. Ej., Benzodiacepinas), la psicoterapia o la terapia combinada dirigida a los
ataques también pueden ser beneficiosas.

A9.5 Trastorno de ansiedad social (fobia social)

El trastorno de ansiedad social (también conocido como fobia social) implica el miedo a las situaciones sociales, incluidas
las situaciones que involucran el escrutinio o el contacto con extraños. El término ansiedad social refleja la
diferenciación distintiva del trastorno de ansiedad social de la fobia específica, que es el miedo intenso y persistente de
un objeto o situación. Las personas con trastorno de ansiedad social temen avergonzarse en situaciones sociales (es
decir, reuniones sociales, presentaciones orales, conocer gente nueva). Pueden tener temores específicos sobre la
realización de actividades específicas, como comer o hablar frente a otras personas, o pueden experimentar un temor
vago e inespecífico de "avergonzarse a uno mismo". En cualquier caso, el miedo en el trastorno de ansiedad social es la
vergüenza que puede ocurrir. En la situación, no de la situación en sí.

EPIDEMIOLOGÍA Varios estudios han reportado una prevalencia de por vida que varía de 3 a 13 por ciento para el
trastorno de ansiedad social. La prevalencia de 6 meses es de aproximadamente 2 a 3 por cada 100 personas (Tabla 9.5-
1). En los estudios epidemiológicos, las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, pero en las
muestras clínicas, a menudo ocurre lo contrario. Las razones de estas observaciones variables son desconocidas. La edad
máxima de inicio.

El trastorno de ansiedad social es en los adolescentes, aunque el inicio es común a los 5 años de edad y a los 35 años.

COMORBILIDAD Las personas con trastorno de ansiedad social pueden tener antecedentes de otros trastornos de
ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con sustancias y bulimia nerviosa.
 ETIOLOGÍA Varios estudios han informado que algunos niños posiblemente tienen un rasgo caracterizado por un patrón
consistente de inhibición del comportamiento. Este rasgo puede ser particularmente común en los niños de ts que se
ven afectados por un trastorno de pánico, y puede convertirse en una timidez severa a medida que los niños crecen. Al
menos algunas personas con trastorno de ansiedad social pueden haber mostrado una inhibición del comportamiento
durante la enfermedad. Quizás asociados a este rasgo, que se cree que tiene una base biológica, son los datos basados
en la psicología que indican que los padres de personas con trastorno de ansiedad social, como grupo, fueron menos
cuidadosos, más rechazados y más sobreprotectores de su comportamiento. Hijos que otros padres. Algunas
investigaciones sobre el trastorno de ansiedad social se han referido al espectro desde el dominio hasta la sumisión
observada en el reino animal. Por ejemplo, mientras que las h dominantes tienden a caminar con sus barbillas en el aire
y hacer contacto visual, los humanos pueden tender a caminar con las barbillas hacia abajo y evitar el contacto visual.

Factores neuroquímicos El éxito de las farmacoterapias en el tratamiento del trastorno de ansiedad social ha generado
dos hipótesis neuroquímicas específicas sobre dos tipos de trastorno de ansiedad social. Específicamente, el uso de
antagonistas del receptor ß-adrenérgico, por ejemplo, propranolol (Inderal) para las fobias del rendimiento (por
ejemplo, hablar en público) tiene que ver con el desarrollo de una teoría adrenérgica para estas fobias. Los pacientes
con fobias de rendimiento pueden liberar más norepi- no fóbicos, o estos pacientes pueden ser sensibles a un nivel
normal de estimulación adrenérgica. La observación de que las MAOs pueden ser más efectivas que los fármacos
tricíclicos en el tratamiento del trastorno de ansiedad social generalizada, en combinación con datos preclínicos, ha
llevado a algunos investigadores a formular la hipótesis de que la actividad dopaminérgica está relacionada con la
patogenia del trastorno. Un estudio ha mostrado concentraciones de ácido homovanílico significativamente más bajas.
Otro estudio que utilizó SPECT demostró una disminución en la densidad del sitio de recaptación de dopamina estriatal.
Por lo tanto, algunas pruebas sugieren una disfunción dopaminérgica en el trastorno de ansiedad social.

Factores genéticos Los familiares de primer grado de las personas con trastorno de ansiedad social tienen
aproximadamente tres veces más probabilidades de verse afectados por el trastorno de ansiedad social que los
familiares de primer grado de las personas sin trastornos mentales. Y algunos datos preliminares indican que los
gemelos monocigóticos son a menudo más concordantes que los gemelos dicigóticos, aunque en el trastorno de
ansiedad social, es particularmente importante estudiar gemelos criados para ayudar a controlar los factores
ambientales.

DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno de ansiedad social se
enumeran en la Tabla 9.5-2. El clínico debe reconocer que al menos un grado de ansiedad social o autoconciencia es
común en la población general. Los estudios comunitarios sugieren que aproximadamente un tercio de todas las
personas se consideran mucho más ansiosas que otras personas en situaciones sociales. En general, dichos concenis
pueden aparecer particularmente intensificados durante ciertas etapas de desarrollo, como la adolescencia o las
transiciones después de la vida, como el matrimonio o los cambios de ocupación, asociados con nuevas demandas de
interacción social. Dicha ansiedad solo se convierte en desorden de ansiedad social cuando la intoxicación o bien impide
que una persona le dé una patada a los activitics deseados o causa angustia marcada durante tales actividades. El DSM-5
también incluye un especificador de diagnóstico de solo desempeño para personas que tienen fobia social extrema
específicamente sobre hablar o actuar en público.

la programadora de computadoras que quería el aumento y la base, la Sra. B informó que dos años ofrecieron un
ascenso a una oferta gerencial en su firma. A pesar de que ella accedió a probar algunas citas con ocasionales
publicaciones. Shetaed ha ecp para el tratamiento después de que ella aceptara el nuevo trabajo, por lo que requería la
participación de otras divisiones de la comunidad que aceptaría el puesto porque requería la presencia de nuevas
personas, a quienes le preocupaba que interfirieran en su vida social y su trabajo. Alrededor de "decir cosas estúpidas" o
social faux pas. Ella se equivocó "para hablar ante los grupos. Estas orejas habían empezado a notar que cuando tuvo
que hacerlas se volvieron problemáticas. Actuó con los demás, su corazón comenzó a acelerarse. Su boca se volvió
sudorosa. En las reuniones, tuvo pensamientos repentinos que son tontos o cometer un terrible comentario social algo
que causaría que la gente se riera Como consecuencia, tuvo varias reuniones importantes .
 DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO Social El trastorno de ansiedad debe diferenciarse de la timidez normal, respectivamente.
El miedo a la enfermedad y las consideraciones diagnósticas son importantes para el trastorno de ansiedad social, una
agorafobia, un trastorno de pánico, un trastorno de la personalidad evitativa, un trastorno depresivo mayor y un
trastorno de la personalidad esquizoide. pre%: presencia de otra persona en una situación que provoca ansiedad, pero
paciente con ansiedad social, dada por la presencia de otras personas. La sensación de asfixia y el miedo a morir son
comunes en el trastorno de pánico y la agorafobia. Los síntomas asociados con el trastorno de ansiedad social
generalmente incluyen rubor, contracción muscular y ansiedad por el escrutinio. La diferenciación entre el trastorno de
ansiedad social y el trastorno de personalidad evitativo se hace más ansiosa, se dificulta y puede requerir entrevistas
extensas e historias pictóricas. La evitación de situaciones sociales a menudo puede ser un síntoma en la depresión, pero
una entrevista psiquiátrica con el paciente que pueda provocar una amplia constelación de pacientes con síntomas
depresivos con trastorno de personalidad esquizoide, la falta de interés en socializar, no el miedo a socializar, lleva a El
comportamiento social.

CURSO Y PRONÓSTICO El trastorno de ansiedad social tiende a aparecer en la adolescencia tardía o temprana. Los
ingresos epidemiológicos prospectivos existentes indican que el trastorno de ansiedad social es típicamente, aunque los
pacientes cuyos síntomas remiten tienden a quedarse. Tanto los estudios epidemiológicos retrospectivos como los
estudios prospectivos sugieren que el trastorno puede afectar profundamente la vida de un individuo durante muchos
años. Esto puede ser en la escuela o el rendimiento laboral y el desarrollo social. ncademie logro e interferencia

TRATAMIENTO Tanto la psicoterapia como la farmacoterapia y la psicoterapia producen una mejor terapia y la
farmacoterapia son útiles para tratar el trastorno de ansiedad. Algunos estudios indican que el uso es menor que
cualquier terapia sola, aunque el hallazgo puede no ser aplicable a todas las situaciones y pacientes. medicamentos
flectivos para el tratamiento del trastorno de ansiedad social (1) ISRS, (2) las benzodiazepinas, (3) venlafaxina f fexor) y
(4) buspirona (BuSpar). La mayoría de los médicos consideran que la IR es la opción de tratamiento de primera línea para
los pacientes con más genos del trastorno de ansiedad social. Las benzodiacepinas, el hacha) y el clonazepam (Klonopin)
también son eficaces en el trastorno de ansiedad social. La buspirona ha mostrado efectos aditivos de alprazolam
cuando se usa para aumentar el tratamiento con ISRS. En varios casos, el tratamiento exitoso de la ansiedad social con
MAO irreversibles como phenelzine Nardil e inhibidores reversibles de la monoamino oxidasa como moclobemida
(Aurorix) y brofaromine (Consonar), que no están disponibles en los Estados Unidos, ha sido reportado. Las dosis
terapéuticas de fenelzina varían de 45 a 90 mg al día, con tasas de respuesta del 50 al 70 por ciento; se necesitan
aproximadamente de 5 a 6 semanas para evaluar la eficacia. El tratamiento del trastorno de ansiedad social asociado
con situaciones de rendimiento a menudo implica el uso de antagonistas del receptor B-adrenérgico poco antes de la
exposición a un estímulo fóbico. Los dos compuestos más utilizados son atenolol (Tenormin) 50 a 100 mg tomados
aproximadamente 1 hora antes del rendimiento, o propanolol, 20 a 40 mg. Otra opción para ayudar con la ansiedad por
el rendimiento es un pino benzodiaze de acción relativamente corta o intermedia, como lorazepam o alprazolam. Las
técnicas cognitivas, de comportamiento y de exposición también son útiles en situaciones de rendimiento. La
psicoterapia para el trastorno de ansiedad social usualmente involucra una combinación de métodos cognitivos y de
comportamiento, que incluyen el entrenamiento cognitivo, la desensibilización, el ensayo durante las sesiones y una
variedad de tareas para el hogar.

A 9.6 Trastorno de ansiedad generalizada

La ansiedad se puede conceptualizar como una respuesta normal y adaptativa a la amenaza que prepara al organismo
para la huida o la lucha. Sin embargo, es probable que las personas que parecen estar ansiosas por casi todo, estén
clasificadas como trastornos de ansiedad generalizada. El trastorno de ansiedad generalizada se define como ansiedad
excesiva y preocupación por varios eventos o actividades durante la mayoría de los días durante al menos un período de
6 meses. La preocupación es difícil de controlar y se asocia con síntomas somáticos, como tensión muscular, irritabilidad,
dificultad para dormir e inquietud. La ansiedad no se centra en las características de otro trastorno, no es causada por el
uso de sustancias o una condición médica general, y no se produce solo durante un estado de ánimo o trastorno
psiquiátrico. La ansiedad es difícil de controlar, es subjetivamente angustiosa y produce deterioro en áreas importantes
de la vida de una persona.

EPIDEMIOLOGÍA

El trastorno de ansiedad generalizada es una condición común; estimaciones razonables para su rango de prevalencia de
1 año de 3 a 8 por ciento. La proporción de mujeres a hombres con el trastorno es de aproximadamente 2 a 1, pero la
proporción de mujeres a hombres que reciben tratamiento hospitalario para el trastorno es de aproximadamente 1 a 1.
La prevalencia de por vida es cercana al 5 por ciento en el Área de captación epidemiológica (ECA). ) estudio que sugiere
una prevalencia de por vida tan alta como 8 por ciento. En las clínicas de trastornos de ansiedad, aproximadamente el
25 por ciento de los pacientes tienen trastorno de ansiedad generalizada. El trastorno generalmente se inicia en la
adolescencia tardía o en la adultez temprana, aunque los casos se observan con frecuencia en adultos mayores. Además,
algunas pruebas sugieren que la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada es particularmente alta en los
entornos de atención primaria.

COMORBILIDAD El trastorno de ansiedad generalizada es probablemente el trastorno que más a menudo coexiste con
otro trastorno mental, generalmente fobia social, fobia específica, trastorno de pánico o trastorno depresivo. Tal vez 50
a 90 por ciento de los pacientes con generalizada El trastorno de ansiedad tiene otro trastorno mental. Hasta el 25 por
ciento de los pacientes eventualmente experimentan trastorno de pánico. El trastorno de ansiedad generalizada se
diferencia del trastorno de pánico por la ausencia de un alto porcentaje de pacientes que probablemente tengan un
trastorno depresivo mayor. Otros trastornos comunes asociados con el trastorno de ansiedad generalizada son el
trastorno distímico y los ataques de pánico espontáneos relacionados con sustancias.

ETIOLOGÍA

adicional Se desconoce la causa del trastorno de ansiedad generalizada. Como se define actualmente, el trastorno de
ansiedad generalizada probablemente afecta a un grupo heterogéneo de personas. Quizás debido a que un cierto grado
de ansiedad es normal y adaptable, diferenciar la ansiedad de la ansiedad patológica y diferenciar los factores causales
biológicos de los factores lógicos y psicológicos probablemente trabajen juntos. Los factores psicosociales normales son
difíciles.

Factores biobiológicos Las eficacias terapéuticas de las benzodiazepinas y las aza-espironas (por ejemplo, buspirona
[BuSpar) han centrado los esfuerzos de investigación biológica en los sistemas de ácido yaminobutírico y
neurotransmisor de serotonina. Mientras que se sabe que las benzodiazepinas (que son agonistas del receptor de
benzodiazepinas) reducen la ansiedad, se sabe que el flumazenil (Romazicon) (un antagonista del receptor de
benzodiazepinas) y las B-carbolinas (agonistas inversos del receptor de benzodiazepinas) inducen ansiedad. Aunque no
hay datos convincentes que indiquen que los receptores de benzodiazepinas son anormales en pacientes con trastorno
de ansiedad generalizada, algunos investigadores se han centrado en el lóbulo occipital, que tiene las concentraciones
más altas de receptores de benzodiazepinas en el cerebro. Otras áreas del cerebro que se supone que están
involucradas en el trastorno de ansiedad generalizada son los ganglios basales, el sistema límbico y la corteza frontal.
Debido a que la buspirona es un agonista en el receptor de serotonina 5-HTA, existe la hipótesis de que la regulación del
sistema serotoninérgico en el trastorno de ansiedad generalizada es anormal. Otros sistemas de neurotransmisores que
han sido objeto de investigación en el trastorno de ansiedad generalizada incluyen los sistemas de norepinefrina,
glutamato y colecistocinina. Algunas pruebas indican que los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada pueden
tener una sub-sensibilidad de sus receptores arrenérgicos, como lo indica una liberación contundente de la hormona del
crecimiento después del trastorno de la enfermedad de clonidina (Catapres). Los estudios de imágenes cerebrales de
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada han revelado hallazgos significativos. Un estudio de TEP informó una
tasa metabólica más baja en los ganglios basales y la materia blanca en pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada que en los sujetos de control normal. Algunos estudios genéticos también se han realizado en el campo. Un
estudio encontró que podría existir una relación genética entre el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno
depresivo mayor en las mujeres. Otro estudio mostró un componente genético distinto, pero difícil de cuantificar, en
pacientes con ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad generalizada que también se ven afectados. Es probable
que los parientes varones tengan un trastorno por consumo de alcohol. Algunos estudios de gemelos informan una tasa
de concordancia de 0% en gemelos monocigóticos y 15% en gemelos dicigóticos. La Tabla 9.6-1 enumera los riesgos
genéticos relativos en los trastornos de ansiedad seleccionados sobre el trastorno metabólico. Alrededor del 25 por
ciento de los familiares de primer grado de Se ha observado una variedad de electroencefalogramas (EEG) anormales en
el ritmo alfa y los estudios sobre potencias evocadas han reportado un aumento de la discontinuidad del sueño dEEG
delta del sueño, una disminución del sueño en etapa I y una disminución del movimiento de tees durante el sueño. Estos
cambios en la arquitectura del sueño son los cambios observados en los trastornos depresivos.

factores psicosociales

Las dos principales escuelas de pensamiento acerca de los factores psicosociales que conducen al desarrollo del
trastorno de ansiedad generalizada son la escuela cognitivo-conductual y la escuela psicoanalítica. De acuerdo con la
escuela cognitivo-conductual, los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada responden a peligros percibidos de
manera incorrecta e inexacta. La inexactitud es generada por la atención selectiva a los detalles negativos en el entorno
por distorsiones en el procesamiento de la información y por una visión demasiado negativa de la capacidad de la
persona para hacer frente. El psv La escuela coanalítica plantea la hipótesis de que la ansiedad es un síntoma de
conflictos inconscientes no resueltos. Sigmund Freud presentó por primera vez esta teoría psicológica en 1909 con su
descripción de Little Hans; antes de eso, Freud había conceptualizado la ansiedad como teniendo una base fisiológica. En
el siguiente caso, se puede ver un ejemplo de lo freudiano en cuanto a la ansiedad general:

la Sra. B, una mujer casada de 26 años, ingresó en el hospital para la evaluación de la ansiedad persistente que había
comenzado 8 meses antes y estaba cada vez más incapacitante. Especialmente perturbadora para la paciente fue la
intrusión espontánea de imágenes intermedias en el ojo de su padre de su mente y ella misma atrapada en un abrazo
sexual desnudo. Las imágenes no solo eran aterradoras. pero la desconcertaron mucho porque a ella siempre le había
disgustado mucho su padre. No solo era un "veneno" para ella, sino que ella trataba de evitar cualquier contacto con él y
le resultaba difícil hablar con él si la obligaban a estar en su compañía. Cuando la paciente describió la dificultad de su
relación con su padre, recordó repentinamente que su ansiedad había comenzado cuando su padre aparentemente se
mostraba más intrusivo que antes cuando intentaba ayudarla a ella y a su esposo durante un período de dificultad.
Mientras la paciente seguía reprendiendo a su padre, de repente comentó que su madre había le dije que su padre
"había estado conmigo cuando era pequeño y él solía cantarme canciones y me llevaba a W2S a su regazo, pero no lo
recuerdo. Solo recuerdo lo que significaba para mí. Solo lo soy. Me alegro de que él siga hablando malvado como
siempre lo ha hecho. Simplemente no sabría qué hacer si estuviera Cuando el entrevistador le preguntó si podría haber
querido que ella quisiera que él fuera amable con ella, la respuesta del paciente era pequeña, solo quería saber que él
me amaba un poco y quería que él fuera amable conmigo. Pero cuando lo detengo, Iguess, no quería que él fuera
amable conmigo ". Lo que hice cuando comenté:" Parece que una parte de ti quiere ser un padre íntimo ". En respuesta,
el paciente irrumpió en "¡No sé cómo estar cerca de mi padre!" ¡Ahora soy demasiado viejo para preocuparme por mi
padre! "Cuando la paciente recuperó la compostura, recordó el memon arljer, cuando tenía 11 años, informaba,
mientras que yo, de un evento en el que no había pensado, ya que había ocurrido hace 15 años. En la habitación con su
padre, de repente había tenido a su madre con él. Aterrorizada, tenía que estar en una imagen de abrazo sexual en la
cocina para encontrar a su madre. No se había repetido hasta el inicio de la enfermedad actual. permaneció olvidada
hasta que se recordó durante su aparición. Su aparición en la conciencia amplificó la historia de la enfermedad y reveló
un brote transitorio de los síntomas que había experimentado cuando era adulto. Después de que la paciente recuperó
su compostura, recordó que hasta ahora había olvidado que había dormido el dormitorio de sus padres hasta que ella
tenía 6 años, durante el cual su padre, en una ocasión, la llevó a la cama y le contó historias y, en otra, le gritó muy
enojada mientras yacía en su cuna.al día siguiente, la paciente reveló un hecho que ella había olvidado en su relato
anterior de su enfermedad: al final del período durante el cual su padre había estado realizando las amistosas
propuestas que la habían perturbado tanto, y la noche antes del inicio repentino. De sus síntomas, había tenido una
pesadilla. Ella estaba, soñó, en un zoológico. Era de noche, y ella escuchaba ruidos extraños en la oscuridad. Le preguntó
a un asistente que estaba de pie junto a ella cuáles eran los ruidos. "Oh", respondió el asistente casualmente, "eso es
sólo el apareamiento de los animales". Luego notó un gran elefante gris ying en su lado derecho en la hierba delante de
ella. Mientras observaba, notó que la criatura movía su pata trasera izquierda hacia arriba y hacia abajo como si
intentara ponerse de pie. En ese momento, ella despertó del sueño con un sentimiento de terror y, después, durante la
mañana, experimentó el primer episodio de la aterradora imagen de actividad sexual con su padre. En asociación directa
con el sueño, la paciente recordó un recuerdo de la infancia de un incidente que había ocurrido durante su cuarto o
quinto año. Ella se había despertado una noche mientras estaba en su casa en la habitación de sus padres para observar
a sus padres teniendo relaciones sexuales. De repente se dieron cuenta de que ella los observaba y se separaron. La
paciente recordó haber visto a su madre tirar de las sábanas a su alrededor para cubrir su desnudez. Su padre, mientras
tanto, se dio media vuelta sobre su espalda, la mitad sobre su lado izquierdo. El paciente notó su erección y luego lo vio
levantando su pierna izquierda olvidado cuando se incorporó y le gritó furioso que se durmiera. No fue fácil para el
paciente comunicar estos recuerdos. y habló de manera entrecortada en voz baja y se mostró visiblemente avergonzado
durante todo el recital del sueño y sus asociaciones. Descargó una gran cantidad de afecto, pero después de hacerlo,
pareció considerablemente relajada, aliviada y tranquila. En su urna al pabellón de psiquiatría, se observó que estaba
alegre y que trataba con el personal del pabellón y otros pacientes. En particular, ya no experimentaba ninguna
ansiedad y no tenía una corriente de las imágenes sexuales que involucraban a su padre que previamente habían sido
tan profundamente angustiosas. A la paciente se le dio de alta un corto tiempo porque después de una nueva serie de
psicoterapia, cuando la observaron en una visita de seguimiento 2 meses más tarde, informó una calma emocional y
confort continuos, sin recurrencia de síntomas psiquiátricos.

DIAGNÓSTICO

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por un patrón de preocupación y ansiedad frecuentes y persistentes
que está fuera de la proporción con el impacto del evento o circunstancia en que se centra la preocupación. La distinción
entre trastorno de ansiedad generalizada y ansiedad normal se enfatiza mediante el uso de la palabra "excesivo" en los
criterios y por la especificación de que los síntomas causan un deterioro significativo o angustia. Los criterios
diagnósticos del DSM-5 para el trastorno de ansiedad generalizada se enumeran en la Tabla 9.6-2.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Las características esenciales del trastorno de ansiedad generalizada son la ansiedad y la preocupación sostenidas y
excesivas, acompañadas de tensión motora o inquietud. La ansiedad es excesiva e interfiere con otros aspectos de la
vida de una persona. Este patrón debe ocurrir más días que no durante al menos 3 meses. La tensión del motor se
manifiesta comúnmente como temblores, inquietud y dolores de cabeza. Los pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada generalmente buscan un médico general o un internista para obtener ayuda con un somático síntoma.
Alternativamente, los pacientes acuden a un especialista para un síntoma específico (por ejemplo, diarrea crónica). Rara
vez se encuentra un trastorno médico no quirúrgico específico, y los pacientes buscan su comportamiento médico.
Algunos pacientes aceptan un trastorno de ansiedad generalizada de diagnóstico y la apropiación; otros realizaron
consultas médicas adicionales para su Sr. G fue un exitoso y casado profesor de 28 años que se presentó para una
evaluación psiquiátrica para tratar la preocupación y la ansiedad de los síntomas en aumento. El Sr. G notó que durante
el año anterior, se preocupó cada vez más por su desempeño en el trabajo que tenía. Por ejemplo, aunque siempre
había sido un respetado y popular lector, se encontraba cada vez más preocupado por su capacidad para atraer
estudiantes. y transmitir material de manera efectiva. De manera similar, aunque siempre había estado financieramente
seguro, cada vez estaba más preocupado por perder su riqueza debido a gastos inesperados. Mr.G notó síntomas
somáticos frecuentes que acompañaron sus preocupaciones. Por ejemplo, a menudo se sentía tenso e irritable mientras
trabajaba y pasaba tiempo con su familia, y le resultaba difícil distraerse de las preocupaciones sobre los próximos
desafíos para el día siguiente. Informó que se sentía cada vez más inquieto, especialmente en la noche, cuando sus
preocupaciones le impedían quedarse dormido. (Cortesía de Erin B. McClure-Tone, Ph.D, y Daniel S Pine, M.D.)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Al igual que con otros trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad generalizada debe
diferenciarse de los trastornos médicos y psiquiátricos. Los trastornos neurológicos, endocrinológicos, metabólicos y
relacionados con la medicación similares a los considerados en el diagnóstico diferencial del trastorno de pánico deben
considerarse en el diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada. También deben considerarse los
trastornos de ansiedad coexistentes comunes, incluido el trastorno de pánico. , fobias, TOC y trastorno de estrés
postraumático. Para cumplir con los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada, los pacientes deben exhibir el
síndrome completo y sus síntomas tampoco pueden explicarse por la presencia de un trastorno de ansiedad comórbida.
Para diagnosticar el trastorno de ansiedad generalizada en el contexto de otros trastornos de ansiedad, es muy
importante documentar la ansiedad o la preocupación relacionada con circunstancias o temas que no están
relacionados, o que solo están relacionados de manera mínima, con otros trastornos. El diagnóstico adecuado implica
establecer definitivamente la presencia de un trastorno de ansiedad generalizada y diagnosticar adecuadamente otros
trastornos de ansiedad. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada con frecuencia desarrollan un trastorno
depresivo mayor. Como resultado, esta condición también debe ser reconocida y distinguida. La clave para hacer un
diagnóstico correcto es documentar la ansiedad o. preocupación que no está relacionada con el trastorno depresivo

CURSO Y PRONÓSTICO La edad de inicio es difícil de especificar, la mayoría de los pacientes con el trastorno informan
que han estado ansiosos durante el tiempo que pueden recordar. Los pacientes generalmente acuden a la atención de
un clínico a los 20 años, aunque el primer contacto con un médico puede ocurrir prácticamente a cualquier edad. Solo
un tercio de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada buscan tratamiento psiquiátrico. Muchos acuden al
sector general en busca de tratamiento para el componente somático del trastorno. Debido a la alta incidencia de
comorbilidades mentales el trastorno de ansiedad, el curso de la cal y el pronóstico del trastorno son difíciles, algunos
datos indican que los eventos de la vida son El resultado de varios eventos negativos de la vida aumenta
considerablemente el desarrollo del trastorno. Por definición, el orden es una afección crónica que bien puede ser un
inicio vital del trastorno de ansiedad generalizada

TRATAMIENTO El tratamiento más efectivo de generalizado probablemente es uno que combina enfoques
psicoterapéuticos, físicos y de apoyo. El tratamiento puede durar una cantidad de tiempo para el clínico involucrado, es
un psiquiatra, un médico de familia u otro trastorno de ansiedad especializado

Psicoterapia.

Los principales enfoques psicoterapéuticos para el trastorno generalizado son cognitivo-conductuales, de apoyo e
información. Los datos todavía están limitados en relación con el familiar. Los méritos de estos enfoques y enfoques
ornamentados, aunque los estudios más sofisticados han examinado las técnicas cognitivas del comportamiento, que
parecen tener eficacia a corto plazo a largo plazo. Los enfoques cognitivos abordan las distorsiones cognitivas de los
tipos de pacientes directamente, y el comportamiento aborda los síntomas somáticos directamente. Los principales en
los enfoques conductuales son la relajación y la biorretroalimentación. Los enfoques conductuales preliminares de Soms
son más efectivos que cualquiera de los dos. La terapia de apoyo ofrece a los pacientes tranquilidad y com. Fuerte,
aunque su eficacia a largo plazo es dudosa. La psicoterapia orientada al conocimiento se centra en descubrir conflictos
inconscientes e identificar las fortalezas del ego. La eficacia de la psicoterapia orientada a la intuición para el trastorno
de ansiedad generalizada se encuentra en muchos informes de casos anecdóticos, pero faltan grandes estudios
controlados. los datos de las técnicas utilizadas indican que la combinación de cognitivo y técnico La mayoría de los
pacientes experimentan una disminución notable de la ansiedad cuando se les brinda la oportunidad de hablar sobre sus
dificultades con un médico preocupado y comprensivo. Si los médicos descubren situaciones externas que provocan
ansiedad, pueden estar solos o con la ayuda de los pacientes o sus familias para cambiar el entorno y reducir así las
presiones estresantes. Una reducción de los síntomas a menudo permite que los pacientes trabajen activamente en su
trabajo diario. y las relaciones y, por lo tanto, obtener recompensas y gratificaciones que son en sí mismas funciones
terapéuticas efectivas. En la perspectiva psicoanalítica, la ansiedad a veces señala una confusión inconsciente que
merece investigación. puede ser normal, adaptativo, inadaptativo, demasiado intenso o demasiado dependiendo de las
circunstancias. La ansiedad aparece en situaciones de números a lo largo del ciclo de vida; En muchos casos, Symp Tom
Relief no es el curso de acción más apropiado. La ansiedad leve Para los pacientes que tienen una mentalidad psicológica
y para comprender las fuentes de su ansiedad, la psicoterapia es el tratamiento de elección. con el supuesto de que la
ansiedad puede aumentar con el tratamiento. El objetivo del enfoque dinámico puede ser determinar la tolerancia a la
ansiedad del paciente (una capacidad para experimentar sin tener que descargarlo), en lugar de eliminar. La
investigación empírica indica que muchos pacientes con tratamiento psicoterapéutico exitoso pueden continuar con la
ansiedad después de la terminación del nevrhnthaam puede Psicodinámica los ingresos de la terapia tienen que exp el
dominio del ego arrugado les permite utilizar el símbolo de ansiedad como una señal para reflexionar sobre las luchas
internas y para expanar la comprensión y la comprensión. Un enfoque psicodinámico para el trastorno de ansiedad
generalizada implica una búsqueda de los temores subyacentes de sus pacientes. B, un hombre de 28 años con un
historial de un trastorno de ansiedad generalizada, era un ex-abusador adolescente de alcohol que ahora está
involucrado en Alcohol- (AA). Debido a los efectos secundarios sexuales, no estaba dispuesto a tomar antidepresivos
ISRS, la buspirona (BuSpar) había sido ineficaz y la gabapentina (Neurontin) era demasiado sedante. Clonazepam (Klono-
in) fue efectivo, pero la participación continua de B en AA condujo a las presiones de sus pares de AA para que
abandonaran las benzodiazepinas. En parte debido a estas presiones, B buscó terapia psicodinámica con un psiquiatra.
Cuando el psiquiatra le sugirió que comenzara a reducir el tratamiento con clones, B rechazó la preocupación de que se
pusiera más ansioso. El terapeuta sugirió que podría ser útil llevar su ansiedad a las sesiones si su tarea realmente sería
aprender más sobre su ansiedad. En una dosis reducida de clonazepam B la ansiedad aumentó. Se quejó de que su
terapeuta masculino no era empático, haciendo que B sufriera de ansiedad mientras el terapeuta observaba y no hacía
nada. A medida que se desarrollaba el tratamiento, el terapeuta descubrió que B había sido especialmente cercano a su
madre, quien, junto con B, había sido objeto de críticas por parte de su padre alcohólico, a menudo ausente, de mal
genio y mezquino. La madre de B se sometió a cirugía y quimioterapia para el cáncer de mama cuando B tenía 10 años.
Poco después de esto, comenzaron los síntomas de ansiedad de B. Cuando se suspendió el uso de clonazepam, se
produjo un estallido de ira contra el terapeuta por hacer que B sufriera tanto. El terapeuta aceptó tranquilamente la ira
de B hacia él, notando que le había pedido a B que soportara más ansiedad, mientras lo dejaba solo y solo la mayor
parte de la semana. Cuando sugirió que B había encontrado en el terapeuta a su padre ausente y sádico, B pensó que
esto tenía sentido y comenzó a confiar más en el terapeuta. B dijo que se dio cuenta de que el terapeuta podía soportar
y comprender su enojo sin necesidad de volver a tomar medidas y que estaba siguiendo un plan de tratamiento que
habían aceptado desde el principio. A medida que la alianza se profundizaba, B luchó por ponerle palabras a su
experiencia de ansiedad. B habló más de su apego a su madre y de la forma en que se aferraba a ella para apoyarla,
presionándose contra su amplio pecho, mientras que su padre se enfurecía tanto mientras estaba borracho, a veces ella
era antinatural e inspirada por la lujuria. sugiriendo que B se aferró a B informó de un sueño en una sesión en la que
observó pasivamente, congelado de miedo y culpa e incapaz de moverse, como un hombre asesinó y desmembró a una
mujer desnuda. Las asociaciones de B con el sueño llevaron a recuerdos dolorosos de la desfiguración de la cirugía de su
madre y a su culpa por no haber podido evitar que su padre la criticara airadamente antes y después de la cirugía. B
luego agregó que había otra parte del sueño que había dejado fuera por vergüenza. Él había sido excitado sexualmente
durante el sueño. B notificó repentinamente un pensamiento intrusivo que lo molestó, un pensamiento de que el cáncer
de mama había llegado porque no había podido proteger a su madre, y porque sus pechos lo habían despertado. B lloró
o la primera vez en la terapia. Con el tiempo, el terapeuta y el paciente exploraron el sueño y sus pensamientos
intrusivos, y se dieron cuenta de que B se sentía culpable por haber causado la enfermedad y la desfiguración de su
madre, no solo porque no podía protegerla de la ira de su padre porque se sentía culpable y avergonzado por su
atracción. Los pechos de su madre. Habló de la forma en que el borracho de la lujuria de su padre hacia su madre tenía
razón. También temía que se desfigurara debido a una enfermedad o un accidente, tal vez por lo que le había hecho a su
madre. No fue fácil explorar estos sentimientos, pero al hacerlo, su ansiedad disminuyó. gery pero también él, a Cortesía
de Eric M. Plakun, MD.)

Farmacoterapia La decisión de prescribir un ansiolítico a pacientes con trastorno de ansiedad generalizada rara vez debe
tomarse en la primera visita. Debido a la naturaleza a largo plazo del trastorno, un plan de tratamiento debe ser
cuidadosamente pensado. Los tres medicamentos principales que deben considerarse para el tratamiento del trastorno
de ansiedad generalizada son las benzodiazepinas, los ISRS, la buspirona (BuSpar) y la venlafaxina (Effexor). Otros
medicamentos que pueden ser útiles son los medicamentos tricíclicos (p. Ej., Imipramina [Tofrani), los antihistamínicos y
los antagonistas B-adrenérgicos (p. Ej., Propranolol [Inderal]) (Tabla 9.6-3) Aunque a veces se observa un tratamiento
farmacológico para el trastorno de ansiedad generalizada como un tratamiento de 6 a 12 meses, algunas pruebas
indican que el tratamiento debe ser a largo plazo, quizás de por vida. Alrededor del 25 por ciento de los pacientes
recaen en el primer mes después de la interrupción de la terapia, y el 60 a 80 por ciento recae en el transcurso del
próximo año. Aunque algunos pacientes se vuelven dependientes de las benzodiazepinas, rara vez se desarrolla
tolerancia a los efectos terapéuticos de las benzodiazepinas, buspirona, venlafaxina o las ISRS, las benzodiazepinas. Las
benzodiazepinas han sido los fármacos de elección para el trastorno de ansiedad generalizada. Se pueden prescribir
según sea necesario, para que los pacientes tomen un tratamiento rápido.

Las benzodiazepinas actúan cuando se sienten particularmente ansiosas. El enfoque consiste en prescribir
benzodiazepinas terapéuticas por un período limitado, durante el cual se implementan los enfoques psicosociales.
Varios problemas están asociados con el uso de epinelas de benzodiaz en el trastorno de ansiedad generalizada.
Alrededor del 25 a 30 por ciento de todos los pacientes no responden, y la tolerancia y la dependencia de los pacientes
también experimentan un estado de alerta alterado mientras toman los medicamentos y, por lo tanto, corren el riesgo
de sufrir accidentes que involucren automóviles y maquinaria. Se debe considerar la decisión clínica de iniciar el
tratamiento con benzodiaz epine. específico. El diagnóstico del paciente, los síntomas específicos y la duración del
tratamiento deben definirse y la información debe compartirse con la mayoría de los trastornos de ansiedad que duran
de 2 a 6 semanas, seguidos de 1 o 2 semanas de uso gradual del medicamento antes. Error clínico común con el paciente
benzo. El tratamiento para el tratamiento con diazepina se suspende es continuar el tratamiento por tiempo indefinido.
Para el tratamiento de la ansiedad, es habitual comenzar a administrar un medicamento en el extremo inferior de su
rango terapéutico y aumentar la dosis para lograr una respuesta terapéutica. El uso de una benzodiazepina con una vida
media intermedia (de 8 a 15 horas) probablemente evitará algunos de los efectos adversos asociados con el uso de
benzodi azepinas con vidas medias largas, y el uso de dosis divididas antes del desarrollo de efectos adversos Asociado
con altos niveles plasmáticos máximos. La mejora producida por las benzodiacepinas puede ir más allá de un simple
efecto de ansiedad. Por ejemplo, los medicamentos pueden hacer que los pacientes consideren varias apariciones de
manera positiva. Las drogas también pueden tener una acción desinhibitoria leve, similar a la observada después de
ingerir cantidades modestas de alcohol.

Buspirona La buspirona es un agonista parcial del receptor 5-HT y es muy probable que sea eficaz en el 60 a 80 por
ciento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Los datos indican que la buspirona es más eficaz para
reducir los síntomas cognitivos del trastorno de ansiedad generalizada que para reducir los síntomas somáticos. La
evidencia también indica que los pacientes que han recibido previamente tratamiento con benzodiazepinas
probablemente no respondan al tratamiento con buspirona. La falta de respuesta puede deberse a la ausencia, con el
tratamiento con buspirona, de algunos de los efectos no ansiolíticos de las benzodiacepinas (e-g, relajación muscular y la
sensación adicional de bienestar). La principal desventaja de la buspirona es que sus efectos tardan de 2 a 3 semanas en
hacerse evidentes, en contraste con los efectos ansiolíticos casi inmediatos de las benzodiacepinas. Un enfoque es
iniciar el uso de benzodiacepina y buspirona simultáneamente y luego disminuir el uso de benzodiazepina después de 2
a 3 semanas, momento en el cual la buspirona debería haber alcanzado sus efectos máximos. Algunos estudios también
han informado que el tratamiento combinado a largo plazo con benzodiazepina y buspirona puede ser más efectivo que
cualquiera de los fármacos por sí solo. La buspirona no es un tratamiento efectivo para la abstinencia de
benzodiacepina.

Venlafaxina. La venlafaxina es eficaz en el tratamiento de la insomnio, la concentración deficiente, la inquietud, la

irritabilidad y la tensión muscular excesiva asociada con el trastorno de ansiedad generalizada. La venlafaxina es un
inhibidor no selectivo de la recaptación de tres aminas biogénicas: la serotonina; noradrenalina; y, en menor medida, la
dopamina.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina La desventaja prominente de los ISRS, como el citalopram
(Celexa) o la paroxetina (Paxil) es que puede ser eficaz, especialmente en pacientes con Comor, ISRS y fil, porque pueden
aumentar transitoriamente la ansiedad (Prozac). Por esta razón, los ISRS sertralina en pacientes con trastorno de
ansiedad alta. Es un tratamiento con sertralina, citalopram o parodiazodiazepina y luego para disminuir las semanas de
benzodia. Se necesitan más estudios para descubrir que son tan efectivos para el trastorno de pánico generalizado de
ansiedad y TOC. Paroxetina más un trastorno benéfico, ya que son fuertes otras drogas. Si se trata de un tratamiento
farmacológico convencional (por ejemplo, con buspirona o una benzodiazepina) sinefectetne o no es completamente
efectivo, entonces se debe realizar una reevaluación clínica para descartar afecciones comórbidas, como por ejemplo,
comprender mejor el paciente La depresión ambiental o los fármacos que han demostrado ser útiles para el tratamiento
general incluyen los fármacos tricíclicos y tetracíclicos. La hormiga receptora B los agonistas pueden reducir la m
somática de la ansiedad pero no la condición subyacente, y generalmente se limitan a las ansiedades situacionales, tales
como las ansiedades de perfo que utilizan su uso.

A9.7 Otros trastornos de ansiedad

TRASTORNO DE XIETE ATRIBUIBLE A OTRA CONDICIÓN MÉDICA Todos los trastornos médicos se asocian con la
ansiedad. Los síntomas incluyen ataques de pánico, ansiedad generalizada y otros síntomas de angustia. En todos los
casos, los signos y síntomas se deben a los efectos ical de la condición médica.

Epidemiológica los síntomas de ansiedad relacionados con las Te-ficiones médicas generales es común, aunque la
incidencia del trastorno se presenta para cada afección médica general específica.

Etiología Una amplia gama de afecciones médicas pueden causar síntomas similares a los de los trastornos de ansiedad
(tabla 9.7-1). El hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo y la deficiencia de vitamina B se asocian
frecuentemente con los síntomas de ansiedad. Un feocromocitoma produce epinefrina, que puede causar episodios
paroxísticos de síntomas de ansiedad. Otras condiciones médicas, como la arritmia cardíaca, pueden producir síntomas
fisiológicos de trastorno de pánico. La hipoglucemia también puede simular los síntomas de un trastorno de ansiedad.
Las diversas condiciones médicas que pueden causar síntomas del trastorno de ansiedad pueden hacerlo a través de un
mecanismo común que involucra tanto al sistema noradrenérgico como al sistema serotoninérgico. Cada una de estas
condiciones se caracteriza por una ansiedad prominente que surge como resultado directo de alguna perturbación
fisiológica subyacente.

Diagnóstico

El diagnóstico de trastorno de ansiedad atribuible a otra afección médica requiere la presencia de síntomas de un
trastorno de ansiedad causado por una o más enfermedades médicas. El DSM-5 sugiere que los clínicos especifiquen si
el trastorno se caracteriza por síntomas de ansiedad generalizada o ataques de pánico. Los médicos deben tener un
mayor nivel de sospecha para el diagnóstico cuando se trata de una enfermedad crónica o paroxismo con una
enfermedad física que se sabe que causa estos síntomas en algunos pacientes. Los episodios paroxísticos de
hipertensión en un paciente ansioso pueden indicar que un tratamiento para un feocromocitoma es apropiado. Un
examen médico general puede revelar diabetes, un tumor suprarrenal, enfermedad de la tiroides o una afección
neurológica. Por ejemplo, algunos pacientes con epilepsia parcial compleja tienen síntomas asociados con la ansiedad y
el miedo como su única manifestación de la actividad epiléptica.

las características clínicas. Los síntomas del trastorno de ansiedad debido a una condición médica general pueden ser
idénticos a los de la enfermedad primaria. desórdenes de ansiedad. Un síndrome similar al trastorno de pánico es el más
común cuadro clínico, y un síndrome similar a una fobia es el menos común.

Ataques de pánico. Los pacientes con cardiomiopatía pueden tener la mayor incidencia de trastorno de pánico
secundario a una afección médica. Un estudio informó que 83 pacientes con cardiomiopatía en espera de trasplante
cardíaco tenían síntomas de trastorno de pánico. El aumento de noradrenérgico puede ser el estímulo que provoca los
ataques de pánico de estos pacientes. En algunos estudios, aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con
enfermedad de Parkinson y enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen síntomas de trastorno de pánico. Otros
trastornos médicos asociados con el trastorno de pánico incluyen dolor crónico, cirrosis biliar primaria y epilepsia,
particularmente cuando el foco está en el giro parahipocampal derecho.

Ansiedad generalizada. Se ha informado una alta prevalencia de síntomas de trastorno de ansiedad generalizada en
pacientes con síndrome de Sjögrens, y esta tasa puede estar relacionada con los efectos del síndrome de Sjögrens en las
funciones cortical y subcortical y la función tiroidea. La prevalencia más alta de síntomas de trastorno de ansiedad
generalizada en un trastorno médico parece estar en la enfermedad de Graves (hipertiroidismo), en la que hasta dos
tercios de todos los pacientes cumplen con los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada. Un ingeniero
químico retirado de 86 años de edad buscó ayuda para el inicio de una serie de ataques en los últimos 4 meses en los
que tuvo inquietud, la sensación de que las "paredes se estaban hundiendo" y la necesidad de "tomar aire". para aliviar
su sensación de malestar. Estos eventos típicamente ocurrieron durante la noche y lo despertaron del sueño profundo.
Para sentirse mejor, tendría que asomar la cabeza por una ventana abierta, independientemente de lo frío que estuviera
afuera. Sus síntomas mejorarían gradualmente durante 15 a 20 minutos, pero la resolución completa de estos síntomas
tomó un día completo. En respuesta a preguntas puntuales, el paciente informó sudoración, mareos y dificultad para
respirar durante estos episodios. Se imaginó que moriría si no pudiera abrir la ventana. Negó palpitaciones, sensaciones
de estrangulamiento, parestesia y náuseas. El paciente recordó una serie de ataques similares casi 30 años antes
durante un período de tiempo en el que con frecuencia necesitaba viajar y, por lo tanto, estaba fuera de casa debido a
las obligaciones laborales. El paciente negó tener un estado de ánimo deprimido, anhedonia, disfunciones recientes del
sueño, cambios en el apetito o el peso, disminución de la energía y sentimientos de inutilidad. Su historial médico fue
notable por un derrame cerebral en los ganglios basales derecho 6 meses antes. Tenía antecedentes de hipertensión,
diabetes límite y aprehensión marcada de próstata benigna, hipertrofia. Los resultados de los estudios de laboratorio no
fueron notables. Se realizó un diagnóstico de trastorno de ansiedad por accidente cerebrovascular, con ataques de
pánico. Al paciente se le recetó alprazolam (Xanax), 0,5 mg por vía oral dos veces al día según sea necesario para los
ataques de pánico, y comenzó a tomar escitalopram (Lexapro), 10 mg por día. En una visita de seguimiento, el paciente
informó una resolución completa de sus síntomas de ansiedad. Permaneció tomando el escitalopram pero ya no
requería el alprazolam. (Cortesía de LL Lavery, MD, y EM Whyte, MD

Fobias. Los síntomas de las fobias parecen ser poco comunes, aunque un estudio informó una prevalencia del 17 por
ciento de síntomas de fobia social en pacientes con enfermedad de Parkinson. Las personas mayores con dificultades de
equilibrio a menudo se quejan de un miedo a caerse, que puede expresarse por ser personas poco dispuestas o
temerosas a caminar.

Examen de laboratorio Se requiere un examen específico cuando se considera que otra condición médica es un
diagnóstico de ferencia. Si es posible, las pruebas deben ser parte del diagnóstico específico sugerido por th (si está
presente). Las pruebas de pacientes que se seleccionaron para considerar incluyen el recuento completo de libros, la
creatinina electro, la función hepática, el nitrógeno ureico en sangre, el calcio, el magnesio, el fósforo, la función tiroidea
y la toxicología. ule un feocromocitoma (por ejemplo, estudios adicionales de orina pueden ser indicios de un trastorno
convulsivo (e-g. EEG), monitoreo de arritmia cardíaca) y enfermedad pulmonar (gases de la sangre del pulso). Las
imágenes cerebrales pueden ser útiles para desórdenes elinantes, tumores, accidentes cerebrovasculares o
hidrocefaliación si el individuo td ansioso es un síntoma (p. Ej., Cefalea, dolor de cabeza), aunque tales problemas
pueden deberse a trastornos de ansiedad primaria. Lumbar si es inflamatorio o infeccioso.

Diagnóstico diferencial

s La ansiedad, como síntoma, puede asociarse con desórdenes atricos además de los trastornos de ansiedad. Las
pruebas de estado mental son necesarias para determinar la presencia de síntomas del estado de ánimo o síntomas
psicóticos. diagnóstico psiquiátrico. Para que un médico pueda ver que un paciente tiene un trastorno de ansiedad
causado por una afección médica, el paciente debe tener claramente el síntoma predominante y debe tener un
trastorno médico no psiquiátrico específico. Para determinar el grado en que una condición médica general es causante
de la ansiedad, el médico clínico debe evaluar la línea de tiempo entre la situación médica y los síntomas de ansiedad, la
edad de inicio (los trastornos de ansiedad primarios suelen aparecer antes de los 35 años y los antecedentes familiares
del paciente). tanto de trastornos de ansiedad como de condiciones médicas generales elevadas (p. ej., hipertiroidismo).
El diagnóstico diferencial del trastorno de adaptación con ansiedad también debe incluirse en el diagnóstico diferencial.

Nuestra información y pronóstico La incansable experiencia de la ansiedad puede ser incapacitante e interferir en todos
los aspectos. de vida, incluido el funcionamiento social, ocasional y psicológico. Un aumento repentino en el nivel de
ansiedad puede hacer que una persona afectada busque ayuda médica o siciátrica más rápidamente que cuando el inicio
es insidioso, el tratamiento o la eliminación de la causa médica primaria o la ansiedad generalmente inicia un curso claro
de mejoría en los síntomas del trastorno de ansiedad. En algunos casos, sin embargo, nxiet Los síntomas del trastorno
continúan incluso después de que se trata la enfermedad primaria (por ejemplo, después de un episodio). Algunos
síntomas persisten por más tiempo que otros síntomas de orden. Cuando los síntomas del trastorno de ansiedad se
prolongan durante un período significativo después de que el trastorno médico haya comido, los síntomas restantes
probablemente deberían ser primarios, es decir, con psicoterapia, terapia de emergencia o ambos. ser

Tratamiento para el trastorno de ansiedad debido a una condición médica general. Si también tiene un trastorno por
consumo de alcohol u otras sustancias, esta paciente también debe abordarse terapéuticamente para obtener los
síntomas del trastorno de control. Si la eliminación de la iteración primaria no revierte el síntoma de trastorno de
ansiedad, el tratamiento de la condición médica subyacente del tratamiento de ansiedad de estos síntomas debe seguir
el tratamiento del trastorno mental específico. En general, las técnicas de ificación conductual, los agentes ansiolíticos y
los anti-serotoninérgicos han sido las modalidades de tratamiento más efectivas.

TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS

El trastorno inducido por sustancias es el resultado directo de una sustancia tóxica, que incluye drogas de abuso,
medicación, veneno, y el alcohol, entre otros.

Epidemiología

El trastorno de ansiedad inducido por sustancias es común, tanto como resultado de la ingestión de las llamadas drogas
recreativas como por el uso de medicamentos recetados.

Etiología

Una amplia gama de sustancias puede causar síntomas de ansiedad. El sombrero puede imitar cualquiera de los
trastornos de ansiedad del DSM-5. Si bien la anfetamina, la cocaína y la cafeína se han asociado principalmente con la
producción de los síntomas del trastorno de ansiedad, muchas drogas serotoninérgicas (por ejemplo, LSD y MDMA)
también pueden causar síndromes de ansiedad aguda y crónica en los usuarios. Una amplia gama de medicamentos
recetados también está asociada con la producción de síntomas de trastornos de ansiedad en personas susceptibles.
Diagnóstico

Los criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad inducido por sustancias requieren la presencia de ansiedad
prominente o ataques de pánico. Las pautas del DSM-5 establecen que los síntomas deberían haberse desarrollado
durante el uso de la sustancia o dentro de 1 mes desde el cese del uso de la sustancia; sin embargo, los médicos pueden
tener dificultades para determinar la relación entre la exposición a sustancias y los síntomas de ansiedad. La estructura
del diagnóstico incluye la especificación de (1) la sustancia (p. Ej., Cocaína), (2) el estado apropiado durante el inicio (p.
Ej., Intoxicación) y (3) el patrón de síntomas específicos (p. Ej., Ataques de pánico) .

Características clínicas

Las características clínicas asociadas del trastorno de ansiedad inducido por sustancias varían con la sustancia en
particular involucrada. Incluso el uso infrecuente de los psicoestimulantes puede provocar síntomas de ansiedad en
algunas personas. Deterioro cognitivo en la comprensión, síntomas del trastorno de ansiedad. Estos déficits cognitivos
suelen ser reversibles cuando se detiene el uso de sustancias. El cálculo y la memoria se pueden asociar con
Prácticamente todas las personas que beben alcohol, en al menos algunas ocasiones, lo han usado para reducir la
ansiedad, en la mayoría de los casos sociales.

alegría En contraste, estudios cuidadosamente controlados han encontrado que los efectos del alcohol sobre la ansiedad
son variables y pueden ser afectados significativamente por el género, la cantidad de alcohol ingerido y las actitudes
estructurales. Sin embargo, los trastornos por consumo de alcohol y otros trastornos relacionados con las causas se
asocian comúnmente con trastornos de ansiedad. Los trastornos por consumo de alcohol son aproximadamente cuatro
veces más frecuentes entre los pacientes con trastorno de pánico que entre la población general y aproximadamente
dos veces y media más frecuentes entre los pacientes con fobias. Varios estudios han reportado que indican que en
algunas familias pueden existir diátesis genéticas para ambos trastornos de ansiedad y trastornos relacionados con el
consumo de alcohol.

El diagnóstico diferencial d

el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias incluye los trastornos de ansiedad primarios; trastorno
de ansiedad debido a una afección médica general (para la cual el paciente puede recibir un fármaco implicado); y
trastornos del estado de ánimo, que trastornos. Los trastornos de personalidad y la simulación deben considerarse en el
diagnóstico diferencial, en particular en algunos departamentos de emergencia urbana.

El pronóstico y el pronóstico generalmente dependen de la eliminación de la sustancia causada y de la capacidad a largo

plazo de la persona afectada para limitar el uso de la sustancia. Los efectos ansiogénicos de la mayoría de las alfombras
son reversibles. Cuando la ansiedad no se revierte con la cesación del medicamento, los médicos deben reconsiderar el
diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias o considerar la posibilidad de que la sustancia haya
causado daño cerebral irreversible.

Tratamiento El tratamiento primario para el trastorno de ansiedad inducido por sustancias es la eliminación de La
sustancia causalmente involucrada. Luego, el tratamiento debe centrarse en encontrar un tratamiento alternativo si la
sustancia era un fármaco indicado médicamente, en limitar la exposición del paciente si la sustancia se introdujo a
través de la exposición ambiental o en el tratamiento del trastorno subyacente relacionado con la sustancia. Si los
síntomas del trastorno de ansiedad continúan incluso después de suspender el uso de sustancias, el tratamiento de los
síntomas del trastorno de ansiedad con las modalidades psicoterapéuticas o farmacoterapéuticas adecuadas puede ser
adecuado.

Trastorno de ansiedad y depresión mixta

El trastorno de ansiedad depresiva mixta describe pacientes con ansiedad y síntomas depresivos que no cumplen con
los criterios de diagnóstico para un trastorno de ansiedad o de humor. La combinación de los síntomas depresivos y de
ansiedad da como resultado un deterioro funcional significativo para la persona afectada. La condición puede ser
particularmente prevalente en las prácticas de atención primaria y en clínicas ambulatorias de salud mental. Los
opositores han argumentado que la disponibilidad del diagnóstico puede disuadir a los médicos de tomar el tiempo
necesario para obtener un historial psiquiátrico completo para diferenciar los trastornos depresivos verdaderos de los
trastornos de ansiedad verdadera. En Europa y especialmente en China, muchos de estos pacientes reciben un
diagnóstico de neurastenia.

Epidemiología La coexistencia de trastorno depresivo mayor y trastorno de pánico es común. Hasta dos tercios de todos
los pacientes con síntomas depresivos tienen síntomas de ansiedad prominentes, y un tercio puede cumplir con los
criterios diagnósticos para el trastorno de pánico. Los investigadores han informado que entre el 20 y el 90 por ciento de
todos los pacientes con trastornos de pánico tienen episodios de trastorno depresivo mayor. Estos datos sugieren que la
coexistencia de síntomas depresivos y de ansiedad, ninguno de los cuales cumple con los criterios diagnósticos para
otros trastornos depresivos o de ansiedad, puede ser común. En la actualidad, sin embargo, epidemiológicos erróneos
sobre desórdenes mixtos ansiedad-depresivos. Sin embargo, algunos clínicos e investigadores han estimado que la
prevalencia del trastorno en la población de géneros es tan alta como el 10 por ciento y tan alta como el 50 por ciento
en las clínicas de atención primaria, aunque las estimaciones conservadoras sugieren una prevalencia de alrededor del 1
por ciento en la población general

Etiología Cuatro Las principales líneas de evidencia sugieren que los síntomas de ansiedad y los síntomas depresivos
están relacionados causalmente en algunos pacientes afectados. Primero, varios investigadores han reportado hallazgos
neuroendocrinos similares en los trastornos depresivos y la ansiedad, particularmente en el trastorno de pánico,
incluyendo respuestas de cortisol embotadas, respuesta adrer a clonidina (Catapres) y hormona estimulante de la
tiroides y respuestas de prolactina a la hormona liberadora de tirotropina. En segundo lugar, varios investigadores han
reportado datos que indican que la hiperactividad del sistema noradrenérgico es relevante para algunos pacientes con
trastornos depresivos y con trastorno de pánico. Específicamente, estos estudios han encontrado elevadas
concentraciones del metabolito de la norepinefrina (MHPG) en la orina, el plasma o el LCR de pacientes deprimidos y
pacientes con trastorno de pánico que estaban experimentando activamente un ataque de pánico. Al igual que con
otros trastornos depresivos y de ansiedad, la serotonina y el GABA también pueden estar implicados en el trastorno
depresivo de ansiedad y depresión. En tercer lugar, muchos estudios han demostrado que los fármacos
serotoninérgicos, como la fluoxetina (Prozac) y la clo mipramina (Anafranil), son útiles para tratar ambos trastornos de
ansiedad depresiva. Cuarto, varios estudios familiares han reportado datos que indican que la ansiedad y los síntomas
depresivos están vinculados genéticamente en al menos algunas familias.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos para el trastorno mixto ansiedad-depresivo requieren la presencia de síntomas subsindrómicos
tanto de ansiedad como de depresión y la presencia de algunos síntomas autónomos como temblor, palpitaciones, boca
seca y la sensación de un estómago revuelto. Algunos estudios preliminares han indicado que la sensibilidad de los
médicos generales al síndrome de ansiedad mixta-depresiva es baja, aunque esta falta de reconocimiento puede reflejar
la falta de una etiqueta de diagnóstico adecuada para las características clínicas

Las características clínicas de la ansiedad mixta Los síntomas depresivos se combinan con síntomas de
ansiedadSíntomas de los trastornos depresivos. La hiperactividad del sistema nervioso autónomo, como las afecciones
gastrointestinales, son frecuentes y en las clínicas médicas de alta frecuencia. con el que los pacientes se encuentran en
la consulta. El diagnóstico diferencial incluye otra ansiedad.

Diferentes diagnosticos

Los trastornos de diagnóstico diferencial y los trastornos de personalidad. Entre los trastornos, el trastorno de ansiedad
generalizada es la mayor parte de la vuelta con ansiedad mixta, el trastorno depresivo, los trastornos, el trastorno
distímico y los menores tienen más probabilidades de superponerse con el orden mixto de ansiedad. Entre los trastornos
de la personalidad, los síntomas evitables y similares a los del trastorno mixto. Se puede considerar el diagnóstico de un
trastorno somatomorfo entre los trastornos de personalidad. Sólo un médico psiquiátrico histoameal tts diferenciar
entre estas condiciones. El estado de los criterios puede ser exacto, y un conocimiento práctico de los signos específicos
de cianina de la esquizofrenia puede mostrarse como una combinación de ansiedad creciente y el inicio de síntomas
quóticos. un cuadro mixto de depresión con un eventual curso y pronóstico Sobre la base de los datos clínicos hasta la
fecha, los pacientes parecen tener la mayor probabilidad de presentar síntomas de ansiedad prominentes, depresiones
prominentes. Síntomas vivos, o una mezcla igual de los dos inicio

Curso y pronóstico de la enfermedad, la ansiedad o los síntomas pueden alternar en su predominio. Él no se conoce.
Los síntomas son un tratamiento depresivo Debido a que no se dispone de estudios adecuados que comparen las
modalidades de tratamiento para la ansiedad mixta y el trastorno depresivo, es probable que los médicos brinden un
tratamiento basado en los síntomas presentes, su gravedad y el propio nivel de experiencia del clínico con varios
tratamientos. Modalidades Los enfoques psicoterapéuticos pueden involucrar enfoques de tiempo limitado, como la
terapia cognitiva o la conducta, aunque algunos clínicos usan un enfoque terapéutico menos estructurado, como la
psicoterapia orientada a la intuición.

La farmacoterapia para la ansiedad mixta depresiva incluye medicamentos contra la ansiedad, medicamentos
antidepresivos o entre algunos ansiolíticos, algunos datos indican que el uso de triazolobenzodiazepinas (p. ej.,
alprazolam [Xanan puede estar indicado por su efectividad en el tratamiento de la depresión asociada con la ansiedad.
Un fármaco que afecta al receptor de serotonina S-HTA, como la buspirona (BuSpar). También se puede indicar. Entre
los antidepresivos, a pesar de la acción noradrenérgica. A pesar de que los trastornos de ansiedad y los trastornos
depresivos se asocian, los antidepresivos serotoninérgicos pueden ser eficaces en el tratamiento de una lafaxina mixta
(Effexor). Es un antidepresivo eficaz que tiene un trastorno de la fiebre. Se aprobó por la FDA para el tratamiento de la
depresión en el trastorno de ansiedad generalizada y es un trastorno combinado de drogas de elección.