24/1/2020 IntraMed - Artículos - Escala de coma de Glasgow

Una herramienta clínica fundamental | 26 MAY 19

Escala de coma de Glasgow
Explicación, aplicaciones y limitaciones en la práctica clínica
Autor: Rhea Mehta, Krishna Chinthapalli. BMJ 2019;365:l1296

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La escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) es una herramienta utilizada
para evaluar y calcular el nivel de conciencia de un paciente. Fue desarrollada hace más de
40 años por dos neurocirujanos en Glasgow y actualmente es de gran aplicación.

La GCS utiliza un puntaje basado en un sistema de triple criterio:

Mejor apertura del ojo (máximo, 4 puntos)

Mejor respuesta verbal (máximo 5 puntos)
Mejor respuesta motora (máximo 6 puntos).

Estos puntajes se suman para proporcionar un puntaje total entre 3 y 15.

Escala de coma de Glasgow. Califica el mejor nivel de respuesta, para cada componente.

La GCS inicialmente fue utilizada para evaluar el nivel de conciencia en pacientes que habían
sufrido una lesión cefálica, pero ahora se utiliza en muchos pacientes agudamente enfermos.

También se utiliza en los hospitales para monitorizar a los pacientes de unidades de cuidados
intensivos. La escala puede utilizarse para describir a los pacientes confusos en las salas de
geriatría, pacientes con trauma en el departamento de emergencias o, atendidos por el
equipo de emergencias médicas de “aplastamiento”.

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A medida que en la práctica se gane experiencia en el cálculo del puntaje de la GCS, se tendrá
más confianza y el puntaje será cada vez más preciso.

Como se considera que la evaluación del puntaje es subjetiva, la mejor

práctica es que sean dos los médicos que en forma independiente
calculen el puntaje, para mitigar el sesgo subjetivo.

Clínicamente, la GCS puede ayudar a agilizar los servicios de trauma a través de los
principales protocolos del circuito del paciente traumatizado.

En ciertas zonas del Reino Unido, los pacientes con un puntaje ≤13 pueden ser transportados
directamente en ambulancia a centros especializados en traumas mayores.

Los pacientes que presentan niveles disminuidos tienden a ser un reto para el personal
médico porque poco se sabe de sus antecedentes.

En repetidas ocasiones se ha demostrado que el puntaje GCS es un buen indicador

pronóstico de gravedad del traumatismo craneal y de la mortalidad posterior.

Categorización de la gravedad de la lesión cefálica según la GS

*Sugiere coma con necesidad de intubación

Causas comunes de reducción de la conciencia

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> ¿Cómo realizar un examen de la GCS?

Diferentes escuelas de medicina y hospitales pueden variar ligeramente su práctica.

> Apertura de los ojos

La mejor respuesta ocular, que recibiría el máximo puntaje (4 puntos), es la apertura

espontánea del ojo (sin ser solicitada). El siguiente nivel es la apertura ocular en respuesta
al habla (3 puntos), como llamar al paciente por su nombre o pedirle que abra los ojos. La
apertura ocular en respuesta al estímulo doloroso (2 puntos) implica aplicar un estímulo
desagradable, como la presión supraorbital o pellizcar el trapecio.

Escala de coma de Glasgow. Puntaje del mejor nivel de respuesta para cada componente

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El puntaje mínimo de 1 indica que no se abrió ningún ojo en respuesta al dolor. Sin
embargo, si no hay respuesta debido a una causa ocular primaria, como la hinchazón,
entonces debe quedar registrado como "C". Se debe tener en cuenta que la apertura
espontánea del ojo en sí no indica un estado de conciencia, como sucede en un estado
mínimamente consciente o durante una convulsión.

> Respuesta verbal

Evaluar la respuesta verbal verificando si los pacientes están orientados en tiempo, lugar y
persona.

Respuestas verbales en la Escala de Glasgow

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Si los pacientes pueden responder a todos los componentes su puntaje es el máximo: 5

puntos.

Si están desorientados, entonces se debe evaluar el alcance de su comunicación

verbal. Los pacientes pueden usar oraciones (4 puntos), con una combinación lógica de
palabras y frases, aunque con confusión sobre el tiempo, el lugar o la persona. En estos
casos puede ser útil grabar su discurso.

El uso de palabras desorganizadas o inapropiadas (3 puntos, se refiere a palabras

audibles, al azar, que no son relevantes en el contexto.

El paciente puede hacer sonidos (2 puntos), como gemidos, sin que se distinga ninguna
palabra.

La ausencia de respuesta audible es el puntaje mínimo (1 punto).

Si el paciente es incapaz de comunicarse debido a la intubación, debe quedar registrado

como "T".

> Respuesta motora

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Si los pacientes son capaces de obedecer las órdenes de una etapa tienen el puntaje
máximo (6 puntos). Si no son capaces de hacerlo, el paso siguiente es evaluar la respuesta al
dolor.

Respuestas motoras en la escala de Glasgow

MMII: Miembros inferiores; MMSS: Miembros superiores

Esta evaluación, al igual que con la apertura de los ojos, requiere un estímulo doloroso.

La localización del dolor (5 puntos) se refiere a la capacidad de los pacientes para

mover su mano hacia el hombro, en la dirección en la que el dolor está siendo infligido.

La flexión normal y retirada al dolor (4 puntos) es una respuesta que involucra la

flexión o la retirada de una extremidad lejos de un estímulo doloroso periférico.

La flexión anormal al dolor (3 puntos) comprende la aducción y rotación interna de

los brazos así como la extensión de las piernas. Esto se conoce como "postura de
decorticación", lo que sugiere un daño por encima del nivel del núcleo rojo, ya sea una
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lesión cerebral media o talámica.

La extensión al dolor (2 puntos) es una respuesta anormal que consiste en la

extensión de los codos y muñecas, generalmente con extensión de las piernas, lo que se
denomina "postura de descerebración", que representa el daño en o por debajo del
nivel del núcleo rojo, como en la lesión del tronco cerebral, e indica un daño cerebral
más severo.

El puntaje mínimo o se da cuando no hay respuesta al dolor (1 punto).

La investigación ha demostrado que el componente motor parece ser el mejor predictor de

supervivencia.

> ¿Qué hacer después de la evaluación GCS?

En la práctica la GCS es solo una parte de la evaluación neurológica del paciente. También es
importante evaluar:

la reacción pupilar
el fondo de ojo
los reflejos del tronco cerebral
los reflejos tendinosos
los signos de meningismo
el reflejo plantar

En conjunto, los resultados del examen pueden ayudar a localizar una lesión
neurológica.

Es importante registrar y comunicar a otros profesionales de la salud, el puntaje de la

GCS de cualquier paciente traumatizado o con alteración de la conciencia. Como parte de las
observaciones regulares de un paciente hospitalizado, también es importante tener en cuenta
la tendencia de los puntajes de la GCS. Una disminución del puntaje de solo 1 o 2 puntos
podría representar deterioro neurológico y requerir la realización urgente de imágenes
cerebrales.

> Limitaciones de la Escala de Coma de Glasgow

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El puntaje GCS se basa en la habilidad del observador, es decir, dos personas pueden
puntuar la evaluación de un paciente de manera diferente, especialmente si no están
entrenadas. La GCS solo puede ser aplicada si pueden completarse los puntajes de los tres
elementos.

Esto significa que en las modernas unidades de cuidados intensivos los

médicos no pueden evaluar completamente a los pacientes sedados e
intubados.

Se ha reconocido que la GCS no puede discriminar entre los estados mínimamente

conscientes. Por otra parte, la escala no es paramétrica, de tal manera que la diferencia
entre dos valores, por ejemplo 12 y 13, no es proporcional a la diferencia entre otros dos
valores, como 3 y 4.

Asimismo, la importancia clínica de la GCS fuera del trauma y la neurocirugía es discutible.

Por ejemplo, un paciente puede estar clínicamente mal pero el puntaje de la GCS ser de 15
(E4, V5, M6), como sucede en la meningitis.

Faltan más investigaciones para el uso de la GCS en otras especialidades médicas. En los
últimos 40 años, la GCS se ha convertido en la herramienta principal para evaluar el nivel de
conciencia de los pacientes en más de 80 países.

Si se utiliza correctamente, y se asumen sus deficiencias, es un complemento inestimable

para la evaluación clínica. Sin embargo, como con la mayoría de las técnicas clínicas, es
necesaria mayor capacitación y educación para garantizar la fiabilidad en el sistema de
puntuación.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

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