Concejo Municipal Miraflores

NIT 820004411-7 TRD. 200.22

FORMATO DE AUTOREPORTE DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
Código Postal 152660
COMPONENTE INFORMACION Y COMUNICACIÓN INTERNA Fecha: 20/12/2014
EJE TRASVERSALDE INFORMACION Y COMUNICACION Versión:1
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO
Página: 1 de 2
FORMATO DE AUTOREPORTE DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Como parte de las medidas para protegernos entre todos de un posible contagio por COVID-19, se ha establecido el presente cuestionario para identificar posibles casos de condiciones y síntomas
respiratorios que puedan requerir aislamiento preventivo y seguimiento médico.

Por favor responda este cuestionario honestamente y este debe ser entregado al consejo de Miraflores Boyacá, es de manera obligatoria para poder ingresar a nuestras instalaciones.
1.A que lugar requiere ingresar:

1.1 Especificar qué actividad va realizar:

2. Identificación
2.1 Nombre del funcionario quien ingresa 2.2 Número de cédula 2.3 entidad para la que trabaja 2.4 Cargo: 2.5 Sexo: 2.6 Edad
(años):

2.7 Lugar de vivienda (municipio y departamento / país) 2.8 Lugar de procedencia (de donde viene actualmente) 2.9 Fecha de diligenciamiento (día - mes - año): 2.10 Hora:

3. Auto-reporte de salud
3.1 En los últimos 14 día ha tenido:
Viajes internacionales, en especial a países con gran número de casos (China, Italia, España, Estados Unidos entre otros)
Contacto cercano (menos de 2 metros por más de 15 minutos) con una persona que haya llegado de un viaje internacional
Contacto cercano (menos de 2 metros por más de 15 minutos) con una pesona con diagnóstico de COVID-19
Contacto cercano (menos de 2 metros por más de 15 minutos) con una persona con infección respiratoria aguda
Si alguna de las preguntas anteriores es positiva, debió cumplir 14 días de aislamiento obligatorios, ya lo hizo

3.2 En los últimos 14 día ha tenido:

Fiebre de 37,5oC o más por 3 días o más
Dificultad para respirar
Tos
Malestar general
Tuvo que consultar al médico Por qué razón?
Cumplió el tiempo de aislamiento necesario Por qué razón?

3.3 El día de hoy ha tenido:

Fiebre de 37,5oC o más

Dificultad para respirar
Tos
 Malestar general
Dolor de garganta
Escalofríos
Vómito o diarrea
Congestión o flujo nasal
Otra molestia de salud Cuál?
Tuvo que consultar al médico Por qué razón?

Yo identificado con c.c. No. ________________: funcionario de la entidad declaro que las respuestas anteriores son verdaderas.
Soy consciente de las implicaciones de ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de salud y en constancia firmo el formato:

Firma del funcionario que solicita el ingreso: _____________________________________

Criterios para autorización de ingreso a las instalaciones:

1. Si todas las respuestas de los numerales 3.1, 3.2 y 3.3. son NO, el funcionario puede ingresar a las instalaciones.
2. Si alguna de las respuestas de los numerales 3.1 o 3.2 es SI, se verifica la respuesta de las celdas verdes, si el trabajador ya cumplió el tiempo de aislamiento y no tiene síntomas actuales (ver 3.3.),
el funcionario puede ingresar a las instalaciones
3. Si alguna de las respuestas del numeral 3.3 es SI o si el funcionario no cumplió el tiempo de aislamiento en los casos anteriores (numeral 2), el funcionario no está autorizado para ingresar a las instalaciones

Cuando el ingreso no está autorizado, se debe notificar de inmediato al administrador del contrato, quien debe trasladar la información a la entidad que corresponda, para que esta última aplique las medidas
definidas en su respectivo plan de respuesta a la emergencia sanitaria. También se debe realizar el reporte correspondiente al correo: concejo@miraflores-boyaca.gov.co

Concepto de ingreso:

El funcionario puede ingresar a las instalaciones: Si No

Firma de quien verifica la autorización del ingreso:

Aviso de Privacidad: Autorizo al Concejo de Miraflores Boyacá, a tratar mis datos personales para el registro y control de asistencia del objeto aquí indicado.

Entiendo que puedo solicitar al Consejo de Miraflores Boyacá a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales a través de los canales dispuesto por el
Concejo de Miraflores Boyacá Correo electrónico concejo@miraflores-boyaca.gov.co Teléfono: 3125053956.