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RIESGO SISTÉMICO

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN RIESGO ESTOMATOLÓGICO

JUAN BAUTISTA SAC
CONDUCTA

FECHA / / HORA H.C N°

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLOGICA

1. ANAMNESIS

1.1 FILIACIÓN

Nombre y Apellidos:
________________________________________________ DNI/CE/PS______________
Raza______________ Edad: ____ Sexo: ____ Estado civil: ____________________
Fecha de Nacimiento: __________________ Lugar: _____________________________
Procedencia: _______________________ Tiempo de residencia: ________________
Domicilio: _____________________________________ Distrito: ____________________
Urbanización ______________________________________________________________
Teléfono: _____________ Celular: _____________ Email: _________________________

Grado de Instrucción: 0 123456 1 2 _3 4 5 ____________

Primaria Secundaria Superior
Centro de estudios/trabajo____________________________________________________
Ocupación________________________________________________________________
Indicar si tiene Seguro Essalud, SIS o Seguro Particular ___________________________
Dirección del centro de estudio o trabajo________________________________________
Caso de urgencia contactarse con: ________________________ Parentesco: __________
Domicilio: _______________________________________Celular: ________________
Datos del Cirujano Dentista Tratante: ______________________________DNI N°________
N° COP: ____________
1.2 ENFERMEDAD ACTUALTeléfono / Celular: ___________________
Datos del Alumno: ____________________________________________DNI N°________

Sello y Firma del Cirujano Dentista: ____________________________________________

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Motivo de la consulta: _______________________________________________________________________

Urgencia: ______ Tratamiento integral ______ Tratamiento específico: _____________________________
Resumen Historia de la Enfermedad:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Conteste las preguntas encerrando en un círculo la respuesta Si o No cuando sea necesario, llene los espacios en blanco

1. Ha visitado anteriormente al dentista ¿Cuándo 20. ¿Sufre de diabetes? SI NO

fue la última vez? ____________________ SI NO
21. ¿Algún miembro de su familia sufre de SI NO
2. Se cepilla los dientes todos los días diabetes? ¿Quién?___________________
¿Cuántas veces? ____________________ SI NO 22. ¿Ha perdido peso últimamente? SI NO

3. ¿Tiene algún diente sensible al frío, calor o al 23 ¿Ha tenido convulsiones o desmayos? SI NO
dulce? SI NO
24. ¿Es asmático? SI NO
4. ¿Sangran sus encías cuando usa el cepillo
dental? SI NO 25. ¿Ha recibido tratamientos con radiaciones SI NO
26. ¿Alguna vez ha sido tratado de un tumor? SI NO
5. ¿Ha recibido charlas sobre salud bucal? SI NO
27. ¿Ha tenido hemorragia excesiva después de
una extracción dental? SI NO
6. ¿Ha recibido algún tratamiento preventivo 28. ¿Cuándo sufre cortes o heridas, tardan en
para la caries dental? SI NO cicatrizar? SI NO

7. El paciente es: 29. ¿Ha tenido hepatitis? SI NO

¿Nervioso SI NO Muy Activo SI NO
Obediente SI NO Tímido SI NO 30. ¿Ha tenido alguna operación grande? SI NO

8. ¿Ha tenido experiencias desagradables en 31. ¿Ha sufrido de fiebre reumática? SI NO

tratamientos odontológicos anteriores? SI NO
32. ¿Ha recibido transfusiones de sangre? SI NO

9. ¿Considera que tiene temor al dentista? SI NO 33. ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? SI NO

10. ¿Tiene algún hábito con la boca? SI NO 34. ¿Actualmente está en tratamiento médico? SI NO
Si su respuesta es afirmativa indicar el hábito:
………………………………………………. 35. ¿Algún pariente cercano ha fallecido? SI NO
………………………………………………..
11. ¿Tiene dificultad para masticar? SI NO 36. ¿Algún pariente cercano está enfermo? SI NO

12. Está tomando algún medicamento SI NO 37. ¿Toma fijadores de calcio? SI NO

¿Cuál? ____________________________
¡ Por qué? _________________________
13. ¿Tiene alguna alergia? SI NO
¿A qué? ____________________________
___________________________________
___________________________________
14. ¿Ha tenido reacciones anormales cuando le
han aplicado Anestesia? SI NO
15. ¿Ha tenido Tuberculosis? SI NO
38. ¿Tuvo alguna dificultad durante el embarazo? SI NO
¿Cuál? ________________________________
39. ¿Tomó medicamentos en el embarazo? SI NO
40. ¿Hubo complicaciones durante el parto? SI NO
41. ¿Consume Aspirina diaria? SI NO
42. ¿Apreta o Rechina dientes al dormir? SI NO

16. ¿Le han dicho si padece del corazón? SI NO 43. ¿Es fumador? SI NO
17. ¿Padece alguna enfermedad del estómago? SI NO
44. ¿Considera malo el estado de salud de la boca
del resto de su familia? SI NO
1.3 18.
EVALUACIÓN DEL CUESTIONARIO
¿Ha sufrido de los riñones? SI NO
45. ¿Consume drogas? SI NO
___________________________________________________________________________
Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:
Operador:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1 ECTOSCOPIA
Apreciación general Normal Alterada
Fascias No característica Característica
Grado de colaboración Receptivo No receptivo
2.2 PESO Y TALLA
Peso : Talla
2.3 PIEL Y ANEXOS
Temperatura Normal Aumentada Disminuida
Lesiones Ausentes Presentes
Anexos Normales Alterados
2.4 FUNCIONES VITALES
Temperatura °C Pulso /min
Frecuencia respiratoria /min Presión arterial mmHg
2.5 AMPLIACIÓN

Sello y firma C.D: 3. EXAMEN CLINICO

Paciente: ESTOMATOLÓGICO Fecha:
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3.1 EXAMEN EXTRAORAL

Forma de cráneo Braquicéfalo Mesocefalo Dolicocéfalo
Forma de cara Braquifacial Mesofacial Dolicofacial
Simetría facial Normal Alterada
Musculatura Normal Alterada
Perfil A-P Concavo Recto Convexo
Perfil vertical Hipodivergente Normodivergente Hiperdivergente
Fonación Normal Alterada
Deglución Normal Atípica
Respiración Nasal Bucal
Otros Hábitos Ausentes Presentes
A.T.M Normal Alterada
Ganglios s / m No palpables Palpables

3.2 EXAMEN INTRAORAL

3.2.1 TEJIDOS BLANDOS
Labios
Vestíbulo
Frenillos
Paladar duro
Paladar blando
Orofaringe
Lengua
Piso de boca
Periodonto / Tejido Peri - Implantar
* Encía marginal
* Encía papilar
* Encía adherida
* Profundidad Surco gingival
* Movilidad dentaria
Pulpa
* Exposición pulpar
* Dolor a la percusión
* Sensibilidad al frío
* Sensibilidad al calor
Ampliación del Examen Intraoral

3.2.2 TEJIDOS DUROS

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:
Anomalías dentarias
Operador:
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Arcos dentarios Forma Tipo

- Superior
- Inferior

4. OCLUSIÓN
OJ

Relaciones maxilares D I
RM RC RC RM

OB

Trayectoria de apertura y cierre …………………………………………………………………….

Grado de apertura bucal …………………………………………………...……………………….
Ruidos articulares ………………………………………………………………...………………….
Dolor a la palpación ……………………………………………………………………...………….
Dolor al examen con resistencia ………………………………………………………………….
Arcos de cierre: UNO ( )
DOS ( ) Punto prematuro de contacto…………………………..………

RELACIONES INTEROCLUSALES EN DINÁMICA:

Guía incisiva SI ( ) NO ( )
Contactos en Protrusión:…………………………………..…… Interferencias ……………………
Contactos en lateralidad Derecha:
Lado de trabajo derecha…………………………………………Interferencias ……………………
Lado de balance izquierda…………………………………… ...Interferencias …………..……….
Contactos en lateralidad Izquierda:
Lado de trabajo izquierda……………………………………… Interferencias ……………….……
Lado de balance derecha………………………………………. Interferencias …………………...

OBSERVACIONES
Sello y firma C.D: ADICIONALES: ……………………………………………………….....
Paciente: Fecha:
…………………………………………………………………………………………………….
Operador:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………................................................

HALITOSIS:……………………………………………………………………………...

SALIVA: ……………………………………………………………………………………

PACIENTES EDENTULOS (TOTALES Y PARCIALES):

CLASIFICACIÓN DE SEIBERT (I – II – III ):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

5. INDICE DE HIGIENE ORAL O`LEARY

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:
Operador:
PACIENTE: ………………………………………………….. OPERADOR: ……………………………………………..
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PRIMER CONTROL: FECHA: ___/___/___

FECHA:
1.8 1.7___/___/___
1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

I.P. : ___________ Sello y Firma C.D: ________________________

SEGUNDO CONTROL: FECHA: ___/___/___

__
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

I.P. : _________ Sello y Firma C.D: ______________________Operador:____________________

TERCER CONTROL: FECHA: ___/___/___

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

__________
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

I.P. : _________ Sello y Firma C.D: ______________________Operador:____________________

CUARTO CONTROL: FECHA: ___/___/___

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

___________ ____________
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

I.P. : _________ Sello y Firma C.D: ______________________Operador:____________________

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6. ODONTOGRAMA INICIAL
FECHA:

OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ESPECIFICACIONES:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fuente: Dirección Ejecutiva de Salud Bucal – Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud.

Sello y firma C.D: Paciente:

Operador:
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7. RESUMEN DEL EXAMEN CLÍNICO

Datos del Operador: _________________________________________________________________

Firma y Sello del Cirujano Dentista: Fecha :____________

8. EVALUACION RADIOGRÁFICA INTRAORAL

Cirujano Dentista: _______________________________________ COP: __________

Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: _______________________________________
Técnica Intraoral a realizar: _________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: ___________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):

___________________________
Firma y Sello del Cirujano Dentista
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Cirujano Dentista: _______________________________________ COP: __________

Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: _______________________________________
Técnica Intraoral a realizar: _________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: __________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):

___________________________
Firma y Sello del Cirujano Dentista

Cirujano Dentista: _______________________________________ COP: __________

Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: _______________________________________
Técnica Intraoral a realizar: _________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: __________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):

___________________________
Firma y Sello del Cirujano Dentista

Cirujano Dentista: _______________________________________ COP: __________

Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: _______________________________________
Técnica Intraoral a realizar: _________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: ____________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):

___________________________
Firma y Sello del Cirujano Dentista
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9. EVALUACION RADIOGRÁFICA EXTRAORAL

Cirujano Dentista: _________________________________________COP: ____________

Indicar Pieza(s) Dentaria(s) a Evaluar: __________________________________________
Indicar Técnica Extraoral : ____________________________________Fecha: _________
Datos del Paciente: ____________________________Operador: ____________________
Informe Radiográfico y adjuntar la(s) radiografia(s):

CIE 10:

___________________________
Firma y Sello del Cirujano Dentista

10. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

11. EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS
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12.1 DEL ESTADO GENERAL

12. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

12.2 DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS

CIE 10:

13. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Sello y firma C.D: Paciente: Fecha:
Operador:
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14. PLAN DE TRATAMIENTO

14.1 FASE SISTÉMICA

14.2 FASE ESTOMATOLÓGICA (Fase De Higiene, Fase Preventiva, Fase Correctiva, Fase de Mantenimiento)

15.1 FASE DESFOCALIZACIÓN

Cita 1 Cita 2
Cita 3 Cita 4
Cita 5 Cita 6
15.2 FASE REHABILITADORA
Cita 1 Cita 2
Cita 3 Cita 4
Cita 5 Cita 6
Cita 7 Cita 8
15.3 FASE MANTENIMIENTO
Cita 1 Cita 2
15.4 ALTA: Odontograma Evolución –
Firma Conformidad de Tratamiento
Cita 1

16.- CONSENTIMIENTO INFORMADO

15. PROGRAMACIÓN
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Fecha: …………. de…………………………, del 20…………..

Yo,……………………………………………………………………..……………………...con DNI /Carnet de Extranjería/ Pasaporte

Nº …………………….……………….declaro haber sido informado(a) de las actividades de docencia que se
realizarán durante mi atención Estomatológica y habiendo sido resueltas todas mis dudas e inquietudes
y preguntas al respecto, consciente de mis actos y derechos, en forma voluntaria, en cumplimiento al
artículo Nº 119 del Decreto Supremo 013-2006-SA; Sí ( ) No ( ) doy mi consentimiento para que el
estudiante de la Facultad de Ciencias de la Salud:……………………………………………………………………….. con
D.N.I…………………..participe durante mi atención con el docente Cirujano Dentista
…………………………………………………. con DNI ……………….con número de registro profesional del Colegio
Odontológico del Perú COP N.º………………

El diagnóstico que se me ha dado es: (código CIE)………………………………………………………………....

El tratamiento será realizado en el área de Posgrado, especialidad de: ………………………………………y/o
Pregrado, Clínica Integral del Adulto …… y/o ……………………………………………….que consistirá en:
…………………………………………………………………….……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Los beneficios del procedimiento son:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
y mi negación al tratamiento traerían consecuencias tales como:
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales como:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
Las inasistencias injustificadas a tres citas consecutivas alargan y ponen en riesgo el éxito del
tratamiento, así mismo se considerará como ABANDONO DE TRATAMIENTO. Por lo tanto, me
someteré a nueva evaluación diagnostica, plan de tratamiento y nuevo presupuesto asumiendo el 100%.
La Clínica Estomatológica Docente Asistencial – Aula de Atención Estomatológica Multifuncional, se
reserva el derecho de continuidad de mi tratamiento.
 Código: CED-FR-01
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También se me ha sido informado que pueden existir complicaciones producto de los procedimientos
clínicos realizados propios de la naturaleza del tratamiento como, por ejemplo:
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….también, se me ha explicado que
al padecer de……………………………………………………………………..
las posibles complicaciones que podrían presentarse durante el tratamiento serian:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
La omisión a la información relevante en cuanto a mi salud general y/o enfermedad sistémica que pueda
influenciar en mi atención odontológica, deslinda de cualquier responsabilidad de la atención Clínica
Docente Asistencial / Aula de Atención Estomatológica Multifuncional.

He sido informado(a) que, durante mi tratamiento, se tomará registros audiovisuales para la planificación
de mi tratamiento y evolución del mismo.

Autorizo la difusión de registros audiovisuales de mi tratamiento con fines académicos, revistas, artículos
de ámbito clínico y/o científicos manteniendo la reserva de mi identidad. Existe la posibilidad de revocar
este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse.

Así mismo se me ha informado que el plan de tratamiento y el presupuesto puede ser modificado por
complicaciones clínicas propias del tratamiento y/o de mi estado buco-dental.

Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen durante mi

tratamiento que por este medio Acepto.

Habiéndose aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar lo mencionado.

…………………………………. ……………………………………………..
Firma y huella digital del paciente o
representante legal Firma y sello del profesional de salud que informa y
D.N.I ………………………….. toma el consentimiento.
D.N.I …………………………. COP N°: ………….

REVOCATORIA / DESAUTORIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Fecha:……………de ……………………………...

…………………………………. ……………………………………………..
Firma y huella digital del paciente o Firma y sello del profesional de salud que recibe
representante legal la revocatoria.
D.N.I ………………………….. D.N.I …………………………. COP N°: ………….
 17.- EVOLUCIÓN

SELLO Y
N°PIEZA DATOS N° BOLETA
FECHA PROCEDIMIENTO FIRMA DEL
DENT. OPERADOR DE PAGO
CIRUJANO
DENTISTA

18.- ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN

FECHA:
 ODONTOGRAMA EVOLUCIÓN

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ESPECIFICACIONES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Fuente: Dirección Ejecutiva de Salud Bucal – Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud.

Sello y firma
19.-C.D:
DECLARACIÓN Paciente:
DE CONFORMIDAD DE TRATAMIENTO
Operador:

Fecha: …………. de……………………………………, del 20…………

Yo,……………………………………………………………………..……………………...con DNI /CE/ Pasaporte Nº …………………….
………………………...declaro estar conforme con la atención y tratamientos realizados eximiendo a la Institución de
futuras complicaciones en caso no realice el mantenimiento adecuado en el periodo recomendado por el
Odontólogo tratante (06 meses) y no siga las indicaciones establecidas como por
ejemplo………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………. ……………………………………………..
Firma y huella digital del paciente o
representante legal Firma y sello del profesional de salud que toma la
D.N.I ………………………….. declaración de conformidad de tratamiento.
D.N.I …………………………. COP N°: ……………….