SaludTotaL^ NO.

99474332
INCAPACIDAD Pagina 1

Número Autorización: Fecha y Hora: 24 Mar 2015

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 33227248
Nombre: DIANA PAOLA VIANA GUZI^AN Fecha de Nacimiento: 04 Ago 1983
Dirección: MIRADOR MZ 3 L 28 Teléfono: 6773007
Departamento: (13) BOUVAR Municipio: (001) CARTAGENA - BOUVAR
Teléfono Celular: 3135591319 Email:
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen:
Motivo: Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: 180.3 Nap Anterior: 01205>1507756512
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud:
Origen del servicio: Maternidad
DETALLE
PRESENTE ESTÉ FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA U
UQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Días de incapacidad: 15

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Patricia Sara Fortich Teléfono:
Cargo 0 Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UPP SANTA LUCIA Teléfono: 6569440
Dirección: (CARTAGENA - BOLIVAR) CRA 71 NO. 31-48 BARRIO LA PROVIDENCIA
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

ItCfi

S Ó L O PARA Ó H D E N E S DE COMPRA DE SERVICtOS "

SALUD TOTAL EPS S A , aauwá la cofcertu'a eccnorraca defoss«v?c<^* d« £a¡ud l»indsdo« a h-ciefen pa<te deteaiaf^csón ¡.nicia) cíe urgenaa*. E'. ca«-. .que correspoíxte feivo,-
cobrar LA CUOTA MOOCRADORA .> e» CCM>AGO. Í3€ acuwdo a» satanaL k» montosrntoinios.ios imiáes tegates bss excapcicnes estaWeorffls por $s nomiatvidad ¥>aente y
validando a s exoneiat^ne* en iQ« casos qt« coríssponda £»te onten (fe comprg <to «er,«io« es v^ioa OwctnMWTte para tos sw«ao» aofÁ dstetodoe, proc»cfemieott» o serwcios
acMcrarvakfs y/o dérívactes det»rw» aoiciterse de
TotaíEPSSA AuUraac!Cosu«taaver;fscacwndsper«n«n<^

Patricia Sara Fortich REGISTRO. 11631

Firma S A L U D TOTAL E P S S.A. Firma Usuario

SA l ^ g n b t i U M A t s i K ^ a) Cliente SI 8990114524 y l«netTaMB<^