No.

84656079
INCAPAaOAD Pagina 1

Número Autorización; Fecha y Hora: 03 Mar 2015

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 33227248
Nombre: DIANA PAOLA VIANA GU2MAN Fecha de Nacimiento: 04 Ago 1983
Dirección: MIRADOR MZ 3 L 28 Teléfono: 6773007
Departamento: (13) BOUVAR Municipio: (001) CARTAGENA - BOUVAR
Teléfono Celular: 3135591319 Email:
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen:
Motivo: Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: 022.1 Nap Anterior: 01205-1502890159
Ubicación del Paciente: Consulta Extema No. Solicitud:
Origen del servicio: Maternidad
DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA
UQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Días de Incapacidad: 5

INFORMACION DE U PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Patricia Sara Fortich
Cargo o Actividad: MEDIQNA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: UPP SANTA LUCIA Teléfono: 6569440
Dirección: (CARTAGENA > BOUVAR) CRA 71 NO. 31-48 BARRIO LA PROVIDENCIA
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescriblr ni enmendar este documento

itn laSará

R . M . 11

SÓLO P A R A Ú n o e N g » DE COJyjPUAQg «gftvictos

SALUD TOTAL EPS S.A. asumirá ta cobertura oconómK» de k>s de salud
cobrar LA CUOTA MOOERAOOlU o «t COft*00. de 8aj««to al rafHJO
varfidandúías eKOi«rsK:K)o«s «¡n k» caaos corrMpwid» Este c r ^
adhcionales y /o derivados deberán sotertarse d» acuonto con lo «slableodo «nteR«(oluc>ón 3047 de 2008. «n pwjwcio dei oradeto de aienaon dis^tedo «iwpJamentfKk) por SakJd
TotelEPSSA Auton2ación«;íetaav«tficacíond»p«ttrwocw|w

Patricia Sara Fortich REGISTRO. X1631

Firma SALUD TOTAL EPS S.A. Firma Usuario

Usónjenes de c<n^¿d«s«rv«cic& dadas nMr>|)^ Ui ta dt AtMKion ai Climt» «1 aOOO 1MS24 y linM TDlai B«goti 4U 4S SS