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2:2013; 143-158 |
RIASSUNTO
I deficit cognitivi vengono attualmente considerati un sintomo fondamentale
della schizofrenia ed è noto che costituiscono un fattore predittivo negativo del
funzionamento psicosociale, lavorativo e della qualità di vita del soggetto affetto da
schizofrenia, oltre che un fattore limitante il successo degli interventi riabilitativi. Il
training cognitivo si pone l’obiettivo di migliorare e/o ripristinare le funzioni cognitive
deficitarie nella schizofrenia, utilizzando un ampio spettro di strategie. Nel corso degli
ultimi anni sono stati proposti ed elaborati differenti protocolli strutturati di rimedio
cognitivo, che si distinguono in base alle modalità di applicazione ed in base agli
approcci e modelli teorici cui si ispirano. I dati riportati nella letteratura scientifica
internazionale evidenziano che le tecniche di rimedio cognitivo hanno importanti e
durevoli ricadute positive non solo sul funzionamento cognitivo, ma anche sulle abilità
sociali e lavorative, migliorando prognosi ed esito del disturbo schizofrenico.
Parole chiave: schizofrenia, funzioni cognitive, training cognitivo, rimedio
cognitivo, riabilitazione cognitiva.
SUMMARY
Cognitive training in patients with schizophrenia
Cognitive deficits are considered one of the key symptoms of schizophrenia and
are negative predictive factors of patients’ psychosocial functioning, working ability,
quality of life, interfering also with the effects of psychosocial rehabilitation. The main
objective of cognitive training is the improvement and/or recovery of the compromised
cognitive functions using a large spectrum of different strategies. In the last years, a se-
ries of cognitive remediation protocols have been developed differing on the basis of the
modalities of application and of the theoretical models on which they rely. The data re-
ported by the international literature strongly support the view that these approaches have
relevant and durable positive effects not only on cognitive functions, but also on work-
ing and social functioning, and may improve prognosis and outcome of schizophrenia.
Key words: schizophrenia, cognitive functions, cognitive training, cognitive re-
mediation, cognitive rehabilitation.
INTRODUZIONE
I deficit cognitivi, in particolare dell’attenzione, della memoria e delle funzioni
esecutive, sono considerati un sintomo fondamentale della schizofrenia,1 costituiscono
un fattore predittivo negativo del funzionamento sociale e lavorativo del soggetto, oltre
Indirizzo per la corrispondenza: che un fattore limitante l’efficacia degli stessi interventi riabilitativi tradizionali.2-4 Per
Antonio Vita,
Clinica Psichiatrica, tali ragioni, l’intervento sui deficit cognitivi è divenuto un target rilevante nel tratta-
Università degli Studi di Brescia mento integrato della schizofrenia. Gli interventi di tipo farmacologico si sono dimostrati
Dipartimento di Salute Mentale, in grado di migliorare solo parzialmente le disfunzioni cognitive della schizofrenia: in
Azienda Ospedaliera
Spedali Civili di Brescia particolare gli antipsicotici di prima generazione hanno dimostrato un impatto per lo
vita@med.unibs.it più negativo, in particolare sulle performance psicomotorie, mentre gli antipsicotici di
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Agli interventi farmacologici, nuova generazione si sono dimostrati in grado di ottenere non più di un modesto miglio-
dagli esiti modesti, ramento delle funzioni cognitive.5-7 Questo ha reso necessario lo sviluppo e l’introdu-
si sono affiancati zione nella pratica clinica di interventi non farmacologici finalizzati al rimedio di tali
quelli di training cognitivi.
deficit cognitivi. Nel corso degli ultimi anni sono state pertanto proposte ed elaborate dif-
ferenti strategie e specifiche tecniche non farmacologiche di training cognitivo, volte a
migliorare la performance cognitiva, con l’ambizione di ottenere, indirettamente, anche
un miglioramento dell’esito clinico e funzionale dei pazienti con schizofrenia.8 Tale
obiettivo terapeutico si basa sul presupposto che i deficit cognitivi siano in qualche mi-
sura modificabili e che nuove abilità, a supporto di quelle perdute, possano essere effet-
tivamente sviluppate.9
IL TRAINING COGNITIVO
Definizione e obiettivi
Il Cognitive Remediation Experts Workshop, tenutosi nell’aprile 2010 a Firenze,
ha definito come le tecniche di rimedio cognitivo per la schizofrenia siano interventi
basati su un training comportamentale che mirano a migliorare i processi cognitivi (at-
tenzione, memoria, funzioni esecutive, social cognition e metacognizione) con l’obiet-
tivo della persistenza e della generalizzazione degli effetti.9 Il cambiamento della
performance cognitiva è quindi un obiettivo primario delle tecniche di rimedio cogni-
tivo, tuttavia l’obiettivo principale è rappresentato dal miglioramento del funziona-
mento globale e della qualità di vita del paziente. La maggior parte delle tecniche di
rimedio cognitivo prende in considerazione le funzioni che maggiormente si correlano
alle disabilità del paziente. Le funzioni esecutive, la memoria e l’attenzione hanno rap-
presentato aree di particolare interesse nella ricerca sulla schizofrenia durante gli ultimi
decenni, si sono dimostrate importanti indicatori di outcome funzionale e rappresentano
pertanto tra i principali target degli interventi di rimedio cognitivo.10,11 Lo stesso obiet-
tivo è perseguito da altre e diverse strategie di rimedio cognitivo, attraverso lo sviluppo
di specifiche abilità. È possibile che i diversi approcci possano essere complementari
e sinergici, e che il potenziamento di specifiche funzioni cognitive favorisca l’appren-
dimento di nuove strategie compensatorie di problem solving, da applicare e generaliz-
zare alla vita quotidiana.12-14
Metodi e tecniche
Gli interventi di rimedio Le attuali modalità di somministrazione della riabilitazione cognitiva compren-
cognitivo (modello di dono un insieme di interventi eterogenei, computerizzati e non, individuali o di gruppo,
recovery) si classificano che utilizzano specifiche strategie e tecniche.8 Le più recenti strategie si basano sul mo-
in compensatori
e riparativi/restorativi.
dello di recovery piuttosto che su quello di deficit.15 Gli interventi di rimedio cognitivo
possono essere classificati secondo due principali modelli: compensatorio e riparativo/
restorativo. Gli interventi di tipo compensatorio cercano di eliminare o bypassare il de-
ficit cognitivo, facendo affidamento sulle abilità cognitive residue e/o sulle risorse am-
bientali.12 Si propongono, quindi, di fare apprendere nuove abilità o di stimolare
l’utilizzo di quelle residue, al fine di raggiungere un determinato obiettivo, agendo anche
sull’ambiente, in modo da modificare ed adattare il contesto in cui vive il paziente, per
aiutarlo a superare le sue disabilità. Rimedi cognitivi di tipo compensatorio spesso uti-
lizzano interventi che favoriscono l’adattamento del comportamento alla situazione spe-
cifica, utilizzando aiuti quali calendari o contenitori personalizzati per le medicine,
oppure insegnando strategie per ricordare compiti e oggetti. Questo tipo di intervento
mira soprattutto a ottenere un miglioramento nell’ambito del funzionamento, più che
della performance neuropsicologica.16-18
Gli interventi di tipo riparativo/restorativo tentano, invece, di migliorare e cor-
reggere i deficit cognitivi direttamente utilizzando esercizi volti alla pratica ripetuta dei
compiti appresi o a sviluppare nuove strategie di apprendimento, e si basano sulle co-
noscenze acquisite nel campo delle neuroscienze, con particolare riferimento alla pla-
sticità neurale, cioè alla possibilità di una concreta “riparazione” dei processi neurali
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Strategie di apprendimento
La riabilitazione cognitiva delle psicosi si avvale di tecniche di addestramento e
di apprendimento che, in studi di laboratorio, si sono mostrate utili nel migliorare la
performance cognitiva. Alcune strategie includono l’apprendimento senza errori (error-
less learning), lo scaffolding, la massed practice, il rinforzo positivo, altre si inseriscono
nel grande capitolo delle strategie per il miglioramento della elaborazione delle infor-
mazioni.14 Il razionale dell’utilizzo delle tecniche di rimedio cognitivo è quello di coin-
volgere i partecipanti nell’impiegare particolari abilità, funzioni esecutive e memoria, in
ogni obiettivo che si cerca di raggiungere, al fine di facilitare l’apprendimento e l’uso
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La letteratura evidenzia Nel complesso, i dati riportati in letteratura evidenziano gli effetti favorevoli
gli effetti benefici delle varie tecniche sulla performance cognitiva e sulle abilità di problem solving, con
delle tecniche di training
una persistenza dell’effetto anche dopo l’interruzione del trattamento e una generaliz-
cognitivo sulle abilità
di problem solving. zazione degli effetti al funzionamento sociale e lavorativo.10,65,66 Due recenti metana-
lisi27,28 hanno dimostrato che le tecniche di rimedio cognitivo sono efficaci nel favorire
il funzionamento cognitivo in diverse aree, compresa la social cognition e nel miglio-
rare il funzionamento psicosociale e lavorativo dei pazienti con schizofrenia. Gli effetti
del rimedio cognitivo sul funzionamento psicosociale sono risultati significativamente
più marcati negli studi che prevedevano l’attuazione di una riabilitazione psicosociale
aggiuntiva, rispetto a quelli che prevedevano il solo rimedio cognitivo. Di seguito verrà
presentata una descrizione dei principali protocolli strutturati di training cognitivo spe-
cifici per la schizofrenia, sviluppati e utilizzati nei diversi studi randomizzati controllati
pubblicati nella letteratura scientifica internazionale.
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Metacognitve Training
Moritz et al.108,109 hanno ideato un programma di Training Metacognitivo (MCT)
per persone affette da schizofrenia. Il metodo ha lo scopo di rendere i pazienti consape-
voli dei propri deficit così da poterli correggere ed evitare la formazione e il manteni-
mento di credenze patologiche. I pazienti, una volta consapevoli dei propri deficit e delle
competenze cognitive limitate, possono ripensare le decisioni sul futuro, divenendo più
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cauti nelle azioni e aperti al parere degli altri.41,45 Tutto ciò ha un effetto benefico sulla sin-
tomatologia, migliorando in particolare i sintomi deliranti, le distorsioni e i deficit cogni-
tivi che caratterizzano il pensiero psicotico.110,111 Il MCT non include attività del tipo drill
and practice ed è composto da moduli incentrati sui comuni errori cognitivi e sulle ten-
denze anomale nella risoluzione dei problemi. Le sessioni sono volte a sensibilizzare il pa-
ziente su tali distorsioni, indurlo a riflettere criticamente, oltre ad integrare e cambiare il
suo attuale repertorio di risoluzione dei problemi. Ciascun modulo comincia con elementi
psicoeducazionali e normativi, in cui i pazienti familiarizzano con un dominio bersaglio
(ad esempio, attributional style, jumping to conclusion, Theory of Mind). Il programma
è disponibile in molte lingue e può essere scaricato dal link: www.uke.de/mkt112
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