Clinical Epidemiology

• CLINICAL EPIDEMIOLOGY

• Clinical epidemiology is the application of 
epidemiological principles and methods to the 
practice of clinical medicine.
• Clinical epidemiology is concerned with:

• • definitions of normality and abnormality
•
• • accuracy of diagnostic tests
•
• • natural history and prognosis
•
• • effectiveness of treatment and prevention.
•
•
 DEFINITIONS OF NORMALITY
AND ABNORMALITY
• Normal as common
• Abnormal as associated with disease
• Abnormal as treatable
 Diagnosis vs testing
• Diagnosis
– assemble a list of diseases to consider
– choose appropriate tests (and the order in which 
to do them)
– interpret the results
 Diagnosis vs testing
• Is a subject (individual, group, region, country)
– … diseased (abnormal, affected) 
– … not diseased (normal, unaffected)?

• The testing process is imperfect
– clarity of case definition (what is positive, what is 
negative)
– quality of measurement tools
 Diagnosis vs testing
• Applications of testing in epidemiology
– establish level of disease in a population 
(prevalence estimation)
– risk‐factor studies
– monitoring, screening and surveillance
• tuberculosis
• BSE surveillance [European Union]
• breast cancer
• cervical cancer
• prostate cancer
 Diagnosis vs testing
– Testing
– assumes that a particular disease is being considered 
and that a particular test has been chosen
– more limited than the process of making a diagnosis, 
and only a partial depiction of the complexity of 
clinical reality
– … clinical examination is far more powerful than 
laboratory evaluation in establishing diagnosis, 
prognosis, and therapeutic plan for most patients in 
most places … (Sackett)
 Diagnosis vs testing
• The ideal diagnostic test 
– always gives the right answer  
– quick, 
– safe, 
– simple, 
– painless, 
– reliable, 
– inexpensive
• What is a test?
• any device that reduces uncertainty about the 
state of  disease
• any process to detect a sign, substance, tissue 
change or response
• must be better than random
• includes routine examination questions posed 
during history taking, clinical signs, laboratory 
findings(hematology, serology, biochemistry,
histopathology), post mortem findings
 DIAGNOSTIC TESTS

• Of major concern is the accuracy of a test ... 
Its:
• • sensitivity
• • specificity
• • positive predictive value
• • negative predictive value.
 DIAGNOSTIC TESTS
• Diagnostic tests should produce
• as few false positive and false negative 
readings as possible. A test with few false 
positives has a high specificity, and a test with 
few false negatives has a high sensitivity 
 Test evaluation
• Accuracy
– the accuracy of a test relates to its ability to give a 
true measure of the substance being measured
– to be accurate, a test need not always be close to the 
true value, but if repeat tests are run, the average of 
the results should be close to the true value
– an accurate test will not over‐ or under‐estimate the 
true value
– results from tests can be 'corrected' if the degree of 
inaccuracy can be measured and the test results 
adjusted accordingly
• e.g. the shrunken tape measure
 Test evaluation
• Precision
– the precision of a test relates to how consistent 
the results of the test are
– if a test always gives the same value for a sample 
(regardless of whether or not it is the correct 
value), it is said to be precise
 Test evaluation
• How do we measure accuracy?
– run the test on samples with a known quantity of 
substance present
– these can be field samples for which the quantity 
of substance present has been determined by 
another, accepted reference procedure
– alternatively, the accuracy of a test can be 
determined by testing samples to which a known 
quantity of a substance has been added (‘spiking’)
 Test evaluation
• The terms accuracy and precision refer to how 
the test performs at producing a numeric 
estimate
• Need to consider how these numeric 
estimates can be used to determine whether 
or not disease is present
Accuracy and precision

Accurate and imprecise
Accuracy and precision

Accurate and precise
Accuracy and precision

Inaccurate and precise
Accuracy and precision

Inaccurate and imprecise
 Test evaluation
• Some terms:

– sensitivity: the proportion of subjects with disease 
that test positive

– specificity: the proportion of subjects without 
disease that test negative

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 Test evaluation
• Sensitivity
– the proportion of subjects with disease that test 
positive
• Specificity
– the proportion of subjects without disease that 
test negative
 Test evaluation
• Diagnostic tests are seldom 100% accurate 
• New tests should be validated by comparison 
against an established gold standard 
• Gold standards usually imperfect
• Rothman and Greenland (1998):
– … the costs of the illness in tested individuals and 
the cost of the test and errors from test 
misclassification should be less than the cost of 
illness had the test not been conducted …
 Test evaluation
• Sensitivity and specificity are inversely related
– where test results are measured on a continuous 
scale Se and Sp can be varied by changing the cut‐off 
value
– if the primary objective is to find diseased individuals, 
a test with a high Se is required (i.e. we don’t mind 
getting a few false positives)
– if the objective is to make sure that every test positive 
is 'truly' diseased, a test with high Sp is required (i.e. 
we don’t mind getting a few false negatives)
 NATURAL HISTORY AND PROGNOSIS

• HISTORY –
• Stages of disease:
• • pathological onset
• • presymptomatic stage
• • clinical stage
 NATURAL HISTORY AND PROGNOSIS
• PROGNOSIS –
• Prediction of the future course of the 
disease following its onset:
• case finding
• survival
 EFFECTIVENESS OF TREATMENT

• EFFICACY:
• An intervention is efficacious if it does more 
good than harm in patients who use it.

• EFFECTIVE:
• An intervention is effective if it does more 
good than harm in those patients to whom it 
is offered.
 PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE
• PRIMARY: child immunization

• SECONDARY: screening for cancer

• TERTIARY: rehabilitation after stroke