Sei sulla pagina 1di 26

ULTRASONOGRAFIE

Modul Didactic 2
“ECOGRAFIE ABDOMINALA GENERALA SI
PELVINA”

Curs 2.3. Examenul Ecografic al Colecistului şi


Căilor Biliare
Autori: Cristian Efrem, Viorela Enachescu

1
CUPRINS

Introduction…………………………………………………………………………………………………3
1. Ecoanatomie………………………………………………………………………………………………………………………………..5

2. ECOGRAFIA COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE………………………………………..7


2.1.Rolul ecografiei…………………………………………………………………………….………………………..7
2.2 .Indicatii si contraindicatii……………………………………………………..…………………………………7
2.3. Ghid tehnic………………………………………………………………………………………..……………………….8.
3. Aspect ecografic normal……………………………………………………………………….10
4. Elemente de semiologie ecografica ……………………………………………………….12
4.1. Modificari de pozitie…………………………………………………………………………………………….12
4.2 Modificari de numar ……………………………………………………………………………………….…..12
4.3 Modificari de forma …………………………………………………………………………………………….12
4.4. Modificari de volum...................................................................................13
4.5. Modificari de structura...............................................................................15
5. Patologia cailor biliare...............................................................................19
5.1. Colecistita acuta........................................................................................19
5.2. Colecistita cronica.....................................................................................19
5.3. Colecistoze...............................................................................................19
5.4. Tumorile veziculei biliare............................................................................19
5.5. Patologia caii biliare principale....................................................................19
6. Documentatie...........................................................................................24
Concluzii ………………………………………………………………………………………………….25
Bibliografie ……………………………………………………………………………………………..26

2
Introducere
Utilizarea ecografiei in evaluarea colecistului si a cailor biliare – stadiul
actual al problemei

Ultrasonografia cailor biliare este domeniul de aplicatie cel mai bine


evidentiat in tehnica ultrasonografica standard. Imaginea transonica a bilei
in contrast cu peretele ecogen al cailor biliare aduce cea mai buna diferentiere a
unei patologii focale litiazice sau tumorale a cailor biliare.
Fiind o metoda rapida, repetabila, cu aplicatie in situatiile fiziologice sau
patologice care contraindica explorarea radiologica a cailor biliare (sarcina,
lehuzia, colica biliara, icterul), precum si o metoda accesibila, cu cost redus,
metoda ultrasonografica a surmontat rapid colecistografia si colangiografia
cu substante de contrast odinioara practicate in explorarea cailor biliare.

Singurul segment al cailor biliare incomplet si inconstant vizualizat in


ultrasonografia standard transabdominala, ramane coledocul terminal, datorita
vecinatatii duodenului si interpozitiei gazelor digestive, situatii in care metodele
imagistice complementare –computer tomografia, colangio rezonanta magnetica
sau metoda extrem de invaziva colecistopancreatografia endoscopica retrograda-
sunt recomandate. Ultima metoda este aplicata extrem de selectiv, in conditii
speciale, in special in scop terapeutic.

Cu exceptiile mentionate ultrasonografia standard bidimensionala ramane prima


metoda de investigatie pentru studiul patologiei malformative,
inflamatorii, litiazice sau tumorale a cailor biliare intra si extrahepatice.

Obiectivele cursului
- Sa furnizeze informatii bazale pentru semiologia ecografica a
colecistului si cailor biliare (aspecte normale si patologice)
- Sa furnizeze informatii privind tehnica de examinare utilizata,
selectia sondelor, pregatirea pacientului
- Sa furnizeze informatii privid indicatiile si contraindicatiile pentru
realizarea explorarii ecografice a colecistului si cailor biliare

Anterior urmaririi acestui curs, cursantul trebuie sa posede urmatoarele


cunostinte:
 Cunostinte de baza ale anatomiei si topografiei pe planuri anatomice a
colecistului si cailor biliare
 Cunostinte de baza in medicina interna privind evaluarea patologia
colecistului si cailor biliare

Dupa urmarea acestui curs cursantul trebuie sa posede cunostinte care


sa ii permita:
• Sa descrie modul in care ecografia esteutilizata pentru evaluarea
colecistului si cailor biliare
• Sa specifice echipamentul si setarile specifice utilizate
• Sa explice cum s-a obtinut imaginea optima

3
• Sa evalueze corespunzator anatomia normala cu ajutorul imaginilor
ecografice pentru colecist si caille biliare
• Sa recunoasca principalele patologii cu ajutorul imaginilor ecografice
pentru colecist si caille biliare
• Sa descrie cu ajutorul termenilor specifici elementele patologice
identificate la nivelul unor sectiuni ecografice bine definite, dar si la nivelul
imaginilor in miscare.

Obs. Aceste note de curs se vor vizualiza in paralel cu prezentarea PPT si se vor
completa printr-o lectie multimedia si clase virtuale in timp real pentru aspecte
practice si studii de caz.

4
1. Ecoanatomie

Vezicula biliară este un organ rezervor biliar cu aspect piriform, cilindric situat în
foseta veziculei biliare pe faţa postero-inferioară a ficatului, aşezat într-un plan
oblic dinspre medial spre lateral, de sus în jos şi dinapoi - înainte. Pentru acest
motiv secţiuni intracolecistice în axul lung vor fi oblice şi vor vizualiza anterior
spre sondă segmentul fundic neaderent hepatic, cu poziţie variabilă şi
posterior corpul, apoi colul sau coletul şi infundibulul vezicular, fixate
hepatic. Fiind un organ cilindric intersectat de planul ultrasonor colecistul va
prezenta două dimensiuni identificabile ecografic: un ax lung - diametrul
longitudinal şi un ax scurt - diametrul antero-posterior superpozabil cu cel
transversal.
Anatomic între colul vezicular şi infundibul se află un şanţ regăsit
ecoanatomic sub forma unui pseudosept (sept incomplet) cu prezenţă şi
vizualizare dependente poziţional.
Peretele colecistului format anatomic din 4 straturi: seros periferic, apoi
subseros, muscular şi mucos intern cu o ecogenitate continuă uniformă atât
transparietal cât şi circumferenţial are o grosime de până la 3 mm, variabilă
postprandial.
După ingestia alimentară în afara reducerii volumului vezicular şi a
modificării configuraţiei piriforme într-una ovoidă turtită, lenticulară, peretele
vezicular se îngroaşă şi îşi modifică bistratificat ecogenitatea parietală.
Dimensiunile normale ale colecistului identificate ecografic sunt: ax
lung 5-7 cm, ax scurt în medie 2,5-3 cm, cu un volum mediu preprandial de
aproximativ 17-20 cm3 şi postprandial de aproximativ 7-10 cm3.
Variaţiile dimensionale fiziologice şi patologice sunt:
 dimensiuni mai mici se constată postprandial sau în situaţii patologice:
colecist scleroatrofic, colecistite cronice, colesteroloze;
 dimensiunile mai mari în gama: ax lung 7 - 10 cm, ax scurt 3 - 4 cm
corespund în general colecistului hipoton sau aton cu sau fără prezenţa unei
malformaţii organice;
 dimensiunile mai mari în gama: 10 - 12 cm ax lung şi 4 cm ax scurt
corespund situaţiilor cert patologice: hidrops vezicular, colecistite acute,
piocolecist, litiaze cistice obstructive.
Căile biliare intrahepatice (CBIH) sunt în mod obişnuit nevizualizabile la
calibrul normal de până la 2 mm. Vizualizarea lor peste aceste limite se
încadrează în context obstructiv biliar patologic.
Canalele hepatice drept şi stâng, obişnuit cu lungimi vizualizate de
aproximativ 4 cm şi cu calibru de 2 - 5 mm se unesc în canalul hepatic comun,
hepatocoledocul, la nivelul căruia se inseră canalul cistic. Continuă apoi
coledocul, calea biliară principală (CBP) pe un traiect în hil şi subhepatic cu o
lungime de 6 - 8 cm şi cu un calibru cuprins între 5 - 7 mm, sau în mod normal
uşor mai mare 9 - 10 mm la pacienţii colecistectomizaţi.
Volumul colecisului poate fi calculat ecografic prin mai multe metode:
a) Metoda elipsoidului ce consideră VB un elipsoid al cărui volum se
determină după formula:
V=(n/6) x L x l x g sau V=0,52 x L x l x g, unde: n=3,14, L=lungimea,
l=lăţimea, g=grosimea;

5
b) Metoda sumei cilindrilor ce efectuează mai multe secţiuni în axul
lung vezicular, dispuse paralel, cu determinarea volumului fiecăreia;
c) Metoda cilindrului mic ce asimilează colecistul unui cilindru.
Evaluarea kineticii veziculare poate fi realizată ecografic fiind unul din
exemplele utilizării metodei în explorarea funcţională. Se examinează vezicula
biliară înainte şi după administrarea unui prânz gras tip Bsyden sau în contextul
unor probe farmacologice de contractibilitate: colecistokinină, sulfat de
magneziu, la intervale standardizate 15, 30, 45 şi 60 minute. Se determină
pentru fiecare timp volumul vezicular şi fracţia de ejecţie veziculară.
Indicaţiile examenului ecografic
1. Confirmarea unui diagnostic formulat în baza examenului clinic
general în prezenţa:
a) durerii colicative în hipocondrul drept, epigastru, abdomenul
superior: litiază veziculară, coledociană, colecistită acută, colecistită cronică
litiazică.
b) sindromului infecţios asociat tabloului colicativ: colecistite, abcese
pericolecistice, piocolecist, fistule bilio-digestive.
c) dispepsii biliare asociate durerii cronice a abdomenului superior:
malformaţiilor veziculare şi ale căilor biliare, colesteroloza, compresiuni, stenoze,
invazii ale căilor biliare.
d) sindromului icteric: litiaze veziculare, coledociene, obstructive,
colecistopatii obstructive, oddite, neoplasmul veziculei biliare.
e) unei mase palpabile în hipocondrul drept, epigastrul: hidrops
vezicular, litiaze, piocolecist, neoplasm al veziculei biliare.
2. Icterul (cu valori ale bilirubinei mai mari de 3 mg %) pentru
formularea unui diagnostic etiologic şi de sediu al obstrucţiei biliare.
3. Examenul screening al tabloului dispeptic şi dureros nesistematizat şi
al abdomenului superior în depistarea unei malformaţii, litiaze.
4. Explorarea colecistului, a sferei hipocondrului drept şi a epigastrului în
situaţii fiziologice care contraindică explorări invazive radiologice: sarcina,
alăptarea sau patologice care necesită un control - monitorizare ecografică -
colecistitele acute sub tratament antibiotic şi drenaj.
5. Explorarea funcţională a colecistului prin realizarea evaluării
ecografiei înainte şi după prânzul Boyden.
Examenul ecografic complet al veziculei biliare trebuie să cuprindă date
privind:
a) poziţia, forma şi dimensiunile colecistului;
b) grosimea peretelui vezicular şi aspectul ecografic al peretelui (leziuni
parietale - edem, infiltraţie, stratificare, proliferări, soluţii de continuitate);
c) confirmarea sau infirmarea unor malformaţii veziculare organice sau
menţionarea modificărilor funcţionale de formă, contururi, poziţie şi a
pseudosepturilor cu caracter variabil poziţional;
d) conţinutul vezicular transonic sau cu variantele sale de sediment biliar
mobilizabil, mâl, sau sludge biliar, litiaza unică/multiplă cu morfotipurile ei;
e) modificarea aspectului şi poziţiei elementelor patologice intraveziculare
în raport cu poziţia de examinare a bolnavului (evidenţierea căderii gravitaţionale
a calculilor).

6
 2. Ecografia colecistului si cailor biliare

2.1. Rolul ecografiei

Examenul ecografic standard precizeaza


- pozitia, forma, dimensiunile cailor biliare intrahepatice si extrahepatice;
in mod obisnuit caile biliare intrahepatice nu sunt vizualizate, evidentierea lor
ecografica facandu-se in context strict patologic de dilatare, de la un calibru de 2
mm;
- aspectul si grosimea peretilor, leziuni parietale;
- descrierea continutului vezicular – transonic, cu sediment biliar, sludge,
calculi, polip sau tumori;
- modificarea continutului vezicular in raport cu pozitia bolnavului pentru
definirea sludeg-ului sau calculilor;
- relatii functionale, cu studii volumetrice – dupa administrarea unui
colecistochinetic, sau postpranadial;
- relatii de vecinatate - edem, contururi neregulate, tractionate
(periviscerita), abcese intrahepatice, peritonita, calculi migrati

2.2. Indicatii clinice si contraindicatii (slide 3)

1. Confirmarea unui diagnostic formulat în baza examenului clinic general în


prezenţa:
a) durerii colicative în hipocondrul drept, epigastru, abdomenul
superior: litiază veziculară, coledociană, colecistită acută, colecistită cronică
litiazică.
b) sindromului infecţios asociat tabloului colicativ: colecistite, abcese
pericolecistice, piocolecist, fistule bilio-digestive.
c) dispepsii biliare asociate durerii cronice a abdomenului superior:
malformaţiilor veziculare şi ale căilor biliare, colesteroloza, compresiuni, stenoze,
invazii ale căilor biliare.
d) sindromului icteric: litiaze veziculare, coledociene, obstructive,
colecistopatii obstructive, oddite, neoplasmul veziculei biliare.
e) unei mase palpabile în hipocondrul drept, epigastrul: hidrops
vezicular, litiaze, piocolecist, neoplasm al veziculei biliare.
2. Icterul (cu valori ale bilirubinei mai mari de 3 mg %) pentru
formularea unui diagnostic etiologic şi de sediu al obstrucţiei biliare.
3. Examenul screening al tabloului dispeptic şi dureros nesistematizat şi
al abdomenului superior în depistarea unei malformaţii, litiaze.
4. Explorarea colecistului, a sferei hipocondrului drept şi a epigastrului în
situaţii fiziologice care contraindică explorări invazive radiologice: sarcina,
alăptarea sau patologice care necesită un control - monitorizare ecografică -
colecistitele acute sub tratament antibiotic şi drenaj.
5. Explorarea funcţională a colecistului prin realizarea evaluării
ecografiei înainte şi după prânzul Boyden.

7
2.3. Ghid tehnic

2.3.1. Specificatiile aparatului


Sonda de 3–5-MHz si gel de contact.

2.3.2. Tehnica examinarii (slide 4)


• Pacientul:
• a jeune (VB plină, stomac gol)
• Poziţii :
• decubit dorsal/lat.stg/ventral
• şezând
• ortostatism
• Secţiuni
• oblice
• Ferestre
• subcostală
• intercostală

Dificultăţi în efectuarea examenului ecografic (slide 5-6)

 Nevizualizarea VB
 atrezii, ectopii
 ptoze
 meteorism abdominal
 interpoziţia unghiului colic dr.
 Colecist scleroatrofic cu calculi

 Nevizualizarea CBP
 meteorism
 dimensiuni mici
 atrezii
 conţinut gastro-duodenal

 Confuzia COLECISTULUI cu:


 chist hepatic, renal
 abces subhepatic
 pseudochist pediculat al capului pancreatic

 Calculi simulaţi
 aerobilie
 conţinut duodenal
 calcificări hepatice, pancreatice
 anse intestinale

 Confuzia CB cu VP
 Intervenţia chirurgicală
 Imagini fals-NEGATIVE
 colet vezicular
 canal cistic

8
 coledoc terminal

2.3.3. Comunicarea cu pacientul

Pacientul este examinat:


• a jeun (VB plină, stomac gol) 6-8 ore sau dupa respectarea unui
regim deflatulent
• dupa tranzit intestinal prezent anterior examenului;
• eventual dupa tratament medicamentos prokinetic sau deflatulent –
Metoclopramid, Domperidona, Carbune, fermenti pancreatici
• inaintea unui eventual examen de tranzit baritat.

In cazul nevizualizarii concludente a colecistului sau caii biliare principale


pacientul este rechemat la un nou examen dupa indicatii de regim alimentar si
pregatire pentru examinare

9
3.Aspectul ecografic normal al colecistului (slide 6)

• Organ cavitar, cu conţinut biliar, situat pe faţa postero-inf. hepatică, în


foseta colecistică
• RAPOARTE:
• ant./lat. De VCI, duoden
• ANATOMIC:
• Infundibul
• Corp
• Reg. Fundică
• Can. Cistic – nu se vizualizează

Fig. 1. Aspect normal al colecistului, cu pereti usor ingrosati, cu dublu


contur, intr-un caz cu o patologie tumorala hepatica, insotita de o
tromboza masiva a venei porte (colectia V. Enachescu)

• PEREŢI - grosime 3 mm (slide 8)


• Unistratificaţi
• Bistratificat
• colecist evacuat
• int: mucoasa hipoecogenă
• Tristratificat (sandwich)
• Se masoara peretele anterior
• DIMENSIUNI -ax lung: 6 - 7 cm
• AP: 3 - 3,5 cm

10
• Volumul VB
• 17 -20 cmc
• după contracţie: 8 -9 cmc

Fig. 2. Perete vezicular semnificativ ingrosat – mai accentuat la nivelulm


peretelui anterior – 13 mm grosime, fata de peretele posterior 6,5 mm
grosime (colectia V. Enachescu)

11
4. Elemente de semiologie ecografica

4.1. Modificări de poziţie:


- colecistul sus situat, intrahepatic sau anterior (vizualizat în special prin
secţiuni oblice intercostale înalte);
- colecistul situat în grosimea ligamentului falciform;
- ptoza, ectopia sau colecistul aberant (rar, poziţie stângă, precară sau
prevertebrală).
4.2. Modificări de număr:
- duplicitate incompletă - cu un singur cistic;
- duplicitate completă - cu două canale cistice distincte.
4.3.. Modificări de formă (slide 7):
- diverticul fundic - aspectul de "boneta frigiană";
- septări complete - multiloculări, vezicula "în bisac";
- septări incomplete-cuduri poziţionale reversibile şi organice, ireversibile.

Fig.3. Secvente ecografice


multiple in cazul unei
malformatii veziculare,
cudura fixa si septare
completa la nivelul
regiunii infundibulare,
realizand un aspect
biloculat al colecistului
(colectia V. Enachescu)

12
4.4. Modificări de volum:
a) Mărirea de volum - de peste 100 cm; diametre modificate - ax lung
peste 10 cm; diametrul anteroposterior peste 3,5 cm. Principalele cauze sunt:
- constituţională şi în hiperalimentaţie;
- acromegalie şi diabet zaharat;
- colecistite hipertrofice şi obstrucţii de cistic sau coledoc distal;
- după vagotomie

Fig. 4. Malformatie veziculara, cudura si septare “in S” a regiunii


infundibulare aspect multiloculat al colecistului – imaginea fiind
completata de segmentul fundic ocupat decliv de mal vezicular si
calculi(colectia V. Enachescu)

• b) Micşorarea de volum: sub 30 cm, ax lung mai mic de 5 cm şi


diametrul anteroposterior mai mic de 2 cm (în examinarea repetată a
jeun). Principalele cauze sunt:
• - hipoplazii constituţionale, congenitale;
• - procese infecţioase (SIDA);
• - colecistite litiazice sclero atrofice şi obstrucţii înalte ale căilor
biliare;
• - compresiuni biliare intrinseci sau extrinseci la nivelul arborelui
biliar (adenopatii, metastaze, colangiocarcinom primitiv).

• Colecist Hiperton (HIPERKINETIC- slide 10)


• Colecist Scleroatrofic
– Diam Longitudinal: 4 - 5 cm
– Diam AP: 1 cm
• Colecistul Scleroatrofic litiazic > SEMNUL COCHILIEI
– Dg. Dif. Cu:

13
• aerobilia
• chist hidatic tip 4

Fig. 5. Vizualizarea veziculei biliare si a unui segment al coledocului la


un pacient care asociaza si o imagine de pseudonodul al hilului hepatic,
prin prezenta „cuzinetului grasos” – „fatty free area” (colectia V.
Enachescu)

4.5. Modificări de structură sunt: modificări parietale, de conţinut şi ale


spaţiului pericolecistic.
4.5.1.Modificările peretelui vezicular vizează grosimea, aspectul şi
structura peretelui.

14
Grosimea peretelui vezicular în mod normal de până la 3 mm, se poate
modifica difuz şi segmentar.
Îngroşarea difuză apare prin:
a) Edemul perietal determinat de staza venoasă şi limfatică în:
- cirozele hepatice cu HTP, ascită şi hipoalbuminemii severe;
- ascitele şi hipoalbuminemiile de alte etiologii: sindroamele nefrotice,
insuficienţa renală cronică, insuficienţa cardiacă, procesele metastatice hepatice,
carcinonatoza peritoneală.
b) Edemul inflamator determinat de procesele infecţioase:
- hepatite acute şi cronice;
- colangite şi colecistite acute;
- peritonite;
- SIDA.
c) Infiltrarea metabolică şi proliferativ difuză a peretelui:
- colesteroloza;
- adenomiomatoza.
d) Contracţia peretelui vezicular:
- postalimentar;
- postmedicamentos;
- în condiţii de stres.
Aspectul şi structura peretelui vezicular sunt diferite în funcţie de
mecanismele amintite.
Edemul parital determină dedublarea conturului parietal cu laminarea sau
stratificarea, denumită frecvent de tip "sandwich", în care stratul intermediar
hipoecogen este reprezentat de edemul propriu-zis (tristratificarea peretelui)
încadrat de cele două straturi ecogene parietale (seroasa şi mucoasa).
Procesul infiltrativ parietal nu determină stratificare ci o creştere
neomogenă a ecogenităţii peretelui vezicular.
Contracţia veziculară determină bistratificarea peretelui vezicular cu un
strat ecogen periferic, parietal propriu-zis şi un strat hipoecogen interior
determinat de mucoasa veziculară.
Măsurarea peretelui vezicular şi aprecierea structurii se fac în general la
nivelul peretelui anterior limitat de două interfeţe acustice favorizante:
parenchimul hepatic şi conţinutul biliar. La nivelul peretelui posterior, datorită
efectului accentuării ultrasonore biliare, pot fi înregistrate erori de
măsurare şi apreciere în plus a unor modificări.
Îngroşarea segmentară apare în:
- tumori-parietale - polipi;
- adenimiamatoza localizată;
- depuneri parietale focale colesterolice, denumite în literatura de
specialitate “artefacte în coadă de cometă” sau în “V”.
aModificările de aspect şi structură parietală constau în:
- creşterea ecogenităţii peretelui vezicular cu caracter neregulat,
discontinuu, cu prezenţa uneori a unor ecouri ce pot fi datorate depunerilor de
colesterol;
- imaginii anormale intraparietale de tip transonic: microabcese,
sinusuri Rockitanschi Aschoff, divericuli congenitali intramurali;
- imagini reverberante: sinusuri R-A suprainfectate, abcese intramurale
în colecistitele acute, depunerile colesterolice.

15
4.5.2.Modificările de conţinut vesicular (slide 12)

• Sediment • ” Septuri Intraveziculare


• Sludge
• Colecist “hepatizat • benzi ecogene de grosime variabilă
• incomplete sau complete (colecist
multilocular)

Fig.6. Colecist cu volum


mic, perete ingrosat
dedublat, „continut
Fig.7. Colecist
Fig.
hepatizat”6. (colectia
ColecistV.
cu volum
malformat triloculat
mic, perete ingrosat
Enachescu)
(colectia V.
dedublat, „continut
Enachescu)
hepatizat”
(colectia V. Enachescu)

Reducerea transsonicităţii normale a conţinutului biliar are ca substrat


densificarea în grade variate a acestuia prin creşterea vâscozităţii bilei, uniform
sau segmentar. Astfel pot apare ecouri:
 Dependente de poziţie:
- ecouri fine, izolate, flotante, mobilizate la schimbarea poziţiei pacientului,
ce traduc sedimentul, rezidul biliar în cantitate mică, impropriu denumit
"nisip";
- ecouri organizate în plaje neuniforme, lent mobilizabile în cazul
acumulării de mâl sau noroi biliar (biliary sludge) ce poate fi aşezat decliv;
pun problema diagnosticului diferenţial cu polipii veziculari sau calculii
colesterolici fără con de umbră acustică; mâlul vezicular poate ocupa în întregime
lumenul vezicular (colecist “hepatizat”);
- imagini hiperecogene punctiforme sau liniare date de microcalculii la
dimensiuni mici fără con de umbră acustică, înglobaţi în masa relativ omogenă a
mâlului biliar;
- calculii biliari (slide 13)- elemente ecogene cu dimensiuni ce pot fi
determinate ecografic, peste 3 mm diametru, care la dimensiuni de peste 5 mm
diametru asociază şi umbra acustică posterioară; se pot prezenta în diverse
mosfotipuri - calculi mari, mici sau în număr mic, calculi mici multipli cu
dimensiuni apropiate sau diferite, contururi regulate sau neregulate;

Morfologii de calculi
• Tipic
• grup ecogen cu umbră acustică post. mobil sau mobilizabil în
Colecist

16
• Atipic
• calcul fără con de umbră acustică dar mobilizabil - dg. dif. cu polip
vezicular, mâl
• con de umbră fără calcul vizualizabil
• Unic
• mare > 1 cm

• Multipli
• diferite dimensiuni
• ecogeni, cu conuri de umbră distincte sau suprapuse
• Bilirubinat de Calciu

- gallblader ascarides (rare presence) are highlighted in the form of winding


images, angulated, with two parallel lines hyperechogenic that delimit together a
transsonică slide
- vesicular protrusions in the gallblader content, with average echogenic type
tissue, movable to change of position and / or with inspir - may suggest vesicular
polyps or pediculated tumors.

- ascarizii veziculari (prezenţă rară) se evidenţiază sub forma unor imagini


şerpuite, angulate, cu două linii paralele hiperecogene ce delimitează între ele o
lamelă transsonică;
- formaţiuni protruzive în conţinutul vezicular, cu ecogenitate medie de tip
tisular, mobilizabile la schimbarea poziţiei sau/şi în inspir - pot sugera polipi
veziculari sau tumori pediculate.

 Nondependente de poziţie:
- mâlul biliar fixat, dens, aderent de peretele vezicular (urmărit ecografic
în timp sub tratament antibiotic, antiinflamator sau colecistokinetic îşi modifică
aparenţa);
- polipii veziculari sub forma unor imagini parietale, cu ecogenitate
medie, uşor inferioară peretelui, asemănătoare parenchimului hepatic, cu
dimensiuni în general mici 5-10 mm diametru, unici sau multipli, sesili sau
pediculaţi; pot fi colesterolici, adenomatoşi, inflamatori.
- calculii veziculari cu conuri de umbră acustică, de regulă fixaţi în
coletul vezicular, inclavaţi în cistic sau în compartimentele colecistului malformat;
- tumorile veziculei biliare (slide 14) - mase intraluminale mai mari, cu
diametrul peste 1 cm, cu ecogenitate medie, de tip tisular, în general cu bază de
inserţie mai mare de 1 cm, aspect
vegetant,
Fig.8 contururisessile,
Mase tumorale neregulate,
fixe,
policiclice, nemobilizabile
intraveziculare la
(colectiaschimbarea
V.
poziţiei; sunt evolutive în dimensiuni şi
Enachescu)
structură, cu invazivitate progresivă la
nivelul peretelui vezicular şi ştergerea
treptată a conturului ecogen al acestuia.

17
4.5.3.Modificările pericolecistice pot fi locale, în patul veziculei biliare şi la
distanţă. Modificările locale constau în edem, lichid în patul colecistic, invazie în
parenchimul adiacent, adenopatii.
Edemul şi prezenţa lichidului în patul colecistic sunt caracteristice
colecistitelor acute şi se prezintă ca un halou hipoecogen sau anecogen ce
înconjoară colecistul în întregime sau îl mărgineşte numai în anumite porţiuni.
Edemul este sugerat de haloul hipoecogen difuz delimitat, în timp ce lichidul este
o bandă transsonică cu contururi clare, nete.
Invazia în parenchimul hepatic pericolecistic este exprimată în prezenţa
unei formaţiuni intra sau extraveziculare, cu aspect tisular cu ecogenitate medie,
ce şterge sau întrerupe conturul peretelui vezicular, prelungindu-se difuz, fără
contur, în parenchimul hepatic.
Adenopatiile sunt prezente în context neoplazic hepato-biliar, pancreatic
sau tub digestiv superior prin prezenţa unor imagini rotund-ovalare, relativ bine
delimitate, hipoecogene cu dimensiuni cuprinse între 1-5 cm, cu caracter de
confluenţă şi constituire în bloc ganglionar (în evoluţie). Sunt vizualizate înapoia
patului colecistic în raport cu hilul hepatic sau subhepatic - retroperitoneal în
raport cu capul pancreatic sau bifurcaţia celiacă. Modificările pericolecistice la
distanţă constau în adenopatii (peripancreatice, celiace dar şi lomboaortice),
procese localizate hepatice - metastaze, modificarea capului pancreatic de
exemplu prin prezenţa unui pseudochist, ce pune de asemenea problema
diagnosticului diferenţial cu un proces proliferativ hipoecogen.

18
5. Patologia cailor biliare

5.1.COLECISTITA ACUTA
-principalele forme anatomo-clinice cu corespondent ultrasonografic
sunt - edematoasa, supurata, gangrenoasa;
-semnele ecografice parietale sunt – ingrosarea peretilor veziculari,
dublul contur, stratificarea paritala, cu aspect de sandwich, datorata edemului
inflamator, ingrosarea segmentara: (mici abcese intraparietale), intreruperi de
contur (abces pericolecistic);
-principalele modificari de continut sunt – vizualizarea sludge-ului
vezicular, in cantitati diferite de la foarte mici, instrat decliv, pana la ocuparea
intregului continut, cu realizarea aspectului de colecist „hepatizat”;
- o mentiune speciala pentru calculii inclavati in coletul vezicular,
canalul cistic (adesea dificil de evidentiat) sau calculii fundici, nemobilizabili;
-modificari pericolecistice - lichid, edem ( abces, calcul inclavat).

5.2. COLECISTITA CRONICA


- dimensiunile colecistului pot fi normale, usor crescute sau
diminuate in cazul colecistului scleroatrofic sau “veziculei fraga”,
- peretele vezicular se prezinta ingrosat, fara stratificarea edematoasa din
patologia inflamatorie acuta
- continutul poate fi litiazic, sau / si reprezintat de sediment, sludge (noroi, mal
vezicular)

5.3. COLECISTOZE
Sunt entitati anatomo-clinice reprezentate de:
-colesteroloza - ingrosarea parietala, difuza sau focala, dublul contur
neregulat al peretelui, eventual cu prezenta de calculi, polipi datorita
contractilitatii reduse a peretilor si functionalitatii reduse a colecistului;
-adenomatoza - ingrosare parietala prin proliferare musculara
focala, ingustarea lumenului, cloazonari; pot fi prezenti diverticuli intramurali,
calculi.

5.4.TUMORILE VEZICULEI BILIARE


- benigne, sub forma polipilor veziculari, leziuni considerate cu
risc daca sunt surprinse in evolutie la dimensiuni de peste 1 cm;
- maligne - primitive – adenocarcinom si secundare – de ex. in cazul
melanomului malign

19
- principalele semne ecografice sunt: ingrosarea localizata a
peretelui vesicular, continutul polipoid reprezentat de mase sessile, cu
baza larga si vascularizatie tumorala evidentiata Doppler.

5.5. PATOLOGIA CAII BILIARE PRINCIPALE


Semiologie ecografica - traiect, volum (5-7 mm/9mm la pacientul
colecistectomizat), continut transonic
Cauze de nevizualizare - tehnica, cicatrici vicioase, tuburi de dren,
pansament, obezitate, pancreatita acuta, coledoco-duodeno- anastomoza,
continut intraluminal - coledoc “impietrit”
Modificari de volum - virsta, properator, coledoco-duodeno-
anastomoza, obstructie distala, congenital, obstructii biliare, postoper
Modificari de continut - aer intraluminal (ecouri de reverberatie),
noroi biliar, calculi, tumori. In functie de pozitionarea acestora determina
dilatarea obstructive proximala sau/si distala a intregului arbore biliar.

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI ICTERIC trebuie sa precizeze:


1.Prezenta sau absenta obstructiei biliare.
2.Semne ecografice de hepatopatie difuza
3.Icterul obstructiv – identificarea obstacolului endoluminal - calcul,
colangiocarcinom, ascarizi sau a obstacolului extraluminal - neo cap pancreas,
adenopatii, pancreatite cefalice.
4.CBP dilatata ? - semnul "tevii de pusca" (+ VP)
CBIH drepte, stingi dilatate ?
. CBIH si CBP dilatate?
5.Prinz gras - decelarea obstructiei organice (masurarea CBP a jeun si 45
min dupa prinz gras).
6. Diagnostic de sediu al obstructiei
a. intrahepatic - dilatare CBIH segmentare, lobare, (colangita scleroasa,
colangiocarcinom intrahepatic, proces inlocuitor de spatiu, hepatic compresiv;
b. - hilar - colangiocarcinom, adenopatii, proces inlocuitor de spatiu,
extensie de vecinatate pina in hilul hepatic;
- dilatare de CBIH + coledoc normal si VB cu volum redus
c. - suprapancreatic - colangita, litiaza coledociana, colangiocarcinom
endoluminal, adenopatii;
d. - intrapancreatic - dilatare CB intrahepatic + VB mare
( semnul Courvoisier – Terrier ecografic);
- dilatare coledoc
7.Stabilirea / identificarea cauzei: - in functie de incidenta etiologiei
-neoplasm cap pancreas
-pseudochist cap pancreas
-litiaza coledociana (coledoc distal?, "impietrire" coledoc ,
dg.diferential- litiaza intrahepatica), aerobilie dupa derivatii biliodigestive.
-ampulom - dilatarea CBP, semnul Courvoisier – Terrier, canal
Wirsung dilatat - semnul "binomului" ( Wirsung si VS)
-pancreatita acuta edematoasa
-pancreatita cronica nodulara
-colangiocarcinom
-ascarizi in CB

20
-adenopatii in hil
-stenoza coledocului - oddita secundara

Fig.9 Icter obstructiv, cu cai biliare Fig.10. Dubla litiaza veziculara si


intrahepatice dilatate. Identificarea unui coledociana intr-un caz de colecistita
calcul inclavat in coletul vesicular sau in acuta. Continutul vesicular ocupat
canalul cistic si a unei mase polipoide complet de mal – colecist “hepatizat”
intraveziculare – posibil si neoplasm al (colectia V. Enachescu)
veziculei biliare, asocierea fiind adesea
intalnita (colectia V. Enachescu)

21
Fig.11. Icter obstructiv cu dilatarea Fig.12. Icter obstructiv cu semnul
CBIH, a CBP, litiaza veziculara multipla, ecografic al „tevii de pusca” prin litiaza
mal vezicular, calcul inclavat in coledociana (colectia V. Enachescu)
infundibul (colectia V. Enachescu)
Fig.13. Icter obstructiv prin litiaza
Fig.13 multipla sau / si polipoza coledocului
terminal – cu discrete umbre acustice
posterioare (colectia V. Enachescu)
Fig.14 Formatiune cu ecogenitate medie,
de tip tisular, in lumenul coledocian dilatat
– calcul colesterolic sau polip coledocian
(colectia V. Enachescu)
Fig.15. Calcul ecogen cu con de umbra
acustica, vizualizat la nivelul capului
pancreatic, inclavat in segmental
intrapancreatic al coledocului. (colectia
V. Enachescu)

Fig.14 Fig.15

22
Fig 16. Dilatarea caii biliare principale – Fig.17. Volum mare al colecistului,
aspect in “teava de pusca” – sugestiva hidrops vezicular, intr-un caz de
pentru un obstacol distal la nivelul caii pancreatita cronica acutizata – obstacol
biliare principale (colectia V. cronic al cailor biliare (colectia V.
Enachescu) Enachescu)

Fig.18 Dilatare importanta a cailor Fig.19. Tumora coledociana situata in


biliare intrahepatice, aspectul descries hilul hepatic cu dilatare a coledocului si
de “picioare de paianjen” in cazul unui a cailor biliare intrahepatice in amonte –
obstacol recent, probabil in hil sau a Tumora Klatskin
unui obstacol vechi, situat coledocian (colectia V. Enachescu)
distal
(colectia V. Enachescu)

23
6.Documentatie

Criterii de elaborare ale buletinului ecografic

Rezultatele ecografiei de colecist si cai biliare sunt mentionate in buletinul


ecografic.
Examenul ecografic complet al veziculei biliare trebuie să cuprindă date
privind:
a) poziţia, forma şi dimensiunile colecistului;
b) grosimea peretelui vezicular şi aspectul ecografic al peretelui (leziuni
parietale - edem, infiltraţie, stratificare, proliferări, soluţii de continuitate);
c) confirmarea sau infirmarea unor malformaţii veziculare organice sau
menţionarea modificărilor funcţionale de formă, contururi, poziţie şi a
pseudosepturilor cu caracter variabil poziţional;
d) conţinutul vezicular transonic sau cu variantele sale de sediment biliar
mobilizabil, mâl, sau sludge biliar, litiaza unică/multiplă cu morfotipurile ei;
e) modificarea aspectului şi poziţiei elementelor patologice intraveziculare
în raport cu poziţia de examinare a bolnavului (evidenţierea căderii gravitaţionale
a calculilor).

24
Concluzii

 Ultrasonografia reprezinta prima modalitate imagistica de investigatie in


evaluarea cailor biliare.
 Cele mai frecvente indicatii cuprind:
- Suspiciunea prezentei calculilor veziculari;
- Evaluarea colecistitelor
- Prezenta, localizarea si natura obstructiei biliare

Ultrasonografia cailor biliare este examinarea de prima intentie, usor de


practicat, cu larga accesibilitate, acuratete ridicata, dar si cu unele false
imagini si capcane in practica de zi cu zi.

25
Bibliografie

1. Mc Gahan JP, Goldberg BB. Diagnostic ultrasound, a logical aproach. Lippincott


Raven Publishers, Philadelphia - New York 1998.

2. Weill F. L'ultrasonographie en pathologie digestive. Ed. Vigot Freres, Paris


1984.

3. Badea R., Dudea S., Mircea P., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinică,
vol.I. Ed.Medicală 2000.

4. Goldberg B. B. Textbook of Abdominal Ultrasound, Ed. Wiliams & Wilkins


1993.

5. Pop T. Ecografia clinică diagnostică şi intervenţională. Ed. Medicală Bucureşti


1998, 134-147, 431-433.

6. Gluhovschi G., Sporea I. - Ecografia in urgentele abdominale. Ed. Mirton.


Timisoara 1995.

7. Weill F. - Precis d`echographie digestive et renale. Ed. Vigot Paris 1987.

8. Taylor KJV. Atlas of Ultrasonography, 2nd Ed. Churchill Livingstone New York
1985.

9. Cooper – D-et al – Ultrasound in the diagnosis of jaundice – a review. Med. J.


Aust. 1985, 143, 9, 381-385.

10. Laing F.C. et al. – Biliary dilatation: defining the level and cause by real-time
M.S. Radiology 1986, 160, 1, 39-42.

11. Soiva M. et al. – The value of routine sonography in clinically suspected acute
cholecystitis. Scand. J. Gastroenterol. 1986, 21, 1, 70-74.

26