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ORIGINAL
Keywords: Analgesia: epidural, obstetric. Dystocia. Obstetric delivery: vaginal, instruments. Cesarean section. Drug-free labor and delivery.
Resumen
Introducción: La analgesia epidural es el estándar de la analgesia obstétrica, pero se le atribuye una posible influencia en la dinámica del parto que pue-
de provocar un aumento de los partos instrumentados y cesáreas. Nuestro objetivo fue valorar en una cohorte de pacientes obstétricas la finalización del
parto en relación con el tipo de analgesia empleado. Pacientes y método: Estudio prospectivo de cohorte de gestantes a término divididas en 2 grupos.
El grupo A recibió analgesia epidural y el grupo B no recibió analgesia epidural. Se compararon las variables demográficas materno-fetales, obstétricas
y tipo de parto en cada grupo y se estudiaron la influencia de la analgesia epidural y las causas probables que provocaron partos distócicos. Resultados:
Se incluyeron 602 pacientes: 462 en grupo A y 140 en grupo B. La analgesia epidural se relacionó con una mayor tasa de partos instrumentales pero
no de cesáreas (p < 0,01), mayor necesidad de oxitócicos (30,7% en grupo A vs 0% en grupo B, p < 0,001) y una mayor duración de las fases del
parto (fase de dilatación 6,4 ± 4,2 h en grupo A frente a 4,7 ± 3,5 h en grupo B y fase expulsivo 1,0 ± 0,6 h frente a 0,7 ± 0,6 h, p < 0,01), sin
influir en la tasa de desgarros, episiotomías ni otras variables. La mayor duración del primer (OR 1,2 IC95% 1,1-1,3) y segundo estadios del parto (OR
2,3 IC95% 1,3-3,9) del trabajo de parto y la obesidad materna (OR: 1,1 IC95% 0,9-1,2) se relacionaron con aumento del riesgo de partos distócicos,
mientras que la multiparidad e iniciar la analgesia epidural con una presentación en el I plano de Hodge o superior lo disminuyeron 2,7 y 3,03 veces res-
pectivamente. Discusión: Pese a que clásicamente se ha relacionado la analgesia epidural con un aumento de partos distócicos, en nuestra cohorte
dicha influencia es discutible. El posible incremento pareció deberse a factores obstétricos como mayor duración de los estadios del parto, mayor índice
de masa corporal y la primiparidad.
Palabras clave: Analgesia obstétrica. Analgesia epidural. Distocia. Parto vaginal. Parto instrumentado. Cesárea. Parto sin analgesia.
1
Médico Adjunto. 2Jefe de Sección. 3Jefe de Servicio. Aceptado para su publicación en diciembre de 2010.
Correspondencia: M. I. Segado Jiménez. Secretaría del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del Complexo Hospitalario de
Ourense. C/ Ramón Puga, 54. 32005 Ourense. E-mail: misj1980@hotmail.com
M. I. Selgado Jiménez, et al
las parturientas2 y la mera petición de éstas, en ausencia a una FEP o un PE. La FEP fue definida como la insufi-
de contraindicaciones, debe ser indicación suficiente para ciente progresión del descenso de la presentación fetal con
la instauración de la técnica. dilatación cervical completa tras 2 horas de trabajo en nulí-
Un gran número de investigaciones1,3-5 han pretendido paras y 1 hora en multíparas, y añade 1 hora a cada una
resolver los diversos interrogantes planteados con respecto en caso de recibir analgesia epidural. El PE fue definido
a la analgesia epidural y sobre las interferencias que pueda como la no progresión de la dilatación tras 2 horas de tra-
tener en el desarrollo y finalización del parto. Desventajas bajo de parto normal o cuando tras 60 minutos de expulsi-
atribuidas a la analgesia epidural, como prolongación del vo la presentación no alcanzaba el III plano de Hodge en
primer y segundo estadios del trabajo de parto y la fre- múltiparas, o tras 90 minutos en nulíparas. Ambos casos
cuencia mayor de parto instrumentado, por la posible pér- de distocias del parto, FEP y PE, se englobaron en nues-
dida del reflejo de pujo, la relajación del tono de la muscu- tro estudio bajo el término de “parto no eutócico”.
latura perineal, el bloqueo de la prensa abdominal, que Las pacientes fueron divididas en dos grupos. El grupo A
puedan presentar las pacientes con analgesia epidural4, estaba formado por pacientes que recibieron analgesia epi-
han sido explicadas por las dosis altas de anestésicos loca- dural para el trabajo de parto en el momento que la solicita-
les que anteriormente se utilizaban. Hoy han sido reempla- ron y el grupo B por pacientes que no recibieron analgesia
zadas por concentraciones más diluidas que permitieron epidural ni intravenosa con opiáceos. Las pacientes del gru-
incluso la introducción de la denominada “walking-epidural” po B recibieron butilbromuro de hioscina, 1 ampolla de 20
(deambulación con analgesia epidural sin bloqueo motor)3,5. mg en dosis única (indicación analgésica); sólo en el caso de
Se ha visto además, que las pacientes con analgesia epi- que hayan pasado varias horas de esta dosis y tengan el cér-
dural pueden tener una prolongación de la fase expulsiva vix rígido (indicación obstétrica), se les pone una segunda
de hasta tres horas, sin que ello represente mayor morbili- ampolla y ésta sí se administra de forma intravenosa. No se
dad; aunque cada vez más, se tiende a realizar partos ope- administra ningún otro tipo de analgésico tal como está pro-
ratorios para alivio de expulsivo sin esperar a que pasen las tocolizado en nuestro hospital por el servicio de obstetricia
3 horas, por la tendencia a abreviar aquel para optimizar el para la analgesia intravenosa administrada por las matronas.
bienestar materno-fetal. En el grupo A, previa monitorización estándar, se canali-
Nuestro objetivo fue estudiar si la analgesia epidural zó el espacio epidural en L3-L4 con aguja 18G de Tuohy
influye realmente en la incidencia de partos instrumentados de 90 mm de longitud, con la técnica de la pérdida de
y cesáreas por expulsivo prolongado (FEP) y partos esta- resistencia con aire, se introdujo un catéter multiperforado
cionados (PE), analizar sus causas y otros posibles facto- cefálicamente, 4 ó 5 cm. Tras la administración inicial de
res que pudieran influir. Secundariamente se analizó la una dosis test de 3 mL de bupivacaína 0,25% con vaso-
influencia de la analgesia epidural en la tasa de episioto- constrictor, se administró de forma progresiva, 3 mL cada
mías, desgarros vaginales y evaluación placentaria y fetal. 5 minutos, hasta un total de 8-10 mL de levobupivacaína
0,25% ± 50 µg de fentanilo. Posteriormente se le colocó
a todas las pacientes una PCA epidural con 1,25 mg.mL–1
PACIENTES Y MÉTODO de levobupivacaína + 3 µg.mL–1 de fentanilo, a 6 mL.h–1,
con posibilidad de administrar bolos de 6 mL con un tiem-
Previa aprobación del Comité de Ética de nuestro hospi- po de cierre de 10 minutos.
tal, se realizó un estudio de cohortes, prospectivo, para En caso de cesárea por parto estacionado en el grupo
comparar la incidencia de partos instrumentados y cesá- B, o en caso de pérdida de eficacia de la analgesia epidu-
reas en pacientes que recibieron analgesia epidural para ral en el grupo A, se realizó anestesia subaracnoidea, con
trabajo de parto al compararlo con las que no la recibieron. aguja 27G tipo Whitacre, y se administró 8-12 mg de bupi-
Se incluyeron los partos atendidos en nuestro hospital des- vacaína hiperbara (0,5%) + 10 µg de fentanilo.
de junio de 2009 hasta febrero de 2010. Las variables a estudio en ambos grupos fueron las
Todas las gestantes acudieron a la consulta preanestésica antropométricas maternas (edad, peso, talla, índice de
en el 3er trimestre de su embarazo donde, además de la masa corporal –IMC–), estado físico ASA, edad gestacio-
anamnesis habitual, se les proporcionó una información nal, paridad, exploración vaginal antes de la colocación del
exhaustiva sobre la analgesia epidural, de la técnica, sus catéter epidural para valorar tiempos de dilatación y expul-
riesgos y de sus posibles efectos sobre el trabajo de parto, sivo, necesidad de administrar oxitocina, tipo de parto,
en todos los casos se observó su consentimiento informado. dosis de anestésico local (AL) y opiáceo por vía epidural,
Los criterios de inclusión fueron gestantes de edad igual así como variables del recién nacido (RN), peso, sexo y
o mayor a 18 años, cuyo parto fuera atendido con o sin puntuación en el test de Apgar.
analgesia epidural, sin límite de estado físico según la Aso- Así mismo, se consideraron las incidencias con el cordón
ciación Americana de Anestesiólogos (ASA), haber acudido umbilical (circulares, bandoleras, nudos). Se valoró si la anal-
a la consulta preanestésica en el 3er trimestre de la gesta- gesia epidural fue iniciada con o sin el cumplimiento de los
ción y haber firmado el consentimiento informado. Fueron criterios de trabajo de parto activo, definido como dinámica
excluidas aquellas pacientes que llegaron al hospital con uterina regular (2-3 contracciones/10 minutos), dilatación de
parto vaginal inminente, los partos inducidos, los partos al menos 3-4 cm y, sólo en primíparas, cérvix modificado
múltiples y todas las pacientes en las que se indicó cesá- (borrado > 50%, centrado). En caso de FEP, se realizó un
rea urgente o emergente y electiva, por razones diferentes tipo de parto instrumentado u otro, o cesárea, según indica-
M. I. Selgado Jiménez, et al
90,0% 76,6%
Tabla 3
80,0% 72,9% Resultados de los análisis de regresión logística. La variable
70,0% 59,4% respuesta fue “parto no eutócico”
60,0% 50,0%
50,0% Variables Análisis Análisis
Grupo A (con epi)
40,0%
27,6%
univariante multivariante
30,0% 15,2% 17,1% 22,2% Grupo B (sin epi) RR (IC del 95%) OR (IC del 95%)
20,0% 10,0%
8,2%
10,0% Duración del 2º estadío 5,28 (3,4 a 7,1)** 2,3 (1,3 a 3,9)**
0,0% Duración del 1er estadío 1,34 (1,2 a 1,4)** 1,2 (1,1 a 1,3)**
P. eutócico P. instrumen. Cesárea Episio. Desgarro IMC 1,14 (1,1 a 1,2 * 1,1 (0,9 a 1,2)*
Multiparidad 0,21 (0,1 a 0,3)** 0,37 (0,16 a 0,8)**
90,0%
Inicio de la analgesia epidural
80,0%
cuando plano ⱖ 1 de Hodge 0,22 (0,1 a 0,3)** 0,33 (0,16 a 0,7)**
70,0% *p < 0,01, **p < 0,001.
60,0%
50,0%
Grupo A (con epi)
te. Variables como el estado físico ASA y la edad materna,
40,0%
30,0% Grupo B (sin epi)
la edad gestacional, recibir analgesia epidural, el cumpli-
20,0% miento o no de los criterios establecidos para iniciar la anal-
10,0% gesia epidural (fase activa de parto), la dosis total de AL
0,0% consumida o el sexo y peso del RN no influyeron de forma
P. eutócico P. instrumen. Cesárea Episio. Desgarro significativa en dicho riesgo (Tabla 3).
Figura 1. Análisis comparativo del tipo de parto, la realización de episioto- Al realizar el análisis multivariante sobre la asociación de
mía y la aparición de desgarros vaginales en las pacientes de cada grupo. las diferentes variables que fueron significativas en el aná-
lisis univariante con la finalización del parto con instrumen-
tación/cesárea por FEP o PE se concluyó que, en la tasa
7 6,4 de partos no eutócicos influían, como factores de riesgo,
ordenadas de mayor a menor riesgo, una mayor duración
6 del 2º estadio (OR 2,3 IC95% 1,3-3,9), una mayor dura-
4,7 ción del 1º estadio (OR 1,2 IC95% 1,1-1,3) y un IMC alto
5
(OR: 1,1 IC95% 0,9-1,2) pues aumentaban dicho riesgo
en 2,3, 1,2 y 1,1 veces, respectivamente. También se halló
4
que la multiparidad (OR 0,37 IC95% 0,16 a 0,8) e iniciar
Grupo A (con epidural)
3
la administración de la analgesia epidural cuando la pre-
Grupo B (sin epidural) sentación de la cabeza fetal estaba en I plano de Hodge p
2 mayor (OR 0,33 IC95% 0,16 a 0,7) constituían factores
1 0,7 protectores pues disminuían el riesgo de terminar en un
1 parto no eutócico 2,7 y 3,03 veces, respectivamente, no
influyendo en este riesgo el resto de variables.
0
censo de la sensación de pujo en el segundo estadio, dencia de partos instrumentados podría ser resultado de la
secundarios, generalmente, a un bloqueo excesivamente variedad en las diferentes prácticas y preferencias de los
profundo. Pero este problema se solventa con la estimula- obstetras por lo que la práctica obstétrica se convierte, sin
ción oxitócica que ha demostrado, cuando su utilización se duda, en un factor en este sentido altamente condicionan-
hace de acuerdo con protocolos establecidos para su uso te. Por ejemplo, un obstetra puede inclinarse a usar fór-
racional, no asociarse con efectos nocivos maternos ni feta- ceps en una paciente con epidural sólo por el hecho de que
les7. Así en nuestro estudio, el grupo de pacientes con anal- sabe que no le va a doler (para acortar el expulsivo o para
gesia epidural fue el único que precisó la administración de docencia). Por tanto, un mayor número de primíparas entre
oxitocina iv8-10, por progresión inadecuada del parto, siguien- las mujeres que recibieron analgesia epidural junto con la
do los protocolos de las sociedades obstétricas, durante el tendencia que hubo a realizar partos operatorios para alivio
trabajo de parto y no supuso una mayor tasa de partos dis- de expulsivo, sin registro de sufrimiento fetal, sin esperar a
tócicos ni menores puntuaciones Apgar respecto al grupo que se alcanzaran los criterios de expulsivo prolongado, son
sin analgesia epidural. Así mismo, la administración de una factores que pueden condicionar un aumento de partos ins-
infusión continua epidural a baja concentración, como la uti- trumentados en las pacientes que recibieron analgesia epi-
lizada por nosotros, ha demostrado ser en la actualidad la dural, al menos en nuestra muestra de pacientes. No obs-
técnica de elección en el control del dolor durante el traba- tante, la influencia de la analgesia epidural en la
jo de parto11 en razón a la calidad analgésica alcanzada y la prolongación de uno o ambos estados del parto evaluados,
menor interferencia con el trabajo de parto. y por ende en la indicación final de parto instrumentado no
Sin embargo, también podemos encontrar en la literatura se puede excluir a partir de nuestros resultados. Aún así,
estudios en los que se afirman que la duración del parto no nuestros resultados coinciden con los de Martínez Cagiao18
aumenta e incluso disminuye12 merced al efecto de la analge- y de Fernández-Guisasola et al.14 donde también el aumen-
sia epidural sobre el metabolismo de la epinefrina. Así, la to de los partos instrumentados es debido más a factores
ansiedad y las altas concentraciones periféricas de epinefrina obstétricos que a la analgesia epidural.
endógena se han asociado a trabajos más largos y a índices La principal limitación de nuestro estudio es la reducida
mayores de instrumentación, cesáreas e hipoxias fetales13. muestra analizada, que provoca que la gran desproporción
En nuestra muestra, las pacientes que recibieron analge- existente entre los grupos nos obligue a tomar con precau-
sia epidural tuvieron una significativa mayor duración de las ción los resultados obtenidos.
fases de dilatación y periodo expulsivo, resultados que son Respecto al test de Apgar de los recién nacidos, como
coincidentes con la mayoría de trabajos publicados, que han expresión del bienestar fetal-neonatal inmediato, pese a
encontrado una prolongación en ambos estadios del parto que se ha descrito que un trabajo de parto prolongado pue-
con grandes diferencias en cuanto a los tiempos registra- de producir hipoxia fetal19, en nuestra muestra no encon-
dos14,15. Estamos de acuerdo con Fernández-Guisasola et tramos diferencias significativas entre las pacientes que
al.14 en que resulta difícil estudiar una variable, recibir anal- tuvieron un trabajo de parto prolongado y las que no, tanto
gesia epidural, en un proceso complicado como es el parto, en un grupo como en otro.
en el que otras muchas variables pueden influir. De hecho, Otro factor descrito en la literatura que dificulta la bio-
los estudios pueden tener un sesgo que tienda a sobreesti- mecánica del trabajo del parto es la posición de la gestan-
mar la duración del parto en las pacientes que reciben anal- te. Tras la analgesia epidural la gestante suele permanecer
gesia epidural, pues existen diferencias inherentes entre tendida. En esta posición aumenta la resistencia al desliza-
mujeres que demandan analgesia epidural y las que no. Las miento del feto por el conducto pélvico, disminuye la pre-
primeras suelen ser primíparas, que generalmente tienen sión de la cabeza del feto sobre la zona del ganglio de
una dilatación más lenta, tienden a venir al hospital más Frankenhauser, y se interfiere el reflejo de Ferguson difi-
temprano, tienen una presentación fetal en la primera explo- cultando la dilatación, lo cual se soluciona propiciando la
ración obstétrica más alta y tienden a tener un parto más deambulación y sedestación de la paciente.
prolongado per se, como demuestra nuestra serie de casos, En una reciente revisión20 se ha hallado que las partu-
donde la nuliparidad incrementa el riesgo de parto distócico rientas sin analgesia epidural que permanecían en posición
2,7 veces. En cambio, las que tienen un parto rápido como vertical o caminaban durante el trabajo de parto frente al
las multíparas o las que llegan al hospital con una dilatación decúbito supino tenían un periodo de dilatación una hora
más avanzada solicitan menos la analgesia epidural, igual más corto (OR –0,99, IC95%: –1,6 a –0,39) sin influir en
que sucede en nuestra muestra, donde el grupo que la duración de la fase expulsiva ni en el tipo de parto. Dicha
demandó analgesia epidural concentra la mayor parte de las relación no se encontró en las mujeres que recibieron anal-
primíparas16. Todos estos factores contribuyen a incrementar gesia epidural ni en las nulíparas, aunque se recomienda
la duración del trabajo de parto con o sin epidural. animar a las gestantes a que durante la fase de dilatación
Pese a todo, no se ha demostrado que aumente la tasa se coloquen como más cómodas se sientan, preferible-
de cesáreas17, sin embargo, la relación entre partos opera- mente sentadas, pues en esta posición el feto desciende
torios vaginales y la analgesia epidural es más compleja. A más fácilmente y se facilita el reflejo de Ferguson. En
la vista de nuestros resultados, donde se evidencia una nuestro hospital, las pacientes que reciben analgesia epi-
tendencia a realizar más partos instrumentados a las dural suelen permanecer en decúbito supino o semisenta-
pacientes que reciben analgesia epidural y más tendencia a das, pues, una vez que se les inicia, se les coloca la moni-
realizar cesáreas en las que no la reciben, la mayor inci- torización fetal invasiva y una infusión de cristaloides que
M. I. Selgado Jiménez, et al
dificulta su movilización, pero aún así, no ha habido una traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2006. Oxford,
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conllevaría un aumento de la instrumentación y de las cesá- epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor. A
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cozmente19,22. Pero otros estudios realizados posteriormen- 5. Goer H. Does walking enhance labor progress? Birth. 1999;26:127-9.
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tasa de cesáreas ni de partos vaginales operatorios19,23. 7. Shennan A, Smith R, Browne D, Edmonds DK, Morgan B. The elec-
Numerosos estudios han demostrado que no existe justifi- tive use of oxytocin infusion during labour in nulliparous women using
cación para retrasar el inicio de la analgesia epidural hasta epidural analgesia: a randomized double-blind placebo-controlled trial.
alcanzar cierta dilatación cervical24, y así lo corrobora el Int J Obstet Anesth. 1995;4:78-81.
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ciones derivadas de ambos25. En base a lo expuesto, pen- Nursing. 2002;38:68-73.
samos que podría ser interesante tener en cuenta, a la hora 14. Fernández Guisasola J, Rodríguez Caravaca G, Serrano Rodríguez ML,
de iniciar la analgesia epidural, no sólo los criterios de Delgado González T, García del Valle S, Gómez Arnau JI. Analgesia
hallarse en fase activa de trabajo de parto, sino también el epidural obstétrica: relación con diversas variables obstétricas y con la
evolución del parto. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;51:121-7.
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ción de analgesia epidural no provoca una mayor tasa de women at term. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1997;37:289-93.
partos no eutócicos, aunque sí influye en una mayor dura- 16. Rodríguez-Hesles C, Manzanares S. Analgesia epidural y tasa de
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