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DADOS PESSOAIS
HISTÓRICO
Dorme que horas? ________ Acorda que horas? ________ Fuma: ( )Sim ( )Não
Qual?________________________________________________________________
Posologia: ____________________________________________________________
OBS: ________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Samanta Max
Nutricionista CRN6 18113 Contato: (84) 996930473
E-mail: samantanutri@hotmail.com
OBS: ________________________________________________________________
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( ) Gases ( ) Má Digestão
( ) Diarreia ( ) Câimbras
( ) OUTROS
OBS: ________________________________________________________________
HISTORICO ALIMENTAR
Samanta Max
Nutricionista CRN6 18113 Contato: (84) 996930473
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O que você não costuma comer? __________________________________________
OBS: ________________________________________________________________
EXAMES BIOQUÍMICOS
AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA
Samanta Max
Nutricionista CRN6 18113 Contato: (84) 996930473
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IMC
Braço
Antebraço
Tórax
Abdominal
Cintura
Quadril
Glúteo Máx.
Coxa Máx.
Panturrilha
OBS:
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BIOIMPEDÂNCIA
REGISTRO ALIMENTAR
Desjejum
Samanta Max
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Hora:
Local:
Lanche
Hora:
Local:
Almoço
Hora:
Local:
Lanche 2
Hora:
Local:
Jantar
Hora:
Local:
Ceia
Hora:
Local:
Samanta Max
Nutricionista CRN6 18113 Contato: (84) 996930473
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LISTE OS ALIMENTOS QUE VOCÊ NUNCA PROVOU E PODERIA PROVAR:
OBS:
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EVOLUÇÃO DO PACINTE:
DATA ORIENTAÇÃO
Samanta Max
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MACAU, ______de_____________________ de _________
Samanta Max
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