TUBERCULOSIS

EXTRAPULMONAR

Dr. Carlos Alcántara Castro

Médico Pediatra Hospital Nacional Hipólito Unanue
Derrame Pleural.
• Proceden de un foco pulmonar o ganglio linfático.
• El derrame pleural local es asintomático frecuentemente en la TBC primaria.
• los derrames mayores se presentan después de meses o años de la infección
primaria.
• son poco frecuente en niños < 6 años y raro en niños <2 años.
• es raro que se presente en la tuberculosis diseminada o sistémica. Ha veces un
paciente viene con síndrome febril y se le hace una batería de análisis, siempre
se tiene q pedir radiografía de tórax, pese que no viene con tos ni disnea, pero se
encuentra imagen de condensación o derrame. si es así eso es tuberculosis hasta
demostrar lo contrario.

Toda la TBC que tenemos siempre es a nivel primario y pulmonar,

el resto es secundario. Siempre las extrapulmonares tienen que
tener un foco primario, nunca se inicio en el extrapulmonar como
foco primario. El derrame pleural o pleurisida, son enfermedades
pulmonares, que viene derivado por vía hematógena o ganglio
linfático de un foco primario. Se presenta después de meses o
años a la infección primaria.
• Cuadro Clínico:
El inicio es súbito.
La fiebre es baja o alta, disnea, dolor toráxico a la
inspiración y disminución del murmullo vesicular.
Los síntomas duran semanas a pesar del tratamiento.
El PPD es positivo 70-80% casos.
La resolución radiográfica tarda meses. (si le dan
tratamietno demorara meses en que se resuelva)

La clínica es muy sugerís, viene con febrícula, malestar, con

baja de peso, pero no es algo característico, no vienen con
hemoptisis.
El BK en esputo de estos niños, siempre va a salir negativo,
porque esta fuera del parénquima pulmonar, ósea nunca
pidan BK EN ESPUTO en un derrame pleural porque va ser
negativo. El diagnostico será a través de una toracocentesis
o biopsia buscando granuloma para encontrar BK.
• Exámenes Auxiliares.
• El liquido pleural es amarillento
• Las proteínas es de 2-4 gr/ dl.
• La glucosa es baja( 20-40 mg)
• Hay aumento de leucocitos.
• El B.K. en liquido pleural rara vez es positivo.
• La biopsia de la membrana pleural: B.K. y cultivo (+) y
presencia de granulomas.

Si al hacer la toracocentesis ese liquido sale como una inca cola, hasta
demostrar lo contrario es TBC. Y si es paciente no tiene gran cuadro
clínico con mayor razón.
Siempre el diagnostico de un TBC extrapulmonar siempre tiene que
haber un foco primario, un contacto, el antecedente epidemiólogico.
En la TBC infantil el BK en esputo le damos menos puntaje porque es
muy difícil de encontrarlo, le damos mas puntaje al antecedente
epidemiológico, el contacto.
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 Enfermedad Pericardiaca.
• La enfermedad mas frecuente de tuberculosis
cardiaca es la pericarditis. Pero es raro
• Es raro se presenta entre 0.5-4%.
• Se produce por invasión directa (hematógeno) o
drenaje linfático.
• Los síntomas son inespecíficos: febricula, malestar
general.
• El cultivo es positivo en 30-70 % casos.

lee
Enfermedad del tracto respiratorio
superior
• La Tuberculosis del tracto respiratorio superior es rara
• La Tuberculosis laríngea la tos es similar a del crup, ronquera
y disfagia.
• La Tuberculosis del oído medio se debe a la aspiración de
secreciones pulmonar infectadas o por diseminación
hematógena. También es raro.

La característica de esos pacientes es que viene

con AFONIA, la mama dice que mi hijo para
afónico, ronco o tiene un tos pido pseudo crup o
perruna. En estos pacientes hay que hacer un
examen laríngeo para ver si están comprometido
las cuerdas vocales por la TBC.
Enfermedad ganglionar
• Conocida como escrófula.
• Es la mas frecuente de la tuberculosis extrapulmonar niños
• Se produce después de los 6-9 meses de la infección inicial.
• Son afectados: ganglios amigdalares, cervicales, submandibular y
supraclaviculares.
• Generalmente es unilateral, pero se ha visto en la etiología la enfermedad
arañazo de gato. Cuando ustedes tenga un ganglio supraclavicular o
submaxilar, y es unilateral pensar en una TBC ganglionar pero como
diagnostico diferencial pensar en un arañazo de gato. Preguntar si hay crianza
de gato, y para eso hacer la prueba de Bartonella Henselae.
• Pensar en TBC ganglionar los que vengan con Adenitis supraclavicular
unilateral. Y saber el contacto.

Esto es mas frecuente, pero hay niños que los

mandan de los centros periféricos por un tumor.
• No hay signos y síntomas sistémicos :febrícula
• El PPD suele ser + y la Rx tórax normal 70% (se le pide
porque se busca un foco primario)
• La mayoría progresa a caseificación y necrosis
• Se Dx con aspiración del ganglio y se busca el BK
• Responde bien al tratamiento, es una ventaja.
• Los ganglios no recuperan su tamaño normal durante meses
o años. No confundir con otros ganglios multiples
occipitales, cervicales.
• Dx diferencial: Enfermedad por arañazo de gato, tularemia, brucelosis,
toxoplasmosis ,tumores, infección piógena. (problema admigdaliano,
infección dental)
• El antecedente epidemiológico de Tuberculosis contagiosa es
importante para el Dx.

Lo mas frecuente descartar que no sea Arañazo de gato y

pedir prueba de bartonella. Si fuese eso el tratamiento es
macrolidos.
Enfermedad del sistema nervioso central

•Es la complicación mas severa en niños y puede

producir la muerte.
•La MEC Tuberculosis se produce por diseminación
linfohematógena de la infección primaria.
•El tronco del encéfalo es el lugar mas afectado: III, VI,
VII pares craneales.
•Las MEC Tuberculosis se complica alrededor 0.3 % de
las infecciones tuberculosis no tratadas.
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Esta es la Meningitis Tuberculosa, y como se diferencia con
una bacteriana clínicamente no por LCR. El que tiene una
MEC bacteriana aguda, es agudo y la instalación es rápida,
ósea se deteriora rápidamente. En cambio en la MEC por TBC,
el compromiso del sensorio es alternante, ósea en la mañana
le pasaron visita y el paciente esta tranquilo, y en la tarde ya
esta comprometido. En la bacteriana no sucede esto.
Otra diferencia es en el pronostico. Mientras mas rápido se
haga el diagnostico de MEC TBC será el pronostico mejor.
Hay fases de instalación de los síntomas de un compromiso
meníngeo. Si se le trata inmediatamente la MEC Bacteriana en
72horas ya esta el paciente sentado y comiendo, lo que no
sucede con el TBC, pese al tratamiento sigue comprometido,
puede pasar meses y sigue el sensorio comprometido. Por eso
se debe hacer el diagnostico lo mas temprano posible y no
queden con secuelas.
• Se presenta entre los 6 meses y 4 años edad.
• El cuadro clínico puede ser rápido (en lactantes) o gradual (se
da en fases).
• En el primer caso es mas frecuente en lactante y niños
pequeños.
• Lo mas frecuente es que se presente en forma gradual y se
dividen en 3 fases:
1:Fase.-dura 1-2 semanas, síntomas inespecíficos:
fiebre, cefalea, irritabilidad, somnolencia.
No hay síntomas Neurológicos. (en la primera semana
esta irritable, cambia de conducta y no hay signos neurológico.
Esto dura 1 o 2 semanas)

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 2° Fase.- Se presenta de forma mas brusco
• C.C: letargo, rigidez de nuca, convulsiones,
(signos meningeos) Kernig y brudzinski positivos, hipertonía,
parálisis de pares craneales.
En esta 2 fase ya hay compromiso neurológico, y si llega a la tercera
fase entra en coma.
• Otros como encefalitis: desorientación, trastorno del movimiento
y alteración del habla

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 3°Fase.- Esta caracterizada por coma, hemiplejia o
paraplejia, postura de descerebración y ultimo
la muerte. Si lo sacan queda con secualas.
• El pronostico de la MEC Tuberculosis esta en relación a la fase
clínica del paciente.
• La mayoría de la fase 1, pronostico es bueno.
• Los de la 3° fase.- secuelas permanentes:
Ceguera, sordera, paraplejia, diabetes insípida y retraso mental.

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 3°Fase.- Esta caracterizada por coma, hemiplejia o
paraplejia, postura de descerebración y
ultimo
la muerte.
• El pronostico de la MEC Tuberculosis esta en relación
a la fase clínica del paciente.
• La mayoría de la fase 1, pronostico es bueno.
• Los de la 3° fase.- secuelas permanentes:
Ceguera, sordera, paraplejia, diabetes insípida y
retraso mental.
Estos pacientes que se encuentran en la tercera
fase ya están con secuela ya, estos pacientes
no se van a recuperar.
El pronóstico es bueno como yo les decía dentro
de la primera fase, y en la tercera fase estos
pacientes tienen ceguera, sordera, diabetes,
paraplejía, retraso mental. Entonces estos
pacientes de hecho van con una secuela.
• El PPD es negativa en un 50% casos.
• La Rx de tórax es normal 20-50% de los niños
afectados.
• El examen mas importante para el Dx es la PL,
citoquimico y cultivo.
• LCR: 10- 500 células por mm3, la glucosa es menor a
40 mg y aumento de las proteínas:(400-5000mg)
• En la TC y RM en la primera fase son normales
• La hidrocefalia con signos de edema cerebral o
isquemia focal son los hallazgos frecuentes.
-El PPD es negativo en un 50% de los casos,
entonces el Dx en estos niños es LCR. Entonces
ustedes tienen que saber diferenciar las
características del LCR en una meningitis
bacteriana, una viral y una específica/tuberculosa.
Por ejemplo: en un niño preescolar de 3 años, tienen
que saber cuántos leucocitos son normales? Rpta: lo
normal es hasta 10leuc, en neonatos son hasta
40leuc. Entonces si yo hago un punción lumbar y
encuentro leucocitos de 300-500 eso me puede
indicar causa viral o tbc (a predominio de MN), en
cambio los leuc en una meningitis bacteriana pasan
los 1000 y a predominio de PMN. Eso tienen que
saber ustedes, si le hacen un LCR, tienen que saber
qué estoy esperando encontrar.
Ahora, cuando ustedes hagan un PL siempre
tengan mucho cuidado porque a veces la mamá
dice "no doctor, si usted lo saca mi hijo se va a
quedar inválido" y si ustedes le hacen una PL y se
muere por "x motivos" a ustedes les van a echar la
culpa por eso háganlo cuando el paciente está
estable y no cuando está en un periodo postictal o
status convulsivo; primero se estabiliza, se baja el
edema cerebral y de ahí recién se hace la PL.
Porque si le hacen la PL en el momento agudo y
como llega, se enclava y se les muere en su cara.
De hecho hay que hacerle la PL porque es la única
manera de llegar al Dx.
En caso tengamos a la mano imágenes le podemos
hacer TAC, RM; pero lo más práctico es el LCR.
 LOS TUBERCULOMAS .- es otro tipo de manifestación,
en niños su localización es infratentorial.

• C.C : cefalea, fiebre y convulsiones. El PPD es +

• La Rx de tórax es normal.
• La extirpación quirúrgica no es necesaria, porque los
tuberculomas se resuelven con tratamiento medico.
• En la T.C con contraste los tuberculomas tienen el
aspecto de un anillo.
• Los corticoides producen un alivio síntomas.
• Las lesiones pueden persistir mese o años.
También podemos encontrar tuberculomas que es otro
tipo de manifestación que se encuentra a nivel
infratentorial y que también tiene una cefalea, fiebre,
convulsiones, PPD positivo y que la rx de tórax es normal.
No se realiza nada quirúrgico porque responden al tto. Por
ejemplo si viene un paciente con derrame pleural y le
hacen una toracocentesis y sale líquido citrino, ustedes
dicen que es una probable TBC, entonces en esos pctes
nunca se deja un drenaje a circuito cerrado a diferencia
de un pcte con derrame pleural bacteriano, y eso por
qué? Porque si ustedes le ponen un drenaje a un pcte
con derrame pleural tbc, se corre el riesgo de hacer una
fístula, entonces el pcte con derrame pleural NO se toca,
con el tto mejora. Igual es acá el tuberculoma NO se
extirpa, mejora con el tto médico.
Los corticoides alivian el cuadro clínico, alivian el
problema inflamatorio y evitan que haga secuela.
Enfermedad ósea y articular
• La infección por Tuberculosis en los huesos y articulaciones
es a nivel de las vertebras.
• La espondilitis TB lleva a la enfermedad de Pott, que es la
destrucción de los cuerpos vertebrales que conduce
cifosis(joroba).
• La biopsia ósea es importante para el diagnostico.

Es muy raro. La forma más frecuente es la destrucción de

los cuerpos vertebrales, eso es lo típico que se ve en pctes
con giba, esos pctes que son chiquitos y jorobados que
tienen lo que denominamos Mal de Pott, que es por una
espondilitis tuberculosa.
Entonces la tuberculosis a nivel ósea compromete el
cuerpo vertebral.
Enfermedad abdominal y
gastrointestinal
• La lesión mas frecuente es una ulcera indolora en la
mucosa, el paladar o amigdalas.
• La peritonitis TB es mas frecuente en varones
jóvenes, raro en niños.
• El C.C : dolor abdominal, ascitis, anorexia, y fiebre
baja
• El PPD es +.
• El Dx es por la paracentesis.
Enfermedad abdominal y gastrointestinal: Esto lo
vemos como una tuberculosis de tipo sistémica, no
solamente de tipo intestinal, ya cuando está
diseminado la tuberculosis hay un compromiso
peritoneal, entérica.
No se olviden que cuando tienen un pacientes con
una EDA crónica o una EDA persistente (>15 días de
diarrea) hay que ver cuál es la causa y NO se olviden
de buscar BK, ya que tuberculosis entérica producen
DIARREAS PERSISTENTES.
En el hospital también hemos visto HIV, ya que ellos
también producen diarrea persistente pero siempre
deben pensar en tuberculosis también.
 • La enteritis Tuberculosis es por diseminación
hematogena o deglución de bacilos TB .
• El yeyuno, íleon y el apéndice son los lugares mas
afectados.
• El C.C : dolor, diarreas o estreñimiento, perdida de
peso y febrícula
• La enteritis Tuberculosis es inespecífica se debe
sospechar en EDA crónicas con PPD +

Y los lugares más afectados son: yeyuno, ileón y el

apéndice.
El cuadro clinico es: diarrea, estreñimiento pero más
vemos DIARREAS.
Enfermedad genitourinaria
• La Tuberculosis renal es rara en niños.
• Se produce por diseminación hematogena.
• Con frecuencia se detectan B.K en orina en
pacientes con tuberculosis miliar, sin que exista
enfermedad renal.
• La Tuberculosis renal es silente en estadio
temprano
• Se caracteriza: piuria estéril, hematuria
microscópica, posterior disuria, dolor flancos y
hematuria macroscópica.
Genitourinario: es bieen raro en niños. El hecho que
encuentren un BK en orina no significa que tenga
una TBC renal, puede tener una tbc sistémica.
PARA QUE ESE BK SIGNIFIQUE QUE TIENE TBC RENAL
TIENE QUE JUNTAR GRANDES CANTIDADES DE ORINA
porque es bieen difícil buscar un BK en orina.
El compromiso es silente, no es una cosa
característica.
 • Los cultivos de B.K. orina son(+),80-90% casos
• B.K orina(+) 50-70% (grandes volumen orina)
• El PPD es (-) hasta el 20% casos
• La mayoría de la enfermedad es unilateral.

LEE.
Entonces como les decía siempre en tbc en niños
buscar contacto. Nunca se olviden del contacto,
siempre la mamá lo va a nega, pero ustedes
insistan.
• La Tuberculosis tracto genital es infrecuente antes
de la pubertad.
• Se produce por diseminación hematogena o por
extensión directa del tracto digestivo o hueso.
• Los órganos mas afectados: trompas de falopio(90-
100%), el endometrio(50%), los ovarios(25%),
cervix(5%).
• C.C : dolor abdominal bajo, dismenorrea.

Lee y agrega: la afección a las trompas de Falopio

es lo que lleva a esterilidad.
• No hay manifestaciones sistémicas.
• La Rx de tórax es (-) mayoría y el PPD (+).
• En varones: epididimitis u orquitis.
• Se puede manifestar como una tumefacción
nodular dura unilateral e indolora en el escroto.

El examen clínico debe ser total, está con tos y de

frente se van al pulmón. No! Debe ser un examen
completo. Recuerda un caso de un paciente con un
ganglio en la axila, pensando en una adenitis
inespecífica, tbc ganglionar, mas en el examen
clínico tenia una tumoración dura en genitales … Un
cancer diseminado, por ello siempre evaluar todo !
tratamiento
• El tratamiento de la Tuberculosis extra pulmonar no
es distinto
• Del tratamiento de la Tuberculosis pulmonar.
• Se recomienda una duración de 06 meses se
prolonga a 12 meses tuberculosis del SNC y a 09
meses en caso de espondilitis tuberculosis con
compromiso Neurológico.
• La administración de corticoides se recomienda en
caso de pericarditis tuberculosis y en las primeras
semanas del tratamiento del Tuberculosis
meníngeas en los estadios 2 y 3.
Es un tratamiento gratuito, sin embargo han
aumentado los MDR ya que hay mucho abandono de
tratamiento.