CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

HISTORIA CLINICA

FECHA: HORA:

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: JUAN CARLOS GOMEZ ZAMBRANO

FECHA DE NACIMIENTO: 17/ ABRIL/ 1961

EDAD: 57 AÑOS DE EDAD

SEXO: MASCULINO

RAZA: NEGRA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1007852024

ESTADO CIVIL: CASADO

OCUPACION: EXFUTBOLISTA PROFESIONAL

NATURAL: CARTAGENA, COLOMBIA.

RESIDENCIA: CARTAGENA DE INDIAS

DOMICILIO: BARRIO LOS EJECUTIVOS

TELEFONO: 3003893062

RELIGION: CATOLICO

REGIMEN DE SALUD: NUEVA EPS (CONTRIBUTIVO)

FUENTE DE LA HISTORIA: PACIENTE

CONFIABILIDAD: BUENA

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: JADER MEZA QUINTANA

MOTIVO DE CONSULTA “VENGO PRESENTANDO ELEVACION DE LA PRESION”

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL

FARMACOLOGICOS: LOSARTAN 12,5 MG/DIA

TRAUMATICOS: NIEGA

INMUNIZACIONES: MANIFIESTA ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETA (NO

PRESENTA EVIDENCIA)

QUIRURGICOS: APENDICITIS AGUDA EN EL AÑO 1945

ALERGICOS: NIEGA

TRANSFUSIONALES: NIEGA

HOSPITALIZACIONES: NIEGA

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA: FUM: CICLOS:

G: P: A: C: PLANIFICACION:

CITOLOGIA: VIDA MARITAL:

MENOPAUSIA:

HABITOS PERSONALES
Tabaquismo: NIEGA
Alcoholismo: BEBEDOR SOCIAL
Toxicomanías: NIEGA
Escolaridad: BACHILLERATO
ALIMENTACIÓN: DESAYUNO: AREPA+ QUESO Y LECHE.

ALMUERZO: ARROZ +CARNE ASADA+ ENSALADA Y JUGO DE FRUTA.

CENA: ARROZ+ CARNE+ JUGO DE FRUTA, DE VEZ EN CUANDO PIDE

SALCHIPAPA CON GASEOSA NEGRA.

VIVIENDA: CASA DE MATERIALES, CUENTA CON 5 HABITACIONES, 1 SALA, 3BAÑOS, 1 PATIO.

EN DONDE CONVIVE CON SU ESPOSA Y SU MASCOTA (GATO)

ACTIVIDAD FISICA: NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: HIPERTENSO

MADRE: DIABETICA

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas Generales: DOLOR DE CABEZA SEVERO Y VOMITOS.

Órganos de los sentidos:

o Ojos: NIEGA MIOPÍA, ASTIGMATISMO, HEMIANOPSIA Y/O
CUALQUIER ALTERACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL.
o
o Oídos: NIEGA OTALGIA, HÍPER E HIPO ACUSIA Y/O CUALQUIER
ALTERACIÓN DE LA AGUDEZA AUDITIVA.
o Nariz: NIEGA RINORREA, EPISTAXIS.
 o Boca y garganta: NIEGA SIALORREA, XEROSTOMÍA, ODINOFAGIA.

 Aparato Respiratorio: NIEGA DOLOR TORÁCICO, TOS.

 Sistema Cardiocirculatorio: NIEGA DOLOR PRECORDIAL, TOS, REFIERE

PALPITACIONES.

 Aparato gastrointestinal: NIEGA CONSTIPACIÓN.

 AparatoUrinario: NIEGA DISURIA, NIEGA ANURIA, NICTURIA,

POLAQUIURIA.

 Aparato genital: NIEGA ETS, ESTRANGURIA, CISTITIS.

 Aparato Osteomuscular: NIEGA MIALGIA Y ARTRALGIA, PARESIA, PLEJIA,

PARESTESIA.

 Sistema endocrino: NIEGA POLIFAGIA, TEMBLOR FINO, DIAFORESIS,

POLIDIPSIA.

 Sistema Nervioso: NIEGA INSOMNIO, NIEGA CEFALEA, VÉRTIGO, ATAXIA,

AFASIA, TEMBLOR, CONVULSIONES, TICS NERVIOSOS.

EXAMEN FISICO
 DESCRIPCION GENERAL:

ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA Y CONSCIENTE, GLASGOW 15/15.

ESTADO MUSCULONUTRICIONAL: SOBRE PESO
FACIE: COMPUESTA
ACTITUD: SEDESTACION
POSICION: ERGUIDO
ASPECTO GENERAL: BUEN ESTADO
CONSTITUCION: NORMOLINEO
ESTADO DE HIDRATACION: NORMOHIDRATADO

 SIGNOS VITALES:
F.C: 93 lpm F.R: 18 rpm PULSO:
T°: 36.3 PA:
 INDICES ANTROPOMETRICOS:
 PESO: 82 kg TALLA: 1,60 m IMC: 32,03
PC: PT: PA: 103 cm
 CABEZA Y CUERO CABELLUDO: NORMOCEFALO, SIN LESIONES NI CICATRICES
EN PIEL Y CUERO CABELLUDO ABUNDANTE.
 OJOS: OJOS BIEN IMPLANTADO , PUPILAS NORMOREACTIVA A LA LUZ Y
PUPILAS ISOCORICAS

 NARIZ Y SENOS PARANASALES: : NARIZ SIMÉTRICA, EN POSICIÓN CENTRAL SIN

PRESENCIA DE LESIONES EN LAS REGIONES DEL DORSO, RAÍZ, CUERPO Y ALAS
NASALES
 BOCA Y FARINGE: DIENTES EN REGULAR ESTADO CON AUSENCIA DE PIEZAS
DENTALES

 OIDOS: APARENTEMENTE NORMALES, PABELLONES AURICULARES ÍNTEGROS

Y SIMÉTRICOS SIN PRESENCIA DE LESIONES O SIGNOS QUE ALTEREN EL
FUNCIONAMIENTO ADECUADO DEL VII PAR CRANEAL.

 CUELLO: CILÍNDRICO, ALARGADO, SIN LESIONES DÉRMICAS, NÓDULOS Y

TRÁQUEA CENTRAL ACORDE A SU EDAD.

 TORAX: TÓRAX EXCAVATUM A LA INSPECCIÓN , SIN MASAS PALPABLES ,SIN

DEPRESIONES

 CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN PRESENCIA DE

RUIDOS AGREGADOS NI SOPLOS EN LOS FOCOS DE AUSCULTACIÓN. NO
PRESENTA FREMITOS Y NINGUNA MATIDEZ A LA PERCUSIÓN.

 ABDOMEN: BLANDO , PERISTALSIS POSITIVA Y DOLOR A LA PALPACIÓN.

 GENITOURINARIO: NO EXPLORADO.

 EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS SIN ACORTAMIENTO, NI PRESENCIA DE

LESIONES.

 SNC: EL PACIENTE SE MANTIENE ALERTA DURANTE EL INTERROGATORIO,

LUCIDA Y COLABORADORA.

ESFERA MENTAL: UBICADO EN SUS 3 ESFERAS MENTALES.

 FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: NORMAL, COORDINA SUS
MOVIMIENTOS CON UNA RAPIDEZ ACORDE A SU EDAD.

PARES CRANEALES: SIN PARTICULARIDADES, RESPONDE POSITIVAMENTE

ANTE LOS ESTÍMULOS REALIZADOS.

MOTILIDAD: ACTIVA
COORDINACION: PRESENTE, EN BUENAS CONDICIONES.
MARCHA: CONSERVADA
REFLEJOS: RESPUESTA SIN DIFICULTAD ANTE LOS ESTÍMULOS. SIN
ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS. (+++)

SENSIBILIDAD: +++

ANALISIS SEMIOLÓGICO:

IMPRESIÓN CLINICA
1. SOBRE PESO
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
3.
4.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1. MIGRAÑA
2.
3.
4.

PLAN DE MANEJO
 EVOLUCIÓN MÉDICA

S (SUBJETIVO):

O (OBJETIVO):

A (ANALISIS):

P (PLAN):

____________________________________
FIRMA DE QUIEN REALIZA LA HISTORIA