POLITECNICO MAYOR

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
CÓDIGO: M2-GU01 VERSIÓN: 2 PÁGINA 1 de 1

ESCUELA DE EXTENSIÓN Y VIRTUALIDAD

DIPLOMADO Y/ O SEGURIDAD DEL PACIENTE
CURSO
TUTOR:
EVALUACIÓN CALIFICABLE
ACTIVIDAD: SEMANA HORARIO: VIRTUAL
VALOR: 25%

Buena semana

Para desarrollar este caso, haremos de cuenta que usted es profesional en medicina, y
que su nombre es la Dra. Floralina Agudelo. Una vez entendido esto, les presento el
siguiente caso:

La señora Clarita González de 78 años es traída por su familia al hospital Santa Pacha
Bendita porque 2 horas antes inicio con dolor epigástrico y vómito. Es ingresada a las
18:00 hrs, hora de gran afluencia de pacientes y muy cercana al cambio de turno de
enfermería.

Tras esperar una hora fue evaluada por el Dr. Geranio Chárquito quien le realiza una
exploración completa no encontrando datos relevantes excepto el dolor epigástrico por lo
que le solicita Rx de tórax y EKG. Este último fue tomado por el enfermero jefe Agapito
Rosas minutos antes de terminar su turno, lo marca y lo entrega a la enfermera que recibe
el turno Clotilde Buendía, quien lo anexa en la historia clínica.

Todas las pruebas fueron informadas como normales por lo que se diagnostica una
intoxicación alimentaria iniciando tratamiento para este cuadro con antieméticos y
analgésicos.

Tres horas después fue valorada nuevamente por la Dra. Floralina Agudelo (usted) quien
le envía hemograma completo, Rx simple de abdomen y ecografía abdominal a fin de
descartar pancreatitis aguda, isquemia u obstrucción intestinal. Todos los resultados
fueron normales.

La Dra. Floralina intrigada por la persistencia de los síntomas decide mirar nuevamente la
historia clínica con más detenimiento, encontrando que el EKG que se hallaba en la
historia clínica estaba marcado con el nombre de otra persona.

Ante la sospecha de un error solicita un nuevo EKG urgente, el cual muestra un extenso
infarto agudo al miocardio inferior.

Se solicita traslado inmediato a la UCI, y se inicia manejo pero doña Clarita fallece 3 horas
después.

La Dra. Floralina y la enfermera jefe Clotilde Buendía se disponen a reportar el evento

adverso, cuando son abordados por coordinador médico el Dr. Roncancio Sanclemente

El Dr. Roncancio señala que no es necesario reportar el evento adverso. Que eso no le
devolverá la vida a la paciente, que además la familia había quedado conforme con la
atención brindada pues a fueron testigos que se le hicieron todas las pruebas pertinentes y
achacan el fallecimiento como algo normal teniendo en cuenta la edad de la señora.

Además, señala que, con un infarto tan extenso, así se hubiese detectado a tiempo no se
hubiese podido salvar la vida de doña Clarita, y que con eso lo único que se logra es
perjudicar al personal que intervino en la atención de la paciente, por lo que hacer público
el error implica exponer a los compañeros a demandas y frustraciones.

Basado en el caso expuesto conteste:

1
 POLITECNICO MAYOR
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
CÓDIGO: M2-GU01 VERSIÓN: 2 PÁGINA 2 de 1

- Dra. Floralina: ¿Qué medidas considera usted que se deben de tomar frente al
tema?
Como médico tratante mi deber es reportar las fallas cometidas pues esto no sólo
afecta mi trabajo sino la salud de los pacientes. Por lo cual debo insistir en todas las
estancias para reportar el evento adverso.
- ¿La conducta tomada por el Dr Roncancio es la indicada? ¿Por qué?
No, porque él está anteponiendo el evitar el escándalo y la posible repercusión
económica generada por posibles demandas ante la negligencia que se presentó,
sobre el derecho que tienen los pacientes a una atención adecuaba y sus familiares
a saber las cosas que realmente pasaron.
Aunque sean errores humanos nuestro deber como profesionales que se capacitan
todos los días es justamente asumir nuestras fallas, que en esta ocasión no hubiera
cambiado el resultado final, pero que al menos podríamos estar tranquilos porque
hicimos las cosas de la forma correcta.
- ¿Cree usted que la decisión tomada por el Dr Roncancio es común en nuestro
medio?
Si, se ha visto mucho que por evitar escándalos, demandas, sanciones o por
beneficios económicos deciden acomodar historias clínicas pasando por encima de
los derechos de los pacientes y de sus familias.
- ¿Qué estrategias se pueden llevar a cabo para que un evento similar no vuelva a
presentarse?
Aunque “errar es de humanos” tapar el error nos hace cómplices y propicia el que
los profesionales y auxiliares se vuelvan más lapsos con sus responsabilidades. El
objetivo de analizar los eventos adversos no es juzgar o criminalizar a alguien, es
poder realizar un análisis de caso con herramientas como “la espina de pescado” o
el “protocolo de Londres” para generar de ahí acciones de mejora, capacitaciones,
auditorias, supervisiones que eviten que las situaciones como ésta se repitan.