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Murcia (España)
2004, vol. 20, nº 2 (diciembre), 303-316 ISSN edición impresa: 0212-9728. ISSN edición web (www.um.es/analesps): 1695-2294
Resumen: Hoy en día, el neuropsicólogo clínico se en- Title: Neuropsychological sequelae of traumatic brain in-
cuentra con numerosos pacientes que sobreviven al trau- jury.
matismo craneoencefálico (TCE) con importantes secuelas Abstract: Nowadays, the clinical neuropsychologist faces a
neurológicas debido, en parte, a la mejora de las técnicas great number of patients surviving to a Traumatic Brain
terapéuticas. Las alteraciones neuropsicológicas en los TCE Injury (TBI) with neurological sequelae, partially due to the
están directamente relacionadas con los mecanismos fisio- improvement of the therapeutic techniques. TBI neuro-
patológicos subyacentes y con variables biológicas y demo- psychological impairment is directly related to underlying
gráficas. La valoración de los efectos del TCE, necesita de physiopathological mechanisms and biological and demo-
la comprensión de la fisiopatología y de la realización de graphic variables. The knowledge of the physiopathology
estudios de neuroimagen, que aportan datos estructurales y and the execution of neuroimaging studies, which provide
funcionales relevantes. El patrón característico de daño ce- structural and functional data, are necessary for the judg-
rebral que presentan los TCE moderados y graves es de ment of TBI effects.
daño no específico y generalizado, pero con gran afecta- The prototype to moderate to severe TBI lesion prototype
ción de los lóbulos frontal y temporal. El tipo de afecta- is probably generalized, non-specific damage, but with
ción cerebral se refleja en las funciones que se encuentran greater involvement of the frontal and temporal lobe re-
alteradas tras un TCE, que en la mayoría de los casos, son gions. Brain damage is reflected on the impaired neuropsy-
la atención, la memoria, las funciones frontales, la emoción chological functions after a TBI, which are mainly atten-
y la conducta. tion, memory, frontal functions, emotion and behaviour.
Palabras clave: Traumatismo craneoencefálico; neuropsi- Key words: Traumatic brain injury; neuropsychology; se-
cología; secuelas; neuroimagen; evaluación. quelae; neuroimage; assessment.
- 303 -
304 Mar Ariza González et al.
El daño axonal forma parte de un continuo miento de axones y dendritas producido a con-
que abarca desde sólo anormalidades funciona- secuencia de la deformación de tejido.
les a disrupción axonal difusa grave (Gennare-
lli, Thibault, Adams, Graham, Thompson y Neuroimagen de los TCE
Marcincin, 1982). Usando aceleración angular
controlada sin impacto en la cabeza de prima- Los estudios de neuroimagen son esenciales
tes, Gennarelli et al. estimaron el daño axonal para evaluar los efectos de los TCE ya que
en tres grados. Estos grados se correlacionan aportan datos relevantes estructurales y funcio-
además con la duración y gravedad del coma y nales. El conocimiento de la fisiopatología del
su pronóstico final. El grado 1 se asocia con un TCE permite la interpretación de los datos ob-
coma de más corta duración que el grado 2, y servados en neuroimagen (Bigler, 1990).
el grado 3 implica en coma persistente o mar- La introducción de la tomografía computa-
cada incapacidad. En el grado 1 se observan es- rizada (TC) supuso un gran avance en el cono-
feras de axones retraídos (edema axonal mi- cimiento de los mecanismos fisiopatológicos
croscópico) en la sustancia blanca hemisférica. del TCE y una gran mejora de los procedimien-
Por su parte, el grado 2 corresponde al grado 1 tos tanto médicos como quirúrgicos, lo que se
más lesión focal en el cuerpo calloso, mientras tradujo en una reducción considerable la de la
que en el grado 3 la lesión típica es la que se mortalidad y la morbilidad (Teasdale, Gal-
observa en el grado 2 más una lesión, típica- braith, Murray, Ward, Gentleman y McKean,
mente hemorrágica, en el cuadrante dorsolate- 1982; Gennarelli, 1987). Rápidamente, la TC se
ral del mesencéfalo. Estudios post mortem en convirtió en un instrumento útil para relacionar
humanos han graduado la LAD de la misma los hallazgos estructurales con los datos neu-
forma (Adams et al., 1989). ropsicológicos. De esta manera, la presencia en
A pesar de la división focal/difusa, ambos TC en la fase aguda de determinados paráme-
tipos de lesiones suelen coexistir. Actualmente tros como el tamaño y la localización de lesio-
se considera que en muchos pacientes en coma nes, el tipo de daño y la presencia de lesiones
desde el impacto, las lesiones focales pueden focales, se ha relacionado con las secuelas neu-
ser epifenómenos de una lesión axonal difusa ropsicológicas a largo plazo (Levin, Amparo,
de gravedad variable (Gennarelli y Graham, Eisenberg, Williams, High, McArdle y Weiner,
1998). Cuando el cerebro humano es sometido 1987a; Uzzell, Dolinskas, Wiser y Langfitt,
a fuerzas de aceleración/desaceleración de 1987; Ross, Temkin, Newell y Dikmen, 1994).
moderadas a graves, el resultado es frecuente- Con la irrupción de la resonancia magnética
mente una combinación de daño focal y difuso. (RM) en los años 80, y su mayor poder de reso-
Por ejemplo, en un accidente de tráfico a alta lución y detección de lesiones (Levin et al.,
velocidad y sin impacto en la cabeza probable- 1987a; Rosenthal, Christensen y Ross, 1998),
mente se producirá predominio de daño difuso las posibilidades para la neuropsicología clínica
con pequeñas lesiones focales por ruptura de y la investigación se han ampliado. La RM
pequeños vasos (petequias). En cambio, un permite cuantificar con precisión el tamaño de
golpe directo en la cabeza causará una lesión lesiones y de estructuras de interés por su rela-
focal obvia, con una zona circundante isquémi- ción con funciones neuropsicológicas (ver Fi-
ca y de daño neurometabólico secundario, y gura 1).
zonas de daño difuso asociado con el estira-
Figura 1: Medidas del hipocampo (a), de el cuerpo calloso (b) y de la dilatación ventricular (c) en imágenes de RM de pa-
cientes con TCE.
cambio, en otro estudio, Primus, Bigler, Ander- membranas dañadas. Los resultados obtenidos
son, Johnson, Mueller y Blatter (1997) no en- con la aplicación de la técnica de ERM ponen
contraron anomalías de estas estructuras. Esta de manifiesto la existencia de niveles bajos de
discrepancia podría explicarse por diferencias NAA y altos de Cho en sujetos con TCE
metodológicas en la evaluación de las secuelas, (Brooks, Friedman y Gasparovic, 2001).
ya que mientras Anderson y Bigler realizaron Las anomalías metabólicas detectadas con
un estudio volumétrico, Primus et al. evaluaron la técnica ERM en pacientes con antecedentes
el área de la superficie de ambas estructuras. de TCE están presentes tanto en el período
La atrofia de tálamo es otro hallazgo de agudo com en el subagudo (Friedman, Brooks,
neuroimagen descrito tras un TCE (Anderson, Jung, Hart y Yeo, 1998; Friedman, Brooks,
Wood, Bigler y Blatter, 1996). El daño talámico Jung, Chiulli, Sloan, Montoya, Hart y Yeo,
podría tener su origen en la degeneración 1999; Garnett, Blamire, Corkill, Cadoux-
transneuronal que se produce por lesiones cor- Hudson, Rajagopalan y Styles, 2000a, Garnett,
ticales y subcorticales (Anderson et al., 1996). Blamire, Rajagopalan, Styles y Cadoux-Hudson,
De hecho, una de las posibles explicaciones de 2000b; Ariza, Junque, Mataro, Poca, Bargallo,
la pérdida de conciencia en el TCE grave po- Olondo y Sahuquillo, 2004) y correlacionan
dría ser el resultado de la desconexión anató- con el resultado medido a través de escalas
mica o funcional de las vías entre el tronco en- clínicas (Friedman et al., 1998; Garnett et al.,
cefálico y el tálamo (Laureys, Faymonville, 2000a, 2000b; Ricci, Barbarella, Musi, Boldrini,
Luxen, Lamy, Franck y Maquet, 2000) causada Trevisan y Basaglia, 1997) y con déficits
por el daño axonal difuso (Smith et al., 2000). neuropsicológicos (Friedman et al., 1998;
Además, el daño axonal difuso también podría Brooks et al., 2000; Friedman et al., 1999; Ariza
originar las anomalías de la sustancia blanca et al., 2004). En un reciente estudio de sujetos
(Bigler, 1990), en diferentes regiones de los ló- con TCE crónico, realizado por nuestro grupo,
bulos frontal y temporal, en el cuerpo calloso observamos que una menor concentración de
(Gale et al., 1995; Verger et al., 2001; Levin, Wi- NAA en los ganglios basales correlacionaba
lliams, Valastro, Eisenberg, Crofford y Handel, con una peor ejecución en velocidad motora y
1990a; Benavidez, Fletcher, Hannay, Bland, con una alteración de la atención. Por otra par-
Caudle, Mendelsohn, Yeakley, Brunder, Har- te, una menor concentración de NAA en el ló-
ward, Song, Perachio, Bruce, Scheibel, Lilly, bulo temporal medial se relacionó con altera-
Verger-Maestre y Levin, 1999) y en el fórnix ción de la memoria visual (Ariza et al., 2004).
(Gale et al., 1995).
La RM también puede aplicarse para el Neuropsicología de los TCE
estudio de in vivo de las alteraciones
neuroquímicas resultantes del TCE. Para ello se Los mecanismos que se suceden cuando ocurre
utiliza una aplicación de la RM denominada el TCE son extremadamente complejos, te-
espectroscopía por resonancia magnética niendo lugar durante las horas, días o semanas
(ERM), y que se basa en las características del que siguen al daño cerebral. Estos mecanismos
entorno electroquímico del átomo estudiado afectan no únicamente a las neuronas directa-
(espectro). Ello permite estudiar los niveles de mente lesionadas, sino también áreas alejadas
N-acetilaspartato (NAA), de creatinina/ de la lesión a través de mecanismos como la
fosfocreatinina (Cre) y de colina (Cho) en los degeneración transneuronal, las alteraciones
tejidos seleccionados (Luyten y den Hollander, neuroquímicas, el edema, el incremento de la
1986). Los niveles bajos de NAA son presión intracraneal y disrupción vascular debi-
indicativos de muerte neuronal, mientras que da a hemorragia o isquemia (Almi y Finger,
los niveles altos de Cho estarían relacionados 1992). La resolución de los cambios fisiológicos
con procesos de inflamación, de desmielini- que causan la disrupción funcional más que es-
zación y de síntesis o de reparación de las tructural, es probablemente la mejor explica-
los déficit de lenguaje que presentan pueden falta de habilidad para percibir los cambios en
ser sutiles y no aparentes de forma inmediata y las funciones cognitivas o en la conducta. Ello
pasar desapercibidos en una evaluación me- conlleva una tendencia a intentar trabajos u
diante tests básicos de lenguaje. otras tareas cuyos requerimientos se sitúan por
encima de sus capacidades (Prigatano, 1991).
Emoción y conducta Suelen fracasar en el reconocimiento de lo im-
pulsivos, irritables, infantiles o exigentes que
Tanto las alteraciones emocionales como son en determinadas ocasiones, lo que tiene
las conductuales tienen su base orgánica prin- desastrosas consecuencias para las relaciones
cipalmente en los lóbulos frontal, temporal y en interpersonales (Prigatano, 1991), por lo que
las estructuras subyacentes (Blumer y Benson, suelen acabar quedando aislados socialmente.
1975; Brooks, 1988; Eames, 1990; Lezak y O'-
Brien, 1988). Los cambios emocionales que Evaluación neuropsicológica
tienen lugar como resultado del trauma cere-
bral incluyen la exageración o desaparición de Con la evaluación neuropsicológica objetiva-
la experiencia y la respuesta emocional (Blumer remos las consecuencias del TCE y establece-
y Benson, 1975). Tras un TCE, la ansiedad y la remos los objetivos concretos de la rehabilita-
depresión son los trastornos emocionales más ción neuropsicológica. De esta forma se facilita
comunes, mientras que son poco habituales los el proceso de recuperación del paciente y su
trastornos psiquiátricos como el trastorno bipo- posterior reincorporación a nivel familiar, pro-
lar o trastorno psicótico (Rosenthal et al., 1998; fesional y social (Junqué, Bruna y Mataró,
Hanks, Temkin, Machamer y Dikmen, 1999; 1998). La valoración de las secuelas neuropsi-
Brown, Chadwick, Shaffer, Rutter y Traub, cológicas del TCE no se debe de realizar hasta
1981; Consensus conference, 1999; Hibbard, superado el periodo de APT. Durante este pe-
Ashman, Spielman, Chun, Charatz y Melvin, riodo, el paciente con TCE se encuentra con
2004). una importante alteración de la atención y de la
Los cambios de personalidad tras el TCE concentración y en numerosas ocasiones pre-
son frecuentes (Brooks, 1984). Estos cambios, senta graves problemas de conducta (desinhibi-
que pueden ir desde una leve exacerbación de ción, agresividad, conductas aberrantes). Exis-
los rasgos previos hasta un cambio radical de la ten pruebas que evalúan la amnesia post-
personalidad premórbida, son la principal causa traumática, como la escala de orientación y
de queja y de motivo de consulta por parte de memoria de Galveston (GOAT) (Levin, O'-
los familiares (Brooks, 1984; Muñoz-Cespedes, Donnell y Grossman, 1979).
1997). Desde el punto de vista descriptivo los La evaluación neuropsicológica completa
cambios más frecuentes son la apatía y la pér- debe abarcar la historia clínica del paciente, su
dida de interés por el entorno, el embotamiento nivel cognitivo pre-mórbido y su entorno fami-
afectivo, la irritabilidad, los episodios de con- liar y social (Junqué, Bruna y Mataró, 1998).
ducta explosiva, los problemas de impulsividad, Los estudios anteriormente revisados indican
la desinhibición y la euforia, la labilidad emo- las funciones neuropsicológicas que deberían
cional, la conducta egocéntrica e infantil, la ser exploradas en todos los casos de TCE. En
suspicacia o la intolerancia a la frustración. la Tabla 2 se muestra una propuesta de las
Frecuentemente, también se observa pérdi- pruebas neuropsicológicas a utilizar.
da de la conciencia de los propios déficit o una
En el momento de administrar las pruebas axonal difuso. Por ello, los estudios de neuroi-
neuropsicológicas a la persona con anteceden- magen, no tan sólo evidencian lesiones en los
tes de TCE, hemos de tener en cuenta que el lóbulos frontal y temporal, sino que también
enlentecimiento del pensamiento y el incre- ponen de manifiesto la presencia de una afecta-
mento del tiempo de reacción pueden resultar ción de la sustancia blanca, del hipocampo, del
en puntuaciones alteradas en los tests en los tálamo y de los ganglios basales, así como la
que se controla el tiempo, a pesar de que la presencia de dilatación ventricular. Esta afecta-
persona tenga la capacidad para ejecutar co- ción comporta que las secuelas más habituales
rrectamente la tarea requerida. en el TCE sean la alteración de diversos tipos
de atención, de la velocidad de procesamiento,
Conclusión del aprendizaje y de la memoria (fundamental-
mente declarativa), del lenguaje y de su uso so-
El TCE es una patología cerebral de creciente cial, así como de las funciones ejecutivas, en el
importancia en las sociedades desarrolladas. contexto de alteraciones emocionales y trastor-
Son muchos los casos de TCE que presentaran nos de conducta. El conocimiento de estas se-
secuelas neuropsicológicas por lo que es de es- cuelas nos permite plantear una evaluación es-
pecial relevancia conocer el sustrato fisiológico pecífica para esta patología cerebral.
y anatómico, para así entender mejor el patrón Pero no hemos de olvidar que aunque exis-
neuropsicólogico y poder plantear una evalua- ta un patrón fisiopatológico, anatómico y neu-
ción adecuada. En el TCE coexisten lesiones ropsicológico general aplicable, las personas
focales, mayoritariamente contusiones que con TCE son un grupo heterogéneo. Y por ello
afectan a los lóbulos frontal y temporal, con le- la mejor evaluación de las secuelas será aquella
siones difusas características, como el daño que tenga en cuenta las características concretas
de cada paciente neurotraumático. Pensamos nas que han sufrido un TCE consigan su mejor
que para conseguirlo es de especial importancia calidad de vida. Es por ello que también consi-
la proliferación de estudios que relacionen los deramos de especial relevancia que los hallaz-
hallazgos de neuroimagen con las secuelas neu- gos aquí revisados y las futuras investigaciones
ropsicológicas. De esta manera se podrán plan- que se planteen sean la base para continuar di-
tear evaluaciones más ajustadas que incidan señando exitosos programas de rehabilitación.
más en unas u otras funciones en base a las le-
siones evidenciadas. Agradecimientos: Este trabajo ha sido parcialmente reali-
También es de destacar que la evaluación zado gracias a una beca predoctoral del Ministerio de
Ciencia y Tecnología (M.A).
no deja se ser un paso más en un proceso cuya
meta final debe ser el conseguir que las perso-
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(Artículo recibido: 24-5-2004, aceptado: 20-9-2004)