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Centro: 1119 Ordenamiento :4590850 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero de Solicitud
Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
Origen
201674189 02/04/2020 08:09:33 201047177 19/02/2020 09:27:15
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Sociedad Cardiovascular De Santander Limitada No. Identificación: NIT - 804010244 - 1 Contratación: Evento
Dirección: CALLE 51 NO 30-64 - BUCARAMANGA - SANTANDER Teléfono: (0_7)6571999-6571769-6571870 Código: 680010021701
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Otero Suarez Andrea

No. Identificación: CC-37747233 Fecha de Nacimiento: 1979/08/28 Dirección de Residencia habitual: CLL 115 No 36 33 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3134889041 Teléfono: 6319699 Correo Electrónico: johndiazfonseca@gmail.com Plan Complementario:
Departamento: SANTANDER Municipio: FLORIDABLANCA IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Meseta Oficina: Bucaramanga
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: E109 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad
CUPS 894102 Prueba De Esfuerzo Cardiovascular 1
CUPS 881202 Ecocardiograma Transtoracico 1

Tipo de Recobro : Ninguno

PAGOS COMPARTIDOS Observaciones:
[Modificacion masiva de la fecha de la orden del
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
19/02/2020 al 12/03/2020, Vo Bo Direccion Nacional de
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Prestacion de servicios lunes, 9 de marzo de 2020 9:45 a.
Cuota Moderadora 0 0 m.][Soporte Aplicativos: Se posfecha orden de servicio
Recaudo Del Prestador
Copago 0 0 con visto bueno de Jefe Nacional de Prestacion
Cuota de Recuperación 0 0 Hospitalaria correo domingo 29/03/2020 5:14 p. m. Fecha
anterior 12/03/2020 a fecha nueva 01/04/2020] Solicitud
POS
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Anderson Fernando Silva Muñoz Cargo: Auxiliar Sala Sip Bucaramanga Teléfono: 6435555
Facturar a: COOMEVA EPS

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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