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CÓDIGO: VERSIÓN
SGI-PHSE-F-069 01 PÁGINA 1 DE 1
JAM ingenieria servicios y suministros S.A.S. se preocupa por el bienestar de cada uno de nuestros trabajadores y contratistas. Por tal
motivo, se estableció como prioridad conocer el estado de salud actual de cada uno de nuestros colaboradores con el fin de actuar de
forma oportuna y establecer medidas de carácter preventivo para que cada trabajador y su entorno de trabajo sea ideal.
De acuerdo con lo anterior, agradecemos diligenciar el presente cuestionario.
Por favor contesta las siguientes preguntas con relación a tu estado de salud el día de hoy
Fecha:
Datos personales
Cuestionario
1. En los últimos 14 días ha estado en algún lugar, con casos confirmados de Covid-19?
Si No
2. ¿Ha estado en contacto con algún caso confirmado de Covid-19 en los últimos 14 días?
Si No
3. ¿Ha estado en contacto con algún caso considerado probable de covid-19 en los últimos 14 días?
Si No
Sintoma Si No
Fiebre cuantificada
mayor 38° C
Tos
Dificultad para
respirar
Malestar general
Si No Cual
Si No Cual