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DIURÉTICOS
Prof Alisson - 03/09/2019
Estudar no Goodman

Conceitos

- Diuréticos são drogas que controlam o volume circulante  controle volêmico.

 Alto limiar  diuréticos que revertem rapidamente o estado de hipervolemia. “Jogam muita água e
muito sódio na urina”. São utilizados de forma aguda, na urgência e emergência.
 Baixo limiar  diuréticos que produzem diurese e natriurese em menor intensidade que o de alto
limiar. São utilizados de forma crônica para o tratamento de algumas doenças. Atuam em locais de
baixa absorção do néfron. Se você aumentar a dose de um diurético de baixo limiar, você aumenta
os efeitos colaterais, mas não a sua eficácia.
 Diurese  eliminação de todas as excretas (nitrogenadas e não nitrogenadas, eletrólitos, etc) em
determinado intervalo de tempo.
 Natriurese  eliminação de sódio na urina em determinado intervalo de tempo.
 Contração volêmica  volume diminui. Os diuréticos são usados para fazer contração volêmica.
Aumento da diurese  diminui retorno venoso  diminui o volume de sangue que chega no coração.
 Expansão volêmica  volume aumenta. Para a expansão volêmica em pacientes hipotensos, por
exemplo, é utilizado soro fisiológico (solução de sódio). Isso aumenta o retorno venoso, o que faz
com que a diástole seja maior, distendendo mais as câmaras cardíacas, gerando uma contração de
mesma intensidade, o que aumenta o débito cardíaco (mecanismo de Frank-Starling). Aumento do
volume diastólico  aumento de volume sistólico  aumenta débito cardíaco  aumenta pressão
arterial.

- A maior parte dos pacientes hipertensos que usam diuréticos são negros, pois possuem uma maior
tendência em reter água, quando comparado aos brancos.

Prática clínica

- Paciente com anasarca  edema agudo de pulmão, edema cerebral (as trocas gasosas são comprometidas
em todo o corpo)  é necessário reverter esse quadro rapidamente  diurético de alto limiar.
- Exemplos de causas de edema agudo de pulmão: insuficiência cardíaca (é a principal), insuficiência
hepática, cirrose hepática (diminui albumina, altera pressão oncótica, gera edema), trauma físico
(exemplo: acidente automobilístico), sepse.

- Paciente com doença renal  mesmo usando um diurético potente, de alto limiar, o paciente não vai
melhorar tanto a performance renal.
- Não existe fármaco nenhum que melhore a performance renal, nenhum fármaco melhora a filtração
glomerular.
- A taxa de filtração glomerular depende do clearence de creatinina.
- A TFG é usada para avaliar a performance renal. TGF normal: 90 a 120 ml/min.
- Os diuréticos atuam pós-filtração glomerular, então não atuam diretamente na filtração (por isso,
não há melhora da performance renal).
- A atuação dos diuréticos é depois do filtrado, onde podem inibir a reabsorção de sódio e água dentro
de algumas regiões específicas do néfron. Isso aumenta a diurese.
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- Para o diurético funcionar, é necessário ter um volume de filtrado em uma quantidade razoável. Se
o paciente tem uma doença renal grave e produz pouco filtrado, não tem como o diurético ajudar
em nada.

- Paciente com insuficiência cardíaca  o grande problema da IC é a alta volemia, pois há uma disfunção na
contração cardíaca e, assim, o coração não consegue ejetar sangue em grande quantidade.
- O diurético reduz a volemia, tendo um ótimo efeito na IC.
- O diurético reduz o retorno venoso, o que reduz a pós-carga e aumenta a força de contração  isso
melhora a performance do coração.
- Além do diurético, são utilizados outros medicamentos na IC (acho que digoxina, que aumenta a
força de contração e dobutamina, que é um agonista 1 adrenérgico e aumenta o cronotropismo e
o inotropismo).

Classificação dos diuréticos

- Os diuréticos são divididos em 4 classes:

1. Inibidores da anidrase-carbônica  são usados em

glaucoma. Não estudaremos nesse semestre.
2. Diuréticos de alça.
3. Diuréticos tiazídicos.
4. Diuréticos poupadores de potássio  que se
subdivide em dois tipos:
a) Inibidores dos canais de sódio do tipo ENAC.
b) Antagonistas da aldosterona (antagonistas
mineralocorticoides).

- Para aumentar ou diminuir o volume de líquido corporal,

os rins devem aumentar ou diminuir a absorção de sódio. O
sódio é o principal fator para alterar a volemia. A água
“segue” o sódio.

 Quantidade de sódio reabsorvida

em cada segmento:

- TCP: 65% do sódio é reabsorvido.

- Alça de Henle: 25% de sódio é
reabsorvido no segmento ascendente
espesso.
- Segmento descendente delgado.
- Segmento ascendente delgado.
- Segmento ascendente espesso (25%).
TCD: 5 a 7% de sódio.
DC: 2 a 3% de sódio.
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- Hipertonicidade da medula: a medula do néfron possui mais sódio para faciliar a reabsorção de água no
segmento descendente e ascendente delgado da alça de Henle.

Diuréticos de alça

- Furosemida, bumetanida, torzemida.

- São de alto limiar.
- Atuam no segmento espesso da alça de Henle.
- Apesar de “apenas” 25% do sódio ser reabsorvido na alça de Henle, os diuréticos que atuam nesse
local são os mais potentes, pois praticamente todos esses 25% que seriam absorvidos, vão ser
eliminados. Se o diurético atuasse no TCP, onde 65% da reabsorção de sódio ocorre, essa
porcentagem iria para o filtrado mas depois seria reabsorvida de volta, não iria adiantar nada.

- Informação aleatória: íons filtrados no glomérulo  sódio, potássio, bicarbonato, cloreto, cálcio, magnésio,
próton H+, ureia, aminoácidos, produtos de metabolismo de fármacos, etc.

- Como o diurético diminui o edema agudo de pulmão? Reduz o volume de água no sangue, o que altera a
relação soluto/solvente do sangue, aumentando a pressão oncótica (aumenta relação proteína/plasma),
favorecendo que o líquido do meio intersticial vá para os capilares.
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TUDO ACONTECE NOS CAPILARES!!!

- Obs:
- Contração volêmica  relação proteína plasma alta
- Expansão volêmica  relação proteína plasma baixa.

- No segmento espesso da alça de Henle, tem um

simportador Na-K-2Cl na membrana renal, que
fisiologicamente reabsorve Na, K e 2Cl da urina (filtrado
glomerular  para célula epitelial renal  espaço
intersticial  capilares  sangue). Esse simportador
transporta a favor do gradiente.

- Bomba de sódio e potássio APAse  transporta sódio

para fora e potássio para dentro, contra o gradiente de
concentração.

- Bomba de potássio  joga o potássio de volta no

filtrado.

- Para manter o funcionamento do simportador Na-K-

2Cl e da bomba de Na-K, o potássio fica recirculando.
Ele entra na célula epitelial do rim pela bomba de sódio
e potássio (vindo do interstício, pela membrana
basolateral) e pelo simportador Na-K-2Cl (pela
membrana apical/luminal). Depois, é eliminado para o
filtrado pelo transportador de potássio, para
posteriormente entrar pelo Na-K-2Cl. Segundo o
Alisson, também há um transportador de potássio na
membrana basolateral, então o potássio sai por lá, indo
para o interstício, para depois entrar de volta na célula
via bomba Na-K.

- Cálcio e magnésio tem carga positiva, então eles possuem dificuldade de passar pelo meio da célula. Assim,
eles são transportados da urina para o espaço intersticial por meio das junções intracelulares, graças ao
gradiente de concentração favorável.

- Membrana luminal 70mV, membrana basolateral: 60mV. A basolateral é mais eletronegativa. Como o
cálcio e magnésio são cátions, eles têm afinidade pelo local mais eletronegativo (60Mv). Desse modo,
possuem a tendência de sair da urina e ir para o meio intersticial.

- DIURÉTICOS DE ALÇA: aumentam a excreção de magnésio, potássio, hidrogênio e cálcio. Também

aumentam a excreção de ácido úrico (agudamente).
- Para aumentar a diurese, é necessário jogar sódio e outros eletrólitos para fora.
- Os diuréticos de alça bloqueiam o simportador Na-K-2Cl.
- Os diuréticos não são filtrados, eles são secretados no túbulo contorcido proximal. São secretados por um
transportador de ácido fraco (o fármaco é um ácido fraco).
- Quando o diurético de alça chega no segmento espesso da alça de Henle ele age no simportador. Ao inibir
o simportador, inibe a reabsorção de sódio, cloreto e potássio, que permanecerão no filtrado. A água
permanecerá no filtrado também. Com essa alteração, as polaridades da membrana lumial e a da basolateral
ficam iguais. Com isso, o cálcio e o magnésio tendem a permanecer no filtrado.
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- Pode ter hipocalcemia, hipomagnemia, calciúria, magnúria, hipocalemia (hipopotassemia), caliúria

(aumento da excreção de potássio).

- Os diuréticos não causam hipocalemia e caliúria por alteração no receptor, tem outro motivo. DESAFIO:
Qual a explicação da hipocalemia e da excreção aumentada de H+ nos usuários de diuréticos de alça? Eu
não entendi isso, mas a resposta é a seguinte:

Referência: Rodrigo Dias XVII

- Os diuréticos aumentam também a excreção de ácido úrico.

- O ácido úrico não é filtrado, é secretado.
- Como o diurético é secretado também, há uma competição pelo transportador de ácido fraco.
- Nos primeiros minutos e horas, parece que o ácido úrico “ganha”, pois está em maior quantidade no
plasma do que o fármaco. Isso não é certeza, é o que a literatura fala. Só que com o aumento das
concentrações plasmáticas do fármaco, o transportador muda a sua preferência e passa a secretar mais o
diurético e reter o ácido úrico no plasma. Aumento de ácido úrico causa hiperuricemia a longo prazo (uso
crônico). Não podemos falar que causa artrite gotosa, pois isso depende de outros fatores, como a
inflamação no local etc.
- Paciente com artrite gotosa na emergência e edema agudo de pulmão. Dá ou não diurético de alça? Dá
sim. O edema costuma ser revertido em 24h, sendo necessário utilizar o diurético até 2 dias. Assim, você
esquece a artrite gotosa e trata o que é mais importante! Porém, não utilizar diurético de alça em paciente
com artrite gotosa de forma crônica.
- Diuréticos de alça normalmente são usados na emergência, pouquíssimas vezes usa de forma crônica. São
usados cronicamente em baixas doses no caso de paciente com insuficiência cardíaca congestiva.

- Furosemida é a mais utilizada, tem para uso hospitalar e para venda em farmácias.
- Comprimidos: caixa de 40mg, 20 comprimidos
- Ampolas: 5 ampolas com 2ml. 10mg/ml.

SEMPRE FAZER INFUSÃO LENTA DE FUROSEMIDA. NÃO FAZER RÁPIDO POIS PODE DAR OTOTOXICIDADE
(se repetir isso várias vezes, pode causar surdez).

- Furosemida: adultos (20-80mg/dia)  Lasix

- Crianças: (2mg/kg até no máximo 40mg/dia).
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- Bumetanida - Burinax
- Produz o mesmo efeito da furosemida, mas é mais cara.
- 1mg, 20 comprimidos.

- No túbulo contorcido distal, tem as células da mácula densa, que tem a função de identificar as
concentrações de eletrólitos no filtrado glomerular.
- Hemodinâmica renal: todos os eventos envolvidos no processo de filtração glomerular.

- Na borda em escova da mácula densa temos sensores que

identificam a quantidade de sódio e cloreto na urina. Esse
sensor identifica se as concentrações estão altas ou baixas.
- Se tem pouco sódio/cloreto é porque a hemodinâmica
renal está prejudicada.
- Nesse caso o sensor estimula a COX-2, que estimula as
prostaglandinas, que atuam nas células justaglomerulares
no receptor de prostaglandina, isso ativa a proteína Gs, que
ativa adenilato ciclase, produz AMPc, produz proteína
quinase A, que induz a liberação de renina dentro da
arteríola aferente.
- A renina converte angiotensinogênio em angiotensina I.
- A ECA converte a angiotensina I em angiotensina II.
- A angiotensina II causa a vasoconstrição.
- A vasoconstrição da arteríola eferente aumenta a pressão
hidrostática do glomérulo, filtrando mais. Terá mais sódio e
mais cloreto no filtrado.

- Obs: a ECA não está só nos pulmões, mas apresenta-se

também circulante e nas paredes das arteríolas.

- Se tiver altas quantidades de sódio e cloreto, o sensor bloqueia esse processo aí e induz a liberação de
adenosina, a adenosina atua em um receptor na célula justaglomerular o que diminui a renina e a produção
de angiotensina I.

- Os diuréticos interferem no mecanismo medular renal de hipertonia. Bloqueiam a capacidade do rim de

concentrar a urina.
- Aumentam o fluxo sanguíneo renal (PGE?) (os AINES atenuam esse efeito sobre a FSR), diminuem a
absorção de NaCl na mácula densa (não alteram a TFG), induzem a liberação de renina (prostaciclina?).

- Do mesmo jeito que o simportador é Na-K-2Cl é bloqueado na alça de Henle, a furosemida bloqueia esse
mesmo simportador na mácula densa.
- Com isso, mesmo se tiver muito sódio e cloreto no filtrado, a mácula densa vai entender que tem pouco,
daí ela estimula a via COX-2, que aumenta renina, aumenta filtrado.
- Benefício: persistência de um filtrado glomerular aumentado continuamente.
- A resposta diurética também será aumentada.

PROVA  Uso de anti-inflamatórios todo dia: se você bloqueia COX-2, a produção de prostaglandina diminui
no corpo inteiro (inclusive na mácula densa), então você vai filtrar menos (estimula menos a célula JG e
produz menos renina etc). Isso causa uma redução cíclica do processo de filtração. Nesse caso, o paciente
evolui para uma insuficiência renal. Ao longo do tempo, o organismo “acostuma” com a filtração reduzida e
ocorre uma dessensibilização desses mecanismos, daí não adianta mais parar de tomar o anti-inflamatório.
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- O tempo para acontecer isso depende do paciente. No caso do idoso, ele tem redução dos néfrons,
então pode ter um problema renal com uso de anti-inflamatórios por 3 meses por exemplo.

- Pode usar diuréticos de alça em gestantes? NUNCA! Contração volêmica causa hipoperfusão placentária,
causa sofrimento fetal.

- Diuréticos são usados no tratamento da hipercalcemia.

- Aumentam a capacitância venosa sistêmica e diminuem pressão de enchimento do ventrículo esquerdo

(principalmente a furosemida) (prostaglandinas mediam esse processo)
- Capacitância venosa  veias conseguem acomodar volumes maiores de líquido/ podem se
distender. Os diuréticos aumentam a dilatação das veias. O retorno venoso diminui.
- Os ventrículos também aumentam a sua distensão, o que diminui a pressão de enchimento.

 Reações adversas

- Ototoxicidade (ac. etacrínico) em altas doses e administração IV rápida devido a alteração da composição
de eletrólitos na endolinfa ou associados ao aminoglicosídeos e vancomicina.  Fármacos ototóxicos
infundidos em bolus aumentam a concentração de eletrólitos na endolinfa. Essa endolinfa tem a função de
conduzir ondas sonoras etc. Se for realizada infusão em bolus, com pequeno intervalo de repetição e com
rápida infusão, o paciente pode ter perda de audição. Se não for rápida e o intervalo entre as infusões for
maior, é uma surdez que pode reverter depois. Primeiro perde sons de alta e depois de baixa frequência.
Paciente diz “ouvindo cachoeira”.
- Hiponatremia, depleção abrupta de volume do LEC, hipoptassemia (glicosídeos cardíacos??), arritmias,
hipomagnesemia, hipocalcemia (devem ser evitados para mulheres pós menopausa com osteoporose),
hiperuricemia, hiperglicemia, aumento de LDL, triglicerídeos e diminuição de HDL.

 Interações medicamentosas

- Interação entre digoxina (glicosídeo cardíaco e furosemida)  Como o quadro de hipopotassemia causa
arritmia? Quando diminuímos o potássio, acontece uma repolarização prolongada por causa da saída
contínua de potássio para compensar a redução do potássio. Pós-despolarização precoce deflegra o
mecanismo arritmogênico. Hipopotassemia: a arritmia clássica é a Torsades de pointes.
- Furosemida + gentamicina (ou vancomicina por exemplo)  ototoxicidade sinérgica. Isso acontece
quando são usados ao mesmo tempo. O que fazer se precisar dos dois? Usa um de manhã e outro à tarde
por exemplo.
- Glicosídeos digitálicos  aumentam das arritmias induzidas pelos digitálicos. Os digitálicos atuam na
bomba de sódio-potássio-atpase, atuam inibindo essa bomba, que gera como benefício o aumento de cálcio
intracelular e melhora da função cardíaca. Só que em caso de hipopotassemia, esses fármacos tendem a
aumentar a sua potência inotrópica positiva (a curto prazo), gerando um cenário arritmogênico a longo
prazo.  usar um de manhã e outro a tarde, no caso de necessidade de usar digoxina e furosemida
- Lítio (drogas antimaníacas, usadas em pacientes bipolares por ex)  a furosemida aumenta os níveis
plasmáticos do lítio. Isso é um problema pois o lítio é muito nefrotóxico!
- Propranolol  aumentam os níveis plasmáticas do propranolol. Em doses altas, ele tende a deflagrar
mecanismos arritmogênicos. O propranolol produz efeito cronotrópico negativo em doses altas. Tomar
muito cuidado com essa associação. Porém, usamos diuréticos de alça por 2 a 3 dias, isso não dá nenhum
problema não. O uso crônico que dá problema.
- Sulfonilureias  hiperglicemia. Paciente com baixos níveis de potássio (devido a furosemida) tendem a ter
casos frequentes de hiperglicemia. Tem em um canal de potássio ATP dependente na célula beta, abrindo o
canal, permitindo a saída de potássio que causa hiperpolarização da célula beta, não existe abertura dos
canais de cálcio e consequentemente não tem insulina. A sulfoniureia inibe o canal de potássio dependente
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de célula beta, esse canal não se abre, daí terá a liberação de mais insulina. Se a furosemida diminui o
potássio fora da célula, terá um gradiente de concentração para o potássio sair, assim, mesmo na presença
da sulfoniureia que deixa o canal de potássio fechado, o gradiente de concentração fica tão intensificado
que se abre o canal, a célula perde o potássio, a célula fica hiperpolarizada, terá um bloqueio da
despolarização  se a célula não despolariza, não terá liberação de insulina.
- Hipoglicemia = confusão mental, tremores, taquicardia reflexa, sudorese fria e palidez
mucocutânea.
- Hiperglicemia = alteração no paladar, sede excessiva, tendência a ganhar peso.
- AINEs  resposta diurética reduzida. Pacientes que tomaram AINES diariamente tendem a apresentar uma
redução na performance de filtração renal  piora da FG. Uma das variáveis identificadoras disso é a TFG.
Paciente que usa AINEs todo dia tem uma grande chance de se tornar nefropata no futuro. Por ele afetar o
rim, ele diminui a eficácia dos diuréticos de alça  terá uma pior/menor diurese.
- Probenecida  resposta diurética reduzida. É um medicamento usado para hiperuricemia (ácido úrico
elevado). Esse medicamento tende a competir com a furosemida naquele transportador de secreção, daí a
furosemida vai permanecer no plasma e não vai ter ação.
- Diuréticos tiazídicos  profunda diurese. Os tiazidicos atuam no TCD. A profunda diurese pode levar a
desidratação, o que pode interferir até mesmo no coração (arritmia cardíaca) e até causar convulsão. Por
isso, não é recomendado associá-los, mas em alguns casos podem ser associados a curto prazo.

 Casos específicos

- Paciente diabético usando furosemida  o potássio cai, glicose sobe, entra com insulinoterapia.
Insulinoterapia mantém a eficácia da furosemida. Depois que volta ao normal, tira a furosemida e a insulina
e volta aos medicamentos que o paciente já usava (metformina e tal).

- Relação do mecanismo insolinotrópico com os diuréticos:

No passo 5 do quadro acima, o ATP vai bloquear o canal de potássio, gerando uma onda despolarizante,
entra cálcio para dentro da célula beta, isso causa uma migração das vesículas de insulina para os vasos
sanguíneos. Se o paciente está usando furosemida, o que acontece? O potássio fora da célula está baixo no
corpo, daí terá um gradiente para o potássio sair da célula. O canal de potássio se abre e a célula beta começa
a perder potássio para o espaço extracelular. A membrana plasmática vai ficando mais negativa
(hiperpolarizando), o canal de cálcio se fecha, daí não vai ter a liberação das vesículas de insulina.

- Paciente com osteoporose  na emergência, faça furosemida!!! Depois que melhorar o problema que ele
tiver tendo, tira a furosemida e volta a vida normal com os medicamentos que eram utilizados antes.
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- Leve flutuação no hemograma, mas não tem significado clínico, não precisa de tratar isso.

Diuréticos tiazídicos

- Hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida (do mais utilizado para o menos utilizado).

- Atuam no TCD.
- 5 a 7% do sódio é reabsorvido no TCD.
- Cada lugar do néfron tem uma célula epitelial de um jeito, tanto com forma quanto com função variáveis.
- Aumenta a excreção de potássio, H+ e leve magnesúria.
- Aumenta a excreção de ácido úrico (agudamente) e reduz cronicamente.
- NÃO SÃO USADOS NA EMERGÊNCIA, SÃO DIURÉTICOS DE BAIXO LIMIAR. TENDEM A SER USADOS
CONTINUAMENTE PARA O TTO DE HIPERTENSÃO (a maioria dos hipertensos, principalmente negros, idosos
etc respondem mt bem aos diuréticos).
- Diurético de alça joga muito potássio para fora, o diurético tiazídico joga POUCO potássio  menor
expoliação de potássio, por isso podem ser usados continuamente com menos reações adversas decorrentes
da hipocalemia.

- O diurético atua no simportador sódio-cloreto na

membrana luminal.

- Normal: bomba de sódio-potássio-ATPase ativada,

joga sódio para fora (para o espaço intersticial) e
potássio para dentro, criando um gradiente para a
ativação do simportador sódio-cloreto 
consequentemente entra sódio na célula e cloreto. Os
dois vão para o interstício. Tem também um
transportador de potássio para ele entrar na célula e
manter o funcionamento da bomba de sódio-potássio-
ATPase.

- Os tiazídicos bloqueiam o simportador sódio-cloreto, o

que gera um bloqueio na reabsorção de sódio e de
cloreto. Isso aumenta solutos na urina, o que “chama a
água” para fora  aumenta a diurese e a natriurese.

- Diurético tiazídico produz leve magnesúria, sem

significado clínico.

- Produzem estados hipercalcêmicos. Eles tendem a

ativar mecanismos de reabsorção compensatória de
cálcio no TCP e TCD, gerando hipercalcemia. Muitas
vezes esse efeito é até benéfico (para um paciente com
hipertensão e osteoporose esse medicamento é top. É
bom para mulher na menopausa, por exemplo, que tem desmineralização óssea e osteoporose).

- Aumenta a excreção de ácido úrico (agudamente) e reduz cronicamente  mesmo efeito do diurético de
alça.
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- Aumenta a excreção de H+  urina mais ácida  trata paciente intoxicado por fármacos básicos
(analgésico opioide por exemplo), pois ioniza mais o fármaco básico, que ficará na urina e será eliminado.
Além disso, aumenta a diurese, o que também contribui para jogar mais fármaco para fora.

- Clorana  hidroclorotiazida – 25 e 50mg. Tem o comprimidinho “sulcado” pode cortar (mas não pode ser
com faca serrilhada, tem que ser corte contínuo, espessura mais fina, tem que dividir ao meio).
Hidroclorotiazida: adultos (50-100mg/dia até 200 mg/dia).
Crianças: 12,5 a 25 mg/dia

- Higroton  cloratalidona  12,5 mg, 25mg e 50 mg.

- Natrilix (é drágea, não é comprimido)  2,5 mg  Indapamida  é menos utilizada por conta do preço. A
indapamida tem uma característica que beneficia alguns pacientes (depois o Alisson vai falar a
característica).

- Não preocupar em decorar doses. Preocupar em indicações, características dos fármacos.

- ATUAM NO TCD  depois da mácula densa, então não interferem naquelas coisas de hemodinâmica renal.
- Não interferem no mecanismo medular renal de hipertonia. Não bloqueiam a capacidade do rim de
concentrar a urina.
- Não afetam a FSR, atuam após a macula densa e não tem efeito sobre a RTG (feedback/reabsorção
tubuloglomerular).
- São ineficientes quando TFG é menor que 30-40 ml/min (exceto indapamida). A indapamida é o único
diurético que atua em pacientes que tem pouca diurese e TGF baixa, atua com um mecanismo
desconhecido. Produz diurese mesmo em pacientes que filtram pouco.

- Cronicamente reduzem a excreção de cálcio por aumentar a reabsorção tubular de cálcio no TCP e TCD.

- Não são indicados em nenhuma fase da gestação. Atravessa a barreira placentária e tem risco de fazer
hipoperfusão placentária. Além disso, os estudos são poucos conclusivos acerca da teratogenicidade ou se
é fetopático.
- Encontrado no leite, evitar durante a amamentação.

 Efeitos adversos

- Disfunção erétil  mt comum (tanto com tiazídicos quanto com beta-bloq). Não tem ereção, a libido reduz.
Principalmente após os 50 anos. NÃO FALAR ISSO PARA O PACIENTE, se não ele vai ficar preocupado e terá
muito mais chance de ter disfunção por causa disso.
- Vertigens, diarreia, constipação, fotossensibilidade, hiponatremia, depleção abrupta do LEC,
hipopotassemia (arritmias), alcalose metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia (cronicamente – tcp)
(osteoporose), hiperuricemia (não necessariamente causa artrite gotosa, depende de outros fatores),
hiperglicemia (pode precipitar a DM II), morte cardíaca súbita (redução do limiar para fibrilação ventricular
– toda droga que expolia potássio é arritmogênica), aumento de triglicerídeos e colesterol.
- Diuréticos de alça são mais arritmogênicos do que os tiazídicos porque os de alça expoliam mais potássio.

 Interações medicamentosas

- Podem reduzir o efeito de: uricosúricos e sulfonilreias.  mesmo mecanismo dos outros.
- Procainamida (produz prolongamento de QT  repolarização mais prolongada  mais chance de arritmia)
+ tiazidicos (hipopotassemia) (torsade de pointes). Potencialmente fatal.
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- O tiazídico sozinho já causa repolarização prolongada, associada a procainamida então, terá grande
chance de ter arritmia (torsades de pointes).
- Eritromicida também prolonga intervalo QT.

 Redução da morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos

- Diuréticos de alça não tem esse efeito.

- Esses fármacos tem efeitos antioxidantes, antiapoptóticos, redutores da deposição de proteínas de matriz
extracelular (como colágeno tipo I e IV que causam enrijecimento), anti-hipertróficas  efeitos anti-
remodelamento cardíaco e arterial.
- Por que reduz morbimortalidade cardiovascular? Porque esses medicamentos reduzem não só a PA, mas
também as lesões em órgãos-alvos.
- Se estira mais o ventrículo, tem contração maior (mecanismo de frank-starling), ao longo do tempo,
há aumento da espessura do coração frente ao excesso / sobrecarga de volemia.  o ventrículo
esquerdo quem hipertrofia.
- A camada da musculatura das aortas também hipertrofiam. Se a aorta está hipertrofiada, o coração
precisa fazer mais pressão ainda para jogar o sangue.
- A hipertrofia da aorta e do coração começam a piorar cada vez mais.
- A aorta começa a ter deposição de cálcio, fica dura, não consegue dilatar frente as alterações de PA.
- Assim, o coração terá que fazer uma pressão ainda maior para jogar mais sangue para o corpo.
- Cada vez mais a luz do vaso se reduz.
- Depois disso, vai ter metaloproteinases etc para digerir a matriz, causando uma dilatação do
miocárdio. O paciente evolui para insuficiência cardíaca (congestiva ou não).
- Os tiazídicos evitam esse processo.

 Potencial de ação no coração

- Baixos níveis de potássio interfere no ECG  afeta a repolarização do músculo cardíaco, na fase 3 do ECG
 a repolarização é prolongada (tem baixos níveis de potássio fora, vai sair muito potássio)  causa arritmia
 arritmia torsade de pointes. Essa arritmia resolve com cardioversão e depois com medicamentos.
- Fase 0 a 1: predomina sódio.
- Fase 2: cálcio
- Fase 3: potássio.
- Fase 4: período refratário.

Poupadores de potássio

- “Segura o potássio “ do paciente.

- São usados só quando há demanda de “segurar potássio”.
- Se o paciente não tem hipopotassemia, não é usado.
- É usado em casos de hipopotassemia (pode ser por uso de furosemida ou clorotiazida continuamente) por
exemplo, daí o poupador de potássio faz com que a concentração de potássio fique normal.
- Normal: 3,5 a 5,5 miliequivalentes por litro.

- Duas classes:

1) Inibidores dos canais de sódio do tipo ENAC

- Amilorida (tem o triantereno também, mas ele está em desuso).
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- Finalzinho do TCD e do DC.

- Temos células principais e intercalares.

- Quando o sódio chega nas celulas principais, essas células expressam canais do tipo enac e romk. O canal
de sódio é ativado porque tem uma bomba de sódio-atpase do outro lado (para o interstício), jogando sódio
para o interstício.
- Como o sódio e bombeado para fora, a concentração de sódio da célula cai e isso causa a ativação do canal
de sódio da membrana luminal.
- Quando o sódio entra, temos uma despolarização, que deixa a célula mais eletronegativa.
- A célula principal, para diminuir a eletronegatividade nessa membrana joga o potássio para fora,
contrapondo a eletronegatividade.
- A cada sódio que entra, a célula principal joga um potássio para fora.
- Ou seja, quanto maior a concentração de sódio no lúmen, maior a entrada dele e maior a saída de potássio.
Ou seja, a célula vai perdendo potássio. Você vai pegando o potássio do sangue, jogando na célula e jogando
para a urina, o que causa hipocalemia (hipopotassemia).
- Se chega muito sódio lá, tem hipopotassemia - é o caso do diurético de alça
- Chega um pouco menos de sódio lá, hipopotassemia em menor proporção – tiazídico
-Obs: nem todo sódio que chega lá é reabsorvido.
- Temos a ativação da bomba de hidrogênio-ATPase durante a despolarização da membrana. Essa bomba
normalmente fica inativa, nesse caso, temos a despolarização que ativa a bomba. H+ vai para fora e deixa a
urina com mais água. CO2 mais H2O entra na célula (CO2 é apolar). Pela anidrase carbônica, formam H2CO3
(ácido carbônico), que dissocia em H+ e bicarbonato (HCO3). O bicarbonato vai para o interstício e para o
sangue para fazer o tamponamento, enquanto o H+ vai para a urina. Bicarbonato no sangue causa alcalose
metabólica. H+ acidose urinária.
- Então o excesso de sódio no filtrado glomerular causa todos esses processos.

- Se você bloqueia os canais de sódio, não entra sódio e consequentemente não sai potássio. Assim, as
concentrações de potássio aumentam até chegar aos níveis normais de potássio.
- São fraquíssimos diuréticos, eles são usados mesmo é para poupar potássio.
- Esses diuréticos não produzem natriusese, só poupam potássio.
- Se bloqueia os canais de sódio, você também deixa de jogar H+ para a urina e de bicarbonato para o sangue.
Só que esses são apenas alguns mecanismos que controlam a acidez/alcalose. A própria célula tem um
mecanismo para reduzir a produção de H+ e bicarbonato. Ou seja, não chega ao ponto de fazer alterações
na urina e no sangue quanto ao pH.

- Hiperpolarização da membrana.
- Poucos efeitos sobre a hemodinâmica renal.
- O bloqueio dos canais de sódio hiperpolariza a membrana luminal e reduz a voltagem transepitelial
facilitando a excreção de cátions.
-São contra-indicados em pacientes com hiperpotassemia, IR, associados a diuréticos poupadores de K+ e
na suplementação de potássio.
- Reduzem cronicamente a excreção de ácido úrico.
- Reações adversas: náuseas, vômitos, vertigens, diarreia e cefaleia.
- Trimetoprima (está dentro do Bactrim) em altas doses produz hiperpotassemia. A amilorida pode
potencializar a hiperpotassemia que a trimetoprima causa.

- EM DOSES TERAPÊUTICAS OS POUPADORES DE POTASSIO NÃO CAUSAM HIPERPOTASSEMIA.

PARA TODOS OS PACIENTES QUE USAM DIURÉTICOS TIAZIDICOS DE USO CONTÍNUO, É NECECSSÁRIO
SOLICITAR A DOSAGEM DE ELETRÓLITOS NO RETORNO DA CONSULTA, PARA VER SE O DIURÉTICO ESTÁ
ALTERANDO AS CONCENTRAÇÕES DOS ELETRÓLITOS.
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2) Antagonistas de aldosterona:
- Espironolactona, canrenona e eprelenone.
- Aldos- MR induzem as AIPs.

- A aldosterona expolia potássio. Essa classe faz um efeito contrário à aldosterona.

- Fisiologia: aldosterona interage com o receptor mineralocorticoide da célula epitelial renal. Esse receptor
atua no núcleo que codifica proteínas induzidas pela aldosterona (um exemplo: bombas de sódio e potássio
atpase, proteínas da mitocôndria, canais de sódio, canais de potássio etc). A aldosterona reabsorve sódio e
água (aumenta aquaporinas).

- Antagonista da aldosterona: é melhor quando tem muita aldosterona (pacientes brancos tem mais). Para
a eficácia da espirolactona ser maior, tem que ter mais aldosterona  se tem mais aldosterona, significa que
a via está mais ativada, daí tem mais lugar para espirolactona atuar. A espirolactona desvia a aldosterona do
receptor, inibindo sua ação.
- A espirolactona bloqueia o receptor.
- A célula vai reabsorver menos sódio e menos água. Assim, vai expoliar menos potássio.
- Voltagem transepitelial do lúmem aumentada.

- Poucos efeitos na hemodinâmica renal.

- Eficácia clínica correlaciona-se com os níveis endógenos de aldosterona.
- A espirolactona tem afinidade pelos receptores de progesterona e androgênios (diminui acne em mulheres
que tem testosterona alta, trata hisurtismo associado a SOP, alopecia androgênica  a espirolactona
bloqueia os receptores de progesterona),
- Pode produzir ginecomastia, impotência e irregularidades menstruais, náuseas vômitos, diarreia, úlceras
gástricas (contra-indicada em pacientes com úlceras).
- Se tiver nódulos benignos na mama, tem chances do aparecimento de induzir displasia, metaplasia, CA in
situ.
- Tende a produzir redução de morbimortalidade cardiovascular.
- Aldosterona, noradrenalina e angiotensina II tendem a produzir remodelamento cardíaco (efeitos
oxidativos, hipertrofia, efeitos mitóticos na musculatura lisa vascular, etc. A espirolactona minimiza
a progressão do remodelamento cardíaco (no caso de fração de ejeção menor que 35%).