Diagnóstico laboratorial da anemia
anêmico, que tem um hemograma dentro da
ferropriva
Objetivos:
Discernir, pelos valores do hemograma a provável
etiologia de uma anemia carencial
Conhecer e saber indicar e interpretar exames que
permitem o diagnostico etiológico das anemias
carenciais
➔ Anemia ferropriva
Quando você fala que irá fazer avaliação de paciente
com anemia ferropriva, você descobre que ele está
com anemia de ferropriva de 2 formas:
a. Clinicamente com os sintomas que esse
paciente irá apresentar, cansaço, mucosas
hipocoradas, apatia, indisposição. Sinais da
anemia.
b. Pelos resultados dos índices emantimetricos,
você pode ter uma ideia que ele tem anemia
ferropriva.
Tem muito médico que não meche com os exames,
pois eu trato anemia com suplementação de ferro. Eu
corrijo com a alimentação e esse médico acaba
acertando muito (70% das vezes). Agora, se ele quiser
ser mais objetivo, fazer algo mais direcionado, sem
erros, ele irá pensar nos exames que irá complementar
o diagnóstico.
O paciente que chega com anemia ferropriva, ele é
diagnosticado através dos exames que medem o ferro
funcional. O ferro funcional é aquele que está sendo
usado de imediato. É o que você vê, por exemplo, no
exame do hemograma, pela hemoglobina. Então você
pega um paciente com uma hemoglobina muito baixa,
e os índices emantimétricos indicando uma anemia
ferropriva. E então é necessário comprovar que o
paciente tem anemia por deficiência de ferro.
Desse paciente, talvez não faça muita diferença se você
vai usar os exames que avalia o transporte, ou usar os
exames que avalia o estoque. Pois o paciente já está
com anemia, então todos os parâmetros que eu tenho
para medir, estão alterados. Estou dosando para ter
certeza, pois poderia ser uma deficiência por doença
crônica, uma talassemia beta menor, alfa menor e que
não cursam com uma ferropenia.
Análise do ferro funcional, para quem já está com
anemia, pode ser a opção mais barata, por ser exames
mais simples.
Para aquele paciente que não está clinicamente
normalidade. Eu consigo descobrir que ele é anêmico
antes que a anemia se instale, e para isso, é necessário
usar o fero que está estocado (primeiro exame que
altera). Dosagem de ferritina. O plano B é avaliar o
transporte.
A avaliação do transporte também me dará uma
sensibilidade, pois ele também pode estar alterado em
um paciente com hemoglobina dentro da normalidade.
Paciente com ferritina baixa ou saturação da
transferrina baixa, ele não tem que ter hemograma de
anemia alterado. O hemograma é o último exame que
se altera.
Exame de ferritina -> boa sensibilidade, antes que a
anemia se instale.
Pesquisa de anemia de gestante -> dosagem da
ferritina. Evita baixa estatura fetal, baixo peso.
Ferritina baixa significa que o paciente está tendo uma
ferropenia. Devo tratar esse paciente, antes que a
clinica apareça. Deve avaliar como é a dieta dessa
pessoa, se é possível corrigir a alimentação dela (pois
quando há uma deficiência de ferro, o corpo aumenta
sua capacidade de captação, sendo possível a correção
por alimentação), ou entrar com uma medicação.
Antecipando esse diagnóstico, o paciente pode não ter
clinicamente uma anemia, e pode voltar ao normal em
3/4 meses.
Quando vai pedir a ferritina? Quando vai fazer um
check up, gestante, leves sintomas.
O hemograma ainda pede a ferritina, pois ele não acusa
a especificidade e etiologia da doença, porque o
paciente está anêmico. Se o hemograma acusa a
morfologia da ferropriva, devo pedir ferritina (VCM
baixo).
• Hemograma
Esquerda: hemácias com mais ou menos o mesmo
tamanho, o olho humano não é capaz de ver hemácias
heterogenias, por causa da diferença ser muito
pequena. O equipamento vê essa diferença através do
RDW. Quando o RDW estiver mais do que 15, significa
que há uma população heterogenia, hemácias de
diferentes tamanhos, o que caracteriza anemia
ferropriva.
Direita: paciente com hemácias pequenas de uma
forma constante em todo sangue, o que faz o RDW ficar
abaixo de 15 (ou normal). Representando uma
talassemia beta menor.
Tem uma anemia branda, crônica (não tem mais os
sintomas da anemia aguda), chega com resultado para
o medico que vai dizer ser anemia ferropriva, vai tratar
e o tratamento não vai resolver. 4 meses terá o mesmo
quadro laboratorial.
• Reticulócitos
Na ferropriva ele está baixo ou normal, pois a medula
está parada. O valor normal de reticulócitos no sangue
é de 1%, mas as vezes está 0,8/0,7 que ainda está na
normalidade. Mais comum encontrar ele normal.
O que você esperaria de um reticulócito de um
paciente que tem anemia? A medula de quem está com
anemia deveria estar produzindo. Se você pega uma
medula que está com reticulócitos que está
praticamente igual de quem é normal, tem algo errado.
Essa medula não está conseguindo dormir. Ela é
carencial e fala a favor de anemia ferropriva.
Não vai ajudar muito a diferenciar da talassemia, mas
ajuda a diferenciar de uma medula hiperregenerativa.
O reticulócito em uma talassemia? Na talassemia você
tem hemólise, que faz você ter anemia. Mas a medula
produz, pois não falta nenhum nutriente.
Se for uma talassemia branda -> reticulócito normal ou
um pouco aumentado
Se for uma talassemia mais grave -> reticulócito
aumenta muito e da 20-30% maior
Pelo RDW posso definir se é uma coisa ou outra.
Podemos diferenciar uma coisa da outra, já que são
diferentes? Se o valor tiver entre 14-17 (até 21 pode
trazer confusões para talassemia e ferropriva, depois
de 21, dificilmente é uma talassemia), pode ser ambas
as anemias, é uma zona mista de resultados. O RDW
não aposenta ferritina e não aposenta eletroforese de
hemoglobina.
Cada bolinha dessas, é um reticulócito.
Anemia ferropriva: 2 reticulócitos -> medula
hiporregenerativa
Anemia não carencial (aplasia, infiltração por
exemplo): 12 ou mais reticulócitos -> medula
hiperregenerativa
O reticulócito não ajuda em nada no diagnóstico. Ele
vai te ajudar quando passa o tratamento para o
paciente, e depois de 3 meses, você pede além do
hemograma, a contagem dos reticulócitos. Assim terá
a definição se você corrigiu o problema dele. Se for
anemia ferropriva, além do hemograma em
recuperação, vai ter uma contagem de reticulócitos
extremamente elevada (10/15%). A medula está
recuperando o atraso.
O reticulócito é o primeiro exame que irá indicar para
o medico que o tratamento dele está correto. Não é
dosar ferritina, por ser deposito, será o ultimo exame a ferro e faz com que ele seja acumulado, as
ser corrigido. hemacromatoses (natureza genética ou associada ao
excesso de sangue que recebe).
O reticulócito vem antes da hemoglobina. Antes que a
hemoglobina melhore, reticulócito já está aumentado. • Receptor solúvel da transferrina
Se eu der ferro para um paciente com talassemia
menor, como estará seu reticulócito? Continuará em
1%.

• Dosagem de ferro sérico

É um exame bom, mas nada sensacional.

Pouco solicitado, tem preço alto e não agrega nada.

O ferro sérico anda no nosso sangue, ligado a uma

proteína, a transferrina. E ela só entra na célula por
meio de um receptor de membrana, o receptor de
transferrina.
Vai dizer que ele está com anemia, pode ajudar a fazer Descobriram que quando a célula tem deficiência de
diagnostico diferencial, mas não é um exame que ferro, as células aumentam as quantidades de
antecipa diagnóstico (como no caso da gestante que é receptores de transferrina, tentando compensar a
necessário). falta. E descobriram que não é só aumentando os
receptores da membrana, as células produzem um
É o ferro que está disponível no sangue, não é o
receptor que libera no sangue, o receptor solúvel da
primeiro que acaba.
transferrina.
Ferro sérico reduzido: No IAM, não temos alterações
Todo paciente que possui anemia ferropriva instalada,
no hemograma do paciente, nos demais casos o
aumenta o número de receptores nas membranas e os
processo inflamatório pode alterar a serie branca. A
receptores solúveis de transferrina, indicando que a
neoplasia pode levar a uma anemia mista (deficiência
hemácia está com deficiência de ferro.
de ferro ou de B9, que consome muito).
Isso só aparece com anemia instalada, eu posso
Ferro sérico aumentado: Medula pode não responder
descobrir isso dosando ferro sérico também (mais
a nada por estar com suas células diminuídas por
barato).
alguma substancia química. Produção de células com
defeito e que é precocemente destruída (antes de sair • Avaliação de transporte
da medula) o que acelera a produção de hemácia
(precisa absorver mais ferro), o organismo produz mais Existem 3, você pode pedir qualquer um.
eritropoetina, essa necessidade mais de produzir a. Transferrina
hemácias, gera um estímulo maior para você absorver
ferro no intestino, e ele permanece no sangue e
começa a elevar ferro sérico. Se você aumenta ferro
porque tem que receber sangue, você aumenta o
numero de ferro sérico. Um paciente com talassemia
maior, tem que tomar 1 litro por sangue rico em ferro
por mês. Tem que dar também quelantes de ferro, para
que ele não morra por intoxicação de ferro.

Sobrecarga pode ser genética, por distúrbios

enzimáticos que interfere no processo metabólico do
Se eu tenho deficiência de ferro, eu tenho que
aumentar a transferrina. Passa a produzir mais
transportadores, isso é uma coisa biomolecular.
Fita de RNA mensageiro com sequencia para produzir
a transferrina. Dentro da célula que pode ser um
eritroblasto ou um hepatócito, há uma proteína
ligadora de ferro. Ou ela liga no ferro, ou liga nas alças
do RNA (3’ ou 5’). Quando existe muito ferro no sangue
do paciente, há muito ferro dentro da célula, essa
proteína tem preferencia de ligar no ferro e liga nele e
não liga nas alças. O ribossomo vai traduzir e produzir
transferrina. Mas como não tem proteína ligada na
extremidade 3’, existe RNAses que vão comendo essa
fita e rapidamente acaba com eles, não produzindo
mais transferrina. Com isso diminui o transportador da
transferrina, o organismo entende que não há a
necessidade de aumentar esse transportador e o que
tem de transportador, faz o ferro chegar
tranquilamente na célula. A transferrina fica baixa.
Pedido: Dosagem de IST (índice de saturação da
transferrina).
Se o cara tem muito ferro, depósito de ferro, a
transferrina irá andar carregada de ferro, saturada.
Então o índice de saturação do ferro está alto.
b. Capacidade de ligação de ferro a transferrina
Para fazer o exame: pego a amostra do paciente, e faço
uma reação de colocar o ferro dentro da transferrina.
O resultado do exame irá dizer qual a capacidade dele
de fazer essa colocada.
Em paciente com excesso de ferro -> mais dificuldade
de colocar ferro -> capacidade total de ligação de ferro
a transferrina está baixa.
Em paciente com falta de ferro (anemia ferropriva) ->
mais facilidade de colocar ferro -> Capacidade total de
ligação de ferro a transferrina está alta.

No paciente que falta ferro, essa proteína fica solteira.

Estando assim, ela casa com as alças 3’, que dá
estabilidade para fita e a sequência genética é
traduzida várias vezes, fazendo com que os níveis de
transferrina se elevem no sangue do paciente.

Então quando eu tenho uma ferropenia, eu tenho com

isso, uma elevação da transferrina. Quando há níveis
normais, eu tenho uma manutenção das transferrina
dentro dos padrões normais.
Padrão ouro.
Na anemia ferropriva -> aumento do seu
transportador. A pessoa não deixa de ter anemia por c. Avaliação do estoque
isso.
Feito através de uma punção na medula óssea. Não
fazemos ele, por ser muito invasivo, por isso dosamos
a ferritina.

Com a ferritina, tomar cuidado com valores altos e

inflamações. Ferritina em processo inflamatório não
traz muita informação preciosa (processo inflamatório
dosa a apoferritina).

Toda transferrina numa pessoa normal, tem ferro

ligado. A quantidade de ferro ligado oscila entre 20-
40%. Então 30% de transferrina, está ocupada com
ferro. Um paciente com deficiência de ferro, será
menos de 30%.

As transferrina passam a andar vazias, e a saturação

está baixa (índice de saturação da transferrina). Pouco
ferro ligado.
 • Resumo Segunda etapa: o paciente ainda não apresenta
anemia, clinicamente está bem, alguns exames já
Primeira etapa: apenas perda nos estoques, não existe
começam a alterar.
anemia no paciente clinicamente.
Terceira etapa: anemia instalada, tudo já está alterado,
RDW, hemoglobina, ferritina, reticulócitos.
 ➔ Anemia megaloblástica
Exame inicial de um paciente.
15 dias depois, segundo hemograma do paciente.
Hemácias maiores.
Diminuindo a hemácia, mantendo o hematócrito que
está bom, hemoglobina começou a cair. Hemácia está
aumentando e inchando.
Depois de um mês, o terceiro exame do paciente. VCM
está inchando, RDW aumentado.
Não seria interessante fazer uma ferritina. É um quadro
que está se desenhando como anemia megaloblástica.
As hemácias macrocíticas começaram a evoluir para a
anisocitose (começou a ter uma heterogeneidade na
população, células do tamanho normal e células
grandes).
Provavelmente, o paciente terá uma correlação com
vitaminas B12 ou vitaminas B9, as principais condições
que levam a esse quadro.
Pacientes com anemia hemolítica pode levar a ter um
VCM alto, RDW alterado, mas pode também levar ao
aumento de hemoglobina, levando a icterícia (pode ser
levada por protozoários, autoimunes). Devo pensar em
dosar bilirrubina, fazer teste de coombs.
Dependendo do grau de hemólise a hemoglobina irá
cair, vai liberar muito reticulócito e o VCM irá subir,
principalmente nas crises hemolíticas. Coombs direto
será positivo quando for de causa autoimune, por
hematozoários terá pesquisa de plasmódio positiva, a
depender de qual hemolítica.
Aspectos relevantes do hemograma:
a. VCM alto
b. Hemácias macrocíticas
c. Serie branca e serie plaquetária podem estar
alteradas
• B12
As fontes de vitamina B12 são de origem animal, ovos,
leites, carnes em geral. Quem se alimenta disso não
terá falta de B12 por falta de alimento, pode ter por
outros problemas. Quem não come, deve fazer
reposição por comprimido ou IM de vitamina B12.
Absorção da B12 depende de uma outra proteína que
é produzida no nosso estomago, o fator intrínseco. Eu
posso ter então essa anemia, se minha liberação de
fator intrínseco não for normal, mesmo que tenha B12
suficiente. Ela é normal em pessoas que passaram por
cirurgias bariátricas ou que tem doença autoimune
(com produção de anticorpos contra essa proteína ou
a célula parietal que produz ela). Essa anemia recebe
um nome especial: anemia perniciosa.
Anemia perniciosa: falta de fator intrínseco, por doença
autoimune que tenha afetado a mucosa gástrica, como
por exemplo, a cirurgia bariátrica.
• B9
A B9 é encontrada em alguns cerais, muitos vegetais.
Mais difícil o paciente ter uma deficiência da B9, o que
vemos é uma deficiência por consumo excessivo, pelo
que você consome e você gasta. Um exemplo são os
pacientes com anemia falciforme, com muita crise
hemolítica, hematopoese muito elevada e consumo
muito elevado da B9. Há necessidade de
suplementação.
Os tumores consomem muita B9. Precisa fazer a
reposição. A gestação também.
• Funcionamento das vitaminas no corpo
A B12 precisa das células parietais, pois são elas que
vão produzir fator intrínseca, que faz ser absorvida. Ao
chegar no sangue, ela tem 3 transportadores: HOLO HC
(Tc 1), HOLO TC (Tc 2), Tc 3 (mais recente a descoberta).
A HOLO HC carrega 70% em média e não deixa a B12
na célula (joga ela fora e você não a usa, sequestra B12)
e a HOLO TC 30% e deixa B12 dentro da célula.
Quando você dosa B12, você está usando as duas (HC
e TC), numa só. Então você não sabe exatamente
quando está em cada uma.
A HOLO HC é produzida pelos granulócitos (eosinófilo,
basófilo, neutrófilo). Quando tem um processo
infeccioso, que essas células granulócitos aumentam,
você aumenta a produção de HOLO HC. Ao aumentar
HOLO HC, há desequilíbrio na produção da B12.
Quando for dosar a B12 estará dentro da normalidade,
porem seu paciente estará com deficiência de B12
(sequestro da B12).
A B12 é um cofator de uma enzima chamada metionina
co-sintetase. Ela pega o agrupamento metil que está
ligado no folato e transfere esse agrupamento metil
para a molécula de homossisteina. Isso produz a
metionina mais o tetra-hidrofolato, que será utilizado
para a formação das bases púricas (guanina e adenina).
Se não tiver a B12, a enzima não irá funcionar. As
concentrações de homossiteina estarão muito altas. Se
faltar o ácido fólico, ninguém vai oferecer esse
agrupamento metil para a homossisteina. A
homossisteina irá aumentar.
Homossisteina aumentada pode ser deficiência de B12
ou B9.
A via cíclica depende de B12 e B9: a homocisteína que
veio da metionina, tem que voltar a metionina, que
precisa do agrupamento metil vindo de B9. Para ele
voltar para onde deveria ir, precisa de uma enzima que
só funciona com a B12 presente.
Sem B12, tudo para e a homocisteína irá subir.
Sem B9 (tiro agrupamento metil), aumenta a
homocisteína também.
Aumento da homocisteína: falta de B12 ou B9
Agora olhando pela via de escape:
Homossiteína está sobrando, por outras enzimas do
complexo B, ela será convertida por uma molécula final
que será liberado pela urina, chamada sucticinil
coenzima A. Só que essa última reação, depende da
B12.
Para virar metionina depende da B12, para virar
sucticinil depende da B12. Forma então MMA (ácido
metil malônico).
Quando a deficiência é B12/B6 -> B12 baixa ou não,
homocisteína e ácido metil malônico elevados.
Faltou ácido fólico, aumenta a homocisteína e o MMA
fica normal, pois ainda tem presença de B12 que
converte em sucticinil coenzima A.
Quando a deficiência é B9 -> Não tem aumento de
metil malônico.
Normalmente, os cardiologistas pedem a
homocisteína, para pacientes com risco de IAM.
Pacientes com formação de placa de ateroma, tem
aumento de homocisteína (ajuda na formação e
aumenta o risco de IAM).
É a única anemia que traz problemas neurológicos,
dormência nas pernas -> deficiência de vitamina B12.
 Falsamente diminuído: a pessoa tem B12 suficiente no
HOLO TC (que da B12 para gente), mas a quantidade ali
é de apenas 30%. A pessoa teve uma diminuição
significativa do HOLO HC, a massa granulocítica (por
virose por exemplo) está muito baixa, então você tem
pouca produção de HC, então vai ter B12 somente com
a HOLO TC, que fica carregadíssima.

Então quando eu for dosar, o paciente pode estar com

• Resumindo deficiência de B12, mas não estará anêmico, pois o
valor que ele tem de B12, ele está utilizando tudo.
Série branca: paciente pode fazer uma leucopenia de
desvio para direita (hipersegmentada, fazendo hora
extra no sangue). Normal é 8 horas, e o neutrófilo
começa a ficar 20 horas e a cada momento que anda,
ele vai segmentando.

O desvio a direito é normal para pacientes que não está

renovando suas células -> normal em pacientes com
anemia megaloblástica por deficiência de B9 ou B12.

Pode ter também plaquetopenia.

Devo pedir para o paciente, para fechar diagnostico:

pedir os anticorpos contra fator intrínseco ou contra
células parietais. O quadro laboratorial não tem
diferença de uma deficiência alimentar, VCM alta e
RDW alto.

Se der negativo, é deficiência de B12 provavelmente.

O laboratorial: