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Resumen
Se presenta una revisión de las distintas aplicaciones de la Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT) para el tratamiento de pacientes con sintomatología psicótica. En
primer lugar se ofrece una breve descripción de la filosofía, el modelo teórico y
psicopatológico en el que se sustenta y las fases de las que se compone la terapia.
Posteriormente se muestran las adaptaciones específicas que se sugieren para la
aplicación de ACT en población psicótica. Por último, se ofrecen las primeras
aplicaciones de ACT en el tratamiento de síntomas psicóticos, en concreto 6 estudios de
caso y 2 ensayos clínicos aleatorizados.
Palabras clave: ACT, síntomas psicóticos, terapia, alucinaciones, delirios.
Abstract
The paper shows a revision of the different applications of the Acceptance and
Commitment Therapy (ACT) for the treatment of patients with psychotic symptoms. In
the first place, a brief description of the philosophy is offered, the theoretical and
psychopathological model in which it is sustained and the phases of which the therapy
is made up. Later are the specific adaptations that are suggested for the application of
ACT in psychotic population. Finally, the first applications of ACT in the treatment of
psychotic symptoms are offered, in particular 6 studies of case and 2 clinical studies
randomized.
Key words: ACT, psychotic symptoms, therapy, hallucinations, delusions.
producen, poniendo a la persona cara a la vida orientada por sus valores, y no cara al
síntoma.
Por las características propias que presentan las personas psicóticas, Pankey y
Hayes (2003) han realizado una adaptación de las metáforas, los ejercicios
experienciales y, en general, del lenguaje utilizado en terapia para la intervención con
pacientes con psicosis. De manera general, proponen como objetivo principal enseñarles
a adoptar una postura abierta que dé cabida al contenido psicológico molesto mientras
se focalizan en el cambio comportamental en dirección a sus valores. Por lo demás, el
componente clave para conseguir esto sería enseñar de manera experiencial (sin instruir)
al paciente a tomar distancia con respecto a sus cogniciones. Aquí, el paciente psicótico
aprendería a distanciarse del contenido literal de sus eventos privados (por ejemplo, a no
seguir o reaccionar literalmente ante una ideación paranoide), sin entrar a discutir si son
o no reales estas cogniciones. Promoviendo, en lugar de esto, el trabajo centrado en los
comportamientos o las actuaciones valiosas para la consecución de objetivos en su vida.
Con respecto al componente de ACT dirigido al abandono de los intentos
infructuosos de control de la sintomatología, ante población psicótica el terapeuta
adopta una actitud más psicoeducativa y colaborativa. De este modo, el terapeuta
pregunta al paciente que busque detenidamente cómo responde ante la presencia de sus
síntomas para, a continuación, hacer explícito cómo estos intentos de control no le
funcionan. Enfatizando, a su vez, como esos síntomas no son exclusivos de pacientes
con trastorno mental grave, sino que están presentes en mucha gente. Haciéndole ver
que la diferencia no está en los síntomas en sí, sino en cómo reaccionamos ante ellos.
Para conseguir esto, estos autores recomiendan la utilización de metáforas fisicalizantes
específicas para población psicótica, así como otras tradicionalmente incluidas en la
ACT.
Lo mismo se haría para otros de los objetivos esenciales de la ACT como es el
de la aceptación y el estar abierto a la experiencia, para lo que servirían las técnicas y
ejercicios que impliquen estrategias de mindfulness. Sí merecerá un especial énfasis el
trabajo para conseguir un distanciamiento de las propias cogniciones y sensaciones
hasta el momento intolerables, ayudando a los clientes a separarse del contenido literal
de sus pensamientos. Con el fin de enseñarles a no reaccionar ante esos pensamientos o
sensaciones como si fuesen “reales” o peligrosos en sí mismos, sino a re-conocerlos
como lo que (realmente) son, pensamientos, los cuales, a pesar de ser en ocasiones
(realmente) poderosos o amenazadores, son solo eso, pensamientos. De lo que se trata
es de enseñar experiencialmente (no de instruir, razonar o inculcar) a los pacientes a
que, en ocasiones, el seguir al contenido de estas experiencias privadas no les es útil en
su vida.
Por último, con respecto a la importancia de que el paciente psicótico emprenda
actuaciones para alcanzar objetivos y metas orientados por sus valores, en la
intervención con ACT lo que se pretende es que el cliente elija aquellos
comportamientos que mejor funcionen para la consecución de sus objetivos y metas.
Para esto se hace ver a los pacientes, mediante preguntas lo más sencillas y adaptadas a
sus características, cómo los intentos de control de la sintomatología han interferido o
impedido que logre alcanzar sus objetivos en la vida. Así se ofrece como alternativa la
aceptación de aquello que no se puede cambiar (por aversiva que sea la sintomatología
en cada caso). O lo que es lo mismo, actuar a pesar de si la sintomatología está o no
presente.
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El Análisis de Conducta Actual III Jornadas Contextos, Málaga 20 y 21 de Marzo de 2009
Estudios de caso
trabaja, no sale de casa, y la relación con sus padres es mala. Principalmente, presenta
alucinaciones auditivas, delirios. Estos autores, desde una perspectiva contextual-
funcional, definieron el problema como un Trastorno de Evitación Experiencial, en el
que las actividades realizadas por la paciente habrían ayudado a corto plazo a reducir la
sintomatología, pero, a largo plazo esos pensamientos se habrían constituido como
barreras psicológicas, impidiéndole realizar aquellas cosas que de verdad le importaban
en su vida. La intervención estuvo dirigida tanto a la paciente como a sus padres de
manera separada. Se realizaron sesiones semanales, de las cuales 2 fueron de evaluación
y 19 de intervención y 8 de seguimiento. Para la intervención se siguió la exposición de
la ACT (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002), así como algunos de
los elementos propios de la Psicoterapia Analítico-Funcional (FAP) por cuanto a la
especial atención que se prestó a las conductas clínicamente relevantes (Kohlenberg y
Tsai, 1991). El objetivo principal se centró en clarificar los valores de la paciente y que
se comprometiera a actuar en la dirección elegida por ella, mientras hace hueco a sus
experiencias privadas negativas. Para ello, se generó un estado de desesperanza creativa,
se clarificaron los valores de la paciente, se le hizo ver que el control de sus eventos
privados son el problema, se trabajó en reducir su fusión con sus eventos privados y,
finalmente, se enfatizó la importancia de que la paciente sintiera sus experiencias
privadas a la vez que se comprometía a actuar en la dirección valiosa que había elegido.
Con respecto a la intervención llevada a cabo con los padres, se enfatizó el papel activo
que podían tener en la recuperación de su hija más allá de las conductas típicamente
paternalistas que suelen prescribirse para estos casos. Entre las pautas de actuación se
les sugirió que extinguiesen las conductas desadaptativas, a la vez que prestasen
atención a los comportamientos más adaptados. Así como el establecimiento de normas
claras en casa. Los resultados muestran que a partir de las sesión 3 la paciente comienza
a realizar acciones en dirección a sus valores, algo que irá en aumento a lo largo de la
intervención y el seguimiento. Las voces se redujeron hasta remitir por completo a partir
de las sesión 7. En la última sesión de seguimiento, la paciente llevaba un año sin tomar
los fármacos que tenía prescritos y había recuperado muchas facetas valiosas perdidas
(trabajo, novio, amigos, etc.).
En otro estudio realizado por Pankey y Hayes (2003) se aplicó ACT para un
caso diagnosticado de esquizofrenia indiferenciada con retraso mental leve. La paciente
era una mujer de 22 años de edad, la cual había sufrido toda una historia de abusos por
parte de su familia desde edades tempranas. Poseía una larga historia de tratamientos
con neurolépticos. Al inicio del tratamiento la paciente presentaba alucinaciones
auditivas y delirios, además de otros patrones comportamentales problemáticos. Se
consideraron cuatro objetivos como criterios: la adherencia al tratamiento
farmacológico, comer, conseguir que dejase de desmontar los electrodomésticos de su
apartamento y que durmiese. Se observó una mejora en todos estos aspectos evaluados
contingente a la intervención con ACT. Con respecto a la frecuencia de las
alucinaciones y los delirios, no se observó una reducción de los mismos, sin embargo, sí
se produjo un descenso significativo de la credibilidad de sus síntomas y del estrés
asociado a ellos. Estos autores sugieren que el distanciamiento con respecto a los
contenidos delirantes puede haber sido un mecanismo importante de cambio para el
presento caso. Finalmente, estos autores sugieren que las estrategias de ACT pueden ser
eficaces incluso con pacientes con capacidadas cognitivas disminuidas.
paciente era una mujer de 28 años de edad que vivía con sus padres. Los primeros
síntomas aparecieron tres años antes. Tras un ingreso en una institución de Salud
Mental, los síntomas remitieron durante un tiempo. En el momento de acudir a consulta
la paciente estaba bajo tratamiento farmacológico con neurolépticos. Presentaba
delirios, niveles elevados de ansiedad, componentes motóricos muy rígidos y estar
ensimismada en sus delirios. En general, afirmaba no estar contenta con su vida y la
necesidad de que le quitasen ciertos pensamientos de su cabeza. Apenas salía con sus
amigos, la relación con sus padres era mala, no iba a sitios y no confiaba en la gente.
Los resultados muestran una reducción de las verbalizaciones delirantes desde el
comienzo de la intervención, llegando a desaparecer a partir de las sesión 22. A su vez,
se observa un aumento de las actuaciones en dirección a valores, si bien este ascenso no
se hizo evidente hasta que no se dedicaron las sesiones de manera explícita al trabajo en
este tema. En cuanto a los delirios se trató de romper la relación entre pensar (o sentir)
en un sentido y actuar en esa misma dirección. O lo que es lo mismo, que los
pensamientos (o los delirios) no tengan un control total sobre el comportamiento. Los
delirios serían precisamente formas activas de evitación experiencial. En efecto,
mediante el delirio la persona no solo evitaría un evento privado aversivo, sino que, a su
vez, “construiría” –psicóticamente- una realidad que suplantaría o justificaría la
situación en la que se halla (García-Montes y Pérez-Álvarez, 2005). Es decir, serían una
forma de evitación de alguna otra cuestión (baja autoestima, inseguridad, etc.). De aquí
la importancia ante la problemática delirante de no trabajar solamente sobre la
evitación, sino, al mismo tiempo, promover en el cliente aquellas conductas que le
encaminen a mostrar una mayor competencia y a valorarse a sí mismo (García-Montes,
Pérez-Álvarez y Cangas, 2006).
El primer ensayo aleatorizado fue realizado por Bach y Hayes (2002) con 80
pacientes que presentaban alucinaciones auditivas o delirios en el momento de su
admisión en el hospital psiquiátrico. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados, por
un lado, a un grupo donde se les administraba el tratamiento habitual y, por otro lado,
un segundo grupo a los cuales se les administraba el tratamiento habitual más cuatro
sesiones de ACT. Resumidamente, la primera sesión se centró en los esfuerzos pasados
que los pacientes habían hecho para controlar o modificar sus síntomas psicóticos, a la
vez que se les ofrecía la posibilidad de notarlos simplemente y no reaccionar ante ellos.
En la segunda sesión se centró en que los pacientes aprendiesen a aceptar sus síntomas
incluso cuando estos se presentan como algo molesto. La tercera sesión se centró en el
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trabajo en los objetivos valiosos y en darse cuenta de en qué contextos las respuestas
que dan ante la aparición de su sintomatología son efectivas o, por el contrario, si
interfieren con sus objetivos. La cuarta sesión se utilizó para afianzar lo trabajado
anteriormente. El principal resultado obtenido hace referencia a una reducción
estadísticamente significativa del número de rehospitalizaciones para aquellos pacientes
sometidos a las sesiones con ACT. En concreto, tras cuatro sesiones de una intervención
basada en la aceptación se redujo la tasa de rehospitalizaciones para este grupo en un
50% para un periodo de seguimiento de 4 meses en un grupo de pacientes relativamente
crónicos con sintomatología psicótica. Por otro lado, aquellos pacientes de la condición
ACT que presentaban síntomas afirmaron seguir teniéndolos con la misma frecuencia y
el mismo malestar asociado, pero mostraron una menor credibilidad con respecto a ellos
si se los compara con el grupo de tratamiento habitual. Pues bien, estos resultados
coinciden con los principios de la ACT, los cuales buscarían que el paciente esté más
abierto a las experiencias displacenteras si ello es necesario para conseguir andar en
direcciones valiosas. Sin embargo, no se encontraron buenos resultados para aquellos
pacientes con delirios que negaban su sintomatología. Este resultado, y el hecho de que
el efecto de la intervención con ACT fuese disminuyendo con respecto al tratamiento
habitual es justificado por los autores del estudio como una posible consecuencia de la
forma reducida de ACT utilizada.
DISCUSIÓN
Como se ha podido ver tras estos primeros estudios, ACT, con ser una terapia
relativamente joven si se la compara con el resto de tratamientos psicológicos, se está
mostrando como un tratamiento prometedor en el ámbito de la intervención de los
síntomas psicóticos.
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Referencias
BACH, P., “ACT with the Seriously Mentally Ill”, in HAYES, S. y STROSAHL, K.,
(Ed.), 2004, A Practical Guide to Acceptance and Commitment Therapy, New York,
Springer.
BACH, P. y HAYES, S., “The Use of Acceptance and Commitment Therapy to Prevent
the Rehospitalization of Psychotic Patients: A Randomized Controlled Trial”,
2002, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, Reno, University of
Nevada, pp. 1129-1139.
GARCÍA-MONTES, J., “Terapia de Aceptación y Compromiso en la Esquizofrenia”, in
CANGAS, A. y GIL, J., (Ed.), 2003, Avances en la Etiología y Tratamientos de
los Trastornos del Espectro Esquizofrénico, Granada, Némesis, pp. 130-135.
GARCÍA-MONTES, J., LUCIANO, M., HERNÁNDEZ, M. y ZALDÍVAR, B.,
“Aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) a
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