CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO EN PACIENTE OBSTETRICA

Clinica Versalles
Servicio de Ginecologia y obstetricia

Dra Paula Andrea Velasquez Trujillo

Ginecologa e intensivista

La mortalidad materna representa un iceberg, es del tamaño exacto de lo que desconocemos.

El momento en el que una condición o patología asociada al embarazo se transforma en una

situación critica, no esta aun definida, sin embargo, encaminados en detectar estas situaciones a
tiempo, por el gran desconocimiento que tenemos en el área, se ha considerado útil analizar a la
paciente enfocándose en el riesgo para desarrollar disfunciones orgánicas (DO) significativa que
pueda llevar a la muerte materna o fetal, este enfoque analiza: riesgos y morbilidades.

Por esta razón se sugiere, dándole el enfoque del riesgo de desarrollar DO evaluar y controlar
estas pacientes en una unidad de cuidado intensivo obstétrico.

Existen muchas condiciones maternas que generan la necesidad de tratar estas pacientes en
unidades de cuidado especiales, que cuente con la visión materna, fetal y perinatal; para este fin
las unidades de cuidado intensivo obstétrico deben ser encabezadas por un especialista que
tenga esta visión, enfocándose en la prevención de complicaciones y morbilidades, por lo que se
insiste en el desarrollo de cuidado critico obstétrico enfocados en este manejo.

Históricamente, la vigilancia materna y las unidades de cuidado especial obstétrico se han

estructurado para definir adecuadamente la morbilidad, con el fin de detectarla de una manera
temprana y así disminuir y prevenir la mortalidad materna, estas áreas si bien cuentan con la
capacidad de dar soporte a una condición critica, están realmente hechas para prevenir no para
curar

Admisión a Unidad de Cuidado intensivo:

La evaluación de la paciente obstétrica para definir su ingreso a una unidad de cuidado intensivo
(UCI), debe estar basada en el riesgo:

La prevalencia de la paciente obstétrica que requiere ingreso a la UCI es de 100 a 900 por cada
100.000 nacimientos, la mortalidad materna se encuentra al rededor de 12 a 20%, pero varia
significativamente dependiente del país en el que se analice.

Las patologías mas frecuentes no asociadas al embarazo que requieren cuidado en una UCI en
orden de frecuencia son : Neumonía adquirida en la comunidad, infecciones del tracto urinario,
malaria , desordenes hematológicos, enfermedades cardiacas congénitas corregidas y no
corregidas, enfermedades reumatológicas, neumonía por aspiración, diabetes tipo 1 y 2 ,
enfermedad renal crónica, trauma , abuso de drogas o adicciones, anafilaxia , embolismo pulmonar
agudo como antecedente, cualquier patología oncológica, abdomen agudo, infecciones del SNC,
hepatitis viral, bacteriemia , intento de suicidio, reacciones transfusionales, arresto cardiaco previo
al ingreso en la UCI, enfermedades endocrinológicas, enfermedades arteriales, hemorragias
intracraneanas, trombosis venosa arterial, metano, leptospirosis, infartos cerebrales o estatus
convulsivo.

Los trastornos hipertensos del embarazo representan el 50% de las causas de diagnostico primario
en UCI, siendo la principal causa de disfunciones orgánica directamente relacionada con esta
condición, seguido de afecciones cardiopulmonares como edema pulmonar y complicaciones
infecciosas.

Entre las condiciones asociadas al embarazo que condicionan manejo en una UCI, en orden de
frecuencia son: Preeclampsia eclampsia (45%) , hemorragia post parto (15%) , sepsis puerperal,
abruptio placentaria (6%) , falla hepática asociada al embarazo(4%), hemorragia ante parto,
corioamnionitis, acretismo placentaria(4%), cardiomiopatia periparto (0,1%) , embolismo de liquido
amniótico(1%).

Con respecto a la disfunción orgánica, enfoque que se ha querido realizar para admitir a las
pacientes en UCI las mas destacadas son: neurológicas (63%), hematológicas (58%), renales
(50%), respiratorias (46%), cardiovasculares (38%), hepáticas (36%).

Cuando se habla de causas especificas de mortalidad obstétrica, las afecciones mas comúnmente
relacionadas son complicaciones como: enfermedades hipertensas, pulmonares, cardiacas,
hemorrágicas, del SNC, malignidad y finalmente infecciosas.

Bajo la intensión de globalizar las condiciones que ameritan manejo en la UCI de la Clínica
Versalles, basados en la detección temprana de disfunción orgánica y con la intensión de : prevenir
complicaciones, controlar comorbilidades que están presentes antes, durante o después la
gestación; dar solución inmediata a patologías que por la condición obstétrica y la evolución natural
del mismo embarazo ameritan un control estricto, predecir y analizar el comportamiento para poder
anticiparnos a la complicación, las indicaciones de manejo en UCI adoptando las recomendaciones
de la Asociación Colombiana Medicina Critica u Cuidado Intensivo(ACMI) y Consenso colombiano
para la definición de los criterios de ingreso a unidades de cuidados intensivos en la paciente
embarazada críticamente enferma son :

El Ministerio de Salud y Protección Social reconoce como disfunción a las siguientes

condiciones asociadas al embarazo o el puerperio:
Cardiaca paro cardiaco; edema pulmonar que requiera • Frecuencia cardiaca menor de
diuréticos endovenosos, soporte 40 o mayor
inotrópico, vasopresor y/o vasodilatador. de 150 pulsaciones por minuto.
• Presión arterial sistólica menor
de 90 mm
Hg, o 40 mm Hg por debajo de la
presión
sistólica usual de la gestante.
• Presión arterial media menor
de 65 mm Hg.
• Presión arterial sistólica mayor
de 160
mm Hg.
• Presión arterial diastólica
mayor de 110
mm Hg.
Vascular ausencia de pulsos periféricos o hipotensión
por 30 minutos o más asociada a choque de
cualquier etiología (séptico o hipovolémico).
Se manifiesta en general por presión arterial
< 90 mm Hg, presión arterial media < 65 mm
Hg, disminución de la presión arterial
sistólica por debajo de 40 mm Hg, índice
cardiaco menor de 3,5 L/min.m2, llenado
capilar disminuido > 2 segundos, necesidad
de soporte vaso activo.
Se considerará también como falla vascular
aquellos casos donde la TAS sea > 160 mm
Hg o TAD > 110 mm Hg persistente o PAM >
120 mmHg.

Renal deterioro agudo de la función renal, Para estos sistemas se debe

documentado por incremento de la considerar, en
creatinina basal de un 50 % en 24 horas o términos generales, el cambio
elevación de la creatinina sérica por encima agudo de los
de 1,2 mg/dL, oliguria (< 0,5 mL/kg/hora) que siguientes parámetros:
no responde al reemplazo adecuado de • Sodio menor de 110 o mayor
líquidos y diuréticos endovenosos, trastorno de 170
del equilibrio ácido-básico. meq/L.
• Potasio sérico menor de 2 o
mayor de 6
meq/L.
• pH menor de 7,35 o mayor de
7,7.
• Glicemia mayor de 240 mg/dL.
• Calcio sérico mayor de 15
meq/L.
• Necesidad aguda de terapia de
reemplazo renal.
• Acidosis metabólica con EB
mayor a -5 .
Hepática alteración de la función hepática que
sugieran disfunción documentadas por:
ictericia de piel y escleras, bilirrubina total
mayor de 3,0 mg/dL, elevación de valores de
 transaminasas a niveles moderadamente
altos: AST y ALT mayor de 70 UI/L, o
elevación de LDH ≥ 600 UI/L,
trombocitopenia e hipoglicemia.
Metabólica Aquella que corresponde a comorbilidades
adjuntas como la Cetoacidosis
diabética; crisis tiroidea, entre otras, y que se
puede manifestar aparte de las alteraciones
propias de la enfermedad de fondo, por
hiperlactatemia > 2 Mmol/L, hiperglucemia
> 240 mg/dL, sin necesidad de padecer
diabetes
Cerebral coma, convulsiones, confusión, • Crisis continuas focales o
desorientación en persona, espacio y tiempo. generalizadas.
Glasgow menor a 13 o somnolencia • Hemorragia intracerebral,
signos de focalización, presencia de lesiones contusión o
hemorrágicas o isquémicas. hemorragia subaracnoidea con
alteración
del estado mental o con signos
neurológicos
focales.
• Estado de coma, a excepción
de los casos
clínicos en los que hay
diagnóstico, previo
al ingreso a la UCI, de muerte
cerebral.
Respiratoria síndrome de dificultad respiratoria del adulto, • Presión arterial de oxígeno
necesidad de soporte ventilatorio invasivo o menor de 70
no invasivo. mm Hg, saturación de O2 arterial
menor
de 95 % o PaO2 /FiO2 menor
300.
• Signos de insuficiencia
respiratoria aguda
como polipnea mayor de 40 por
minuto,
cianosis (central o periférica) y
trabajo
respiratorio (uso de músculos
accesorios,
respiración paradójica, aleteo
nasal).
Coagulación criterios de CID, trombocitopenia (< 100.000
plaquetas) o evidencia de hemólisis (LDH >
600), reducción de plaquetas con respecto a
la basal mas del 25%, INR mayor de 2 , PT y
PTT mas del 20 % basal, reducción de
niveles de Hg mas de 2 gr/dl con respecto a
la basal.
Micro Llenado capilar >2 sg, patrón moteado en Lactato mayor de 2 mmol/L ,
circulatorio rodillas grado II- III o IV. acidosis metabólica con brecha
anionica amplia con BE mayor
de -5
De otros Enfermas en posoperatorio inmediato de Ejemplo: cirugía cardiovascular,
órdenes intervenciones neurocirugía
 cuyo seguimiento requiera monitorización
invasiva o ventilación mecánica, a quienes,
por razón de sus condiciones clínicas,
no se les puede extubar y, por ello mismo,
cumplen criterios para recibir cuidado
intensivo.
(craniectomía, terapia
endovascular o cirugía compleja
de columna), cirugía de tórax,
cirugía abdominal compleja,
cirugía de control de daños,
embolizaciones, balón de bakri,
traje anti choque, sutura
hemostaticas tipo cho’s o b-lynch
, entre otras.

Clasificación de ingreso a unidad de cuidado intensivo por patología especifica que se

clasifican en exclusivas de la gestación, no asociadas con el embarazo, incidentales:

1. Patologías exclusivas del embarazo:

• Eclampsia.
• Preeclampsia severa con disfunción multiorgánica.
• Hemorragias de la segunda mitad del embarazo o posparto masiva y choque hipovolémico
secundario.
• Cardiomiopatía periparto.
• Síndrome HELLP completo.
• Embolismo de líquido amniótico.
• Hígado agudo graso del embarazo.
• Ruptura hepática asociada a síndrome HELLP.
• Sepsis severa/shock séptico de origen obstétrico.
• Tromboflebitis pélvica séptica.
• Síndrome de hiperestimulación ovárica severo.

2. Patologías no asociadas con el embarazo:

• Pacientes gestantes con bloqueo AV de alto
grado, que requieran marcapasos (MCP).
• Pacientes gestantes con extrasistolia ventricular multifocal.
• Pacientes gestantes con síndrome del nodo sinusal (taquibradiarritmia).
• Pacientes gestantes con taquicardias supraventriculares de cualquier etiología.
• Pacientes gestantes para cardioversión y/o desfibrilación.
• Pacientes en embarazo en posoperatorio de cirugía cardiovascular.
• Pacientes gestantes con falla ventricular izquierda de cualquier etiología.
• Pacientes gestantes con cardiomiopatías congestivas de difícil manejo, bajo gasto cardíaco y/o
falla de bomba.
• Falla cardiaca en embarazo de etiología diferente a las mencionadas.
• Pacientes gestantes o puérperas en post reanimación cardiopulmonar, sometidas a dichas
maniobras en áreas distintas a cuidado intensivo.
• Pacientes gestantes con disección aórtica.
• SDRA y embarazo.
• Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico en embarazo.
• Falla respiratoria de cualquier índole en embarazo.
• Crisis asmática en embarazo.
• Trombo embolismo pulmonar masivo en embarazo.
• Cetoacidosis diabéticas en embarazo.
• Tormenta tiroidea en embarazo.
• Falla hepática fulminante y embarazo.
• Sepsis severa y choque séptico de origen no obstétrico en embarazo.
• ACV hemorrágico o isquémico durante el embarazo.
• Estatus epiléptico en embarazo.
• Pacientes gestantes con enfermedades neurológicas del tipo de las poli-radículoneuromielopatías
agudas de cualquier etiología.
• Pacientes embarazadas o en puerperio inmediato con cuadro de edema cerebral post cirugía o
pos trauma, con signos de riesgo tales como inconsciencia, deterioro progresivo del cuadro
neurológico o empeoramiento de sus signos vitales y que no presenten signos de muerte cerebral.
• Posquirúrgico de cirugía mayor.
• Pacientes embarazadas o en puerperio inmediato con hemorragia subaracnoidea
• Pacientes gestantes con choque : séptico, cardiogénico, hipovolémico o neurogénico que
presenten posibilidad de ser recuperables según valoración conjunta con el médico tratante o
grupo de especialistas.

3. Patologías incidentales:
• Paciente embarazada poli traumatizada.
• Trauma encefalocraneano en la embarazada.
• Pacientes con trauma raquimedular temprano para manejo de shock medular.
• Intoxicaciones en embarazo.
• Pacientes gestantes con cuadro clínico de tétanos.
• Pacientes gestantes con pancreatitis aguda severa.
• Pacientes con necesidad de manejo con abdomen abierto.

Patologías que requieren de observación y en el transcurso de su estudio deberá estar en una UCI
o UCIN
1. Patologías exclusivas del embarazo:
• Hemorragia de la segunda mitad del embarazo con compromiso materno o fetal como abruptio
placenta y placenta previa.
• Hemorragia posparto.
• Gestante con inversión uterina.
• Gestante con trauma obstétrico mayor.
• Urgencia hipertensiva en embarazo.
• Preeclampsia complicada (órgano blanco) sin criterios de UCI.
• Síndrome HELLP incompleto y/o plaquetas por encima de 50 mil.
• Diabetes gestacional descompensada, no controlada o con esquema de insulina por riesgo de
hipoglicemia materna.
• Pacientes con colestasis del embarazo.
• Aborto séptico con choque, tanto hipovolémico como distributivo.
• Endometritis posparto o post cesárea con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
• Incompetencia cervical y cerclaje cervical que ameriten monitorización continua fetal o materna.

2. Patologías no asociadas con el embarazo:

• Pacientes con infecciones por HIV en SIDA, herpes sistémico, varicela sistémica, varicela zóster
sistémico.
• Pacientes con infecciones en embarazo con SIRS (sepsis) como malaria complicada,
tuberculosis, leptospirosis, dengue hemorrágico.
• Pacientes con arritmias maternas o fetales en embarazo sin descompensación hemodinámica
que ameriten monitorización materna o fetal continua.
• Síncope en embarazo.
• Gestantes con cardiopatía o valvulopatía en estudio y estabilización clínica.
• Gestantes con falla respiratoria en VMNI y terapia respiratoria.
• Pacientes gestantes con infección por AH1N1.
• Pacientes gestantes con TVP o TEP en esquema de anticoagulación.
• Enfermedad tiroidea en embarazo descompensada.
• Anemia severa no aguda en embarazo.
• Falla renal en hemodiálisis o descompensada en embarazo.
• Ictericia en embarazo en estudio.
• Pacientes con trastornos hidroelectrolíticos en embarazo.
• Sepsis en embarazo de cualquier foco materno o fetal.
• Sepsis puerperal.
• Pacientes gestantes con pancreatitis leve.
• Gestantes con patologías psiquiátricas que ameriten monitorización materna y/o fetal continua.
 PRIORIDAD I
Son aquellas que
no sobrevivirían sin la intervención
inmediata,
correspondientes a los casos de
morbilidad
materna extremadamente grave

PRIORIDAD IV Modelo e PRIORIDAD II

Pacientes que deberían ser admitidas
sobre prioridad de Pacientes gestantes que en el momento
de la admisión no están críticamente
una base individual, bajo circunstancias
inusuales
atension en enfermas pero corren el riesgo de llegar
y por consenso del grupo o comité UCI y a estar inestables y requerir intervención
inmediata.
de bioética urgencias

PRIORIDAD III
Son las pacientes obstétricas que están
críticamente enfermas, inestables, quienes
además tienen una condición de base que
reduce la posibilidad de recuperación y
de beneficio en la UCI, que sin embargo
requieren tratamiento médico intensivo
para salir de una complicación aguda

Criterios de alta:
Las pacientes se evalúan continuamente para identificar quiénes no precisan continuar
hospitalizadas en UCI , UCIN:
• Cuando el estado fisiológico se ha estabilizado, pueden trasladarse a hospitalización, con
enfoque claro de manejo para su continuidad
• Las pacientes con mejoría clínica pero que requieran de un control seriado por su diagnostico se
manejaran en piso con paraclínicos según direccionamiento de UCI obstétrica.
• Cuando se ha deteriorado y se ha decidido no continuar con intervenciones nuevas, se debe
pasar hospitalización en piso o unidad de cuidado paliativo.

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