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INSTRUMENTO DE VALORACIÓN BASADO EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Datos de identificación:
Nombre: ____________________________Edad: _____ Sexo: ________Ocupación:
______________Estado civil: ______ Religión: ______Escolaridad: ______ Domicilio:
____________________Unidad de salud donde se atiende:__________________

Signos vitales:
Respiración: __________Frecuencia:________Ritmo:_____Expansión torácica: Simétrica________
Profundidad ______________Superficial: Profunda_______ Pulso: Frecuencia:_____ Ritmo:
Regular:Irregular____ Intensidad: Fuerte: Débil_______ Temperatura: _____Tensión arterial mm
Hg.Somatometría: Peso: _____Talla: _____ Índice de Masa Corporal: ___________Perímetro
abdominal_______

VALORACIÓN DE NECESIDADES:

1. Oxigenación:
¿Tiene algún problema para respirar? No, Sí. Describa___________________________________
¿Se ha expuesto al humo de leña?____ ¿ha fumado en algún momento de su vida?_____, Sí.
¿Cuántoscigarros al día? _____ ¿Convive con fumadores? _____, Sí. ¿Ha convivido con aves?
_________
¿Tiene la sensación de que le falta el aire cuando camina? ___, Si¿Tiene la sensación de que le falta el
aire al subir escaleras? ____, Si. ¿Su casa está ventilada? No, Si ¿Hay fábricas de cemento,
asbesto u otraque contamine en la cercanía de su casa? ___. ¿Tiene familiares conproblemas
para respirar? ___, ¿Le han diagnosticado hipertensión? NO, Sí.¿Tiene problemas cardiacos?
_______ ¿Tiene familiares conproblemas del corazón?______________¿Toma algún
medicamento?____________Especifique:________

Explore:
Región cardio pulmonar: (ruidos pulmonares, movimientos torácicos) __________________
Dificultad respiratoria: NO Si Fatiga: NO, Si, Tos: NO, Sí Expectoración: NO, Sí. Coloración de
la piel: ____________ Llenado capilar:
Observaciones: _____________________________________________________________________

2. Alimentación e hidratación:
¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante el desayuno?Cantidades en
raciones:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________
¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante lacomida? Cantidades en
raciones____________________________________________________________

¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la cena?Cantidades en


raciones:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Come entre comidas? NO,Sí ¿Qué alimentos consume? _______________________ ¿En dónde
acostumbra comer?:___________¿Con quién acostumbra comer?:___________¿Considera
que su estado de ánimo influye en su alimentación? NO, Sí¿Porqué?______________
¿Cuáles son los alimentos que leagradan?: ______¿Cuáles son los alimentos que le desagradan?:
_________¿Cuáles son los alimentos que le causan intolerancia?: _________¿Cuáles son los
alimentos que le causanalergia?:_______ ¿Tiene problemas para masticar?NO , Sí. ¿Por
qué? ____________________________ ¿Tiene dentadura completa? NO, Sí. ¿Usa prótesis? No,
SI ¿Tiene problemas con su peso? NO, Sí ¿Por qué?: ¿Considera que tiene adecuadadigestión de
los alimentos? No, SI.¿Porqué? ___________________________________
¿Cuántos vasos de agua toma al día?:__________¿Acostumbra tomar refrescos?No, SI
Cantidad:______________¿Acostumbra tomar café? NO , Sí ¿Acostumbra tomar alcohol? NO ,
Sí. ¿Toma suplementos alimenticios? NO, Sí.

Explore:
Cavidad oral:
Región torácica:
Región abdominal:

Observación:
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________

3. Eliminación.
¿Cuántas veces evacua al día? _______________¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?:
Esfuerzo para defecar: NO, Si. Dolor anal al evacuar NO, Si. Dolor abdominal al evacuar NO,
Si. Características del dolor_____________________ Flatulencias NO, Si. Tenesmo NO, Si.
Meteorismo NO, Si. Incontinencia NO, Si. PruritoNO, Si. Hemorroides NO, Si. Cuándo presenta
problemas paraevacuar, ¿qué recursos utiliza? _________________________ ¿Quéhábitos le
ayudan a evacuar?_____________________¿Qué hábitos ledificultan la evacuación?
_________________ ¿Qué características tiene la evacuación?__________________¿Cuántas
veces orina al día?______ ¿De qué color es su orina?: ______ ¿Qué olor tiene suorina?
_______________ ¿Presenta algunos de estos signos o síntomas?: Disuria NO, Sí. Poliuria NO,
Si. Nicturia NO, SI. Retención de orina NO, Si. Urgencia paraorinar NO, Si. ¿Qué recursos
utiliza cuando tiene problemas para orinar?__________________________¿Usted suda? No, SI.
¿Cómo es su sudoración?: _____________¿Bajo qué condiciones suda?
______________________________________________________________
En caso de Mujeres
¿Fecha de Última menstruación?______________¿Cada cuándo menstrua?
_____________¿Cuántos días dura su menstruación?___________¿Presenta alguno de estos
signos o síntomas?: Dismenorrea No, SI . Pérdidas inter menstruales No, SI . Flujo vaginal
NO, SI.
Qué características tiene? ____________ ¿Qué hace para controlar la dismenorrea?:
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
En caso de hombres
¿Presenta alguna alteración en la eyaculación?_____________________________________________
Explore:
Región abdominal ___________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

4. Movimiento y mantener buena postura


¿Tiene algún problema que le dificulte la de ambulación? NO, Si. Especifique: __________________
¿Este problema que tiene repercute en sus actividades de la vida diaria? No, Sí. ¿Cómo?
____¿Tiene dificultad para moverse? NO, Si Especifique:
___________________________________¿Utiliza apoyos para desplazarse? NO, Si.¿Cuál es la
postura habitual relacionada consu ocupación?: _____ ¿Cuantas horas del día pasausted en esta
postura?:___________________
¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?: doloresóseos, musculares, articulares, contracturas o
presencia de temblores. NO, Si. Especifique cuales: _____________________________________
Movimientos involuntarios NO, Si. Describa: ____________________Le falta fuerza o Debilidad
muscular NO, Si. Describa: ________________________________________Edema, ardor,
comezón o hematomas en algunaparte del cuerpo. NO, Si. Describa:
_______________________________ Mareos, pérdida del equilibrio o desorientación .
NO, Si. Describa: _____________ ¿Realiza usted alguna actividadfísica? NO, SI. ¿Cuál?
Caminar ¿Qué tiempo le dedica a la semana?
_____________________________________________

Explore:
Postura, marcha, movimientos, flexibilidad, resistencia articular, reflejos.
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________

5. Descanso y sueño
¿Usted descansa durante el día? NO, SI. ¿Cómo? __ Después dedescansar¿Cómo sesiente?
_________ ¿Cuántas horas duerme habitualmente?_______¿Presenta alguna de estas
alteraciones del sueño?: Dificultad para conciliar elsueño No, SI.
¿Se despierta fácilmente? No, SI. Sueño agitado, NO, Si. Pesadillas, NO, Sí. Nerviosismo, No,
SI.
¿Selevanta durante la noche? No, SI. ¿Por qué?
__________________________________________________________________________
¿El lugar que usted utiliza favorece su sueño? No, SI. ¿Por qué?
________________________________________________________________
¿Acostumbra tomar siesta? NO, SI. ¿Qué hace para conciliar el sueño?
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________
Explore:
(Ojeras, atención, bostezo, concentración, actitud de desgano, cansancio, adinamia)

6. Vestido
¿Qué ropa utiliza cuándo?: hace frío: ___________hace calor:______________
Cuando llueve: __________ ¿Su ropa le permite libertad de movimiento? No, SI ¿Expresa
sentimientos a través de su ropa? NO, Si. ¿La ropa que usa usted la elige? No, SI. ¿Es capazde
desvestirse y vestirse solo? No, SI.
Explore:
(Características de la ropa de acuerdo a su género, edad, uso de distintivos, limpieza y aliño.
Observaciónes:
_______________________________________________________________________
7. Termorregulación
¿Sabe cómo medir la temperatura? SI No___ ¿Presenta alteraciones de la temperatura? NO, Si.
Especifique_____________ ¿Qué medidas tomapara controlarla la temperatura cuando tiene
alteraciones?:

Explore: Signos y síntomas relacionados con hipertermia o hipotermia (bochornos,)


Observaciones:______________________________________________________________________
______________________________________________________

8. Higiene
¿Con que frecuencia se baña? _______ ¿Cada cuando se lava elcabello? ___________Después del
baño ¿el cambio de ropa es? Parcial____Total: __ ¿Cada cuando lava sus
manos?:_______________________________________________________¿Cada cuando
realiza el cuidado de las uñas? Pies _____________manos: __________¿Cada cuando cepilla sus
dientes? : __________¿Para el aseo de sus dientes utilizahilo dental? NO, SI. ¿Utiliza prótesis
dental? No, SI.¿Cada cuandolas asea?_______________ ¿Cuándo realizó la última visita al
Dentista?:___________¿Necesita ayuda para realizar su aseo personal NO, Si.

Explore:
(Estado de la piel y mucosas, uñas, cabello, cavidad bucal, limpieza, coloración,estado de
hidratación y presencia de lesiones):
Observaciones_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________

9. Evitar peligros
Prácticas sanitarias habituales:
Esquema de inmunizaciones completo NO, Si. Toxoide Diftérico No, SI .Toxoide tetánico No, SI.
Hepatitis NO, Si. NeumocóccicaNO, Si. Influenza NO, Si. Rubéola Sarampión No, SI.
Otra_______ Revisiones periódicas en el último año: SI Exploración prostática No, Si.
Resultado_______________________ Autoexploración mamaria No, SI. ¿Cada cuánto tiempo
la realiza?:_________ Resultado: _____________________Mamografía No, SI. Resultado:
_____________________________Papanicolaou No, SI.
Resultado inflamación ______miomatosis uterina _________________
Proteccióncontra Infecciones de Transmisión Sexual (uso de condón) NO, Si. Seguimiento del plan
terapéutico prescrito NO, Si. Automedicación NO, Si. Nombre del medicamento: _____ ¿Consumo
de drogas de usono médico? NO, Si. ¿Cuál? _____________Uso de medidas deseguridad:
Cinturón de seguridad No, SI.
Uso de pasamanos NO, Si. Uso de asideras NO, Si.
Uso de lentes de protección NO, Si.
Aparatos protectores para la audición NO, Si. Bastón NO, Si. Percepción de su imagen corporal:
¿Cómo se ve, y se siente físicamente?:______________ ¿Es capaz de dar solución asus
problemas? No, SI. ¿Es capaz de mantener su seguridad física? No, SI. ¿Cuenta con las medidas
de seguridad?:
En el trabajo No, Si. ¿Las utiliza? No, Si. Escuela: No, Si. ¿Las utiliza? No, Si. Casa: No, SI.
¿Las utiliza? No, SI. Otros lugares No, Si. ¿Cuáles?_____ ____________¿Percibe algún tipo de
sufrimiento? No, SI. ¿Cuál es la causa?:_______________
Observación:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________

10. Comunicación
Idioma materno SI ¿Tiene alguna alteración en los órganos de lossentidos que le impida comunicarse
eficientemente? NO, SI¿Cuál? Vista: oído_____olfato_____ gusto_______ tacto ____________
¿Afectación verbal?NO, Si. Especifique: _______________________________
Tipo de carácter: __ Autopercepción: Optimista ___________ Pesimista__________
Realista: IntrovertidoExtrovertido ______________Otro______________________________
¿Tiene dificultad para? Comprender NO, Si. Aprender NO,Si.Concentrarse: NO, Si. Lectoescritura:
NO, Si. ¿Cómo es la comunicación con su familia? : _____________
Explore:
(Características del lenguaje verbal, modelos de expresión, costumbres, cambios de expresión
verbal, humor, apoyos como aparatos auditivos etc. y estado de conciencia).
Observaciónes:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________

11. Creencias y sus valores


¿Qué es importante para usted, en la vida?: ___________¿Además de ese valor que otras cosas son
importantes?______________-¿Qué opinión tiene de ayudar a personas desconocidas?: Ejemplos
en casos dedesastre: __________________¿Siente que la vida le ha dado lo que usted ha
esperado de ella?: SI ¿Sus creencias sobre la vida o sureligión que le ayudan a enfrentar
problemas?:
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________

Explore datos subjetivos:


Observar coherencia entre lo que la persona dice, lo que realmentehace. Ejemplo:
a) Lee con frecuencia __________
b) Usa estampas, cuadros, crucifijos, escapularios, otros:
c) Prácticas de oración y rezos:
d) Al hablar expresa peticiones u oraciones en voz alta a Dios o algún santo:
e) Dice ser ateo, no acepta que le hablen de nada espiritual, se ríe de creencias:
f) Solicita la presencia de: Sacerdote, pastor, rabino u otro guía espiritual.
Describa: ______________________________________________________

12. Trabajar y realizarse


¿Qué actividades realiza diferentes a su trabajo?: ___________-¿Tiene alguna ocupación no
remunerada? NO, Si. ¿Cuál?________________ ¿Tiene alguna capacidad diferente o limitación?
NO, SI. ¿Cuál?__________¿Necesita algún cuidado especial? NO, Si. ¿Cuál?________ ¿Su
limitación estemporal? No, Si. ¿Puede trabajar? No, SI. ¿Considera usted que tiene algún tipo de
dependencia? NO, Sí. ¿De qué tipo?:_________¿A qué atribuye usted la dependencia?
______________ ¿Esto afectasuestadoemocional?: NO ¿Tiene dificultad para integrarse
socialmente? (familia, amistades, compañeros o grupos y comunidad) : NO ¿Requiere ayuda para
realizar alguna actividad? NO, Si. ¿Cuál?__________________________________ ¿Requiere
asistencia hospitalaria, institucional o equivalente? No SI ¿Cuál?:_____¿Con que frecuencia
logra cumplir las metas que se propone? _______________- ¿A que lo atribuye?
_____________________________________ ¿Cuáles son sus metas de vida?
_____________________________________________________________________
Explore: (actitud)

Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________

13. Recreación
¿Con que frecuencia se encuentra usted con ánimos de reír y divertirse?Nunca______ Pocas veces
____ Casi siempre _____ Siempre: ¿A qué atribuye Usted este estado de
ánimo? :____________- ¿Qué actividades recreativas acostumbrarealizarustedpara
divertirse? Cine__ teatro___Lectura____ TV _ Música___ Baile___Fiesta____ Reuniones con
amistades y familiares______Otros_________________________________________
¿Con qué frecuencia tiene usted cambios bruscos de su estado de ánimoy fácilmente pasa de la risa al
enojo o llanto? Nunca _____Pocas veces__ Casi siempre ______ Siempre ____ ¿Le han
diagnosticado a usted síndrome depresivo? NO, Si. ¿Qué medicamento le indicaron?
____________ ¿Su estado de ánimo influye para realizar alguna actividad recreativa? NO, SI
Especifique.
_______________________________________________________________________________
_____

Observación:
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________

14. Aprendizaje
¿Considera Usted que necesita adquirir nuevos conocimientos? No , SI .¿Por qué?
________________________________ ¿Cómo considera usted que es su capacidad de
aprender? Muy Baja _____Mecuesta trabajo pero sí aprendo__ no me cuesta trabajo_____No me
cuesta ningún trabajo ¿De qué fuente adquiere conocimientos? Lectura __ otras personas
________Televisión__ Radio _Cursos: Conferencias___ Otros____ ¿Lo que ha aprendido ha
modificado su estado de salud?No, SI. ¿Ha adquirido actitudes y habilidades para mantener su
salud ) No, SI.

Explore:
(Expresión del deseo de aprender, manifestación del interés de aprender, estado de receptividad)

Observaciones:
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
GUÍA PARA EXPLORACIÓN FÍSICA CEFALO-PODDAL

I: CABEZA Y CUELLO
Región: Cabeza
Datos esperados:
Indicador: ● Cráneo normocéfalo (redondeado, sin endostosis ni
● Cráneo exostosis, sin zonas dolorosas a la palpación)

● Cuero cabelludo íntegro, distribución homogénea del cabello,


Posición: sin zonas alopécicas, brilloso y no grasoso.
● Sedente o
anatómica ● El cuero cabelludo debe desplazarse libremente sobre el
cráneo y no se esperan zonas sensibles al tacto o depresión a
Técnicas: la palpación.
● Inspección
● Palpación ● El cabello debe ser suave, mostrar una distribución simétrica y
no presentar puntas rotas o abiertas

● No presencia de parásitos (liendres, piojos)

Indicador: Datos esperados:


● Cara ● Las conjuntivas bulbar y palpebral presentan un aspecto
A. Ojos rosado no eritematoso.

● Existencia de ceja, simetría de párpados sin ptosis, con


Posición:
elasticidad, deben existir pestañas en ambos párpados
● Sedente o dirigidas hacia fuera.
anatómica
● Con los ojos abiertos debe observarse una simetría de ambos
Recursos: (sin estrabismo); con el ojo abierto el párpado superior debe
● Lámpara de cubrir una porción del iris pero no la pupila, los iris de ambos
exploración física ojos debe ser del mismo color, las pupilas deben ser redondas
tipo pluma. y del mismo color. No debe observarse vasos sanguíneos en la
córnea.

Técnicas: ● Ante un estímulo luminoso las pupilas deben presentar reflejo


1) Inspección fotomotor de contracción simétrico (miosis) y al eliminar el
● Cejas estimulo se espera una dilatación (midriasis) así mismo se
● Pestañas espera haya reflejo consensual a la luz es decir si se estimula
● Conjuntivas una pupila la otra debe reaccionar de la misma manera.
● Saco lagrimal
● El cristalino debe ser transparente a la inspección.
● Parpados ● La esclerótica debe ser blanca.
● Pupila ● Observese la coordinación del movimiento entre los ojos y los
● Esclerótica párpados superiores, los movimientos completos indican la
integridad de la fuerza muscular.

● El reflejo corneal nos ayuda a determinar el equilibrio de los


2) Palpación
músculos extraoculares.
● Parpados
● Saco lagrimal ● Los puntos o sacos lagrimales deben ser visibles en forma de
ligeras elevaciones con una depresión central en los márgenes
palpebrales superior e inferior.
● A la palpación no deben existir nódulos, ni zonas dolorosas en
el párpado, corroborar presencia de reflejo palpebral.

Valoración de la agudeza Datos esperados:


visual
Recursos: ● Determinar la línea de caracteres de menor tamaño que la
● Carta de Sneller persona puede identificar en su totalidad y anote la agudeza
● Oclusor de ojos visual que corresponde a la línea en cuestión. Se registra en
forma de fracción, el numerador indica el alejamiento de la
Posición:
persona a la tabla y el denominador refleja la distancia a la
● Sedente o que un ojo normal sería capaz de leer la línea.
anatómica

B. Nariz Datos esperados:


Posición:
● Sedente o ● Piel suave y del mismo color de la cara, la colmuela (punta
anatómica de la nariz), debe encontrarse exactamente en la línea media
Recursos: y su anchura no debe exceder del diámetro de una narina, la
● Rinoscopio forma de las narinas suele ser oval y están colocadas
simétricamente.

Técnicas: ● La respiración nasal debe ser fácil y silenciosa a través del


1.Inspección orificio nasal.
● Forma
● Tamaño ● El color de la mucosa nasal debe ser rosa intenso (más que
● Color de la la mucosa bucal) y homogenea, se puede observar una
mucosa nasal película de secreción transparente en el tabique nasal, y en
● Movimiento y el vestíbulo suele haber vello nasal, observar alineación del
permeabilidad tabique nasal, los cornetes deben presentar el mismo color
que la región circulante y mostrar una consistencia firme.
● Inspeccionar los
● El tabique nasal debe ocupar una posición próxima a la línea
senos frontales y
media y ser bastante recto.
paranasales
● No debe existir dolor a la palpación ni hinchazón en los
2. Palpación(de senos tejidos blandos, no debe haber dolor al percutir los senos.
parasanales y frontales) ● Las estructuras nasales deben mostrarse firmes y estables a
la palpación.

Datos esperados:
C. Boca y Orofaringe ● Los labios deben ser rosados, íntegros, la piel debe ser lisa,
suave, dentadura natural completa, sin caries.
Posición:
● La oclusión es correcta cuando los molares superiores se
● Sedente o apoyan directamente sobre los inferiores y los incisivos
anatómica superiores sobresalen ligeramente por delante de los
Recursos: inferiores.
● Abatelenguas
● Guantes ● Las mucosas deben tener una coloración rojo-rosado suave y
húmeda, las encías no deben presentar masas anormales,
● Fuente de luz
enrojecimientos o hemorragias, deben estar ajustadas
perfectamente a los dientes, no debe haber dolor a la
Técnicas: palpación de encías, los dientes deben estar intactos, firmes,
1. Inspección con coloración marfileña, lengua color rojiza, húmeda y
● Labios brillante, su porción anterior debe presentar una superficie
● Dientes lisa y suave, sembrada de papilas y pequeñas fisuras, la
● Encías porción posterior de apariencia suave, ligeramente irregular o
arrugada y provista de una mucosa más fina que la anterior.
● Mucosa oral
● Paladar ● El paladar duro de tonalidad blanquecina, debe presentar
● Amígdalas y forma abovedada, con arrugas transversas, continuándose
orofaringe con el paladar blando, de tonalidad más rosada, la úvula
● Lengua situada en la línea media, tiene una longitud y grosor que
● Suelo de la varía de una persona a otra, el paladar duro puede presentar
boca una protuberancia ósea en la línea media que no tiene
importancia clínica. En el paladar blando debe observarse a
la vocalización la elevación simétrica y la úvula debe
2.Palpación permanecer en la línea media.
● Paladar ● En orofaringe se observa reflejo nauseoso, pilares palatinos,
● Lengua amígdalas rosadas que se integran a la retrofaringe, la
mucosa de la pared posterior de la faringe debe ser lisa,
suave, rosada y brillante

Datos esperados:
D. Orejas
Posición: ● Los pabellones auriculares deben tener el mismo color que la
● Sedente o piel de la cara. El extremo superior del pabellón auricular
anatómica debe tocar esta línea imaginaria o estar por encima de ella.
Deben ser simétricos
Recursos:
● Fuente de luz ● En el tercio medio se puede encontrar una pequeña cantidad
de serumen, el conducto auditivo debe ser de color rosado
Técnica: uniforme y presentar vellosidad. La textura y color del
Inspección cerumen pueden variar pero no debe haber olor.
● Simetría
● Forma
● Tamaño
● Implantación

E. Oídos Datos esperados:

Posición: ● La membrana timpánica debe estar exenta de perforaciones


● Sedente o y presentar un color gris perlado translúcido, su contorno
anatómica debe ser ligeramente cónico, con una concavidad en el
umbo. Los puntos de referencia anatómica (umbo, mango
del martillo y reflejo de la luz) deben ser visibles.
Recursos:
● Otoscopio, gasa ● La consistencia del pabellón auricular debe ser firme, móvil y
sin nudosidades, al doblarse debe recobrar su forma habitual
al soltarlo.
Técnica:
1.Inspección
● Permeabilidad del ● La persona debe ser capaz de oír las palabras susurradas a
conducto auditivo una distancia entre 30 y 60 cm respondiendo correctamente
medio o interno al menos a un 50% de ellas.
● Membrana
timpánica

Región: Cuello

Datos esperados:
Técnicas: ● Observar simetría en los esternocleidomastoideos y trapecios,
1. Inspección alineación de la traquea, plenitud, grosor, pliegues cutáneas,
amplitud de movimientos, distensión de venas yugulares,
prominencias de las carótidas y coloración uniforme.

2. Palpación ● Los movimientos deben ser suaves e indoloros y no causar


● Ganglios linfáticos mareos ni vértigos.
(occipitales,
retroauriculares, ● Se valora tamaño, consistencia, sensibilidad al tacto,
preauriculares, temperatura y deben presentar una superficie lisa y suave, ser
amigdalianos, sensibles al tacto, moverse bajo los dedos cuando la persona
submaxilares y deglute. Los anillos cartilaginosos de la tráquea en la porción
inferior del cuello deben ser nítidos e insensibles al tacto.
submentonianos)
Glándula Tiroides ● En las personas sanas no suele encontrarse ganglios linfáticos
palpables.

● Los lóbulos de la glándula tiroides deben ser pequeños, de


superficie lisa y sin nódulos.

● La glándula Tiroides debe valorarse en relación a su tamaño,


forma, configuración, consistencia, sensibilidad al tacto y la
presencia de nódulos.

II. TORAX

Indicador: Datos esperados:


● Miembros
torácicos ● Debe encontrarse simetría en movimientos musculares, (flexión,
extensión, abducción, aducción, rotación), con fuerza muscular,
Posición: tono, movilidad de articulaciones, dureza, tumefacción, rango
● Sedente o de movilidad.
anatómica ● Valoración de los pulsos periféricos, (frecuencia, ritmo, volumen,
elasticidad de la pared arterial.
● Valorar perfusión periférica, observando el color, la temperatura,
Técnicas:
y el aspecto de la piel de manos. comprobar el llenado capilar.
● Inspección
● Palpación

Datos esperados:
Indicador:
● Tórax Posterior ● Simetría sin deformaciones evidentes (sin escoliosis ni xifosis,
con curvatura cervical y lumbar).
● No existencia de nódulos escapulares y subescapulares
Posiciones:
● Posición central
● Sedente ó
● Presencia de rango de movimiento: hiperextensión, flexión
anatómica lateral, rotación de la parte superior del tronco.
● Prona o decúbito
ventral ● Patrón respiratorio regular, integridad de la piel, forma,
simetría del tórax que en el adulto es ovalado el diámetro
Recursos: antero posterior es dos veces mas pequeño que el transversal,
● Estetoscopio su forma general es elíptica, su diámetro es mas pequeño en
la parte superior que en la base, la forma del pecho se valora
desde el punto de vista lateral, frontal y posterior debiendo
ser simétrico.
Técnicas:
● Inspección ● La palpación debe ser general, valoración del desplazamiento
● Palpación respiratorio (expansión torácica) que debe ser simétrica en
● Auscultación distancia y tiempo, así como la valoración del frémito vocal
● Percusión (táctil) que significa una vibración débilmente perceptible a la
palpación producida por la fonación.

● No presencia de dolor.

● Por percusión determinar la presencia de aire, líquido o


sólidos, así como la posición y límite de ciertos órganos y el
desplazamiento diafragmático.

● Giordanos negativos.

Indicador: Datos esperados:


● Tórax Anterior
● Observación sistemática del tórax comenzando sobre las
clavículas en el espacio supraclavicular y continua abajo hacia
Posición:
el diafragma
● Supina
● Patrón respiratorio, frecuencia, ritmo, ruidos respiratorios
● Sedente audibles, y sincronía de movimientos toráxicos, ángulos de
inserción costal (45º) y costal menor a 90º
Recursos: ● Palpación general, medición del desplazamiento diafragmático
● Estetoscopio y valoración del frémito táctil.
● Reloj con
segundero ● Auscultación de sonidos respiratorios que se producen como
resultado del movimiento del aire a través de la tráquea,
Técnicas: bronquios y alvéolos así como los producidos por el habla el
sonido normal o vesicular o bronco vesicular van del tono
● Inspección
bajo, suave y susurrante a una intensidad moderada.
● Palpación
● Auscultación ● Comienza sobre la tráquea donde se escuchan los sonidos
tubulares o bronquiales de la respiración y continua en
secuencia de los bronquios entre el esternón y las clavículas

Indicador: Datos esperados:


● Mamas y axilas
● Tamaño, simetría, forma (los cuales dependen de la edad, la
Posiciones: herencia, funciones endocrinas y cantidad de tejido adiposo)
● Sedente generalmente son simétricas aunque pueden ser ligeramente
● Supino desiguales.

● Características de la areola (generalmente es de una


Técnicas: pigmentación mas obscura que la del resto del cuerpo) se
● Inspección inspecciona el tamaño, forma, simetría, color, características
● Palpación de la superficie y cualquier masa o lesión. La forma de la
areola debe ser redonda u oval y la misma bilateralmente.

● Integridad del pezón, (tamaño, forma posición, color,


descarga y lesiones)deben ser redondos, de igual tamaño,
color similar y aparecen suaves y lisos, puede existir inversión.

● En el hombre el pezón, la areola y el tejido adiposo son


generalmente pequeños.

● Piel de la mama: generalmente es de la misma apariencia de


la piel de espalda o el abdomen, pueden existir, estrías, color
uniforme, sin lesiones, no debe verse piel de naranja.

● La palpación tiene como propósito principal el descubrir masas


en la mama, e incluye la palpación de la axila y nódulos
linfáticos axilar, subclavicular y superclavicular.

● Palpación de las mamas para registrar, tamaño, movilidad,


dolor, lesiones, consistencia, superficie, temperatura de la piel
y no debe haber salida de líquido por el pezón, a menos que
se encuentre lactando embarazada.

Indicador: Datos esperados:


● Corazón
● Localización. El área precordial se inspecciona y palpa
Posición: simultáneamente, detectando la presencia de pulsaciones
● Supino anormales o abultamientos, presencia del pulso apical.
● Sedente ● Sonidos cardiacos. S1 y S2, el sonido S1 tiene lugar cuando las
válvulas auriculo ventriculares se cierran, produciendo un sonido
Recursos: monótono y de tonalidad baja. Posterior al vaciamiento de la
● Estetoscopio sangre de los ventrículos en las arterias pulmonar y aorta, las
● Reloj con válvulas semilunares se cierran produciendo el S2 que es un
segundero sonido más breve y de tono superior. Estos sonidos se suceden
en un intervalo de 1 o de menos segundos dependiendo de la
frecuencia cardiaca.
Técnicas: ● La auscultación se desarrolla de forma sistemática comenzando
● Palpación en las áreas aórticas, y después en el área pulmonar, tricúspide,
● Auscultación apical, central y epigástrica.

III. ABDOMEN

Indicador: Datos esperados:


● Abdomen
● Variaciones habituales del color (palidez, líneas de
Posición: bronceado, ictericia y cianosis).
● Supino
● Fina red venosa.

Recursos: ● Plano redondeado o escafoídeo, zonas contralaterales


● Estetoscopio simétricas, altura máxima de la convexidad en el ombligo. El
abdomen permanece uniforme y simétrico mientras el
Técnicas: paciente retiene el aire durante una inspiración profunda.
● Inspección ● Abdomen plano: forma un plano horizontal desde la apófisis
xifoides hasta la sínfisis púbica.
● Abdomen redondo: forma una esfera convexa a partir del
plano horizontal.

● Abdomen cóncavo: parece hundirse en la pared muscular cada


uno de estos hallazgos es normal si la forma del abdomen es
simétrica.

● Movimiento uniforme y suave con la respiración. En las


mujeres la movilidad es costal y en los hombres es abdominal.
En los adultos delgados, se produce una pulsación en la parte
superior de la línea media.

Indicador: Datos esperados:


● Cicatriz umbilical
● Debe observarse la posición, la forma, el color y los signos de
Posición: inflamación, secreción o masas abultadas. Normalmente el
● Supino ombligo es un hemisferio plano ó cóncavo situado a medio
camino entre la apófisis xifoides y la sínfisis púbica.
Técnicas: ● El color es el mismo que el de la piel de alrededor.
● Inspección ● Puede ver los movimientos peristálticos y la pulsación aórtica
mirando el abdomen transversalmente desde un lado para
detectar movimiento (ver una onda peristáltica puede llevar
varios minutos).

Indicador: Datos esperados:


● Motilidad
intestinal ● Normalmente el aire y el líquido se mueven a través de los
intestinos, creando ruidos suaves de gorgoteo o chasquidos
Posición: que se producen irregularmente de 5 a 35 veces por minuto.
Los ruidos pueden durar de medio segundo a varios segundos,
● Supino
sin embargo, antes de poder determinar que no hay ruidos
intestinales puede estarse cinco minutos en escucha continua.
Recursos:
● Estetoscopio ● Generalmente los ruidos se describen como normales,
audibles, ausentes, hiperactivos o hipoactivos.
Técnicas:
● Auscultación ● Normalmente no hay ruidos vasculares sobre la aorta (línea
media a través del abdomen).
● Percusión
● Se percute sistemáticamente cada cuadrante para valorar
zonas de timpanismo y de matidez. Generalmente predomina
el timpanismo a causa del aire en el estómago y los intestinos.

● Cada golpe debe provocar una contracción de los músculos


rectos del abdomen así como un desplazamiento del ombligo
hacia el lado explorado.

● Los reflejos pueden estar disminuidos en los pacientes obesos


y también en aquellas cuyos músculos abdominales
experimentaron la dilatación propia del embarazo.

● Se valora a través de una valoración sistemática de cada


cuadrante, la resistencia muscular, la distensión, la
sensibilidad y los órganos ó masas superficiales.
● Mientras palpa la enfermera observa si en la cara de la
persona hay signos de incomodidad.
● Normalmente el abdomen es liso, de consistencia blanda,
insensible y sin masas. El anciano a menudo carece de tono
abdominal, si la enfermera palpa una zona sensible, puede
producirse una defensa o tensión muscular.

● Se valora el tamaño, localización, forma, consistencia,


sensibilidad, pulsación, y movilidad de las masas palpadas. En
el área abdominal

● El hígado se localiza con palpación profunda su borde inferior.


Normalmente un hígado no puede ser palpable, sin embargo,
es sensible y tiene un borde firme, regular y afilado.

IV. AREA GENITAL Y PERIANAL

Región : Datos esperados:


● Genital femenina
● Vello púbico: Distribución regular del vello excepto en pacientes
ancianos
Posición:
● Ginecológica o ● Labios mayores: Ausencia de lesiones, cicatrices, fisuras,
litotomía inflamación o eritema, tejidos blandos y homogéneos,
habitualmente simétricos
Recursos:
● Guantes ● Labios menores: Superficie interna húmeda y de color rosado,
tejidos blandos y homogéneos.
Técnicas:
● Clítoris: Tamaño y longitud de 2 cm. o menos y 0.5 cm. de
● Inspección
diámetro

● Meato uretral: Abertura hendida o irregular, por arriba del


introito vaginal, habitualmente en la línea media.

● Introito u orificio vaginal: Hendidura delgada vertical o gran


orificio con bordes irregulares. Tejido húmedo.

● Área Perineal: Superficie, por regla general, gruesa y lisa en las


personas nulíparas y más delgada y rígida en las personas
multíparas. Posible cicatriz de episiotomía en las personas que
han tenido hijos.

● Ano: Piel muy pigmentada y posiblemente de aspecto rugoso

Región:
● Genital masculino Datos esperados:
Pene:
● Piel generalmente más oscura en comparación al resto del
Posición:
cuerpo, sin escoriaciones, ulceras o lesiones.
● Decúbito dorsal o
supina ● De tamaño variable.

Recursos: ● En personas no circuncisas: vena dorsal aparente, prepucio


● Guantes fácilmente retraible. En personas circuncisas: vena dorsal
aparente, glande visible, eritematoso y seco.
Técnicas:
● Inspección Meato Uretral:

● Abertura en forma de hendidura brillante y rosada localizado


en la superficie central y a unos pocos mm. del extremo del
glande.

● Sin supuración, inflamación, ulceras, cicatrices y nódulos. Sin


incomodidad al vaciar. Buen chorro urinario

Escroto:

● Piel generalmente rugosa, de tono más oscuro al resto de la


piel, a menudo más enrojecido en las personas pelirrojas, sin
inflamación, escoriaciones o ulceras y asimetrico.

● El espesor varía según la temperatura, la edad y el estado


emocional de la persona. Pequeños bultos en la piel escrotal
(quistes sebáceos o epidermoides) que en ocasiones secretan
un material aceitoso

Vello púbico:

● Más grueso que el pelo del cuero cabelludo. Distribución


abundante en la región púbica, persiste en el escroto y el
orificio anal y en ocasiones se estrecha hacia la línea media
hasta el ombligo. Pene sin vello y escroto con vello escaso,
patrón triangular.

Testículos
● Retraibles con los cambios de temperatura, de consistencia
gomosa, sensibles a la compresión suave. Libres de nódulos y
masas, con un tamaño de 2 por 4cm.

V. EXTREMIDADES INFERIORES

Indicador: Datos esperados:


● Pulso femoral o
● De intensidad igual o superior al pulso radial, frecuencia de
inguinal
60-90 pulsaciones por minuto, ritmo regular.

Región:
● Inguinial
izquierda y
derecha ambos
sexos.
Posición:
● Decubito dorsal o
supina

Recursos:
● Guantes
● Reloj con
segundero

Técnicas:
● Inspección
● Palpación

Indicador: Datos esperados:


● Piernas y rodillas
● Piel limpia, lisa blanda y regular. Elástica. Puede haber escasa
presencia de vello fino en piernas, coloración general
Región : uniforme, con regiones oscurecidas alrededor de rodillas.
● Extremidades Simetría bilateral respecto a la longitud y circunferencia , bien
inferiores alineadas,.

Posiciones: Pulso popitleo, pediodorsal y tibial posterior:


● Decubito dorsal
● De intensidad igual o superior al pulso radial, frecuencia 60-90
osupina
pulsaciones por minuto, ritmo regular
● Decubito ventral
● Respuesta al estímulo doloroso
Recursos: ● Reflejo plantar babinski negativo
● Guantes ● Reflejo rotuliano presente
● Martillo de
reflejos alfiler

Técnicas: Datos esperados:


● Inspección
● Palpación ● Valorar los movimientos de: Dorsiflexión, eversión, inversión,
flexión, extensión, abducción y aducción.

● Los dedos del pie señalen hacia abajo lo mas posible, el


alcance normal es de 45° a 50°.
Indicador: ● De una posición normal del tobillo al apuntar los dedos del pie
● Tobillo y pies hacia arriba, lo mas posible, el alcance normal es de 20°
(flexión)
● Al girar la planta del pie a un lado lo más posible, el alcance
Recursos: normal es de 5°
● Guantes
● Al girar la planta del pie de una posición normal hacia el otro
pie, el alcance normal es de 5°
Técnicas:
● Inspección ● Al doblar los dedos hacia abajo, el alcance normal es de 35°
● Palpación a 65°

● Al estirar los dedos, el alcance normal es de 35° a 65°

● Al estirar los dedos y apartarlos lo más posible, el alcance


normal es de 0° a 15°

● Al mover los dedos juntos desde una posición de abducción, el


alcance normal es de 0° a 15°

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA.

Seidel, Henry M. et. al. Guía Mosby de Exploración Física. 3ª edición., Elsevier, España, 2003.