1.

CLASIFICACIÓN DE PSICOSIS : Los principales trastornos psicóticos

son la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno
esquizofreniforme y el trastorno de ideas delirantes, aunque la depresión y
la manía del trastorno bipolar también pueden presentar síntomas
psicóticos

2. Manifestaciones clínicas del trastorno psicótico breve y su tratamiento.

Manifestaciones clínicas
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5),
para que una persona sea diagnosticada de trastorno psicótico breve se tienen
que dar los siguientes criterios:
a. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas. Al menos uno de ellos ha
de ser (1), (2) o (3):
 Delirios.
 Alucinaciones.
  Discurso desorganizado (habla desorganizada).
 Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
b. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un día, pero menos de
un mes, con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la enfermedad.
c. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar con
características psicóticas u otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonía,
y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga
o un medicamento) o a otra afección médica.
TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico es la principal intervención para las psicosis, pero el
tratamiento durante la fase inicial no ha de basarse exclusivamente en él. Tanto
las intervenciones psicosociales como la realización de una terapia psicológica
son muy importantes en el proceso de recuperación.
Estas intervenciones engloban una serie de medidas encaminadas a minimizar la
vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrés, facilitar los procesos de
recuperación, reforzar su adaptación y funcionamiento familiar, social y formativo-
laboral, así como aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos,
problemas y tensiones interpersonales o biográficas.
Tratamiento farmacológico
Antipsicóticos:
Antipsicótico de alta potencia: Haloperidol
Agonista serotoninérgico-dopaminérgico: Ziprasidona
Como profilaxis de tratamiento a corto plazo: Benzodiacepinas
Primeras 2-3 semanas tras la resolución del episodio psicótico.

3. Manifestaciones Clínicas del trastorno esquizofreniforme

Los síntomas pueden empezar de forma gradual o repentina, puede haber pocos o
muchos síntomas. Algunos signos que pueden indicar que estamos ante un
trastorno esquizofreniforme son los siguientes:
 Aparecen cambios inusuales en la forma en la que ves, oyes o sienten
cosas.
 Tienes pensamientos inusuales, como que tus padres no son realmente tus
padres.
 Tienes la sensación de que tu mente no funciona correctamente.
 Comienzas a tener dificultades para sentir placer.
 Tienes poca energía.
 Evitas a tu familia y amigos.
Los síntomas que pueden aparecer son los siguientes:
 Alucinaciones: ver, oír, oler o sentir cosas que no son reales.
 Delirios: tener creencias falsas.
 Pensamiento desorganizado: Hilos de pensamiento conflictivos que
pueden provocar que la persona de forma repentina deje de hablar o que
utilice palabras que no tienen sentido.
 Conducta motora desorganizada: Movimientos corporales anormales,
repetitivos o cese de todo movimiento.
 Síntomas negativos: Pérdida de emociones normales, incapacidad de
sentir placer o de interactuar con otras personas.

Tratamiento
La psicoterapia y la medicación es la forma de tratamiento principal para este
trastorno, y es el mismo que se aplica a la esquizofrenia.
Tratamiento farmacológico
La farmacoterapia para los trastornos del espectro de la esquizofrenia se basa
en antipsicóticos. Los más recientes son la risperidona (Risperdal), quetiapina
(Seroquel) y olanzapina (Zyprexa).

Tratamiento psicológico
La terapia cognitivo-conductual es usada para ayudar a las personas con
trastornos psicóticos, para entender su trastorno y darles estrategias prácticas
para lidiar con él mientras mejoran sus habilidades sociales y de solución de
problemas. Si existe conducta violenta o auto-destructiva, puede ser necesaria la
hospitalización.
La terapia familiar puede ser necesaria también, para ayudar a los familiares a
lidiar con el trastorno y aprender formas eficaces de ayudar.

4. Dimensiones psicopatológicas de los pacientes con esquizofrenia y diga

por cuánto tiempo debe estar presente para hacer el diagnóstico.

a. Dimensiones de la esquizofrenia
El modelo que postula 3 dimensiones: negativo, positivo y desorganizado.
SINTOMAS POSITIVOS (está presente una distorsión de la realidad que
normalmente no debería estar):

 Delirios:
- Los delirios de persecución son particularmente comunes.
- Los delirios de grandeza también son comunes. La persona se cree
poseedora de habilidades extraordinarias o es una importante figura.
Pueden coexistir con los delirios de persecución.
 - Los delirios de referencia están íntimamente relacionados con los de
persecución y de grandeza y sirven para reforzarlos. Aquí los pacientes
creen que eventos casuales no lo son, sino que se relacionan con ellos. Por
ejemplo, que los periódicos tienen encabezados con una clase de código
que sólo ellos pueden descifrar.
- En los delirios de transmisión del pensamiento los pacientes creen que los
pensamientos pueden salir de su cabeza sin que sean hablados o escritos y
los otros puede leer estos pensamientos directamente, como si fueran
ondas de radio.
- Los delirios de robo del pensamiento se caracterizan porque la persona
cree que sus pensamientos están siendo removidos de su mente; por el
contrario, en los delirios de inserción del pensamiento el sujeto cree que
sus pensamientos no son propios, sino que son insertados directamente en
sus mentes.
- Los delirios de influencia, control o pasividad se caracterizan por la creencia
del paciente de que sus pensamientos, sentimientos o acciones son de
alguna manera controlados por agentes externos y ellos son como robots o
autómatas pasivos.

 Alucinaciones:
- Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, gustativas, olfatorias y
táctiles.
- Las más comunes son las auditivas: incluyen voces que repiten los
pensamientos del paciente, voces que comentan lo que el paciente hace o
voces que discuten entre sí. Adicionalmente, los pacientes pueden oír
sonidos tales como un timbre, pasos o golpes en las paredes o ventanas.
- Las alucinaciones visuales son menos comunes y juegan un papel poco
prominente en la sintomatología global. A menudo son borrosas, pero
puede ser detalladas y vívidas.
- Las alucinaciones gustativas y olfatorias son raras. Los pacientes pueden
oler gases venenosos o estar convencidos de que sus bebidas han sido
envenenadas.
- Las alucinaciones táctiles son también raras: los pacientes pueden sentir
corrientes eléctricas o que los chuzan con agujas.

SINTOMAS NEGATIVOS

 Afecto aplanado: ausencia de reacción emocional a los estímulos. Hay

disminución o ausencia de los movimientos espontáneos, de la expresión
gestual, del contacto visual, de las inflexiones vocales.

 Abulia o apatía: falta de motivación para iniciar o completar tareas,

reflejando una pérdida del interés en el entorno.
  Anhedonia: disminución o ausencia de la capacidad para experimentar
placer

 Asociabilidad: disminución del interés y la capacidad para relacionarse con

los demás.

 Inatentividad: incapacidad de mantenerse concentrado en una actividad o

tarea
SINTOMAS DE DESORGANIZACION
Algunos autores anotan, con razón, que ciertos síntomas no pueden encuadrarse
fácilmente en las dos categorías anteriores y por ello postulan esta categoría que
remarca la desorganización formal del pensamiento, las conductas extravagantes
o bizarras y la expresión emocional inapropiada propia de los esquizofrénicos.

 Lenguaje desorganizado e ilógico: disminución en la producción y fluencia

del discurso espontáneo que se cree que refleja la pobreza del
pensamiento. Incluye disgregación, incoherencia, neologismos, ecolalia,
bloqueos, pausas prolongadas antes de responder las preguntas,
soliloquios, musitaciones.

 Afecto inapropiado: risas inmotivadas, perplejidad, ambivalencia.

 Conducta desorganizada: La catatonía puede ocurrir en una de dos formas,
la catatonía estuporosa y la catatonía excitada. Ambas formas pueden
verse en la esquizofrenia y no es raro ver sujetos con el subtipo catatónico
que muestran ambas formas en momentos diferentes.
Además de los síntomas catatónicos puede haber otras conductas bizarras
como manierismos, obediencia automática como un robot, apariencia y
vestimenta extraña, descuido de la higiene, comportamiento sexual
inapropiado, agresividad inmotivada. En algunos casos las conductas
extrañas pueden estar directamente relacionados con el delirio: por
ejemplo, cuando un paciente se envuelve la cabeza con papel de aluminio
para protegerse de radiaciones provenientes de una antena que han
instalado sus imaginarios perseguidores para espiar sus pensamientos.

Para ahondar aún más en la complejidad del trastorno otros modelos, más
recientes, incluyen:

 los déficits de la cognición en vista de que hay un interés creciente en los

trastornos de memoria, atención y dificultad para el pensamiento abstracto
como un componente cardinal de la enfermedad (baste recordar que ya
Kraepelin en el siglo XIX se refería a la esquizofrenia como “demencia
precoz”),
 la dimensión afectiva, puesto que los esquizofrénicos tienen altas tasas de
depresión y las estadísticas dan cuenta de tasas de suicidio de un 10%,
  los trastornos del ajuste social. Aquellos que sufren del trastorno son
incapaces de funcionar bien laboralmente y por lo tanto descienden a los
peldaños más bajos de la escala social. Muchas personas indigentes sufren
de esquizofrenia
Se cree que los síntomas positivos reflejan una hiperactividad dopaminérgica en el
sistema límbico, mientras que los síntomas negativos reflejarían una actividad
hipodopaminérgica en el lóbulo frontal.
b. En el DSM-5 la sintomatología debe estar presente al menos 6 meses.
5. TIPOS CLÍNICOS DE ESQUIZOFRENIA

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:
Este tipo de esquizofrenia es la más frecuente,  los síntomas tienden a ser más
psíquicos que motores; de hecho, las personas con esta clase de esquizofrenia
no tiene fallos en la capacidad motora o del habla. Entre estas señales de
alteración en las funciones psíquicas se encuentra la manía persecutoria, es decir,
la creencia de que otras personas tienen quieren hacernos daño en el presente o
en un futuro.
También es frecuente que en este tipo de esquizofrenia se den alucinaciones
auditivas y delirios

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA:
Externamente se caracteriza por una falta de movimiento y expresión. El paciente
puede permanecer inmóvil (estupor catatónico) o con movimientos repetitivos
(automatismos) durante días y semanas en los casos más graves. Internamente el
paciente padece una tormenta de ideas que en ese momento le “desconectan”
prácticamente del mundo exterior ya que es muy común que en estado catatónico
el paciente no muestre respuesta ante estímulos externos intensos.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA O DESORGANIZADA:

El comportamiento desinhibido  del paciente no es adecuado al contexto, puede
reírse  ante malas noticias, hablar a destiempo, llorar sin causa aparente. El
lenguaje es incoherente y desorganizado siendo en ocasiones muy difícil
entenderles. Suele tener un comienzo temprano y no muy buen pronóstico.

ESQUIZOFRENIA INDEFERENCIADA:
No existe ningún síntoma característico de este tipo de esquizofrenia sino que
pueden aparecer cualquier síntoma de todas las anteriores.Esta es una categoría
"cajón de sastre" para poder clasificar aquellos casos que no encajan en los
criterios diagnósticos del resto de tipos de esquizofrenia. Por ello, no se puede
considerar un tipo de esquizofrenia consistente.

ESQUIZOFRENIA RESIDUAL:
Esta categoría era usada como un tipo de esquizofrenia que se da cuando en
el pasado ha habido un brote de esquizofrenia pero en el presente los
síntomas positivos son muy moderados y de baja intensidad, mientras que lo que
más llama la atención son los "restos" de síntomas negativos que han quedado.
Así pues, para entender este tipo de esquizofrenia es muy importante tener en
cuenta el factor tiempo y realizar comparaciones entre el antes y el después.

ESQUIZOFRENIA SIMPLE
Su característica es la ausencia de síntomas perceptivos e ideativos, que
evolucionan de manera lenta e insidiosa hacia un estado de anhedonia continua,
con pérdida de iniciativa e indiferencia cada vez mayor hacia el ambiente.

6. Fases de la esquizofrenia

a. Fase prodrómica: inicio insidioso a lo largo de días, meses o incluso años,

aparecen cambios sutiles en el comportamiento, tales como aislamiento social,
problemas laborales, afecto inadecuado, abulia e ideas extrañas.
b. Fase activa: se desarrollan los síntomas psicóticos propios de la enfermedad o
también llamados positivos (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento) y
de desorganización. Estos síntomas ceden con el tratamiento y pueden
exacerbarse durante el curso.
c. Fase residual: desaparecen los síntomas de fase aguda o ya no son tan
notorios. Predomina la sintomatología negativa, y los síntomas positivos pueden
estar presentes, pero no dirigen la conducta de la persona.

7. PRONOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA los factores que favorecen el

pronóstico son inicio tardío, comienzo agudo, existencia de factores precipitantes,
buena adaptación escolar premórbida, buen nivel intelectual, predominio de
síntomas positivos, presencia de síntomas depresivos y una historia negativa de
esquizofrenia en la familia.[ Es indudable que el pronóstico ha cambiado en los
últimos años. En la era previa a la introducción del tratamiento con antipsicóticos,
un 17% a 20% de los pacientes tenían una remisión espontánea y continuaban
libres de recaídas en tanto que cerca del 70% de los pacientes permanecían en
los hospitales, donde se cronificaban y deterioraban. Actualmente las cifras de
paciente crónico que requieren hospitalización permanente no alcanzan el 10% y
cerca del 60% de los pacientes pueden reintegrarse a la vida afectiva y laboral.
Los nuevos antipsicóticos y la investigación científica en los diferentes aspectos
implicados en la enfermedad, al igual que el compromiso con el cambio de actitud
hacia la esquizofrenia por parte de los médicos y la sociedad, constituyen la
esperanza de una vida mejor para estos paciente

8. Tratamiento de la esquizofrenia

El tratamiento de elección para la esquizofrenia se debe hacer sobre la base de

una adecuada anamnesis, examen del estado mental, factores familiares y
sociales que pueden influir en el seguimiento y el propio tratamiento. Es de tener
en cuenta, la evaluación del riesgo de heteroagresividad y de suicidio, ya que
pueden condicionar el lugar y el tipo de fármaco a utilizar.
El plan del tratamiento requiere una alianza terapéutica con el paciente, de forma
que éste se encuentra al tanto de cada procedimiento. El plan de tratamiento
también debe tener en cuenta la fase de la enfermedad (aguda, en estabilización o
estabilizada), las situaciones clínicas especificas (primer episodio, embarazo,
comorbilidad, riesgos de violencia o suicidio y resistencia al tratamiento) y el lugar
donde llevarlo a cabo teniendo en cuenta la situación clínica del paciente (centro
de salud mental, centros residenciales).
Los abordajes en el tratamiento farmacológico y psicosocial son complementarios
y su eficacia se refuerza mutuamente.

- Tratamiento farmacológico:
 Fármacos antipsicóticos típicos o de primera generación son aquellos
que potencialmente pueden producir síntomas extrapiramidales agudos,
hiperprolactinemia y discinesia tardía a largo plazo. Ej: haloperidol
 Fármacos antipsicóticos atípicos o de segunda generación son los que
no producirán estos efectos de los típicos o de primera generación, de ahí
que se hayan convertido en el tratamiento de elección. Ej: risperidona,
clozapina, aripiprazol

Existen varias recomendaciones en relación a la elección de los antipsicóticos,

una de ellas es que la elección debe realizarse conjuntamente con el paciente o el
cuidador después de haberlos informado sobre las distintas opciones; otra es
evitar la polifarmacia y las combinaciones fármacos con similar perfil receptorial.

Una vez alcanzada la mejoría clínica con el tratamiento farmacológico se intentará

ajustar las dosis, para así disminuir el mayor número de efectos adversos, mejorar
el cumplimiento y reducir costos.

- Tratamiento de mantenimiento: en un gran porcentaje de pacientes, el

tratamiento farmacológico suele ser necesario durante largos periodos de tiempo,
incluso toda la vida. El tratamiento farmacológico no se suspenderá a menos que
hayan pasado 5 años en que el paciente se haya recuperado por completo y no se
hayan producido recaídas.

- Otros tratamientos biológicos: la terapia electroconvulsiva es una alternativa de

primera elección en los casos de catatonía y depresión pospsicótica, y también
debe ser considerada en los casos refractarios al tratamiento antipsicótico.

- Tratamiento psicosocial: Los tipos de tratamiento que se han mostrado

asertivos en la esquizofrenia son: tratamiento asertivo comunitario, psicoeducación
familiar, empleo protegido, entrenamiento en habilidades sociales, aprendizaje de
habilidades de manejo de la enfermedad, terapia cognitivo-conductual para los
síntomas psicóticos.
La mayor parte de los programas de primeros episodios incluyen: terapia
cognitivo-conductual para tomar conciencia de la enfermedad, terapia familiar,
psicoeducación y entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones de
aislamiento, entrenamiento para afrontar situaciones en las que se abuse de
drogas.

9. Prevención de la recaída tras la recuperación después de un episodio

agudo de esquizofrenia

Cuando los síntomas están bien controlados, los objetivos fundamentales del
tratamiento son el mantenimiento de la mejoría con el tratamiento antipsicótico y el
control de factores de riesgos que produzcan estrés en el sujeto, y ayudar al
paciente a recuperar el mejor nivel de funcionamiento en su vida cotidiana.
Durante este periodo suele ser necesario bajar las dosis de antipsicótico que se
utilizo durante la fase aguda.
En un primer episodio de esquizofrenia, la mayoría de los consensos
internacionales aconsejan mantener el tratamiento durante un periodo no menor
de 5 años, y en caso de que no haya existido recaída y el paciente se encuentre
asintomático, valorar la retirada progresiva del tratamiento farmacológico.
En caso de que hayan existido recaídas o la recuperación clínica haya sido parcial
se mantendrá el tratamiento durante años. Las familias de estos pacientes
recibirán un tratamiento orientado a disminuir su ansiedad y sus posibles criticas
hacia la enfermedad del familiar, a que conozcan las complicaciones de la
enfermedad y sepan los síntomas que anteceden a las recaídas, y a comprender
el papel del tratamiento farmacológico en la reducción de las recaídas.
En la mayoría de centros de salud y hospitales generales en países occidentales
existen Programas para Primeros Episodios Psicóticos (PPEPs) que consisten en
llevar a cabo intervenciones intensivas de tratamiento individual y familiar para
aquellos que han sido diagnosticados por primera vez de síntomas psicóticos.

10. En qué consiste el trastorno delirante (trastorno de ideas delirantes

persistentes)

Constituyen un grupo de entidades clínicas caracterizada por la presencia de

delirios bien sistematizados y no extraños a la cultura del paciente que se
acompañan del afecto apropiado a la ideación y que se producen en
personalidades relativamente bien conservadas.
A los trastornos de ideas delirantes persistentes se les llamaba antes trastornos
paranoides, que significa una mente junto a ella misma y se utilizaba para referirse
a la locura.
11. Subtipos de trastornos delirantes
Los subtipos dependen de la temática delirante que predomine:

Tipo persecutorio: En el sujeto esta la creencia de que de algún modo
se le esta tratando mal. (MAS FRECUENTE)
 Tipo crotomaniaco: (síndrome de Clerambault) cree que una persona de
nivel superior esta enamorada del paciente (MENOS FRECUENTE)
 Tipo de grandiosidad: creencia de tener fortuna, poder, conocimientos o
identidad importante, relación especial con la divinidad o con una
persona famosa.
 Tipo celotipico: creencia de que el compañero sexual le es infiel (2DO
MAS FRECUENTE)
 Tipo somatico: Creencia de que la persona tiene cierto defecto físico,
trastorno o enfermedad como el sida.
 Tipo no especificada: Se reserva para los pacientes que no encajan a
las categorías anteriores (enfermos menos de 1mes)
 Tipo mixta: pacientes que tienen mas de un subtipo a la vez.
GRUPO 2:
PREGUNTA 1: TIPOS DE DELIRIOS Y EJEMPLOS DE PENSAMIENTOS DELIRANTES
El contenido de los delirios puede ser variado, y por tanto con diferentes temas en los que
se expresan. A continuación, vemos un resumen de algunos tipos de delirios y ejemplos
de pensamiento delirante, aunque existen más clases en cuanto a la temática.
1. Delirios paranoides:

El individuo piensa que una o varias personas tienen intención de causar algún daño
(físico, social o psicológico) a él mismo, o a personas de su entorno. Un ejemplo claro es
cuando el paciente tiene la convicción de que le quieren asesinar, envenenar, hacerle
enloquecer, y perseguir hasta lograr algún daño.
2. Delirios somáticos:
Ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o enfermedad médica.
3. Delirios de grandiosidad:

Se caracterizan por la idea delirante cuyo contenido implica una exagerada valoración del
poder del paciente, habilidades especiales o una exagerada importancia a la propia
identidad. Puede ser de naturaleza religiosa en la que la temática versa alrededor de
figuras o elementos místicos (Dios, Jesucristo, el Demonio…), o de otras clases. Un
ejemplo sería un delirio de tipo mesiánico en el que el paciente se considera un “enviado
de Dios”. Los individuos megalomaníacos expresan una marcada arrogancia y una
autoestima elevada, de forma exagerada. Este tipo de delirios están presentes en la
manía, trastornos delirantes y esquizofrenia.
4. Delirios metacognitivos (lectura o robo del pensamiento):

Aquí el individuo tiene la falsa creencia de que una persona o fuerza externa controlan su
voluntad o sus pensamientos. Un claro ejemplo sería cuando una persona expresa con
convicción de que le pueden leer el pensamiento. Son muy frecuentes en la esquizofrenia.
5. Delirios celotípicos:

También son conocidos como Síndrome de Otelo, y se caracterizan porque el sujeto tiene
siempre la falsa creencia de que su pareja le está siendo infiel. Este tipo de delirios son
muy controvertidos, pues en algunas ocasiones esto puede suceder como creencia
normal de una persona. Sin embargo, este tipo de pacientes pueden llegar a cometer
actos violentos o delictivos, y los delirios son constantes y sin fundamento racional o
lógico.
6. Delirios eteromaníacos (Síndrome de Clérambault):

Los pacientes eteromaníacos tienen la certeza de que otra persona está profundamente
enamorada de ellos. Los contactos con esa persona pueden ser mínimos, o ninguno, pero
el sujeto asegura que ha sido la otra persona quien ha propiciado la relación.
Generalmente, esta otra persona es real, y suele pertenecer a un estatus superior al
sujeto. Por ejemplo, una persona que asegura que el presidente de su país está
enamorado de ella desde hace años, aunque nunca hayan tenido ningún contacto directo.
7. Delirios de falsa identificación:

Dentro de estos delirios, uno muy frecuente es el llamado Síndrome de Fregoli, y consiste
en que la persona tiene la creencia de que otros individuos tienen otra identidad. Se
caracteriza porque los pacientes se sienten perseguidos por una persona a la que creen
ver en todas partes, por un sujeto que es capaz de adquirir la apariencia de alguien
conocido, cambiando la cara como si se tratase de un actor. Los delirios de falsa
identificación normalmente están acompañados de alucinaciones. Ocurren en la
esquizofrenia, depresión severa, o Alzheimer.
Por tanto, los delirios pueden manifestarse con diferentes contenidos, pero una
característica común, es que suelen ser autorreferenciales en relación al propio paciente.
PREGUNTA 2: DIAGNÓSTICOS DE LOS TRASTORNOS DELIRANTES
Criterios diagnósticos trastorno delirante dsm-5
  La presencia de uno o más delirios con una duración de un mes o más.
 No cumple con los criterios A para la esquizofrenia (las alucinaciones, si están presentes,
no son importantes y están relacionadas con el tema del delirio).
 Fuera del impacto del delirio o sus ramificaciones, el funcionamiento (social y laboral) no
está limitado y la conducta no es bizarra.
 Si ha habido episodios maníacos o depresivos, han sido breves.

Trastornos delirantes persistentes - cie-10

 Trastornos en los cuales los delirios crónicos constituyen la característica esencial, delirios
que no pueden ser clasificados como orgánicos, esquizofrénicos o afectivos.
 Trastorno delirante: Está caracterizado por la presencia de uno o varios delirios que
persisten a lo largo de la vida. Los contenidos más frecuentes son persecución,
hipocondría, megalomanía, querulancia o celos.
 Pueden presentarse síntomas depresivos; también alucinaciones olfatorias y táctiles.
 Las alucinaciones auditivas, la idea de ser controlado y el aplanamiento afectivo son
incompatibles con este diagnóstico.
 El comienzo es en la edad media de la vida, aunque las ideas delirantes de tipo
hipocondríaco pueden empezar antes.
 Tanto el contenido del delirio como la circunstancia en que este emergió pueden estar
relacionadas con la biografía del paciente. Ejemplo: ideas de persecución en miembros de
minorías étnicas.
 Fuera de las actitudes o actos directamente relacionados con el delirio, el afecto, el
lenguaje y la conducta son normales.

PREGUNTA 3: TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DELIRANTES.

 Psicoterapia
 Manejo de las complicaciones
 En ocasiones antipsicóticos

El tratamiento intenta establecer una relación eficaz médico-paciente y tratar las

complicaciones. Si el paciente es considerado peligroso, puede ser necesaria la
internación.
No existen datos suficientes que apoyen la utilización de ningún fármaco, aunque los
antipsicóticos a veces suprimen los síntomas.
Uno de los objetivos del tratamiento a largo plazo consiste en cambiar el tema principal de
preocupación del paciente y alejarlo del foco de su idea delirante hacia un área más
constructiva y gratificante, objetivo difícil pero razonable.
Desde la perspectiva de la Terapia Cognitivo-Conductual, el abordaje terapéutico se
centra básicamente en la modificación de la creencia delirante y sus consecuencias
emocionales y conductuales.
PREGUNTA 4: TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO. ¿EN QUÉ CONSISTE?

El trastorno esquizoafectivo puede ser entendido como una forma intermedia entre la
esquizofrenia y el trastorno bipolar. A menudo tiene un proceso periódico, como el
trastorno bipolar, con periodos saludables entre los episodios de enfermedad.
La enfermedad presenta síntomas parecidos al trastorno bipolar, como depresión o
alegría enfermiza, y muchas veces también ansiedad severa. También síntomas
parecidos a la esquizofrenia, como delirios bizarros y alucinaciones. Los síntomas pueden
ser drásticos y conducir a acciones impulsivas suicidas.

PREGUNTA 5: SUBTIPOS DE TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS.

En base al componente afectivo del trastorno:

 Tipo Maniaco (Si la alteración incluye un episodio maníaco.

 Tipo Depresivo (Si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores).

 Tipo Mixto (Si la alteración incluye síntomas maniacos y depresivos).

PREGUNTA 6: TRATAMIENTO DEL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO.

Las personas con trastorno esquizoafectivo generalmente responden mejor a una

combinación de medicamentos, psicoterapia y entrenamiento en habilidades para la vida.
El tratamiento varía en función del tipo y gravedad de los síntomas, y de si el trastorno es
depresivo o bipolar.
Medicamentos
 Antipsicóticos. El único medicamento aprobado para tratar el trastorno esquizoafectivo es
el antipsicótico paliperidona (Invega). Sin embargo, es posible que los médicos receten
otros antipsicóticos para ayudar a controlar los síntomas psicóticos, por ejemplo, los
delirios y las alucinaciones.
 Medicamentos para estabilizar el estado de ánimo. Cuando el trastorno esquizoafectivo es
del tipo bipolar, los estabilizadores del estado de ánimo pueden ayudar a nivelar el estado
eufórico y la depresión.
 Antidepresivos. Cuando la depresión es el trastorno anímico oculto, los antidepresivos
pueden ayudar a controlar los sentimientos de tristeza, desesperanza o dificultad para
dormir y concentrarse.

PREGUNTA 7: ANTIPSICÓTICOS DE PRIMERA Y SEGUNDA GENERACIÓN.

ANTIPSICÓTICOS: Grupo heterogéneo de sustancia químicas útiles en el tratamiento
sintomático de los distintos tipos de psicosis.
ANTIPSICÓTICOS DE PRIMERA GENERACIÓN
MECANISMO DE ACCIÓN: Producen saturación (bloqueo de un 90%) de los receptores
postsinápticos D2 de dopamina en la vía nigroestriada, tienen una alta posibilidad de
generar extrapiramidalismo. La unión al receptor es más fuerte y duradera.
 Clorpromazina
 Flufenazina
 Periciazina
 Clotiapina
 Tioproperazina
 Trifluoperazina
  Haloperidol
 Amisulprida
 Pimozida
 Tiaprida
 Perfenazina

ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN

Mecanismo de acción: Tienen acción dual como antagonista de serotonina (sobre
receptor 2A de: 5HT2A) y dopamina. La acción sobre serotonina favorece la liberación de
dopamina. Además suele involucrarse con muchos otros tipos receptores.
Producen el bloqueo de 70 – 80 % de los receptores postsinápticos D2 de dopamina en la
vía nigroestriada, producen menos síntomas extrapiramidales. La unión al receptor es
más laxa.
 Clozapina
 Quetiapina
 Risperidona
 Olanzapina
 Ziprazidona

PREGUNTA 8: CLASIFIQUE LOS TRASTORNOS DEL HUMOR.

PREGUNTA 9: CLASIFICACIÓN DE LAS DEPRESIONES

Depresión: La depresión es una alteración del humor en la que destaca un ánimo
deprimido, falta de energía y/o pérdida de interés, o de la capacidad para disfrutar u
obtener placer (anhedonia), que afecta la vida de la persona, durante la mayor parte del
día y durante al menos dos semanas.
EPISODIO DEPRESIVO
El tipo más común y típico de depresión es el episodio depresivo. Un episodio depresivo
puede empezar rápidamente en algunos días o más lentamente durante unas semanas, y
suele tener una duración de varias semanas o meses. Algunos de los síntomas
depresivos deben de estar presentes de manera continua al menos durante 2 semanas
para poder hablar de un episodio depresivo. La mayoría de las personas que
experimentan un episodio depresivo, tendrán más episodios a lo largo de su vida
(trastorno depresivo recurrente).
TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
Cuando hay una recurrencia de un episodio depresivo, hablamos de trastorno depresivo
recurrente.
DISTIMIA
La distimia se caracteriza por sintomatología depresiva menos severa en comparación
con la de un episodio depresivo o del trastorno depresivo recurrente. A pesar de esto, el
trastorno se inicia normalmente en la adolescencia y es persistente, ya que los síntomas
suelen durar desde al menos 2 años hasta décadas. Algunas personas con este trastorno,
a veces sufren adicionalmente episodios depresivos. En estos casos donde aparece
distimia + episodios depresivos, se diagnostica doble depresión.
DEPRESIÓN BIPOLAR
El trastorno afectivo bipolar (trastorno maniaco-depresivo) es un trastorno severo, es
menos frecuente que los trastornos unipolares.
Existen dos formas diferenciadas: bipolar I y bipolar II.
Trastorno bipolar I: Los pacientes sufren episodios tanto depresivos como maníacos. Los
episodios maníacos pueden aparecer después de haber tenido diversos episodios
depresivos, por lo que el diagnóstico inicial de depresión unipolar se debe cambiar a
trastorno bipolar. Este cambio en el estado de ánimo puede ocurrir muy rápido (de la
noche a la mañana) después de un episodio depresivo o después de meses o años de un
estado de ánimo normal. Las fases maníacas se caracterizan por un estado de ánimo
excesivamente elevado, conectado con hiperactividad, inquietud, irritabilidad, locuacidad y
disminución de la necesidad de dormir.
La manía afecta al pensamiento, juicio y comportamiento social, causando problemas
serios y dificultades. La práctica sexual indiscriminada e insegura, o las decisiones
financieras imprudentes, son algunas de las conductas habituales de una fase de manía.
Trastorno bipolar II: Si los síntomas maníacos son menos pronunciados y no provocan
problemas psicosociales, no diagnosticamos un episodio maníaco, sino hipomaníaco.
DEPRESIÓN PSICÓTICA
Un tipo especial de depresión es la llamada depresión psicótica o delirante. La depresión
psicótica se caracteriza por ideas o pensamientos falsos (delirios) y, a veces también por
alucinaciones. Los delirios suelen estar centrados en sentimientos de culpa
desproporcionados o centrados en un miedo exagerado.
Los delirios suelen estar presentes aunque haya evidencias de lo contrario (por ejemplo,
disponer dinero suficiente). Los pacientes con depresión psicótica casi siempre necesitan
ingresar en una unidad de psiquiatría debido a la severidad de este trastorno y al alto
riesgo de suicidio.
DEPRESIÓN ATÍPICA
Los pacientes con este tipo de depresión tienen los mismos síntomas depresivos que los
pacientes con depresión típica, con dos excepciones: mientras que los pacientes con
depresión típica experimentan una falta de apetito (a menudo seguida de una pérdida de
peso) y dificultades para dormirse, los pacientes con depresión atípica muestran
incremento del apetito y la ingestión de alimentos e incremento de la necesidad de dormir
(hipersomnolencia).
TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL
Los pacientes con trastorno depresivo estacional, muestran los síntomas atípicos
descritos en la depresión atípica y, además, los sufren solamente durante una cierta
estación del año, en la mayoría de los casos otoño o invierno. Normalmente, cuando las
fases depresivas acaban, la persona suele volver a su estado anímico y funcionamiento
normal.
PREGUNTA 10: DIMENSIONES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN.

La depresión produce un hundimiento del plano vital en 4 dimensiones. El paciente se siente

hundido con un peso sobre su existencia.

Cada dimensión depresiva se refiere centralmente a una agrupación sintomatológica y al mismo

tiempo a una clave etiológica. Sus síntomas habituales son psíquicos, con el acompañamiento de
síntomas somáticos funcionales. En los cuadros depresivos ocultos el primer plano clínico está
ocupado por datos somáticos, como dolores, fatiga, etc.

Cada dimensión representa asimismo un pórtico de entrada en la depresión, salvo en los cuadros
de comienzo masivo. El núcleo común a todos los enfermos depresivos: son enfermos de la
vitalidad, representados en alteración de los ritmos vitales del sueño-vigilia y alimentación.
PREGUNTA 11: DELIRIUM O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO.

El SCA es un síndrome de causa orgánica, que se caracteriza por una alteración del nivel de
conciencia y de la atención, así como de diversas funciones cognitivas, como la memoria,
orientación, pensamiento, lenguaje o percepción. Tiene un comienzo agudo y un curso
indeterminado pudiendo durar varios días. Los pacientes con delírium tienen una alteración del
nivel de atención, está disminuida su capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención,
además de la alteración de la percepción que puede hacer que el paciente malinterprete la
realidad, tenga ilusiones o alucinaciones, pudiendo esto condicionar su comportamiento y
expresar miedo o agresividad ante estímulos externos. Todas estas características se recogen en
los criterios diagnósticos del DSM IV de 2002:

1. Alteración de la conciencia con disminución para centrar, mantener o dirigir la atención

adecuadamente.
2. Cambio en las funciones cognitivas o alteración perceptiva.
3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar
durante el día.
4. Demostración a través de la historia clínica, la exploración física y los exámenes
complementarios de una etiología orgánica.

Fisiopatología

A pesar de ser un trastorno muy común, aún se desconocen con exactitud los mecanismos
fisiopatológicos neuronales implicados. El SCA se produce por múltiples causas orgánicas que
manifiestan un cuadro clínico común. El envejecimiento normal implica una serie de cambios
estructurales y metabólicos cerebrales. Parece existir un menor flujo sanguíneo cerebral, hay una
reducción en el metabolismo del cerebro y el número de neuronas y la densidad de las conexiones
interneuronales disminuye con la edad en muchas áreas cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia
negra parecen ser las áreas más afectadas. En numerosos estudios se ha objetivado el descenso
generalizado de la concentración en el cerebro de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina,
serotonina y GABA (ácido gamma aminibutírico), glutamato o triptófano (todavía se desconoce su
papel). Las alteraciones de los neurotransmisores relacionados con el tálamo, la corteza prefrontal
y los ganglios basales provocan síntomas de delírium cuando se ven afectados.
Etiología

La presencia de trastornos psicomotores, permite la clasificación clínica del delirium en

hiperactivo, hipoactivo y mixto que supone el 35-50% de los síndromes confusionales. Alternan la
hiper e hipoactividad en el tiempo e Inclasificable.

Diagnostico

El diagnóstico del delirium es básicamente clínico y se hace a la cabecera de la cama del paciente.
Los criterios clínicos más utilizados son los del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV (DSM IV-TR) y la herramienta diagnóstica más frecuente es el Método de evaluación
de confusión.
El método de evaluación de confusión es una escala de fácil y rápida aplicación. Estudios recientes,
indican que el método es el instrumento de mayor utilidad para diagnosticar el delirium, con una
sensibilidad del 93% y una especificad del 89%. Una vez diagnosticado clínicamente el delirium, se
debe iniciar un estudio reglado de las causas con el fin de establecer un adecuado tratamiento,
bien etiológico o meramente sintomático, basados en la siguiente tabla.

Método de evaluación de confusión

Diagnósticos diferenciales
Manejo y tratamiento
1. Medidas preventivas dirigidas a evitar los
factores de riesgo.
2. Identificación y tratamiento de las causas
subyacentes. Es lo fundamental, ya que el
tratamiento etiológico conlleva, en
algunos casos, la resolución del delirium.
3. Cuidados de soporte y rehabilitadores.
Dirigidos a alcanzar el mayor grado de
recuperación una vez que el delirio se ha
desarrollado. Exige un enfoque
interdisciplinario en el que también se
debe implicar a la familia.
4. Control de síntomas. Cuando el soporte
familiar y las medidas medioambientales
son insuficientes para controlar la
sintomatología del delirium, se ha de
recurrir a las medidas farmacológicas.

Tratamiento farmacológico

Los dos principales síntomas del delirium que

pueden requerir tratamiento farmacológico
son la psicosis y el insomnio. Los
neurolépticos han demostrado ser los
fármacos de elección para el tratamiento de
estos síntomas.

Conclusiones

El delirium es un trastorno habitual, aunque frecuentemente infradiagnosticado, principalmente el

subtipo hipoactivo. Este síndrome supone una complicación grave que asocia un aumento de la
mortalidad y un importante consumo de recursos, con elevada estancia media. Generalmente es
de etiología multifactorial y compleja. El tratamiento adecuado incluye el abordaje simultáneo de
los factores precipitantes y predisponentes. La aproximación no farmacológica debe usarse en
todos los individuos mientras que los fármacos deben reservarse para los casos más graves.
GRUPO 3

1. Diagnóstico de los tipos de depresión

Episodio depresivo mayor
La característica fundamental del episodio depresivo mayor (EDM) es un período
de por lo menos dos semanas durante las cuales existe ya sea un ánimo
deprimido, o la pérdida del interés en todas o casi todas las actividades.
Debe, además, presentar cuatro síntomas adicionales tales como cambios de
apetito o peso, sueño, actividad psicomotora, disminución de energía,
sentimientos de minusvalía o culpa, dificultad para pensar, concentrarseo tomar
decisiones o pensamientos recurrentes de muerte.
Trastorno depresivo mayor
Se caracteriza por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores, sin
historia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos. De acuerdo al número de
episodios se dividen en episodio único y recurrente.
Melancólica. Se caracteriza por pérdida del placer en todas o casi todas las
actividades, falta de reactividad a estímulos que son usualmente placenteros, es
decir, que el ánimo no se mejora ni aun temporalmente cuando sucede algo
bueno. Además presenta por lo menos tres de los siguientes síntomas: una
calidad diferente del ánimo (distinto de la tristeza normal), depresión peor en la
mañana, despertarse en la madrugada, retardo o agitación psicomotora, anorexia
o pérdida de peso significativo, y culpa excesiva o inapropiada.
Atípica. Se caracteriza por la presencia de reactividad anímica, es decir, el ánimo
se mejora cuando le sucede algo placentero al paciente. Esta mejoría puede
persistir durante períodos largos si las circunstancias placenteras persisten. Deben
estar presentes, además, por lo menos dos de los siguientes síntomas: aumento
de apetito o peso significativos, hipersomnia,parálisis de plomo, es decir,
sensación de pesantez en los brazos o piernas, y un patrón de larga duración de
sensibilidad al rechazo interpersonal que resulta en menoscabo social u
ocupacional.
Estacional. Algunos pacientes tienden a experimentar episodios depresivos en una
época especifica del año, más comúnmente en el invierno. Esto en los países en
los cuales existen estaciones. Se postula un trastorno en los ritmos crono-
fisiológicos cerebrales. La terapia con luz parece ser efectiva en este subtipo de
depresión.
Posparto. Los pacientes con tendencia depresiva son más susceptibles de sufrir
trastornos del estado del ánimo en el período posparto. Se denomina depresión
posparto a la que se manifiesta dentro de las cuatro semanas siguientes al parto.
Se postula que factores endocrinos contribuyen a su aparición.
Distimia
La característica esencial es un estado de ánimo deprimido crónicamente. Ocurre
la mayor parte del día y durante más de la mitad de los días, tiene una duración
mínima de dos años, y no puede tener un período mayor de dos meses seguidos
libre de sintomatología. Durante los períodos de depresión ocurren por lo menos
dos de los siguientes síntomas: anorexia o
hiperfagia, insomnio o hipersomnia, baja energía o fatiga, baja autoestima,
concentración mala o dificultad para tomar decisiones y sentimiento de
desesperanza.
Trastorno disfórico premenstrual. En la mayoría de los ciclos menstruales del año
anterior ha presentado depresión, ansiedad y labilidad emocional marcadas.
Ocurre durante la última semana de la fase luteínica y remite en unos pocos días
después del inicio de la menstruación.
Depresión breve recurrente. Llena los criterios sintomáticos del EDM, pero dura
menos de dos semanas (generalmente tres a cinco días), ocurre mínimo una vez
al mes, pero no guarda relación con el ciclo menstrual. Es incapacitante y presenta
muchos intentos de suicidio.
2. CURSO Y PRONOSTICO
Su inicio puede producirse a cualquier edad y el curso de este tipo de trastornos
puede ser fásico (episódico) o crónico.
Las recurrencias son frecuentes, de modo que el 50% de quienes han tenido un
episodio tendrán otro en los siguientes 5 años. Cuando no existe un adecuado
tratamiento, las manifestaciones clínicas se prolongan hasta 6 y 12 meses,
mientras que un correcto tratamiento limita la duración de los síntomas a los
primeros 3 meses. La persistencia de manifestaciones depresivas sin remisión
completa a pesar del tratamiento es un factor de riesgo de recurrencia y
cronificación. Cuantas más recaídas se produzcan, mayor es el riesgo de futuras
recaídas; así, tras 20 años de enfermedad es frecuente que los pacientes lleguen
a tener una media de 5-6 episodios depresivos, debido a esto, se ha llevado a
considerar la prescripción preventiva de antidepresivos en los sujetos que hayan
tenido mas de dos episodios depresivos a lo largo de la vida.
La mayoría de los pacientes tratados suele conseguir la normalización de sus
actividades, pero un tercio suelen quedar con sintomatología residual. Mas del
60% de los pacientes diagnosticados de depresión tienen ideas y planes de
suicidio, y del 10-15% llegan a realizarlo.
Es frecuente la existencia de comorbilidad psiquiátrica en los pacientes
diagnosticados con depresión, en especial las distimias, trastornos de ansiedad y
trastornos por abuso.
3. Fases del tratamiento farmacológico de los pacientes depresivos.
Fases:
 Fase aguda: se prolonga hasta alcanzar la remisión clínica ( el paciente
lleva más de 2meses sin síntomas significativos)
 Continuación: 6 meses después de la recuperación
 Mantenimiento o profiláctico: en aquellos que hayan tenido varias recaídas
(>3 veces) tras haber alcanzado la recuperación del último episodio.

4. Como se conceptualiza y clasifica el trastorno bipolar

Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es un trastorno mental que puede ser crónico o episódico (lo
que significa que ocurre ocasionalmente y a intervalos irregulares). Puede
ocasionar cambios inusuales, a menudo extremos y fluctuantes en el estado de
ánimo, el nivel de energía y de actividad, y la concentración. Al trastorno bipolar a
veces se le denomina trastorno maniacodepresivo o depresión maníaca, que son
términos más antiguos. Todas las personas tienen altibajos normales, pero el
trastorno bipolar es diferente. La variedad de cambios en el estado de ánimo
puede ir de un extremo a otro. En los episodios maníacos, una persona puede
sentirse muy feliz, irritable u optimista, y hay un marcado aumento en el nivel de
actividad. En los episodios depresivos, la persona puede sentirse triste, indiferente
o desesperada, además de mostrar un nivel de actividad muy bajo. Algunas
personas tienen episodios hipomaníacos, que son como episodios maníacos, pero
son menos graves y problemáticos. La mayoría de las veces, el trastorno bipolar
se presenta o comienza durante los últimos años de la adolescencia o cuando
inicia la edad adulta. En ciertas ocasiones, los síntomas bipolares pueden
presentarse en niños. Aunque los síntomas aparecen y desaparecen, por lo
general, el trastorno bipolar requiere de tratamiento de por vida y no cesa por sí
solo. El trastorno bipolar puede ser un factor importante en el suicidio, la pérdida
del trabajo y la discordia familiar, pero un tratamiento adecuado genera mejores
resultados.

5) Manifestaciones clínicas: CRITERIOS PARA EL EPISODIO MANÍACO

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración
si es necesaria la hospitalización). 
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o
más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y
ha habido en un grado significativo: 
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. Ej., se siente descansado tras sólo 3
horas de sueño)
3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. Distraibilidad (p. Ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. Ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) 
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. 
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para
provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir
los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. 
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (.Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo). 
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un
tratamiento somático antidepresivo (p. Ej., un medicamento, terapéutica electro
convulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno
bipolar I.

Criterios para el episodio mixto

 A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un

episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al
menos un período de 1 semana. 
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para
provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los
demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a
uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. 
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. Ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo). 
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados
por un tratamiento somático antidepresivo (p. Ej., un medicamento,
terapéutica electro convulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser
diagnosticados como trastorno bipolar I.

Clasificación
6. Tipos de trastorno bipolar
Hay tres tipos básicos de trastorno bipolar y todos suponen cambios evidentes en
el estado de ánimo, la energía y los niveles de actividad. Estos estados de ánimo
van desde períodos con un comportamiento extremadamente optimista, eufórico y
lleno de energía, o con un mayor nivel de actividad (episodios maníacos), hasta
períodos con un profundo decaimiento, tristeza y desesperanza, o con un bajo
nivel de actividad (episodios depresivos).
Las personas con trastorno bipolar también pueden tener un estado de ánimo
normal (eutímico) que se alterna con depresión. Cuando una persona tiene cuatro
o más episodios de manía o depresión en un año, se lo llama “ciclismo rápido”. „
El trastorno bipolar I se define por episodios maníacos que duran al menos siete
días (la mayor parte del día, casi todos los días) o cuando los síntomas maníacos
son tan graves que se necesita atención hospitalaria. Por lo general, también se
producen episodios depresivos separados, que suelen durar al menos dos
semanas. También es posible que ocurran episodios de alteraciones en el estado
de ánimo con características mixtas (que tienen síntomas depresivos y maníacos
al mismo tiempo).
El trastorno bipolar II se define por un patrón de episodios depresivos y
episodios hipomaníacos, pero no por los episodios maníacos extremos descritos
anteriormente.
El trastorno ciclotímico (también denominado ciclotimia) se define por síntomas
hipomaníacos y depresivos persistentes que no son tan intensos ni no duran lo
suficiente como para calificarlos como episodios hipomaníacos o depresivos. Por
lo general, los síntomas ocurren durante al menos dos años en los adultos y un
año en los niños y los adolescentes.
Otros trastornos bipolares especificados y especificados afines.
Esta es una categoría que se refiere a aquellos síntomas del trastorno bipolar que
no coinciden con ninguna de las categorías reconocidas. Otros trastornos que
pueden ocurrir conjuntamente con el trastorno bipolar Muchas personas con
trastorno bipolar también pueden tener otros trastornos o afecciones de salud
mental como:
Psicosis. A veces, las personas que tienen episodios graves de manía o depresión
también tienen síntomas psicóticos, como alucinaciones o delirios. Los síntomas
psicóticos tienden a coincidir con el estado de ánimo extremo de la persona.
Por ejemplo:
● Alguien que tiene síntomas psicóticos durante un episodio maníaco puede creer
falsamente que es famoso, tiene mucho dinero o poderes especiales.
● Alguien que tiene síntomas psicóticos durante un episodio depresivo puede
creer que está en la ruina y sin dinero, o que ha cometido un delito.
Trastornos de ansiedad y de déficit de atención con hiperactividad (ADHD, por sus
siglas en inglés). A menudo, los trastornos de ansiedad y de déficit de atención
con hiperactividad se diagnostican en personas con trastorno bipolar.
Uso indebido de drogas o alcohol. Las personas con trastorno bipolar son más
propensas al uso indebido de drogas o alcohol.
Trastornos de la alimentación. De vez en cuando, las personas con trastorno
bipolar pueden tener algún trastorno de la alimentación, como atracones o bulimia.
Algunos síntomas del trastorno bipolar son parecidos a los de otras enfermedades,
lo que puede dar origen a un diagnóstico erróneo. Por ejemplo, algunas personas
con trastorno bipolar que también tienen síntomas psicóticos pueden
diagnosticarse erróneamente con esquizofrenia. Algunas enfermedades o
trastornos físicos, como la enfermedad de la tiroides, pueden imitar los cambios en
el estado de ánimo y otros síntomas del trastorno bipolar. A veces, las drogas
ilícitas pueden imitar, provocar o empeorar los síntomas del estado de ánimo.
Observar los síntomas en el transcurso de la enfermedad (seguimiento
longitudinal) y los antecedentes familiares de la persona puede desempeñar un
papel fundamental para determinar si una persona tiene trastorno bipolar con
psicosis o con esquizofrenia.

7. Curso y pronostico del trastorno bipolar

Trastorno bipolar 1: Curso: Es muy variable. El primer episodio puede ser
hipomaníaco, maníaco, mixto o depresivo. Luego puede seguir un largo período
asintomático de 5 a 10 años o más, pero el intervalo entre episodios subsiguientes
se va acortando, lo que resalta la necesidad del tratamiento profiláctico. Se sabe
que los pacientes mal tratados pueden tener 10 o más episodios.

Hasta un 25 a 50% intentaran suicidarse, usualmente en una fase depresiva, y en

consecuencia un 10% morirá. Se acompaña además de comorbilidad significativa,
especialmente abuso de psicoactivos y trastornos de ansiedad.

Trastorno bipolar 2: El trastorno bipolar II se caracteriza por la ocurrencia de

hipomanía y episodios de depresión mayor en un sujeto que no llenan los criterios
para manía o estado mixto. Estos pacientes consultan principalmente por cuadros
depresivos recurrentes. Las recurrencias son un buen factor pronóstico de
bipolaridad
La hipomanía es definida por los mismos síntomas de la manía, pero son menos
severos, causan menos deterioro y usualmente no requieren hospitalización. El
trastorno bipolar II es cíclico, y el suicidio ocurre en 10% a 15% de pacientes.

Ciclotimia: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los
niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al
trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el
ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso
se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).

8. tratamiento: manejo farmacológico de la fase maniaca, de la fase

depresiva, de la fase de mantenimiento.

Tratamiento del episodio maníaco o hipomaniaco agudo.

La crisis maníaca usualmente requiere hospitalización para proteger al paciente y
su entorno, ya que su estado de exaltación le impide reconocer la necesidad del
tratamiento. Tres tipos de medicamentos están actualmente disponibles: el
carbonato de litio, los anticonvulsivos (pero no todos) y los antipsicóticos de
segunda generación (atípicos).
Medicamentos:
La mayoría de guías recomiendan iniciar con un antipsicótico de segunda
generación, por facilidad, rapidez y tolerabilidad. Aunque la clozapina es de última
elección en las guías de manejo, por el riesgo de agranulocitosis, entre nosotros
es también de primera elección por su fácil disponibilidad en el POS y porque, sin
que la causa sea clara, en nuestra población nunca se han presentado casos de
lamentar. En su defecto utilizar antipsicótico de primera generación: Haloperidol (5
mg/tableta) dosis de 15 - 20 mg/día; al inicio en el caso de pacientes severamente
agitados y agresivos lo utilizamos combinado con 15mg de midazolam IM. La
efectividad de los antipsicóticos parece facilitarse con la adición de un
estabilizador del humor. Los estabilizadores del humor son de segunda elección
en la fase aguda del tratamiento de la manía, principalmente por la demora del
inicio de su acción, pero como son de primera elección en la fase de
mantenimiento, se inician desde el principio asociados con el antipsicótico. Los
más utilizados son el litio y el ácido valproico, en tercer lugar la carbamazepina.

• El Carbonato de litio (300 mg/tableta), 300 mg cada ocho horas, permanece

de primera elección en la profilaxis de la manía aguda, con una respuesta hasta
del 80%. Su uso en la fase aguda está limitado por el hecho del retardo de su
acción (hasta 2 semanas) y porque su uso concomitante con antipsicóticos
aumenta el riesgo de efectos colaterales neurológicos, por lo que su principal
indicación es la profilaxis. Niveles séricos normales de litio: 0.5/0.8 - 1.2 mEq.
• El Acido valproico (500 mg/tableta), 500 mg cada ocho horas, es preferible
al litio en la manías disfóricas (mixtas) usualmente añadido a un antispciótico de
segunda generación (ASG), siendo medicamento de primera línea.
• La Carbamazepina (200 mg/tableta), a dosis de 200 - 600 mg día, se
considera de tercera línea, sobre todo en pacientes obesos o con problemas de
alcohol y drogas comórbidos.  
En algunos casos puede requerirse tratamiento complementario y breve, no màs
de 1 mes, con benzodiacepinas: Clonazepam (2 mg/tableta) dosis de 2 - 4 mg/día,
lorazepam (dosis de 2 - 4 mg/día), diazepam (10 mg/tableta) dosis de 10 - 30
mg/día.
•Si no hay mejoría en 10 a 12 días, se debe cambiar o agregar un segundo
modulador o antipsicótico a dosis terapéutica.
•En casos severos y resistentes a tratamiento, se debe considerar el uso de
terapia electroconvulsiva de forma temprana.
•Deben combinarse terapias farmacológicas y psicosociales.
Para resumir, en los pacientes maniacos agudos usualmente combinamos un
antipsicótico atípico y un estabilizador del humor; y eventualmente agregamos una
benzodiacepina.

Tratamiento de la fase aguda de la depresión bipolar

La depresión bipolar, a la que cada vez se presta mayor atención porque, como se
anotó, los pacientes bipolares sufren más por depresión que por manía, es un
verdadero reto ya que los antidepresivos pueden producir viraje a la manía y
ciclación rápida y porque los medicamentos disponibles son escasos. La evidencia
más sólida favorece el uso de fluoxetina con olanzapina (en los Estados Unidos
existe una cápsula que contiene fluoxetina y olanzapina, Symbyax) o quetiapina
en monoterapia a dosis de 300-600 mg/d. Una estrategia secundaria es el uso de
antidepresivos (entre los cuales los ISRSs y el bupropion tienen menor riesgo de
provocar viraje a la manía) combinados con estabilizadores del humor
(especialmente litio y ácido valproico).

El problema con los antidepresivos, además del riesgo anotado de la posibilidad

de un viraje a la manía, es que también se han implicado en la ciclación rápida
(definida como cuatro o más episodios al año), una eventualidad que podría ser
iatrogénica, por lo que se recomienda que cuando se requiera el uso de
antidepresivos se acompañen siempre de un estabilizador del humor, y que el
antidepresivo se retire en el menor tiempo posible, tiempo aún en discusión, pero
que en todo caso implica mantenerlo menos tiempo que en la depresión unipolar

Tratamiento de mantenimiento
La mayoría de casos requieren tratamiento de por vida, objetivo ideal que
difícilmente se consigue por la resistencia de los pacientes a seguir tratamientos
largos y con drogas que frecuentemente tienen efectos colaterales problemáticos.
Los niños y adolescentes se tratan de manera similar a la de los adultos.

La psicoterapia se usa para alentar el cumplimiento del tratamiento, ayudar a los

pacientes a aceptar su enfermedad y ayudarlos a reparar algún daño hecho a
relaciones interpersonales significativas durante la etapa aguda (infidelidad,
hostilidad, derroche del patrimonio).

9.

NOMBRE DOSIS MG/D DOSIS

GENÉRICO ANCIANOS
PRIMERA
GENERACIÓN
TRICÍCLICOS AMITRIPTILINA 75-300 50-75
CLOMIPRAMINA 75-200 25-75
DOXEPINA 150-300
IMIPRAMINA 75-300 25-75

MAPROTILINA 75-225 25-75

INHIBIDORES FENELZINA 30-90

IRREVERSIBLES DE
LA MAO
TRANILCIPROMINA 20-60 NR
SEGUNDA
GENERACIÓN
ISRS CITALOPRAM 10-60 10-40
ESCITALOPRAM 5-20 5-15
FLUOXETINA 20-80 20-60
FLUVOXAMINA 100-300 100-300
PAROXETINA 20-60 20-40
 SERTRALINA 50-200
INHIBIDORES DE LA DULOXETINA 60-120 60-120
RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA Y
NORADRENALINA
(DUALES)
VENLAFAXINA 150-450 75-225
BLOQUEADORES DE TRAZODONA 150-600 50-75
5HT2
INHIBIDORES MOCLOBEMIDA 300-600 300-600
REVERSIBLES DE LA
MAOA
OTRA CLASE DE
ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES DE LA REBOXETINA 2-8
RECAPTACIÓN DE
NORADRENALINA
INHIBIDORES DE LA BUPROPION 150-450 150-300
RECAPTACIÓN DE
DOPAMINA Y
NORADRENALINA
ANTIDEPRESIVO MIRTAZAPINA 15-45 15-45
NORADRENÉRGICO
Y
SEROTONINÉRGICO
ESPECÍFICO
(NASSA)
10.
 Tabla 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad según el DSM-5 y la CIE-10. (American
Psychiatric Association, 2014; Organización Panamericana de la Salud, 2010)

DSM-5 CIE-10

Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones

Trastornos de ansiedad estresantes y somatomorfos

Trastorno de ansiedad por

separación.  

Mutismo selectivo.  

  Trastorno de ansiedad fóbica:

Agorafobia.  Agorafobia.

   Sin trastorno de pánico.

   Con trastorno de pánico.

 Trastorno de ansiedad social. Fobia social.

Fobia específica. Fobias específicas (aisladas).

  Otros trastornos de ansiedad fóbica.

  Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación.

Trastorno de pánico. Trastorno de pánico.

Trastorno de ansiedad
generalizada. Trastorno de ansiedad generalizada.

  Trastorno mixto ansioso-depresivo.

  Otro trastorno mixto de ansiedad.

  Otros trastornos de ansiedad especificada.

  Otros trastornos de ansiedad no especificada.

  Trastorno obsesivo-compulsivo.

  Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación.

  Trastornos disociativos (de conversión).

  Trastornos somatomorfos.

  Otros trastornos neuróticos.

11. Amnésicos (trastornos): Estos trastornos se caracterizan por la dificultad de

aprender informaciones nuevas y recordar acontecimientos pasados. No se
acompañan de trastornos de la conciencia ni déficit cognoscitivos y si estos se
presentan suelen ser ligeros. El discurso de estas personas es fluido y apropiado.
Cuando la amnesia es profunda puede haber desorientación temporo-espacial,
pero es rara la desorientación autopsíquica. Les falta la capacidadad para
reconocer su déficit de memoria y a veces presentan confabulaciones con objeto
de rellenar las lagunas mnesicas. Puede acompañarse de alteraciones de la
personalidad en forma de apatía o fragilidad emocional. El DSM-IV-TR distingue
tres tipos de trastornos amnésicos:
1) Debido a enfermedad médica. Puede estar provocado por traumatismos
craneales, infartos cerebrales, encefalitis por virus de herpes simple, hipoxia
cerebral, patología vascular vertebro-basilar. Estas enfermedades deben producir
lesiones de las estructuras diencefálicas y de la zona medial del lóbulo temporal.
2) Inducido por sustancias como el alcohol. El trastorno amnésico producido por el
alcohol requiere un consumo previo de grandes cantidades de alcohol. Se
acompaña de neuropatía periférica, ataxia cerebelosa y miopatía. Se le ha
denominado Síndrome o psicosis de Korsakoff. A veces aparece a continuación de
un episodio agudo de Encefalopatía de Wernicke, que se manifiesta por
obnubilación de la conciencia, ataxia, parálisis movimientos de los ojos y otros
signos neurológicos. Su tratamiento requiere la administración de altas dosis de
tiamina, esto puede hacer que no progrese al trastorno amnésico.
3) Trastorno amnésico no especificado. El DSM-IV distingue también entre el
trastorno amnésico transitorio y el crónico, siendo este último el que dura más de
tres meses.
GRUPO 4:
TRASTORNOS FOBICOS:
CONCEPTO: Una fobia es un temor persistente a un objeto, actividad o situación
específica (que se denomina estimulo fóbico) que, a pesar de ser reconocido como
desproporcionado y absurdo (irracional), permanece fuera de control voluntario y genera
conductas de evitación.
Las clasificaciones internacionales incluyen 3 diagnósticos: Las fobias específicas (o
simples), la fobia social (o ansiedad social) y la agorafobia. Otras fobias como el miedo a
la enfermedad (hipocondría) y las fobias de impulsión, se incluyen en otros trastornos
(fundamentalmente el trastorno obsesivo compulsivo).
EPIDEMIOLOGIA: Las fobias especificas son probablemente el diagnóstico más común
entre la población general (cerca de un 8% de prevalencia anual), pero su relativa
benignidad las hace poco
habituales a la consulta. La
agorafobia probablemente sea la
fobia más frecuente en las
consultas por su mayor
gravedad.
FOBIAS SIMPLES O
ESPECÍFICAS
Son especialmente más
frecuentes en niños, siendo
evolutivamente normal que
muchos niños desarrollen miedos
a diferentes estímulos que luego
desaparecerán en la edad adulta.
En general son más frecuentes
en las mujeres.
ETIOPATOGENIA:
FACTORES GENETICOS: Se ha
hipotetizado que el locus de riesgo para la fobia simple podría estar en el cromosoma 14.
Sujetos que padezca un familiar de primer grado una fobia simple, también podría tenerlo.
FACTORES NEUROBIOLOGICOS: Los estudios realizados de neurotransmisión no son
concluyentes. Se ha evidenciado una alteración de los circuitos cerebrales implicados en
la respuesta de ansiedad- miedo, de forma que produce una activación de la amígdala en
sujetos con fobia simple cuando son expuestos a estímulos enmascarados ( estímulos
muy breves que solo pueden prescribirse de forma implícita). También se ha constatados
la activación de las estructuras implicadas en el procesamiento de estímulos fóbicos,
como las áreas para límbicas, la ínsula, el cíngulo anterior y la corteza pre frontal dorso
lateral.
FACTORES PSICOLOGICOS: Generalmente es normal que el paciente no recuerde que
desencadeno su fobia, en especial si viene desde la infancia. Las fobias de la edad adulta
suelen tener un componente post traumático más claro. La teoría psicoanalista describió
el desplazamiento como el mecanismo de defensa propio de los pacientes fóbicos. Según
esta teoría los trastornos fóbicos se producen como parte de la resolución de un conflicto
intrapsiquico entre los impulsos instintivos, las probabilidades superyoicas y las
limitaciones de la realidad externa.

DESCRIPCION CLINICA:
La fobia se caracteriza por la aparición de ansiedad severa o reacción de pánico cuando
el individuo se expone a un objeto o situación temidos. Los síntomas son similares a los
encontrados en un ataque de pánico súbito en los que se encuentran palpitaciones,
sudoración, taquicardia, temblor en manos y piernas, disnea, sensación de ahogo,
náuseas, mareo, escalofríos, oleadas de calor y frío, sensación de inestabilidad, entre
otros.
CLASIFICACIÓN: Se han identificado cuatro subtipos principales de fobias específicas:
 Fobia a las inyecciones, sangre o heridas: A diferencia de otras clases de fobias las
personas que sufren las de este tipo no presentan la clásica reacción de pánico o estrés
frente a la situación temida que en estos casos particulares tienen que ver con la presencia
de sangre, agujas, inyecciones o heridas. En estas fobias las personas tienen reacciones
fisiológicas que difieren a la clásica reacción de pánico o de hiperreactividad simpática
vista en otros tipos de fobias y en contraste presentan una reacción vagal inmediata con
disminución de la frecuencia cardíaca y presión arterial que en consecuencia genera
síncopes o desmayos que duran pocos segundos y que se dan casi de inmediato luego de
la exposición a la situación temida. Este tipo de fobias a las inyecciones, sangre o heridas
pareciera tener un componente genético mucho más alto que el de cualquier otro trastorno
fóbico, su edad de aparición es temprana, alrededor de los nueve años, y lo que se
considera más heredable es la respuesta fisiológica vagal frente al estrés.
 Fobias situacionales: Las fobias a permanecer en espacios cerrados, viajar en trasportes
públicos, en avión o permanecer en habitaciones oscuras, entre otras se pueden clasificar
dentro de lo que se denominan fobias situacionales. Estas fobias generalmente empiezan
a partir de los veinte años y hasta un 30% de los familiares de primer grado tienen una
fobia similar.
 Fobias a los ambientes naturales: Los temores a situaciones o a sucesos ocurridos en la
naturaleza se les llama fobias a los ambientes naturales. Entre ellos están los temores a
las alturas, a las tormentas, al agua, al viento etc. Muchas de estas situaciones exhiben
cierto grado de peligro y por lo tanto es muy normal que la mayoría de personas sientan un
temor de leve a moderado que les permita adaptarse a la situación. Sin embargo como se
mencionaba en la introducción cuando la ansiedad y temor son excesivos, se tornan mal
adaptativos y no permiten que el individuo desarrolle unas adecuadas estrategias de
afrontamiento. Estas fobias tienen una edad de pico de aparición de siete años.
 Fobias a los animales: Como su nombre lo indica esta fobia se refiere a los temores a los
animales y a insectos. Estos temores son muy comunes en la población general pero solo
llegan a convertirse en fobias si presentan una interferencia grave con la funcionalidad del
individuo y por lo tanto la necesidad del tratamiento está directamente relacionada con el
grado de disfuncionalidad que produce.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Uno de los diagnósticos diferenciales más comunes de las fobias específicas es el de
trastorno de pánico con agorafobia. En este último los ataques de pánico son
descontextualizados, pueden ocurrir de manera espontánea y no están relacionados al
menos al comienzo a situaciones concretas. Cuando ya comienzan a asociarse a ellas por
lo general lo hacen a situaciones múltiples y diversas en contraste a una fobia en la que la
situación u objeto fóbico está claramente definido.
También es importante diferenciar las fobias de otros trastornos de ansiedad como el
trastorno de ansiedad social, ya que en este último solo son temidas y evitadas las
situaciones de tipo social; con el trastorno obsesivo compulsivo puesto que los temores y
las evitaciones están relacionados con una idea obsesiva y con el estrés postraumático en
el que son evitados los recuerdos de una situación traumática.
TRATAMIENTO
En general las personas con fobias simples no sufren importantes molestias por su
trastorno y apenas consultan al medico. Cuando lo hacen, se suelen utilizar tecnicas
conductuales basadas en la desesibilizaion sistematica ( exposicion in vivo) en las que,
tras realizar un analisis de la conducta fobica, se diseña una estrategia para venderla en
la que poco a poco el paciente debera afrontar cantidades crecientes de estimulo en la
medida que se vaya desapareciendo la ansiedad. Los farmacos no so eficaces, aunque
pueden utilizarse de forma auxiliar para facilitar el tratamiento psicologico ( B.
bloqueantes, benzodiazepinas). Algunos pacientes recurren a ellos de forma puntual si la
exposicion es muy poco frecuente (como pasa con muchos casos de fobia en volar
aviones).

FOBIA SOCIAL- TRASTORNO POR ANSIEDAD SOCIAL

Se caracteriza por miedo a situaciones de exposición pública en las que el paciente cree
que puede quedar en ridículo, lo que conduce a la evitación de dichas situaciones y altera
la vida del individuo de forma marcada. En su forma más leve se limita al miedo a una
única situación siendo la más frecuente el miedo a hablar en público ante desconocidos.
En las formas graves afecta a múltiples situaciones cotidianas como comer o beber en un
lugar público, usar lavabos públicos, trabajar a la vista de otros, etc.
EPIDEMIOLOGIA: La forma específica es muy frecuente en la población general pero
muy poco frecuente en la consulta del psiquiatra, dado que las personas que la sufren
tienden a organizar su vida para que no se produzca la posibilidad de tener que hablar en
público. Lo contrario ocurre con la forma generalizada por la interferencia que el trastorno
ocasiona en la vida cotidiana. Suele debutar en la adolescencia, sin diferencias entre los
géneros, aunque es más frecuente en varones.
ETIOPATOGENIA:
FACTORES NEUROBIOLOGICOS: Las primeras investigaciones estuvieron
encaminadas a valorar las respuestas fisiológicas ante el estrés, el clásico el trabajo de
Dimsdale y Moss, quienes encontraron elevación del pulso, de la presión arterial y de los
niveles de catecolaminas en los pacientes ansiosos con estrés social. Estudios
posteriores han demostrado alteraciones en el funcionamiento del eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal con función normal de tiroides y los valores de cortisol urinario.
Diferentes investigaciones reportan alteraciones en el funcionamiento de la amígdala del
hipocampo en los pacientes con fobia social, la cual se activa ante situaciones neutras o
novedosas. Varios autores observaron que esta respuesta de ansiedad ante los estímulos
novedosos se observa con frecuencia en niños con comportamientos inhibidos, cuyas
madres presentaron depresión durante el embarazo y se relaciona con la presentación de
cuadros clínicos de ansiedad social en la adolescencia. Otros autores observaron
hipoactividad de los circuitos límbico-frontales.
En los estudios con tomografía por emisión de positrones (en inglés, PET) y SPECT se
observa hiperperfusión en los lóbulos frontales y en la amígdala, que revierte con el
tratamiento farmacológico.
FACTORES GENETICOS: Las investigaciones genéticas son escasas. El 70% de los
parientes de los pacientes con trastorno de ansiedad social padecen el trastorno y se ha
observado una mayor incidencia de esta entidad en los familiares de pacientes con
trastorno de ansiedad generalizada.
Torgensen ha encontrado una concordancia elevada en gemelos monocigotos,
comparados con dicigotos, para las fobias sociales más comunes, como trabajar, escribir
o comer delante de extraños, temores que pueden ser modificados por el ambiente y las
experiencias personales. Aunque no se encuentra el gen de la fobia social, sí se
identifican genes relacionados con el temperamento inhibido, que como se comentó
antes, se relaciona con este trastorno.
FACTORES PSICOLOGICOS: Se ha
relacionado con el mutismo selectivo de la
infancia y con l temperamento inhibido de
algunos niños. La tabla recoge alguno de los
factores que favorecen a una fobia social.
La mayoría de los pacientes tiene rasgos de
personalidad de tipo evitativo, en donde el
miedo a ser evaluado negativamente por
demás forma parte del carácter del sujeto.

PRESENTACIÓN CLINICA
La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y severo en una o más
situaciones en las que el individuo se siente expuesto al posible escrutinio por otros y
teme hacer el ridículo o actuar en una forma que resulte humillante o embarazosa.
La exposición a la situación social produce ansiedad intensa e inmediata. Cuando el
individuo se ve abocado a enfrentar la situación fóbica experimenta ansiedad y una
descarga autonómica intensa con taquicardia, palpitaciones, temblor, sudoración,
dificultad para respirar, etc., síntomas que pueden simular un ataque de pánico. El
ruborizarse o el temor a hacerlo, es un síntoma frecuente y típico del trastorno de
ansiedad social.
Con excepción de los niños, los pacientes con trastorno de ansiedad social reconocen
que su miedo es excesivo e irracional. En la mayoría de los casos, la situación social o la
actuación son evitadas por el paciente, pero en ocasiones es imposible evitarlas, por lo
que el paciente es presa del terror.
Se describen dos formas clínicas: una circunscrita y otra generalizada. El trastorno de
ansiedad social circunscrito o específico, puede ser desencadenado por un solo estímulo
fóbico, como por ejemplo, experimentar temor a que se vaya la voz cuando se habla en
público, atorarse al comer delante de la gente, no poder orinar en un baño público o
presentar temblor y sudoración incontrolables de las manos al saludar o al firmar un
cheque delante de otras personas.
Los pacientes presentan mayor reactividad cardíaca y los síntomas pueden estar
relacionados con experiencias traumáticas condicionantes en la infancia, como maltrato
físico y psicológico por parte de los padres o los educadores, razón por la cual responden
mejor a las terapias de tipo cognoscitivo.
En el trastorno de ansiedad social generalizada el individuo presenta ansiedad en todas
las actividades de tipo social, como conversar con otras personas, participar en grupos
pequeños o numerosos, hablar con personas de autoridad, participar en fiestas, decir su
nombre en público, etc. Este subtipo clínico es más severo, causa mayor limitación y se
acompaña de mayores niveles de ansiedad, mayor tendencia a la depresión, mayor
comorbilidad y mayor disminución de la autoestima.
Los síntomas pueden aparecer cuando el individuo se prepara para enfrentar el estímulo
fóbico (ansiedad anticipatoria).
DIAGNOSTICO
El elemento fundamental para realizar el diagnóstico diferencial radica en el motivo que
subyace en la evitación social referida por el paciente. A diferencia del fóbico social, otros
pacientes psiquiátricos tendrán poco contacto social por distintos motivos: en la
agorafobia por sus problemas para desplazarse, en la paranoia por la desconfianza del
paciente hacia los demás, en el individuo con características esquizoides por su ausencia
de interés social y en el depresivo por su retraimiento. El trastorno de la personalidad por
evitación comparte una serie de características con la fobia social, pudiendo casi
equipararse a la fobia social generalizada.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es revertir el miedo, las conductas de evitación y los síntomas
físicos, como sudoración, temblor o enrojecimiento. Los diferentes autores concuerdan en
que los mejores resultados terapéuticos se obtienen con el uso de psicofármacos
asociados a estrategias de terapia congnoscitiva o comportamental, que deben ser
ajustadas para cada paciente en particular, con atención al cuadro clínico, los trastornos
comórbidos y la vulnerabilidad a los efectos secundarios de los psicofármacos.
Los fármacos cumplen un papel auxiliar. En las formas leves muchas personas recurren al
uso de B- bloqueantes, en lugar de realizar un tratamiento psicológico que mejore su
capacidad de comunicación, en la misma línea, las benzodiacepinas pueden ser útiles
como tratamiento puntual. En las formas más graves o generalizadas, el abordaje
farmacológico va a ser imprescindible para que la persona pueda beneficiarse del
tratamiento psicológico, se recomiendan en este caso los ISRS.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO: Es el tratamiento de elección y suelen utilizarse sobre
todo las técnicas cognitivo conductuales centradas en la mejora de habilidades sociales
mediante un entrenamiento cognitivo especifico, la exposición in vivo y la relajación.
AFORAFOBIA
Se define como el miedo a aquellas situaciones en las que el paciente se siente
desprotegido y desamparado, y en las que se considera que sería difícil escapar o
conseguir ayuda.
EPIDEMIOLOGIA:
Es un trastorno típico de mujeres jóvenes y, aunque puede aparecer de forma primaria, lo
más habitual es que sea una complicación de un trastorno de angustia.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Lo que caracteriza a este trastorno es el temor a acudir a espacios abiertos o concurridos.
Los lugares típicamente evitados son los transportes públicos, las multitudes, los grandes
almacenes, los sitios cerrados y los ascensores, pero también los espacios abiertos sin
gente, el mar, etc. Si el paciente se encuentra en uno de estos lugares puede sufrir un
episodio de ansiedad aguda similar a una crisis de angustia. Evidentemente, las
conductas de evitación restringen notablemente la movilidad del paciente, que en las
formas graves apenas pueden salir de su domicilio.
DIAGNOSTICO:
Cuando el paciente cumple criterios de trastorno de angustia y de agarofobia, según el
DMS-5 se debe diagnosticar de ambos trastornos. Por el contrario, la psiquiatria europea
da prioridad al diagnostico de la fobia considerando las crisis de angustia como un
fenomeno derivado de ella. El aislamiento del paciente con agorafobia puede en
ocasiones confundirse con el retiramiento social grave del paciente depresivo o psicotico
aunque, en el primer caso, la causa reside en el miedo a encontrarse en lugares que
considera inseguros.
TRATAMIENTO
Se trata en la exposicion in vivo, que en este caso es muy laboriosa dada la cantidad de
situaciones a afrontar. Se han desarrollado modelos de aislamiento psicologico baados en
las nuevas tecnogloias para poder hacer mas accesible el tratamiento psicologico.

TRASTORNOS DE PANICO- TRASTORNOS DE ANGUSTIA

CONCEPTO: El trastorno de angustia se define por la aparición de crisis de angustia
(ataques de pánico según la terminología anglosajona) que inicialmente son espontaneas
e inesperadas y siguen un curso recurrente, hasta el punto de que poco a poco va
produciendo diversas complicaciones psicológicas que modifican notablemente la vida del
paciente. Afecta a un 3-4% de la población general a lo largo de la vida, predomina en
mujeres y presenta en su incidencia dos picos de edad: al final de la adolescencia y entre
los 30 y 40 años.
FACTORES GENETICOS: Existe una evidente agregación familiar de primer grado. A
pesar de los intentos por establecer genes implicados los resultados no son
concluyentes.
FACTORES BIOLOGICOS: Las principales hipótesis neurobiológicas en el TP se derivan
de la provocación del pánico en el laboratorio. Varias sustancias pueden desencadenar
crisis de pánico en sujetos con este trastorno. Las más estudiadas son el lactato sódico, el
dióxido de carbono y la yohimbina; pero también se utilizan la cafeína, el isoproterenol, el
clorofenil piferazina (m- CCP) y la colecistoquinina (en inglés, CCK). Es muy probable que
estas sustancias tengan su efecto al estimular determinados sitios del tallo cerebral que
en individuos predispuestos provocan la descarga autonómica masiva del ataque de
pánico.
NEUROTRASMISORES: Disfunción noradrenérgica. La hipótesis de una disfunción
noradrenérgica es la teoría biológica más investigada para explicar el TP. Se apoya en los
siguientes datos: En primates la estimulación del locus ceruleus (que contiene más del
70% de la norepinefrina cerebral) produce comportamientos de miedo y su ablación
disminuye estos comportamientos.
Las sustancias que aumentan la liberación de norepinefrina como la yohimbina
(antagonista alfa 2 adrenérgico) son ansiogénicas, mientras que aquellas que la
disminuyen pueden ser ansiolíticas. Además los pacientes con TP son particularmente
sensibles a las pruebas con yohimbina lo cual indica que estos pacientes podrían tener
hipersensibilidad en los receptores alfa 2 adrenérgicos.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Ataque de pánico
La característica esencial de un ataque de pánico es un episodio circunscrito de miedo
intenso o malestar que está acompañado por lo menos de cuatro síntomas somáticos o
cognoscitivos. El paciente experimenta miedo brecogedor, terror, aprensión y la sensación
de muerte o catástrofe inminentes. A esto se asocian múltiples síntomas como disnea,
taquicardia, dolor torácico, vértigo con miedo a marearse o caerse, sacudidas musculares,
temblores, parestesias, sudoración profusa, enrojecimiento facial, accesos de calor o frío,
etc.

Agorafobia
Aunque agorafobia es un término derivado del griego “ágora” (plaza pública) y por
extensión se definía como el miedo a los espacios abiertos, hoy se considera como la
ansiedad acerca de estar en lugares o situaciones de las cuales es difícil (o embarazoso)
escapar, o en los cuales no existe ayuda disponible en el caso de tener síntomas o ataque
de pánico, ya sea espontáneos o precipitados por la situación.
Trastorno de pánico: Se caracteriza por la presencia de ataques de pánico inesperados
(no relacionado con una situación que lo dispare) y recurrentes (mínimo dos ataques),
seguidos al menos en uno de ellos por un período mínimo de un mes de preocupación
persistente de tener otro ataque, o de las posibles implicaciones o consecuencias de él, o
de un cambio significativo del comportamiento relacionado con los ataques. La frecuencia
y severidad de los ataques es variable, pueden ser muy frecuentes o con períodos largos
libres de ellos. Los ataques pueden ser muy severos, o leves con menos síntomas, a
éstos se les llama ataques de síntomas limitados.
CLASIFICACIÓN
El CIE-10 y el DSM-IV dividen esta entidad en tres categorías:
TP sin agorafobia: El paciente presenta ataques de pánico inmotivados, y nunca ha
desarrollado síntomas de agorafobia.
TP con agorafobia: El paciente presenta ataques de pánico inmotivados en algún período
de la enfermedad, y además los síntomas de agorafobia.
Agorafobia sin historia de TP: El paciente nunca ha presentado ataques inmotivados de
pánico y llena los criterios de agorafobia.
COMPLICACIONES
La depresión es la complicación psiquiátrica más frecuente del trastorno de pánico. Los
intentos de suicidio también están incrementados en estos pacientes. Otra complicación
importante es el abuso de alcohol y drogas. Los pacientes pueden recurrir al alcohol como
ansiolítico. Aumentan de manera progresiva la dosis y así pueden llegar al alcoholismo.
TRATAMIENTO
El tratamiento del trastorno de pánico requiere la combinación de fármacos y psicoterapia.
Para prevenir los ataques es necesario neutralizar el núcleo metabólico responsable de su
producción, y esto se logra primordialmente con el uso de los medicamentos apropiados.
Para controlar la ansiedad anticipatoria y las fobias hay que incluir técnicas
psicoterapéuticas. Además de las técnicas específicas para tratar las diferentes fases de
esta entidad es importante evaluar los factores psicosociales que pueden contribuir en la
precipitación o mantenimiento de los síntomas para así poder hacer las modificaciones
ambientales o instituir la psicoterapia necesaria.
Tampoco debe olvidarse que el exceso de cafeína o de ejercicio, los medicamentos que
disminuyen el apetito, la mariguana y la cocaína, la abstinencia del alcohol, pueden
precipitar los ataques de pánico, y por lo tanto las medidas correctivas deben ser
instituidas.
Tratamiento farmacológico
El objetivo principal del tratamiento farmacológico es bloquear la aparición de las crisis de
pánico, neutralizar la ansiedad anticipatoria y reducir la evitación fóbica. Históricamente
esto se ha logrado con los siguientes fármacos:
• Antidepresivos tricíclicos (ADT) e inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)
introducidos durante las décadas de los años sesenta y setenta.
• Benzodiacepinas de alta potencia como el alprazolam y el clonazepam introducidas en la
década de los años ochenta.
• Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) desde la década de los
años noventa.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

El TAG se caracteriza por un estado de ansiedad y preocupación crónico (más de 6
meses según las clasificaciones actuales) que el individuo no puede controlar y describe
como excesivo, y que se manifiesta en forma de síntomas diversos (fatiga, irritabilidad,
tensión muscular, insomnio, dificultad de concentración, inquietud).
Es bastante frecuente y afecta a un 5% de la población general en algún momento de la
vida, cifra que llega a duplicarse en los pacientes que acuden a la atención primaria.
Como los trastornos de ansiedad en general, tiende a aparecer en la juventud y afecta
claramente más a las mujeres que a los hombres.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El síntoma cardinal del TAG es la excesiva ansiedad cognitiva manifestada por
preocupación o temores exagerados en relación con la salud, aspectos económicos,
laborales, familiares, etc., a menudo con ansiedad anticipatoria. Se debe descartar que la
preocupación del paciente no sea el temor a la presentación de un ataque de pánico o a
enfrentar una situación fóbica.
Estas expectativas aprehensivas se asocian al menos a tres de los siguientes seis
síntomas:
• Desasosiego o inquietud motora
• Fatigabilidad fácil
• Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
• Irritabilidad
• Tensión muscular. Puede causar diversas algias, temblor y dificultad para relajarse.
• Trastorno del sueño (dificultad para conciliarlo, mantenerlo o sueño inquieto no
reparador).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
TRATAMIENTO:
 Debido a la naturaleza crónica de la enfermedad, la mayoría de los pacientes van a
requerir algún tipo de tratamiento que va a estar determinado por la severidad y
persistencia de los síntomas, la presencia o no de otro trastorno psiquiátrico o médico en
general, el nivel de disfuncionalidad, medicamentos concomitantes y una historia de
respuesta y tolerancia a tratamientos anteriores. El objetivo del tratamiento a corto plazo
consiste en la reducción de los síntomas a un nivel tolerable ya que a menudo no es
posible eliminarlos por completo, mientras que a largo plazo es la remisión total.
Tratamiento farmacológico:
La gran mayoría de los pacientes son temerosos a iniciar medicación, debido a la
posibilidad de sedación excesiva o de adicción, por lo cual es un tópico de discusión
obligado con los pacientes antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico. La
escogencia de un fármaco va a depender de varios factores incluyendo los efectos
adversos, los riesgos, la presencia o no de una depresión concomitante y la necesidad de
un inicio rápido de acción. A continuación se hará un breve recuento de las diferentes
terapias farmacológicas utilizadas en el TAG.
Antidepresivos. En este grupo se incluyen los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores
selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de recaptación de
serotonina y noradrenalina (IRSN). La mayoría de guías y consensos coinciden en que no
existe mayor diferencia entre ellos en cuanto a su efectividad en esta entidad. Los más
utilizados son los ISRS debido a su mejor perfil de efectos adversos.
TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una condición mental común, heterogénea, de
larga duración y puede llegar a causar una gran disfunción. Inicia en la niñez o la
adolescencia, generalmente es subdiagnosticado por su naturaleza vergonzante, y por
ende, subtratado, a pesar de la existencia de tratamientos efectivos.
Aunque las primeras investigaciones sugirieron que el TOC era una condición rara,
posteriormente se demostró su alta prevalencia. A mediados de los años noventa la
prevalencia de vida varió de 0,7% en Taiwan a 2,5% en Puerto Rico, con consecuencias
tan serias para la salud que la Organización de la Salud (OMS) lo ubicó entre las 20
primeras enfermedades que producen discapacidad.[6,7] En Colombia se observó una
prevalencia de 3,6% en adultos de la población general, la mayor entre los estudios
comunitarios en Latinoamérica y el Caribe.
ETIOLOGIA
Las imágenes cerebrales funcionales muestran un aumento en la actividad de la corteza
órbitofrontal, cíngulo y núcleo estriado y con menor frecuencia disfunciones en la
amígdala y el lóbulo temporal. El TOC se describe en varios trastornos que comprometen
estas estructuras como la corea de Sydenham, la enfermedad de Huntington, el trastorno
de Tourette y en la enfermedad de Parkinson.
La serotonina es el neurotransmisor más relacionado con el TOC. Esto por la evidencia de
la eficacia de medicamentos que mejoran la transmisión serotoninérgica y la asociación
fisiopatológica con subtipos de receptores de serotonina 5HT2c y 5HT1d.
Hace poco se describieron síntomas obsesivos y compulsivos en niños previamente
infectados por estreptococo beta hemolítico del grupo A. Este grupo de síntomas, que
incluyen además del TOC, el trastorno de la Tourette, la corea de Syndenham, síntomas
de déficit de atencion e hiperactividad, anorexia nerviosa y trastorno autista, se agruparon
bajo la sigla PANDAS (del inglés, Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococcal infection). Se ha propuesto como explicación fisiopatología
que la infección desencadena una reacción inmunológica que produce anticuerpos contra
los ganglios basales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas fundamentales del TOC son las obsesiones y las compulsiones. Las
obsesiones son ideas, pensamientos, imágenes, palabras, o melodías que invaden la
mente del paciente en contra de su voluntad pero son reconocidas como propias. Esas
ideas son indeseadas y no lo dejan en paz. Son obsesiones comunes las de
contaminación por gérmenes o suciedad; sexuales y agresivas (que han cometido o
pueden cometer un acto sexual o agresivo inaceptable, como matar a su propio hijo, ser
homosexual, incestuoso, etc.); pecado o culpa (pensamientos blasfemos, escrúpulos
religiosos); de duda (si cerró la puerta, o apagó la estufa), de enfermedad (sida, cáncer,
tuberculosis), etc.
Las obsesiones causan ansiedad que puede variar desde molestia leve hasta sufrimiento
severo. Además el paciente por lo general las considera irracionales, se avergüenza de
ellas y por eso rara vez las discute con sus allegados o consulta a un profesional, de tal
manera que pueden transcurrir de 10 a 17 años para ser diagnosticado o recibir un
tratamiento efectivo.
Las compulsiones o rituales son comportamientos o acciones que el paciente tiene que
repetir una y otra vez. Son comunes las de lavado y limpieza; verificaciones y
repeticiones; conteo, ordenamientos, simetría, atesoramiento o acaparamiento
(generalmente de cosas inútiles); tocar determinados objetos, etc. Estos comportamientos
pueden parecer sin objetivo pero su finalidad es disminuir la ansiedad asociada con las
obsesiones.
DETECCION Y DIAGNOSTICO
Cerca del 40% de los pacientes que asisten a consulta médica general tienen problemas
de salud mental serios, pero sólo 20% a 25% consultan por este motivo, a pesar de esto,
las tasas de diagnóstico son apenas de un 50%, aunque estos estudios no son
específicos, para el TOC el panorama no es diferente.
Puede tomar años para que un paciente con TOC encuentre un profesional de la salud en
quien confíe sus síntomas, se ha demostrado que la pesquisa activa de los síntomas de
forma amable y simpática por el médico es útil,[21] preguntas como, ¿realiza aseo o
limpieza muchas veces al día?, ¿revisa las cosas en muchas oportunidades?, ¿existe
algún pensamiento que le molesta continuamente, del cual le gustaría deshacerse, pero
no puede?, ¿toma mucho tiempo para terminar sus actividades diarias?, ¿se preocupa
excesivamente por el orden? y ¿causan en usted malestar estos problemas?, han
mostrado una buena sensibilidad (91,4%) y especificidad (85,1%) en pacientes de
atención primaria al ser comparadas con entrevistas estructuradas. Existen pocos
instrumentos para la tamización del TOC que se puedan aplicar en ambientes de cuidado
primario; un cuestionario o entrevista útil para la tamización debe ser corto, sencillo,
amigable y con una aceptable sensibilidad y especificidad. Se han desarrollado
cuestionarios auto administrados que han mostrado unas adecuadas cualidades
psicométricas y utilidad en la práctica clínica; entre los más usados hoy en día
encontramos el inventario de Yale-Brown, el inventario de Clark-Beck y la versión corta
del inventario de obsesiones de Leyton.
TRATAMIENTO
Debe enfocarse a la resolución de la mayor cantidad posible de síntomas, educar al
paciente y a su familia y mejorar su funcionamiento social y laboral. Se debe ofrecer un
manejo basado en la mejor evidencia disponible acorde con la severidad del trastorno y
en el ambiente menos intrusivo para las necesidades del paciente.
La psicoterapia cognoscitiva conductual demuestra ser efectiva para el tratamiento del
TOC, en poblaciones más jóvenes incluso su elaboración en ambientes familiares es
altamente efectiva, por otra parte psicoterapias de otros enfoques, por ejemplo
psicodinámico, no tienen evidencia para el tratamiento del trastorno.
Tanto en niños, adolescentes y adultos la técnica psicológica con mejor respuesta
terapéutica es la exposición y prevención de la respuesta, con una respuesta del 85% en
quienes completan la terapia. Se le solicita al paciente generar una lista de situaciones
asociadas con la condición y luego practicar enfrentarlas mientras se monitorea la
ansiedad generada y experimentar cómo ésta puede disminuir sin necesidad de llevar a
cabo un ritual.
El uso de medicamentos que inhiben la recaptura de serotonina, como la clorimipramina y
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), es efectivo. Las dosis a
las cuales se evidencia una adecuada respuesta al tratamiento son superiores a las
registradas para el tratamiento del trastorno depresivo mayo. En la actualidad se prefiere
el uso de los ISRS la clomipramina por su menor toxicidad y perfil de efectos adversos,
sin embargo, la clomipramina se reserva para aquellos pacientes en los que no se ha
evidenciado respuesta a los ISRS.
TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar es una alteración patológica del estado de ánimo que se manifiesta
por la presencia tanto de episodios depresivos (ED) como maníacos mixtos o
hipomaníacos, por lo general separados por intervalos asintomáticos. La característica
fundamental es el episodio maníaco que es lo contrario de la depresión y que se
manifiesta con exaltación, hiperactividad, euforia, ideas de grandeza, etc. Si esta
exaltación es más leve se denomina hipomanía.
ETIOLOGIA
1. Factores genéticos
2. Factores bioquímicos, neuroendocrinos y neurofisiológicos
3. Factores psicológicos
4. Factores psicosociales
MANIFESTACIONES CLINICAS
La característica esencial de estos trastornos es la presencia de episodios reiterados (al
menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están
profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en exaltación
del ánimo y de aumento de la actividad, y en otros de disminución del estado de ánimo y
de la vitalidad. Como es muy raro que existan episodios maníacos únicos, la presencia de
estos también se considera trastorno bipolar. El patrón más común es que la manía
preceda a la depresión. La mayoría de los pacientes sufren uno o varios episodios
depresivos mayores. Sin embargo en la depresión del bipolar predomina la apatía sobre la
tristeza, y la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad, hay mayor labilidad, menos anorexia
y más hipersomnia.
EPISODIO HIPOMANIACO
Se caracteriza por un estado de ánimo persistente, anormalmente elevado, expansivo o
irritable que dura por lo menos cuatro días. Además debe estar acompañado por lo menos
por tres síntomas de una lista que incluye autoestima inflada o grandiosidad no delirante,
disminución de la necesidad de dormir, presión del lenguaje, fuga de ideas, distraído.
EPISODIO MANIACO
El humor elevado se caracteriza euforia, alegría y sensación de bienestar exagerado. El
expansivo por la interacción entusiasta, incesante y a menudo inapropiada con otra gente
y con el ambiente. La irritabilidad se manifiesta sobre todo cuando los deseos del paciente
no son gratificados de inmediato.
Trastorno bipolar I
Ésta y la siguiente son categorías diagnósticas del DSM-IV que se incluyen por ser muy
mencionadas en la literatura psiquiátrica. El bipolar I tiene por lo menos un episodio
maníaco o mixto. Por lo general tiene episodios depresivos, pero la ausencia de estos no
elimina el diagnóstico.
Trastorno bipolar II
La característica esencial es la presencia de uno o más episodios depresivos mayores,
acompañados por lo menos por un episodio hipomaniaco.
Trastorno ciclotímico
El rasgo esencial del trastorno ciclotímico es una alteración crónica de fluctuaciones del
ánimo que comprende numerosos períodos de síntomas hipomaníacos, que alternan con
otros de síntomas depresivos.
Trastorno bipolar con ciclado rápido
Se define como ciclado rápido a un trastorno bipolar que presenta por lo menos cuatro
episodios (depresivo, maníaco, hipomaníaco o mixto) en un año.
Espectro bipolar
Cuando el paciente presenta cuadros claros de depresión y manía el diagnóstico es
fácil.
TRATAMIENTO
1. HOSPITALIZACION
2. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
3. FARMACOTERAPIA
4. TRATAMIENTO PROFILACTICO
5. PSICOTERAPIA
REACCIONES POR ESTRÉS AGUDO
El estrés es una reacción de ajuste. Como reacción origina tensión física y psicológica al
estimular el equipo neurobiológico que posee el hombre para enfrentar los estímulos
externos que ponen en peligro su vida. Es la respuesta universal, vivenciada como
tensión, como amenaza, que nos acompaña desde la aparición del ser humano en la
cadena evolutiva.
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
Las personas que presentan trastorno por estrés agudo han estado expuestas a un
suceso aterrador, que pueden experimentar directa o indirectamente. Por ejemplo, la
exposición directa puede implicar sufrir lesiones graves, violencia o enfrentarse a un
peligro de muerte. La exposición indirecta puede implicar ser testigo de los
acontecimientos que suceden a otras personas o bien enterarse de acontecimientos que
han sucedido a familiares o amigos cercanos. Las personas afectadas reviven
mentalmente el acontecimiento traumático, evitan todo aquello que les haga recordarlo y
experimentan un aumento de la ansiedad.
Las personas con este trastorno pueden presentar síntomas disociativos. Por ejemplo,
pueden sentirse emocionalmente insensibles o desconectadas de sí mismas. Pueden
tener incluso la sensación de que no son reales. Se desconoce el número de personas
con trastorno por estrés agudo. La probabilidad de desarrollar un trastorno por estrés
agudo es tanto mayor cuanto más grave o recurrente es el suceso traumático.
DIAGNOSTICO
El trastorno de estrés agudo se diagnostica cuando la persona afectada ha estado:
1- Expuesta directa o indirectamente a un evento traumático.
Además, también debe haber presentado al menos 9 de los síntomas siguientes durante
un periodo comprendido entre 3 días y 1 mes:
1. Recuerdos angustiantes recurrentes, incontrolables e intrusivos del acontecimiento
al que ha estado expuesta
2. Sueños angustiosos recurrentes del acontecimiento
3. Sensación de revivir el acontecimiento traumático, por ejemplo en forma de
flashbacks
4. Angustia psicológica o física intensa cuando recuerda el acontecimiento (por
ejemplo, al entrar en un lugar similar o al escuchar sonidos similares a los que oyó
durante el acontecimiento)
5. Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas (como felicidad,
satisfacción o amor)
6. Alteración del sentido de la realidad (por ejemplo, sensación de aturdimiento o de
que el tiempo se ha hecho más lento)
7. Incapacidad para recordar una parte importante del acontecimiento traumático
8. Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiantes
asociados con el evento
TRATAMIENTO
Una parte importante de las personas que padecen trastorno por estrés agudo se
recuperan cuando se les aparta de la situación traumática y se les da apoyo adecuado en
forma de comprensión, empatía con su sentimiento de malestar y la oportunidad de
describir lo ocurrido así como su reacción personal. Para algunas personas es útil poder
describir su experiencia en varias ocasiones. Los amigos y seres queridos a menudo
pueden proporcionar este apoyo. De lo contrario, los médicos u otros profesionales de la
salud son útiles. A veces se administran temporalmente medicamentos para aliviar la
ansiedad o ayudar a las personas a dormir, pero por lo general no se administran otros
fármacos (como antidepresivos).
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO
El trastorno por estrés postraumático (TEP) hace parte de los trastornos de ansiedad y se
define como un cuadro clínico en el cual coexisten tres síntomas: la vivencia repetida del
trauma, la evitación de la situación traumática y el aumento en la activación y respuesta
ante los estímulos ambientales, síntomas que duran por lo menos un mes después de un
evento traumático, que representó para el individuo un peligro real para su vida o una
amenaza para su integridad física.
CUADRO CLINICO
El paciente refiere un acontecimiento en el cual presenció muertes inesperadas o
violentas, sufrió daño serio, estuvo en peligro de muerte o sufrió heridas graves, evento
que vivió con miedo, temor, impotencia, desesperanza y horror. Además, experimenta de
nuevo y recuerda persistentemente los acontecimientos del evento traumático a través de
pensamientos mientras está despierto o tiene sueños angustiosos sobre el tema y evita,
en forma permanente, los estímulos asociados con el evento o que puedan recordarle la
situación traumática.
CURSO CLINICO
Los síntomas del TEP aparecen en forma precoz. Los síntomas se encuentran en el 94%
de las víctimas de violación una semana después del trauma, 39% se diagnostica un mes
después en civiles sobrevivientes a eventos sucedidos en Israel, 17% en los cuatro meses
siguientes al trauma y sólo el 10% al año de haber sufrido la experiencia traumática. En el
estudio nacional de veteranos del Vietnam se encontró una prevalencia del 15,2% a 30%.
Los síntomas tienden a la cronicidad y pueden llegar a ser francamente invalidantes
debido a la intensidad de los síntomas o al compromiso cognoscitivo.
Aunque es materia de controversia, el TEP se subdivide en agudo, cuando los síntomas
tienen menos de tres meses de duración y crónico cuando los síntomas tienen una
duración mayor. En algunos casos se observa la forma tardía, en la cual los síntomas
aparecen después de los seis meses de haber acontecido la experiencia traumática.
ETIOLOGIA
FACTORES NEUROBIOLOGICOS: Las alteraciones en la regulación del glutamato,
GABA, norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina y de las vías neuroendocrinas
son responsables de la fisiopatología del TEP.
TRATAMIENTO
El abordaje del TEP requiere la prescripción de psicofármacos para reducir los cambios
neurobiológicos originados por la situación estresante y de estrategias psicoterapéuticas
para disminuir la ansiedad y la depresión y estimular la adopción de nuevas actitudes que
le permitan al enfermo afrontar con mejores resultados el diario vivir e incrementar la
calidad de vida.
- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- APOYO PSICOTERAPEUTICO
TRASTORNO DE ADAPTACION
Los trastornos de adaptación son afecciones relacionadas con el estrés. Sufres más
estrés del que normalmente se esperaría en respuesta a un suceso estresante o
inesperado, y el estrés provoca problemas significativos en tus relaciones, el trabajo o la
escuela. Los problemas en el trabajo, el hecho de asistir a la escuela en otro lugar, una
enfermedad, la muerte de un familiar cercano o cualquier cambio en la vida pueden
provocar estrés. La mayoría de las veces, las personas se ajustan a esos cambios en
pocos meses. Sin embargo, si tienes un trastorno de adaptación, continúas teniendo
reacciones emocionales y conductuales que pueden contribuir a que te sientas ansioso o
deprimido. Sin embargo, no tienes que soportarlo a solas. El tratamiento puede ser breve
y es probable que te ayude a recuperar el equilibrio emocional.
SNTOMAS: Los signos y síntomas dependen del tipo de trastorno de adaptación y
pueden variar según la persona. Sufres más estrés del que normalmente se esperaría en
respuesta a un suceso estresante, lo que provoca problemas significativos en tu vida.
Los trastornos de adaptación afectan la forma en la que te sientes, así como lo que
piensas de ti mismo y del mundo; también pueden influir en tus acciones y tu conducta.
Algunos ejemplos son:
1- Sentirte triste, desesperanzado o no disfrutar cosas que solías disfrutar
2- Llorar con frecuencia
3- Estar preocupado o sentirte ansioso, nervioso, tenso o estresado
4- Trastornos del sueño
5- Falta de apetito
Los síntomas del trastorno de adaptación aparecen dentro de los tres meses posteriores a
un suceso estresante y no duran más de seis meses después de su finalización. Sin
embargo, los trastornos de adaptación persistentes o crónicos pueden continuar durante
más de seis meses, en especial, si lo que te produce estrés continúa, como el desempleo.
CAUSAS: Los trastornos de adaptación se producen debido a cambios importantes o por
lo que te genera mayor estrés en tu vida. La genética, las experiencias de vida y el
temperamento pueden aumentar la probabilidad de padecer un trastorno de adaptación.
FACTORES DE RIESGO
1- ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES
2- EXPERIENCIAS DE VIDA
DIAGNOSTICOS: El diagnóstico de los trastornos de adaptación se basa en la
identificación de los factores importantes de la vida que causan estrés, tus síntomas y
cómo estos afectan tu capacidad para desenvolverte.
TIPOS DE TRASTORNOS DE ADAPTACION
1. Con estado de animo depresivo
2. Con ansiedad
3. Con una mezcla de ansiedad y estado de ánimo depresivo
4. Con alteración de la conducta
5. Con una mezcla de alteración de las emociones y de la conducta
6. Sin especificar
Duración de los síntomas
La duración de los signos y síntomas del trastorno de adaptación también puede variar.
Los trastornos de adaptación pueden ser los siguientes:
 Agudo. Los signos y síntomas duran seis meses o menos. Deberían aliviarse una
vez que el factor que causa el estrés se elimine.
 Persistentes (crónicos). Los signos y síntomas duran más de seis meses.
Continúan molestándote y perturban tu vida.
TRATAMIENTO
1- PSICOTERAPIA
2- MEDICAMENTOS
3- TERAPIA FAMILIAR
Trastornos adictivos
1) Concepto y clasificación según el efecto sobre el SNC

Los actuales sistemas de clasificación incluyen un total de 11 sustancias

psicoactivas que provan dos tipos de trastornos:
a) Trastornos derivados del consumo (consumo perjudicial y dependencia)
b) Trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, síndrome de abstinencia)

Dependencia: criterios diagnósticos:

 Pérdida de control
 Pérdida de control
 Problemas sociales
 Consumo en situaciones de riesgo
 Fenómenos relacionados con la neuroadaptacion a la sustancia (tolerancia y síndrome de
abstinencia )

Se puede codificar como: (se puede especificar si esta con tratamiento o en un ambiente
controlado y si la dependencia va acompañada de dempedndia fisiológica o no )
  Remisión total temprana: no cumple con los criterios de dependencia ni de abuso en los
últimos 1-12 meses.
 Remisión parcial: se han cumplido 1 o mas criterios de abuso o dependencia entre 1 y 12
meses.
 Remisión total sostenida: no se cumple ninguno de los criterios de abuso o dependencia
durante 12 o mas meses.
 Remisión parcial sotenida: se cumple uno o mas criterios de abuso o dependencia durante
12 o mas meses.

Consumo perjudicial: Utilizada en la CIE-10

Criterios:
 evidencia de que el consumo de la sustancia ha causado al individuo un daño somático o
alteraciones psicológicas, incluida la alteración del juicio o la conducta. que podrían llevar a
la discapacidad o a tener consecuencias en las relaciones interpersonales.
 la naturaleza del daño debe ser claramente identificable.
 la forma de consumo ha persistido durante al menos I mes o se ha reiterado varias veces
lo largo de un periodo de 12 meses.
 el trastorno no satisface los criterios de la dependencia.

Se utiliza consumo perjudicial, en lugar del de abuso. Las diferencias entre ambos radican
en la consideración de los daños somáticos y psicológicos como parte del trastorno de
consumo perjudicial, además de los otros problemas sociales incluidos en el trastorno por
abuso.
Consumo de riesgo:
En el ámbito de los problemas por el uso de alcohol también se uriliza el rérmino de
consumo de riesgo. En Europa se tiende a considerar el límite en 40 g/día para el hombre
y 24 g/dia para la mujer. En Estados Unidos, los límites son de 60 g/dia. (420 g/semana)
para los hombres y 40 g/dia (280 g/semana) para las mujeres. También se considerará
bebedor de riesgo a aquella persona que consuma más de 8 g de alcohol en un periodo
de tiempo (horas) al menos una vez al mes.
2) Efecto y consecuencias del uso de distintas drogas de abuso.

TABLA 11.1-3. Efectos y consecuencias del uso de distintas drogas de abuso

Efectos Efectos no Efectos Efectos por Tole- Depe
deseados/ deseados adversos consumo a rancia ndenc
Sustancia buscados graves largo plazo ia
Alcohol Relajación, Alteración de Coma, Hepatopatía, + SA ++
euforia, la depresión poli
desinhibición coordinación, respiratoria, neuropatía,
torpeza hipotermia demencia,
psicomotriz, hipovitaminos
náuseas,
vómitos s B,
neoplasias
Heroína Disminución Coma y Uso +++ P ++
del nivel de depresión intravenoso:
conciencia respiratoria infecciones
por VHC o
 Relajación, Gran (sobredosis) VIH
eliminación tolerancia y
del dolor y la dependencia Uso
ansiedad Uso intravenoso:
intravenoso: endocarditis

flebitis,
abscesos
Hipnóticos Disminución Somnolencia, Coma y Embotamient ++ SA ++
de la relajación depresión o emocional +
ansiedad; muscular respiratoria Convulsiones
efecto intensa si hay
hipnótico, retirada
relajante Tolerancia y brusca
dependencia
GHB Relajación, Coma, No conocidos +/– P +++
desinhibición, depresión
euforia respiratoria e
hipotermia
Nicotina Estimula, Intranquilidad Infecciones +++ SA+
mejora la Tolerancia y respiratorias, P+++
atención dependencia neoplasias
Cocaína Estimula, Irritabilidad, Cardiovascul Ulceración +++ SA
excita, insomnio, ares: nasal, infarto +/– P
disminuye la agitación, hipertensión, cardíaco, +++
fatiga, el agresividad, angina de depresión y
sueño y el dificultad de pecho-IAM, psicosis
apetito concentración accidente paranoica
cerebrovascul
Aumenta la Tolerancia ar,
seguridad importante y taquiarritmias
subjetiva; elevada ,
vivencias de dependencia convulsiones
bienestar psicológica Psiquiátricos:
delirio,
psicosis
Anfetaminas Activación, Pérdida de Episodios Anorexia, ++ SA
reducción de apetito, cardiovascula psicosis +/– P
la sensación insomnio, res, ++
de fatiga y la bruxismo, taquiarritmias
necesidad de sequedad de Convulsiones
dormir boca, , psicosis
temblor, paranoides
Euforia, irritabilidad,
locuacidad y dificultad para
sensación de orinar, fatiga
autocontrol
Cannabis Relaja y Náuseas, tos, Psicosis Síndrome +/- SA –/
desinhibe disminución paranoide, amotivacional +P+
Facilitador de de las crisis de , aumenta el
las relaciones funciones ansiedad (el riego de
sociales cerebrales riesgo se psicosis
Elevación del ejecutivas y incrementa
humor de la con el uso
memoria a oral)
corto plazo,
agitación,
ansiedad,
hipotensión,
cefalea
MDMA Efectos Pérdida de Hipertermia Neurotoxicida + SA-
emocionales apetito, (golpe de d no P+
y sensuales: sequedad de calor), establecida
intimidad y boca, hepatotoxicid
cercanía con bruxismo, ad, Déficit de
otras insomnio, hiponatremia memoria,
personas, sudoración, concentración
confianza y disminución y aprendizaje
seguridad en de la
uno mismo, concentración
incremento Alteración del
de la estado de
capacidad ánimo
para
comunicarse,
desinhibición
Incremento
de la
capacidad de
percepción
de sonidos
Ketamina Euforia, Dolores Coma Déficit de ++ SA
locuacidad, musculares, acompañado memoria, +/– P
pérdida de descoordinaci de estado concentración ++
coordinación, ón, ansiedad disociativo y aprendizaje
alucinaciones profundo
visuales y
auditivas,
amnesia
LSD Alucinaciones Insomnio, Psicosis + SA –
visuales y confusión, aguda
auditivas ansiedad P–
(mal viaje),
taquicardia
 3) Trastornos psiquiátricos inducidos por el uso de alcohol y manejo.

La comorbilidad más frecuente es el abuso de más de una sustancia, siendo el alcohol la

que más se asocia a las otras. Los trastornos psiquiátricos que más frecuentemente se
relacionan con las dependencias son el trastorno antisocial de la personalidad, las fobias,
otros trastornos de ansiedad y las depresiones. La existencia del trastorno de
personalidad antisocial hace que los sujetos comiencen antes a consumir drogas y que
rengan más complicaciones psiquiátricas y legales. En cuanto a la depresión y los
trastornos de ansiedad, aproximadamente el 40 % de los dependientes cumplirán criterios
de alguno de esos trastornos a lo largo de su vida. Entre los individuos que dependen de
las drogas, el riesgo de suicidio es 20 veces mayor que en la población general.
En los pacientes con consumo de riesgo o abuso de sustancias, el abordaje podrá
realizarse en la atención primaria y el tipo de tratamiento más adecuado son las
intervenciones breves y el consejo médico. Cuando los pacientes reciben el diagnóstico
de dependencia, se recomienda derivarlos a los dispositivos de atención especializada
para realizar allí el tratamiento.

ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Generalidades:
Las sustancias psicoactivas, conocidas más comúnmente como drogas psicoactivas, son
sustancias que al ser tomadas pueden modificar la conciencia, el estado de ánimo o los
procesos de pensamiento de un individuo.
los avances en la neurociencia nos han permitido conocer mucho mejor los procesos
físicos mediante los que actúan estas sustancias. Las sustancias psicoactivas actúan en
el cerebro mediante mecanismos que normalmente existen para regular las funciones de
estados de ánimo, pensamientos y motivaciones.
El uso de estas sustancias se divide en tres categorías, según su estatus sociolegal.
En primer lugar, muchas de estas sustancias son utilizadas como medicación. Los
sistemas médicos occidentales y de otro tipo han reconocido desde hace mucho la
utilidad de estas sustancias como medicación para aliviar el dolor, ayudar al sueño o a la
lucidez y aliviar desórdenes del estado de ánimo. Actualmente, la mayoría de las
medicaciones psicoactivas están restringidas al uso por prescripción médica, mediante un
sistema de recetas. Ejemplo de ello es el empleo del estimulante metilfenidato para tratar
el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) de la infancia.
Una segunda categoría de uso es su estatus ilegal o ilícito. la mayoría de los países se
han comprometido a considerar como ilegal el comercio y uso no médico de los opiáceos,
cannabis, alucinógenos, cocaína y muchos otros estimulantes, al igual que de los
hipnóticos y sedantes. A pesar de tales prohibiciones, el uso ilícito de sustancias
psicoactivas está muy difundido en numerosas sociedades, particularmente entre adultos
jóvenes, casi siempre con el propósito de disfrutar o beneficiarse de las propiedades
psicoactivas de la sustancia.
La tercera categoría de uso es el consumo legal o lícito, para cualquier propósito que elija
su consumidor. Dichos propósitos pueden ser muy variables, y no necesariamente se
relacionan con las propiedades psicoactivas de la sustancia. Por ejemplo, una bebida
alcohólica puede ser una fuente de nutrientes, para calentar o refrescar el cuerpo, o para
aliviar la sed; puede funcionar también para un propósito simbólico en una ronda de
brindis o como sacramento. Sin embargo, sea cual sea su propósito, el uso de la
sustancia inevitablemente va acompañado de sus propiedades psicoactivas.
Las sustancias psicoactivas de uso más común son las siguientes: cafeína y estimulantes
similares, comúnmente bebidos en forma de café, té y muchos refrescos; nicotina, que
actualmente se consume con mayor frecuencia al fumar cigarrillos de tabaco; y bebidas
alcohólicas, que vienen en una amplia variedad, incluyendo cerveza, vino y destilados.
ALCOHOLISMO:
El consumo de alcohol se reporta casi desde el comienzo de la humanidad y en casi todos
los lugares geográficos y culturas. El consumo social de alcohol está ampliamente
aceptado e incluso se ha descrito que el consumo moderado de algunas bebidas
alcohólicas puede tener efectos saludables. Sin embargo, en algunas personas, el
consumo de alcohol puede tener efectos nocivos para la salud y producir uno o más de
los trastornos relacionados con su ingesta.
Farmacocinética:
El alcohol contenido en las bebidas alcohólicas es el etanol, el cual es una molécula
pequeña que entra con facilidad al sistema nervioso central. El etanol se produce a través
de un proceso natural de fermentación. el etanol es absorbido en el intestino, pasa a la
sangre y llega a casi todos los tejidos del organismo. El alcohol se metaboliza en el
hígado para producir energía, acetaldehído y otros productos. Se excreta en la
respiración, el sudor y la orina. La concentración de alcohol en la respiración y la orina
refleja la concentración de alcohol en la sangre.

Etiología:
El alcoholismo es una enfermedad compleja, su etiología no está establecida; aunque
existen factores familiares, del medio ambiente y genéticos que pueden predisponer al
desarrollo de dichos trastornos.

 Factores familiares
 La historia familiar de alcoholismo es uno de los factores de riesgo más importantes para el
desarrollo de alcoholismo. De hecho, la probabilidad de desarrollar dependencia al alcohol
aumenta de manera directa al grado de relación y el número de familiares que se tengan
de primer, segundo, o tercer grado, alcanzan un riesgo del 167% mayor de desarrollar
dependencia al alcohol.

 Factores ambientales
Entre los factores ambientales de riesgo para el alcoholismo deben considerarse variables
demográficas como la edad, el género, la situación socioeconómica, y el nivel educativo;
los patrones en el uso de alcohol como la edad de inicio del consumo, el tipo de licor y la
cantidad consumida, la gravedad y la duración de la dependencia, la duración de la
abstinencia y el estado nutricional durante los períodos de consumo; al igual que el uso o
abuso de otras sustancias psicoactivas incluida la nicotina.

 Factores genéticos
Estudios demuestran que los polimorfismos genéticos de los genes que codifican enzimas
del metabolismo del alcohol y las moléculas de señalización de neurotransmisores como la
dopamina, ácido gamma amino butírico (GABA), serotonina, al igual que sistemas
endógenos de opioide, participan en la variación individual de susceptibilidad a la
dependencia del alcohol. Los estudios amplios del genoma han puesto de manifiesto que
un conjunto de genes que codifican moléculas de adhesión y cito-arquitectura al parecer
contribuyen a la genética de este trastorno y están ayudando a comprender los
mecanismos neuronales de la dependencia del alcohol.

Fisiopatología:
El alcohol afecta principalmente los órganos que tienen un alto contenido de agua, entre
ellos, el sistema nervioso central, el hígado y otros tejidos. Al igual que otras drogas con
capacidad adictiva, el alcohol actúa en los sistemas cerebrales de recompensa
localizados en el sistema límbico. El consumo excesivo de alcohol puede producir
confusión, pérdida de coordinación, sedación, coma e incluso la muerte. La exposición
prolongada al alcohol puede conducir a la tolerancia de sus efectos y, eventualmente a la
dependencia física.

Las estructuras cerebrales más afectadas por el alcohol son el neocortex (especialmente
los lóbulos frontales), el sistema límbico, y el cerebelo. Al parecer, el hemisferio cerebral
derecho es más vulnerable a los efectos del alcohol que el izquierdo. Las investigaciones
sugieren que las regiones específicas del cerebro, tales como el hipotálamo (que participa
en el hambre, la sed, y las emociones), así como la amígdala, el núcleo accumbens y la
corteza prefrontal, desempeñan un papel importante en los mecanismos adictivos del
alcohol.

Además del conocido daño al hígado, el alcohol también puede afectar, entre otros, el
sistema digestivo, cardiovascular, inmunológico y endocrino. El hígado es especialmente
sensible a los efectos del alcohol, este órgano es el principal sitio de metabolismo de éste
xenobiótico y un número de los productos derivados de este metabolismo son tóxicos
para el mismo órgano.

Diagnostico:

Intoxicación por alcohol

El diagnóstico de intoxicación se caracteriza por una clara evidencia de consumo reciente
en dosis suficientemente altas para producir síntomas compatibles con intoxicación
alcohólica. Los síntomas o signos son de suficiente gravedad para producir
perturbaciones de conciencia, cognición o percepción. El cuadro clínico incluye
enrojecimiento facial, inyección conjuntival, desinhibición psicomotora, agresión, labilidad
afectiva, deterioro de la atención y capacidad de raciocinio, marcha inestable, trastornos
del habla, nistagmus y disminución del nivel de conciencia. El manejo es sintomático, se
debe tener en cuenta la vigilancia de los signos vitales y la protección de la vía aérea para
evitar la broncoaspiración, la administración de dextrosa intravenosa sirve para mantener
acceso a la administración de medicamentos, prevenir hipoglucemia y manejar posibles
convulsiones.

Uso nocivo
El diagnóstico de uso nocivo se caracteriza por un patrón de uso que produce daños a la
salud. El daño puede ser físico (como en casos de hepatitis) o mental (por ejemplo, los
episodios de trastorno depresivo secundario a gran consumo de alcohol). El manejo es
sintomático y con intervenciones psicosociales para prevenir la progresión a la
dependencia.

Dependencia al alcohol (alcoholismo)

El alcoholismo, también conocido como el síndrome de dependencia al alcohol o adicción
al alcohol, es una enfermedad crónica, prevenible y tratable, caracterizada por una fuerte
necesidad de beber, incapacidad para dejar de beber, aparición de síndrome de
abstinencia al dejar de consumir y tolerancia o necesidad de consumir cada vez mayor
cantidad para lograr el mismo efecto. El alcoholismo se considera una enfermedad
progresiva que puede producir secuelas reparables o irreparables y que puede causar la
muerte.

La entrevista clínica es la base para el diagnóstico del alcoholismo. Esta debe incluir una
evaluación detallada del comienzo del alcoholismo, características del consumo, factores
de riesgo o protección para consumir, consecuencias biopsicosociales del uso excesivo,
evidencia de tolerancia y síndromes de abstinencia y severidad de los síntomas; así como
una revisión de sistemas detallada que incluya la presencia de síntomas psiquiátricos y
cognitivos; también historia previa de tratamientos, al igual que antecedentes de
problemas escolares, laborales, sociales o legales debidos al consumo. En cuanto a la
historia familiar deben incluirse los antecedentes familiares de consumo. El examen físico
debe ser exhaustivo, con especial atención al estado nutricional y signos compatibles con
daño hepático.

Evaluación individual.
La evaluación inicial del paciente alcohólico debe tener una determinación del nivel de
interés por cambiar o resolver el problema del alcohol. Prochaska y DiClemente proponen
un modelo transteórico de cambio, en el cual los estados de cambio de actitud se
consideran un continuo de acuerdo a la intención de suspender la conducta adictiva. Este
modelo propone seis estadios de cambio:

• Pre-contemplación. El individuo no ve el consumo de alcohol como un problema.

• Contemplación. La persona comienza a ser consciente de que existe un problema y se
plantea un cambio más allá de un mes.
• Preparación. Preparación para la acción de modificar la conducta adictiva en los
próximos 30 días.
• Acción. Ha iniciado un proceso exitoso de abstinencia de menos de seis meses de
duración.
• Mantenimiento. La abstinencia dura más de seis meses a cinco años.
• Finalización. La duración de la abstinencia es mayor de cinco años y por lo tanto el
riesgo de recaída es muy bajo.

Examen físico.
El alcoholismo puede afectar casi todos los tejidos del organismo. Por lo tanto, el examen
físico del paciente alcohólico debe ser muy completo. Algunos signos que se deben
explorar en el paciente alcohólico:

 Piel. Nevus en rubí, nariz roja, piel acartonada, signos envejecimiento prematuro, signos
de ictericia, anemia o trombocitopenia, infecciones de piel, signos de deficiencia nutricional,
evidencia de traumas.
 Ojos: conjuntivas inyectadas, ambliopía alcohólica, nistagmus.
 Cardiovascular. Hipertensión arterial, presencia de soplos, cardiomiopatía, signos de
vasculitis o trombosis.
 Pulmonar. Signos de infección respiratoria, en particular tuberculosis.
 Digestivo. Boca seca, lengua saburral, signos de esofagitis o gastritis, síndrome de
malabsorción, cuadros de diarrea con deshidratación, signos de pancreatitis aguda o
crónica, diabetes secundaria, hepatomegalia y signos de hepatitis o cirrosis
 alcohólica.
 Neurológico. Hiper o hiporeflexia, signos de neuropatía periférica, temblores en reposo,
ataxia, signos de degeneración
 cerebelosa, intoxicación alcohólica y otras complicaciones neuropsiquiátricas del
alcoholismo.
 Osteomuscular. Osteoporosis, osteomalacia, miositis.

Exámenes de laboratorio
Hemograma completo y sedimentación para evaluar posible anemia o trombocitopenia,
este examen debe incluir la evaluación del volumen corpuscular medio (VCM) ya que
parece ser un indicador relativamente específico de la severidad del consumo de alcohol.

Tratamiento:
Aunque el alcoholismo es una enfermedad crónica, el tratamiento con frecuencia tiene
éxito. Al igual que otras enfermedades crónicas como la diabetes, el tratamiento debe ser
a largo plazo y la recaída es común durante el curso de la enfermedad. Por lo tanto, el
éxito de tratamiento se define en términos de recuperación, no de cura. En general el
tratamiento mejora el pronóstico de la enfermedad no solo en los aspectos médicos sino
también las complicaciones familiares, legales, laborales etc. El factor fundamental para el
éxito del tratamiento es lograr que el paciente participe en una terapia a largo plazo. El
tratamiento puede tener diferentes objetivos los cuales dependen del estado de la
enfermedad y la demanda del paciente.
El tratamiento puede estar dirigido a:
1) tratar la intoxicación alcohólica,
2) facilitar la abstinencia al alcohol
3) prevenir las recaídas
4) tratar las complicaciones médico-psiquiátricas del alcoholismo
5) rehabilitación
6) reducir el uso o prevenir las consecuencias del uso excesivo.

El uso de terapia psicosociales al igual que fármacos para la facilitación y mantenimiento

de la abstinencia tiene un excelente resultado.

INTOXICACIÓN POR ALCOHOL:

Síndrome de abstinencia
La suspensión súbita del consumo de alcohol puede producir el síndrome de abstinencia,
generalmente comienza 6 a 24 horas después de la reducción o el cese del uso del
alcohol y el pico de intensidad está entre 24 y 48 horas después de cesar el consumo,
generalmente se resuelve en cuatro o cinco días. Los signos y síntomas más comunes
incluyen cefalea, temblor de las manos y la lengua, hipertensión, taquicardia, sudoración,
náuseas, hiperactividad de reflejos tendinosos profundos, diaforesis, trastornos
gastrointestinales, angustia, irritabilidad, insomnio, inquietud, agitación psicomotora; en
algunos casos se pueden presentar ilusiones o alucinaciones visuales, táctiles y auditivas;
usualmente son egodistónicas y causa mucho temor y malestar al paciente, en casos
severos se pueden presentar convulsiones de tipo gran mal.

El delirium tremens es la manifestación más grave del síndrome de abstinencia,

generalmente aparece tres a siete días después de suspender el consumo de alcohol y se
presenta hasta en 5% de los pacientes con síndrome de abstinencia, se considera una
urgencia médica debido a las características dramáticas de los síntomas y a la posibilidad
de causar la muerte si no se trata a tiempo. Los síntomas principales son confusión,
desorientación y agitación acompañadas de fiebre, taquicardia e hipertensión, las
alucinaciones son intensas y por lo general se presentan visiones de insectos o
alucinaciones táctiles como la sensación de algo arrastrándose por la piel. El tratamiento
es sintomático y de soporte. El paciente debe ser hospitalizado en un cuarto tranquilo y
con poca luz, ofrecerle apoyo, seguridad y adecuada hidratación.

Trastornos del riesgo cognitivo inducido por alcohol

El consumo continuado de alcohol produce una serie de alteraciones metabólicas
complejas que son las responsables de los diferentes grados de tratamiento cognitivo. Se
conoce bien que la desnutrición e hipovitaminosis predispone a la depleción de tiamina y
ácido nicotínico. De otro lado, el etanol y el acetaldehído son neurotóxicos. Factores como
las alteraciones metabólicas ocurridas durante la intoxicación, el síndrome de abstinencia,
las hepatopatías, la hipoxia, la hipoglucemia y otras alteraciones metabólicas
desempeñan un papel importante en la aparición y evolución del impacto cognitivo. El
trastorno amnésico persistente, el síndrome de Wernicke- korsakoff y la demencia
persistente alcohólica son los trastornos mas característicos.

Trastornos psicóticos inducidos por alcohol

Pueden cambiar, en relación con la ingesta etílica o con la abstinencia, sin importar los
casos refieran una experiencia alucinatoria. Puede tratarse de un trastorno psicótico con
alucinaciones (alucinosis alcohólica) o del inicio de un cuadro confusional como el delirium
tremens.

Alucinosis alcohólica
Suele presentarse durante o después de los períodos de importante consumo etílico, en
sujetos que llevan varios años bebiendo y principalmente en varones (4/1). El cuadro
aparece entre el segundo y quinto día después de haber disminuido el consumo, aunque
también puede aparecer al cabo de las dos semanas. No suelen existir alteraciones del
curso del pensamiento como las que aparecen en la esquizofrenia, ni hay incongruencia
con el estado de ánimo. Las alucinaciones remiten durante la primera temporada,
ocasionalmente, pueden persistir de forma crónica. Entre los mecanismos fisiopatológicos
se han implicado las alteraciones de la neurotransmisión producidas por el síndrome de
abstinencia, como las estructuras de la dopamina y la disminución de la serotonina
cerebral, aunque también se han involucrado las B-carbolinas y los ácidos grasos
esenciales. El tratamiento consiste en disminuir la ansiedad y la preocupación que estas
experiencias provocan en los pacientes. Se pueden utilizar benzodiacepinas y
neurolépticos como el haloperidol. El diagnóstico diferencial hay que realizar con el
delirium tremens, con otros cuartos alucinatorios secundarios a estimulantes en los que
también se consumen alcohol y con los trastornos esquizo-frénicos.

Trastorno delirante inducido por alcohol

Consiste en un cuadro de ideas paranoides o de grandeza que aparece en el contexto de
las intoxicaciones, sin que existan fluctuaciones del nivel de conciencia. El pronóstico
suele ser bueno y remite tras varios días de abstinencia.

Delirio de celos o celotipia alcohólica

No aparece en las clasificaciones actuales como secundario al alcohol sino que se
clasifica en el apartado de los trastornos delirantes crónicos al no haber confirmado la
etiología etílica.
TRASTORNO POR EL USO DEL TABACO
Pese a considerarse a los trastornos relacionados con sustancias (TRCS) un serio
problema de salud pública, es poca la atención y los recursos destinados a su prevención
y tratamiento. Más inquietante es el poco conocimiento sobre su abordaje tanto por la
población general como por el personal del área de la salud que se refleja en los
prejuicios existentes alrededor del consumidor y su tratamiento. La primera parte del
capítulo versa sobre aspectos generales y en la segunda se abordan aspectos específicos
relacionados con el tabaco, la mariguana, la cocaína, las benzodiacepinas, los opioides, el
éxtasis (MDMA), la escopolamina y los inhalantes.

Epidemiología

Datos del Estudio Nacional de Salud Mental de Colombia realizado en 2003 . reportan una
prevalencia de vida de consumo global de sustancias de 10,7% (21,1% hombres y 2,7%
mujeres), para abuso de alcohol de 6,8% (13,4% hombres y 2,7% mujeres), para
dependencia a alcohol de 2,4% (5,1% hombres y 0,4% mujeres). Para abuso de drogas la
prevalencia de vida es de 1% (2,2% hombres y 0,1% mujeres), para dependencia a
drogas la prevalencia de vida es de 0,7% (1,3% hombres y 0,2% mujeres) y para
dependencia a nicotina ésta prevalencia es de 1,5% (2,8% hombres y 0,5% mujeres). La
prevalencia anual de consumo global de sustancias es de 0,4% y 0,2% para abuso de
alcohol, 0,3% para dependencia a alcohol, 0,1% para abuso de drogas, 0,1% para
dependencia a drogas y 0,25% para dependencia a nicotina. La edad de inicio para abuso
de drogas tiene una me- diana de 20 años, para la dependencia a drogas 19 años y para
la dependencia a nicotina 27 años.

Etiología

Los aportes de la clínica y los estudios realizados en neurociencias permiten afirmar que
la adicción a sustancias es un trastorno psicoorgánico crónico que requiere un tratamiento
médico y psicológico apropiado. La posibilidad de ser adicto a una sustancia depende de
la interrelación entre la sustancia consumida, el consumidor y el ambiente en que se
desenvuelve.

NEUROBIOLOGÍA
La nicotina se absorbe bien por todas las superficies corporales, se metaboliza en el
hígado y atraviesa fácilmente la barrera hematoencefalica. La vida media es de dos horas.
Es un agonista del receptor nicotínico de acetilcolina en el sistema nervioso central y
periférico.
La acción estimuladora de la nicotina sobre el cerebro parece ejercerse sobre las
neuronas noradrenergicas procedentes del locus coeruleus y sobre las dopaminergicas
del área tegmentaria ventral. Locus coeruleus parece desempeñar un papel crucial en la
vigilia y el despertar, en las reacciones relacionadas con el estrés y en la regulación de la
actividad psicosomática. La actuación de la nicotina sobre el área tegmentaria ventral
produce una estimulación motora y da lugar a un aumento de la liberación de dopamina
en el nucleo accumben con el consiguiente refuerzo.
DEPENDENCIA NOCOTINICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: una de las características mas relevantes de la
dependencia nicotínica es el deseo de fumar cuando han transcurrido algunas horas
desde el ultimo cigarrillo. El sujeto vuelve a fumar precisamente para aliviar estos
síntomas. La abstinencia se produce a las dos horas del ultimo cigarrillo y alcanza su
máximo a las 24/48 horas. Se traduce en un intenso deseo de fumar con tensión,
irritabilidad, somnolencia, alteraciones del sueño, dificultad de concentración, disminución
de la atención arterial, aumento del apetito y torpeza motora.
DISGNÓSTIVO Y EVALUACIÓN: el abordaje del tabaquismo se inicia con la elaboración
de una historia clínica especifica. La dependencia de la nicotina produce graves
alteraciones de la salud, pero a diferencia de otras drogas, no causa habitualmente
problemas legales, sociales, familiares, ni psicológicos.
Es importante realizar exámenes hematológicos, de coagulación y de bioquímica
sanguínea para descartar otros factores de riesgo asociados y objetivar los beneficios del
abandono del tabaco.
La cooximetria en el aire espirado es una prueba accesible, rápida y no invasiva que
refleja el consumo de tabaco en las últimas horas. Puede determinarse también los
niveles de nicotina y cotonina en sangres, saliva y orina.
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: los fármacos más utilizados en el tabaquismo son la
nicotina, el bupropion y la vareniclida.
El tratamiento sustituto con nicotina se define como la administración de nicotina a un
fumador que quiere dejar de serlo, por unas vías distintas a la del consumo del cigarrillo y
en cantidad suficiente para disminuir el síndrome de abstinencia. Los resultados obtenidos
en los diversos estudios del tratamiento de sustitución con nicotina señalan una
efectividad similar en los cinco tipos de sustitutivos: chicle, parque, aerosol nasal.
Inhalador bucal y tabletas sublinguales.
Se utilizan en situaciones especiales como el embarazo, las enfermedades
cardiovasculares endocrinas, la hipertensión arterial, la ulcera péptica y los sujetos con
función renal alterada.
El bupropion actúa en el nucleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de
dopamina, lo que explicaría la reducción del deseo que los fumadores experimentan
cuando lo utilizan. También inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina en locus
coeruleus.
El tartrato de vareniclina actúa como agonista parcial selectivo de los receptores
nicotínicos de las neuronas del área tegmentaria ventral del mesencéfalo. Por ser un
agonista tiene la capacidad de estimular el receptor nicotínico y por ello de controlar el
deseo de fumar y el deseo de abstinencia.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
Las técnicas de mayor eficacia son las cognitivo- conductuales que aumentan la
motivación para el cambio.
Del 90% de fumadores que intentan dejar d fumar por su cuenta solo entre el 3 y el 5%
conseguirán la abstinencia sostenida después de un año. Utilizado el consejo breve
pueden doblarse los éxitos y añadiendo un tratamiento sustituto con nicotina puede
llegarse a cifras de abstinencia del 20% si este se combina con tratamientos psicológicos
más intensivos puede alcanzarse el éxito en el 25-40% de los casos.
GRUPO 5:

6. TRASTORNOS POR EL USO DE OPIACEOS

Aquí se encuentran: opio, morfina, hidromorfina, codeína, heroína, hidrocodona.
Oxicodona, oximorfona, levorfanol, metadona, propoxifeno, mepiridina, fentanilo,
pentazocina y difenoxilato. Son agonistas de los receptores mu, delta y kappa
(directamente implicados en la adquisición y mantenimiento de la adicción). Durante la
abstinencia a opioides hay una disminución de la actividad dopaminergica en el sistema
mesolímbico.
Dependencia a opiáceos:
Presentan patrones de consumo compulsivo y toda su actividad está dirigida a la
obtención y consumo de la droga. Hay disminución del control del uso de la droga. Si hay
una enfermedad que requiere el uso de opiáceos estos se consumen en dosis mayores a
las requeridas para aliviar el dolor.
El diagnóstico es sencillo si el paciente es sincero. Por el contrario, el paciente puede
exagerar o simular una dolencia para obtener la prescripción por parte del médico. No
todos los pacientes adquieren la dependencia. Los que la adquieren normalmente se da
luego de un consumo ininterrumpido por 20 a 40 días.
Tratamiento:
1. Programas libres de droga: Busca que el paciente adquiera los recursos
psicológicos necesarios para que pueda mantenerse el mayor tiempo posible en
abstinencia. Pueden ser por internamiento o ambulatorios. Incluyen técnicas
psicoterapéuticas de: Prevención de recaídas, habilidades sociales, manejo de estrés
y depresión, grupos de autoayuda, terapia de pareja y/o familiar y mejora de hábitos
higiénico sanitarios. Suelen utilizarse
 de forma temporal fármacos que ayudan a evitar las recaídas como: antagonistas
(naltecxona), antidepresivos y ansiolíticos.
2. Programas de mantenimiento: Buscan el cese de la administración de otros
opiáceos, y procuran que el sujeto vaya adquiriendo cambios estables en su estilo de
vida. la sustancia más utilizada es la metadoa, aunque también se han ensayado
otras: buprenorfina, heroína y la combinación de buporenorfina y naloxona.

Intoxicación por opiáceos:

Los síntomas aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos y se
prolongan durante horas dependiendo de la vida media del opioide. Hay miosis y al menos
uno de los siguientes signos: somnolencia o incluso coma, lenguaje farullante, disartria y
disminución dela memoria y de la atención. En caso de sobredosis puede haber coma,
depresión respiratoria intensa. pupilas puntiformes (no con la meperidia) y edema
pulmonar. Puede haber cianosis, frialdad en las extremidades y caída de la tensión
arterial. En intoxicación por meperidina, codeína y propoxifeo pueden aparecer arritmias y
convulsiones.
Tratamiento: Mantener la vía aérea. Naloxona a dosis de 0.8 mg/70 kg po vía intravenosa.
Si revierte el coma, se mantendrá al paciente en observación durante 24horas; si éste
recae se administrarán otros 0,8 mg por vía venosa. La dosis se puede repetir a intervalos
de 5 minutos; sí no hubiese respuesta con dosis de 4-5 mg. habrá que replantearse el
diagnóstico de intoxicación por opiáceos.

Síndrome de abstinencia por consumo de opiáceos: Aparece cuando individuo ha

adquirido tolerancia a estas sustancias e interrumpe de forma absoluta o relativa su
administración.
Tratamiento: En los neonatos se utilizan barbitúricos y en las embarazadas, al no estar
indicada la desintoxicación, se emplea la metadona. En los adultos suelen emplearse los
agonistas, presinápticos (clonidina y lofcxidina) o la sustitución del opiáceo del que se
abusa por otro que permita La supresión del síndrome de abstinencia y la retirada de
dicho opiáceo. El tratamiento rápido es con clonidina y maltrexona con la finalidad de
desensibilizar rápidamente los receptores opiáceos. El tratamiento sustitutivo (para evitar
la aparición del síndrome de abstinencia) se hace normalmente con metadona y
buprenorfina.
7. TRASTORNOS POR EL USO DE COCAÍNA
La cocaína aumenta la trasmisión dopaminergica en las vías mesocorticales y
mesolimbicas generando un efecto euforizante y recompensante (Felicidad, aumento de
la autoestima, mejora de las tareas físicas y mentales). La dependencia se acompaña de
una progresiva tolerancia a los efectos placenteros, lo que implica una escalada de la
dosis. Se sospecha cuando existan alteraciones inexplicables de la personalidd, condultas
compulsivas y perdida de peso.
Intoxicación: se presenta como irritabilidad, ansiedad, agitación, agresividad, síntomas
psicóticos, midriasis, taquicardia, hipertensión. Se asocia ainflamacion y hemorragia del
tabique nasal. Pueden llegar a darse eventos isquémicos, hemorrágicos, depresión
respiratoria y muerte.
Síndrome de abstinencia: se divide en 3 fases.

8. TRASTORNOS POR EL USO DE ANFETAMINAS Y ÉXTASIS Y SU MANEJO

El trastorno que puede derivar del uso de anfetaminas y el éxtasis es la dependencia
Manifestaciones clínicas:
lo sujetos suelen presentar un progresivo descenso de la capacidad de afrontamiento de
las obligaciones sociales y el consumo continuado genera tolerancia y sintomatología de
abstinencia.
Tratamiento: el tratamiento es inespecífico, se han utilizado fármacos como los agonistas
dopaminérgicos, los antidepresivos tricíclicos y los ISRS. Con relación a las intervenciones
sociales, se asume que las técnicas más eficaces son terapia conductual y cognitivo
conductual, técnica de prevención de recaudas y técnicas motivacionales.
Intoxicación:
ANFETAMINAS
(24- 48 horas se resuelve) euforia o embotamiento afectivo y cambios en la sociabilidad.
Suele haber ansiedad, irritabilidad e hipervigilancia, así como deterioro de la capacidad de
juicio de la actividad social. Físicamente aparecen temblor, cefalea, taquicardia,
hipertensión, debilidad muscular y molestias digestivas. Las dosis altas pueden provocar
confusión, convulsiones, distonías, discinesias, coma y la muerte.
El tratamiento es sintomático y de soporte.
 Entre sus principales complicaciones tenemos las convulsiones que deben tratarse
mediante la administración intravenosa de diazepam.
 En caso de aparición de cuadros psicóticos se recomienda la utilización de
haloperidol, si bien suele ser suficiente la administración de benzodiazepinas como
el diazepam.
 En caso de ingesta oral de dosis masivas de anfetaminas, la excreción de estas
puede verse acelerada mediante diuresis forzada con acidificación de la orina.

EXTASIS
A dosis bajas, se caracteriza por el predominio del efecto entactógeno(empatía), mientras
que a dosis altas se parece a los cuadros que ocasionan las anfetaminas.
Los efectos se inician al a media hora del consumo. El cuadro típico de la intoxicación por
MDMA consiste en la aparición de taquicardia, hipertensión o hipotensión en caso de
haber entrado en shock, midriasis, sudoración, hipertermia, trismus y agitación
psicomotora, aunque también puede acompañarse de estupor y pérdida de conciencia.
La evolución de este cuadro inicial puede llevar al fallo multiorgánico, que constituye la
complicación más grave asociada al consumo de MDMA.
Las reacciones adversas mas frecuentemente asociadas a la intoxicación por MDMA son
las crisis de angustia, las reviviscencias, la depresión y los episodios psicóticos. Por lo
tanto, el tratamiento se encaminara al control de dichos cuadros.
Síndrome de abstinencia
El cese brusco del consumo crónico de anfetaminas se caracteriza por la aparición de un
síndrome de abstinencia con distintas fases.
 Fase inicial (CRASH): inicia a pocas horas y duras hasta los 9 días.
Aparecen disforia, depresión, anergia, agitación, ansiedad, insomnio, hipersomnolencia,
hiperfatiga y un intenso deseo de consumir.
 Fase Intermedia o de abstinencia: entre 1 y 10 semanas.
Se manifiesta con fatiga, falta de energía, anhedonia y depresión. El deseo de consumir va
decreciendo y si no existe recaída, van mejorando progresivamente los síntomas
depresivos.
 Tercera fase (INDEFINIDA): pueden aparecer intensos episodios de crawing
relacionados habitualmente con señales condicionadas y que puede hacer recaer al
paciente. En los sujetos que han consumido grandes dosis puede aparecer la
ideación suicida.

NO EXISTE NINGUN TRATAMINTO FARMACOLOGICO PARA LA DEPENDENCIA DE

ANFETAMINAS.
El tratamiento farmacológico es inespecífico y sintomático, pueden utilizarse
benzodiazepinas y betabloqueantes para la ansiedad.
La prescripción de antidepresivos puede estar indicada en los casos en que existan
síntomas depresivos asociados a la abstinencia, si bien la evidencia sugiere que los
antidepresivos no tienen probablemente ningún efeto sobre la conducta de uso de la
droga.
10. TRANSTORNOS POR EL USO DE CAFEÍNA
La cafeína se encuentra en las hojas de té, las nueces de cola, café y granos de cacao;
chocolate, té, bebidas carbonatadas, cacao. A menudo se añade cafeína a medicamentos
que no necesitan receta médica, como analgésicos y medicamentos para el resfriado.
 Intoxicación
Cursa con ansiedad, irritabilidad, inquietud, agitación, sacudidas musculares, rubor,
náuseas, diuresis, malestar gástrico, sudoración e insomnio. Las dosis más altas pueden
producir arritmias, agitación, tinnitus, alucinaciones visuales, crisis comiciales, fallo
respiratorio y la muerte.
 Síntomas de abstinencia
Se caracteriza por cefalea y fatiga, iniciándose a las 12-24 horas y remitiendo en una
semana. En caso de que los síntomas del síndrome de abstinencia sean muy importantes
se recurre al uso de bebidas descafeinadas. Suele ser más útil la supresión total del
consumo que la disminución progresiva del mismo como forma más eficaz de prevenir las
recaídas. No se recomienda el uso de cafeína en pacientes con crisis de angustia,
transtorno bipolar y esquizofrenia, y a los que presenten patología cardiovascular que se
pueda exacerbar.
11. TRANSTORNOS POR EL USO DE CANNABIS
Los trastornos psiquiátricos por el uso de cannabis son el consumo de riesgo y la
dependencia.
Las manifestaciones iniciales del trastorno por abuso de cannabis es abandono del grupo
de amigos no consumidores, desinterés por las actividades que no tengan relación directa
con el consumo y preocupación por disponer de cannabis. Cuando estas situaciones se
acompañan, además, del consumo compulsivo de la sustancia, se denomina trastorno por
dependencia. La aparición depende fundamentalmente del patrón de consumo.
 Diagnóstico
Es posible encontrar inyección conjuntival y problemas respiratorios. No debe olvidarse
que los sujetos consumidores de cocaína suelen utilizar el cannabis para aliviar las
sensaciones de ansiedad. Los consumidores de heroína pueden consumirlo por potenciar
los efectos del opiáceo y otros consumen alcohol para potenciar los efectos de la
intoxicación por cannabis. Algunos pacientes psiquiátricos también suelen consumir este
tipo de droga.
 Tratamiento
Desintoxicación seguida de deshabituación. La desintoxicación va dirigida a paliar el
cuadro clínico que aparece cuando de forma brusca se deja de consumir la sustancia
(síndrome de abstinencia) y por lo general, se realiza un tratamiento sintomático
(benzodiazepinas o anticonvulsivantes con acción hipnótica como la gabapentina o la
pregabalina). El tratamiento de deshabituación está orientado a mantenerla abstinencia y
evitar la recaída en el consumo, Las técnicas psicoterapéuticas son similares a las
utilizadas con ortas drogas. No hay tratamientos farmacológicos específicos para la
dependencia del cannabis.
 Trastornos psiquiátricos inducidos por el uso de cannabis
Los efectos psicoactivos empiezan pocos minutos después de haberlo fumado y duran 1-2
horas, aunque el THC permanezca largo tiempo en el organismo.
Efectos agudos: son muy variables entre las distintas personas. Dependen de la dosis, del
contenido de THC, de la forma de administración, de la personalidad, las expectativas y la
experiencia previa del sujeto, y del contexto en que se consume.
El consumo de cannabis produce generalmente un efecto bifásico, una fase inicial de
estimulación (euforia, bienestar, aumento de la percepción) le sigue una fase donde
predomina la sedación (relajación, somnolencia), Se produce una agudización de las
percepciones visuales, auditivas y táctiles, así como una ligera distorsión del espacio y del
tiempo. También aparecen risa fácil, locuacidad y aumento del apetito, con preferencia
por los dulces. El consumo agudo mejora el sueño y puede intensificar la experiencia de
las relaciones sexuales.
En la esfera cognitiva: disminuye la capacidad de concentración se alteran la memoria
reciente y la resolución de tareas complicadas.
Signos físicos: se presentan el enrojecimiento conjuntival, la boca seca y la taquicardia.
En unos casos, el efecto predominante es la risa, en otros, la sedación, y en otros pueden
predominar las alteraciones perceptivas. En algunos sujetos, especialmente en personas
inexpertas, las dosis elevadas, pueden aparecer ansiedad, disforia, síntomas paranoide y/o
pánico, que habitualmente desaparecen de forma espontánea en pocas horas. La
intoxicación por cannabis no suele requerir ningún tipo de abordaje salvo que se asocien
complicaciones, como estados de crisis de angustia, trastorno psicótico inducido o
trastorno confusional. Cuando aparecen episodios de flashback (reviviscencias transitorias
de sensaciones y percepciones experimentadas bajo la influencia de la sustancia) puede
estar indicada la utilización de sedantes como las benzodiacepinas o los antipsicóticos.
 Síndrome de abstinencia
Hay controversia porque, con frecuencia, este cuadro no se presenta o es muy leve debido
a la lenta eliminación del THC en el organismo. Aparecen nerviosismo, insomnio,
pesadillas, pérdida del apetito, sudoración, temblor o hipertermia y un intenso deseo de
consumir cannabis. El inicio es a las pocas horas del cese del consumo, el cuadro es más
intenso durante los primeros 4-5 días y desaparece en 1-2 semanas, aunque puede
persistir el insomnio más tiempo. El tratamiento del síndrome de abstinencia es
sintomático.
12. Trastorno por el uso de alucinógenos y su manejo.
Los actuales sistemas de clasificación incluyen un total de 11 sustancias psicoactivas que
provocan dos tipos de trastorno: a) derivados del consumo de sustancias (consumo
perjudicial y dependencia); b) trastornos inducidos por sustancias, donde se incluye la
intoxicación, el síndrome de abstinencia con trastornos inducidos específicos para cada
una de las sustancias otros trastornos inducidos inespecífico.
Trastornos psiquiátricos por el uso de sustancias.
Alcohol: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia; trastornos inducidos
inespecíficos: intoxicación, síndrome de abstinencia, delirium por intoxicación, delirium
por abstinencia, demencia inducida, trastorno amnésico inducido, trastorno psicótico
inducido, trastorno afectivo inducido, trastorno de ansiedad inducida, trastorno sexual
inducido y trastorno del sueño inducido.
Anfetaminas: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia; trastornos
inespecíficos: Intoxicación, síndrome de abstinencia, delirium por intoxicación, trastorno
psicótico inducido, trastorno afectivo inducido, trastorno de ansiedad inducida, trastorno
sexual inducido y trastorno del sueño inducido.
Cafeína: Trastorno inducido inespecífico: Intoxicación, síndrome de abstinencia y
síndrome de ansiedad inducida.
Cannabis: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia; trastornos
inespecíficos: Intoxicación, síndrome de abstinencia, delirium por intoxicación, trastorno
psicótico inducido y trastorno de ansiedad inducido.
Cocaína: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia; trastornos
inespecíficos: Intoxicación, síndrome de abstinencia, delirium por intoxicación, trastorno
psicótico inducido, trastorno afectivo inducido, trastorno de ansiedad inducida, trastorno
de ansiedad inducido y trastorno del sueño.
Alucinógenos: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia; trastornos
inespecíficos: Intoxicación, delirium por intoxicación, trastorno psicótico inducido,
trastorno afectivo inducido y trastorno de ansiedad inducido.
Inhalantes: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia; trastornos
inespecíficos: Intoxicación, delirium por intoxicación, demencia inducida, trastorno
psicótico inducido, trastorno afectivo inducido y trastorno de ansiedad inducida.
Nicotina: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia; trastorno
inespecíficos: Síndrome de abstinencia.
Opiáceos: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia; trastornos
inespecíficos: Intoxicación, síndrome de abstinencia, delirium por intoxicación, trastorno
psicótico inducido, trastorno afectivo, trastorno de la ansiedad inducida, trastorno sexual
inducido y trastorno del sueño inducido.
Fenciclidina: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia; trastornos
inespecíficos: Intoxicación, delirium por intoxicación, trastorno psicótico inducido
trastorno afectivo inducido, trastorno de la ansiedad inducida y trastorno de la ansiedad
inducida.
Sedantes/ hipnóticos: Trastorno inducido específico: dependencia de sustancia;
trastornos inespecíficos: Intoxicación, síndrome de abstinencia, delirium por intoxicación,
delirium por abstinencia, demencia inducida, trastorno psicótico inducido, trastorno
afectivo inducido, trastorno por ansiedad inducida y trastorno sexual inducida.
Etiopatogenia: Factores genéticos, neurobiológicos y factores psicológicos.
Complicaciones del uso de sustancias: psicopatológicas, físicas y sociales.
Alcohol: efecto buscado deseado: relajación, euforia y desinhibición; efecto no deseado:
Alteraciones de la coordinación, torpeza psicomotriz, náuseas y vómito; efectos adversos
graves: Coma, depresión, respiración e hipotermia; efectos por consumo a largo plazo:
hepatopatía, polineuropatia, demencia, hipovitaminosis B y neoplasia; tolerancia;
dependencia: síndrome de abstinencia.
Heroína: efecto buscado deseado: relajación, eliminación del dolor y la ansiedad; efectos
no deseados: disminución del nivel de conciencia, gran tolerancia y dependencia, uso
intravenoso: flebitis y absceso; efectos adversos graves: coma y depresión respiratoria
sobredosis, uso intravenoso: endocarditis; efecto por consumo a largo plazo: uso
intravenoso. VHC y VIH.
Hipnóticos: efectos deseados buscados: disminución de la ansiedad: efecto hipnótico y
relajante; efecto no deseado: somnolencia, relajación muscular intensa, tolerancia y
dependencia; efectos adversos graves: coma y depresión respiratoria; efecto por
consumo a largo plazo: embotamiento emocional y convulsiones si hay retirada brusca.
GHB: efecto deseados buscados: relajación, desinhibición y euforia; efectos adversos
graves: coma, depresión respiratoria e hipotermia.
Nicotina: efecto deseado buscado: estimula y mejora la atención; efecto no deseado:
intranquilidad, tolerancia y dependencia; efectos por consumo a largo plazo: infecciones
respiratorias y neoplasias.
Cocaína. Efecto deseado buscado: estimula, excita, disminuye la fatiga, el sueño y el
apellido. Aumenta la seguridad subjetiva y vivencias de bienestar; efecto no deseado:
irritabilidad, insomnio, agitación, agresividad, dificultad de concentración, tolerancia
importante y elevada dependencia psicológica; efectos adversos graves: cardiovasculares:
HTA, angina de pecho, IAM, ACV, taquiarritmias, convulsiones, psiquiátricos como
delirium y psicosis; efectos por consumo a largo plazo: ulceración nasal, infarto cardiaco,
depresión y psicosis paranoide.
Anfetaminas: efectos deseado: activación, reducción de la sensación de fatiga y la
necesidad de dormir, euforia, locuacidad y sensación de control; efectos no deseados:
pérdida de apetito, sequedad de boca, temblor, irritabilidad y dificultad para orinar y
fatiga; efectos adversos graves: episodios cardiovasculares, taquiarritmias, convulsiones y
psicosis paranoides; efectos por consumo a largo plazo: anorexia y psicosis.
Cannabis: efecto esperado: relaja y desinhibe, facilitador de las relaciones sociales y
elevación del humor; efectos no deseados: náuseas, tos, disminución de las funciones
cerebrales ejecutivas y de la memoria a corto plazo, agitación, ansiedad, hipotensión y
cefalea; efectos adversos graves: psicosis paranoide, crisis de ansiedad (el riesgo
incrementa con el uso oral); efectos de consumo a largo plazo: síndrome amotivacional,
aumento del riesgo de psicosis.
MDMA: efectos deseados: emocionales y sensuales: intimidad y cercanía con otras
personas, confianza y seguridad en uno mismo, incremento de la capacidad para
comunicarse, desinhibición, incremento de la capacidad de percepción de sonidos; efectos
no deseados: pérdida del apetito, sequedad de boca, bruxismo, insomnio, sudoración,
disminución de la concentración, alteración del estado de ánimo; efectos adversos graves:
hipertermia, hepatotoxicidad e hiponatremia; efectos por consumo a largo plazo:
neurotoxicidad no establecida, déficit de memoria, concentración y aprendizaje.
KETAMINA: efectos esperados: euforia, locuacidad, pérdida de coordinación,
alucinaciones visuales, auditivas y amnesia; efectos no deseados: dolores musculares,
descoordinación, ansiedad; efectos adversos graves: coma acompañado de estados
disociativos profundo; efectos del consumo a largo plazo: déficit de memoria,
concentración y aprendizaje.
LSD: efectos esperados: alucinaciones visuales y auditivas; efectos no esperados:
insomnio, confusión y ansiedad; efectos adversos graves: psicosis aguda.
TRATAMIENTO
La intervención terapéutica dependerá de varios elementos: diagnóstico clínico, objetivo a
alcanzar con el tratamiento, grado de motivación del individuo para alcanzar el objetivo
terapéutico y la gravedad de las complicaciones médico-psiquiátricas que presentan junto
al trastorno por consumo de sustancias.
En los pacientes con consumo de riesgo a abuso de sustancias, el abordaje podrá
realizarse en atención primaria y el tipo de tratamiento más adecuado son las
intervenciones breves y el consejo médico.
El plan terapéutico incluye tres líneas objetivos básicos: actuaciones sobre el consumo,
actuaciones sobre las complicaciones derivadas del consumo, y modificaciones de los
factores que favorezcan la vuelta al consumo (prevenir recaídas).
Intervenciones sobre las complicaciones para evitar las recaídas.
Tratamiento farmacológico: se basan en el tratamiento de las intoxicaciones y del
síndrome de abstinencia, y la prevención de las recaídas. Cada vez más se conocen
mejores el mecanismo biológico involucrado en la dependencia, de manera que son
numerosas las intervenciones farmacológicas útiles en la prevención de las recaídas.
Tratamientos psicológicos: con relación a las intervenciones psicológicas, los programas
de orientación cognitivo- conductual, son los que han demostrado mayor eficacia. Las
intervenciones breves constituyen la técnica de elección en los problemas de abuso del
alcohol o de consumo de riesgo, mientras que las basadas en programas, de prevención
de recaídas, terapia interpersonal o refuerzo comunitario son más eficaces en los
pacientes con problemas más graves.
13. Trastornos por el uso de inhalantes y su manejo.
Los inhalantes constituyen un grupo heterogéneo de sustancias volátiles presentes en
aerosoles, pegamentos, productos de limpieza y de aseo, gasolinas y otros derivados del
petróleo.
Trastornos psiquiátricos relacionados al uso de inhalantes.
Aunque pueden detectarse los casos de intoxicación aguda, son raros los casos de
dependencia. Se ha señalado que este tipo de pacientes son resistentes a solicitar
tratamiento. Habitualmente, el clínico descubre el abuso de inhalantes en el contexto de
una consulta relacionada con otra adicción. Cuando el consumo de inhalantes aparece en
primer lugar por tratarse de un paciente que los consume crónicamente no es raro en la
exploración física alteraciones neurológicas bien de encefalopatía o bien algún tipo de
neuropatía periférica.
No hay datos contratados sobre el tipo de tratamiento farmacológico o psicológico
específico para los trastornos por el uso de inhalantes.
14. TRASTORNOS POR EL USO DE BENZODIAZEPINAS O HIPNOTICOS
Los trastornos asociados al uso de BDZ son el abuso y la dependencia.
Son sustancias capaces de inducir abuso y dependencia como sedantes del SNC, la
mayoría de paciente en tratamiento con BDZ abandonan su consumo sin dificultad.
La dependencia puede plantear ciertos problemas diagnósticos ya que su cuadro no es
totalmente superponible al modelo de dependencia que subyace en otras sustancias y no
comparte algunas de sus alteraciones cognitivas, vivenciales y conductuales.
Intoxicación
La intoxicación resulta de una ingesta con fines autolíticos. En las intoxicaciones no
demasiado intensas, el sujeto experimenta apatía, sequedad de boca, disminución del
tono muscular y afectación neurológica con disartria, ataxia, incoordinación, nistagmo y
afectación de la conciencia (obnubilación y somnolencia).
Si la intoxicación progresa, los signos se haces mas intensos pudiendo llegar al coma.
Las repercusiones cardiorespiratorias graves son raras y solo en casos muy intensos puede
aparecer depresión cardiorrespiratoria que se asociara a la neurológica, ocasionando,
afortunadamente en pocos casos, la muerte.
El lavado gástrico, las medidas de sostén y la utilización de un antagonista de las
benzodiazepinas, el flumazenilo, por vía intravenosa son recursos eficaces para el
abordaje de las sobredosis de estas sustancias.
Síndrome de abstinencia
En la práctica puede darse el caso de encontrar pacientes que presenten síntomas y signos
propios de la neuroadaptación a este tipo de fármacos sin que el individuo sea adicto a
ellos.
Ocurre que, en muchas ocasiones, se prescriben estas sustancias y no se realiza el
adecuado control de la prescripción, lo que prologa la utilización de estas.

La evolución de este cuadro es variable, depende del tipo de BZD y llega a persistir hasta
varias semanas e incluso meses.
Una forma grave, aunque de incidencia muy baja, es el denominado síndrome de
abstinencia con convulsiones, especialmente entre los pacientes politoxicómanos o con
antecedentes de trastornos convulsivos.
Anteriormente se pensaba que los fenómenos de dependencia solo se presentaban en
pacientes con dosis altas y consumidas de manera crónica, pero en los últimos años se ha
confirmado que estos cuadros de supresión pueden tener lugar tras de administración
diaria regular de dosis terapéuticas incluso durante periodos de cortos tratamiento.
Se sabe que la gravedad de los síntomas guarda una relación inversa con la vida media del
fármaco, de forma que estos síntomas comienzan antes y son más intensos después de la
interrupción brusca de una BZD de vida media.
Es interesante reconocer otro tipo de sintomatología que puede aparecer en los sujetos
que consumen BDZ y que se ha denominado pseudosíndrome de abstinencia.
 Este cuadro consiste en una serie de manifestaciones psicológicas o subjetivas que
ocurren como resultado de una cierta aprensión o ansiedad anticipatoria por tener
que abandonar el consumo de BDZ.
 Este tipo de sintomatología se caracteriza fundamentalmente por síntomas ansioso,
pero no aparecen el resto de manifestaciones clínicas típicas del síndrome de
abstinencia.