HISTORIA CLINICA

1. Datos personales (Sociodemográficos)

a. Nombre completo: Mateo Eduardo Cisneros
b. Edad: 47 años
c. Sexo: Masculino
d. Domicilio actual: Villa de Álvarez, Colima
e. Lugar de origen: Colima
f. Estado civil: Casado
g. Escolaridad: Secundaria
h. Ocupación: Tornero en una fábrica de materia pesada.
i. Religión: Católico
j. Clase socioeconómica: Media
k. Familiar responsable:

2. Datos anteriores relacionados a la salud (Antecedentes Heredo familiares).

Madre: Viva, con 80 años de edad, presenta diabetes mellitus tipo I, en tratamiento,
no presenta alcoholismo, tabaquismo o toxicomanías.
Padre: Vivo, con 85 años de edad, alcohólico social, dice tomar cada fin de semana
aproximadamente dos caguamas. Presenta hipertiroidismo controlado.
Hermanos: 1, mujer, refiere cáncer de mama de dos años de evolución, en
tratamiento con quimioterapias. Presenta hipertiroidismo controlado.
3. Antecedentes personales no patológicos.
 Habitación: Continúa siendo pagada, con todos los servicios básicos.
 Hábitos Higiénicos: Baño diario (1 vez), cambio de ropa, peinarse, uso de
desodorante, cambio de ropa, lavado de dientes (2-3 veces al día)
 Hábitos de sueño: Refiere que tiende a desvelarse hasta altas
horas de la noche frente al televisor por lo menos tres veces por semana. Refiere
desvelos constantes en su juventud a causa del trabajo.
 Hábitos Dietéticos: Normalmente consume: Una taza de café sin azúcar con pan
todas las mañanas, acostumbra a ingerir una barra de chocolate después de las
comidas, como postre. Consume también: verduras y frutas (Manzana, Pepino,
papaya, aguacate, cebolla, jitomate), proteínas: consume huevos, pollo y carne
constantemente (todos los días de la semana), consume cereales (como cena, todos
los días de la semana) y tortillas, de legumbres consume frijoles y lentejas, y lácteos:
sólo yogurt y crema.

Toxicomanías: Negadas
Inmunizaciones: No lo recuerda y no presenta su cartilla nacional de vacunación.
Ejercicio: No se refiere la práctica de actividad física fuera de su área de trabajo.
Esquema de vacunación: Se refiere completo.
En su práctica religiosa: Niega prohibición alguna respecto a la utilización de
ningún tratamiento y/o procedimiento médico, así como el consumo de algún alimento
en específico.

Antecedentes
4. Antecedentes personales patológicos.
a. Enfermedades congénitas: Negadas.
b. Enfermedades en la infancia: Sólo gripes, refiere no haber presentado
enfermedades recurrentes debido a sus hábitos alimenticios estrictos y sanos.
c. Intervenciones quirúrgicas: Negadas
d. Traumatismos: Negados
e. Alergias: Negadas
f. Transfusiones: Refiere haber tenido 3 transfusiones.
g. Intoxicaciones: Negadas
h. Enfermedades actuales: Refiere que desde hace cinco años padece de gastritis
crónica controlada con tratamiento de Omeprazol 300 mg, Probióticos, L-glutamina
1500mg diariamente antes de cada alimento. Refiere también haber tenido una
evolución de cefaleas con dolor ocular hace 10 años de manera esporádica, pero han
disminuido en
concurrencia con el tiempo. Hiperreactivo al estrés y a la ansiedad. Por
indicaciones anteriores de su especialista el paciente menciona haber sido redirigido a
terapia psicológica para manejo de la ansiedad.

i. Hospitalizaciones: Refiere una hospitalización por nefrolitiasis hace tres años.

j. Tratamiento empleado: Ketorolaco en primera instancia, morfina como segunda

opción en crisis. Menciona no recordar el nombre del tratamiento de mantenimiento,
también menciona haber tomado “Agua de ramas de palo azul y en diez días se
expulsó la piedra sin sangrado ni dolor”

5. Datos actuales derivados de la exploración física, interrogatorio y fuentes

secundarias.

a. Motivos de consulta, padecimiento actual: Refiere que desde hace dos horas
tiene cefalea de gran intensidad unilateral acompañada de dolor ocular unilateral, del
ojo derecho únicamente. El paciente menciona que en ocasiones “ve vidrioso” con el
globo ocular izquierdo. Presenta náusea, sin fotofobia ni fonofobia, el dolor no se
agrava con la actividad.

1.- Neurológicos: durante la entrevista el paciente se encuentra ansioso, distraído y

con facies manifestantes de dolor, refiere que es a causa de la cefalea, de la misma
manera no se encuentra preocupado porque ya había presentado cefaleas con
anterioridad, aunque con una intensidad mucho menor pero indica que no presiente
que esta vez sea un caso aislado o distinto a los demás, se encuentra ubicado en
tiempo y forma, responde a estímulos, y manifiesta sentir dolor al realizar movimientos
bruscos con la cabeza.
 Funciones motoras: Sin alteraciones.
 Funciones autonómicas: Sin alteraciones.
 Esfera emotiva: Estado de ánimo alterado con tendencia a la ansiedad.
 Ocular: Agudeza visual: Resultados a la exploración con la cartilla de Snellen, ojo
derecho 20/20 y ojo izquierdo 20/20. Globos oculares simétricos. No presenta ptosis
palpebral ni estrabismo.
 Campos visuales: Sin pérdida total o parcial de campos
visuales.
 Fondo de ojo: Normal
 Oído, nariz y garganta: Sin alteraciones.
 Tacto: Sin alteraciones.

2.- Respiratorio: Frecuencia respiratoria (18x’)

3.-Hemodinámico – Hematológico: Tensión arterial (120/80), Frecuencia Cardiaca
(75x’). Frecuencia respiratoria (17x’)
4.- Hepático y gastrointestinal: Al palpar no presenta dolor en zona del hipogastrio. Sin
otros hallazgos importantes.
5.- Extremidades: Sin datos de edema, extremidades superiores e inferiores
eutróficas, simétricas, con pulsos presentes, adecuado llenado capilar, fuerza
conservada; 5/5 escala de Daniels, sin alteraciones en la sensibilidad.
6.- Cabeza: Normocéfalo, pupilas isocóricas reflectivas, narinas permeables, cavidad
oral con presencia de caries en molares, sin presencia de gingivitis, mucosas sub
hidratadas. Sin datos de irritación meníngea ni más datos anormales.
7.- Infecciones: sin presencia de infecciones.
8.- Otros hallazgos: No se presentan otros hallazgos.
6.- Tratamiento actual.
Medicamentos y cuidados especiales. Metamizol 1 gr IV como dosis única.

Pronóstico: Bueno para la vida y la función, si se apega al tratamiento e indicaciones.

AMÉRICA GUADALUPE HINOJOSA ARCEO
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO
CÉDULA PROFESIONAL:
20154470