10/5/2020 Formación online

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Evaluación diagnóstica del traumatismo craneoencefálico leve en niños

Anamnesis
Clínica
Exploración física
  Pruebas radiológicas
Radiografía de cráneo
TC craneal
RM craneal
ECO cerebral

La evaluación de los niños con TCE leve se basa en la historia clínica, el examen físico y, en algunos pacientes, las pruebas
radiológicas.

Tanto la historia clínica como el examen físico orientan sobre el tipo de traumatismo y la posibilidad de LIC.

Anamnesis

Se recogerán la edad, alergias, calendario vacunal y enfermedades previas para identificar a los pacientes con mayor riesgo de LIC,
como aquellos con alteraciones neurológicas previas, portadores de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal, con
malformaciones arteriovenosas o diátesis hemorrágica.

Es esencial determinar las circunstancias del traumatismo. Dicha información debe obtenerse del niño cuando sea posible o de los
observadores. Se recogerán datos sobre el tiempo transcurrido desde el traumatismo, el mecanismo de la lesión, la superficie y
distancia de impacto, posición del niño antes y después del golpe y los signos y síntomas asociados.

Los malos tratos son una causa frecuente de traumatismo craneal en los niños más pequeños, por lo que se debe tener en cuenta
esta posibilidad, manteniendo un alto índice de sospecha si se encuentra alguno de los siguientes datos: historia cambiante o no
compatible con las lesiones, retraso en el tiempo de consulta, antecedentes de múltiples hospitalizaciones o lesiones previas,
lesiones en distintos estadios, fracturas múltiples, bilaterales, que cruzan las suturas, diastásicas, no parietales y asociadas con
hematoma subdural.

Clínica

Después de un TCE leve el niño puede presentar pérdida de conciencia transitoria, alteración del nivel de conciencia o cambios en
el estado mental, alteración del comportamiento, convulsiones, cefalea, irritabilidad, vómitos y/o amnesia.

La pérdida de conciencia ocurre en aproximadamente un 5% de los niños menores de 2 años, y hasta en un 19% de los mayores de
2 años. Frecuentemente se considera un factor de riesgo para presentar una lesión intracraneal, sobre todo si la duración ha sido
superior a unos segundos. Es más frecuente cuando el mecanismo implicado es la aceleración-deceleración. Se produce por un
aumento de la presión intracraneal, seguido por una fuerza transitoria de cizallamiento sobre el tronco encefálico superior que
ocasiona la pérdida de conciencia. Para la mayoría de los autores la pérdida de conciencia superior a un minuto es criterio suficiente
para la realización de una TC craneal.

Se deben valorar la alteración del nivel de conciencia y los cambios en el estado mental como confusión, desorientación,
somnolencia, agitación, respuesta lenta a la comunicación verbal y/o preguntas repetitivas, referidos entre el 11 y el 14% de los
pacientes. Estos síntomas se asocian a un incremento del riesgo de LIC, sobre todo si persisten más de 2 horas después del golpe.
Las alteraciones en el nivel de conciencia son el mejor indicador de la intensidad del TCE y de la función general del cerebro.

Es importante preguntar a los padres si observan alteraciones en el comportamiento del niño con respecto a su conducta habitual.

Las convulsiones postraumáticas inmediatas aparecen en menos del 0,6% de los niños con TCE leve. Son más frecuentes en los
menores de 3 años. Pueden ser causadas por edema cerebral, hemorragia o fractura craneal deprimida, por lo que algunos las
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consideran una indicación para realizar TC craneal.

La cefalea ocurre hasta en un 45% de los pacientes. En los niños más pequeños, la irritabilidad puede ser una manifestación
secundaria a cefalea.

Hasta el 14% de los niños presentan algún vómito tras el traumatismo. No existe clara evidencia de que se trate de un factor
predictor de LIC por sí mismo. Los vómitos tras un TCE son más frecuentes en pacientes con factores intrínsecos personales que
predisponen a los mismos (como antecedentes de migraña, vómitos recurrentes o mareos). Se deben tener en especial
consideración los vómitos que persisten más de 6 horas después del traumatismo.

Los déficits de memoria son difíciles de evaluar en niños pequeños. Los niños mayores pueden referir amnesia del episodio
traumático o de los momentos cercanos al mismo. En adultos, la presencia de alteraciones de la memoria, aun con una ECG de 15,
se ha asociado significativamente con la presencia de LIC.

Exploración física

Hay que practicar una exploración física completa, buscando signos de traumatismo, realizando una palpación cuidadosa de la
cabeza, identificando hematomas del cuero cabelludo, signos de fracturas craneales (crepitación, defecto óseo o depresión, edema
localizado) y abombamiento de la fontanela. Son indicadores de fractura de la base del cráneo: hematoma periorbitario (ojos de
mapache), hematoma retroauricular (signo de Battle), hemotímpano, hemorragia de los oídos o nariz, otorrea o rinorrea de LCR. Se
debe examinar el cuello con especial cuidado, en busca de deformidades o puntos dolorosos.

Es importante identificar si existe un cefalohematoma significativo, su localización y tamaño, sobre todo en niños menores de 2
años, ya que la mayoría de las fracturas craneales se asocian a un cefalohematoma. La mayoría de las LIC en niños asintomáticos
se diagnostican por tener una fractura craneal asociada. La fractura craneal es un claro factor de riesgo para presentar una LIC,
multiplicando por 20 este riesgo. Los hematomas de mayor tamaño, fluctuantes y de localización parietal son los que tienen un
mayor riesgo.

En la exploración neurológica se debe evaluar el nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow, las pupilas (tamaño y
reactividad a la luz), los pares craneales, la fuerza motora, sensibilidad y el fondo de ojo.

Pruebas radiológicas

Radiografía de cráneo

Con la radiografía de cráneo se diagnostican y clasifican las fracturas craneales. Sin embargo, no se puede identificar si existe LIC.
Alrededor de la mitad de los niños con LIC no presentan fractura craneal. Por lo tanto, los pacientes que tienen riesgo de presentar
una LIC deben ser evaluados mediante TC y no con radiografía. Además, su interpretación puede ser difícil, requiere experiencia
para poder reconocer la apariencia de las suturas craneales normales, improntas vasculares y otras variaciones de la normalidad
(Fig. 2 y Fig. 3).

La Rx de cráneo es útil en la evaluación de los niños con sospecha de malos tratos (como parte de la serie ósea), la localización de
una válvula de derivación ventrículo-peritoneal o la presencia de un cuerpo extraño. Tiene un valor limitado en los pacientes con
TCE leve, estando indicada, fundamentalmente, en pacientes asintomáticos que tienen riesgo de presentar una fractura, como los
niños menores de 2 años con un hematoma significativo de cuero cabelludo.

TC craneal

Es el procedimiento diagnóstico de elección para detectar LIC. Es un método más rápido y sencillo que la RM, y más sensible para
la detección de la hemorragia intracraneal hiperaguda y aguda.

En la decisión de realizar o no una TC craneal, se debe considerar tanto el riesgo teórico de presentar una LIC, como los riesgos
asociados a la exposición a la radiación ionizante. Los niños son más sensibles que los adultos a la radiación debido a la rápida
división celular asociada con el crecimiento y a que su mayor expectativa de vida hace que tengan más tiempo para expresar el
daño producido por la misma. Se ha descrito en la literatura que la exposición a la radiación en edades tempranas puede
incrementar el riesgo de desarrollar tumores en la edad adulta. Se estima que entre 1/1.000 y 1/5.000 TC pediátricos producirán un
cáncer, con un riesgo mayor cuanto menor sea la edad del niño. Es imprescindible ajustar los parámetros para que la dosis de
radiación recibida sea lo menor posible ya que, si se realizan según protocolos de adultos no ajustados a la edad, la dosis de
radiación puede duplicarse.

También deberán tenerse en cuenta los riesgos generados por la necesidad de sedación en niños pequeños o no colaboradores.

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RM craneal

Es más sensible que la TC en la detección de algunos tipos de LIC, como la lesión axonal difusa o las colecciones subdurales
crónicas. Sin embargo, es más costoso y difícil de realizar. Puede ser útil en la evaluación de pacientes con TC normal pero con
sintomatología persistente o en situaciones en las que no se pueda efectuar TC y sea necesario realizar un estudio de imagen.

ECO cerebral

El papel de la ecografía cerebral no está claramente determinado. Realizada por personal experto, puede ser útil en la evaluación
de fracturas craneales (según algunos autores, incluso como alternativa a la realización de radiografía) y sus complicaciones
(fracturas "en crecimiento").

En recién nacidos y en lactantes pequeños con fontanela anterior abierta, puede demostrar desplazamiento del sistema ventricular,
la presencia de sangre intraventricular, parenquimatosa y subaracnoidea.

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Autor: Jiménez García, Raquel ( Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid )

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