Nombre completo:

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Maria Luz dary Ruiz Rayo

Tipo de documento de Número documento
identificación: de identificación Teléfono de contacto: Sexo

cedula c 52,540,281 3219633935 f

 ¿Cuál es el número ¿De las personas que ¿De las personas que
total de personas que viven con el empleado viven con el empleado
Edad (años) viven con el cuántas son mayores cuántas personas
empleado? de 60 años? menores de 18 años?

40 3 1 0
 ¿Cuántas personas con condiciones de morbilidad preexistente v

Diabetes Enfermedades Hipertensión arterial- ACV, Accidente

cardiovasculares HTA Cerebrovascular -

no no 1 1
es de morbilidad preexistente viven con el empleado?

Enfermedad Malnutrición
Enfermedades Obstructiva crónica (obesidad y Fumadores
inmunosupresoras
-EPOC desnutrición)

no no no no
 Localidad y/o
municipio (fuera de Barrio de residencia
Bogotá) de residencia
TIPO DE VÍA NÚMERO DE VÍA
PRINCIPAL PRINCIPAL

ciudad bolivar villa gloria calle 69

 Dirección de residen

LETRA DE VÍA BIS DE VÍA PRINICIPAL LETRA DE BIS DE VÍA ESTE O SUR DE VÍA
PRINCIPAL PRINCIPAL PRINCIPAL

R BIS DE VÍA PRINICIPAL

Dirección de residencia

NÚMERO DE VÍA LETRA DE VÍA NÚMERO DE ESTE O SUR VÍA

SECUNDARIA SECUNDARIA COMPLEMENTO SECUNDARIA

18 M 33 SUR
 Cargo que desempeña
en la empresa
DIRECCION COMPLETA DE RESIDENCIA
COMPLEMENTO (No edite este campo, ingrese la dirección
utilizando las columnas AB a AL)

CAL 69 R bis sur no. 18 33 asesora

 Como se transportará el personal a s
(Marque con una X

Bicicleta Automovil Moto TRANSMILENIO

no no no si
o se transportará el personal a su lugar de trabajo
(Marque con una X)

Transporte Privado de la
SITP Bus Intermunicipal Taxi empresa (Incluye
servicio especial)

SITP no no no
A Pie

no