SALUD DARIEN IPS SA

SISTEMA DE GESTIONDE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD ANTE EL RIESGO DEL CoVid 19
FECHA REALIZACION: ABRIL
CODIGO: FT- 01 - DC VERSION 01
2020

Nombres y Apellidos: Johanna Serna Álvarez

Fecha de nacimiento: 23/10/1991 CC: 1040365881
M( ) F( x)
Dirección y barrio: calle 83B Nº 75- Estado civil: Unión libre Estrato: 2
18
Brrio: jose maria muñiz
Número de hijos: 2 Cuantas personas viven con usted: 4
ARL: POSITIVA EPS: NUEVA EPS
Fecha Aplicación: Sede Trabajo : CAREA ANTIOQUIA

Acatando las disposiciones del Ministerio de salud ante la emergencia Sanitaria COVID-19, y en
aras del debido cuidado y respeto por la salud y la vida de las personas que integran el equipo de
trabajo de la empresa, a continuación, se realiza una encuesta para verificar el estado de salud de
todos y cada uno de los empleados que hacen parte de nuestra compañía; con el objeto de contar
con ustedes para el reinicio de nuestras labores.

PREGUNTAS A CERCA DE ESTADO ACTUAL DE SALUD Y POSIBLE CONTACTO CON

PERSONAS CONTAGIADAS

¿En los últimos 30 días ha estado usted en contacto con personas

1 provenientes del exterior NO
2 ¿A presentado usted síntomas de gripa en los últimos 30 días? NO
¿Tiene en la actualidad, malestar general, tos, o fiebre superior a 38
3 grados NO

PREGUNTAS RELACIONADAS CON ANTECEDENTES DE SALUD Y ENFERMEDADES DE

BASE

1 Usted sufre de hipertensión NO Actualmente controlada

2 Usted sufre de diabetes NO Actualmente controlada
3 Usted presenta Trastornos tiroideos NO Actualmente controlada
4 Tiene antecedentes de cáncer NO Manejo con quimioterapia
5 Tiene alguna enfermedad auto inmune NO Actualmente controlada
Ha presentado enfermedades respiratorias (Asma, EPOC
6 Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica) SI Soy asmática
7 A presentado infartos NO
8 Es persona con obesidad mórbida NO
Presenta usted alguna otra enfermedad o condición
especial (Embarazo) por la que deba estar aislado por alto
9 riesgo con el COVID-19 por favor relacionarla Ninguna

Es importante aclarar que las respuestas entregadas deben ser bajo la mayor sinceridad y cuidado
posible, recuerde que, de su estado de salud, depende la salud tanto suya como la del otro.

Recuerde que si se presenta algún cambio en su estado actual de salud debe ser reportado
inmediatamente al personal de SST.

Anexar según el protocolo los implementos a utilizar para protección en la producción o

prestación del servicio y los de protección biológica.

JOHANNA SERNA ALVAREZ

 SALUD DARIEN IPS SA
SISTEMA DE GESTIONDE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD ANTE EL RIESGO DEL CoVid 19
FECHA REALIZACION: ABRIL
CODIGO: FT- 01 - DC VERSION 01
2020

FIRMA DEL EMPLEADO

CC