Modelo de Historia Clínica China

HISTORIA GENERAL

1-DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES

Nombre:………………………………………………………………………..

Fecha de nacimiento:………………………………………………………..

Estado civil:…………………………………………………………………..

Peso: Talla: Sexo……………………………………………………………..

Dirección: ……………………………………………………………………

Telef.:………………………………………………………………………….

Trabajo:……………………………………………………………………….

Otros intereses:………………………………………………………………

Antecedentes familiares

Familigrama:

Mama :………………………………………………………………………….

Papa:……………………………………………………………………………..

Hermanos (as )

Esposa :………………………………………………………………………….

Hijos:………………………………………………………………………………

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 2-MOTIVO DE CONSULTA

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Tratamiento farmacológico actual

Antecedentes quirúrgicos y farmacológicos

o QUIRURGICOS
o FARMACOLOGICOS

Estudios complementarios (Ver anexos)

Breve resumen sobre su estado al momento de la primera consulta

Antecedentes personales: Línea de la vida

 EDAD PATOLOGIA ------------ EVENTOS DE VIDA

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 3- INSPECCIÓN Y OBSERVACIÓN

ESTADO NEURO-PSIQUICO Y COORDINACIÓN MOTORA:

Trastornos de la motricidad
Trastornos del lenguaje
Trastornos sensitivos
Trastornos en los reflejos tendinosos

ESTADO EMOCIONAL:

Depresivo……………………………………………………………
Estresado……………………………………………………………
Ansioso……………………………………………………………
Triste y asustado……………………………………………………………
Desorientado……………………………………………………………
Eufórico……………………………………………………………
Obsesivo……………………………………………………………
Componentes fóbicos……………………………………………………………
Shen armónico……………………………………………………………
Shen ausente……………………………………………………………
Shen falso……………………………………………………………

TEZ, EXPRESIÓN, OJOS, TEJIDOS, ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS, YIN Y

YANG

TEZ

(fresca, viva y discreta) ……………………………………………………………

patológica ……………………………………………………………

color……………………………………………………………
 EXPRESIÓN

Viva……………………………………………………………
Perdida……………………………………………………………
Falsa……………………………………………………………

FORMA, COORDINACIÓN Y POSICIÓN DEL CUERPO

Obeso……………………………………………………………
Delgado……………………………………………………………
Desproporcionado……………………………………………………………
Pies……………………………………………………………
Posición YANG……………………………………………………………
Posición YIN……………………………………………………………

TEJIDOS (LAS 5 CAPAS TISULARES)

Pilo-cutáneo (P.):
T.C.S. y T.C (Tejido de sostén) Proporción y Grasa (BP.):
Circulatorio (C.):
Neuromuscular y tendinoso (H.):
Osteoarticular (R.):

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS (DIAGNOSTICO DE MICROSISTEMAS)

Nariz (Rinodiagnosis) (P.):

Boca y labios (BP.): Pálidos, Rojos, Úlceras, Desviaciones
Oreja (Auriculodiagnosis) (R.): Pálida, Reseca, Inflamada
Lengua (Lenguadiagnosis) (C.): color saburra
Ojos (Iridiodiagnosis) (H.):

AUDICIÓN Y OLFACIÓN

ESCUCHAR

La voz:
débil, ……………………………………………………………
sonora, ……………………………………………………………
normal……………………………………………………………
La respiración:
jadeante, ……………………………………………………………
débil, ……………………………………………………………
ruidosa, ……………………………………………………………
afónica, ……………………………………………………………
normal……………………………………………………………

El latido cardiaco:

Normal
Débil
Profundo

La tos:

débil, ……………………………………………………………
productiva, ……………………………………………………………
profunda. ……………………………………………………………
No presenta……………………………………………………………
Hipo
No presenta……………………………………………………………
Los eructos
No presenta……………………………………………………………

OLER

Olor de acuerdo a la afección

metálico, ……………………………………………………………
cetósico, ……………………………………………………………
ácido, ……………………………………………………………
acre, ……………………………………………………………
ausencia de olor……………………………………………………………
corporal

Olor de las excretas:

nauseabundo, ……………………………………………………………
pescado, ……………………………………………………………
poco oloroso……………………………………………………………
El Olor del aliento:

fétido, ……………………………………………………………
normal……………………………………………………………

DETERMINAR SI ES 0 ESTÁ YANGNIFICADO 0 YINNIFICADO

Yangnificado (hipertónico, extrovertido, vital, hipertérmico, ojos vivos y

brillantes, locuaz, etc)

……………………………………………………………

Yinnificado (hipotónico, introvertido, hipotérmico, ojos mates y apagados,

asténico, etc)

……………………………………………………………

Es Yang……………………………………………………………
Es Yin……………………………………………………………
Está Yangnificado……………………………………………………………
Está Yinnificado……………………………………………………………

INTERROGACIÓN

1. SÍNTOMAS SHEN (RELACIONES PSICOıAFECTIVAS Y EMOCIONALES)

Situación laboral y profesional: satisfactoria, estresante

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Relaciones familiares: armónicas, perturbadas,

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 Situación económica: estable, precaria, angustiosa,

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Relaciones sociales: conflictos religiosos, rendimiento académico,

aislamiento
social, introversión

…………………………………………………………………………………………

Relación de pareja: gratificante, celos, incomprensión, violenta,

insatisfactoria,
indiferente, estimulante, positiva

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Relación sexual: normal, insuficiente, alterada, frigidez, eyaculación

precoz,
impotencia,

……………………………………………………………………………………………

Dependencias: alcohol, tabaco, fármacos, drogas

Aspectos intelectuales: pérdida de memoria, despiste, obnubilaciones,

ausencias, olvidos

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 Constitución temperamento

- Po: vital y optimista P-IG……………………………………………………………

- Xiepo: triste y pesimista P-IG………………………………………………………

- Yi: reflexivo y consecuente BP-E……………………………………………………

- Xieyi obsesivo, maníaco, BP-E………………………………………………………

- Zhi: voluntarioso y serio R-V…………………………………………………………

- Xiezhi: miedoso, celoso e inseguro R-V……………………………………………

- Houn: imaginativo, audaz y social H-VB……………………………………………

- Xiehoun: irascible, colérico, materialista H-VB……………………………………

- Mental y Than brillante, inteligente, C-ID…………………………………………

- Xiemental y Than lábil, orador, alegre eufórico logorréico C-

ID……………………………………………………………………………………..

TIPO DE ALIMENTACIÓN, APETENCIAS DIETÉTICAS Y APETITO:

Dieta Yang (hiperprotéica, grasa, especiada etc.)

………………………………………………………………………………………

Dieta Yin (vegetal, mineral, natural, fresca, etc.)

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Equilibrada, dependiendo de su colon irritable.

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Apetencia por un sabor determinado: dulce (BP.), amargo (C.), salado (R.),
picante (P.) Adicción: tabaquismo. Ácido-agrio (H.)Bulimia, Anorexia, Normal

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PERIODOS DE CRISIS

Incremento o mejoría de síntomas de acuerdo con:

horario (2 horas para cada Unidad Energética)el día o la noche
(Tendinomusculares o Distintos)la estación (los 5 órganos)
otros periodos o ritmos (30'energía Wei, 12 años por movimiento, etc.)
variables según predominancia de las alteraciones emocionales y síntomas
físicos

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AGENTE CLIMATOLÓGICO INCIDENTE:

Frío Calor Viento Humedad Sequedad.

FRIO -CALOR

Sensación de
Frío:
calor:
local
general
alternantes
interior-exterior.
Alto-bajo
Fiebre con aversión al frío, o sin aversión al frío
Fiebre con aversión al calor
Fiebre con escalofríos alternantes

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SUDOR

Sudor local: manos, pies, cuello axilas,

Sudor general: esfuerzo, espontánea, nocturna, emocional, ausencia

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SED Y HAMBRE:

Polidipsia: deseo de bebida: fría, caliente

Ausencia de sed
Inapetencia: Rechazo, Náuseas, Bulimia

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SEQUEDAD Y FIEBRE:

Sequedad: piel boca, labios mucosas ojos, garganta,

Fiebre: febrícula, periódica, vespertina, con aversión al frío, con aversión al
calor, fiebre y escalofríos alternantes,

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 ALGIAS, PARESTESIAS, TENSIONES Y CONTRACTURAS

Tipo: cólico, punzante, ardiente, con pesadez, tirante, errático, difuso, fijo,
parestesias en manos,
Ubicación: epigastrio, mesograstrio, hipogastrio, columna: cervical, dorsal,
lumbar, sacra miembros, otro
Frecuencia:
constante,
periódica,
en relación con emociones
Se exacerba con frío y humedad
disminuye con: calor, frío, movilidad, reposo, tonificando, dispersando,
distensión,

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ALTERACIONES DE LA PIEL Y LAS UÑAS:

Alergia Prurito Erupciones Manchas Descamación Uñas estriadas, vidrio de

reloj,
fragilidad, Hongos, Cambios en la coloración,

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 ALTERACIONES DE LOS HUMORES ORGÁNICOS (YINYE)

Lágrimas (H.): ausencia, abundancia, leve disminución

Sudor (C.) ausente, abundante,
Saliva (BP.) poca, mucha,
Moco (P.) escaso, abundante,
Semen y flujo (R.) escaso, abundante,

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ORINA

Cantidad: escasa, abundante,

Color: normal, amarillento, oscuro, rojizo,
Frecuencia: poliuria, anuria, oliguria, normal,
Dificultad: dolor en la micción: disuria, insatisfacción, Nicturia Enuresis,
Incontinencia,
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HECES

Consistencia: suelta, pastosa, dura, blanda,

Color: normal, agrisado, oscuro,
Frecuencia: diarrea, estreñimiento, estreñimiento de base con deposiciones
diarréicas
Componentes: alimentos no digeridos, sangre, flemas, mucus, Tenesmo
Melena

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 EDEMAS Y DEPÓSITOS

Ubicación: ojos (ej: máculas), miembros inferiores, articulaciones, arterias, tej.

Celular subcutaneo (lipomas).

Tipo de depósito:

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ALTERACIONES GASTRO INTESTINALES

Dolor: gástrico, intestinal, agudo, crónico,

Digestión: lenta, pesada, rápida,

Apetito: anorexia, bulimia, Pirosis, náuseas, vómitos, flato, timpanismo,

inflamación,

Hemorroides: internas, externas, colapsadas, crónicas, intermitentes,

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ALTERACIONES GENITALES

Externas: prurito, eczema,

Internas: uretritis, quistes, cálculos, tumores, próstata, útero,
Procreación: abortos, esterilidad,
Partos: a término, precoz, abortos, N° de hijos:

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 ALTERACIONES MENSTRUALES Y DE FLUJOS

Menarquia a los años

Menopausia a los años
Dismenorrea, antes, durante, después
Retraso en días,
adelanto en días
Cantidad: abundante, escasa, normal
Síntomas colaterales asociados a ovulación o menstruación.
Color de la sangre: pálida, púrpura, viva leucorrea, blanca, amarillenta,
pegajosa, acuosa mal oliente
Evolución en el tiempo

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ALTERACIONES DEL SUEÑO

Insomnio somnolencia pesadillas sueño ligero difícil dormirse

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ALTERACIONES CARDIACAS

Arritmias Dolor u opresión

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 ALTERACIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS, BOCA, OJOS Y LABIOS

Acúfenos: sonido agudo (Yin), sonido grave (Yang)

Hipoacusia Presbiacusia
Vértigo
Vías aéreas altas: laringe, faringe, amígdalas, nariz,
oídos: externo, medio, interno,
Boca: caries, gingivitis, halitosis,
Gusto : sabor anormal, dulce, salado, metálico, ácido
Ojos: congestionados, opacos, rojos,
Capilares marcados: superior inferiores, internos, externos
Labios: gruesos, agrietados, resecos, finos, pálidos, rojos,

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ALTERACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS

Tiroides: hipo, hiper,

Bazo-Páncreas: diabetes,
Otras enfermedades endocrinas

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 ALTERACIONES RESPIRATORIAS

· Tos: seca, persistente, productiva,

· Disnea: esfuerzo, decúbito supino,
· Bronquitis,
· Asma,

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ASTENIA

General Estacional Horaria Postpandrial Psicoastenia

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FLEMAS

Caliente (Circulante en sangre):

hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia
hiperuricemia
hiperglucemia aumento de transaminasas,
Fría (Depositada):
Agua:
en riñón (litiasis),
en A.G.U. (quistes, neoformaciones diversas),en huesos (tofos, depósitos de
ácido úrico),

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Fuego:
en corazón y arterias (ateromas),
cerebro (pérdida de conciencia, epilepsia, etc.), ı

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Madera:
en Hígado, flema errática con trastornos en:
áreas neuromusculares, litiasis biliar ,ojos

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Tierra:
flemas blandas,
formaciones semiedematoso quísticas que se depositan en:
miembros inferiores, cuello, espalda, excesivas flemas bronquiales,

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Metal:
Flemas bronquiales, Queratitis, piel

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 SIGNOS GENERALES DE CAÍDA

edema prolapso menorragia leucorrea eyaculación espontánea eyaculación

precoz incontinencia urinaria hemorroides várices

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SIGNOS GENERALES DE ASCENSO

sofocos, cefalea, congestión cefálica, acúfenos Yang, frialdad en los pies,

insomnio
hipertensión, excitación mental, ojos rojos, irritabilidad,

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INFLUENCIAS EXÓGENAS

Influencia en el estado psicosomático de los:

colores,
olores,
notas musicales,
campos electromagnéticos,

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 HEMORRAGIAS

Internas, Epístaxis, Melenas, Gástricas, Hematemesis, Fragilidad capilar

Hematoma espontáneo,

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SENSACIÓN DE PESADEZ-VACÍO

Pesadez miembros inferiores

Vacío
Cabeza,
Extremidades,
Párpados,
General,

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PALPACIÓN

Pulsos
Radial: Efectuada Adjunta No efectuada
Reveladora Efectuada Adjunta No efectuada

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 PALPACIÓN ANATÓMICA

Tórax
Abdomen blando, distendido, frío, con aumento de la motilidad
Miembros
Puntos A'shi
gatillo
Puntos Mu

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DIAGNOSTICO

De la enfermedad:

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 LOCALIZACIÖN Y PRONOSTICO

1- 6 niveles (m. antiguos, profundidad de la afección)

2- 4 estratos (wei, qi, jing y xie; pronóstico de la afección)
3- triple calentador
4- órganos y entrañas. Cuales ¿(Teoría zang fu)
5- meridianos. Cuales?
6- energía, sangre o líquidos corporales.

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ORIGEN

-factor externo: -factor interno: -alimenticio, estrés, accidentes:

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TERRENO

Constitucionalmente debilitado Transitoriamente debilitado

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EVOLUCION

1- curación sin secuelas

2- con secuelas posibles que conviene prevenir
3- agravación contenible
4- agravación irremediable

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 PRONOSTICO

1- bueno

2- regular- malo por transformación de la enfermedad con fases de latencia –

remisión – resurgimiento.

3- Malo pues pone en juego la vida del paciente

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Principios de TRATAMIENTOS

Vacío tonificar……………………………………
Plenitud eliminar, dispersar……………………………………
Frío calentar……………………………………
Calor refrescar……………………………………
Enf. superficial liberar la superficie……………………………………
Enf. profunda evacuar. (pr ej métodos vomitivos) …………………………………
Estancamiento desbloquear, hacer circular……………………………………
Acumulación hacer circular……………………………………
Desecamiento humedecer y generar líquidos……………………………………
Humedad secar y hacer circular los líquidos……………………………………
Viento controlarlo reforzando el yin y calmando la agitación………………………
Reflujo hacia lo alto descender y reforzar el yin……………………………………
Reflujo hacia lo bajo ascender y reforzar el yang……………………………………
 Estrategia terapéutica:

Primera sesión:

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Segunda sesión:

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Tercera sesión:

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Cuarta sesión :

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