HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN
a) Nombre : Hugo Adrian Ticona Maquera
b) Edad : 38 años
c) Sexo : Masculino
d) Raza : Mestiza
Secundaria incompleta (1ero de
e) Grado de instrucción :
secundaria)
Comerciante en tienda de joyas
f) Ocupación : Anterior: comerciante de ropa en la
Cachina
g) Religión : Ateo
h) Estado civil : Casado
i) Lugar de nacimiento : Tacna
j) Fecha de nacimiento : 22/01/1979
k) Lugar de procedencia : Tacna
Tacna, Cono Sur, no recuerda numero ni
l) Domicilio : urbanización. Se mudó hace 1 mes y
medio
m) Fecha de ingreso : Domingo 4 de septiembre
n) Fecha de elaboración de
: 05/09/2017
la historia clínica
o) Tipo de anamnesis : Directa
p) Nombre del padre : Natalio Ticona Maquera
q) Nombre de la madre : Teodora Montera Maquera
r) Historia clínica elaborada
: Ricardo Ruiz Alarcón
por
4 horas
s) Duración :
2 entrevistas de 2 horas

B. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de enfermedad : un mes y una semana
b) Forma de inicio : Insidioso
c) Curso : Progresivo
: Tristeza
Angustia
d) Síntomas principales Falta de apetito
Alucinaciones
Intento de suicidio
e) Relato cronológico:
Paciente con antecedentes de violencia familiar desde que tenía 6 años hasta
los 13 años refiere que es su primer intento de suicidio, niega haber sido
planeado, menciona estar “angustiado” y que “se le juntaron todos sus
problemas”. El cuadro clínico inicia desde hace un mes y una semana cuando
se separa de su esposa por una “pelea fuerte fuerte” refiere haberle gritado
pero niega violencia física por su parte, el motivo de la discusión fue
principalmente el mismo que deteriora la relación con su esposa desde hace 6
meses, se trata de su cargo como presidente de una asociación de terrenos
donde demandan judicialmente al presidente regional y otros por corrupción, su
esposa le reclama que ese cargo le produjo “un cambio” y que le provoca
afecta en su “estado de ánimo” haciéndolo más “tenso y cansando” el paciente
refiere que posiblemente es verdad pero no le agrada la idea de dejar el cargo
pues lo ve como una “cobardía” y seria “rendirse” después de toda la
dedicación y tiempo que ha invertido en ese proyecto. Para terminar la pelea
decide irse “con lo puesto” hacia casa de su hermana donde vive hasta la
actualidad, con su esposa se “tomaron un tiempo” aunque mantienen la
comunicación por teléfono, Este mes ha mantenido una rutina para evitar la
angustia que involucra jugar pelota por las noches, llegar a su casa y ver
televisión hasta que le da sueño.
El paciente refiere que en hace 2 semanas tuvo falta de apetito a todo tipo de
alimento, menciona que se le produce “un nudo en la gargante” que le impide
comer, esto pasa 1 vez al mes desde siempre y por temporadas de angustia
aumenta lo máximo que ha durado es aproximadamente un dia. También
refiere que no tiene problemas para dormir y que se levanta para trabajar y
continuar con su rutina.
El otro problema que lo aqueja es el alejamiento de su hijo pues su anterior
pareja le demandó por feminicidio hace 3 años un proceso judicial donde no le
permiten ver a su hijo todo ese tiempo, esta situación lo ha llevado a un habito
alcohólico que pudo superar “internadose” en la chacra en Los Palos por un año
y cuando vuelve a Tacna conoce a su actual esposa que le proporciona “cariño
y amor” ayudándole a superar esos “tiempos malos”. El paciente menciona que
el último gran problema que lo aqueja es financiero lo viene cargando desde
marzo de este año.
El paciente refiere que el sábado saliendo de una reunión a las 5 de la tarde se
encuentra por casualidad con un amigo que no veía desde hace mucho tiempo,
por lo que deciden ir a una “pollada” para comer tomar y conversar, después
fueron a 2 bares distintos y siguieron bebiendo cerveza hasta la madrugada sin
ningún incidente pero perdiendo la conciencia, cuando el paciente se despierta
es de madrugada todavía bajo los efectos del alcohol pero sin seguir bebiendo
comienza a caminar camino a tomar una micro, por el mercadillo Bolognesi,
logra divisar a unos vendedores a quienes no conocía, decide compra veneno
para ratas “campeón” y una chicha preparada, toma un taxi y se dirige hacia su
antigua casa que quedaba cerca (Alto Pocollay fundo Santa Rosa) se baja unas
cuadras antes y comienza a caminar, faltando 2 cuadras para llegar, vierte con
torpeza el veneno para ratas derramando más de la mitad, sin pensar toma la
chicha mezclada y camina hasta su casa. En la primera entrevista el paciente
refiere que se sorprendió de que hubiera alguien en su antigua casa. En la
segunda entrevista el paciente refiere que sintió “alivio y una paz” cuando tomo
el veneno y “solo quería terminar con todos sus problemas y en brazos de su
esposa morir”. En esa casa estaban sus demás familiares que lo notan raro y lo
auxilian hasta la comisaria donde lo envían hasta el servicio de emergencia del
Hospital Hipolito Unanue.
En su internamiento refiere no tener problemas para conciliar el sueño y
 además dice haber tenido una alucinación visual por unos segundos en la tarde
del día martes estaba despierto y echado en su cama desde donde puede ver
en la puerta de la sala “un hombre moreno con pelo corto rizado negro, con
ropa oscura y una chaqueta con capucha negra que lo mira con asombro,
detrás de ese hombre había una mujer” aunque no pudo verla con claridad ni
recuerda sus características, no son personas conocidas y menciona que muy
pocas veces ve ese tipo de cosas.
f) Funciones biológicas
1. Apetito : Disminuido
2. Sed : Conservada
3. Sueño : Conservado
4. Orina : Conservada
5. Deposiciones : Conservada

C. ANTECEDENTES
a) Personales

a.1 Fisiológicos
• Prenatales Controles prenatales
Son 5 hermanos biparentales y 2 hermanas de parte
de mamá.
• Natales No refiere

• Lactancia y Lactancia : No refiere

Ablactancia Ablactancia : No refiere
• Crecimiento y No refiere
desarrollo
• Psicosexualidad Inicio relaciones sexuales los 25 años con quien madre
de su hijo, fue de mutuo acuerdo.
Habitos sexuales niega conductas de riesgo
Masturbación: desde los 14 años niega mantenerlas
Se identificar por su genero
Metodo anticonceptivos su esposa “se cuida”
Actividad sexual: regular ultima vez hace un mes y
medio
Actualmente casado
En su anterior compromiso fue celoso, niega violencia
Niega abuso sexual
• Escolaridad Inicial, nido no refiere
Primaria Rebeca Martínez Sánchez desde los 6 años
colegio estatal mixto, con desempeño regular,
Secundaria a los 13 años, en el colegio PVA. Estatal
mixto, con desempeño regular, no le gustaba participar
en actividades. Su actitud con compañeros y
profesores era regular, sin problemas para
relacionarse, con mujeres no había la misma confianza,
 • Servicio militar A los 20 años. En la decisión influyeron sus padres. Fue
completado sin ningún problema
• Antecedentes Trabaja como comerciante. No se llevaba mal con sus
Laborales compañeros, a trabajado en la tienda de su hermana,
como distribuidor de joyas, hace un año y medio
viajaba a Santiago por negocios permaneciendo 15
dias intercalados entre Santiago y Tacna sin problemas
para relacionarse y adaptarse.

a.2. Antecedentes patológicos

Niega
Refiere tener alucinaciones visuales y auditivas
muy ocasionales en circunstancias de falta de
• Enfermedades
sueño o que se podrían explicar por factores de
miedo ansiedad. Lo atribuye que son de origen
: mistico.
• Hospitalizaciones : Niega
• Transfusiones : Niega
• Alergias : Niega
• Medicación habitual : Niega
• Accidentes : Niega
Niega
• Intentos de suicidio
: Autoagresiones Niega
a3.Hábitos nocivos    
Cuando era joven 13-17 años. Todo tipo de
• Drogas
: drogas diariamente. Niega en la actualidad
• Tabaco : Ocasional
• Medicamentos Niega
b) Antecedentes familiares

c)• Padre : Vive, no refiere estado de salud

Vive, DM2 no refiere desde cuando ni si se
• Madre
: trata.
5 hermanos de padre y madres
2 Medios hermanas de parte de madre
• Hermanos(as) 1 de sus hermanas tuvo cancer gástrico fue
tratada en lima con éxito. Los demás
: aparentemente sanos.
• Pareja : Vive 28 años. Aparentemente sana
• Hijos : Vive 13 años. Aparentemente sano
Niega con antecedentes de patología
• Familiares indirectos
psiquiátrica
Dinamica familiar
d)Nacio en Tacna se reconoce como tacneño, 5 hermanos biparental, 2
hermanastras, fue criado por sus padres, en la primera infancia su relación con
sus padres era normal. Cuando tenia 6 años su padre comenzó a agredirlos
físicamente a todos sus hermanos por igual la única que se salvaba era su
hermana mas pequeña, Esta violencia era sin razón aparente, constante y en
estado de sobriedad, menciona que su padre no trabajaba y que tenia sus
problemas, aunque no sabe la razón por la que hacia esos tipos de actos hacia
ellos, también menciono que “antes se educaba asi a los hijos”, Su madre veía
sus lesiones y no hacia nada para remediarlo. Sus padres discutían seguido, por
diversas causas que el desconoce. Como niño era travieso pero en la casa no
podía portarse mal. Tenia amigos imaginarios que recuerda como seres que se
movían rápidamente saltando refiere que sus hermanos también podían verlos.
La violencia era física y sicológica por lo que decidio escaparse de su casa
cuando tenia 13 años, su vida se torno mas caotica pues cayo en la
delincuencia robando celulares y diversos objetos, incluso viajo a lima en
compañia de amigos, en donde consumió diversas drogas, tomaba alcohol y
fumaba, luego viajo a Arequipa donde mantenía las mismas costumbres, al
volver a Tacna fue capturado en una batida lo llevaron al instituto de menores
Alfonso Ugarte menciona que ese lugar “te ponías bien o empeorabas”.
Menciona que su relación con mujeres era regular tuvo enamoradas pero nada
importante, sus enamoradas lo engañaron el paciente refiere que a veces “no
se siente acorde a este mundo” pues el nunca haría algo asi. El reconstruyo su
vida, incluso recuerda a un buen tutor “canoso” que les daba un sermón todas
las mañanas, palabras que el aceptaba, Salio cuando tenia 18 años sus
familiares fueron a buscarlo, menciona que “nadie lo golpeo mas” despues
acudió al servicio militar, la relación con sus padres no era buena, pero
mantenían el contacto, iba a su casa cuando tenia días libres, su madre rehizo
su con otra pareja, abandonándolos a el y a sus hermanos. Todavia se junta con
su mama y hermanos tiene una “buena relación” a pesar de esto no tiene
rencor a su madre por haber permitido de cierta manera tanta violencia. Se
reúnen frecuentemente cada 15 dias aunque su ultima reunión fue en su
cumpleaños donde fueron todos.
Tenia un contacto cercano con su hijo, dice que fue lo único bueno que tuvo de
su relación con su anterior pareja. Le enseñaba cosas de la vida y quería que
fuera mejor que el.
Define a su padre como “un animal” a su madre como “ignorante”, a su esposa
como la “un amor” le gustaría cambiar su carácter tan duro.
En la actualidad esta casado y pretende mantener su matrimonio, menciona
que su esposa “ya lo salvo antes” ella estudia, y planean tener hijos en el
futuro.
Personalidad premorbida

e)
Antecedentes socioeconómicos

c.1. Vivienda : Propia de familiar

Tipo de construcción : Material noble
Zona : Urbana
Servicios : Luz, agua, desagüe,
Recojo de Basura : Diario:
Mascotas
II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL

1.1 Funciones vitales

• Presión arterial :
• Pulso :
• Frecuencia Respiratoria :
• Temperatura :
• Estado de conciencia : Lucido

1.2 Aspecto general

• Estado general MEG
• Estado Nutricional REN
• Estado de hidratación REH
• Deambulación, Marcha : No evaluada
• Constitución : Microesplacnico
• Posición Decúbito dorsal activa
• Actitud y postura Activa

II.1. Examen Mental

Despierto, en decúbito dorsal, aparenta edad
1. Apariencia, Actitud
: cronológica, Poco contacto visual, regularmente
y postura
aliñado, sin tatuajes, sin actitud alucinatoria
2. Orientación : Orientado en persona y espacio
3. Memoria : Conservada a largo y corto plazo
4. Atención y
: Euproxecia
concentración
5. Calculo y
: Abstracción conservada, calculo disminuido
abstracción
6. Lenguaje : Claro, tono bajo, curso disminuido
7. Animo : Hipotimia
8. Afecto : Congruente
9. Pensamiento : Niega ideas de autolisis.
10. Percepción : No presencia de deluciones y alucinaciones
11. Juicio : Conservado
12. Psicomotricidad : Sin alteraciones
13. Introspección: : Nula

III. DIAGNÓSTICO
 Depresion moderada severa
 Intento de suicidio (IDS)