Terapia Nutricia en Enfermedades Metabólicas y Neoplásicas

Caso Clínico: 4ta actividad

Integrantes:

Flores Pérez S. Tamara

Martínez Jurado Alitzel

Tenopala Alpos Blanca L.

Fecha de entrega : 22 -04-20

Descripción del Caso

Paciente femenino, religión católica, fecha de nacimiento: 08/01/1932, 88 años, estado civil viuda, ocupación
ama de casa; es referida por la Unidad Torácica-Oncológica al servicio de nutrición por pérdida de peso
involuntaria, asociada a padecimiento y tratamiento farmacológico.

AHF Refiere no tener carga genética para enfermedades metabólicas por rama materna-paterna. Resto
interrogados y negados.

APNP: Originaria y residente de Zihuatanejo, Guerrero, vive con un hijo, su nuera y un nieto en casa propia,
construida de materiales perdurables, la cual cuenta con los servicios básicos de urbanización intra y extra
domiciliarios. Refiere baño y cambio de ropa diario, así como cepillado dental dos vez por día (usa placa dental
completa). Expuesta a biomasa por desde los 15 años por cocinar en estufas de leña. Indica que sus hábitos
alimenticios son deficientes en cantidad. Refiere ser una persona sedentaria.

APP: Diagnóstico confirmado de Adenocarcinoma de pulmón hace 6 meses, Diabetes Mellitus Tipo II de un
año de evolución; hipotiroidismo de 12 años de evolución, sin diagnóstico de hipertensión arterial, sin embargo,
desde su estancia en la CDMX ha tenido ocasionalmente cifras de presión arterial de 130/85 a 140/90 mmHg.

Medicamentos: Gefitinib 250 mg/día, Metformina 500 mg, 1 tab/día, levotiroxina 100 mg/día

PA: Consulta por pérdida de peso involuntario, falta de apetito, nausea y ocasionalmente vómito asociado al
medicamento para tratamiento del adenocarcinoma pulmonar.

A. Indicadores Clínicos

Exploración física:

Signos vitales: TA 136/86 FC 88x` FR 24x` Temperatura 36.5°C

Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, consciente y orientada, desplaza por sí sola sin ayuda,
delgadez extrema aparente; tono muscular disminuido y pliegues cutáneos flácidos.

Imagen molecular PET-CT:

Adenopatia pulmonar derecha con dimensiones de 5.06 x 3.77 cm, localizada en bronquios del lóbulo superior

Adenopatia parafaringea izquierda 7 mm en su eje corto

Adenopatía cervicales izquierdas en los niveles IIA y IV izquierdos que miden hasta 10 mm

B. Indicadores Antropométricos

Peso actual: 39 kg
Peso anterior (6 meses): 45 kg
Peso habitual (1 año): 50 kg
Estatura: 150 cm
Plicometria: PT 15 mm
Circunferencia de cintura 65 cm
Circunferencia de brazo 22 cm
Circunferencia de muñeca 14 cm
 C. Indicadores Bioquímicos: Química sanguínea, biometría hemática y marcadores tumorales; valores
relevantes:

Glucosa 116 mg/dL

Urea:
Nitrógeno ureico 16.4 mg/dL
Urea 35 mg/dL
Creatinina 0.66
Ácido úrico 3.5
Colesterol 212 mg/dL
TG 74 mg/dL

Biometría hemática:

Eritrocitos 2.8 106/ml

Hemoglobina 10.50 g/dL
Hematocrito 26.6 %
Leucocitos 3.30 103/ml
neutrófilos 31.90 %

Otros:

Antígeno carcinoembrionario 105.8 ng/mL

D. Indicadores Dietéticos

Recordatorio de 24 horas

Desayuno Comida Cena

10:00 am 3:00 pm 9:00 pm

1 tz de papaya 1 taza de frijoles negros (de la olla) 1 tz de avena con leche

deslactosada
½ yogurt natural Yoplait 1 tortilla
(de beber) (1/2 tz de hojuelas cocida, ½ taza
30 g de queso Cotija de leche, 1 cucharadita de azúcar)

1 reb de aguacate (1/6 pz) ½ manzana cocida

Contesta los siguientes puntos:

1. De acuerdo con los antecedentes clínicos, cuales consideras de mayor importancia para el paciente y
su tratamiento.

1) Adenocarcinoma de pulmón (hace 6 meses)

2) Diabetes Mellitus Tipo II. ( hace 1 año)
3) Hipotiroidismo. (hace 12 años)

2. Realiza la evaluación antropométrica

a. Determina el riesgo nutricional

De acuerdo a los datos proporcionados por la paciente aplicados en el Mini Nutritional Assessment
MNA® la paciente se encuentra en un estado de Malnutrición.

b. Calcula el peso ideal

Peso Ideal (1.50)2 x 21.5 Peso Mínimo (1.50)2 x 18.5 Peso Máximo (1.50)2 x 24.9

48.37 kg 41.62 kg 56.02 kg

c. Estima el % de peso habitual

% PH Valor Interpretación

% PH= Peso actual (39 Kg) / 78 %

Peso Habitual (50 Kg) x 100 Desnutrición

d. Calcula el % de grasa

PT (mm) Percentil % grasa

15 mm entre el 25 y el 50 Normal

De acuerdo a los datos proporcionados en su historia clínica , es importante mencionar que no es

posible obtener el % de grasa con valores exactos, ya que las tablas de frisancho únicamente están
elaboradas con un rango de edad de hasta 74 años, y nuestra paciente tiene 88 años, por lo que
optamos por utilizar las tablas de percentiles del PT en la población anciana, las cuales nos dieron los
resultados antes mencionados.
 e. Porcentaje de Masa Corporal (IMC)

IMC Valor Interpretación

17.33
IMC= peso (39)/ talla 2 ( 1.50 Bajo peso
mts)
(Delgadez aceptable)

f. Calcula su complexión

Complexión Valor Interpretación

Estatura (150 cm) / 10.71

Circunferencia de muñeca Complexión Mediana
(14 cm)

g. % Pérdida de peso

%PP Valor Interpretación

%PP= Peso Habitual (50 Kg) 22%

- Peso Actual (39 Kg)/ Peso Pérdida Grave
Habitual (50 Kg) x 100

3. ¿Qué valores de laboratorio se encuentran fuera de rango y que diagnostico se puede dar?

Indicador Bioquímico Valor Valor normal Interpretación

Glucosa 116 mg/dL 70 - 100 mg/dL Ligeramente elevada

*Controlada*

Nitrógeno ureico 16.4 mg/dL 7 - 17 mg/dL Dentro de los

 parámetros normales

Urea 35 mg/dL 13 y 43 mg/ dL Dentro de los

parámetros normales

Creatinina 0.66 mg/dL .6 -1.1 mg/dL Dentro de los

parámetros normales

Ácido úrico 3.5 <7 mg/dL Dentro de los

parámetros normales

Colesterol 212 mg/dL < 200 mg/dL Ligeramente elevado

Triglicéridos 74 mg/dL < 150 mg/dL Dentro de los

parámetros normales

Valor Valor normal Interpretación

Biometría hemática:

Eritrocitos 2.8 106/ml 5.3 - 6.8 106/ml Debajo de los

parámetros normales

Hemoglobina 10.50 g/dL 12.1 – 15.1 mg/dL Debajo de los

parámetros normales

Hematocrito 26.6 % 36 - 46 % Debajo de los

parámetros normales

Leucocitos 3.30 103/ml 5.1 - 9.7 103/ml Debajo de los

parámetros normales

Neutrófilos 31.90 % 55-70 % Debajo de los

parámetros normales

4. Describe la interacción fármaco-alimento de los medicamentos que consume la paciente.

1) Gefitinib 250 mg/día:

El comprimido se puede tomar vía oral con o sin alimentos, aproximadamente a la misma hora cada día.
El comprimido puede ser tragado entero con agua o si la administración de los comprimidos enteros no
es posible, pueden ser administrados como una dispersión en agua (no carbonatada). No deben usarse
otros líquidos.

Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia
de lactasa o malabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

2) Metformina 500 mg 1 tab/día:

Los alimentos reducen cuantitativamente y retrasan ligeramente la absorción de la metformina, por esta
razón se recomienda que el fármaco se ingiera con las comidas.
 Su uso a largo plazo causa deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico.

3) Levotiroxina 100 mg/día

No tiene interacción con alimentos, sin embargo el consumo de alimentos concomitante con el fármaco
inhibe su eficacia. Además de la comida, la fibra dietética, las proteinas de soja y el café exprés
interfieren con la absorción del medicamento.

Se debe tomar 40 minutos antes de consumir el desayuno con un poco de agua. Lo anterior es debido a
que el fármaco se absorbe con el ph ácido de los jugos gástricos.

5. Realiza el análisis de recordatorio de 24 horas (consumo actual)

Energía Proteína Lípidos HC

1237 kcal 32.65 g 27 g 90.18 g

6. Estimar requerimientos de: (consumo ideal)

Método/fórmula: Harris Resultados

Benedict

GEB (gasto energético basal) 655.1 + (9.6 x 48.37) + (1.85 x 983.35 kcal
150) – (4.7 x 88)

983.35 x 10%
ETA (efecto termogénico de los 98.335
alimentos)

983.35 x 10 %

FAF (factor de actividad física) 98.335

983.35 x 2
FE (factor de estrés) 1966.7
 983.35+ 98.335 + 98.335 +
GET (gasto energético total ) 1966.7 3146.72 Kcal

*Para estimar el requerimiento de la paciente agregamos el Factor de estrés debido a que presenta
adenocarcinoma pulmonar por lo que su requerimiento energético es muy demandante y no se cubriría el total de
energía que necesita, además es importante mencionar que la paciente se encuentra en un estado de pérdida
grave de peso clasificada en desnutrición, y a su vez en una pérdida de masa muscular de manera evidente
evidenciado por su delgadez extrema y su tono muscular disminuido, por lo que decidimos agregar un
suplemento alimenticio (Enterex DBT) el cual además de aportar una cantidad de proteína adecuada, contiene
HC que nos ayudará a controlar su glucosa por el dx de DM. (3 al día)

Enterex DBT: 240 kcal x 3 = 720 kcal

GET: : 3146 kcal - Enterex Diabetic (740 kcal )= 2406

Cuadro dietosintético de acuerdo al GET

Macronutriente % otorgado kcal g/día g/ kg peso/ día %de adecuación

de consumo

HCO 57% 1371.57 342.85 8.7 26.30 %

Proteínas 13% 312.78 78.19 2.0 41.75 %

Lípidos 30% 721.8 80.2 2.0 33.66 %

7. Diagnósticos Nutricios (Uno por dominio)

CONSUMO

P: Desnutrición

E: Relacionado con ingesta insuficiente de energía

S: Evidenciado por R24 hrs ( 39.31 % de adecuación de VET)

CLÍNICO

P: Pérdida de peso involuntaria

E: Relacionado con dx de carcinoma de pulmón y tratamiento farmacológico

S: Evidenciado por falta de apetito, náuseas y vómito ocasional.

CONDUCTUAL Y MEDIO AMBIENTE

P: Inactividad física

E: Relacionado con estilo de vida

S: Evidenciado por Historia Clínica.

8. Plan de alimentación

Grupo de Subgrupo Equivalentes Energía Proteínas Lípidos HCO

alimentos

Verduras 6 150 12 0 24

Frutas 5 300 0 0 75

Cereales Sin grasa 9 630 18 0 135

Con grasa 5 575 10 25 75

Leguminosas 1 120 8 1 20

Alimentos de Muy bajo aporte de 1 40 7 1 0

origen animal grasa

Bajo aporte de 1 55 7 3 0
grasa
 Moderado aporte 0 0 0 0 0
de grasa

Alto aporte de 0 0 0 0 0
grasa

Leche Descremada 0 0 0 0 0

Semidescremada 1 110 9 4 12

Entera 0 0 0 0 0

Con azúcar 0 0 0 0 0

Aceites y Sin proteína 6 270 0 30 0

grasas

Con proteína 3 210 9 15 0

Azúcares Con grasa 0 0 0 0 0

Sin grasa 0 0 0 0 0

Total obtenido 2460 80 79 341

(g)

Total requerido 2406 78.19 80.2 342.8

(g)

% adecuación 102.24 % 102.31 % 98.50 % 99.47 %

final
 9. Intervención nutricional
Objetivo Metas
Aumentar su peso Modificar su IMC de bajo
peso a peso normal
Evitar que siga perdiendo masa
muscular por la demanda
Aumentar su masa muscular energético-proteica que le
provoca el adenocarcinoma de
pulmón.
Disminuir las alteraciones de gusto Modificar la forma en que la
asociados al medicamento para paciente ingiere los alimentos
tratamiento del adenocarcinoma para lograr un mejor apego al
pulmonar. Plan Alimenticio.
Fomentar que realice algún tipo de Promover que la paciente
AF realice ejercicios de flexibilidad
y equilibrio.
Estrategias
Realizar un plan de
alimentación adecuado a las
necesidades del paciente,
tomando en cuenta las
patologías que refiere:
1) Adenocarcinoma de pulmón
(hace 6 meses)
2) Diabetes Mellitus Tipo II.
(hace 1 año)
3) Hipotiroidismo. (hace 12
años).
Para mejorar su estado de salud
y así aumentar poco a poco su
peso actual.
Por medio del plan de
alimentación brindarle opciones
de los alimentos con alto
contenido de proteína de alto
valor biológico, así como la
combinación de otros alimentos
para un mejor aporte de dicho
macronutriente.
Brindar recomendaciones para
una mejor adaptabilidad y
tolerancia a los alimentos.
Dar recomendaciones y
ejemplo de ejercicios que
puede realizar, adecuados a
sus necesidades y al estilo de
vida de la paciente .
10. Ejemplo de menú

Tiempo Platillo Imagen Ingredientes Porciones

● Claras de ● 2 pza
Claras a la Huevo
Desayuno mexicana + ● Jitomate ● 1 pz
ENTEREX DBT ● Cebolla ● ¼ tz
● Aceite de oliva ● 1 cdita
● Aguacate ● ⅓ pz
● Tortilla de ● 2 pz
maíz
● Papaya ● 1 tza
● Nuez ● 6 pz

● Leche ● 1 tz
Colación 1 Licuado de pera ● Pera ● ½ pz
+ ● Granola ● 3 cu
Waffle estándar
● Waffle ● 1 pz

● Calabaza ● 1 pz
Sopa de Verduras + ● Zanahoria ● ½ tz
bistec asado + agua ● Papa ● 1 pz
de limón +paleta de ● Brócoli ● ½ tz
Comida hielo de ENTEREX ● Bistec ● 35 g
DBT. ● Aceite de oliva ● 1 cdita
● Aguacate ● ⅓ pz
● Frijoles ● 1 tz
germinados
cocidos
● Tortilla de ● 2 pz
maíz
● Jugo de limón ● ¾ tz
 ● Galletas de ● 2 pza
Galletas de avena avena
Colación 2 + ● Manzana ● 1 pza
manzana cocida

● Almendras ● 10 pz
Cena Gelatina de ● Granola ● 3 cu
ENTEREX DBT + estándar
Tipo sopes con ● Pasas ● 10 pz
calabaza y elote ● Tortillas de ● 2 pz
amarillo maíz para
sope
● Elote amarillo ● ½ tz
● Calabaza ● 1 pz
● Aceite de oliva ● 1 cdita
● Aguacate ● ⅓ pz

11. Recomendaciones generales

● Utilizar cubiertos de plástico ya que el cubierto metálico incrementa el sabor metálico y amargo en la
boca.
● NO suspender los soportes nutricionales sugeridos.
● En caso de presentar estreñimiento se puede beber por las mañanas y las noches una infusión de 5 a 7
ciruelas pasas con 2 cdas de aceite de oliva en 50 ml.
● Realizar de 5 a 7 tiempos de comida al día (3-4 horas aproximadamente entre cada tiempo de comida) no
hacer ayunos prolongados ya que proporcionan a generar náuseas.
● Beber por lo menos 1 a 2 litros de agua natural al día. (Dosificandolos en pequeñas tomas a
tolerancia); se aconseja de los siguientes sabores: Jamaica, limón, tamarindo o piña natural ya que se
ha demostrado que ayudan a disminuir el sabor metálico o a medicamento; se puede evitar endulzar si
es que se presenta náuseas; Se puede agregar cubitos de hielo a base de sábila con menta o
hierbabuena para crear saliva artificial.
● En caso de presentar poco apetito se puede consumir gelatina de soportes nutricionales a libre
demanda. ENTEREX DBT.

*Modo de preparación: diluir en 1 tza de agua hervido de 1 a 2 cdas de grenetina natural e ir incorporando el
soporte nutricional; se puede diluir con agua o leche si es que se tolera.
● En caso de presentar náuseas preferir frappe de fruta natural o fruta congelada (la más aconsejada es
piña y uvas verdes) a niveles comerciales; se puede adicionar yogurt griego sin azúcar ni grasa (yoplait
0%).
● No olvidar consumir alimentos de origen animal (pollo, 2-3 claras de huevo, pescado, atún, queso
panela, sardina, salmón y ocasionalmente carne de res o puerco en cortes magros) en los 3 tiempos de
comida principal (desayuno, comida, cena) o en su defecto si no se toleran los alimentos previamente
mencionados lo ideal es combinar leguminosas (frijoles, habas, lentejas o garbanzos) con un cereal
(maíz, tortilla, bolillo, pasta) ya que se complementan y que se crea proteína de origen animal que no
consumimos por alteración en la percepción de su sabor.
● Métodos de cocción:

Permitidos: hervido, a la plancha, asado, al horno, empapelado, cocido y al vapor.

No sugeridos: rostizados, fritos, capeados y empanizados.

● EVITAR el consumo de leche y sus derivados ya que puede provocar diarrea, distensión abdominal,
reflujo o espesar nuestra saliva.
● En caso de presentar saliva espesa y boca seca se puede hacer enjuagues antes y después de cada
tiempo de alimento con bicarbonato y agua tibia.
● Si existe dolor y ardor en las encías lo más ideal es utilizar pasta dental y enjuague de la marca GUM
Sensivital.
● En caso de presentar distensión abdominal se puede beber a libre demanda infusiones de frambuesa y
zarzamora, se puede adicionar menta o hierbabuena.

*Modo de preparación: Hervir agua en un pocillo, al punto de ebullición adicionar las frambuesas y zarzamoras, dejar
en reposo de 10 a 15 min.

● EVITAR refrescos, bebidas energéticas, bebidas alcohólicas.

● En caso de presentar gastritis (ardor y vacío en la boca del estómago (epigastrio) acompañado de
náuseas) se puede beber por las mañanas y las noches un licuado de papaya con avena (½ reb de
papaya + 1 cda de avena + un chorrito de leche y agua sin azúcar).

12. Monitoreo y evaluación

a. ¿Recomendarías un suplemento alimenticio a la paciente?

● Si

b. Justifica tu respuesta.

● Calculando el % de pérdida de peso para el riesgo nutricional (%PP= Peso Habitual (50 kg) -
peso Actual (39 kg) / Peso Habitual (50 kg) x 100) nos sale un resultado de 22 % por lo que es
pérdida grave.
● Por la pérdida de peso de forma involuntaria la cual a sido clasificada en riesgo nutricional.
● Más la sarcopenia mencionada evitando que llegue a pre-caquexia.
● Debido al requerimiento energético-proteico que demanda por tener adenocarcinoma de
pulmón y los síntomas provocados por el tratamiento, promoveremos un adecuado consumo
de energía, por este medio.

c. Si, si lo indicas ¿Cuál sería y porqué?

● ENTEREX DBT porque nos ayuda a controlar su glucosa por el tipo de HC que tiene + los 12
grs de proteína que aporta por ración, cubriendo las necesidades proteicas de la paciente.

Nutrición completa y especializada para personas con diabetes.

➢ .Sin azúcar añadida, fructosa, o sirope de maíz.

➢ .Libre de sacarina, aspartame, y alcoholes de azúcar.
➢ Contiene sucralosa, un edulcorante no calórico que no requiere insulina para su
metabolismo.
➢ .Fuente de carbohidrato de absorción lenta.
➢ .13g/L de fibra, que retarda la absorción de glucosa a nivel del intestino delgado.
➢ .Aporta ácidos grasos Omega-3 y contiene baja cantidad de grasa saturada,
beneficioso según las últimas recomendaciones de la ADA y AHA.
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carbohidratos.
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y neuropatía diabética.
➢ Contiene vitaminas y minerales esenciales.
➢ Fórmula líquida lista para tomar en tres deliciosos sabores.
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Información Nutricional por Ración (237 ml)

Volumen (ml) 237

Calorías (kcal) 240

Densidad Calórica (kcal/ml) 1.0

Cal Total/g Nitrógeno 125:1

Cal No-Proteica/g Nitrógeno 100:1

Osmolaridad (mOsm/kg) 282

Fibra (g) 3

Sodio (mg) 210

Potasio (mg) 370

Colesterol (mg) <5

Fuente Calórica Fuente de

y Macronutrientes

Nutriente g/Ración Fuente Distribución calórica

(237 ml)

Proteína 12 Caseinato de Calcio 20%

Caseinato de Sodio

Carbohidratos 27 Maltodextrina 45%

(CHO complejo)

Grasa 9 Aceite de Canola 35%

Aceite de Cártamo
(fuente de Omega-3)