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COMPROBANTE DE PREINSCRIPCIÓN

Código: 01 Versión: 0.1 Fecha Versión: 5/06/2014 Página: 1 de 1

Información Preinscripción
INGLES NIVELES: BÁSICO,
Sede - Jornada: Principal - SÁBADO DIURNA Programa:
INTERMEDIO, AVANZADO
Fecha: 11/01/2020 Código: 117831383569

Información Personal
Primer nombre: Juan Segundo nombre: David
Primer apellido: Cañate Segundo apellido: Diaz
Tipo de identificación: Cédula de Ciudadanía Número de identificación: 1192796584
Género: Masculino Correo electrónico: juandaxc10@gmail.com
Teléfono: 3103695302 Celular: 3045341881
Fecha de nacimiento: 14/01/2000 Dirección: Cra 8G #97-83
Lugar de residencia: Barranquilla Barrio: Las Malvinas

Información Personalizada
En que Caja de Compensación En que EPS se encuentra
OTRA Coosalud
Familiar se encuentra afiliado(a)? afiliado?
Medio publicitario por el cual se
Pagina Web
enteró:

Acepto que la información suministrada es correcta, actualizada a la fecha y que puede ser susceptible a verificación; además, que esta pre-
inscripción no aplica aceptación de la matrícula en la sede y programa seleccionados.

Juan David Cañate Diaz

C.C. 1192796584

www.q10.com Fecha de impresión: 11/01/2020