Historia clínica trabajo de parto

FICHA DE IDENTIFICACIÓN 

FECHA: 18/07/16

NOMBRE: AFH

EDAD: 25 años

SEXO: Femenino

ESTADO CIVIL: Soltera

OCUPACIÓN: Ama de casa

LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad de México  

RESIDENCIA HABITUAL: Ciudad de México

DOMICILIO: Calle 10 manzana 80 Lote 3, José López Portillo

RELIGIÓN: Católica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Antecedentes heredofamiliares interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación a la semana: 2 pieza de carne de res, 1 piezas de pollo 5-7 frutas, 0 piezas de cerdo, 3
raciones de verdura. Baño diario con cambio de ropa interior diario. Escolaridad hasta primaria.
Inmunizaciones aparentemente completas. Convivencia con animales negadas. Vive con su pareja
en un cuarto el cual cuenta con todos los servicios de urbanización. Niega hacinamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Antecedentes quirúrgicos refiere haber tenido una cesárea hace 5 años.  Antecedentes

transfusionales, traumáticos, alergias y crónico degenerativos interrogados y
negados.  Tabaquismo positivo con 2 cigarrillos al día, el cual deja hasta cuarto mes de su
embarazo. Alcoholismo positivo tipo social. Consumo de otras sustancias adictivas negadas.  Grupo
sanguíneo y Rh desconoce.

 ANTECEDENTES GIECOOBSTÉTRICOS.

Menarca a los 11 años con ciclos regulares cada 28 días y con una duración de 6 días,
eumenorreicos. Inicio de vida sexual a 19 años. Número de parejas sexuales: 3 Enfermedades de
Transmisión sexual negadas. Métodos de anticoncepción refiere haber usado dispositivo DIU, el
cual se coloco hace 4 años y se retira el 13 de octubre del 2015. Mastografías nunca se ha
realizado una, autoexploración de mamas una vez cada mes. Papanicolaou negado. Prueba rápida
contra VIH nunca realizada, VDRL negada. G3P1c1.  G1 C1, cesárea sin complicaciones realizado
hace 5 años con masculino de 2382 kg vivo. G2 P1, parto eutócico realizado hace 4 años con
femenino de 2300 kg vivo G3- FUM: 17 de octubre del 2015, Fecha probable de parto 29 de julio
del 2016. Embarazo de 37.5  semanas de gestación por FUM. Control prenatal positivo con 8 citas
y 5 ultrasonidos los cuales no reportaron ninguna anormalidad o alteración.  Consumo de
vitaminas, sulfato ferroso y ácido fólico desde el primer trimestre. Inmunizaciones positivas contra
toxoide tetánico e influenza.

PADECIMIENTO ACTUAL

 Paciente acude a consulta ya que refiere dolor de tipo cólico, compatible con actividad uterina
irregular a razón de 1 contracción en 10 minutos la cual inició desde el día de hoy en la tarde.
Refiere adecuados movimientos fetales.  Sin datos de vasoespasmo o bajo gasto cardiaco. Sin
perdidas transvaginales.

 REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

 Al interrogatorio no se mencionan datos de relevancia.

 INSPECCIÓN GENERAL

A la inspección la paciente se encuentra orientada, consciente y cooperadora; con facies de dolor;

abdomen globoso a expensas de útero gestante. Sin signos y síntomas de vasoespasmo.

 SIGNOS VITALES

 TA:  120/80    PULSO: 82   RESP: 20    TEMP: 36   PESO: 65 kg  TALLA: 151CM

 EXPLORACIÓN FÍSICA

 Paciente consciente y orientada, normocefálica, sin tumoraciones o adenomegalias,

neurológicamente sin alteraciones. Cuello sin adenomegalias o tumoraciones. Tórax normolíneo,
con ruidos cardiacos normales, campos pulmonares sin alteraciones y claro pulmonar audible; sin
alteraciones cardiovasculares y con una adecuada ventilación. Mamas lactantes simétricas sin
alteraciones, a la palpación no se encontró ninguna tumoración. Abdomen globoso a expensas de
útero gestante con producto único vivo, fondo uterino de 30 cm, con presentación cefálica,
situación longitudinal, posición con dorso a la derecha. Al tacto vaginal cérvix  posterior, dilatación
de 4 cm, borramiento del 50%, reblandecido y amnios integro. Genitales externos adecuados a
edad y sexo de la paciente. Extremidades con edema de una cruz.

 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 Embarazo de 37.5 semanas de gestación por fecha de ultima menstruación tipo 1 + trabajo de
parto en fase activa.

 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Se piden estudios como biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, grupo
sanguíneo y grupo RH.

TRATAMIENTO

INICIAL

Estudios paraclínicos + soluciones cristaloides + medicamentos.

DEFINITIVO
Se reserva  a evolución.