Rojas Medina Jesús Emmanuel

Psiquiatría infantil: otros problemas

Síndrome de psicosis atenuado

El síndrome de psicosis atenuado es una nueva categoría diagnóstica incluida en

el DSM-5 como una enfermedad que debe seguir estudiándose. Es un síndrome
caracterizado por síntomas psicóticos subumbrales, menos graves que los
hallados en los trastornos psicóticos, pero que con frecuencia suelen estar
presentes en los estados prodrómicos de psicosis.
La inclusión del síndrome en el DSM-5 ha estado rodeada de debates y
controversias entre clínicos e investigadores. Hay quienes piensan que la
identificación y el tratamiento de un síndrome prodrómico de un trastorno psicótico
tanto podría retrasar como disminuir la gravedad de la futura enfermedad
psicótica, y quienes creen que la identificación del síndrome prodrómico, que rara
vez progresará, si lo hace, hacia una enfermedad psicótica completa, derivaría en
una exposición innecesaria a agentes antipsicóticos, con efectos impredecibles y
posiblemente perjudiciales. No obstante, hay acuerdo en cuanto a que los
pacientes con síntomas prodrómicos de psicosis subumbral suelen presentar
alguna alteración y precisan una intervención psicológica y psiquiátrica.

ETIOLOGÍA
Factores genéticos
Estudios de familia han demostrado que los factores genéticos influyen en la
vulnerabilidad a los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos. En la medida en que el síndrome de psicosis atenuado y la
esquizofrenia están relacionados, es probable que la contribución genética sea
significativa. Estudios sobre adopción y gemelos han confirmado que los gemelos
monocigóticos presentan una tasa de concordancia para la esquizofrenia cercana
al 50% en comparación con los dicigóticos, con una tasa cercana al 10%.
Factores ambientales
Los factores ambientales tempranos que aumentan el riesgo de desarrollar
esquizofrenia incluyen malnutrición fetal, hipoxia al nacer y posibles infecciones
prenatales. Otros factores ambientales incluyen trauma, estrés, adversidad social
y aislamiento. Finalmente, las interacciones génicas y ambientales pueden influir
en la sensibilidad individual por los problemas ambientales adversos.

DIAGNÓSTICO
El síndrome de psicosis atenuado, según el DSM-5, se basa en la presencia de al
menos uno de los siguientes criterios: delirios, alucinaciones o discurso
desorganizado, que provoca alteraciones funcionales. A pesar de que los
síntomas pueden no haber progresado a una gravedad psicótica completa, deben
haber estado presentes al menos una vez a la semana a lo largo de un mes, y
haber aparecido o empeorado a lo largo del año anterior. Los síntomas deben
causar alteraciones que precisen atención clínica. Los delirios atenuados pueden
provocar desconfianza o ser de tipo persecutorio o de grandeza, lo que deriva en
falta de confianza en otras personas y sensación de peligro. Al contrario de los
delirios que aparecen en la afección subumbral, los delirios atenuados pueden
provocar pensamientos poco organizados acerca de las intenciones hostiles de los
demás, o del peligro que les acecha; sin embargo, los delirios no son tan
inflexibles como los que aparecen en la enfermedad psicótica franca.

TRATAMIENTO
En una revisión reciente sobre los artículos existentes sobre pacientes con un
riesgo muy elevado de desarrollar psicosis se constató que la intervención precoz,
tanto con intervenciones psicológicas como con agentes farmacológicos, puede
reducir los síntomas, a la vez que retrasar o prevenir el inicio de una enfermedad
psicótica completa. No obstante, otros estudios arrojaron resultados mixtos para
las intervenciones precoces psicológicas o farmacológicas para prevenir el inicio
de la enfermedad psicótica.
Se han utilizado varios enfoques terapéuticos, incluido el tratamiento con
risperidona, olanzapina o ácidos grasos poliinsaturados ω3, TCC, terapia
cognitiva, y una intervención psicológica integrada, que incluye enfoques
cognitivos, psicoeducación y formas de intervención en habilidades sociales. En
un artículo de revisión de la efectividad del tratamiento en el síndrome de psicosis
atenuado se constató que el hecho de recibir tratamiento se asociaba con un
menor riesgo de enfermedad psicótica al año, a los 2 años y a los 3 años, pero la
escasez de datos no permite determinar qué intervenciones son las más eficaces.
Por ello, hasta que otros ensayos adicionales sobre los tratamientos proporcionen
datos sobre su eficacia, las opciones más seguras se decantan en favor de las
intervenciones psicológicas, más que por el empleo de antipsicóticos.
 Problemas académico

El bajo rendimiento o el fracaso académico constituyen la principal preocupación

en materia de salud pública entre los jóvenes, a quienes afecta en un porcentaje
que oscila entre el 10% y el 20%, con amplia asociación con los comportamientos
de alto riesgo y un ajuste deficiente en los primeros años de la etapa adulta. En el
DSM-5 se incluye la categoría problema académico o educativo en la sección
«Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica», debido a que el
fracaso escolar precisa intervención clínica e influye en el nivel y el funcionamiento
global de los niños. El estudio de los efectos de la percepción que tienen los
pacientes del apoyo recibido por parte de los padres, profesores y compañeros,
demostró una correlación con el rendimiento académico del adolescente, esto es,
la percepción que tienen los pacientes del apoyo recibido por parte de profesores
y padres guardaba una relación directa con su rendimiento académico, mientras
que el apoyo ofrecido por los compañeros se relacionaba indirectamente con el
rendimiento académico real, y contribuía a la percepción global del adolescente
del apoyo, que se correlacionaba con el rendimiento.

ETIOLOGÍA
Muchos factores de riesgo pueden contribuir al bajo rendimiento o al fracaso
académico, entre los que se incluyen factores genéticos y del desarrollo, como un
parto prematuro, así como factores ambientales, como el nivel de educación
materno. Los niños muy prematuros muestran dificultades en la memoria de
trabajo, que es crucial para la capacidad y la habilidad de aprender nueva
información y el desarrollo de las habilidades académicas.
Los niños y adolescentes que estén preocupados por el aislamiento social, con
problemas de identidad o timidez extrema, pueden desentenderse de las
actividades escolares. Los problemas académicos pueden ser el resultado de la
confluencia de muchos factores y aparecer en adolescentes que hasta entonces
rendían muy bien en clase. El colegio es el principal escenario social y educativo
de los niños y de los adolescentes. La integración y el éxito en el colegio
dependen de la adaptación física, cognitiva, social y emocional del niño.

DIAGNÓSTICO
En el DSM-5, aparece la siguiente definición del problema académico o educativo:
Esta categoría se debe utilizar cuando el problema académico o educativo es el
objeto de la atención clínica o tiene algún impacto sobre el diagnóstico, el
tratamiento o el pronóstico del individuo. Los problemas a considerar aquí son:
analfabetismo o bajo nivel de alfabetización, falta de acceso a la escolarización
por falta de posibilidad o por estar fuera de su alcance, problemas de rendimiento
académico (p. ej., suspender exámenes escolares, obtener malas notas) o bajo
rendimiento (inferior al que se podría esperar según la capacidad intelectual del
individuo), discusiones con los profesores, el personal de la escuela u otros
estudiantes, y cualquier otro problema relacionado con la educación o la cultura.

TRATAMIENTO
El primer paso para determinar una intervención útil sobre un problema académico
es la evaluación de los problemas educativos y los temas psicosociales. Resulta
importantísimo identificar y abordar los factores estresantes de tipo familiar,
escolar o relacionados con los compañeros. Puede estar indicada una valoración
individualizada para aplicar adaptaciones educativas específicas. En los niños que
disponen de poca memoria de trabajo, es decir, escasa habilidad para almacenar
y recuperar información, con frecuencia suele estar obstaculizado el aprendizaje y
el rendimiento académico.
Los niños con TDAH, así como los que han nacido prematuramente, suelen
presentar dificultades en la memoria de trabajo. En un esfuerzo por mejorar la
memoria de trabajo en los recién nacidos muy prematuros, se está evaluando un
programa asistido por ordenador para entrenarla (Cogmed), que consiste en 25
sesiones de 35 min cada una, y que pueden administrarse en casa. Los
participantes se someten a una valoración cognitiva de base y a continuación se
asignan, de manera aleatoria, a una versión adaptada del Cogmed o una versión
placebo.

Problemas de identidad
El proceso de desarrollo normativo para un adolescente era concebido por Erikson
como la «crisis de identidad» adolescente. La transición entre la identidad infantil y
el proceso de aceptar un sentido de la propia personalidad más maduro constituye
la resolución de la «crisis». La consolidación de la identidad abarca el desarrollo
cognitivo, psicodinámico, psicosexual, neurobiológico y cultural. Con la
confirmación de la identidad en el adolescente se desarrolla un sentido de
autenticidad (ser uno mismo) y continuidad en el tiempo. La noción de crisis de
identidad en la adolescencia suscitó un amplio interés por parte de los clínicos y
los medios de comunicación a finales de la década de 1960 y principios de la de
1970, cuando muchos adolescentes mostraban un rechazo a los valores culturales
dominantes y exhibían estilos de vida alternativos. El concepto de trastorno de
identidad como diagnóstico psiquiátrico se adoptó en la década de 1980, cuando
se formuló en el DSM-III como un trastorno que solía aparecer inicialmente en la
infancia. Trataba de incluir a adolescentes que presentaban «un grave malestar
subjetivo debido a las dudas acerca de diversos aspectos relacionados con la
identidad» hasta el punto de sufrir un trastorno.

EPIDEMIOLOGÍA
No existen datos fidedignos disponibles respecto a su prevalencia, pero los
factores que aumentan el riesgo de problemas de identidad incluyen la presencia
de trastornos psiquiátricos o de dificultades psicosociales y las presiones de
asimilación, como las minorías étnicas en las sociedades mayoritarias.

ETIOLOGÍA
Las causas de los problemas de identidad suelen ser multifactoriales, e incluyen
las presiones de una familia disfuncional y las influencias de trastornos mentales
coexistentes. En general, los adolescentes con un trastorno de depresión mayor,
un trastorno psicótico y otros trastornos mentales dicen sentirse aislados de sus
familiares y experimentan cierta confusión. Es probable que los niños que tienen
dificultades para dominar las tareas normales a su edad encuentren dificultades
con las presiones que reciben para que establezcan una identidad bien definida
durante la adolescencia.

CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones esenciales de un problema de identidad parecen girar en
torno a la pregunta «¿Quién soy?». Los conflictos se viven como aspectos
irreconciliables del yo que el adolescente es incapaz de integrar en una entidad
coherente. Como describió Erikson, en el problema de identidad, los jóvenes
manifiestan graves dudas e incapacidad para tomar decisiones, una sensación de
aislamiento y vacío interno, incapacidad creciente para relacionarse con otros,
funcionamiento sexual alterado, perspectiva temporal distorsionada, sentido de
urgencia, y la asunción de una identidad negativa. Las características asociadas
incluyen a menudo una discrepancia clara entre la autopercepción del adolescente
y la visión que los otros tienen de él; ansiedad y depresión moderadas, que suelen
estar relacionadas con su preocupación interna más que con realidades externas,
y la inseguridad y la vacilación sobre el futuro, bien con dificultades a la hora de
tomar decisiones o con experiencias impulsivas como un intento de establecer una
identidad independiente. Algunos adolescentes con problemas de identidad
pueden unirse a grupos marginales, como las sectas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El problema de identidad debe diferenciarse de un trastorno mental (como el
trastorno de la personalidad límite, el trastorno esquizoafectivo o el trastorno del
estado de ánimo). A veces, lo que inicialmente parece ser un problema de
identidad pueden ser manifestaciones prodrómicas de uno de estos trastornos.
Los conflictos intensos pero normales asociados con la maduración, como la
confusión de la adolescencia y la crisis de la edad madura, pueden ser confusos,
pero no suelen asociarse con una alteración importante en el rendimiento escolar,
profesional o social, o a un malestar subjetivo importante. Hay muchos indicios de
que la confusión de la adolescencia no suele ser una fase del desarrollo
exagerada, sino la indicación de una psicopatología real.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
El inicio del problema de identidad es más frecuente en el final de la adolescencia,
a medida que los adolescentes se separan del núcleo familiar e intentan
establecer una identidad y un sistema de valores independientes. El inicio suele
manifestarse mediante un incremento gradual de la ansiedad, depresión,
fenómenos regresivos, irritabilidad, dificultades en el sueño, y cambios en los
hábitos alimentarios. La evolución suele ser relativamente breve, si el retraso
evolutivo responde al apoyo, la aceptación y la provisión de una moratoria
psicosocial.
Una prolongación extensa de la adolescencia con un problema de identidad
continuado puede conducir a un estado crónico de difusión de roles que puede
indicar una perturbación en los estadios evolutivos tempranos y la presencia de un
trastorno de la personalidad límite, un trastorno del estado de ánimo o
esquizofrenia.

TRATAMIENTO
Existe un amplio consenso entre los clínicos, a falta de una base experimental,
sobre el hecho de que los adolescentes que experimentan problemas de identidad
pueden responder a una intervención psicosocial breve. La psicoterapia individual
dirigida a alentar el crecimiento y el desarrollo suele considerarse el tratamiento de
elección. Los adolescentes con problemas de identidad no se sienten a menudo
preparados evolutivamente para afrontar las demandas crecientes de
independencia social, emocional y sexual. Los problemas de separación e
independencia de sus familias pueden resultar difíciles y abrumadores. A la hora
de elaborar listas de los conceptos subrayados por Erikson referentes al desarrollo
de los adolescentes, la psicoterapia puede incluir la exploración de los
adolescentes (la búsqueda activa entre alternativas a las actividades y a las
amistades que encajan en ellas) y el compromiso (acciones demostradas) con las
actividades que fomentan la independencia y la autonomía. El tratamiento está
dirigido a ayudar a estos adolescentes a desarrollar un sentimiento de
competencia y dominio en las elecciones sociales y profesionales necesarias. El
reconocimiento empático por parte del terapeuta de la lucha del adolescente
puede resultar útil en este proceso.