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INFEZIONI IN

GRAVIDANZA
Prof. C. Carriero – Dott.ssa M. Catalano

S
Premessa

S  Le infezioni materne contratte in gravidanza rappresentano


ancora oggi una delle principali cause di morbilità e mortalità
materno-fetale

S  Si verificano a seguito di meccanismi di tolleranza che il sistema


immunitario materno attiva per consentire il processo di invasione
del tessuto embrionale “estraneo” (metà corredo genetico è di
origine paterna)

S  Maggiore suscettibilità a infezioni virali

S  La risposta immunitaria Th1 risulta fisiologicamente attenuata.


S  Il rischio di trasmissione aumenta con il progredire della
gravidanza

S  I danni fetali sono di minor entità con il progredire della


gravidanza

S  Ciò è dovuto in parte alla completa maturazione della


placenta
Definizioni

S  EMBRIOPATIA INFETTIVA: quando il prodotto del


concepimento subisce infezione nel 1° trimestre

S  FETOPATIA INFETTIVA: quando il prodotto del


concepimento subisce infezione nel 2°-3° trimestre

S  NEONATOPATIA INFETTIVA: se l’infezione si verifica


durante il travaglio di parto, le manifestazione cliniche, in
genere, compaiono ad una variabile distanza dalla nascita
MODALITA’ DI
TRASMISSIONE

VIA PLACENTARE PASSAGGIO NELA CANALE


DEL PARTO
In genere si verifica a seguito di una
prima infezione in gravidanza, Per contatto diretto delle mucose
caratterizzata dalla presenza di fetali con le secrezioni cervico-
microrganismi nel circolo ematico vaginali infette

VIA ASCENDENTE

Risalita del microrganismo al tratto ALLATTAMENTO


genitale superiore favorita da una
prolungata rottura delle membrane
amnio-coriali con conseguente
corioamnionite.
COMPLESSO TORCH

I principali agenti patogeni che possono compromettere


l’outcome della gravidanza sono noti con l’acronimo TORCH,
coniato nel 1970 negli Stati Uniti.
Tale sigla sta per

²  T toxoplasmosi

²  O others (HBV, HCV, HIV, ecc.)

²  R rosolia

²  C citomegalovirus

²  H Herpes Simplex
TOXOPLASMOSI

S
TOXOPLASMOSI

S  Zoonosi, causata da Toxoplasma gondii (TG), un protozoo


parassita intracellulare obbligato

S  Patologia ubiquitaria (1/3 della popolazione mondiale), con


una sieroprevalenza che differisce nei vari Paesi

S  Ospite definitivo: GATTO

S  Ospite intermedio: UOMO, UCCELLI, RODITORI


TOXOPLASMOSI -
trasmissione

S  Via orale: ingestione di acqua o cibi, contaminati da oocisti


eliminate attraverso feci di felini o consumo di carni crude/
poco cotte

S  Raramente: trasfusioni e trapianti d’organo

S  Via transplacentare (verticale): durante la fase parassitemica


presente nell’infezione primaria, raro è il contagio nelle
reinfezioni, data la presenza degli anticorpi IgG che
bloccano lo sviluppo di forme vegetative del protozoo e la
sua disseminazione ematogena.
La risposta immunitaria specifica
che si sviluppa nel corso
dell’infezione primaria, consente
di mantenere confinato il
parassita “incistato” a livello del
SNC, della muscolatura
scheletrica e cardiaca in uno
stato di quiescienza, conferendo
protezione nei confronti delle
reinfezioni e delle riattivazioni
del TG.
TOXOPLASMOSI -
sintomatologia
S  90% dei casi: asintomatica e autolimitantesi

S  10% dei casi:


-  Linfoadenopatia (latero-cervicale)
-  Febbre
-  Mialgia
-  Malessere generale
-  Cefalea
-  Modesta eosinofilia
-  Linfocitosi.
In paziente immumodepressi: forme neurologiche o disseminate a
prognosi infausta.
TOXOPLASMOSI – infezione
embrio/fetale

In caso di priminfezione materna non trattata, con il progredire


dell’epoca gestazionale

S  Aumenta la probabilità per il prodotto del concepimento di


essere infettato

S  Diminuisce la probabilità che si instauri una forma


sintomatica grave
TOXOPLASMOSI – infezione
embrio/fetale

S  1° trimestre:

S  Danno grave nel 50% dei casi: aborto, morte endouterina,


sindrome poliviscerale con epatosplenomegalia, miocardite,
polmonite, idrocefalia, calcificazioni intracraniche,
corioretinite

S  Danno moderato nel 20% dei casi: IUGR, corioretinite


isolata

S  Infezione subclinica nel 30% dei casi: neonati asintomatici,


con alta incidenza di sequele neurologiche croniche.
TOXOPLASMOSI – infezione
embrio/fetale

S  2° trimestre:

S  Danno grave nel 30% dei casi

S  Danno moderato nel 20% dei casi

S  Infezione subclinica nel 50% dei casi


TOXOPLASMOSI – infezione
embrio/fetale

S  3° trimestre:

S  Danno moderato nel 10% dei casi

S  Infezione subclinica nel 90% dei casi

S  Parto pretermine
TOXOPLASMOSI - diagnosi

S  Screening sierologico: IgG e IgM in epoca pre e


postconcezionale

S  IgG positive (IgM -): in epoca preconcezionale indicative di


infezione pregressa e tale immunità è protettiva nei
confronti del prodotto del concepimento
S  IgG/IgM negative: le pazienti devono attenersi a specifiche
norme igienico-alimentari durante tutto il corso della
gravidanza e ripetere mensilmente esami di laboratorio

S  IgM positive (IgG +/-): utile valutare IgA e Avidity delle


IgG (bassa avidità: infezione recente – alta affinità:
infezione pregressa)
TOXOPLASMOSI - diagnosi

S  In caso di sieroconversione:

S  Amniocentesi: prelievo di liquido amniotico per la ricerca del


DNA del parassita con PCR ad almeno 6 settimane da
priminfezione materna

S  Ecografia:

-  Epatomegalia
-  Ascite e/o idrope fetale, iperecogenicità intestinale
-  Calcificazioni (epatiche, cerebrali, retiniche)
-  Ventricolomegalia cerebrale
-  Microcefalia
-  Microftalmia
TOXOPLASMOSI - terapia

S  In caso di sospetta priminfezione: Spiramicina (9.000.000


UI/die) po in 3 dosi giornaliere, fino al termine della
gravidanza (N.B: non supera la barriera placentare, riduce
del 60% il tasso di infezione fetale)

S  Nel caso in cui fosse confermata infezione fetale i protocolli


terapeutici prevedono di associare alla spiramicina, dopo
14-20 settimane di gestazione, i sulfamidici (pirimetamina +
sulfadiazina o trimethoprim + sulfametossazolo), in quanto
in grado di attraversa la barriera placentare
EPATITE B

S
EPATITE B

S  Virus a DNA

S  Trasmesso attraverso sangue ed emoderivati, saliva,


secrezioni vaginali/spermatiche

S  Periodo incubazione: 40-180 giorni

S  Forme acute: 80-90% con successiva guarigione

S  Forme croniche: 1-2 % pz immunocompetenti

S  Forme fulminanti: rarissime


EPATITE B – trasmissione
verticale

S  Via transplacentare (5%)

S  Al momento del parto (sangue o secrezioni vaginali)

S  Dopo la nascita
S  La trasmissione verticale è strettamente correlata alla
presenza dei due antigeni HBsAg e HBeAg

S  Il 90% delle gravide portatrici di entrambi gli antigeni


trasmetterà la malattia al figlio

S  Se è presente solo HBsAg tale rischio si riduce al 10-15%


EPATITE B - diagnosi

S  La dimostrazione della trasmissione materno-fetale si


effettua alla nascita, mediante ricerca di HBsAG sul
cordone ombelicale:

S  La maggior parte dei neonati si presenta sieronegativa alla


nascita

S  I neonati sieropositivi, generalmente, si negativizzano


(sieroconversione) intorno a 10-12 settimane
EPATITE B – terapia neonatale

S  Somministrazione immunoglobuline (0,5 ml intramuscolo)


alla nascita

S  Vaccino entro 12 ore dalla nascita


EPATITE C

S
EPATITE C

S  Virus a RNA

S  Trasmesso attraverso via ematica e via sessuale

S  Periodo di incubazione: 30-60 giorni

S  La malattia evolve spesso verso la cirrosi


EPATITE C – trasmissione
verticale

S  Sieroprevalenza HCV in gravidanza: 3%

S  Tasso di trasmissione: 3-5% correlato a viremia materna,


cresce in presenza di HIV

S  Via trasplacentare/perinatale

S  L’allattamento al seno non sembra incrementare il rischio


EPATITE C e GRAVIDANZA

S  Non sembra che la gravidanza determini un peggioramento


della malattia

S  Anzi, è stata evidenziata riduzione dei livelli di


transaminasi, in particolare nel II e III trimestre

S  Si suppone che tale effetto benefico sia dovuto alla


produzione endogena da parte dell’unità feto-placentare di
interferone

S  > rischio emorragia intrapartum in pz con epatopatia


avanzata
EPATITE C – esiti neonatali

S  Non sembra comportare un aumento di esiti ostetrico-


neonatali sfavorevoli

S  Alla nascita la malattia è spesso asintomatica e cronicizza


nell’80% dei casi, rendendosi clinicamente manifesta
intorno alla III-IV decade di vita, con la comparsa di cirrosi
epatica
EPATITE C – diagnosi

S  Test immunoenzimatici (EIA), volti a riconoscere antigeni


specifici del capside e del core

S  PCR

S  La diagnosi di infezione perinatale si effettua mediante il


riscontro della persistenza dell’HCV nel sangue del neonato
a distanza di almeno 3 mesi dalla nascita.
HIV

S
HIV e GRAVIDANZA

S  Il 90% dei casi di HIV pediatrico è legato alla trasmissione


perinatale della malattia
S  Via transplacentare/perinatale

S  Periodi maggiormente a rischio di contagio:

-  Ultime settimane di gestazione (25-30%)


-  Parto (50-60%)

-  Allattamento (15-20%)
HIV e GRAVIDANZA

S  Aborto, parto pretermine, IUGR

S  Infezione fetale: presenza di virus o suoi antigeni su tessuti


fetali e liquido amniotico

S  Sindrome di Marion (epoca preococe): microcefalia,


ipertelorismo, bozze frontali prominenti, naso insellato,
rime palpebrali oblique/allungate con sclere blu, naso corto
con radici larghe
ROSOLIA

S
u  Malattia esantematica
causata da virus a RNA,
appartenente ai Togavirus
u  Bambini in età scolare
u  Contagio principalmente
per via aerea
u  Periodo incubazione: 2-3
settimane
u  Clinica: malessere, astenia,
febbricola, esantema
maculopapuloso (dapprima
volto, successivamente si
diffonde a tronco e arti),
linfoadenomatia
retroauricololare, cervicale,
suboccipitale, artralgia,
mialgia.
ROSOLIA e GRAVIDANZA

S  La trasmissione materno-fetale avviene principalmente per


via transplacentare quando l’infezione viene contratta per la
prima volta in gravidanza

S  Il rischio di contagio se la priminfezione avviene nel 1°


trimestre è dell’80%, decresce fino alla 23° settimana per poi
aumentare nuvamente a partire dalla 30° settimana,
raggiungendo il 100% in prossimità del parto.

S  Danni fetali: tanto più gravi quanto più precocemente si


verifica l’esposizione materna al virus.
INFEZIONE RUBEOLICA
CONGENITA

S  Aborto

S  IUGR

S  Parto pretermine

S  Morte endouterina fetale


INFEZIONE RUBEOLICA
CONGENITA
4 TIPI DI ANOMALIE:
1.  Sordità (60-75%)
2.  Difetti oculari
(10-30%): cataratta,
mocroftalmia,
glaucoma, corioretinite
3.  Anomalie del SNC
(10-25%): microcefalia,
ritardo mentale
4.  Malformazioni
cardiache (10-20%):
pervietà del dotto
arterioso, stenosi
polmonare, DIV, DIA
EMBRIOPATIA RUBEOLICA

u  Cataratta, glaucoma

u  Sordità neurosensoriale

u  Microftalmia

u  Persistenza del dotto di Botallo

u  Stenosi dell’arteria polmonare

u  Ritardo psicomotorio
FETOPATIA RUBEOLICA

S  Epatosplenomegalia

S  Alterazioni ematologiche (anemia, trombocitopenia)

S  Lesioni neurologiche con grave deficit psicomotorio

S  Anomalie dell’osteogenesi (matafisi ossa lunghe)

N.B. Dopo la 20° settimana di gestazione il rischio di danno fetale è


trascurabile e quasi sempre di tipo uditivo.
ROSOLIA - diagnosi

S  Screening sierologico (rubeo-test)

S  Nel caso in cui non si conosca lo stato immune pregravidico e/o si


sospetti il contagio, è necessario confrontare il titolo anticorpale IgM
e IgG tra 2 campioni successivi (a distanza di 3 settimane)

IgM e IgG positive al 1° prelievo INFEZIONE PRIMARIA


Necessari dosaggio IgA e Avidity IgG
IgM negative e IgG stabili STATO IMMUNE
IgM negative con incremento IgG al 2° REINFEZIONE
controllo
IgM e IgG negative NON IMMUNE
ROSOLIA - diagnosi

S  Le pazienti non immuni dovranno essere sottoposte a


controlli mensili

S  Norme igieniche di prevenzione (evitare contatto stretto con


bambini in età prescolare)

S  Per ev. accertamento del coinvolgimento fetale: amniocentesi


(ricerca di DNA virale con PCR su liquido amniotico)
ROSOLIA - terapia

S  Counseling

S  > 23° settimana: controlli ecografici

S  Prevenzione: vaccinazione

S  La vaccinazione durante la gravidanza è controindicata in


quanto trattasi di virus vivo e attenuato, con potenziale
effetto teratogeno.
CITOMEGALOVIRUS

S
u  Virus a DNA, famiglia
Herpesviridae
u  Proprietà biologiche
peculiari
1.  Spettro d’ospite ristretto
2.  Ciclo replicativo lento
3.  Induzione di uno stato di
latenza in differenti tipi di
cellule
u  Decorso silente o
paucisintomatico
u  Eliminazione prolungata
nei fluidi biologici (urina,
saliva, lacrime, sperma,
latte, secrezioni cervicali)
CMV - trasmissione

S  Priminfezione (rischio 20-50%), rara in caso di reinfezione

S  Via transplacentare/rara perinatale

S  All’aumentare dell’epoca gestazionale

-  Aumenta il rischio di contagio

-  Sequele più rare e meno gravi


CMV – esiti neonatali

S  Neonati sintomatici nel 10-15% dei casi

S  Deficit psicomotorio nella maggior parte

S  Due forme cliniche:


GRAVE ATTENUATA
Sindrome poliviscerale con -  Epatite
-  Ittero -  Ittero
-  Epatosplenomegalia -  Porpora
-  Porpora trombocitopenica -  Basso peso alla nascita
-  Polmonite
-  Encefalite

S  5-15% dei neonati asintomatici sviluppa a distanza ritardo mentale,


sordità, corioretinite.
CMV – diagnosi

S  Screening sierologico

S  N.B. possibili cross-reazioni (es. EBV)

S  In caso di positività: Avidity IgG, amniocentesi dopo 21°


settimane, controlli ecografici
CMV – terapia

S  Uno studio del 2003 ha dimostrato che il trattamento ev delle


infezioni congenite sintomatiche con GANCICLOVIR per 6
settimane previene il deterioramento della funzione uditiva e
psicomotoria dei bambini infetti
HERPES SIMPLEX
VIRUS

S
HSV

S  HSV2 (HSV1)

S  Trasmissione sessuale

S  Stato di latenza, riattivazione in condizioni di


deficit immunologico

S  In gravidanza il virus può essere trasmesso sia


in caso di priminfezione che nel corso di
recidive/reinfezioni

S  Trasmissione perinatale (rara la via


transplacentare che esita in aborto)

S  Neonati esposti al virus durante il parto: forma


disseminata poliviscerale o limitata al SNC a
prognosi infausta (25% dei casi limitata a cute e
mucose)
HSV - diagnosi

S  Il quadro clinico, raramente presente, non si manifesta con


segni e sintomi specifici

S  Screening sierologico

S  In prossimità del parto le gravide con anamnesi positiva per


infezione da HSV2 recidivanti, dovranno essere sottoposte a
ripetuti esami colturali
HSV - terapia

S  Acyclovir: farmaco di scelta per trattamento e profilassi

S  Taglio cesareo in caso di evidenti lesioni genitali o esami


colturali positivi non precedentemente trattati
VIRUS VARICELLA
ZOSTER

S
VZV

S  In gravidanza incidenza 1-7/10.000/anno

S  Trasmissione via aerea/contatto diretto

S  Via transplacentare in caso di priminfezione

S  All’aumentare dell’epoca gestazionale

- aumenta il rischio di contagio


- sequele più rare e meno gravi
VZV – complicanze

L’infezione fetale può esitare in aborto (2-8%) o determinare la


Sindrome da varicella congenita caratterizzata da

S  Cicatrici cutanee

S  Danni neurologici (microcefalia, atrofia corticale, encefalite)

S  Interessamento oculare (microftalmia, corioretinite,


cataratta)
S  Ipoplasia degli arti
VZV – diagnosi

S  Materna: clinica + screening sierologico

S  Fetale: ricerca DNA virale con PCR su liquido amniotico


VZV – terapia

S  Acyclovir + Immunoglobuline anti-VZV

S  Vaccinazione: virus vivo e attenuato in pazienti non


immuni, desiderose di gravidanza, che dovranno evitare il
concepimento nei 3 mesi successivi
SIFILIDE

S
SIFILIDE

S  Causata da Treponema Pallidum

S  Via transplacentare/perinatale

S  Diagnosi: screening sierologico per VDRL (Veneral Disease


Research Laboratory) e TPHA (Treponema Pallidum
Hemaglutination Test)
SIFILIDE - complicanze

S  Aborto precoce

S  Morte endouterina fetale (30%)

S  Morte neonatale (15%)

S  Lue congenita (40%): precoce/tardiva


LUE CONGENITA
PRECOCE (entro i 2 anni)

S  PENTADE DI MARFAN

1.  RINITE

2.  MANIFESTAZIONI BOLLOSE AI PALMI E ALLE


PIANTE DEI PIEDI

3.  RASH MACULO-PAPULARE

4.  EPATOSPLENOMEGALIA

5.  OSTEOCONDRITE CON PSEUDOPARALISI DI PARROT

Ev. ragadi periorifiziali, nefrite, ittero, polmonite, linfoadenopatia,


irite
LUE CONGENITA TARDIVA
(dopo i 2 anni)

S  Cheratite interstiziale

S  Denti di Hutchinson

S  Sordità

S  Tibia a sciabola

S  Ritardo mentale

S  Idrocefalia

S  Paresi generalizzata

S  Atrofia nervo ottico

S  Idrartrosi
SIFILIDE - terapia

S  Benzil-penicillina 2,4 milioni UI intramuscolo a dose


singola da ripetere ev. dopo una settimana
STREPTOCOCCO
AGALACTIAE

S
STREPTOCOCCO
AGALACTIAE

S  Streptococco β- emolitico di gruppo B (GBS)

S  Gram-positivo

S  Comune commensale tratto urogenitale e gastroenterico nel


30% della popolazione adulta

S  Responsabile di numerosi esiti avversi ostetrici, tra cui


corioamnionite, prom, parto pretermine, endometriti,
setticemia.
STREPTOCOCCO
AGALACTIAE

S  10-30% delle gravide

S  Infezione neonatale acquisita principalmente in prossimità


del parto per via ascendente (favorita da prom) o durante il
passaggio attraverso il canale del parto

S  Early onset (entro 7 giorni dalla nascita): grave insufficienza


respiratoria, ev. shock settico e meningite

S  Late onset (tra 1° e 12° settimana di vita): quadro meno


severo, trasmissione orizzontale (nosocomiale)
STREPTOCOCCO
AGALACTIAE – diagnosi e
terapia

S  Tampone vaginale e/o rettale tra la 35° e 37° settimana

S  Profilassi antibiotica intrapartum con Penicillina o


Ampicillina

Schema più utilizzato

1.  2 g ev ampicillina all’inizio del travaglio

2.  1 gr ogni 4 ore fino al parto