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TÉCNICA QUIRÚRGICA

ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES
TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN
DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto

Dr. Cristian Collazo Blanchod
Dr. Marcos Palanconi
Dr. Mariano A. Codesido
Dr. Carlos María Autorino
Hospital Universitario Austral

Lic. Natalia Miano

Diseño didáctico

INTRODUCCIÓN
➔ La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es la lesión ligamentaria de indica-
ción quirúrgica más frecuente de la rodilla.

Se presenta mayormente en deportistas con prácticas de contacto con alto

nivel de exposición al riesgo lesional (básquet, esquí, fútbol).

La incidencia en la población general puede considerarse baja (1 caso cada

3500 personas por año). El mayor número de procedimientos reconstructivos
se realiza en los varones, si bien la patología es prevalente en las mujeres. La
prevalencia en la población femenina se atribuye a la mayor laxitud, la menor
fuerza y, probablemente, a un distinto control propioceptivo.

➔ La evolución natural de la lesión del LCA conduce a una incapacidad por inestabi-
lidad residual. Esta sería la causa de la sobrecarga de los estabilizadores secunda-
rios, con la consecuente aparición de lesiones meniscales y de osteoartrosis tem-
prana.
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66 TÉCNICA QUIRÚRGICA

A pesar de lo expuesto, no toda lesión del LCA es de resolución qui-

rúrgica, ya que para consolidar esa indicación quirúrgica deben tenerse en
cuenta diversos factores, fundamentalmente:
• Edad.

• Comorbilidad articular.

• Niveles de demanda:

✓ deportiva

✓ recreativa

✓ laboral

• Expectativa del paciente.

La cirugía de reconstrucción del LCA es uno de los procedimientos más

realizados en medicina deportiva. Sin embargo, tanto para la cirugía primaria
como para las revisiones, es fundamental conocer todos los factores intervi-
nientes y dominar varias técnicas para adaptar la cirugía de la mejor forma
posible, teniendo en cuenta las características del paciente y las circunstancias
intraoperatorias.

Los avances importantes producidos en las últimas décadas han permitido

optimizar y mejorar los resultados y han convertido las técnicas de recons-
trucción del LCA en métodos fiables y reproducibles.

Han sido factores necesarios para esta evolución quirúrgica:

• evolución de la técnica artroscópica

• elección del injerto

• métodos de fijación

• mejor comprensión de la anatomía y de la biomecánica del LCA

• tratamiento optimizado de las lesiones asociadas

La técnica quirúrgica más aceptada se basa en la reconstrucción de un

haz, aunque en el último tiempo se creó la técnica de reconstrucción de
ambos fascículos con el objetivo de lograr una reconstrucción más anatómi-
ca, buscando mejorar así la biomecánica de la rodilla.

Los estudios recientes muestran resultados funcionales excelentes o bue-

nos, con más del 90% de los pacientes clasificados como A o B en la escala del
International Knee Documentation Committee (IKDC).

En cuanto a los fracasos, se observan en el 0,7% al 8% de las series publi-

cadas y el mal posicionamiento de los túneles es la causa principal.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 67

OBJETIVOS
La presente Unidad didáctica le permitirá:
• Reconocer la anatomía y la biomecánica del ligamento cruzado anterior.

• Analizar las técnicas para lograr una reconstrucción exitosa, utilizando

los criterios de reconstrucción anatómica actuales.
• Identificar los beneficios y las dificultades de la cirugía asistida por
navegador.
• Comparar las características del tratamiento conservador y del
tratamiento quirúrgico en pacientes con fisis activa o abierta.
• Destacar los beneficios de conservar fibras remanentes funcionales
del ligamento lesionado.

RED CONCEPTUAL

ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA

RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

RESEÑA ANATÓMICA

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS

SELECCIÓN DEL INJERTO

¿QUÉ HACER SI SE CAE EL INJERTO DE LA MESA DE OPERACIONES?

POSICIONAMIENTO DE LOS TÚNELES

SISTEMA DE FIJACIÓN ESTABLE

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Y NAVEGACIÓN

PACIENTES CON FISIS ACTIVA O ABIERTA

EDAD ÓSEA Y CIRUGÍA

TRATAMIENTO
Conservador
Quirúrgico

PACIENTES CON LESIONES PARCIALES

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68 TÉCNICA QUIRÚRGICA

RESEÑA ANATÓMICA
El conocimiento de la anatomía y la biomecánica del ligamento cru-
zado anterior es fundamental, ya que los avances técnicos en la historia
reciente de las plásticas ligamentarias se basan en estos dos aspectos.

➔ El ligamento cruzado anterior actúa como el principal estabilizador de la traslación

de la tibia sobre el fémur; restringe tanto la traslación anterior como las rotaciones
interna y externa, la angulación varo-valgo y todas las combinaciones.

Se inserta distalmente en el área intercondílea anterior por delante del

tubérculo intercondíleo medial en el borde anteromedial del cóndilo lateral de
la tibia. Se ubica por dentro del cuerno anterior del menisco lateral y se diri-
ge hacia atrás, hacia arriba y lateralmente hasta la cara posteromedial del cón-
dilo lateral del fémur, siguiendo una línea vertical de aproximadamente 10 mm
de altura. Cuando asciende en dirección posterolateral, se retuerce sobre sí
mismo y se abre en abanico hasta alcanzar la superficie femoral (Girgis y cols.,
1975).

El LCA presenta una longitud promedio de 38 mm y un diámetro prome-

dio de 11 mm. Sin embargo, según Bonnel, su longitud puede variar entre los
18,5 y los 33,5 mm. Está formado por dos y hasta tres fascículos funcionales
no diferenciables a simple vista, pero identificables en la disección. Estos fas-
cículos se denominan, de acuerdo con sus inserciones tibiales (Amis y
Dawkins, 1991):
• Anteromedial: es el más largo, el primero en ser localizado y el más
expuesto a los traumatismos.
• Posterolateral: se encuentra oculto por el anterior y es más resistente en
las roturas parciales.
• Intermedio: de presencia variable.

El emplazamiento del LCA es intraarticular y extrasinovial, y su geome-

tría es compleja; es “cruzado” en un triple sentido:
• sobre sí mismo

• sus contingentes fasciculares entre sí

• con el ligamento cruzado posterior

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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 69

Por tal circunstancia, en ningún momento de movimiento se encuen-

tra totalmente tenso ni totalmente relajado. En rigor de verdad, resulta en
la práctica imposible reproducirlo tal como es con las técnicas de reconstruc-
ción.

En el movimiento de extensión se tensa el fascículo posterolateral y per-

manece laxo el anteromedial; en la flexión de la rodilla se observa lo contrario
(fig. 1).

Fig. 1
Preparado anatómico. Ligamentos cruzados anterior y posterior.

Con la intención de reducir las fallas de origen mecánico, se han diseñado

técnicas que procuran reproducir con mayor fidelidad las inserciones óseas de
los ligamentos cruzados en dos aspectos (fig. 2):
• Modalidad de unión hueso-tendón (técnicas in-lay).

• Forma de la superficie de inserción ósea (doble túnel, túneles

coalescentes o de orificio fabiforme).
El objetivo es procurar el reclutamiento progresivo de las fibras.
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70 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Fig. 2
Inserciones de ambos fascículos del ligamento cruzado anterior. AM: anteromedial;
PL: posterolateral; ML: menisco lateral; MM: menisco medial; CFL: contenido femoral lateral.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 71

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Las claves técnicas para una reconstrucción exitosa del ligamento cruza-
do anterior son:
• correcta selección del injerto

• correcto posicionamiento de los túneles

• sistema de fijación estable

Selección del injerto

Pueden clasificarse según:
• Elementos constituyentes del injerto: hueso-tendón-hueso, hueso-tendón
o tendón.
• Origen del dador: autoinjerto o aloinjerto.

El injerto ideal debe tratar de reunir las siguientes condiciones:

• Reproducir las condiciones biomecánicas del LCA original.

• Mínima morbilidad del sitio donante.

• Lograr una fijación estable.

• Promover una incorporación biológica rápida.

• Permitir una pronta rehabilitación.

Cada uno de estos injertos tiene sus propias características biomecánicas y

estructurales. La evolución y la gran variedad de los medios de fijación han
permitido un uso más amplio de los distintos injertos.

La nómina de factores de los que dependerá la elección del injerto

incluye:
• Nivel de demanda funcional del paciente.

• Tipo de deporte practicado.

• Antecedente de cirugía previa.

• Coexistencia de otras lesiones ligamentarias.

• Disponibilidad de injertos.

• Experiencia del cirujano.

• Preferencia del paciente según sus criterios estéticos.

• Preferencia del paciente según su capacidad de acceso a los sistemas de

fijación con diverso impacto económico.
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72 TÉCNICA QUIRÚRGICA

El injerto más usado en la reconstrucción del LCA es el tendón rotuliano

autólogo, considerado el de elección. La única contraindicación consensuada
para su uso es en los pacientes con cartílagos abiertos, en los que la inter-
posición de los tacos óseos en la fìsis podría provocar el cierre de esta.

La utilización de este injerto no está exenta de complicaciones; las más

observadas son las relacionadas con la morbilidad de la zona dadora:
• Tendinitis rotuliana.

• Dolor de la articulación patelofemoral.

• Artrofibrosis.

• Fractura de rótula.

• Síndrome de rótula baja.

Una de las causas del dolor anterior de la rodilla, informado en múltiples

trabajos, es la incisión tradicional longitudinal central para la obtención
del injerto de tendón rotuliano, que en mayor medida se asocia a lesión de
la rama infrarrotuliana del nervio safeno interno (RINSI) (fig. 3).

Fig. 3
Incisión longitudinal anterior clásica y relación con las ramas infrarrotulianas
del nervio safeno interno.

La rama infrarrotuliana del nervio safeno interno es sensitiva e iner-

va la cara anterolateral proximal de la pierna. Esta lesión puede generar desde
incomodidad en la cara anterior de la rodilla con hipoestesia en dicha zona
hasta un síndrome regional doloroso complejo.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 73

Se describieron numerosas variantes anatómicas de la inervación sensitiva

de la cara anterior de la rodilla, si bien son pocas las publicaciones al respec-
to que consideran su aplicación clínico-quirúrgica. La mayoría de los pacien-
tes que van a ser sometidos a una reconstrucción artroscópica del LCA no son
advertidos de la probable lesión de este nervio, pese a ser un hecho bastante
frecuente.

A fin de evitar dañar las RINSI y respetar las líneas de Langer, se propu-
sieron diversas variantes de exposición quirúrgica para la toma del injerto
rotuliano:
• Dos abordajes verticales.

• Dos abordajes longitudinales.

• Un abordaje longitudinal asociado a los portales artroscópicos clásicos.

En un estudio clínico, Kartus comparó la doble incisión descrita y el abor-

daje longitudinal tradicional en relación con el dolor en la cara anterior y la
hipoestesia de la región anterolateral. Observó 24 cm2 de área comprometida
con el abordaje longitudinal frente a 0 cm con su vía, por lo que dejó de utili-
zar la exposición quirúrgica tradicional.

El autor comenta un hallazgo interesante: al realizar la prueba de caminar

sobre sus rodillas, los pacientes con el abordaje tradicional expresaron signifi-
cativa disconformidad, no así los que habían sido operados con la técnica de
doble incisión, atribuyendo tal diferencia a la mínima o nula alteración
sensitiva en el segundo caso (fig. 4).

Fig. 4
Técnica de doble incisión longitudinal.
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74 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Portland y cols. publicaron un estudio comparativo entre la exposición qui-

rúrgica longitudinal tradicional y una variante transversal de 5-8 cm a nivel de
la unión de dos tercios del tendón rotuliano. Hallaron una incidencia de lesión
del 59% con la variante longitudinal y del 43% con la transversal. El porcen-
taje de compromiso de la RINSI sigue siendo alto, lo cual podría deberse a que
la disección se realiza entre las ramas del nervio, gesto que puede afectarlas
de acuerdo con la variante anatómica del paciente.

Este trabajo nos llevó a investigar la relación anatómica de las ramas

prerrotulianas e infrarrotulianas con la variante de doble incisión,
basada en una incisión proximal transversal y otra longitudinal distal.

* Los resultados de ese estudio muestran que esta técnica produce un menor com-
promiso de las ramas infrarrotulianas (10%); las variantes anatómicas lesionadas
son las distales al tubérculo anterior de la tibia, por lo cual adoptamos y recomen-
damos su utilización.

Este abordaje, junto con la obtención de tacos óseos pequeños (no mayo-
res de 10 mm de ancho y de 25 mm de longitud), el cierre del tendón y el
epitendón en flexión, y una correcta rehabilitación con pronta recupe-
ración de la movilidad y evitando cargas forzadas son los factores que dis-
minuyen la incidencia del síndrome de dolor en la cara anterior de la rodi-
lla (fig. 5).

Fig. 5
Técnica de doble incisión transversal-longitudinal.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 75

➔ La principal ventaja de utilizar un injerto rotuliano radica en la presencia de blo-

ques óseos, ya que la fijación que se logra en los túneles es estable y su integra-
ción biológica se produce dentro de las seis semanas.

El sistema de fijación de elección para esta variedad de injerto consiste en

tornillos interferenciales de titanio. Este sistema es económico y facilita el
acceso de los pacientes más carenciados a la práctica.

Los injertos de tendones isquiotibiales surgieron como una alternativa,

en procura de disminuir la morbilidad de la zona dadora.

Desde el punto de vista biomecánico, el injerto de isquiotibiales cuádruple

ha tenido mayor resistencia a la falla en los estudios experimentales (cua-
dro 1). Sin embargo, la fijación es menos estable y su incorporación en los
túneles óseos es más prolongada (12 semanas). La movilidad del injerto en el
túnel óseo perjudicaría o retardaría aún más su incorporación y puede produ-
cir el ensanchamiento del túnel, lo que perjudicaría, por déficit de capital óseo,
una eventual revisión.

Cuadro 1. Biomecánica del injerto (estudios de laboratorio)

FALLA (N) RIGIDEZ (N/mm)

LCA 2160 242 (Woo, AJSM 1991)
Hueso-aloinjerto-hueso (H-T-H) 2977 455 (Cooper, AJSM 1993)
Semitendinoso/recto interno 4140 807 (Brown, AJSM 1995)
Hueso-aloinjerto-hueso 2552 633 (Fideler, AJSM 1995)

Diversos estudios han procurado comparar los éxitos y los fracasos con el
empleo de diversas técnicas de injertos autólogos (especialmente los más usa-
dos, como el ligamento rotuliano y el recto interno-semitendinoso). No encon-
traron diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicos,
aunque observaron una mayor incidencia del síndrome de dolor anterior de
rodilla al utilizar el injerto rotuliano (40% a 60%), que el de isquiotibiales.

También existe una tendencia a lograr una mayor estabilidad con el

injerto rotuliano en comparación con los tendinosos.
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76 TÉCNICA QUIRÚRGICA

La recuperación muscular del cuádriceps es más rápida después de la

extracción de los isquiotibiales y su función global parece modificarse poco.
Sin embargo, el déficit de los isquiotibiales no es nulo (déficit de rotación
interna del 8% y de los flexores del 18% en modo concéntrico), y puede influir
en la molestia residual o en una mayor propensión a sufrir desgarros en la
práctica de algunos deportes (cuadro 2).

Cuadro 2. Ventajas y desventajas

HUESO-INJERTO-HUESO ISQUIOTIBIALES
Ventajas Sólida fijación inicial Menor morbilidad
Gran fortaleza No toca el aparato extensor (fig. 7)
Mejor revascularización
Unión ósea (fig. 6).

Desventajas Mayor morbilidad Mayor tiempo para incorporación

Complicaciones: fractura de rótula en el túnel, no taco óseo
y dolor anterior de rodilla Fijaciones más caras

Fig. 6
Hueso-injerto-hueso.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 77

Fig. 7
Isquiotibiales.

Una consideración especial merecen los injertos alogénicos, surgidos más

recientemente en procura de satisfacer diversos objetivos:
• Disminuir la morbilidad de la zona dadora.

• Reducir el dolor posoperatorio inmediato.

• Acelerar el proceso de rehabilitación en la primera etapa.

La experiencia adquirida en nuestro grupo de trabajo nos permitió realizar

un estudio prospectivo y comparativo con el objetivo de evaluar los resultados
en pacientes con lesión primaria del LCA tratados quirúrgicamente con injer-
to rotuliano, uno utilizando injerto alogénico y el otro utilizando injerto
autólogo.

Los resultados de esta serie no permitieron documentar ninguna diferencia

estadísticamente significativa entre ambos grupos para las distintas variables
estudiadas, salvo la crepitación patelofemoral que fue más frecuente en el
grupo en el que se utilizó injerto autólogo (fig. 8).
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78 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Fig. 8
Autoinjerto y aloinjerto de tendón rotuliano.

¿Qué hacer si se cae el injerto de la mesa de

operaciones?

Goebel obtuvo el 100% de esterilización del injerto mediante:

• Inmersión durante 30 minutos en una solución de clorhexidina al 4%.

• Una combinación de gentamicina (0,1%), polimixina (0,1%) y

clindamicina (0,05%).

Esta conducta se recomienda para cualquier tipo de injerto, seguida del tra-
tamiento antibiótico por vía oral durante 8 días.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 79

Posicionamiento de los túneles

* Laes uno
correcta orientación y alineación de los túneles, tanto el tibial como el femoral,
de los factores más importantes para lograr una reconstrucción satisfacto-
ria del LCA.

La causa más frecuente de falla de la plástica del LCA es el mal posicio-

namiento de los túneles.

La literatura especializada clásica hace referencia, desde la década de 1980,

a los sitios ideales, tanto femoral como tibial, para la colocación de las guías
de reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

El punto de entrada del túnel tibial se debe realizar en el punto medio

entre el tubérculo anterior de la tibia y el borde anterior del ligamento colate-
ral medial. En relación con el punto de salida intraarticular del túnel
tibial, este debe localizarse en la parte más anterior del muñón del LCA nati-
vo, en línea con el reborde posterior del cuerno anterior del menisco externo
y aproximadamente a 7 mm por delante del LCP (fig. 9).

Fig. 9
Reparos para la colocación de la guía tibial artroscópica.
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80 TÉCNICA QUIRÚRGICA

En referencia a la angulación del túnel tibial, gracias a la aparición de

las guías endoscópicas transtibiales en comparación con las laterales, se ha
desplazado distalmente el punto de inserción tibial procurando generar un
aumento en el ángulo de divergencia del túnel con respecto a la superficie arti-
cular en el plano sagital. Asimismo, se puede generar un túnel más largo, obte-
niendo una mejor y mayor interferencia entre el injerto, el túnel y el tornillo.

➔ La correcta colocación de injerto en el plano sagital evitaría el pellizcamiento

durante la extensión completa.

Por ejemplo, si el cirujano posiciona el túnel tibial por delante de la línea

de Blumensaat, el macizo intercondíleo se contactaría, en la extensión, con el
injerto y generaría un déficit de la extensión completa o lo haría a expensas de
la rotura del injerto. Por el contrario, cuando se posiciona el túnel tibial por
detrás de la línea de Blumensaat, el injerto no sufre pellizcamiento al rea-
lizar la extensión completa.

Si bien el interés se centra en la localización intraarticular del injerto, se ha

prestado poca atención a la influencia de esta según otros factores:
• guía tibial utilizada

• punto de ingreso en la cortical tibial

• ángulos generados entre el túnel tibial y la superficie articular

A partir de la experiencia cotidiana se aprecia que, utilizando diversas

guías pero la misma técnica se obtienen resultados prácticos diversos,
evidenciables ya durante el acto quirúrgico, así como al evaluar radiológica-
mente el resultado. Tal observación sustentó un trabajo experimental para
investigar la variabilidad de la angulación del túnel tibial en el plano sagital
empleando tres diferentes guías tibiales disponibles en el mercado nacional.

En nuestro medio, el instrumental en general es provisto por las diferentes

compañías de la industria ortopédica. El ortopedista debe estar entrenado para
utilizar los instrumentos que, en principio, parecen presentar pocas diferen-
cias. Pero, como se demuestra en otros trabajos y en referencia al uso de las
guías tibiales, realizando los mismos abordajes y colocando las guías con las
mismas angulaciones predeterminadas, el punto de entrada en la tibia y la
angulación del túnel tibial presentan diferencias significativas que deben ser
conocidas por el cirujano para efectuar una correcta planificación preoperato-
ria (fig. 10).
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 81

Fig. 10
Orientación del túnel tibial en el plano sagital en relación
con las diferentes guías tibiales.

Con respecto a la confección del túnel femoral, en el plano sagital hay poca
controversia y se debe tratar de ubicar la guía bien posterior intentando
conservar 1 a 2 mm de la pared (figs. 11 a 13).

Fig. 11
Túnel femoral. Véase esta figura en el Apéndice en color.
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82 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Fig. 12
Pared femoral posterior. Véase esta figura en el Apéndice en color.
CW

Fig. 13
Correcta localización del túnel femoral en el plano sagital.

La posición del túnel femoral en el plano coronal es un tema de gran

controversia. Hace un tiempo, en las reconstrucciones del LCA por medio de
guías transtibiales, se tomaba como referencia la hora 11 si la rodilla era dere-
cha y la 1 si era izquierda (fig. 14).
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 83

Fig. 14
Túnel femoral en hora 11 (rodilla derecha). Véase esta figura
en el Apéndice en color.

Con esta técnica de orientación vertical, de simple banda, se reconstruiría

el haz anteromedial controlando mayormente la traslación anteroposterior y,
en menor medida, el componente rotacional, que depende mayormente del
haz posterolateral.

En un intento de mejorar la estabilidad rotacional en las técnicas de

simple banda, se cambió el punto de referencia femoral a un punto más late-
ral, horizontalizando el injerto, buscando la hora 10 en la rodilla derecha y la
hora 2 en la izquierda.

En la controversia actual se plantea si esto se logra utilizando una guía y la

técnica transtibial o si sólo se puede lograr con una técnica transportal.
Diferentes estudios experimentales demostraron que resultó posible con la
técnica transtibial modificada. Para ello es muy importante un correcto
posicionamiento del túnel tibial que permita un abordaje más oblicuo para
llegar a la pared lateral.

* Alverrealizar el punto de entrada en la tibia, una vez colocada la clavija guía, se debe
bien el ángulo de abordaje bajo visión artroscópica y rotar hacia afuera la guía
femoral (pronando la muñeca del operador), lo que permite realizar un túnel femo-
ral más lateral, localizado en el punto de la hora 10 o 2, según la rodilla involu-
crada (fig. 15).

Eventualmente se puede trabajar sin guía femoral para que la clavija

tenga más lugar para angularse dentro del túnel. Si a pesar de estos recaudos
no es posible colocar la clavija guía femoral en el lugar planificado, siempre
queda la opción de utilizar el abordaje anteromedial, gesto que, en nuestra
experiencia, no fue necesario.
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84 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Fig. 15
Localización del túnel femoral mediante la técnica transtibial con pronación de la guía
artroscópica. Véase esta figura en el Apéndice en color.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 85

En la última década existió una gran motivación para realizar la recons-

trucción de las dos bandas del LCA intentando efectuar plásticas más anató-
micas que mejoraran la biomecánica articular. Si bien se comprobó experi-
mentalmente cierta mejora, aún no hay suficiente evidencia científica y clíni-
ca de que se obtengan mejores resultados clínicos a largo plazo con las recons-
trucciones a doble banda en comparación con las de banda simple, asociadas
a mayor dificultad técnica, aumento del tiempo quirúrgico y mayor posibilidad
de complicaciones.

Resulta significativo considerar que el procedimiento en dos bandas impli-

ca un costo significativamente más alto, ya que duplica el requerimiento de
implantes. Otra característica que puede considerarse una debilidad del pro-
cedimiento consiste en la mayor dificultad técnica para la revisión, dada
la mayor invasión ósea (cuatro túneles en vez de dos).

En nuestro medio, al igual que a nivel internacional, se advierte una pre-

sión comercial en la promoción de esta técnica asociada al desarrollo y
lanzamiento al mercado de nuevos implantes. Se considera una asignatura pen-
diente los análisis de la eficacia comparativa y de costo-eficacia que permitan
concluir, sobre la base de criterios metodológicos, las reales ventajas y riesgos
de su utilización.

Recientemente, Siebold describió algunos criterios anatómicos para la elec-

ción entre una reconstrucción monofascicular y una reconstrucción bifascicu-
lar. El autor recomienda una reconstrucción denominada anatómica bifasci-
cular cuando la longitud de la inserción nativa del LCA sea superior a 15 mm.
Por debajo de este valor, la reconstrucción monofascicular será suficiente.

Este nuevo enfoque basado en criterios anatómicos es quizá una vía de

investigación interesante y podría influir en las indicaciones quirúrgicas.
Pensamos que la cirugía con doble banda ha aportado gran información al
estudiar el control rotacional que cumple el LCA.

Sistema de fijación estable

➔ El objetivo de los diferentes sistemas de fijación consiste en proveer una adecuada

fortaleza en la fijación inicial hasta lograr la incorporación biológica del injerto con
el hueso nativo.

Dicha incorporación se lograría cerca de las 6 semanas utilizando un

injerto rotuliano con tacos óseos (unión hueso-hueso) y no antes de los
3 meses con injertos tendinosos (unión tendón-hueso). Por esta razón, la
fijación al utilizar injertos isquiotibiales se considera la parte más débil
del complejo injerto-fijación durante los primeros meses de la rehabilitación.
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86 TÉCNICA QUIRÚRGICA

De acuerdo con diferentes estudios biomecánicos, las fuerzas a la que es

sometido el injerto en las actividades de la vida diaria (caminar, incorporarse,
usar escaleras, trotar) se encuentran entre los 30 y los 450 N, por lo que son
necesarios sistemas de fijación que provean una resistencia mayor de 450 N
para soportar el plan de rehabilitación inicial.

En el mercado existen muchos sistemas de fijación. Las fijaciones

varían tanto en el sistema como en el nivel de fijación (anatómico o extra-
articular) e incluyen:
• sistemas de fijación cortical (distales)

• sistemas de fijación transversal (intermedios)

• fijación interferencial (proximal)

Por otro lado, el comportamiento biomecánico varía si se trata del

túnel tibial o femoral, ya que hay una mayor resistencia mecánica esponjo-
sa femoral y una orientación distinta de las fuerzas de arrancamiento en sen-
tido proximal y distal. Tampoco hay que olvidar que las características biome-
cánicas del hueso esponjoso varían con la edad.

En la fijación del injerto rotuliano existe consenso en relación con la fija-

ción con tornillos interferenciales, que han demostrado su resistencia y fia-
bilidad desde 1987, con valores de resistencia a la falla cercana a los 500 N.
Además, la unión hueso-hueso se realiza dentro de las primeras 6 semanas,
momento en el cual el paciente se encuentra rehabilitando la movilidad y la
marcha, que son actividades de baja demanda biomecánica (< 450 N) para la
plástica.

Como se mencionó, la fijación en el fémur es superior a la lograda en

la tibia por la densidad de la trama ósea, factor que determina, a igual diá-
metro de túnel e injerto, la utilización de tornillos de mayor diámetro en la
tibia (9 mm) que en el fémur (7 mm).

El uso de tornillos metálicos o reabsorbibles no modifica la calidad de

la fijación; sin embargo, recientemente se describieron reacciones de resorción
ósea en relación con el uso de algunos tornillos biodegradables que podrían
afectar la fijación.

No existe el mismo consenso respecto del mejor sistema para la fijación de

los injertos isquiotibiales; este es el punto más débil de la estabilidad de la
plástica, ya que el injerto tendinoso se incorpora más lentamente en el
túnel y su movilidad en el interior de este llevaría a su agrandamiento, con
el consiguiente retardo de su incorporación.

La fijación tibial es la más problemática debido a su calidad ósea y a que las

fuerzas de tracción se ejercen en el eje del túnel, lo que aumenta la exigencia
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 87

mecánica de la fijación. Por eso se han propuesto fijaciones suplementarias

con grapas o tornillos de tipo poste, siendo de utilidad ante la duda de la
fijación con tornillos interferenciales.

Otro factor para tener en cuenta es la distancia de las fijaciones en rela-

ción con la articulación, ya que las fijaciones anatómicas (las más cercanas)
logradas con los tornillos de interferencia disminuyen la posibilidad de elasti-
cidad del injerto, pero exponen a una movilización del anclaje en el túnel con
una eventual laxitud residual.

En el otro extremo, las fijaciones corticales (tipo Endobotton) aumentan

la elasticidad del injerto, posibilitan la movilidad axial y de barrido de este
en el túnel, y pueden ser una causa mecánica de su ensanchamiento. No se ha
comprobado que este ensanchamiento influya sobre la laxitud residual y la
estabilidad de la rodilla, pero sí en el retardo de su incorporación.

En los siguientes cuadros se observan las características biomecánicas,

in vitro, de los diferentes sistemas de fijación.

Cuadro 3. Características biomecánicas, in vitro, de los diferentes sistemas de fijación

estudiados por Kousa

FIJACIÓN N RESISTENCIA A LA FALLA (N) RIGIDEZ (N/mm)

EndoButton CL 10 781 ± 252 105 ± 13
Bone Mulch Screw 10 925 ± 280 189 ± 38
Rigid Fix 10 768 ± 253 136 ± 13
BioScrew 9 565 ± 137 113 ± 15
RCI screw 9 534 ± 129 134 ± 23
SmartScrew ACL 10 842 ± 201 162 ± 28

Fig. 16
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88 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Cuadro 4

FIJACIÓN N RESISTENCIA A LA FALLA (N) RIGIDEZ (N/mm)

WasherLoc 10 917 ± 234 127 ± 22
Tandem spiked washers 10 675 ± 190 108 ± 26
Intrafix 10 1309 ± 302 267 ± 36
BioScrew 10 567 ± 156 125 ± 23
SoftSilk 9 423 ± 75 120 ± 15
SmartScrew ACL 10 694 ± 173 159 ± 25

Fig. 17

Actividad 1
?

a. ¿Cuál es la técnica quirúrgica más aceptada? ¿Por qué?

b. Realice un cuadro resumiendo las características más importantes de las

técnicas para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior:

Selección Posicionamiento Sistema de

del injerto de los túneles fijación estable

Características
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 89

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Y NAVEGACIÓN

➔ La navegación quirúrgica permite observar, antes y después de la reconstrucción,
la laxitud anterior mediante la prueba de Lachman y la estabilidad rotatoria
mediante la maniobra de pivot shift.

La navegación también permite buscar y evaluar los puntos femorales y

tibiales que definan la mejor isometría de la plástica ligamentaria. Esta
información ayuda a decidir si los puntos anatómicos escogidos durante la
intervención son óptimos según los criterios cinemáticos.

La cirugía asistida por navegador mejoraría la reproducibilidad de la

posición de los túneles y permitiría cuantificar la laxitud anterior y rotatoria,
antes y después del procedimiento de reconstrucción ligamentaria. Sin embar-
go, aún es una técnica en fase de evaluación por la dificultad para aplicar-
la, el costo y la curva de aprendizaje propia de cualquier cirugía asistida por
navegador. Sin embargo, seguramente ayudará en el futuro a precisar las
opciones quirúrgicas y a evaluar el componente rotacional de las plásticas (figs.
18 a 20).

Fig. 18
Registro preoperatorio navegado de la estabilidad.
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90 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Fig. 19

Fig. 20
Posicionamiento de los túneles tibial y femoral de navegación.
Véanse estas figuras en el Apéndice en color.

PACIENTES CON FISIS ACTIVA O ABIERTA

Debido a las características anatómicas del esqueleto inmaduro en que los
ligamentos son más resistentes que la fisis adyacente, la rotura de LCA es
poco frecuente en los niños. Si bien no hay informes actuales sobre su inci-
dencia y prevalencia, en la actualidad se ha observado un claro aumento de
su frecuencia, lo que se explicaría por:
• Mayor capacidad de diagnóstico.
• Mayor práctica de deporte competitivo a menor edad, principalmente
fútbol, básquetbol y esquí.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 91

Generalmente varía en función de la madurez ósea de los niños:

• En niños inmaduros el mecanismo causal de la lesión del LCA es pro-
ducto de la avulsión de las espinas tibiales.
• En los niños más cercanos a la madurez ósea (mayores de 12 años) se ha
comunicado una mayor incidencia de lesión del ligamento cruzado
anterior.

Al igual que en los adultos, la resonancia magnética es el examen de elec-

ción para el diagnóstico. Sin embargo, en este grupo de pacientes hay un
mayor porcentaje de errores diagnósticos.

En los niños se hace difícil la restricción de la actividad deportiva a pesar

de la lesión. Este hecho favorece los eventos de inestabilidad y aumenta el ries-
go de sufrir lesiones meniscales y cartilaginosas asociadas.

Por eso, en el momento de tomar una decisión terapéutica se debe evaluar

la posibilidad de estas complicaciones asociadas al tratamiento conservador
frente al riesgo de alguna alteración del crecimiento, descrito para algunas téc-
nicas quirúrgicas. Se debe, además, hacer participar a los padres en la toma de
decisiones.

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico que se busca evitar son:

• epifisiodesis temprana del fémur o la tibia

• deformaciones angulares en varo o valgo

• recurvatum (por epifisiodesis anterior de la tibia)

• dismetría de las extremidades

Edad ósea y cirugía

* No existe ningún método predictivo de crecimiento que permita prever el potencial

de crecimiento y establecer un algoritmo de tratamiento.

Esto obedece a la variabilidad del proceso y a su multifactorialidad.

Se sabe que el crecimiento longitudinal de la extremidad inferior está

dado en un 65% por la fisis femoral distal y tibial proximal. También, que la
porción central de la fisis de la tibia proximal cierra antes que la por-
ción periférica, hecho de gran importancia para definir la ubicación de los
túneles en una eventual cirugía de reconstrucción en este grupo etario.
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92 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Tratamiento conservador
Los resultados del tratamiento conservador a largo plazo han sido escasos.
Diversos estudios mostraron:
• Bajas tasas de satisfacción.

• Puntajes bajos en la función de la rodilla.

• Persistencia de inestabilidad y dolor.

• Altas tasas de nuevas lesiones meniscales, lesiones condrales y cambios

degenerativos precoces.
• Imposibilidad de retomar el nivel deportivo previo.

El punto de discusión se centra en el momento oportuno para concretar

el tratamiento quirúrgico, con el objetivo de evitarle al paciente las lesiones
futuras asociadas al manejo conservador, pero con el mínimo riesgo de pre-
sentar una alteración del crecimiento.

Tratamiento quirúrgico
Se describieron diversas técnicas quirúrgicas con el objetivo de recupe-
rar la estabilidad sin dañar la fisis:
• Reparaciones primarias.

• Reconstrucciones extraarticulares.

• Técnicas transfisarias parciales.

• Reconstrucción transfisaria con recaudos especiales para el esqueleto

inmaduro.

No existe consenso en el algoritmo de tratamiento; no obstante, y basándo-

se en las etapas de Tanner, aplicamos la recomendación que se observa en el
cuadro 5.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 93

Cuadro 5. Técnicas recomendadas

TANNER TÉCNICAS RECOMENDADAS

Tanner 0/1 Se recomiendan técnicas que no violen el cartílago de crecimiento,
en la tibia pasando por debajo del ligamento intermeniscal con fijación
distal cortical y a nivel femoral con técnica over the top

Tanner mayor de 2 Se prefieren las técnicas transfisarias parciales (que sólo atraviesen
la fisis tibial)

Tanner 3 o mayor Las técnicas transfisarias convencionales son las indicadas,

con detalles como los siguientes:
- No utilizar injertos con tacos óseos
- Trabajar con taladros de bajas revoluciones
- Realizar túneles del menor diámetro posible
- Con una ubicación en la tibia que sea central al atravesar la tibia
y lo más vertical posible
- Con fijaciones que no se interpongan a la fisis

En el cuadro 6 se presentan las características en los estadios de Tanner según

la etapa de la vida.

Cuadro 6. Estadios de Tanner de acuerdo con las etapas de crecimiento

ETAPAS ESTADIO DE TANNER CARACTERÍSTICAS

Prepúberes 1 Sin desarrollo de características secundarias
Púberes 2 Ligero vello púbico y aumento del tamaño peneano
en los niños y de las mamas en las niñas
3 Desarrollo del vello púbico, crecimiento del pene
y el escroto (sin cambio de color), aparición de
areola y mayor tamaño de las mamas en las niñas
Adolescentes 4 Similar al adulto; menor desarrollo
5 Características secundarias adultas
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94 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Actividad 2
?
a. Sintetice los beneficios y las dificultades de la cirugía asistida por navega-
dor.

b. ¿Por qué es cada vez más frecuente la rotura del LCA en los niños?

c. Compare las ventajas del tratamiento conservador y del tratamiento qui-

rúrgico.

PACIENTES CON LESIONES PARCIALES

Una consideración especial merecen aquellos pacientes que en el examen
clínico muestran algún grado de tope en la maniobra de Lachman, si bien
asimétrico comparativamente, y una maniobra de pivot shift negativa o con
esbozo. En estos casos, se puede sospechar el hallazgo de distintos tipos de
remanentes funcionales del LCA en el espacio intercondíleo durante la eva-
luación artroscópica en la reconstrucción del ligamento.

* Lanente
resonancia magnética puede ser de ayuda ante la presencia de algún haz rema-
(fig. 21).

Fig. 21
Rotura parcial de ligamento cruzado anterior. Evaluación artroscópica del remanente
funcional. Véase esta figura en el Apéndice en color.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 95

En algunos casos, la inserción femoral del LCA se encuentra cicatrizada en

el ligamento cruzado posterior (LCP), pero en otros, se ve un remanente que
conserva la inserción femoral y tibial, generalmente de menor diámetro, y la
inserción femoral un poco distinta del nativo.

Para algunos autores, estos tipos de remanentes de LCA ayudan a tener

menor inestabilidad anterior de la rodilla. En cambio, el remanente
insertado en el LCP no contribuye a estabilizar la inestabilidad por
lesión del ligamento (fig. 22 a-d).

a b

c d

Fig. 22
a. Muñón del LCA cicatrizado sobre el LCP. No se observa la inserción femoral
del LCA. b. LCA cicatrizado en el techo del intercóndilo. Como en a, tampoco
se observa la inserción femoral del LCA. c. Remanentes del LCA cicatrizados
en la pared lateral más anterior y distal en relación con su inserción anatómica
(flecha). d. Sólo muñón distal tibial del LCA. La pared lateral está vacía.

Para la realización de la reconstrucción del LCA estándar, los remanen-

tes que unen el fémur y la tibia se desbridan para luego crear los túneles tibial
y femoral. Esta forma de remanente del LCA tiene elementos neurales que
contribuyen a la propiocepción y pueden funcionar como un restrictor de la
traslación tibial anterior.

La reconstrucción primaria de LCA con remanentes funcionales pre-

senta varias ventajas, pero tiene una debilidad: es técnicamente demandante.
Se necesita entrenamiento quirúrgico artroscópico para colocar el clavo-guía
en la posición buscada para la salida del túnel tibial y efectuar perforaciones
sin dañar el resto del ligamento.
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96 TÉCNICA QUIRÚRGICA

Lee y cols., en una nota técnica, explican que preservan el remanente tibial
del LCA realizando la reconstrucción con isquiotibiales. Refieren que el rema-
nente tibial puede mejorar la revascularización y proliferación celular del
injerto y preservar las funciones de propiocepción.

La cirugía de revisión de LCA es cada vez más común. Algunos pacien-

tes, particularmente aquellos con un injerto vertical (por salida más posterior
en el platillo tibial y en hora 12 en el fémur), y una inestabilidad rotacional
asociada a una traslación anterior, pueden beneficiarse con una cirugía de
aumentación con un segundo injerto anterior al primero en la tibia y más
lateral en el fémur.

➔ Brophy y cols. recomiendan, en estos casos específicos, evaluar intraoperatoria-

mente la realización de la técnica de aumentación.

Aún se están buscando técnicas con mayor superficie de inserción

femoral (doble haz) para mejorar los resultados funcionales de la reconstruc-
ción del LCA.

La conservación de fibras remanentes funcionales del LCA lesionado

iría en esta línea, agregando la posibilidad de conservar mecanorreceptores y
de mejorar la revascularización del injerto, por lo que es una variante técnica
para tener en cuenta en las lesiones del LCA con fibras funcionales remanen-
tes en pacientes con inestabilidad subjetiva y objetiva. Según criterio personal,
es una técnica para considerar, por el alto porcentaje de excelentes y buenos
resultados y las altísimas posibilidades de regresar al nivel deportivo previo.

Actividad 3
?

a. ¿Cuáles son las virtudes de la reconstrucción primaria de LCA con rema-

nentes funcionales?

b. Fundamente los beneficios de conservar fibras remanentes funcionales

del LCA lesionado.

CONCLUSIONES
La cirugía de reconstrucción del LCA ha evolucionado ininterrumpidamen-
te desde la era del tratamiento artroscópico, sobre todo en la última década.
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ACTUALIZACIÓN Y CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO… 97

➔ La complejidad morfológica del LCA sustenta que, en rigor de verdad, resulte en la

práctica imposible reproducirlo tal como era antes de la lesión.

Se han producido importantes avances en el conocimiento de la estructura

y biomecánica del LCA y de los sistemas de fijación.

La reconstrucción del LCA sigue siendo una cirugía adaptada a cada

caso. Cada cirujano tiene sus preferencias y es una decisión que implica la
evaluación de múltiples factores.

* Para cada cirujano, en función de su práctica, es fundamental conocer y dominar

todos los posibles riesgos de esta intervención, conociendo que cada caso aporta
una cuota de experiencia.

Las nuevas técnicas obligan a definir mejor las indicaciones a partir de:
• evaluación clínica de la laxitud anterior y rotacional

• tipo de deporte que se practica

• motivación del paciente

• criterios anatómicos

• valoración intraoperatoria

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