ACTUALIZACIÓN

Tratamiento del estreñimiento

V. Prieto Vicente, A.M. Mora Soler, A. Sánchez Garrido y V. Riesco Cuadrado
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España

Palabras Clave: Resumen

- Estreñimiento crónico El tratamiento del estreñimiento es sintomático y debe ser individualizado. Tras descartar una cau-
- Fibra sa orgánica, la mayoría de los casos pueden ser atribuidos a un estreñimiento crónico funcional,
- Laxantes cuyo tratamiento es gradual y se iniciará con modificaciones en el estilo de vida (evitando por
ejemplo el sedentarismo) y consejos dietéticos. Se deben interrumpir o reducir medicamentos que
- Biofeedback
provoquen estreñimiento y generalmente se recomienda un aumento gradual de fibra (ya sea como
suplementos estandarizados o incorporada en la dieta) y un aumento de la ingesta de líquidos. El
segundo paso es agregar laxantes osmóticos. La mejor evidencia es utilizar polietilenglicol o lactu-
losa. El tercer paso incluye laxantes estimulantes, enemas y fármacos procinéticos. Por su parte, el
propósito del tratamiento con biofeedback es aprender la dinámica defecatoria, mientras que la ci-
rugía quedará reservada para una minoría de pacientes con falta de respuesta a terapias conser-
vadoras.

Keywords: Abstract
- Chronic constipation Treatment of constipation
- Fiber
The treatment for constipation is symptomatic and must be addressed individually. After ruling out
- Laxatives an organic origin, most of the cases can be attributed to a functional chronic constipation, which
- Biofeedback receives a gradual treatment that starts with some changes on the lifestyle (avoiding a sedentary
routine, for example) and some dietary advice. All drugs that cause constipation must be removed
or reduced, and a gradual increase in the fiber uptake (either with standard fiber supplements or
included into the diet) and an increase in the liquid uptake are recommended. The second step
includes osmotic laxatives. The best approach is the use of polyethylene glycol or lactulose. The
third step involves stimulant laxatives, enemas and prokinetic agents. On the other hand, the
purpose of biofeedback therapy is to learn about the defecatory dynamics, whereas surgery is only
indicated for a minor proportion of patients who do not respond to conservative therapies.

Introducción damente con un abordaje sintomático. En caso contrario, se

El tratamiento del estreñimiento crónico debe ser individua-
lizado. Tras la anamnesis y un examen físico debemos clasifi-
car el tipo de estreñimiento del paciente (estreñimiento de
tránsito normal, estreñimiento por tránsito lento, trastorno
de la evacuación, estreñimiento orgánico o secundario)1.
Una vez que se haya estudiado y descartado un estreñimien-
to orgánico, la mayoría de los casos pueden ser atribuidos a
estreñimiento crónico funcional (ECF) y manejados adecua-
realizarán exploraciones complementarias con el fin de iden-
tificar causas subsidiarias de un tratamiento específico.
Nos centraremos en el abordaje sintomático, la edu-
cación sanitaria, la dieta y los suplementos recomendados, así
como en el tratamiento farmacológico, haciendo especial
hincapié en los grados de recomendación más actuales
creados por un panel de expertos2 y revisaremos las presentes
indicaciones de biofeedback y de la cirugía. El objetivo de este
artículo es elaborar un resumen actualizado que facilite el

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 Enfermedades del aparato digestivo (VI)

Anamnesis y exploración física

Analítica y enema opaco/colonoscopia

Estreñimiento secundario Estreñimiento crónico funcional sin síntomas de alarma

Tratamiento de la causa Medidas higiénicas

o condición asociada Fibra
Laxantes

Si no hay respuesta

Derivar a una unidad de motilidad para su valoración

y clasificación

Tránsito colónico enlentecido Trastorno funcional defecatorio Transito colónico normal

Medidas generales
Fibra y lactulosa
Si no responde: magnesia y laxantes
estimulantes
Si no responde: añadir laxantes osmóticos
o lubiprostona
Si no hay respuesta: considerar togaserod
Si no hay respuesta: considerar colectomía
Medidas generales Medidas generales
Supositorios/enema glicerina o bisacodilo Fibra y magnesia
Si no responde: biofeedback Si no responde: añadir laxantes
Si no responde. repetir la manometría y el estimulantes
test de expulsión de balón Si no responde: añadir polietilenglicol
Si persiste anormal: continuar biofeedback Si no responde: considerar lubiprostone
Si no responde: toxina botulínica
Si no responde: considerar colostomía

Fig. 1. Manejo general del estreñimiento.

manejo de los pacientes con estreñimiento crónico en la
práctica clínica diaria, sobre todo a los médicos de Atención
Primaria.
El tratamiento del estreñimiento es sintomático. Debe ser
gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y
consejos dietéticos3. Cualquier medicamento que puede
causar estreñimiento debe suprimirse si es posible, y general-
mente se recomienda comenzar por un aumento gradual de
la fibra y un aumento de la ingesta de líquidos4. El segundo
paso es agregar laxantes osmóticos; los mejores resultados se
obtienen utilizando polietilenglicol (PEG), pero también hay
buena respuesta con la lactulosa. Los nuevos fármacos, lubi-
prostona y linaclotida, actúan estimulando la secreción ileal y
aumentando así el agua fecal. El tercer paso incluye laxantes
estimulantes, enemas y fármacos procinéticos. Se pueden ad-
ministrar laxantes estimulantes por vía oral o rectal1 (fig. 1).
Educación sanitaria
Es importante explicar a los pacientes y familiares (en el caso
de niños y ancianos) que no es estrictamente necesario defe-
car una vez al día para considerar que tenemos un buen esta-
do de salud, y que algunos factores, como los cambios dieté-
ticos, fármacos, gestación o inmovilidad (entre otros), pueden
producir estreñimiento de forma transitoria. Aunque no hay
estudios que lo demuestren, debemos hacer especial énfasis
en lograr un horario defecatorio y sin prisas, a ser posible
aprovechando los momentos en que el colon presenta mayor
actividad propulsiva (después de las comidas y al levantarse
por las mañanas). El reflejo gastro-cólico es un movimiento
en masa del contenido del colon, que tiene lugar aproxima-
damente 20 minutos después de la comida y que debe apro-
vecharse. Es importante establecer pautas de conducta desde
la infancia para que no se inhiba de forma prolongada el de-
seo de defecar. En pacientes con síntomas de defecación obs-
tructiva es útil favorecer maniobras posturales que mejoren
la expulsión de las heces; la postura en cuclillas es la más
idónea para este fin. Los pacientes con un ritmo de vida se-
dentario y debilidad de la musculatura abdominal presentan
gran predisposición al estreñimiento; por ello, debe aconse-
jarse el ejercicio físico como parte del tratamiento. En algu-
nos casos, por su cronicidad o falta de respuesta a las medidas
terapéuticas, puede ser necesario recurrir a ayuda psicoló-
gica5.
Dieta y suplementos
Como en tantas otras patologías crónicas, las medidas higie-
nicodietéticas constituyen el primer escalón del tratamien-
to6. En este apartado están incluidas medidas tradicional-
mente aceptadas, pero con un grado de recomendación y
evidencia bajo, muy discutido y cuestionado7.

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TABLA 1
Diferentes tipos de fibra en los alimentos
Fibra insoluble Fibra soluble
Salvado Manzana
Avena Cítricos
Cereales integrales (arroz, trigo, cebada) Semillas de plantago
Piña Semillas de lino
Acelga Flores de malva
Lechuga Alga agar-agar
Alcachofas Psyllum
Ciruelas Piel de frutas y verduras
Patata Berenjenas
Tapioca Calabaza
Guisantes Higo
Espinacas Plátano
Pera
Fresa
Se ha postulado que el incremento de la ingesta hídrica,
entre 1,5 y 2 litros al día, podría ser eficaz en pacientes con
estreñimiento secundario a deshidratación4. No se han en-
contrado datos de que un aporte superior reporte beneficios,
y puede perjudicar a pacientes con patología cardiaca o re-
nal.
En cuanto a los cambios en la dieta, habría que incluir/
aumentar la ingesta de fibra dietética y evitar alimentos as-
tringentes (como el pan blanco, el arroz no integral muy co-
cido, la carne de ave y pescado blanco cocinados cocidos o a
la plancha, el plátano maduro, el membrillo, la manzana oxi-
dada y/o cocida o las infusiones de té8. Se pueden distinguir
dos tipos de fibra teniendo en cuenta su comportamiento
ante la presencia de agua y su fermentación total o parcial en
colon9. Por un lado, la fibra soluble (salvado de avena, ceba-
da, ciruelas, cítricos, judías secas, cebolla, piel de las frutas)
que suele ser totalmente fermentable; al contactar con el
agua forma una solución muy viscosa que actúa sobre el me-
tabolismo lipídico e hidrocarbonatado. Por otro lado, la fibra
no soluble (salvado de trigo, guisantes, cereales integrales,
frutos secos y patatas) parcial o no fermentable, que no se
disuelve en agua y la retiene en su matriz estructural forman-
do mezclas de baja viscosidad con aumento de la masa fecal
(tabla 1).
En la actualidad se recomienda el consumo de entre 20-
30 gramos diarios o 10-13 gramos de fibra por cada 1.000
kilocalorías ingeridas. Se debería respetar la relación 3/1 en-
tre fibra insoluble/soluble. Superar los 50 gramos diarios no
conlleva más beneficios y sí problemas de tolerancia a nivel
gastrointestinal; dolor abdominal, flatulencia e incluso dia-
rrea; malabsorción de vitaminas y minerales como hierro,
zinc, magnesio y calcio9,10. Recientemente se han encontrado
datos de una mejor tolerancia y atenuación de los síntomas
digestivos que pueden aparecer con el consumo de fibra, si
esta se toma de forma conjunta con un producto lácteo (le-
che o yogur con Lactobacillus GC)11.
Por tanto, una dieta recomendada para pacientes con estreñi-
miento sería aquella que incluyera un consumo de frutas, verduras
y frutos secos variados en todas las comidas del día, acompañada de
abundante ingesta de líquidos.
Tratamiento del estreñimiento
Laxantes
Los laxantes son preparados farmacológicos que favorecen la
defecación. A pesar de su evidente utilidad, hay pocos ensa-
yos clínicos adecuados sobre su uso, y la mayoría de los que
existen no se extienden más allá de 12 semanas, tiempo insu-
ficiente para valorar un problema crónico. En la práctica clí-
nica su utilización se basa más en datos procedentes de estu-
dios no sistemáticos y en la propia experiencia8,12. El
estreñimiento crónico debe ser manejado de acuerdo con su
etiología y guiado por el mejor tratamiento basado en la evi-
dencia13.
Según su mecanismo de acción, los laxantes se clasifican
en: incrementadores del volumen del contenido intestinal,
laxantes osmóticos, surfactantes o emolientes, estimulantes y
otros agentes (tabla 2).
Laxantes incrementadores del volumen
del contenido intestinal
Son coloides hidrófilos, difícilmente absorbibles, capaces de
adsorber agua, incrementando de esta forma el contenido
fecal intestinal y estimulando el peristaltismo13-15. Pueden ser
polisacáridos naturales como las semillas de Plantago ovata
(psyllium), el salvado de trigo y la goma guar, o sintéticos
como el policarbófilo de calcio y los derivados de la celulosa
(carboximetilcelulosa y metilcelulosa). La metilcelulosa es
una fibra de celulosa semisintética resistente a la degradación
bacteriana colónica, y por lo tanto tiende a causar menor
meteorismo o expulsión de gases que el psyllium.
Posología y forma de administración
Deben administrarse con abundante ingesta hídrica (al me-
nos 250 ml de agua), después de las comidas o al acostarse.
El efecto aparece generalmente a las 12-72 horas de su admi-
nistración, aunque a veces aparecen más tarde. En el estreñi-
miento crónico pueden ser necesarias varias semanas de tra-
tamiento para conseguir un efecto adecuado15.
1. Psyllium oral 3,5-7 gramos (1-2 cucharadas o sobres)
hasta 3 veces al día. Preferentemente en ayunas por las ma-
ñanas, con 200 ml de agua.
2. Salvado de trigo oral, 12-24 gramos (4-8 cucharadas)
al día, mezclado con líquidos y alimentos.
3. Goma guar (hidrosoluble) oral (en polvo) 96 gramos.
4. Metilcelulosa oral, inicialmente 1’5 g/8 horas; de man-
tenimiento 1’5 g/ día.
Policarbófilo de calcio oral, 2-4 capsulas (500 mg por
capsula) al día.
Indicaciones
Es el grupo de laxantes más recomendable en tratamientos
prolongados para el estreñimiento crónico leve/moderado,
especialmente en casos con deficiencia de fibra dietética, di-
verticulosis colónica, colon irritable, hemorroides, control de
ileostomía y colostomía16. El más utilizado es el psyllium en
polvo que mejora el dolor abdominal y es eficaz en el trata-
miento a corto plazo, aunque los estudios de mayor duración
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Enfermedades del aparato digestivo (VI)

TABLA 2
Clasificación y dosis de los laxantes más utilizados

Mecanismos de acción/ Niveles de evidencia/

Laxantes
Incrementadores del
volumen del contenido
intestinal
Laxantes osmóticos
Surfactantes o emolientes
Fármacos
Psyllium
Salvado de trigo
Policarbófilo de calcio
Goma guar
Metilcelulosa
Laxantes salinos: derivado de
magnesio y sodio
Polietilenglicol (PEG)
Derivados del azúcar:
lactulosa, lactito y sorbitol
Docusato de sodio
Docusato de calcio
Aceite de parafina
Dosis Efectos secundarios grado de recomendación
Indicaciones
3,5-7 g/8 horas Coloides hidrófilos, absorben agua, Poco frecuentes y leves. Psyllium II / B
incrementan el contenido fecal Flatulencia, hinchazón,
12-24 g/día distensión abdominal, El resto III/C
En tratamiento prolongado del raramente obstrucción
1-2 g/día estreñimiento leve/moderado mecánica de esófago y colon
96 g/día
1,5 g/día
Citrato Mg: 1,5-1,9 g/100 ml Preparados hipertónicos, Hipermagnesemia sintomática MgOH III/B
aumentan presión osmótica en la e hiperpotasemia
Sulfato Mg:10-15 g/250 ml luz intestinal PEG I/A
Fosfato Na:7,5-10 g/250 ml Sobre todo si los agentes Lactulosa I/A
Sulfato Na:1-15 g/250 ml formadores de masa no son Sorbitol III / C
eficaces
PEG: 17-35 g/día En estreñimiento secundario a Distensión abdominal,
tratamiento crónico con opiáceos flatulencia, calambres
abdominales, alteración
electrolítica
Lactulosa: 15-30 ml/día
Lactitol: 10-20 g/día
Sorbitol: 30 g/día
100 mg /12 hora Tensioactivos aniónicos Hepatotoxicidad III/C
240 mg/24 horas De segunda opción para el Dolor intestinal
estreñimiento ocasional
15 ml/12-24 Neumonía lipoidea

Laxantes estimulantes
Activadores del canal
de cloruro
Activadores de la
guanilato ciclasa
Agonistas
serotoninérgicos
Otros agentes
FDA: Food and Drug Administration; im: intramuscular.
Antraquinónicos: sen
Polifenólicos: bisacodilo
Aceite de ricino
Lubiprostona
Linaclotida
Tegaserod (desaprobada su
comercialización en 2008 por la
FDA)
Prucaloprida
Agonistas de la motilina
Toxina botulínica
7,5-25 mg/día Los más utilizados. Aumento de
peristaltismo intestinal por acción abdominal, alteraciones
5-10 mg/día en el plexo mientérico,
15-30 ml/día disminuyendo la absorción de
agua del intestino grueso
24 mcg/12 horas Activa canal de cloro tipo 2,
aumenta secreción líquido
intestinal
150-300 mg/día Aumento intracelular del cloruro
y de la secreción de bicarbonato
2-6 mg/12 horas Procinéticos, aumentan el
peristaltismo por estimulación de
mensajeros
1-4 mg/día
Mitemcinal: ensayos Activación del receptor de la
en fase 2 proteína G motilina
60-100 U im Inhibe la liberación presináptica
de acetilcolina
Buena tolerancia. Disconfort Picosufato sódico II/A
electrolíticas, melanosis coli Otros III /C
Náuseas, diarrea y cefalea I/ A
Diarrea dosis dependiente, II/B
leve-moderada
Diarrea transitoria, dolor I/A
abdominal, cefalea y
nasofaringitis. Aumento del
riesgo de eventos
cardiovasculares
Diarrea, náuseas, vómitos y
dolor abdominal. Neuropatía y
miopatía

son insuficientes (grado de recomendación B)16. Se han usa-
do, en ocasiones, en cuadros diarreicos agudos, dada su capa-
cidad de absorción de agua y formación de geles coloidales
en el tubo digestivo (lo cual puede aumentar la consistencia
de las heces y disminuir la frecuencia de las deposiciones);
esto no está suficientemente avalado por la experiencia, por
lo que no se recomienda salvo en casos excepcionales.
Efectos secundarios e interacciones
Son muy poco frecuentes y leves. Los más frecuentes son la
distensión abdominal, plenitud y flatulencia producidos y
exacerbados por la degradación bacteriana, motivo por el
que se recomienda la abundante ingesta de agua durante
el tratamiento. Raramente ocasionan obstrucción mecánica
de colon y esófago. Se han descrito casos excepcionales de
reacciones alérgicas como anafilaxia y asma.
Contraindicaciones
Están contraindicados si existe sospecha de obstrucción in-
testinal y atonía colónica. No administrar en pacientes en
tratamiento con digoxina (puede disminuir su absorción in-
testinal) y en casos de alergia al compuesto.
Laxantes osmóticos
Son preparados hipertónicos que aumentan la presión osmó-
tica en la luz intestinal (contienen iones o moléculas no ab-
sorbibles que crean un gradiente osmótico), con el resultado
de una excreción de agua en el interior del intestino y un
aumento de la presión hidrostática que, a su vez, al hidratar
las heces y aumentar su volumen estimulan el peristaltismo.
Se utilizan cuando los agentes formadores de masa no son
eficaces13,17. Existen varios tipos: salinos, PEG y derivados de
azúcares.
Laxantes salinos
Son diversos compuestos de magnesio (citrato y sulfato) y de
sodio (fosfato y sulfato). Presentan un inicio de acción rápi-
do, desde 0,5 a 3 horas.

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Posología. Compuestos de magnesio: a) citrato de magnesio
oral, 200 ml de una solución de 1,55-1,9 g/100 ml de MgO
con ácido cítrico anhidro y bicarbonato potásico para confe-
rirle carácter efervescente y b) sulfato de magnesio oral, 10-
15 g disueltos en al menos 250 ml de agua.
Compuestos de sodio: a) fosfato de sodio (vía oral o rec-
tal); 7,5-10 g en al menos 250 ml de agua y b) sulfato de so-
dio, 1-15 g disueltos en al menos 250 ml de agua15.
Indicaciones. A pesar de la falta de ensayos clínicos al res-
pecto, el hidróxido de magnesio [MgOH] ha demostrado su
eficacia cuando se utiliza en las formas leves o moderadas
crónicas de estreñimiento (grado de recomendación C)16, en
pacientes con función renal normal. También se utilizan
en la preparación intestinal previa a la cirugía o a explora-
ciones.
Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones.
El uso excesivo puede producir diarrea y urgencia defecato-
ria, además de sobrecarga hidrosalina y edemas en pacientes
con disfunción renal o insuficiencia cardiaca. Los compues-
tos con magnesio o potasio pueden causar hipermagnesemia
sintomática (coma e incluso muerte) e hiperpotasemia si
existe insuficiencia renal.
Contraindicaciones. Están contraindicados en la obstruc-
ción digestiva, perforación y megacolon, úlcera gastrointes-
tinal, hemorragia digestiva, isquemia mesentérica, apendici-
tis, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial no
controlada o insuficiencia renal grave17.
Polietilenglicol
Es un polímero inerte que no se absorbe en el tracto diges-
tivo. Se utiliza en forma de solución con diversas sales o en
forma PEG-3350 (sin sales asociadas). El PEG 3350 se usa
generalmente en la preparación intestinal previa a explora-
ciones diagnósticas.
Posología. 1. PEG-electrolítico: 17-36 g en polvo disueltos
en 200 ml de agua una vez al día (hasta un máximo de 34 g
al día). No hay necesidad de utilizar PEG más de una vez al
día. Si los pacientes no responden, se puede disminuir la do-
sis a 17 g de PEG al día y añadir un laxante estimulante cada
tres días, según sea necesario. El efecto terapéutico puede
tardar 1-4 días en aparecer15.
2. PGE 3350: 17-36 g, una o dos veces al día. Su principal
ventaja es el inicio rápido de acción y un menor riesgo de
alteraciones hidroelectrolíticas15.
Indicaciones. El PEG diario es eficaz en el tratamiento
del estreñimiento crónico (grado de recomendación A).
Además, el tratamiento diario con PEG facilita la suspen-
sión de otros laxantes y disminuye el esfuerzo defecato-
rio16. Estudios aleatorios han demostrado que el PEG es
eficaz en el tratamiento del síndrome de intestino irritable
(SII) con predominio de estreñimiento y en el estreñi-
miento inducido por opiáceos18. Comparando PEG con
lactulosa se encontró que el PEG fue significativamente
mejor para modificar la frecuencia de las deposiciones, el
Tratamiento del estreñimiento
esfuerzo, la necesidad de medicación de rescate y los efec-
tos secundarios, además de conseguir una calificación su-
perior por el paciente16.
Efectos secundarios, interacciones y contraindicacio-
nes. Su uso diario es seguro y no tiene efectos secundarios
significativos, siendo eficaz hasta durante seis meses. Su ad-
ministración puede asociarse con la aparición de diarrea,
náuseas, hinchazón abdominal, dolor abdominal tipo cólico
y flatulencia, sobre todo en ancianos. En raras ocasiones
puede ocasionar alteraciones electrolíticas. Por otra parte, se
considera que son necesarios más estudios a largo plazo (de
6 a 12 meses o más) para evaluar la eficacia y seguridad del
PEG16.
Laxantes derivados de azúcares
La lactulosa es un disacárido sintético que no es metaboliza-
do por las enzimas intestinales; por lo tanto, el agua y los
electrolitos permanecen en la luz intestinal debido al efecto
osmótico del azúcar sin digerir. El sorbitol es igual de eficaz
y una alternativa menos costosa. La lactulosa mejora la fre-
cuencia del movimiento intestinal y la consistencia de las
heces (grado de recomendación A)13,16. Estos agentes no son
adecuados para el alivio rápido, y su eficacia se relaciona con
el uso a largo plazo.
Posología. 1. La lactulosa requiere un tiempo (de 24 a 48
horas) para lograr su efecto. Se puede administrar por vía
oral entre 15 a 30 ml una vez al día, según las necesidades del
paciente, y por vía rectal en pacientes en coma (fundamental-
mente en encefalopatía hepática). Pueden emplearse enemas
rectales de 300 ml en 700 ml de agua o suero salino fisioló-
gico retenido durante 30-60 minutos; repetir cada 4-6 horas
según la evolución15.
2. Lactitol oral 10-20 g cada 24 horas en una o varias
tomas, junto a las comidas y con abundante agua. De no
ser eficaz, pueden llegar a administrarse hasta 30 g al
día15.
3. Sorbitol oral, 30 g (120 ml al 25% de solución). Inicia
su acción a las 24-48 horas15.
Indicaciones. En pacientes que padecen estreñimiento se-
cundario a un tratamiento crónico con opiáceos. En el estre-
ñimiento idiopático se demostró, comparando lactulosa con
psyllium (ispágula), que ambos agentes son igualmente efica-
ces en aumentar el número de deposiciones, mejorar la con-
sistencia de las heces y disminuir el dolor abdominal y el
esfuerzo. Sin embargo, muchos pacientes encuentran el psy-
llium menos apetecible.
Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones.
Tanto la lactulosa como el sorbitol causan con frecuencia
hinchazón abdominal y flatulencia. La toma conjunta de an-
tibióticos orales o antiácidos puede disminuir su efectividad.
Se contraindica en galactosemia o necesidad de dieta baja en
galactosa. Hay que tener precaución en pacientes diabéticos
(si la dosis de lactulosa es superior a 45 ml/día) y en aquellos
sometidos a cirugía colónica y es conveniente vigilar los elec-
trolitos.
Medicine. 2012;11(6):337-46   341
Enfermedades del aparato digestivo (VI)

Laxantes surfactantes o emolientes rios y farmacias, a pesar del bajo nivel de evidencia de su uso
en el tratamiento del estreñimiento crónico. En general, son
bien tolerados si se emplean en las dosis adecuadas (dosis
Son tensioactivos aniónicos con acción emulsionante, surfac-
altas producen dolores cólicos y heces líquidas). Actúan con
tante, permitiendo que el agua interactúe con mayor facili-
rapidez y están recomendados en dosis única para el estreñi-
dad con las heces13,17. El principal principio activo es el do-
miento transitorio u ocasional12,13,17. Existe una amplia varia-
cusato o sulfosuccinato dioctilo. Están incluidos en este
bilidad en su eficacia clínica; muchos pacientes con estreñi-
grupo los aceites minerales (aceite parafina y glicerina). Se
miento grave no mejoran con este tipo de laxantes. Se dividen
pueden administrar en forma de sal sódica (docusato sódico),
en laxantes antraquinónicos, laxantes polifenólicos (bisacodi-
potásica o cálcica (docusato cálcico). Están indicados para el
lo, picosulfato sódico, fenolftaleína) y aceite de ricino.
estreñimiento ocasional o asociado a inmovilización.
Laxantes antraquinónicos
Posología
Sen (Cassia angustifolia), cáscara sagrada, aloe, frángula, rui-
Producen efecto a las 24-72 horas de su administración por
barbo, senósidos A y B. Tienen una acción rápida, por lo
vía oral y a los 2-15 minutos por vía rectal. Si se administran
general, 6-8 horas después de su administración. Son glucó-
con otros laxantes hay que disminuir las dosis15.
sidos inactivos que no son absorbidos y descienden intactos
1. Docusato de sodio oral, 100 mg dos veces al día.
por el intestino delgado. Estimulan la secreción de fluido en
2. Docusato de calcio oral, 240 mg una vez al día.
íleon distal y colon, una vez hidrolizados por las glucosidasas
3. Aceites minerales (aceite de parafina) oral, 15 ml cada
de las bacterias intestinales, formando moléculas activas. Es-
12-24 horas. Se recomienda su toma antes del desayuno, di-
tos metabolitos activos son los encargados de aumentar el
luida en un poco de agua y en posición erguida para evitar el
transporte de electrolitos hacia el colon y estimulan los
riesgo de broncoaspiración. Puede administrarse con zumo o
plexos mientéricos para aumentar la motilidad. El sen no se
leche por su mal sabor.
aconseja de forma prolongada.
Indicaciones
Posología. Sen oral, 1-3 comprimidos de 7,5 mg/día. Admi-
No hay datos suficientes para recomendar docusato en el tra-
nistrar por la noche. Se aconseja reducir la dosis a la mitad
tamiento del estreñimiento crónico (grado de recomenda-
en ancianos. Senósidos A y B oral, 12-36 mg/día, al acostarse.
ción C)16; por lo que actualmente se les considera laxantes de
En la radiología se puede usar en una dosis de 150 mg (75
segunda opción. Tampoco hay pruebas suficientes para el uso
ml) en agua la noche previa 8 horas antes de la exploración.
de los minerales o aceite de parafina (grado de recomenda-
ción C)16.
Indicaciones. Está indicado en el estreñimiento ocasional.
No se aconseja su uso de forma prolongada. A pesar de la
Efectos secundarios e interacciones
amplia utilización mundial del sen, no existen actualmente
Tienen pocos efectos secundarios pero son menos eficaces
estudios que apoyen o comparen su uso frente al placebo.
que otros laxantes. Sin embargo, se han descrito algunos ca-
sos de hepatotoxicidad ocasional por hepatitis periportal aso-
Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones.
ciada a la ingesta de docusato sódico. Los aceites minerales y
En ocasiones se produce un abuso de laxantes estimulantes
de parafina se consideran laxantes de mal sabor. Pueden pro-
por pacientes con trastornos de la conducta alimentaria a pe-
ducir incontinencia (fugas anales, pérdida rectal del laxante),
sar de que, en dosis elevadas, sólo tienen un efecto modesto
prurito e irritación anal. También se ha descrito la formación
sobre la absorción de calorías. Aunque su prolongado uso se
de granulomas intestinales después de la ingestión de aceite,
ha asociado a colon catártico, es decir con motilidad dismi-
disminución de absorción de vitaminas liposolubles (A, D, K
nuida, no existen actualmente evidencias que lo apoyen. Por
y E) cuando se usa de forma habitual, y desarrollo de odi-
otra parte, las antraquinonas producen apoptosis de las célu-
nofagia y rash cutáneo (dermatitis de contacto). Sólo deben
las epiteliales del colon que son fagocitadas posteriormente
usarse durante cortos periodos. El efecto secundario más im-
por los macrófagos; forman un pigmento similar a la lipofuc-
portante es la neumonía lipoidea, por lo que se debe evitar su
sina que oscurece la mucosa colónica (melanosis coli)19. Pero
uso en pacientes con riesgo de broncoaspiración.
no hay pruebas convincentes de que provoquen un deterioro
estructural (no se han demostrado daños en el plexo mienté-
Contraindicaciones. En caso de obstrucción intestinal, do-
rico) o funcional del colon, ni tampoco aumentan el riesgo
lor abdominal de etiología no filiada o alergia al fármaco. El
de cáncer colorrectal o de otros tumores8,20.
aceite mineral o parafina, por el riesgo de aspiración y neu-
monía lipoidea, no se debe prescribir en ancianos, pacientes
Laxantes polifenólicos
con trastornos de la deglución, disfagia, enfermedad por re-
Bisacodilo, picosulfato sódico y fenolftaleina2,6. Picosulfato
flujo gastroesofágico (ERGE) o alteración de la conciencia.
sódico (SPS) y bisacodilo son pro-fármacos que se convier-
ten en el intestino en el mismo metabolito activo, bis-
Laxantes estimulantes (p-hidroxifenil)-piridil-2-metano, por hidrólisis llevada a
cabo por las bacterias intestinales. Entre ellos se diferencian
Son los más utilizados sin control médico por la población por el lugar de hidrólisis: bisacodilo que es hidrolizado tanto
general por su bajo precio y fácil disponibilidad en herbola- en el intestino delgado como en el colon y picosulfato sódico

342   Medicine. 2012;11(6):337-46


que es hidrolizado solo en el colon, por lo tanto, su acción es
imprevisible, porque depende de la flora bacteriana colónica
de cada paciente.
Posología. 1. Bisacodilo oral, 5-10 mg después de la cena.
2. Picosulfato sódico oral, (solución 7,5 mg/ml), adminis-
trar de 5-10 gotas al día, por la noche. Tarda de 6-12 horas
en hacer efecto. Si no hay evacuación el segundo día, aumen-
tar a 5 gotas al día por la noche durante un máximo de 5
días.
Indicaciones. Está indicado en el estreñimiento ocasional.
El nivel de evidencia y el grado de recomendación para el
uso de bisacodilo son superiores a los del picosulfato sódico.
Aunque existen datos para el uso a corto plazo del picosulfa-
to sódico o del sen en el estreñimiento crónico, no los hay
para su uso a largo plazo (grado de recomendación C)16.
Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones.
Se debe evitar el bisacodilo con leche o antiácidos por el
riesgo de disolución de la cubierta entérica15. La ingestión
diaria continua de estos agentes puede estar asociada con al-
teraciones electrolíticas, hipocaliemia, enteropatía, pierde
proteínas y exceso de sal. Además han sido descritos fenóme-
nos de taquifilaxia y dependencia, aunque con poca eviden-
cia. Igual que los laxantes antraquinónicos, producen apop-
tosis de las células entéricas, acumulándose en los macrófagos,
pero estos restos no se pigmentan; no producen melanosis
coli21.
Aceite de ricino
Se obtiene de la semilla de ricino. Se considera un laxante
estimulante del intestino delgado, poco empleado en la ac-
tualidad por su perfil de efectos colaterales, sobre todo los
relacionados con cólicos abdominales20.
Posología. Se administra por vía oral, 15-30 ml en una sola
toma en ayunas; si se utiliza como limpieza del intestino para
exploraciones debe administrarse unas 16 horas antes. Puede
mezclarse con 120-240 ml de agua, leche o zumo de fruta.
Indicaciones. El aceite de ricino está en desuso. Anterior-
mente utilizado para la evacuación intestinal previa a endos-
copias diagnósticas o terapéuticas, estudios radiológicos y
cirugía16.
Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones.
Poco utilizado en la actualidad por su intolerancia digestiva,
diarrea, hipersensibilidad, alteraciones electrolíticas y malab-
sorción.
Otros agentes
Activadores del canal del cloruro: lubiprostona (Amitiza®)
Es un ácido graso bicíclico que activa selectivamente los ca-
nales de cloro tipo 2 en la membrana apical de las células
epiteliales intestinales. Esta actividad aumenta la secreción
líquida intestinal, estimulando la secreción activa de cloro y
Tratamiento del estreñimiento
la pasiva de sodio y agua, sin alterar las concentraciones séri-
cas de electrolitos13,7. Tiene un inicio de acción rápido, con
una vida media de 3 horas. Dosis de 24 mcg, dos veces al día
han demostrado ser eficaces en el tratamiento del estreñi-
miento crónico idiopático. Producen un aumento significati-
vo del peristaltismo, mejorando el esfuerzo defecatorio, la
consistencia de las heces y la satisfacción global de la función
intestinal22.
Los efectos adversos más comunes descritos son: náuseas
(32%), diarrea (12%), cefalea (11%), distensión abdominal,
dolor abdominal y flatulencia22. En los pacientes con estreñi-
miento crónico, la lubiprostona produce evacuación intesti-
nal en el 60% de los individuos dentro de las primeras 24
horas tras la administración inicial, con mejora mantenida de
la frecuencia, así como de otros síntomas asociados al estre-
ñimiento, efecto que se mantiene con el tratamiento conti-
nuado (hasta las 48 semanas de tratamiento)23.
Activadores de la guanilato ciclasa C: linaclotida y guanilib
La activación del receptor de la guanilato ciclasa C (AC-C;
receptor enterotoxina termoestable) que se encuentra en la
superficie apical del epitelio intestinal, promueve la produc-
ción intracelular de monofosfato cíclico de guanosina
(cGMP) y la activación del CFTR17.
Indicaciones y posología. Linaclotida, en dosis de 150 a
300 mg al día, aumenta el número e intensidad de los movi-
mientos peristálticos intestinales y mejora la distensión, el
malestar, la consistencia de las heces, el esfuerzo y la grave-
dad del estreñimiento, así como la calidad de vida.
Guanilib es un análogo sintético de la uroguanilina, dis-
ponible por vía oral, con muy baja absorción sistémica, que
actualmente se encuentra en ensayos clínicos de fase tem-
prana17.
Efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones.
El efecto secundario más común es la diarrea dosis-depen-
diente, por lo general leve o moderada.
Agentes serotoninérgicos
La serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) es producida a
partir de las células enterocromafines de la mucosa gastroin-
testinal. De los 14 subtipos de la familia de receptores 5-HT,
los más estudiados han sido el 5-HT3 y el 5-HT424. Se han
probado los agonistas de los receptores 5-HT4, como tega-
serod, benzodiacepinas (cisaprida, mosapride, renzapride) y
prucaloprida. Han demostrado eficacia en el alivio de todos
los síntomas del estreñimiento25.
Tegaserod es un agonista parcial electivo 5-HT4. Es efi-
caz en el tratamiento del estreñimiento crónico, mediante la
mejora de los movimientos intestinales por semana, disminu-
yendo la tensión y distensión abdominal. Se administra en
dosis oral de 2 a 6 mg dos veces al día. Es bien tolerado. Los
efectos secundarios más comunes son: diarrea transitoria,
dolor abdominal, dolor de cabeza y nasofaringitis. En el año
2007, la Food and Drug Administration (FDA) desaprueba la
comercialización de tegaserod debido a un pequeño aumen-
to del riesgo de eventos cardiovasculares, lo que llevó a su
retirada definitiva en 200817.
Medicine. 2012;11(6):337-46   343
Enfermedades del aparato digestivo (VI)
Prucaloprida, derivado del benzofurano, es un agonista
completo de alta afinidad de los receptores de 5-HT4. A di-
ferencia de cisaprida y eritromicina, no sufre metabolismo
del CYP3A4, y por lo tanto presenta un bajo potencial de
interacciones farmacológicas.
Agonistas de la motilina
La motilina es un péptido de 22 aminoácidos, secretado por
las células M del intestino delgado. Estimula la motilidad
intestinal a través de la activación del receptor de la proteína
G acoplado en el sistema nervioso entérico y músculo liso
intestinal. Recientemente se ha desarrollado un agonista no
antibiótico (mitemcinal) que se encuentra en ensayos de fase
2, para el síndrome de intestino irritable y la gastroparesia, y
también está siendo considerado para el tratamiento del es-
treñimiento crónico26.
Eritromicina y domperidona
No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de eritromici-
na o domperidona en el estreñimiento crónico ni en el sín-
drome de intestino irritable con predominio de estreñimien-
to (NED)16.
Toxina botulínica
Pacientes con disfunción del piso pélvico se han tratado con
éxito con la inyección de toxina botulínica (Clostridium boti-
linum tipo A). Es una potente neurotoxina que inhibe la libe-
ración presináptica de acetilcolina, por lo que se ha empleado
mediante inyección intramuscular en el músculo puborrec-
tal. La experiencia es limitada. Inyecciones de 60 a 100 uni-
dades de toxina botulínica tipo A en ambos lados del múscu-
lo puborrectal (bajo guía ecográfica) resultan eficaces en el
tratamiento de pacientes con estreñimiento funcional. Para
mantener los beneficios puede ser necesario repetir las in-
yecciones17,27.
Probióticos y prebióticos
Los probióticos se definen como organismos vivos que cuando
son ingeridos en cantidades adecuadas ejercen un beneficio
para la salud del huésped, como las bacterias del ácido lácti-
co, las especies de Lactobacillus y las levaduras no patógenas.
Sin embargo, la supervivencia y viabilidad de estas bacterias
probióticas que se consumen en forma comercial aún no se
ha estandarizado para el tratamiento como para ser oficial-
mente recomendadas. Debido a la falta de ensayos controla-
dos adecuados, la evidencia y la recomendación es pobre17.
Los prebióticos se definen como alimentos no digeribles
(pero fermentables) que afectan beneficiosamente al huésped
mediante la estimulación selectiva del crecimiento y la acti-
vidad de una especie o un número limitado de especies de
bacterias en el colon.
Los simbióticos se definen como una combinación de pro-
bióticos y prebióticos, cuyo objetivo es aumentar la supervi-
vencia y la actividad de los probióticos probados en vivo.
Se ha demostrado que aceleran el tránsito colónico en in-
dividuos sanos y en pacientes con síndrome de intestino irri-
table, lo que sugiere un efecto directo sobre la motilidad del
344   Medicine. 2012;11(6):337-46
colon. La suplementación con Bifidobacterium puede aliviar el
estreñimiento en una dieta hipocalórica. Por otra parte un en-
sayo clínico reveló la eficacia del Lactobacillus en la mejora del
estreñimiento crónico en residencias de ancianos13.
Biofeedback
El biofeedback es una estrategia de aprendizaje que se basa en
teorías psicológicas conductistas. Consiste en conseguir, me-
diante un entrenamiento que se realiza ayudado por distintos
instrumentos, el control sobre una determinada función fi-
siológica de la que previamente no se tenía conciencia28. El
propósito del tratamiento con biofeedback en el estreñimiento
crónico es aprender la dinámica defecatoria normal, por lo
que sus objetivos concretos son:
1. Mejorar la sensibilidad rectal para aumentar la capaci-
dad de apreciación de la llegada de heces al recto.
2. Aumentar la presión intraabdominal de forma eficaz,
dirigiendo la fuerza expulsiva hacia el recto.
3. Conseguir la relajación de la musculatura del suelo
pélvico durante el esfuerzo defecatorio.
Dentro de las técnicas de bioffedback disponibles, la más
utilizada y evaluada en nuestro medio es el entrenamiento
para la relajación de la musculatura del suelo pélvico. Se rea-
liza una manometría para evaluar la presión dentro del canal
anal o una electromiografía (EMG) con el fin de medir la
actividad eléctrica del esfínter anal externo o del músculo
puborrectal. Se muestran al paciente los registros de presión
o actividad eléctrica basal y el aumento provocado con la
contracción muscular. A continuación se le anima, mediante
diferentes aproximaciones y con la ayuda del registro, a
aprender a relajar el esfínter anal externo y/o la musculatura
del suelo pélvico cuando realiza el esfuerzo defecatorio.
Los mayores beneficios con estas técnicas se obtienen en
pacientes con disinergia del suelo pélvico29. Recientemente
se han presentado los resultados de un ensayo controlado,
aleatorizado, que muestra que las técnicas de biofeedback ob-
tienen mejores resultados que los tratamientos alternativos
(placebo y diacepam) en pacientes con estreñimiento por di-
sinergia del suelo pélvico30.
Tratamiento quirúrgico del
estreñimiento
Está indicado en una minoría de pacientes (cuidadosamente
seleccionados) que presentan una falta de respuesta a las me-
didas terapéuticas conservadoras, siendo preciso sopesar los
riesgos y beneficios de este tratamiento31.
En pacientes con ECF con enlentecimiento del tránsito
colónico o inercia colónica, el tratamiento está indicado si
existen síntomas incapacitantes que no responden al trata-
miento médico32. Previamente es necesario que se cumplan
una serie de criterios de selección estrictos que son: demos-
tración de forma objetiva mediante tiempo de tránsito coló-
nico de la existencia de enlentecimiento del mismo, confirmar
la presencia de una función defecatoria normal mediante una
manometría anorrectal, videodefecografía y test de expulsión
 Tratamiento del estreñimiento

de balón, descartar la existencia de una alteración difusa de la
motilidad mediante estudios radiológicos o manométricos y
excluir una patología psiquiátrica grave que curse con una
alteración de la percepción del hábito defecatorio. El proce-
dimiento de elección es la colectomía total más anastomosis
ileorrectal. En ocasiones se pueden realizar resecciones seg-
mentarias o hemicolectomía izquierda.
con estas medidas no se obtienen los resultados deseados, se
puede progresar en la escala terapéutica, añadiendo laxantes
al tratamiento, teniendo en cuenta que no todos se pueden
utilizar en caso de embarazo. La FDA tiene clasificados los
fármacos según el nivel de seguridad que existe para el feto.
Por ejemplo, los laxantes formadores de masa como Plantago
ovata, salvado o metilcelulosa serían una buena elección34.

Tratamiento del estreñimiento Niños

en situaciones especiales
En esta población, el estreñimiento tiene una prevalencia del
Ancianos 0,3% al 8%, siendo una de las principales causas de deriva-
ción a gastroenterología infantil 25%. En el 95% de los ca-
sos, la etiología no se conoce; el 5% restante tiene una causa
La prevalencia del estreñimiento en ancianos es del 50%,
orgánica identificable (metabólica, neurogénica, farmacoló-
alcanzando el 74% en los ancianos institucionalizados. Las
gica o secundaria a lesiones anales).
causas más frecuentes de estreñimiento en ancianos son la
Los criterios diagnósticos de Roma III son válidos para
inmovilización, la polimedicación y las enfermedades subya-
niños mayores de cuatro años. Los niños menores de esta
centes. Como regla general, el tratamiento debe seguir el
edad deben presentar dos o más de los siguientes criterios, al
mismo escalón terapéutico que en el resto de los adultos.
menos una vez a la semana y durante dos meses: menos de
A pesar de los esfuerzos en la inclusión de las personas ma-
tres deposiciones a la semana, al menos un episodio de in-
yores en los ensayos clínicos, estos son limitados debido al pe-
continencia fecal por semana, existencia de posturas o actitu-
queño tamaño de las muestras y los problemas de metodología;
des retentivas para evitar la defecación, defecación dolorosa,
siendo los datos sobre eficacia y seguridad insuficientes10.
heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdo-
A pesar de que en muchas ocasiones se administran
minal, deposiciones excesivamente voluminosas.
laxantes como primera medida, se debe incidir en las medidas
En cuanto al tratamiento, debido a los escasos estudios
preventivas, y recurrir a su prescripción en los casos realmen-
que hay en este campo, presentamos un pequeño resumen
te necesarios y con precaución, debido a las interacciones en
del manejo propuesto por la Asociación Española de Pedia-
la absorción de otros fármacos y a sus efectos adversos.
tría en su protocolo del año 201035.
La ingesta de fibra (15-25 g/día) en pacientes con movili-
En el estreñimiento crónico, hay que diferenciar cuatro
dad conservada y los agentes incrementadores del volumen
pasos:
pueden ser una opción válida, pero en general poco eficaz,
debido a la necesidad de ingesta de agua en cantidades consi-
Educación sanitaria
derables, lo que puede ser una limitación para algunos ancia-
Tranquilizar al niño y a los padres y explicar la conducta a
nos (por demencia, insuficiencia cardiaca, etc.). En general, los
seguir, los objetivos y cómo se va a adaptar el tratamiento al
datos disponibles sugieren un beneficio mínimo. Los agentes
modo de vida del niño. Hay datos que apoyan la importancia
surfactantes no son recomendados por el riesgo de broncoas-
de este primer paso, ya que el porcentaje de mejora clínica
piración (neumonía lipoidea). Los enemas pueden utilizarse
parece tener relación con el grado de entendimiento por par-
con prudencia (no de manera rutinaria) sobre todo para evitar
te de los padres y con la adhesión al tratamiento.
la retención fecal, así como en el caso de impactación fecal; o
bien, recurrir a la extracción manual en caso de fecaloma. La
Desimpactación de heces
opción más recomendada son los laxantes osmóticos (sales de
Mediante el uso de laxantes, enemas o supositorios.
magnesio, PEG, lactulosa) por su mayor experiencia clínica y
Dentro de los laxantes proponen el PEG 3350 en dosis de
acción rápida y eficaz. Los nuevos laxantes como lubiprostona
1-1,5 g/kg/día durante tres días (grado de recomendación B)36.
o linaclotida carecen de estudios lo suficientemente amplios
En cuanto al uso de enemas, se recomiendan los fosfatos hi-
como para recomendar su uso en los ancianos. La prucalopri-
pertónicos, 3-5 ml/kg/12 horas, no más de 5 días (grado reco-
da se considera segura y bien tolerada, a diferencia de otros
mendación D)36. En caso de megacolon o megarrecto se pue-
agonistas de receptores 5 HT4 como el tegaserod, retirado
den utilizar aceites minerales. Se ha visto que el uso de suero
por un incremento de eventos cardiovasculares33.
salino isotónico no es efectivo. Los supositorios propuestos
son los de glicerina para menores de 6 años (siempre que no
Embarazo exista distensión rectal) y supositorios de bisacodilo, en caso de
impactación fecal. Es excepcional tener que recurrir a la
La aparición de estreñimiento durante el embarazo se debe desimpactación manual, que se realizaría bajo anestesia.
fundamentalmente a la disminución de la motilidad colónica,
siendo el tercer trimestre el momento más frecuente de apa- Prevención de reacumulación de heces
rición de este síntoma. Se siguen recomendaciones higienicodietéticas similares a
En cuanto al tratamiento, será escalonado como en cual- las que se dan en los adultos (ver apartados educación sanita-
quier adulto, comenzando por medidas higienicodietéticas. Si ria y dieta y suplementos). Las necesidades de fibra varían

Medicine. 2012;11(6):337-46   345

Enfermedades del aparato digestivo (VI)
según la edad; en menores de un año, con la toma de papillas
de verduras y frutas sería suficiente; de 4 a 6 años, 9-11 g/día;
de 7 a 10 años, 12-15 g/día; de 11 a 14 años, 16-19 g/día. No
dar suplementos o fibras comerciales a menores de 4 años.
El uso de laxantes se manejará según la edad, peso del
niño y gravedad del estreñimiento, para conseguir una o dos
deposiciones diarias, blandas y sin dolor en la deposición.
Tras encontrar la dosis adecuada, hay que mantener el trata-
miento 3 meses. Como primera línea se recomienda PEG
3350.
Reconducir al hábito intestinal normal
Lo que implica entrenar al niño para que se siente en el WC
de dos o tres veces al día tras las comidas unos 5 o 10 minu-
tos. Tiene utilidad en mayores de dos años y medio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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