FACULTAD DE SALUD Y CULTURA FÍSICA

CARRERA DE ENFERMERÍA

ESTRUCTURA DEL CASO

CLINICO

DOCENTES DE LA CARRERA ENFERMERÍA

 GENERALIDADES

TECNICA DE REDACCION : VANCUBER

REALIZAR
➢ 2 DX DE ENFERMERIA POR CADA
CATEGORIA
➢ 2 PLANES DE CUIDADO
 ESTRUCTURA DEL CASO
CLINICO
TITULO
RESUMEN DE CASO CLINICO EN INGLES Y ESPAÑOL
INDICE
INTRODUCION
DESARROLLO
I PARTE RECOLECION DE DATOS
➢ Datos de identificación
➢ Antecedentes
➢ VALORACION CEFALO CAUDAUL
➢ VALORACION DE ENFERMERIA
II PARTE MARCO TEORICO
➢ Recuento Anatómico
➢ Recuento Fisiológico
 ESTRUCTURA DEL CASO
CLINICO
➢ Recuento Fisiopatológico
➢ Etiología
➢ Incidencia
➢ Factores predisponentes
➢ Manifestaciones clínicas
➢ Tratamiento
➢ Paraclicos
➢ complicaciones
TEORÍA DE ENFERMERÍA DE MARJORI GORDON
III PARTE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
➢ Planes de cuidados
CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
 I PARTE
RECOLECION DE DATOS
DATOS DE IDENTIFICACION :
NOMBRE Y APELLIDO : Solo coloca la inicial del primer
nombre y del primer apellido
EDAD SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO
GRUPO ETNICO:
PROFESION O OFICIO:
ESTADO CIVIL:
RELIGION:
DIRECCION ACTUAL
 ANTECEDENTES

fisiológicos
➢ Alimentación: en que tipo de alimentos
consumen diariamente y rutina de consumo
➢ Hábitos : si fuma . bebe alcohol ente otros

➢ Personales si padeció alguna enfermedad

,si fue operado
➢ Familiares: Patologías comunes dentro de su
grupo familiar
PRESENTACION DEL CASO
EJEMPLO

Se trata de una mujer de 68 años, de 60 kg de peso y 163

cm de talla, con antecedentes de hipertensión arterial,
diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada de adenocarcinoma
sincrónico de la unión recto-sigmoidea y ano estadio IV,
tratada con quimioterapia paliativa con esquema FOLFOX
(ácido folínico, 5-fluorouracilo, oxaliplatino) +
Bevacizumab, que hubo que suspender por mala
tolerancia. Diez meses después del diagnóstico presentó
una fístula entero-vesico-uterina, por lo que se le realizó
una colostomía transversa de descarga sobre varilla. El
servicio de Oncología la derivó a la consulta de
estomaterapia por problemas en la adaptación de los
dispositivos, debido al importante prolapso de las dos
bocas de la colostomía ocurrido treinta días después de la
intervención
 VALORACIÓN FÍSICA 0 SEGMENTARIA
( CEFALOCAUDAL )
Resp Fc TA Temp

PIEL TORAX HUESOS ,ARTICULACIONES

CABEZA SENOS EXTREMINADES
OJOS PULMONES NEUROLOGICO
OIDO SISTEMA URINARIO
NARIS VASOS SANGUINIOS
BOCA ABDOMEN
GANGLIOS APARATO REPRODUCTOR
CUELLO RECTO
 VALORACION ENFERMERÍA
SEGÚN LOS PATRONES DE SALUD DE MARJORI GORDON

Patrón 1. Percepción-mantenimiento de la salud

Patrón 2. Nutricional-metabólico
Patrón 3. Eliminación
Patrón 4. Actividad-ejercicio
Patrón 5. Sueño-descanso
Patrón 6. Cognitivo-perceptivo.
Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto
Patrón 8. Rol-relaciones
Patrón 9. Sexualidad-reproducción
Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés.
Patrón 11. Valores-creencias
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Los diagnósticos de enfermería estarán basado de acuerdo a la
nomenclatura de la NANDA y se organizaran por patrones

Ejemplo
Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés
la paciente refiere que Vive acompañada, pero cuenta con escaso
apoyo para los autocuidados. Confía en conseguir recuperar su
energía para así completar todas las actividades de la vida diaria sin
dificultad. Se muestra contenta por poder acudir a la consulta de
estomaterapia si surgen problemas que no puede solucionar ella
misma.
Diagnóstico: (00069) Afrontamiento ineficaz relacionado con falta de
confianza en la capacidad para afrontar la situación manifestado por
expresión de incapacidad para el afrontamiento y solución
inadecuada de problemas.
 II PARTE
MARCO TEÓRICO
Recuento Anatómico
Recuento Fisiológico
Fisiopatología de la Enfermedad Actual
➢ Etiología

➢ incidencia

➢ Factores predisponentes

➢ Manifestaciones clínicas

➢ Paraclinicos

➢ complicaciones
 II PARTE
MARCO TEÓRICO
Tratamiento aplicado al paciente
➢ Nombre genérico

➢ Presentación

➢ Administración

➢ Función del medicamentó

Teoría de enfermería de Marjori Gordon

 III PARTE
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PLANES DE CUIDADOS

DX ENFERMERIA ( CODIGO NANDA )

DOMINIO
CLASE

NOC ( INDICADORES ESCALA DE N IC ( EVALUACION

CODIGO ) DIANA CODIGO)
INTERVECIÓN
ES
EJEMPLO
CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS