BAUMGART A Lecciones Introductorias de Psicopatologia - PDF Versión 1

ÉüBl
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s
DE PsiCOPATOLOGÍ
A m a l ia B a u m g a r t
Y COLABORADORES
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s
DE PsiCOPATOLOGÍA
Amalia Baumgart
y colaboradores
Eudeba
Facultad de Psicología
Universidad de Buenos Aires
I a edición: junio de 1999

2- edición: mayo de 2000
2a edición, 2a reimpresión: mayo de 2003
©2000
Editorial Universitaria de Buenos Aires
Sociedad de Economía M ixta
Av. Rivadavia 1571/73 (1033) Ciudad de Buenos Aires
Tel: 4383-8025 Fax: 4383-2202
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Corrección y composición general: Eudeba
ISBN 9 5 0 - 2 3 - 1 0 9 9 -3
Impreso en Argentina
Hecho el depósito que establece la ley 11.723
m i m t ic o m
MATAAL' LIBRO
No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en un
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sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio,
electrónico, mecánico, fotocopia u otros métodos, sin el permiso previo del editor.
A Luis, mi marido
A Juan, mi hijo
A la memoria del Dr. Enrique L. Bérard,

discípulo de Henri Ey, quien me enseñó psiquiatría
Agradecim iento
Quiero agradecer la inestimable colaboración

de Natalia Crespo en la corrección de
¡os manuscritos y en el ordenamiento de
los capítulos que conforman este libro.
In d i c e
Prólogo a la segunda edición.................................- ...... ............. .................. 11

A los lectores .................................................................— - ........... ................... 21
In trod u cció n ............................................................. -...........- .............................23
C a p ít u l o I
El campo de la Psicopatología como problema.™...................................25
C a p ít u l o II
La Psiquiatría y el Psicoanálisis en el campo de
la Psicopatología..................... —........................................ .............................3 7
C a p ít u l o III
Las Psicosis. El Saber psiquiátrico................................... ................... *.........47
C a p ít u l o IV
Sem iología psiquiátrica......................................... ..........................................7 7
C a p ít u l o V
Nosografía ¡psiquiátrica.................................................................................. 105
C a p ít u l o V I
Conceprualizaciones freudianas de las psicosis 133
C a p ít u l o V II
La neurosis. Campo clínico. Nosología freudiana.
Series Com plem entarias................................................................................. 173
C a p ít u l o VIH
H isteria..................................................................................................................193
C a p ít u l o IX
Teorías de la angustia. Fobias........................................................................211
C a p ít u l o X
Neurosis obsesiva............................................................................................. 2 29
C a p ít u l o XI
Perversiones...... ..................................................... ............................................247
A modo de cierre..............................................................................................259
Anexo. Temas especiales en Psicopatología

por Jorge S ervin .................................................................................................. 261
B ib l io g r a fía g e n e r a l ........................................................................................325
Prólogo a l a s e g u n d a e d ic ió n
Debo señalar de entrada un mérito destacado de este libro, el que se

trata de un libro pertinente. Pertinente al campo desde el cual fue escrito
y al cual está destinado: la enseñanza universitaria de la psicopatología
en el marco de una carrera de psicología.
El término pertinencia tiene un valor destacado en la práctica clínica,
en tanto alude a considerar con atención las características del proyecto
principal del campo sobre el que se opera. Para el caso, una cátedra
universitaria.
En este sentido Lecciones introductorias de psicopatología resulta ser
una herramienta eficaz, a disposición de quienes están dando los pasos
iniciales en la adquisición de esta disciplina.
También encuadra dentro de la idea de pertinencia, el nombre asig
nado al texto, dado que “lecciones” remite a leer, a favorecer la lectura,
una lectura introductoria. De lectura deriva además lectivo -período
le c tiv o - señalando la escasa oportunidad de tiem po conque suele
contarse en la docencia universitaria, para impartir la enseñanza que se
pretende. Recuerdo que en mis épocas de docente, en esta misma carre
ra, solía decir que “en un cuatrimestre solamente se puede enseñar lo
que se puede enseñar en un cuatrimestre”. Disponer de una herramienta
docente como lo es este libro universitario, es recurso de efectos perdu
rables para compensar esas limitaciones temporales.
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía
Interesa destacar que Amalia Baumgart reconoce en su presenta

ción, la valiosa colaboración de Cristina Siemsen, principalmente en los
capítulos introductorios en cuanto a discusión y aportes; reconocimien
to extendido a Jorge Servín a cargo de los temas especiales que com
prenden la historia clínica, la psicofarmacología, la demencia, y la dro
ga-dependencia.
Si nos referimos a lecciones universitarias, estamos aludiendo además
a educar, una tarea a la que Freud caracteriza como imposible, junto con
el gobernar y el psicoanalizar. Imposibles en tanto pretendida perfección,
pero no como intención, pues dejan de serlo en el intento de hacerlo. Esto
es lo que hace a la diferencia: la intención como medida de lo posible.
Por otra parte, educar -y esto vale para los otros dos “imposibles”-
en cuanto función de la cultura, pone en juego algo esencial en cual
quier acuerdo social: no es lo mismo que alguien sea hechura y además
hacedor de la cultura, o que sólo sea hechura. En el primer caso habrá de
funcionar el freudiano y fecundo m alestar de la cultura producto de la
tensión entre hechura y hacedor. Cuando sólo se es hechura se troca el
mutante malestar de la cultura, sin duda producción vital, en malestar
hecho cultura, no ya vital sino mortecina producción.
Desde la perspectiva anterior, puede considerarse que un buen libro
universitario admite sucesiva reediciones, merced a ese juego esencial
de la cultura en que la dialéctica hacedora/hechura, se articula en cada
sujeto y entre los distintos estamentos de un campo cultural. Bienveni
das entonces, serán indicadores del pertinente funcionam iento de un
libro que por no pretender hablar “ex-cátedra” puede hacer cátedra.
Me interesa señalar que el proceso de capacitación en una disciplina
puede reconocer diferentes etapas: al comienzo el noviciado, luego los amo
res teóricos, y apuntando a futuro, aquella donde una profesión hace oficio.
En el noviciado, es posible el beneficio, para un aprendiz, de poder
identificarse con maestros encamados, modelos vivos para sostenerse en
los inicios de un quehacer que lo encuentra nuevo, sobre todo cuando se
trata de disciplinas profundamente ligadas a la subjetividad. Este tramo
del noviciado se corresponde, en términos de identidad, a algo que po
dría expresarse así: en los comienzos uno es lo que le hicieron. Esto sin
descartar que un aprendiz, si bien aprende, tam bién resulta hacedor.
Vendrá a su tiempo un segundo largo período, al que encuentro bien
denominar de los amores teóricos. Es que superado el andamiaje de las
12
A m a l ia B aum gart
identificaciones primeras, empieza a gravitar la universalidad de otras

lecturas y experiencias ya no tan ajustadas a las de inicio obligadas, sino
a las propias inclinaciones personales, abriendo universo.
Así se irán forjando las herramientas “personales y domesticas” so
bre todo cuando se trata del quehacer psicoanalítico. Personales porque
lo son, pero además con la dignidad del “domus” como domicilio con
ceptual e ideológico desde donde afirmar la práctica. Este período po
dría ser caracterizado, también en términos de identidad, diciendo que
en él uno es lo que hace. Posiblemente durante largo tiempo.
También, en el juego de hechura y hacedor, es posible advenir a un
tercer período con destino de oficio. Será consecuencia de una franca
asunción de lo propio, cuando se ha logrado ir más allá del carácter
“profesional” del noviciado y su asentamiento metodológico y ético, luego
de bastantes horas de vuelo.
Quizá suene extraño, pero es en el período del noviciado, aquel
donde se profesa “a la manera de”, el momento donde se van a echar los
fundamentos y procederes de una profesión como pasaporte necesario
para arribar a oficio. U n oficio es una manera de vivir. Por él pasa la vida
desmintiendo el humorístico y amargo decir, cada vez más amargo, “que
la vida es aquello que acontece mientras uno hace otra cosa...”.
Si en términos de identidad, el noviciado se ajusta a lo que se reci
bió y en los amores teóricos se es —quizá por toda la vida— lo que uno.
hace, en el oficio uno hace lo que es; o al menos lo intenta. Como en el
noviciado, también aquí, juega la hechura como efecto de la cultura,
algo que aparece opuesto a la sartreana sentencia de “el hombre es una
pasión inútil...” y más afín a la vocación como pasión por uno mismo;
pasión contextuada en la tensión del malestar cultural.
Todo esto es en función de una idea que Amalia Baumgart señala en
los primeros capítulos de su libro, y en diferentes momentos. Me refiero
al concepto freudiano de la Durcharbeitung en su acepción de “...abrirse
paso a través de...” las resistencias que se van presentado. Idea que alude
directamente a la perelaboración.
La perelaboración -propuesta freudiana no muy desarrollada por
él— encierra un significado que viene al caso para lo que estoy comen
tando. El prefijo “per” significa, en el diccionario de la Real Academia
española, y también en otras lenguas, intensidad en el tiempo, precisamen
te intensidad perdurable.
13
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o g ía
Entonces no resulta pretensión excesiva que este pueda ser un libro

perelaborativo con efectos perdurables en quienes se adentran en el ar
duo camino de la psicopatología, cualquiera sea el sendero posterior que
en la práctica sigan.
D igo arduo aludiendo a una idea que la au tora presenta
condensadamente como: “...una heterogeneidad propia de lo plural...,
resultado de la multiplicidad de discursos provenientes de prácticas teó
ricas y clínicas de la psiquiatría, de la psicología, del psicoanálisis, y de
las neurociencias. Como si esto fuera poco, en las concepciones de la
psicopatología tam bién se introduce ...la puesta en suspenso de los
interrogantes sobre el sentido de la vida...” o, dicho con palabras de
Lipovetsky, “la enfermedad de vivir... en la era del vacío...”.
No es tarea fácil la que se propone la autora en su intento de operar
sobre esta multiplicidad discursiva, teórica y nomenclatural, propia de
la psicopatología como campo. Es sobre esta multiplicidad existencial
que habrá de avanzar la perelaboración para programar, con acierto, un
texto no vacío. No sé si realmente estamos en la era del vacío, pero sí en
las fronteras, y por momentos en pleno territorio, de una época amena
zada por lo que ya apunté como cultura de la mortificación. Uno de los
elementos fundamentales de la misma es la patología del devenir, donde
pareciera que hay una vacío de presencia, de presente, desde el que sea
posible resignificar el pasado y conjeturar el futuro. U n devenir -com o
diría Deleuze- que resulta extensión hacia ayer y hacia mañana, desde
un hoy. Presente necesario para sostener una subjetividad no mortecina.
U tilicé antes el término programar, como término clave, aun enten
diendo que es un vocablo alejado de la práctica psicoanalítica, pero no
alejado de sus efectos. En todo caso no se trata, desde el punto de vista
del psicoanálisis, de programar la vida de nadie sino de hacer posible
que el sujeto recupere o asuma (quizá debería decir historice) su pasado
desde donde conjeturar futuro. Historización que remite a algo central
en la psicopatología clínica: los diagnósticos se leen, es decir suceden a
un pasado, los pronósticos se construyen, acontecen abriendo futuro. El
suceder es propio del pensamiento lógico de la ciencia, aquel que se
afirma legítimamente en premisas previas. Por eso los diagnósticos se
leen a partir de supuestos. En el acontecer juegan más los efectos poste
riores, y esto es propio del pensamiento crítico que construye pronósti
cos. Mi insistencia de que este es un libro programado -ajustado a un
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programa de enseñanza- no es poco mérito cuando se trata de la univer

sitaria. Si algo tiene como eje central la enseñanza universitaria es preci
samente cierta condición de universalidad a la manera de lo que he
presentado como devenir. Muchos ejemplos se pueden dar de esa uni
versalidad como soporte no vacío, pero cabe insistir en algunas cuestio
nes: ¿Cómo se enfrenta en esta era del vacío, la heterogeneidad propia
de lo plural, sin duda caótica? ¿Cómo se enfrenta tanta cultura de la
mortificación, donde el fecundo malestar de la cultura freudiano, tiende a
trocarse en malestar hecho cultura?
Retomo el punto en el que la autora se interroga acerca de cómo
superar la heterogeneidad de esa multiplicidad discursiva. Personalmen
te, a esa heterogeneidad indiferenciada y saturante, suelo reconocerla,
en mi quehacer psicoanalítico en el campo social, como el síndrome S1C
(Saturación-Indiferenciación-Canibalism o) U n canibalismo que puede
responder a la saturación inherente a “la multiplicidad discursiva”, y con
mayor frecuencia a una indiferenciación originada en la falta de indis
pensables pautas normativas. Pecado grave en la transmisión universita
ria, capaz de generar efectos devoradores de la inteligencia y sobre todo
del saber curioso como motor afectivo del aprender. El canibalismo, por
saturación (en un cuatrimestre solamente se puede hace lo que se puede
hacer en un cuatrimestre) o por indiferenciación, más que saber curioso
genera saber cruel, aquel que excluye, odia, y cuando puede elimina, lo
que por presentarse como distinto, amenaza la postura fundamentalista.
Aquí lo dilemático será tumba de la superación dialéctica.
En la introducción al campo de la “psicopatología como problema”,
un texto breve y eficaz del libro, puede evocarse en términos del síndro
me SIC , la mítica Torre de Babel y sus sabidas consecuencias: empresa
utópica, confusión de lenguas, dispersión de gentes. El caos babilónico
resulta indiferenciación paradojal: un exceso de diferenciación por la
coexistencia de múltiples dialectos, anulando el diálogo. Se trata de pres
tar atención a esta confusión de lenguas, resultante de la “diversidad
divergente” recurriendo a la normatividad necesaria, sin descartar una
escucha inteligente, a la manera de la asociación libre, como un intentó
de convocar no sólo a personas, sino a los conceptos dispersos.
Aquí la buena clínica supone una conducción ambigua, que eluda el
habitual desprestigio del término ambigüedad, por cierto muchas veces
merecido. La conducción ambigua constituye un momento importante
15
del proceder crítico desde su significado etimológico: “conducir lo qué

está en cuestión desde afuera”. El afuera se aclara porque dé ámbito
proviene am-bigüedad. Una conducción expectante que no resulte ar
bitraria intrusión ni desesperanzada retirada. P ot otra parte lá fluctua
ción ambigua resulta exploración pendular entre el fragmento y el texto,
o entre el texto y el contexto. Una herramienta esencial sobre todo para
la lectura crítica dé Un escrito. En la construcción de este prólogo, esta
herramienta fluctúánte no ha estado ausente.
Hablando de construcción psicopatológica cabe recordar el valor ins
trumental qúe éñ psicoanálisis tienen las construcciones como sostén de la
interpretación. Incluso la conceptual. No se trata de construir una torre
de marfil -algo impropio del psicoanálisis- pero sí de inventar un recinto
de perelaboración, que garantice los efectos dé una transmisión, que a la par
que suceda forjando memoria, acontezca en efectos “memoriosos” sobre
cada sujeto, poniendo en juego “su saber ño sabido". Lo anterior es acorde
a lo que la autora propone como lectura desde las coordenadas trazadas
por la teoría freudiána, donde juega en él aprender la perelaboración.
Dos palabras sobré recinto de perelaboración. Las paredes de un
recinto, por ejemplo aquel qué enmarca físicamente la transmisión, es
tán dadas más qué por las paredes reales, por lo qúe no se dice, por lo
qúe queda afuera, aunque ese afuera muchas veces remite al adentro
(ése saber n o sabido) del sujeto.
El libro qué estamos comentando no constituye estrictam ente üñ
libró psicoanalítico en el sentido totalizador qué este término suele te
ner, pero en ningún momento está desmentida lá condición psicoánalítica
dé la aurora y sús colaboradores, legítimamente ajustado á la enseñanza
dé la psicopatología en un curso universitario.
Mucho se podría decir acerca de está relación entre psicoanálisis y
otras disciplinas, en él marco de la enseñanza propuesta éñ Lecciones
introductorias de psicopatología. Me limitaré á señalar dos ‘cuestiones: Dés-
ípíiés dé ;úñ siglo yá no tiene tanto sentido aquel trabajo de Freud “Del
^ ú ltíp lé interés ’dét psicoanálisis por -¿frías disciplíñás”, algo fústitftcádo
'en su época en cuánto a la presentación dé un ñovédósó saber ácércá dél
iiícórísciénté. Hoy más ‘bien cabe pénsáír >én él múltiple intérés del 'psi
coanálisis ¡por otras disciplinas. Esto para nada significa Üñ Tééhiccioriismó
■áéi iw ó n & ’iéríté-, ;án’iílañ<ló su eoftáicrióii -dé puntó 'eséííciál y revulsivo
dé lá téó¥íá freúdiá’fíá.
A malla B aum gart
Otra perspectiva de esta relación entre psicoanálisis y disciplinas

afines al campo de la psicopatología, se desprende de la interrogación
que la autora se hace: ¿Cuál es el campo de la psicopatología a partir de
ta n ta dispersión babiló n ica? Ella afirma que no se trata de h acer
“maridajes” entre las distintas disciplinas en juego. Dice: “Superando el
riesgo de maridajes... mostrar que hay coexistencia de discursos y de
prácticas que confluyen y constituyen el campo de la psicopatología que
nos remite a la complejidad teórica fenoménica de la patología mental.
Interesa resaltar la laboriosa urdimbre de los conceptos: neurosis, per
versión y psicosis.”
No cabe duda que esta tríada psicopátológica, procedente de la clí
nica médica, psiquiatría mediante, que fue considerando el psicoanálisis
én su desarrollo clínico y teórico, apunta a una meta-psicopatología ajus
tada tam bién a otra tríada: los clásicos vectores, tópico, dinámico, y
económico, conque Freud pensó su meta-psicología. Claro que la movi
lidad propia de una producción meta-psicopatológica resiente el valor
de código co m u n ic a cio n a l generalizado, propia de la clá sica
psicopatología, con el beneficio de convertirse en un dialecto afín a la
singularidad local de cada proceso psicoanalítico. Pienso que puede pro
ponerse üñá “m eta-psicopatología clínica psicoanalítico." como algo perti
nente ál momento del accionar clínico en la neurosis de transferencia.
Una instancia apoyada en los dos clásicos pilares de lá asociación libre y
la tensión libremente flotante. No obstante, la psicopatología mantiene
su lugar en el intercambio para los psicoanalistas, ya sea entre sí o con
otras disciplinas próximas como la psiquiatría, en la medida que aporta
un código que, como ya lo dije, garantice cierto recaudo de cientificidad.
En el Capítulo I, la autora dá una definición de la psicopatología en los
siguientes términos: “La psicopatología puede ser pensada entonces como
una enunciación consecuente que comunica él saber de Una ciencia que
corresponde a ;un determiríádo ámbito o -a ten determinado campo: “el
del ác&ntécér psíquico i'p'atóldgicó"-.
•De este párrafo subrayo dos 'expréîóíiés: “enunciación consecuente
que comunica él saber de una ciencia.-.-.” y “acontecer psíquico patológi
co” qúé allüde precisamente ¡á -te cfué entétadémos ipór psicopátólogía.
En la pririiérá expresión, 'él término consecuente que etimológicamente
incluye sécúéncia y súcédér, es propio -del pensamiento deductivo, él que
sucede a premisas previas 'dando cuenta-, con. intención -dé ciéntificidad,
por ejemplo de un diagnóstico. En este sentido es que los diagnósticos en

clín ica se leen como algo deducido de lo ya existente. En la segunda
expresión, el término destacado es acontecer como surgimiento de un
nuevo acontecim iento, tal vez conjeturado pero no preestablecido con
certeza. Es precisamente en esta ruptura de lo establecido como rup
tura eventual, que eventualm ente (valga la redundancia) acontecerá
y que permite proponer que en clínica los pronósticos se construyen.
Insisto que esta eventualidad pronostica puede ser conjeturada pero
no m edida p re v ia m en te, e n tre otras cosas porque los procesos
mutables no resultan de fácil medida, y un pronóstico en psicoanáli
sis es un proceso de mutación.
Sintéticam ente diré que suceder (consecuente) es más propio de
la psicopatología y su aspiración a ciéntificidad; y acontecer es afín,
sobre todo en la c lín ic a p s ic o a n a lític a , a la idea de una m eta-
psicopatología com o bosquejo con efectos futuros. He empleado la
p alabra b o sq u ejo en ten d ien d o que él m ism o a n u n cia , pero no
sobredetermina un final, una meta.
En el fragmento extraído la autora logra articular lo propio de la
p sico p ato lo g ía, co n el lugar que la misma ocupa en la c lín ic a
psicoanalítica y que vengo denominando meta-psicopatología.
En el comienzo del libro Amalia Baumgart, en nota para los lecto
res, señala: “la manera en que fue transmitido el conocimiento, la forma
como acto de habla, justifica que en el libro estén las huellas de la oralidad”.
P ienso que esto d estaca que cuando se tran sm ite psico an álisis
psicoanalíticamente, aun mediando el énfasis académico de la transmi
sión en claustro universitario, en esas huellas de oralidad y habladurías
se juegan, al azar de la memoria y sus vicisitudes, las temporalidades del
inconsciente: la represión, el retorno a lo reprimido, y aun el acto falli
do, por lo que se va constituyendo un campo transferencial. Si recorda
mos que Freud presentó a la transferencia desde el clásico aforismo “re
petir para no recordar”, es claro que en esa oralidad transmisora, no sólo
se forja memoria académica, sino que se conmueve en quien lo escucha,
lo ya sabido, atravesando por momentos, ese repetir para no recordar.
A cá el concepto de perelaboración se hace presente de una forma que
suelo presentar como “me doy cuenta que siempre supe lo que acabo de
saber... quizá para volver a olvidarlo”. El destino de este reolvido es inte
resante aunque no es esta la oportunidad para extenderme al respecto.
18
Pero sí diré que lo reprimido, por efectos de la atemporalidad del incons

ciente, mantiene cierta condición de “eterno” factor sintomático. Desde
el momento que entra en la temporalidad consciente, allí donde el tiem
po fluye como fluye el pensamiento, aun fugazmente recordado y vuelto
a olvidar, pierde “eternidad” y empieza a envejecer. A sí se rompe ese
repetir “eternamente” para no recordar, dando paso a lo ya sabido.
Es desde lo a n terio r que existe la posibilidad de transm isión
psicoanalítica aun en ámbitos académicos, sobre todo se juega la oralidad.
Entonces no solo se forja memoria académica sino que desde la repeti
ción resistencial, habrá oportunidad para acceder al saber reprimido.
Estas con sid eracion es, relacionadas con el lugar de la clín ica
psicoanalítica, en una transmisión enmarcada académicamente, remite
directamente al breve apartado del abordaje clínico conque la autora
ilumina sus “Lecciones introductorias...” como herramienta de transmi
sión teórica. Aquí la clínica está presente como lectura de esa heteroge
neidad propia de la pluralidad psicopatológica, observada panorámica e
históricamente. Es que la clínica puede ser aplicada incluso a una lectura
teórica como manera de registrar, administrar, y procesar los datos de un
campo, no solamente en un paciente sino en un texto.
Este libro toma los méritos narradores de Esquirol, como represen
tante paradigmático de la escuela francesa, que aconsejaba vivir entre
los pacientes. Toma también los de Kraepelin, representante de la escue
la alemana que además de narrar -dirá Jaspers- pensaba acerca de lo
que narraba. Disiento en cuanto al término narrador, pues encuentro
que Esquirol era preferentemente un relator; narrador era Kraepelin. Claro
que esto supone una personal manera de considerar el valor de estos
términos. Pienso que la historia, esa que minuciosamente advertía Es
quirol en su convivencia cotidiana con los locos, necesita de un relator,
hace un relator necesario para un registro fiel de lo sucedido.
Si recordamos que narración proviene del antiquísimo, prerromano
e ibérico término narria, que condensa trineo y trajín, el de empujarlo,
podemos pensar que quien despliega una narración, hace historia. Lo
hace teorizando los hechos advertidos.
Cuando el registro es la escritura, y no sólo transmisión oral, esta
escritura puede resultar un momento privilegiado .de la narración teóri
ca, sobre todo si se juega la propia gravedad del narrador. U na gravedad
que va más allá del habitual sentido patológico del término, en tanto
19
despliega su diversidad de significados: gravitación como fuerza, la nece

saria para sostener y someter lo escrito, al beneficio de la confrontación
crítica. También para sostenerse frente a los encontrados vientos de la
transferencia cuando lo demanda el accionar psicoanalítico. Gravam en
como costo que asegure, desde lo que no se puede hacer, eticidad a la
actitud y al lugar sostenido. Gravidez como oportunidad de la clínica
desde donde fecundar la posterior escritura teórica. Agravio, el de adver
tir las propias fallas desnudadas sobre la marcha. Esto es lo que más aproxi
ma el habitual significado de gravedad en términos de patología. U na
oportunidad ante la que no habrá que retroceder si de ella se quiere
extraer el beneficio de un propio análisis.
A sí entiendo, desde una perspectiva psicoanalítica, no ajena a este
libro, la historia que requiere momentos ajustados a relato, y la narra
ción articuladora de la propia gravedad (esa hechura de todo psicoana
lista) haciendo historia. Claro que no son procesos aislados, procesos
puros, se trata sólo de énfasis y momentos. Sería injusto asignarle a Es
quirol o a Kraepelin lugares fijos. Pero Jaspers señala con razón el lugar
del pensamiento, para que lo que sucede acontezca.
Dr. Fernando O. Ulloa

Buenos Aires, abril de 2000
20
A LOS LECTORES
M En el presente libro les ofrezco a los lectores algunas lecciones

introductorias de psicopatología. Elegí como colaboradores a la Lic. Cris-
tina Siemsen y al Dr. Jorge Servin, quienes participaron activamente en
este trabajo, conversando ad hoc cada uno de los temas.
Trabajamos a partir de las clases teóricas que se dictaron para la Cáte
dra de Psicopatología I de la Universidad de Buenos Aires.
Intenté dar cuenta de lo que allí se transmitió, tanto del contenido
como de la manera en que fue transmitido el conocimiento: la forma. He
ido dejando a lo largo del libro las huellas de la oralidad, inevitables en el
momento del acto de habla e intencionadas en el momento de la escritura.
Estos resabios del habla tienen una pretensión didáctica: ya que hay rasgos
estilísticos, formas de citar autores, léxico y usos verbales, propios de lo
presencial, que poseen una familiaridad e informalidad inherentes a ellos.
Esta familiaridad y esta informalidad no sólo hacen más accesible el len
guaje sino que evocan - o al menos, busco que evoquen- la clase como el
momento privilegiado de transmisión del conocimiento, como una ins
tancia de mayor conexión entre los agentes de la comunicación.
El objetivo de este libro es proporcionar un acercamiento reflexivo y
crítico a la Psicopatología. No pretendo dar cuenta exhaustivamente del
campo de esta disciplina, heterogéneo casi por definición; sino, por el con
trario, dejar abiertos algunos caminos hacia el estudio más específico de
ciertos temas.
El libro se divide en once capítulos y un anexo. En los primeros

cinco han sido muy valiosos los aportes de la Lic. Cristina Siemsen, cuyo
trabajo minucioso enriqueció la elaboración y producción.
Los “Temas especiales en Psicopatología” fueron elaborados por el
Dr. Jorge Servin, sobre la base de los Seminarios dictados en nuestra
materia en el período lectivo de 1998.
El libro busca organizar los lincam ientos fundam entales de la
Psicopatología, para que ella deje de mostrarse ante el lector iniciá-
tico como un todo caótico, como una ciudad laberíntica. Deseamos
fervientem ente ofrecerle a quien recorra este campo una cartogra
fía posible entre varias resaltando la infinidad de intersticios, auto
res, personajes y teorías que se entrecruzan, tejiendo un entramado
tan com plejo com o interesante.
A m alia Baumgart
Buenos Aires, 8 de marzo de 1999
22
I n t r o d u c c ió n
. ^Karl Jaspers tuvo la am bición de delimitar una Psicopatología com o

Ciencia. Le otorgó el dominio de los conceptos y las reglas generales del
acontecer psíquico patológico. Las cuestiones relativas a la patología
mental se han ido constituyendo en una colección heterogénea de ‘espe-
cialismos’. En sus intentos por esclarecer la problemática del hombre
mentalmente enfermo, se multiplicaron y pluralizaron universos de dis
cursos muchas veces divergentes. Estas cuestiones están presentes tam
bién cuando se estudia el estado del saber en nuestro tiempo. Este está
caracterizado por el reconocim iento de sus límites, por la ausencia de
fundamentos y fines absolutos y por la puesta en suspenso de los interro
gantes sobre el sentido de la existencia. Esta conmoción de los sistemas
centrados fue definida por algunos pensadores como la ‘condición pos-
moderna’. Aspiramos a que el ‘derrumbe de los sistemas centrados’ no
nos deje inmersos en la nueva barbarie bautizada por Lipovetsky como
‘la era del vacío’. Dichas consideraciones permiten introducirnos en las
relaciones entre Psicopatología y Pensam iento contem poráneo que
enmarcan el campo de esta disciplina hoy.
Al confeccionar este texto partimos de considerar a la Psicopatología
como un campo heterogéneo de discursos y/o prácticas. Allí coexisten, se
gún las diferentes pertinencias que sus desarrollos teóricos les otorgan, psico
logías, psiquiatrías, cuerpos teóricos psicoanalíticos y aportes de las neuro-
ciencias, entre otros. Hacemos hincapié en el género plural de los términos.
23
Hemos trabajado esta heterogeneidad desde las coordenadas trazadas

por la teoría freudiana, destacando también la importancia de los aportes
de la psiquiatría clásica y sus vínculos polémicos con el psicoanálisis.
Se trata de una propuesta que permita orientar al lector en el ámbi-
to de los procesam ientos teóricos. C oexisten una m ultiplicidad de
‘psicopatologías’ correspondientes a distintos momentos histórico-socia-
les que remiten a diversas conceptualizaciones y prácticas.
No desconocemos los límites y obstáculos de este emprendimiento.
Nuestra intención es que el lector pueda hacer un recorrido que despier-
te su interés, reconociendo la diversidad de los andamiajes conceptua
les, como así también sus criterios de validación. No pretendemos brin
dar respuestas acabadas. Al modo de la Durcharbeitung' freudiana, “abrimos
paso a través de”, tratando de vencer los obstáculos.
No está de más traer a colación algunas referencias filosóficas de
Jürgen Habermas, uno de los teóricos más importantes de la actualidad.
El destaca la existencia de una pluralidad de “juegos del lenguaje” sin coer
ción uniformadora que avanza hacia una imposibilidad. Así, invita a un
diálogo intrarracional, a una ética dialógica. Aspira a una universalidad
procedimental: la interacción entre los diversos modos de hablar de la
realidad, entre las diversas familias de proposiciones. Este libro intenta
tener rasgos de ese espíritu.
1. Durcharbeitung: traducida por “per-elaboración”.
24
C a p ít u l o I
El c a m po de la P s ic o p a t o l o g ía c o m o pro blem a
"Las diversas esferas de la actividad humana están todas relacionadas

con el uso de la lengua. Por eso está claro que el carácter y las formas
de su uso son tan multiformes como las esferas de la actividad humana...
El uso de la lengua se lleva a cabo en forma de enunciados (orales y escritos)
concretos y singulares que pertenecen a los participantes
de una u otra esfera de la praxis humana”.
M. M. Bajtín. El problema de los géneros discursivos.
mm El término psicopatología fue empleado por Emminghaus, un médico

de Leipzig predecesor de Kraepelin, desde 1878, como sinónim o de
“psiquiatría clín ica”. Emminghaus no fue muy conocido, pero el tér
mino adquiere su significación actual por la obra de Karl Jaspers (1883-
1969) y por el uso que de dicho término hace Théodule Ribot (1839-
1916) en Francia.
Karl íaspers publica en 1913 un libro conocido como “Psicopatología
General” (en alemán el nombre es A llgemeine Psychopathologie). Como el
título lo indica, el autor aspira a construir una Psicopatología general, lo
cual quiere decir que delimita a la Psicopatología como una ciencia a la
que se le otorga el dominio de los conceptos y de las reglas generales del
acontecer psíquico patológico. Jaspers realiza un emprendimiento teórico
totalizante, construye una teoría general de las cuestiones relativas a la
enfermedad psíquica, a la patología mental, una Psicopatología^ que aspira
a lo universal.
Para'dar una primera definición de Psicopatobgía (a la cual volvere
mos en otros capítulos), podemos decir que es una disciplina que se
refiere a los conocimientos relativos a las anormalidades y desórdenes de
la vida mental.
Etim ológicam ente, el término está formado por tres palabras que
provienen del griego: Psyché: alma, Pathos: afección, dolencia, sufrimien
to, y Logos: tratado, razón, definición de... (se refiere a la enunciación
25
consecuente que asegura y comunica el saber de una ciencia en un cam

po determinado). “Psicopatología” puede pensarse, entonces, como una
enunciación consecuente que comunica el saber de una ciencia que co
rresponde a un determinado ámbito, a un determinado campo: “el del
acontecer psíquico patológico”.
En el ámbito de los procesamientos teóricos, nos encontramos ac
tualmente con universos múltiples y plurales de discursos que marchan
hacia la divergencia, y con la imposibilidad de generar cohesión a nivel
teórico. Esto tiene que ver también con la condición del saber en nues
tro tiempo, definida por algunos autores como “la condición posmoder-
na”: el reconocimiento de los límites del saber, la ausencia de fundamen
tos y fines absolutos, la puesta en suspenso de los interrogantes sobre el
sentido de la existencia, en fin, la conmoción de los sistemas centrados.
El emprendimiento totalizante ha mostrado ser difícil de sostener v se ha
confrontado con sus límites.
En nuestro tiempo, y ya lejos de las aspiraciones de Jaspers, nos
encontramos con que las cuestiones relativas a las conceptualizaciones
del sufrimiento de la Psyché, del alma, se han constituido en una colec
ción heterogénea de “especialismos”, algunas veces dogmáticos, que a
modo de pequeñas colonizaciones, silencian las tensiones y conflictos
nocionales presentes en nuestro campo.
Constatamos que coexisten en cada servicio, en cada unidad hospi
talaria, discursos heterogéneos que tienen que ver con la conceptualiza-
ción y la praxis relativas a la patología mental. Cuando uno se acerca a
un hospital o a cualquier institución asistencial encuentra, en una espe
cie de corte transversal, teorías y prácticas que hacen a las Psicologías, a las
Psiquiatrías, al Psicoanálisis, cada una de ellas en connivencias no siempre
muy pacíficas. ; Cuál es el campo de la Psicopatología?
Nos encontramos con campos heterogéneos de discursos y/o prác
ticas que coexisten con las diferentes pertinencias que sus desarrollos
teóricos les otorgan: psicológicos, psiquiátricos, cuerpos teóricos psi-
coanalíticos. N o es nuestra ambición forjar “maridajes” entre discipli
nas sino mostrar que hay coexistencia de discursos y de prácticas que
confluyen y constituyen el campo de la Psicopatología que nos remite
a la complejidad teórico-fenom énica de la patología mental. Interesa
resaltar la laboriosa urdimbre de los conceptos de neurosis, perversio
nes y psicosis.
26
La noción de enfermedad mental. Criterios de salud y enfermedad
Lo psíquicamente anormal depende de la concepción imperante en

cada sociedad y es relativo a un orden etnográfico e histórico. Así como las
personas adquieren los estilos de expresión, las creencias, sus supersticiones,
sus modos de vínculo social, también se adquieren los modos culturales en
los que se manifiestan las anormalidades de la vida psíquica. Por ejemplo: un
analfabeto delirante puede quejarse de que un ojo maligno lo persigue; un
señor más refinado, que ya tiene su ordenador, su computadora, puede que
jarse de que la máquina le controla su mente; un indígena africano puede
quejarse de que es perseguido por un leopardo; un neoyorquino actualizado
puede quejarse de que es perseguido por la FBI. En todos estos ejemplos
podemos detectar ideas persecutorias, pero cada una de ellas es relativa a
una determinada sociedad, a un orden etnográfico y a un orden histórico.
Otro ejemplo: los indios navajos vivían en Arizona. Creían en lo
que se llamaba “la mariposa de la luz”. El relato cuenta que si un indio
transgredía un tabú, y sobre todo el del incesto, una “mariposa de la luz”
se le deslizaba sobre su cabeza produciéndole ceguera. A l estar ciego, el
indio tenía la tendencia a acercarse a lugares donde hubiera fuego y
también el impulso de arrojarse a las llamas. Esto era un modo de expia
ción suicida por la transgresión de dicho tabú.
En otras sociedades más moralizantes puede ocurrir que una persona
elija como modo de suicidio para expiar sus pecados la inmersión, una
manera en la que “queda purificada”.
Antiguamente se llamaba “lunáticos” a los locos porque se pensaba
que la locura estaba íntimamente relacionada con las fases y las transfor
maciones de la luna. Esta expresión es milenaria y sigue hasta nuestros
días, aunque hay otras más actuales, como por ejemplo: “estar flasheado".
A partir de todos estos ejemplos se ve cómo la patología asume
formas fenoménicas diversas de acuerdo a una determinada sociedad,
determinados órdenes etnográfico e histórico.
Es difícil delimitar estrictamente el concepto de enfermedad men
tal, dada la complejidad teórico-fenoménica de la patología psíquica.
Los “fenómenos patológicos” se presentan, en general, como modifi-
caciones regulares de los fenómenos normales. Pero, ¿cuál es el criterio
para determinar que algo es normal o no lo es?
27
¿Qué es la enfermedad m ental? Existe una diversidad de criterios

para definir qué se entiende por anormalidad psíquica:
Criterios ideológicos: son los que expresan juicios de valor. Se con
sidera anorm alidad aquello que no se adecúa a una norm a que se
define m om entáneam ente como normal. Por ejem plo, cuando se de
fine a la eficacia en el funcionam iento psíquico como lo que consti
tuye una norma, todo sujeto integrado psíquicam ente estará dentro
de d icha norm a. Por el con trario, aquello que no se adecúa a esa
norma, por ejem plo alguien que presentara un funcionam iento psí
quico desintegrado, form aría parte de lo que para esa norm a es la
patología m ental.
Criterios estadísticos: se define lo normal de acuerdo a una determina
da frecuencia de aparición de los fenómenos a estudiar respecto de la
población total, según raza, edad, sexo, condición social, etcétera. Los
criterios estadísticos son aquellos que toman como norma lo que es el
promedio, lo que se ha estudiado como media de funcionamiento.
Criterios teleológicos: en este caso, lo normal y anormal se definen
, según aquello que se aproxim a a lo óptim o. Lo óptim o puede estar
descripto en términos religiosos, filosóficos y/o políticos.
A partir de aquí, cuando se habla de patología psíquica, de normal-
anormal, se tiene que pensar con qué criterio se está definiendo eso que
se llama anormalidad, es decir, qué criterios (ideológicos, estadísticos,
teleológicos) están en juego.
Se puede constatar que la ansiedad, el recelo, la pena, los senti
mientos de hostilidad, de ira, el afecto tierno, el altruismo, la alegría
o la amistad, son vivenciados tanto por personas mental mente sanas
como por personas m entalm ente enfermas. Pero cada c..>o depende
de las condiciones en las que se presenta este vivenciar, de la acepta
ción o el rechazo social frente a esa m anifestación, frente a las cir
cunstancias y condiciones en que ella surge. Dichas condiciones cuen
tan con indicadores tales como: duración, tiempo, lugar y modo de
expresión, entre otros. Puede ser que un afecto penoso, que es total
mente normal, si tiene una duración exacerbada o un modo de dura
ción espectacular, pase a la categoría de una manifestación de afecto
anormal. El Psicoanálisis diferencia, por ejemplo, entre afecto de an
gustia y desarrollo de angustia, tema al que nos dedicaremos en el
capítulo respectivo.
28
Las concepciones de salud y enfermedad han ido variando a lo

largo de la historia. Delimitar el paso de las reacciones normales a las
formas mórbidas necesita de un análisis minucioso de los procesos. U na
“reacción catastrófica” ante determinado hecho que implica la con-
moción y la puesta en peligro de la existencia de un sujeto puede con
siderarse “anorm al” por incapacidad o imposibilidad de responder a
una norma.
También están la perspectiva subjetiva del "estar enfermo psíquico”,
la toma de posición del enfermo, su sentimiento de enfermedad, su con
ciencia o completa ausencia de la misma. A nte todo, se debe tener en
cuenta que siempre nuestro punto de partida es el sufrimiento. Desde
esta perspectiva, la Psicopatología es, entonces, en principio, el estudio
del sufrimiento del alma humana, del dolor de la vida mental, temática
que es abordada por distintas disciplinas.
El concepto de insania
L a noción de insania es un concepto legal, una noción jurídica, que se

introduce en aquellos casos en los que se plantean excepciones respecto
a los fundamentos de las leyes criminales.
El concepto de insania nace en 1843 en Inglaterra y queda acuña
do com o las reglas M ’N ag h tan . Ju stam en te se trataba de D an iel
M ’Naghtan, un hombre que fue juzgado por un homicidio respecto del
cual luego se descubre que era in ocen te. Fue absuelto del cargo de
asesinato, a pesar de haber cometido un homicidio. M’Naghtan se sen
tía perseguido por el Partido Conservador inglés y había decidido que,
para terminar con esta persecución, tenía que matar al primer minis
tro. Cometió un error y mató al secretario. El estudio de este caso hace
que la Corte de los Lores eleve a la Justicia el pedido de excepción. Se
considera que si una persona no tiene discernimiento de lo que es el
bien y lo que es el mal, no puede hacerse responsable de sus actos y,
por lo tanto, el castigo no tiene sentido.
El objetivo de este libro es proporcionar un acercamiento reflexivo
y crítico a la psicopatología, constatando que se hacen presentes en su
29
campo una heterogeneidad de disciplinas: entre las más relevantes en

contram os las psicologías, las psiquiatrías y los cuerpos teóricos
psicoanalíticos.1
Las Psicologías
Las “Psicologías” aparecen en el campo psicopatológico de modos di

versos 0 la Psicología Clínica que está dedicada al diagnóstico y estudio de
la personalidad pero que no excluye a la Psicología General^bJ) la Psicología
General aporta sus nociones con relación a la subjetividad, la intencionali
dad, la representación, los actos voluntarios, a todas las manifestaciones
llamadas conductales.
Otros desarrollos están adheridos a las ortodoxias metodológicas de
las ciencias naturales y de las ciencias físicas en particular, implementando
métodos estadísticos y análisis factoriales.^^JTambién nos sorprende re
cubierta con el lenguaje de la física moderna y la neurociencia, junto a
las tradiciones de la sabiduría hindú.
Las psicologías también quedan ligadas de modos conflictivos con
otros campos del saber, como Biología, Sociología, Filosofía.
A su vez, en el ámbito de la Psicología, sobre todo en lo que hace a
la asistencia, existe una diversidad de fenómenos que son difíciles de
soslayar.
Entre las problemáticas, que se rehúsan a morir en nuestro tiempo,
podemos nombrar: la problemática de la conciencia.2 A sí se constata
que muchas personas buscan como asistencia terapéutica lo que podría
llamarse “consumo de conciencia”, por ejemplo, los entrenamientos al
estilo de Silva Mind, asistencias ligadas a grupos gestálticos, hipnotismos,
1. Hay gran diversidad de cuerpos teóricos psicoanalíticos a partir del nacimiento del Psicoaná
lisis, con la obra de Sigmund Freud.
2. U no cree que a partir de Freud y con el descubrimiento del inconsciente la conciencia perdió
fuerza, pero no es así y esto es atribuible a las características de nuestro mundo contemporáneo,
en el cual uno de los vectores que traza la individuación es la ganancia de autonomía.
30
etcétera. Esto es, se pone sobre el tapete como eje terapéutico el auto
dominio consciente.
Por otro lado, pueden encontrarse técnicas que hacen al “autodominio
de la imaginación”, referentes al deseo de obtener bienestar. En ellas se
apela a considerar el pensamiento como una especie de energía3 y se usa
la imaginación para obtener lo que se “desea” en la vida: visualización
creativa para el desarrollo personal, bioenergía, técnicas transpersona-
les. Se apela a los cambios considerando que todas las formas de energía
están interrelacionadas y pueden influirse recíprocamente.
No faltan a la cita las teorías del condicionamiento de Pavlov, con
su nueva forma, que se apoya tanto en la Psicología experimental como
en las Teorías del aprendizaje y Procesamiento de la Información, ante
cedentes de tas terapias cognitivo-conductuales. Estas teorías de condi-
cionamiento se ocupan del pensamiento como esquema mental que or
ganiza percepciones y sensaciones, las cuales determinan conductas y,
por lo tanto, buscan modificar el pensamiento que, por ser considerado
negativo, genera patología.
Las Psiquiatrías
Las Psiquiatrías, desde sus comienzos hasta nuestros días, se han en
cargado de construir “nomenclaturas”. Esta palabra remite a un arcaico
verbo latino, nom enclare: llamar, proclamar, convocar un nombre. No-
menclare tenía especial vigencia en ámbitos religiosos y jurídicos, donde
había alguien que oficiaba de “nomenclador” y que estaba dedicado a
proclamar el nombre de los dioses: ésa era su función.
¿En qué consiste para nosotros la nomenclatura, cuyo origen es ar
caico? Es un sistema de nominación. Se nombra, se convoca, se llama a
3. Esto ya lo pensaba hace más de un siglo Franz Mesmer (1734-1815), alemán, precursor de la
práctica hipnótica, influido por Paracelsus. Creía en las influencias astrológicas sobre la salud
humana com o el resultado de fuerzas planetarias transmitidas a través de un fluido sutil e
invisible. Se suscitó una polémica alrededor de su práctica, llamada “mesmerismo”.
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o o ía
la enfermedad m ental. Lo nombrado es ubicado con relación a otros

componentes, lo que supone un orden determinado de los mismos. Las
nomenclaturas se esfuerzan en nombrar las cosas del modo más preciso,
acertado y correcto ya que esta posibilidad apunta a formular la esencia
de lo nombrado y a distinguirlo del resto de lo existente. Lo nombrado
ingresa a un orden constituido. iJara nosotros es importante saber que
todo nombre es una convención y proviene del resultado simbólico del
haberse puesto de acuerdo unos con otros. En el campo psiquiátrico, la
nomenclatura introduce un orden, ubica una afección respecto de otra y
permite su conocimiento y desarrollo conceptual. Como dicen algunos
autores, así la locura adquiere positividad cognoscitiva, se la nombra. A par
tir de dicha positividad se pueden desarrollar teorías y definiciones.
O tra de las nociones que introduce la Psiquiatría es la noción de
“síntoma”. Esta palabra proviene del latín symptoma: indicio de que algo
está ocurriendo o va a ocurrir; término que revela la existencia de una
enfermedad.
El criterio clínico, que está privilegiado en la fundamentación de la
Psiquiatría clásica, se caracteriza por un estilo descriptivo. Se basa en
observaciones del comportamiento del paciente y en el relato de sus
dificultades para traducirlo en síntomas y en signos.
Para la medicina, síntoma y signo no son muy diferentes: se suele
considerar síntoma aquello que el paciente transmite como su padecer;
y signo, aquello que el médico reconoce. Por ejemplo, el paciente puede
hablar de un determinado sufrimiento y el médico observar que tiene
paralizada la mano.
Lo que toma valor para nosotros es la diferencia entre “síntoma para
la Psiquiatría” y “síntoma para el Psicoanálisis”. Para la Psiquiatría, los
síntomas son entendidos como signos de una categoría diagnóstica de
terminada, esto es, a un síntoma, o grupo de ellos, corresponde una cla
sificación, una categoría diagnóstica, be desarrolla así un sistema de no
menclatura y clasificación, basado en el modelo médico de la enferme-
dad. Entonces, los trastornos m entales se constituirán en entidades4
4. Entidad: lat. entitas, de ens, entis (pl. pte. sgda. pers.): ser, ente. Lo que constituye la esencia
o la forma de un individuo o de una cosa, considerado com o un ser dotado de unidad material.
Entidad m órbida: [en medicina] Agrupamiento constante de manifestaciones patológicas for
mando un todo, una unidad.
32
nosoíógicas, tendrán una “identidad”’ mórbida, la mutua pertenencia del

estado de enfermedad desde la consideración de un estado de cosas ya
nombrado. Estas entidades nosoíógicas son análogas- a las enfermedades
físicas, y definida una identidad pueden definirse subtipos.6
Es así como las psiquiatrías ofrecen ordenamientos nosológicos y
nosográficos de la enfermedad mental, con sus distintas variantes res
pecto al diagnóstico y al pronóstico.
Entre los ordenamientos actuales, los más conocidos son el llamado
D SM -IV v el CIE 10. El DSM -IV es el Manual de Diagnóstico estadístico de
las enfermedades mentales que se derivó del C IE (Clasificación Interna
cional de Enfermedades). El DSM corresponde a la Asociación Americana
de Psiquiatría (A PA ) y nace alrededor de 1958 a raíz de que el CIE, la
clasificación europea, que corresponde a la Organización Mundial de la
Salud (O M S), incluye en su sexta edición por primera vez un capítulo
dedicado a enfermedades m entales (C apítulo V ). En éste se realiza,
por primera vez, una clasificación internacional de las enfermedades
mentales dentro de las enfermedades generales. Entonces, la Sociedad
Americana toma esa edición del capítulo V del CIE y empieza a trabajar
ese apartado hasta producir su propia clasificación, DSM-1.
La clasificación más usada en nuestro país, en los servicios y en
las instituciones asistenciales es la cuarta versión, el DSM -IV. Lamen
tablemente, la terminología psiquiátrica actual e internacional ha que
dado lejos de la tradición lexicológica de la psiquiatría clásica, que
intentarem os recuperar.
La primera psiquiatría clínica nace marcada por la presencia del Ilu-
minismo racionalista. Comienza a pensarse la “locura” como una enfer
medad, disputando la hegemonía de su tratamiento a las prácticas mági
co-religiosas.
Hay tres representantes importantes en la promoción de tratamientos
humanitarios de la enfermedad mental: Müller en Alemania, Chiaguri en
Italia y Pinel, el más conocido y líder del movimiento, en Francia.
5 y 6. Identidad: lat. identitas: el mismo. Carácter de aquello que es idéntico, que es uno.
Comunidad. Unidad. Aquello que permanece idéntico a sí mismo. Permanencia. Prescinde de
la esencia. U n sujeto puede tener una identidad (un nom bre), saber quién es pero no saber su
esencia.
33
L e c c io n e s i n t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía
Las Psiquiatrías también ofrecen concepciones fenomenológicas

existenciales de la enfermedad mental, intentos de construir una psiquia
tría más sensible a los dinamismos inconscientes. Aportes de las llamadas
psiquiatrías de posguerra señalan entrelazamientos de la problemática psí-
quica con la problemática social y aportes de la neurobioloeía. la química
y de los estudios endocrinos y metabólicos, renuevan la esperanza de des-
cubrir causas naturales de la enfermedad mental. Estos aportes abren tam
bién el camino a la utilización de la Psicofarmacología.7
Teorias psicoanalíticas ^ U - '
Nos encontramos finalmente con los cuerpos teóricos psicoanalíticos

que parten de la obra de Sigmund Freud, su fundador. Hacemos referen
cia a los desarrollos de M. Klein, Bion, W innicott, Fairbaim, Kohut, La-
can, y a los aportes de la escuela argentina: Pichón Riviére, Bléger,
Liberman, entre los más relevantes. Nosotros privilegiaremos para estas
lecciones introductorias la teoría y práctica del psicoanálisis freudiano.
El Psicoanálisis, desde su nacimiento, se hace presente en el campo
de la enfermedad mental, nerviosa o psíquica. Freud tenía un público
diverso que lo escuchaba en sus conferencias, formado por: médicos,
psicólogos, neurólogos, filósofos. A partir de estos encuentros se fundan
instituciones y clínicas psicoanálíticas: Bleuler y Abraham en Zurich,
Simmel en Berlín, Alexander junto a Frida Fromm-Reichman en Chicago
y Rago en Budapest, entre otros.
La teoría freudiana, si bien constituye una manera inédita de pensar
lo psíquico, construye una nosología que utiliza la terminología psiquiátri-
ca clásica. Muchas veces prolonga sus observaciones a favor de una cohe
rencia clínica que se apoya, en este caso, en el desarrollo metapsicológico.
Esto es parte de la originalidad freudiana. Dicho desarrollo conceptualiza
7. Volveremos sobre este tema en capítulos siguientes. La Psicofarmacología, que tiene una
historia relativamente breve comparada con la historia de la Psiquiatría, porque nace recién
alrededor de 1952, ejerce una enorme influencia en el tratamiento de los pacientes graves.
34
lo psíquico según, sistemas, procesos y legalidades diferentes. Freud pone

en cuestión las concepciones de la subjetividad para su tiempo. Las ideas
de inconsciente y represión marcan el desconocimiento radical que es cons-
titutivo para el sujetó. De esto trata el Psicoanálisis. No hay identidad para
Freud entre psíquico y conciencia; no hay diferencia tajante entre normal
y anormal. Como ejemplo de esto se verá más adelante, siguiendo el mo
delo del sueño, la formación de síntoma y las formaciones delirantes.
El concepto de inconsciente funda la idea de una nueva determina
ción, lo que Lacan llama “la instancia de la letra en el inconsciente”,
que pone nuevamente de relieve la excentricidad radical que había
quedado opacada por la vulgarización de los conceptos freudianos.
Solam ente a partir de este descubrimiento puede entenderse la fina
lidad del análisis freudiano acuñado en la fórmula “W o Es u/ar, solí Ich
iverden". Se fun da entonces una Psicopatología m arcada por el toncepto
de lo inconsciente. Cuando hablo de mí: ¿soy el mismo que aquél de
quien hablo? C om o dice Lacan: “de ese ‘Es’ que h ace mi ser, doy
tanto más testim onio en mis caprichos, en mis aberraciones, en mis
fobias, en mis fetiches que en mi personaje vagamente vigilado". Lo
cura, ¡ya no eres objeto!
Para admitir un síntoma en la perspectiva de la Psicopatología Psicoanalítica,
Freud exige un mínimo de sobredeterminación. El síntoma para el Psicoaná-
lisis tiene un sentido, un motivo y un propósito y es sustituto de un “con
flicto infantil” que parte de un “conflicto presente” que se tomó patológi
co. El campo privilegiado del descubrimiento freudiano son los síntomas,
las inhibiciones y la angustia en la economía constituyente de las diversas
patologías (Neurosis, Psicosis y Perversiones). Nos dedicaremos a estudiar
la construcción de algunos conceptos y a recorrer su casuística.8
8. Veremos la construcción de los conceptos de Psicosis, Neurosis y Perversiones.
35
Conclusiones
En síntesis, definimos a la Psicopatología como un campo heterogé

neo de prácticas que requiere de distintas instancias para su transmisión
que articulen los espacios reflexivos y críticos de la formación teórica,
con la propia formación clínica, esto es, con el análisis personal y la
supervisión de los casos, con la posibilidad de participación en los ámbi
tos asistenciales, tanto públicos como privados. Claro que la cultura de
nuestro tiempo, de apariencia y espectáculo, la extrema personalización,
la cordialidad impuesta por el marketing, la “existencia a la carta”, hacen
que se produzca una atomización de este potencial terapéutico y crítico
del Psicoanálisis. Es importante que las teorías psicoanalíticas no sean
instrumento de esta maquinaria narcisística que evoluciona hacia la con
solidación de dogmatismos que no son sino modos de aniquilación de la
misma teoría psicoanalítica.
En el horizonte se perfila una patología que oscila entre la excitabilidad
y la depresión, una especie de “enfermedad del vivir”: preservar lo material,
desprenderse del pasado, desasirse de toda pasión duradera no son sino mani
festaciones del sin sentido del hombre contemporáneo, que avanza exacer
bando el horror y los ataques de pánico. En los últimos años, los desórdenes
de tipo narcisístico constituyen la mayor parte de los problemas psíquicos
por los que la gente consulta. Tratemos de recuperar productivamente la
heterogeneidad de nuestro campo, abriéndonos paso a través de los obstácu
los, tanto teóricos como aquellos que hacen al malestar de nuestra cultura.
Para sortearlos y elaborarlos, propongo la “Durcharbeitung” freudiana, lo que
se traduce como per-elaboración: el trabajar a través de los obstáculos y resis
tencias, no solamente en el plano de la teoría sino también en el plano de la
actividad práctica. Freud decía en 1914: “Dieses Durcharbeiten der Widerstan-
de mag in der Praxis zu einer beschwerlichen aufgabe”. 9 “En la práctica esta 'per-
elaboración' de las resistencias puede convertirse en una ardua tarea”. Ha de
dejarse tiempo para ahondar en la resistencia y para elaborarla, es un proceso
que no puede ser eludido ni apresurado.
9. Freud, S : “Erinnern W iederholen und Durcharbeiten”, en Schriften zur Behandlungstechnik,

Studiem usgabe, Frankfurt am M ain, Ergánzungsband Fischerverlag, 1982.
36
C a p ít u l o II
L a P s iq u ia tr ía y e l P s ic o a n á lis is
EN EL CAMPO DE LA PSICOPATOLOGÍA
El concepto de enfermedad mental
. . . Es difícil delimitar el concepto de enferm edad mental, sin soslayar la

complejidad teárico-fenom énica de la misma. Me refiero a la complejidad
respecto de las formulaciones teóricas: cómo se piensan las cuestiones de
“la locura”, de “la insania”, de “la enfermedad mental"; como así tam
bién a cuáles son sus modos de aparición como suceder, acontecimiento,
fenómeno.
El concepto de enfermedad mental siempre tiene relaciones combleias con
el concepto de salud, pues se define con relación a aquello que se conside
raa ra psíquicamente normal, pero esto implica también una pluralidad de
definiciones que dependen de las condiciones imperantes en cada socie
dad, en cada momento histórico y en cada orden etnográfico determina
do. Por lo tanto, las definiciones de enfermedad mental con las que nos
encontramos sólo pueden remitirnos a los avatares históricos-culturales
de sus formulaciones y dichas formulaciones, a su vez, están ligadas al
desarrollo de distintas disciplinas.
(¥) tAfíñC-TEfl Üri$T0nj&0 e h l CóUOJihrO ch.

1íu.£c(¿ nrvy? £¿a¿L '
37
L e c c io n e s i n t r o d u c t o r ia s d e P sic o p a t o l o g ía
Etiologías: psicogénesis, organogénesis, sociogénesis
Una de las polémicas relativas a la cuestión de la enfermedad mental

surge alrededor de la noción de etiología.1 Entre las principales ramas de inves
tigación encontramos: las psicogenéticas, las organogenéticas y las sociogenéticas.
Los autores o disciplinas que están a favor de la-psicogénesis propo
nen el análisis de la causalidad psíquica a partir del estudio dé las pertur-
baciones mentales que no tienen fundamento orgánico. Entonces, se bus
ca detectar cuál es la causalidad psíquica de estas“perturbaciones. Los es
tados patológicos, así, se refieren a las perturbaciones de la memoria, de
la inteligencia, de la atención, del campo de conciencia, de la represen
tación, del pensamiento, etcétera. Este modo de pensar lo patológico y
el origen de lo patológico es solidario con los tiempos en que nace la
psicología experimental con W. Wundt, quien funda el primer laborato
rio de psicología en 1879 en Leipzig. Los estados patológicos se recono
cen siguiendo el estudio de las perturbaciones de las distintas funciones
que se basan .,enlos aportes de la psicología experimental.
L afórganogénésisJ'se basa en concepciones que se apoyan en la bús
queda de teetioiogía orgánica de la enfermedad mental, o bien en la de
tección de lesión o desequilibrio orgánico. La insuficiencia, la lesión o el
desequilibrio orgánico son las causas de lo que se manifiesta como enfer
medad mental. La enfermedad propiamente dicha no existe para estos
autores, sino en lo somático y lo psíquicamente anormal, lo psíquica
mente enfermo será el resultado de procesos orgánicos morbosos.
Hay gran variedad entre los organogenéticos. Algunos han hecho
énfasis en la teoría de la localización cerebral, por lo tanto, ponen ¿1
acento en las cuestiones relativas a las lesiones, en detectar lesiones en el
cerebro. Otros hacen hincapié en la teoría bioquímica, privilegian las
alteraciones metabólicas. Por otro lado, los representantes de la reflexo-
logía priorizan las debilidades funcionales. Los representantes de la lla
mada “psiquiatría biológica” enfatizan las anormalidades genéticas.
1. El término “etiología” proviene del griego âítía: causa, “aitiología”: tratado sobre las causas).
En nuestro caso, nos ocuparemos del tratamiento de las causas de la enfermedad mental.
38
Por último, 1^ -s.ociogéngsis¡ps la tercera orientación etiológica. Propo

ne distintas formufecterrCíTácerca de las relaciones adecuadas o no, del
hombre con la sociedad. Para estas corrientes, toda definición de salud o
enfermedad se refiere al marco social que constituye al hombre en un
momento histórico determinado. La “salud” reside en la posibilidad de
ajustarse o superar ciertas normas que definen momentáneamente lo nor
mal, y la patología mental, por lo tanto, es el resultado de acciones eficaces
que la sociedad ejerce sobre los individuos, a través de sus instituciones, de sus
normas, de sus valores, haciendo que ocurran fracasos adaptativos. Así se
'puede encontrar, por ejemplo, que se habla de sociedades excesivamen
te represoras o excesivamente anárquicas que enferman. Y como la defi
nición de la patología está vinculada a lo que se establece como “nor
mal”, el loco queda momentáneamente arrojado a la marginalidad. La
sociogénesis atribuye el valor etiológico, la causa de la enfermedad men-
tal, a las variables sociales. Esto sienta las bases de la Antipsiquiatría y de
álgunas concepciones riesgosas que se podrían denominar “sociologis-
mos de la enfermedad m ental”: reducen la cuestión de la enfermedad
mental a la variable social. ^
E
L os fenómenos patológicos, entonces, para todas las orientaciones se presen-
in en general como modificaciones regulares de los fenómenos normales. j
Pueden diferenciarse de lo que se llama “reacción catastrófica”, qffe-

implica la conmoción y puesta en peligro de la existencia. En la reacción
catastrófica lo anormal no se define por ausencia de norma sino por
incapacidad~cle ser normativo. ^
M ichel Foucault, en su libro "Enfermedad Mental y Personalidad", nos
permite recuperar una serie de preguntas, entre las cuales considero rele
vantes las siguientes: ¿Qué es la enfermedad mental? ¿Es una variación
de la salud?GEs una nueva dimensión de la vida?^¿En qué condiciones
podemos hablar de patología mental en el campo psicológico? ¿Qué re
laciones se pueden establecer entre patología mental y patología orgáni
ca? ¿Se le da el mismo sentido a la noción de enfermedad, de síntoma, de
etiología si se trata de la patología mental o si se trata de la patología
orgánica? Deseo que estas preguntas y cuestiones acompañen la lectura
de este libro. Todas estas preguntas quedan atravesadas por el modo en
que aparece la condición del saber en nuestro tiempo.
En la Antigüedad el concepto de enfermedad aplicado a lo psíquico
füe asociado a los demonios, a las culpas, a los exorcismos, a procesos no
39
w
naturales. Se tomaba como enfermos a locos furiosos, a idiotas y a me

lancólicos. El desarrollo de la Psiquiatría comienza a atribuirle una valora
ción objetiva al problema, por eso es que nosotros vamos a estudiar los
distintos momentos de constitución del saber psiquiátrico, los tiempos
en que la enfermedad es arrancada de los ámbitos mágico-religiosos.
Si nos remontáramos, porêjémploTS^QS modos en que se concebía a
la enfermedad mental en l^H)remodernidad]Encontraríamos que el modo
de pensar la locura es m ítica Dadirta^címcepción del sujeto de ese mo-
mento, la solución de los problemas era buscada fuera del propio mundo y
las salidas propuestas estaban enlazadas a las ideas de divinidad-y-taagia.
Si nos manejáramos con el proyecto científico de \a.\modemidadj/\os
modos de pensar la locura han estado atravesados pordóS ideas muy
importantes para su época: la fuerza de la razón y la idea de progreso.(En
la modernidad prevalece la- concepción de sujeto autónomo cuyas cues
tiones se resuelven por el poder de la razón y la aspiración al progreso
histórico, considerando los caminos hacia la esencia de las cosas y su
transformación superador<Q En las ciencias se desarrollan los grandes re
latos. Sin embargo, la segunda guerra mundial hace trastabillar estas con
cepciones.
E n ûestrrrtrem poja condición de saber está ligada a lo que se de-
norrfinaj posmodemidad: ésta marca un cambio en la relación con el pro-
hlt^rnyaS ^ & n fid o ^ jtn entrar en muchas disquisiciones, diremos que la
posmodernidad nos remite a la idea de que el proyecto de modernidad
fracasó. Hay duela acerca de los valores del progreso y de la razón,'pro-
pios de la modernidad. Lo que nos muestra la condición posmodema, en
el marco de las ciencias, es que el privilegio de la razón y el progreso
histórico están en cuestión, en tela de juicio.
Estos~3eEates “modernidad-posmodernidad” corresponden a una
época én la que se siente que hay mutación de referencias, variación de
. las certezas. Hay un debilitamiento de las certezas, de la lógica y una
nueva ideología que penetra~en loTdistintos campos teóricos desde la
3écadcT9érochenta. Esto hace que en nuestro campo específico no ten
gamos certezas y, por el contrario, tengamos poca razón y unas cuantas
confusas referencias. Nos encontramos, entonces, con una pluralidad de
universos discursivos que marchan hacia,la imposibilidad de constituirse
“en úñ todo; lo que más bien se reconoce es la pluralidad de campos. Esta
pluralidad nos implica pues nos convoca a tener que dar cuenta, de
40
alguna manera, aunque sea descriptivamente, de cuáles son los nuevos

modos de subjetividad contemporánea.
Retomemos a Foucault: este autor pone en juego cuestiones intere
santes. No adhiere al paralelismo abstracto que se produce en el terreno
teórico entre los fenómenos de la~patoIogía mental y los fenómenos de la
patología orgánica. No acuerda con que se piensen las cosas de la misma
manera, con transportar de un ámbito a otro los sistemas de abstraccio
nes, los criterios de normalidad o anormalidad ni la definición de indivi
duo enfermo. Propone dar crédito al hombre mismo y no a las abstrac
ciones sobre la enfermedad mental. Foucault es un escritor que en su
obra nos invita a analizar la especificidad de la enfermedad mental, a
encontrar sus formas concretas, a determinar las condiciones en que se
han hecho posibles dichas formas concretas y revisar los sistemas causa
les. Busca responder a las dimensiones psicológicas y a las condiciones
reales de la enfermedad mental: cómo se dan éstas concretamente, no ya
sólo como abstracción.
_Foucault denuncia que se han asentado, a lo largo de nuestra historia,
Jos prejuicioS>que debemos combatir y que justamente provienen de aplicar
los mismos métodos conceptuales para pensar la enfermedad mental tal como
se piensa la enfermedad orgánica {E l primer prejuicio es postular que la en fer-fé^ )
meS^tZTSixiaesexiciajE sto quiere decir que es una entidad específica señala-
ble sólo por los síntomas, entonces cuanto más precisamente describamos y
analicemos los síntomas, tanto más cerca estaremos de dicha esencia.
Algunas corrientes psiquiátricas han tomado esta metodología. En este
postulado, la enfermedad es anterior a los síntomas y, en cierta medida,
independiente de ellos. Por ejemplo, uno podría~3etectar por debáfo diT
síntomas obsesivos una psicosis esquizofrénica.2 La enfermedad puede
manifestarsejie^-una~fflaner-£M¿4a~esenua~£prni-ra
n1^1" ■—------ ——!
.«•""El seeundo breiuicios consiste en considerar a la enfermedad mental con
una especie natural, 3 ¿Qué quiere decir esto? La enfermedad entendida como
una especie definida por ciertos caracteres permanentes que, a su vez, se
divide en subgrupos. Tenemos, por ejemplo, la clase de la Psicosis y en
2. Volveremos sobre estos temas en los capítulos siguientes.

3. Veremos que hay distintas escuelas que han desarrollado esta idea de considerar a la enferme
dad mental como una especie natural.
p -
LECCIONES INTRODUCTORIAS DE PsiCXDrATOLOGÍA
ella pueden aparecer distintos grupos: manías, melancolías, hipocondrías,

demencias. Esta idea está emparentada con la noción de W. Griesinger de
Einheitspsychose o Psicosis única. La especie Psicosis evoluciona en distiiv
tos estadios y, de acuerdo al momento de la evolución, nos ofrece una
fenomenología diferencial. Por ejemplo, se podría considerar que la de
mencia precoz, la también llamada esquizofrenia, corresponde a las últi
mas formas de la evolución de esta especie natural que se caracteriza por
una gran desagregación psíquica. La enfermedad evoluciona, según estas
ideas, en distintos estadios y a cada estadio corresponde una aparición
fenoménica a la que se le pone un determinado nombre.
Escribe Foucault: “si definimos la enfermedad mental con los mismos
métodos conceptuales de la enfermedad orgánica, si aislamos y reunimos
los síntomas psicológicos del mismo modo que los síntomas fisiológicos, es
ante todo porque consideramos la enfermedad mental u orgánica, como
una esencia natural que se manifiesta en síntomas específicos”.
Lo normal y lo patológico, entonces, tienen enormes complejidades
y no solamente las tiene el campo de la Psicología con relación a la
Psicopatología sino también el campo de la Medicina con relación a la
Psiquiatría. En Medicina, los cuadros clínicos no son una colección de
hechos anormales sino que están constituidos por mecanismos normales
y por reacciones adaptativas del organismo, que funciona según una
norma. La normalidad y la enfermedad se pueden medir a partir de la
respuesta fisiológica del organismo. Hay una idea de solidaridad orgáni
ca que permite distinguir una respuesta adaptada de una respuesta mor
bosa. En el campo de la Psiquiatría, por el contrario, se hace difícil dis
tinguir lo normal de lo patológico porque si nos centramos en la noción
de personalidad, por ejemplo: ¿de qué se trata cuando hablamos de
enfermedad? ¿De una ruptura del contacto de la persona con el mundo
exterior? ¿De una exageración de sus sentimientos o de su vida afectiva?
¿De una distorsión de su actividad cognitiva? Nos encontramos, enton
ces, con cuestiones a las que no resulta sencillo responder.
Como el concepto de enfermedad no es unitario, ya que hay diver
sidad de nociones, al respecto es interesante recoger ejemplos del em
pleo de dicho concepto. Uno puede constatar que ante la enfermedad
psíquica, algunos consultan al medico, unos van al confesionario, otros a
que le tiren las cartas. Esto quiere decir: hay órdenes sociales que quedan
implicados con relación a las cuestiones de la enfermedad menta¿_
42
L
A malla B aum uakt
La noción de enfermedad psíquica implica concepciones ideológi

cas imperantes: “enfermo” a veces se entiende como sinónimo de “deee-
c*— -------- ~~ ' ----------------- ” '
nerado” (teoría de la degeneración V>,Pern mientras algunos hablan de

degenerados, otros pueden hablar de “insanos”. En su mayoría estas pa
labras expresan juicios de valor y muchas veces “lo enfermo” está unido
a aquello que es nocivo, indeseado o inferior. Como contrapartida, se
ofrece lo sano como concepto término medio, aquello adecuado a la
mayoría, lo óptimo. Lo que se aparta, entonces, es lo enfermo. Esto re
mite a lo que podríamos llamar un “conflicto conceptual”. Supongamos
la siguiente paradoja, un ejemplo muy sencillo: las caries. Las caries son
un proceso mórbido pero aparecen con mucha frecuencia en la pobla
ción. Este caso rompe con la idea de lo mórbido como lo infrecuente, lo
más alejado de lo mayoritario.
Es interesante también señalar que muchas veces la enfermedad ha
sido sobrevalorada, esto es: hay infinidad de libros sobre personajes fa
mosos y locos.
Así como muchas veces la enfermedad fue asociada a lo que destru
ye, a lo que corrompe, a lo inferior; otras ha aparecido como aquello que
marca un rendimiento extraordinario, muy especial. La locura ha provo
cado entonces tanto espanto^ como veneración.
El abordaje clínico
Otra singularidad de la concepción de enfermedad psíquica implica

señalar cuál es la posición del enfermo, cuál es su sentimiento de enfer
medad y su conciencia o no de tal padecimiento. Para el enfermo el punto
de partida es siempre el sufrimiento psíquico, y éste creó que también tiene
que ser'éT'punto de partida para nosotros.
Tan sólo desde hace dos siglos ha sido captada en su gravedad la
realidad de las enfermedades mentales. En los siglos anteriores los enfer
mos mentales eran solamente aquellos sujetos graves, peligrosos, vaga
bundos, furiosos, internados con delincuentes y marginados. Entre los
siglos X V III y X IX nace la Psiquiatría y con ella la posibilidad de objetivar
las cuestiones relativas a la enfermedad mental.
43
El punto de partida para el paciente (y para nosotros) es el sufri

miento, lo princeps para un abordaje clínico. El término “clínico” proviene
de Kliné, palabra griega que significa “lecho". Por lo tanto, originalmente
se consideraba clínico a todo aquello que implicaba la asistencia del pacien
te en su lecho. Otras acepciones de clínico provienen del vocablo latino
clinicus (el conjunto de datos obtenidos por la observación de enfermos).
También se habla de “enseñanza clínica”: es una enseñanza médica que se
realiza en presencia del enfermo.
El abordaje clínico permitió establecer a la rama de la Psiquiatría como
ciencia y promover así su progreso. La clínica en el sentido moderno
nace entre los siglos XVIII y X IX y posibilita, parafraseando a Foucault,
que los médicos libres de teorías y quimeras acepten abordar por sí mis
mo, y con la pureza de una mirada no prevenida, al objeto de su experien-
cia. El abordaje clínico es observación del enfermo, observación desprovista de
todo supuesto teórico.
El padre del abordaje clínico en Psiquiatría es Esquirol, que era dis
cípulo de Pinel. Esquirol proponía en 1838 observar los síntomas de la
locura, estudiar sus costumbres, los hábitos y necesidades de los alienados
en medio de quienes pasó su vida. Limitándose a los hechos, los reunió
por sus afinidades, habló de ellos tal como lós vio y siempre se detuvo
ante los sistemas que le parecieron más seductores por sljs brillo que
útiles por sus aplicaciones.
Esquirol propone que uno conviva con el enfermo, se instale en
el hospicio, aprenda sus costumbres, sus hábitos, aprenda a mirarlos.
Para ,1a escuela psiquiátrica francesa, la teoría quedará subordinada a
la observa ció n .4
Como contraste con la escuela francesa, entre los siglos XVIII y X IX
nace la escuela alemana. Éstas son las dos grandes escuelas de la Psiquia
tría. La psiquiatría alemana proveniente de un pueblo de filósofos, osa-
dos en teorías y reflexivos, se distingue de la francesa, cuyo estandarte es
su buen sentido práctico. Jaspers caracteriza a los franceses como muy
buenos “narradores” y a lqs alemanes^ como “analistas”. Él prefiere a"ios
4. Esto, hoy en día, tiene sus consecuencias: la confección del Manual de Diagnóstico Estadís
tico de la Enfermedades Mentales en su cuarta revisión D SM -IV al que haremos referencias en
otros capítulos.
44
alemanes “porque no sólo miran sino que piensan lo que miran". De todos
modos, tanto Jaspers como aquellos autores que se han ocupado de la
historia de la Psiquiatría muestran que no hay en Alemania una. obra
comparable a la de Esquirol en Francia, así como no habrá en Francia un
sujeto comparable~aKraepelin en Alemania.
C. Esquirol y Kraepelin serán, entre otros, los representantes más signi
ficativos en la historia de la constitución del saber psiquiátrico. Sin em-
"Sargo, han hecho aportes tan interesantes como diferentes.
El método o el abordaje clín ico se complejiza cuando se introduce
lo que se llama p l^fneiodo anátomo<lm i&a^ Este perfila una nueva vía regia
para el estudio oc to s onfetffledades^rríetales que consiste en acompañar
la observación que se realiza del paciente iunto al lecho con el correlato
de las lesiones-giip se pueden encontrar en las autopsias, (cuyo término
médico correcto en realidad es “necropsia”).
1 Entonces, por un lado se observa al enfermo y sus síntomas y, por
otro lado, se busca correlacionar esas observaciones con lo que se en-
cuentra en las necropsias. El descubrimiento de Bayle de la Parálisis
General Progresiva,5 (P. G. P.) alienta este enfoque.
L o s d ato s d e la c lín ic a , p o r lo ta n to , p ro v ie n e n d e n iv e le s y p u n tos
de vista de observación diferentes: también aquí nos encontramos con
lo que podríamos llamar un “eclecticismo práctico” y, en medio de estas
confusiones, aparecen los manuales en los que están contenidas las clasi
ficaciones.
El primer manual que propone la actual organización europea (O.
M. S .) es el CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). Alrede
dor de mitad de nuestro siglo, la CIE incorpora el famoso capítulo quin
to, donde por primera vez se produce una clasificación internacional de
las enfermedades mentales. Sobre este modelo se funda el DSM (Manual
de Diagnóstico Estadístico de las Enfermedades M entales), correspon
diente a la Asociación de Psiquiatría Americana. Actualmente las revisiones
CU- < ^le¿ fe ~£áta- . ctio rn L * A £ Í3 Y l* i.

5. La Parálisis General Progresiva se origina en lesiones que produce la infección sifilítica. La
sífilis acarrea una meningo-encefalitis que deviene P. G . P. Es la primera vez en que determinada
manifestación fenom énica puede correlacionarse con una localización. Cuando Bayle realiza
semejante descubrimiento alienta las investigaciones en esta línea.
^5
?
llegan hasta la décima, entonces lo que se usa hoy como clasificación

internacional es el capítulo quinto en su décima revisión y se lo conoce
vulgarmente como el C IE -10.
Hoy en día las clasificaciones están hegemonizadas en Europa por el
C IE -10 y en la comunidad norteamericana, por el DSM en su versión
cuarta (D SM -IV ).6
6. Sugerimos remitirse a las fuentes.
46
C a p ít u l o III
L a s P s ic o s is . E l s a b e r p s iq u iá tr ic o
_ Los fundamentos epistemológicos nos permiten caracterizar la cons

titución de los distintos universos epistémicos, es decir, los distintos
universos que tienen que ver con el conocim iento, en nuestro caso,
con el conocim iento psiquiátrico. Nos referiremos al texto "Los funda
mentos de la clínica” de P. Bercherie.1 Su autor trama una exposición
con consideraciones epistemológicas y metodológicas caracterizando
íos modos e n qué~se~há icio constituyendo el saber psiquiátrico. Com-
'plementaremos estos aportes con los de A ckernecht, sobre la base de
su libro "Historia de la Psiquiatría " (*)
El estudio de las contribuciones de las Psiquiatrías es árido en cuanto a
nombres y a fechas pero permite ubicarse históricamente para saber cuáles
son las filiaciones de las actuales corrientes en Psiquiatría y recorrer los
modos en que la construcción de los fundamentos de la “Psiquiatría Clásica”
impactan en la constitución del Psicoanálisis como ciencia en general y, en
particular, con relación a la noción de Psicosis.
1. En este texto -su tesis de doctorado en M edicina- el autor nos presenta una historia de la
evolución de los conocim ientos clínico-psiquiátricos desde la primera psiquiatría clínica de
Pinel hasta la Escuela de H. Claude (siglos X IX y X X ), quien introdujo al psicoanalista
Laforgue en el servicio de la clínica de Saint Anne.
47
A) Antecedentes de la constitución del campo del saber psiquiátrico.

Aproximación histórica
En los pueblos primitivos, las dolencias mentales se atribuían a cau

sas sobrenaturales y divinas, a los malos espíritus, a las decisiones de los
dioses. La terapéutica que se ponía en juego por aquellos tiempos era
. mágico-religiosa, como ser: la confesión, la sugestión, los rituales.
■— Es interesante constatar que así como se piensa la enfermedad men
tal, así es como se opera sobre ella. Si nos basamos en una concepción de
la enfermedad referida a causas sobrenaturales, la terapéutica es mágico-
religiosa, si tenemos una caracterización somatista, la terapéutica es
organicista, etcétera. Esto no vale solamente para las distintas concep-
tualizaciones psiquiátricas sino también para los distintos modelos psico
analíticos que nacen a partir de la obra de Sigmund Freud. Los modos de
pensar la relación salud/enfermedad tienen consecuencias en la elección
y dirección de un camino terapéutico.
Los comienzos de la Psiquiatría pueden situarse en lo que se conoce
como eLGóctigcf H am muraBTf aproximadamente 1.950 años antes de Cris
to, es decir, casi 4.000 años atrás. El código lleva el nombre de Hammu-
rabi, rey de Babilonia. Babilonia, en esos tiempos, era una ciudad del
Asia Menor, situada entre el Tigris y el Eufrates. Su poderío cultural se
había polarizado y se había irradiado hacia todo el Occidente asiático.
Actualmente está en ruinas. En este código Hammurabi se recomenda
ban el opio y el aceite de oliva para las curas de los desórdenes psiquiá
tricos. Se suponía que la enfermedad había sido producida por posesio
nes demoníacas, por lo tanto se requerían de determinados influjos para
purificar el organismo de esta posesión.
Las formas primitivas de concepción de la alienación mental giran
alrededor de la idea de la posesión demoníaca, de la transformación del
hombre en un otro distinto a él mismo. Dicha transformación era llamada
por los griegos “el energóumenos” y por los latinos, “el mente-captus". Signo
visible de lo oculto, presencia encarnada del demonio, hombre aprisiona
do entre lo divino y lo satánico. Se consideraba, entonces, que una fuerza
sobrenatural que no se sabía de dónde venía actuaba sobre el individuo.
La^tradíción cristian^varios siglos después, recoge estas ideas y denun
cia al “deínonio" que habita en el hombre. Se propone ahuyentar a este
48
demonio a través de la palabra, haciendo que el espíritu impuro se aleje del

cuerpo poseído. Estas prácticas son conocidas con el nombre de “exorcismos”.
Entre las formas de concepción de la alienación mental en los tiem
pos primitivos y las concepciones del cristianismo pasan alrededor de
2.000 años, sin embargo hay un impacto de la idea de posesión demoníaca
en las primeras doctrinas cristianas.
La teoría de la posesión tiene diversos matices: algunos considera
ban que lo que estab^poseído era el cuerpo.)En este caso el destino era
trágico: el fuego era eF que liberaba ai espíritu del cuerpo poseído, el
modo de expiar a ese ser era la hoguera. Se quemaba al insano para su
liberación. Otras concepciones consideraban que la que estaba poseída
era el alma, por otro espíritu maligno. Es decir, (el alma pura se encontra-
ba poseída feor un espíritu impuro. La práctica con la cual se aliviaba
este sufrimiento era el exorcismo.
Hacia los años 460 a 357 a.C. aparece u jn d e jo s médicos más fa
mosos de la Antigüedad, el griego llamad(j| Hipócrates^ Es considerado
el padre de la medicina y es el primero que desarrolla una teoría de la
personalidad basada en los humores corporales, ofrece “una teoría natu
r a l ^
U na breve ejemplificación. Los humores básicos eran cuatro: San
gre, Bilis amarilla, Bilis negra, Flema. Existía una variedad de fluidos y,
de acuerdo a la predominancia de dichos fluidos, se constituía un tipo
de personalidad. Si predominaba la sangre, la personalidad era sanguí
nea; si predominaba la bilis amarilla, la personalidad era colérica; si pre
dominaba la bilis negra, había una personalidad biliosa -lo que actual
mente se conoce como melancolía-:-v..si. lo que predominaba era la fle
ma, se trataba de un fle m á t^ 7H ipócrat ^ ^ n sideraba que los desórde-
nes psiquiátricos se debían a causas^n'áturales y no a causas demoníacas-.
& bntre las actividades más destacadas de Hipócrates se encuentra la de
realizar un estudio científico del cuerpo humano. Es él quien funda la noción
de “organismo”, el cuerpo como un conjunto de órganos. Así, les da una
nueva dirección a la Anatomía y a la Fisiología. Es quien establece el jura-
mento profesional para los médicos, conocido como “juramento hipocrático”.
L^m .pérsaRa|g¿^]30 rtan te en estos tiempos anteriores a la era cristia
na C la u dio Galeno^(;201-131 a.C.). Nació en Pérgamo, otra pequeña
ciudad "del'SMrivferrar. Fue físico y médico. Basándose en las teorías de
Hipócrates, desarrolló una teoría humoral de la Psicopatología. (Hipócrates
49
funda una teoría humoral de la personalidad, mientras que Galeno crea

una teoría humoral de la Psicopatología). Galeno fue considerado como
una de las figuras más importantes de la medicina después de Hipócrates,
e impulsor de la Anatomía como disciplina científica. Es el que crea la
Filosofía médica y la base materialista y racional de la medicina.
Dentro de la cultura árabe encontramos aportes interesantes prove
nientes de un curador llamadoyAvicenal) Físico y autor del Canon de la
Medicina, su nombre original era Abdallah ibn Sina. Avicena hacía curas
maravillosas y construyó un modelo paradigmático de las ciencia anató
mica, que tuvo validez hasta el siglo XV. Fue médico, filósofo árabe,
conocedor de la teología musulmana, de la filosofía griega y trabajó en
lógica y en medicina. Es uno de los primeros que considera una teoría
psicopatológica basada en los desórdenes cerebrales.2
Todos estos aportes tan interesantes, que se remontan a cuatro mil años
atrás~5é nuestra era, quedan sepultados en la Edad Media. Desde la caída del
Imperio Romano de Occidente, en el año 450, hasta la toma de Constan-
tinopla, en 1453, se produce un retroceso de mil años en la conceptúa-
lízáclón de los órdenes mentales. ,Se vuelve a la teoría de la posesión:
laifclolencias mentales son atribuidas a sortilegios, a encantamientos, a
posesiones demoníacas, supersticiones y la terapéutica consistía en exor
cismos, purgas u hoguera. Estamos entre los siglos XII y XIII de la época
de la Inquisición, movimiento que ha hecho retroceder 1.000 años el
conocim iento cien tífico.
Con elyRenacimierito^-entre los siglos X V y X V III- nace en Italia, y
se propaga por tócfirEuropa, un movimiento humanista intelectual que
desarrolla el pensamiento crítico y vuelve a tomar los postulados de la
Antigüedad grecolatina clásica. El Renacimiento es una reacción contra
la mentalidad oscurantista y teológica de la Edad Media e implica un
auge del individualismo. Se retoma a una piadosa comprensión hacia el
enfermo mental, y vuelven a indagarseTuerzas y causas naturales de la
enfermedad mental. Entre los_representantes m.l conocidos de nuestra
especialidad encontramos Êrasm o de Rotterdam^ Erasmo fue un des
tacado humanista que escribió en el ano ibU9 un libro que se conoce
2. Se debe tener en cuenta que por aquellos tiempos el cerebro no se conocía como tal, sólo
había apreciaciones groseras y genéricas.
con el título de El elogio a la locura. Por esta época comienzan a fundarse

los primeros asilos psiquiátricos: el primero que se conoce, por lo menos
en Occidente, es el que se funda en el siglo X V en Valencia, España, y
da ta rle H Io T
Otro movimiento cultural importante, que sentará las bases a nue
vas definiciones y a nu^vas-eeusideraciones de las problemáticas de la
alienación mental, es 1^ Ilustración) en el siglo XV III. Siglo de las Luces,
donde predomina el discernimiento científico, la fe en la razón v en la
" sistematización. La Ilustración es un movimiento que nace coetánea
mente con la Revolución Francesa. Le restituye a la enfermedad men-
tal su sentido humano pero aleja al enfermo mental, para su tratamien
to, del mundo de los h o mbres. La locura ya no es algo sobrenatural,
demoníaco, que viene a perturbar la obra de Dios, el enfermo mental no
es ya un poseído sino más bien un “desposeído” porque entra en la mar-
ginalidad, pues se considera que la enfermedad mental implica la des
aparición de las funciones superiores del hombre en un tiempo en el cual
el valor de la razón es predominante. En esta época podemos situar el
nacimiento de la Psiquiatría.
volución de los conocimientos en Psiquiatría
En el libro ya mencionado de Paul Bercherie, Los fundamentos de la

clínica. Historia y estructura del saber Psiquiátrico. el autor nos presenta una
evolución de los conceptos p siqu iátricospaftieftdajle la primera Psi
quiatría rlínica. que nace con la obra de Phillip Pinel. t rabajaremos los
aspectos más importantes de este texto.
Bercherie privilegia los aportes de las escuelas de la psiquiatría fran
cesa y alemana, ya que estas,prestan sus raíces al nacimiento del Psicoa-
fiatisis7 y realiza un análisis histórico y epistemológico de la Psiquiatría.
Nos ofrece un esquema orientador dividido en cuatro períodos:3
3. Caracterizaremos cada uno de estos períodos y luego pondremos énfasis en los autores más
importantes de las escuelas psiquiátricas francesa y alemana.
51
1. La primera Psiquiatría Clínica*/’

2. Los Fundamentos de la Nosología Clásica./
3. La Psiquiatría Clásica: la clínica de las enfermedades mentales.
4. La Psiquiatría Moderna: la Era Psicodinámica.
prim era Psiquiatría C lín ica
Tiene como representante más significativos en Francia a su fun-

dador: PJhillip Pinel, a su discípulo Esquirol y a la descendencia de éste,
al belga Guislain y, en Alemania, a W. Griesinger.
El punto de partida de la “Psiquiatría Clínica” es la caracterización de
las distintas especies del género locura. La locura es considerada un fenó
meno homogéneo en el seno del cual se recortan especies, donde cada una
de las especies se reúnen de acuerdo a las manifestaciones más salientes: 1.
Estados de Excitación: conocidos como manía. 2. Estados de Depresión: co
nocidos como lipemanía. 3. Estados Delirantes: conocidos como monoma
nía. 4- Estados Es tumorosos: conocidos como los cuadros de estupidez. 5.
Estados de Incoherencia: conocido como estados demenciales. 6. Actos
Impulsivos: referidos a los cuadros de locura instintiva.
La lTitiología” no es específica, no se puede dar una precisión acerca de
las causas, pero el gran avance de esta primera Psiquiatría Clínica consiste
en que las enfermedades mentales se inauguran como enfermedades “psico-
í cerebrales”. La enfermedad es considerada como el resultado de alteracio-
| nes fisiológicas del sistema nerviosos y, por lo tanto, susceptible de recibir un
| tratamiento médica ------- ~
En Psiquiatría han existidnf dos grandes)modelos de pensamiento
nosográfico: el que agrupa el conjuntó de síntomas y signos en síndromes,
poniendo énfasis en eí grupo sindrómico y el que habla de enfermedades,
para lo cual, siguiendo el modelo médico, tiene que dar cuenta o especi
ficar: etiología, patogenia, descripción del cuadro clínico, su evolución
y su pronósticorM ás adelante desarrollaremos la caracterización d é la s
Escuelas francesa y Alemana.
/^2))Los F undam entos de la N osología Clcísica £

i
Como fundadores de la Nosología Clásica seS agrupa a representan
tes de distintas escuelas. El término nosología prbviene de las palabras
nosos y logos. Nosos en griego quiere decir enfermedad y logos, tratado.
Hay una multiplicidad de nosologías psiquiátricas que tratan de la “ra
zón de las enfermedades mentales” (nos referimos al discernimiento del
saber de las enfermedades mentalagU Lanosologíafentonces, nos remite
al conocimiento, a la descripción, al estudio de las causas y a lo que hace
a la presentación de La enfermedad mental en cuanto a frecuencia, ca
racterísticas de la población, etcétera.
Cada una de las escuelas, francesa y alemana, tiene distintas nosologías
y ellas no se recubren recíprocamente. S egún como se piense la enfermedad,
esto es, de acuerdo a cuál sea la nosología en juego, se clasificará de un modo
particular dicha enfermedad. Esto se conoce con el nombre (íe nosografí a En
otras palabras, con relación a qué cuerpo teórico y en función de qué crite
rios se tomen como referencia para nombrar los distintos cuadros de la enfer
medad mental, habrá una diversidad de nosografías. Si la nosología es lo que
da la razón, el conocimientQ._de,1a enfermedad mental, las nosografías escri-
îránTpor^îrloasí, .el
En esta articulación nosología-nosografía se juega la identidad de un ,
cuadró de enfermedad mental, es decir, de acuerdo al modo de nombrar-
lo se está adjudicando una identidad a una determinada patología. Por
ejemplo, para los famosos cuadros de bulimia y anorexia, que todos co
nocemos por los medios y las revistas, hay un modo de nombrarlos que
hace pensar que tienen una nueva identidad, que se trata de un nuevo
cuadro. Es así como vale la pregunta: ¿los cuadros de “bulimia” y “ano
rexia” son una entidad nueva o es un modo nuevo de nombrar algo ya
conocido? Esto muestra la importancia de la articulación entre nosología
y nosografía, la cual permitirá interrogamos respecto de una infinidad de
cuadros. Actualm ente, también están en boga los famosos “ataques de
pánico”. Por lo tanto, hay modos de pensar las condiciones, puntos de
vista acerca de la enfermedad que a veces derivan en una nosografía en
un nuevo cuadro. Es muy interesante revisar si ese nuevo cuadro real
mente es un nuevo cuadro o está contenido de otra manera en clasifica
ciones anteriores. Haciendo ruptura con la Psiquiatría, Freud mismo funda
su nosología y su nosografía. Si bien la terminología que usa hreud para
53
/ e .e .a ..
L e c c io n e s in t r o ix ic t o r ia s d e P s ic o p a t o l o g ía
referirse a las enfermedades mentales está en filiación directa con los

tiempos de fundación del saber psiquiátrico, él crea una nueva nosología,
una nueva manera\de pensar el acontecer psíquico patológico. Su noso-
logía se basa en stfjMetapsicologfa^fie acuerdo a determinadas condicio
nes metapsicológ'k^ l pEopítgsfônÓDaicas y dinámicas diferenciales)
producirá un ordenamiento de la "enfermedad mental. Como resultante
de la concepción metapsicológica, Freud nos ofrece diferentes cuadros:
Neurosis, Psicosis y Perversiones. Hay una nosología freudiana fundada
en la metapsicología y en la noción de transferencia.
Volviendo a los Fundamentos de la Nosobgía Clásica, a los fundamentos
del saber de las enfermedades mentales, entre los representantes más signifi
cativos se encuentran: Bayle, Falret, More! y Kahlbaum. Los tres primeros
y corresponden a la escueta francesa y Kahlbaum, a la escuela alemana.
En los tiempos en los que se opera la fundamentación de la nosología
clásica es relevante el descubrimiento de (Bayle}) que en realidad es una
prolongación de los estudios de Falret sóbrela P. G. P. (la famosa Pará
lisis G eneral Progresiva). Falret (padre) no hizo mucho para que su
nombre quedara ligado a este descubrimiento y, como Bayle hace su
tesis de doctorado siguiendo los primeros descubrimientos de Falret,
aporta en su tesis su originalidad, queda acuñado el nombre de este
cuadro al de Bayle. En 1822, Bayle publica su tesis sobre la Parálisis
G eneral Progresiva, mostrando que puede dividirse la enfermedad en
distintos estadios e identificando su e tio lo g ía como secuela de la me-
ningo-encefalitis crónica. Estudia también la anátoma-patología de Ia~
P. G . P. y considera que las lesiones intelectuales y motrices dependen
de un mismo proceso mórbido.
Bayle considera que todos los síntomas de lesiones intelectuales y
motrices provienen de un mismo proceso mórbido: la meningo-encefali-
tis producida por launfección.sifilítica} Se perfila entonces lo que se co
noce como el “métoao~anátorn n rlíñTrrft’ que hará el camino de investi
gación privilegiada: la observación"] unto al lecho del enfermo y la loca
lización de las lesiones a posteriori, en las necropsias o autopsias.
Falret se ocupa del estudio del conjunto de los “estados delirantes”.
Investiga también el “delirio de persecución”, en particular, y lo que se
conoce como la “locura circular”. Luego, su h ijo se dedicará al estudio
del cuadro de la “locura de duda”, que es un antecedente de lo que
actualmente conocemos como “Neurosis Obsesiva”.
54.
Falret (padre) consideraba que el alienista debía observar tanto los sin-
tomas positivos y como los negativos. Esto es, tanto los síntomas que se dan
como aquellos que están ausentes. Proponía que debían encontrarse sínto
mas de orden físico y moral, debía observarse la marcha de la enfermedad,
las diversas fases por las que la enfermedad atraviesa, las oscilaciones y las
alteraciones que presenta. Falret aspira a encontrar “entidades naturales”.
Luego está(Morel^)el representante más importante de la teoría de la
degeneración. Morel sostiene la degeneración hereditaria como origen de
la enferaiedad mental. Para él ésta es la causa más importante y es si-
guiendo dicha causa que se orientará el estudio de las enfermedades.
En la misma época, en Alemania, encontramos ^fcM bauní^.quien
no solamente se ocupará de las clasificaciones de los síntomas, sino que
introducirá un criterio “clínico evolutivo” que se refiere al proceso total
de la enfermedad.
Así se puede ver cómo los franceses parecían enfatizar más “el pe
ríodo de estado” mientras que la escuela alemana empieza a hacer hinca
pié en la noción de “proceso evolutivo”.
(^ 3 ^ L a Psiquiatría C lásica
Existen autores significativos que corresponden a lo que se conoce como

la Psiquiatría Clásica. Aquellos que más interesan para nuestros estudios son
Krafft-Ebing, Schule, Magnan, Kraepelin y Seglas.
En esta época hay una teoría psicológica que domina los desarrollos de
los psiquiatras y que considera que la actividad psíquica se concibe según el
“esquema del arco reflejo”.4 Por un lado se piensa la actividad psíquica según
el modelo gteTarco reflejo)y, por otro, se estudia la actividad psíquica
como una actividad ^ o cia tiv a , en el sentido de la asociación de ideas.5
4. Piénsese que estas influencias llegan hasta Freud, quien en su Proyecto de una psicología para
neurólogos comienza concibiendo al aparato psíquico atrapado en esa época en concepciones
neurológicas y neuroanatómicas, según el modelo del arco reflejo. La “primera tópica psíquica”
delineada en La interpretación de los sueños propiamente psicoanalítica sigue también, aunque de
un modo caprichoso, este modelo: delimita un espacio psíquico entre percepción y motricidad.
5. Esto también impactará en la obra de Freud.
Se perfila lo que se conoce como la “teoría fisiológica del incons-

cíente”. Esta considera a ciertos procesos fisiológicos en el límite de la
co n cien cia.6 ——" — -—
Aportes importantes corresponden Krafft-Ebing y Schulep quienes
pertenecen a la Escuela de Illenau, situada en Alemania en la localidad de
Badén. Estos autores, imbuidos de ideas psicológicas, son los representantes
más importantes de este tiempo. Fundan nuevas clasificaciones, partiendo
por primera vez del término Psychose (Psicosis). Mientras los franceses ha
blaban de “alienación mental”, los alemanes empiezan a crear clasificacio
nes alrededor del término Psychose, que fue inventado por un médico llama
do Feuchtersleben y que se volvió de uso corriente en Alemania.
Krafft-Ebing y Schule diferencian la “Psicosis con lesiones anatómicas”
de Tas llamadas “Psicosis funcionales", es decir: psicosisHóñdese constatan
lésioñesanátomo-fisiológicas de psicosis funcionales, donde no se detecta lesión.
Se basan en 1a etiopatogenia y en las formas sindrómicas. Consideran que existen_
cuatro formas de clasificación: anatómica, etíolópica. clínica v funcional. Se
dedican ODn énfasis al estudio de las desviaciones sexuales, Krafft-Ebing trabaja
en las cuestiones relativas a las perversiones.
El término “etiopatogenia” es una especie de neologismo médico que
oscila entre “etiología” y “patogenia”. Si la etiología se refiere al estudio de
las causas, la patogenia se refiere al modo en que se engendra la enfermedad.
Por supuesto que para dar cuenta de los modos en que se engendra una
enfermedad se recurre a cierta noción de causa o de origen. Entre los modos
en que se engendra la enfermedad podemos encontrar una variedad de ex
plicaciones. La patogenia nos remite a los modos explicativos de cómo se generan
las enfermedades. Tenemos una multiplicidad de modos explicativos psico
lógicos, psicodinámicos, orgánicos, neurofisiológicos, etcétera.
Por otro lado, están las formas sindrómica de una enfermedad. Se en
tiende por “síndrome” el conjunto de signos y de síntomas que se correspon-
den con un agrupamiento particular. Hay síndromes que dan cuenta de
6. Esto también será retomado por Freud. En el Proyecto de una psicología para neurólogos,
diferencia el aparato en tres sistemas cp, \|(, ü). Aquél donde se opera el registro de la actividad
psíquica: la memoria; ubica a la percepción y le otorga un lugar a la conciencia y percatación de
ciertos procesos psíquicos, que requieren de una determinada propagación de cantidad (Q ) en
un determinado ritmo para que'esto ocurra.
distintas patologías o de distintos cuadros. Por ejemplo, puede haber un

^síndrome delirante” que corresponda a la “Psicosis Esquizofrénica”, o un
'‘'síndrome delirante” que corresponda a una “Demencia arterioesclerótica”.
En un caso se trata de una psicosis y en el otro de una enfermedad orgánico-
cerebral. Se podrían describir un grupo de síntomas y signos particulares,
agrupables bajo el nombre de “síndrome delirante” y constatar así que este
síndrome está presente tanto en algunos cuadros psicóticos como en algu
nos cuadros orgánicos. Entonces, no siempre hay una correspondencia pun-
tual entre el cuadro nosográfico y el síndrome. Esto es interesante porque no
siempre se pueden hacer coincidir determinados cuadros con determinadas
descripciones. Hay una imposibilidad de correspondencia unívoca.
(^4}jLa Psiquiatría Moderna: la Era Psicodinámica
La Psiquiatría Moderna nace como respuesta a la Psiquiatría Clásica Se

trata de un período de constitución del saber psiquiátrico, de puesta en
evidencia de la importancia de los acontecimientos en el origen de la patología
mental, es decir,la importancia de las(¿ítxiaciones vitales^y de las reacciones"
a dichas situaciones^que pueden desencadenar patología. También se pone
el énfasis en l^predísposición j que sería el preámbulo para determinadas
reacciones enfermizas. Se hace hincapié en lo acontecido, en lo vivido y en
la reacción del individuo frentp a iQ-yiyidt). Para dar un ejemplo, el modelo
que marca el punto de partida de esta concepción ,es .eL.estudio de la “Psico-
sis de los prisioneros”: es un modelo & psicología reaccional j ufcausa del
encierro. Con la Psiquiatría Moderna comienza el contrapunto entre enfer
medad mental adquirida y enfermedad mental hereditaria o constitucional.
Entre los autores más importantes de este tiempo se encuentran:
Sérieux y Capgras, Babinski, Janet, Dupré, Moebius, Bleuler, Kretschmer,
^K raepelin,7 Jaspers, B londel, Giraud, Dide, B allet, M inkow ski, de
C1 pramKanli-, Henri Ey, Chaslin y Claude.
Bleuler Jponstituye un movimiento muy importante en Zurich e in
troduce en el seno de la arquitectura del saber psiquiátrico la noción de
7. La obra de Kraepelin tiene distintas ediciones y en cada edición hay modificaciones a su

propia nosología y nosografía.
57
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s r e P sic o iv \t o u x ; ía
“complejo ideo-em ocional”, que proviene del psicoanálisis. Bleuler es

un personaje muy interesante porque toma algunas ideas freudianas y las
aplica al edificio de la psiquiatría clásica kraepeliniana. Kraepelin había
ofrecido su clasificación corregida en varias ediciones y Bleuler se ocupa
de hacer compatible esta nosolografía clásica con algunas ideas que él
toma del Psicoanálisis freudiano nacido hacía unos cuantos años. Las
aplica al estudio de la Paranoia y luego a la Demencia Precoz. Se consi
dera que las enfermedades mentales no pueden asimilarse a una especifi
cidad absoluta, pues parecen derivar de etiologías muy diversas.
aracterización de la Escuela Francesa y de la Escuela Alemana
A lo largo de la constitución del campo del saber psiquiátrico,

las dos escuelas de mayor relevancia y que a su vez im pactaron a
posteriori en la construcción de la teoría psicoanalítica fueron la Escuela
Francesa y la Escuela Alemana. Asimismo, ellas albergan en su seno una
diversidad de c o rrie n te s .__________
En Francia, desde^PTnéíy Esquiroj) s e impuso el criterio sindrómico
y éste dom ínala primera mitad del siglo X IX . Pero, hacia final del
siglo, se impone para el estudio de la enfermedad m ental el paradig
ma de considerarla una enfermedad, es decir, dar cuenta de su etiolo
gía, de su patogenia, de las características del cuadro clín ico en su
evolución y en su pronóstico. Esta modalidad, caracterizable como el
paradigma de la enferm edad, encuentra sus desarrollos en la Psiquiatría
alemana. U no de los máximos exponentes de este modelo de pensa
m iento es Kraepelin.
La escuela francesa, a diferencia, pone el énfasis en los criterios
sindrómicos. U no de los exponentes más significativos es Esquirol.
El padre de la Psiquiatría es el francés Phillip Pinel. Nace en 1745 y
muere en 1826. Es el verdadero fundador de la clínica y de sus bases
metodológicas. Era físico y Jete del Hospital Bicétre de París. Entre sus obras
más importantes se encuentran el Tratado médico-filosófico sobre la alienación
mental o la m anía (1801) y Nosografía Filosófica o el M étodo de análisis
aplicado a la Medicina.
58
A m a l ia B aum uart
( , Pinel/introduce la cuestión de la alienación mental en el circuito

médico, libera a los locos de las cadenas (1792) y participa de los idea-
les de la Revolución Francesa. Funda a la Psiquiatría como rama de la
medicina, sitúa a la enfermedad mental dentro del campo de las ciencias
médicas, constituye la clínica médica, es decir, la observación y el análisis
sistemático de los fenómenos perceptibles de la enfermedad. Perteneció
a lo que se llamaba el grupo de los “Ideólogos”, una corriente de pensa
miento renovador y radicalizante que marcó el siglo XVIII. Los Ideólogos
consideraban que el conocimiento es un proceso cuya base es la obser
vación empírica de los fenómenos, entonces, se basan en la observación 'v
empírica de los fenómenos que constituyen la realidad. Los datos obte-
nidos de esta observación se agrupan y se clasifican según analogías y
diferencias. Así se constituyen clases, géneros y especies. Se evita intro
<
ducir la subjetividad- sin poner en
juego la subjetividad deToEservadoñ8^
Pinel es el primero en realizar, un contacto p e rso n a ron el enfermo
y gesta lo que se conoce con el nombre de “tratamiento moral". Pone fin
a la creencia de la posesión demoníaca y al tratamiento inhumano y
brutal que recibían los enfermos mentales hasta ese tiempo. Considera
nue el amhi£nl£-iuega un rol importante, por eso mismo considera que
hay qué retirar al enfermo de dicho ambiente para curarlo y poder, de
esta manera, controlar sus condiciones de vida, sometiéndolo a una dis
ciplina severa y paternal regulada por la ley médica. Escribía Pinel: “...Sub
yugar y domar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un
hombre que por sus cualidades psíquicas y morales sea adecuado para
ejercer poder sobre él y poder cambiar así el círculo vicioso de sus ideas...”
Esto es lo que se conoce en nuestra época como “transferencia paterna”.
Pinel buscaba con lo irreductible de la locura crear condiciones para que el
enfermo mental fuera pasible de ser influido. Encontraba que uno de los
modos en que esta persona podía ser influida era estableciendo una estrecha
relación de dependencia con alguien autorizado: el médico. Instalaba al en
fermo en el orden de la ley médica. Hoy puede parecer una barbaridad lo que
decía Pinel en esa época, pero los resultados y estudios con relación a la
Psicosis eran importantes. Pinel buscaba intuitivamente instalar una “otra
ley” en personas que parecían no tenerla, de este modo.
Antes del nacimiento del psicoanálisis, comienza a gestar la idea de
transferencia paterna. Consideraba las afecciones mentales como una
59
perturbación de las funciones intelectuales superiores del sistema ner-

v“ -í' vioso, sin lesión alguna ni infección ni fiebre.
Su concepción es organicista pero él era uno de los orgánicos no
puros ya que consideraba a la locura como una enfermedad cerebral,
poniendo más énfasis en lo funcional que en lo anátomo-clínico.8
Consideró a las causas morales de gran importancia. Aisló las gran
des clases sintomáticas. Dividió las afecciones mentales en comatosas y
vesanías (demencia, furia). Separó las afecciones mentales -conocidas
en esa época con el nombre de “vesanía”- en cuatro especiesfl))M anía.
^2?)M elancolís(^3^ Demencia o abolición del pensam ient^T^)l3iotism o.
Agrupó a cada enfermedad siguiendo este criterio sindrómico, se-
gún el comportamiento más notorio. Por ejemplo: lo más notorio de la
Manía es la presencia de estados de excitación pero, a su vez, se pueden
encontrar estados de excitación en distintos cuadros. Sería posible que
existiera, por ejemplo, el comienzo de un cuadro esquizofrénico que tu
viera una faz maníaca, esto es, que presentara excitación.9
del abordaje clínico de la psiquiatría francesa, Jean-Etiénne
\JX Esquirol qs discípulo de Pinel e iniciador del abordaje clínico. El abor
daje clínico permitió establecer a la psiquiatría como una rama de la
medicina. Esquirol se basa en la clasificación de Pinel pero separa por
primera vez lo adquirido de lo congénito. Tenía una compresión proíun-"
da”de las causas morales de la locura. En la enfermedad se desgarran los
nexos interhumanos, se convierten en sus opuestos. Esquirol destacó el pa
pel de las conmociones sociales y el aislamiento en la génesis de la enferme
dad mental. No por casualidad, la expresión que se usó en francés para
designar la enfermedad mental fue alienation, es decir “enajenación”. P o l .
primera vez se piensa que un acto criminal, un acto impulsivo puede ser una
enfermedad; Así nace en Francia la medicina psiquiátrica legal. Sus influjos
llegan hasta J. J. Moreau deTours (1804-1884) estudioso de la anatomía
patológica y hasta J. Baillarger (18 0 9 -1 8 9 0 ) quien inició los estudios
sobre el automatismo mental.
8. Ver el apartado “El abordaje clín ico” del capítulo II.

9. Aquí sigue presente la idea de lo sindrómico y lo nosográfico pues lo sindrómico agrupa a la
enfermedad según el rasgo más notorio pero esto puede presentarse en una diversidad de cuadros.
60
Entre sus discípulos más destacados encontramos a: *Jean Georget,

dedicado a la psiquiatría legal, *E Leuret, al tratamiento moral, *Jean P.
Falret, quien comienza a trabajar sobre el tema del suicidio y a A. L.
Bayle, consagrado por su tesis de doctorado sobre la P. G. P.
La psiquiatría francesa está a favor de subordinar la teoría a la obser
vación en el abordaje clínico. Esto permite establecer a la psiquiatría
como rama independiente de la medicina y plantea que ella consiste en
la observación del enfermo desprovista de todo supuesto teórico. En
contraste con los aportes y las propuestas de la psiquiatría francesa, la
psiquiatría alemana, desde mediados del siglo X IX hasta 1920, busca
una confrontación de valor ejemplar: el intento de instalar el “abordaje
teórico”, versus el “abordaje clínico” de los franceses. Esto es, los alema;
nes se esfuerzan por producir un marco teórico global.
En la psiquiatría alemana hay dos corrientes de pensamiento importantes
“los psíquicos” y “los somáticos”. Paradójicamente, los somáticos son más
réligiosos en sus concepciones ya que piensan que el alma como creación
divina no puede enfermar más que al cuerpo. Pero adquieren mayor relevancia
los desarrollos de los llamados “psíquicos” (Psychiker). Estos consideraban a
la enfermedad mental como pura afección del alma incorpórea. Se debatían
con algunos representantes de la escuela somatista quienes, por el contrario,
consideraban que la enfermedad mental correspondía, en última instancia, a
lo corporal. Entre los representantes más significativos de los “psíquicos”
están Heinroth e Ideler. En Heinroth prevalecen ideas religiosas y en Ideler,
ideas éticas. Aunque es una Psiquiatría marcada por el romanticismo con
toda su fraseología especulativa y moralizante, tiene algunas ideas fructíferas.
Por ejemplo, para H einroth la enfermedad mental era puramente una
enfermedad del alma y consistía en una especie de pérdida de la libertad
(U nfreiheit). Algunas de estas concepciones respecto del complejo de
representaciones llamado “Yo” están en Griesinger.
Para Griesinger el “Yo” está representado por un conjunto complejo de
ideas, que juzgan a las otras ideas que se hacen presentes en el campo de
conciencia p_ara_darle vía libre o no al acto motor. Es en esta posibilidad de
reflexión sobre las ideas que aparecen en conflicto en el campo de la con
ciencia donde reside la libertad. Formula la idea de que la enfermedad mental
es una pérdida de la liber.tad.pero, en lugar de adjudicar dicha pérdida a ideas
religiosas (limitaciones del almaKpor decirlo así) lo explica en términos.
5e~conflictos entre ideas y a partir dél modo en que participa lo emocional
61
en este co n flicto . J^H einroth ^ q^ ien acuña la expresión “M edicina

Psícósom^tica”, vigenteTTas’ta nuestros días.
/Ideler también forma parte de los psíquicos pero en él prevalecen no ya
las iHeas religiosas sino las éticas. Ideler produce, respecto a ciertas concep
ciones de algunos franceses, la corrección de un concepto: tomar a la enfer
medad mental como un defecto psíquico y no como un error moral. Así, despoja
a la idea de enfermedad mental del componente de defecto moral. Aquello
ue jos-alemanes llaman “psíquico", los franceses lo llaman “moral”.
S¿nger produce una revolución en la Psiquiatría alemana introducien-
do las ideas de Pinel y Esquirol. Nace en 1817 y muere en 1869. En esa
época, en Alemania había mucho apoyo universitario y gubernamental
para el desarrollo de la Psiquiatría, en otras palabras, predominaba la
Psiquiatría Universitaria. Mientras que en Francia predominaba la Psi
quiatría “de asilo”, la Psiquiatría Asilar.
En Alemania el estudio organicista de las enfermedades mentales es
creado por Griesinger y se puede considerar que la psiquiatría alemana
anterior a Griesinger es pre-pineliana. El libro de Griesinger se titula
Patología y terapéutica de las enfermedades psíquicas y fue escrito en 1845.
A llí Griesingerîene la aspiración de localizar las enfermedades menta
les y sus síntomas, considera al cerebro como la sede de dichas afeccio
nes y a la locura como un complejo de síntomas de diversos estados
anómalos del cerebro. Es el autor del verdadero primer Tratado de Psi
quiatría. Si bien Pinel y Esquirol habían hecho una colección de artícu
los el que escribe por primera vp? nn Tratado de Psiquiatría es Griesinger
Su libro será de consulta corriente para Freud.
Las hipótesis principales de Griesinger se basan e^HerbartV^Toma de
Herbart las ideas de “Yo” y de “represión", que anticipanTirTmovimiento
representado posteriormente en Alemania por Jaspers, y en Francia por
Blonde l.10
jriesinger diferencia las actividades psíquicas superiores de las ac-
tivicSdesTíéíIrológicas inferiores, caracterizando una especie de esfera
10. Tanto Griesinger como Herbart influyen de un modo decisivo en la concepción freudiana
de la Psicosis, sobre todo en las concepciones referidas al Yo y a la transformación del Yo en las
producciones delirantes.
62
A m a li a B a u m g a r t ' /
intermedia entre la sensación y los impulsos motrices, a la que llama “la

esfera de la inteligencia”. La “sensación”, una especie de impresión que/
se produce en el alma a través de los sentidos, implica la presencia de
una respuesta subjetiva. Las representaciones, y por su intermedio las
tendencias que estas representaciones presentan, tienden a ocupar el
campo de la conciencia y a transformarse en actos. Dichas representa-
ciones son portadoras de las sensaciones que provienen de nuestro orga
nismo, como ser el hambre y el instinto sexual; producen movimientos
oscuros en la conciencia llamados “sentimientos”.11
^ P a r aGriesingg^, quien toma sus nociones de la Psicología de Herbart,
las ideas üon muy importantes, es decir, las representaciones, y se trans
forman cada vez más en “voluntad” formando grandes complejos de ideas
que están sólidamente encadenadas entre sí. Estos complejos dominan
tes constituyen el “Yo”. La fuerza de dichos complejos puede abolir aquella
de otros más debilitados: los llamados “complejos reprimidos”. Enton
ces, esta dinámica de representación y afecto como así también el modo
en que se excluyen de la conciencia ciertos complejos de ideas a favor
de otros complejos dominantes, son ideas presentes en esta época.
El yo puede modificarse en el curso de la vida, ya que no es sino una
unidad de numerosos conflictos entre representaciones y tendencias.
(^Jriesingerjüstingue diversos estados del desarrollo del yo y pone énfasis
en lo que ocurre en la pubertad. Destaca la importancia de la pubertad
por todo el trastrocamiento que ella suscita. En la pubertad, en tanto
ciclo biológico determinado, para Griesinger se producen modificaciones
orgánicas que conllevan un cúmulo de nuevas sensaciones y que penetran
poco a poco en la conciencia y compiten con las representaciones más
antiguas. Esto desencadena transformaciones radicales y muy profundas,
tanto en la renovación del sentimiento de sí como en la transformación de
la persona. Este modelo, en el que algo irrumpe en la conciencia y debe
“S t O Z A C t o k ^(êDBeSfiMTTVC«)Aí * - ic .r o
11. A quí se encuentra toda la diferenciación entre representación y afecto que ey á presente en
los modos de pensar el aparato psíquico desde los primeros trabajos freudianos. Freud es hijo de
su tiempo y usa estas herramientas para pensar las vicisitudes de la vida psíquica. Es importante
conocer sus antecedentes conceptuales a partir de los cuales revoluciona la conceptualización
de la vida psíquica. ------
1
ser procesado, proviene del cuerpo real y exige transformaciones en el

sentim iento de sí, será el modelo para pensar la enferm edad mental y la
idea de “Psicosis única” (Einheitpsychose), tomada de su maestro ale
mán Zeller.
E scribe^riesinger))u...la locura comienza a menudo con estados de
angustia o estadoT "depresivos, en la locura el yo, la personalidad se altera
y es una reacción anormal fundada en causas internas...”. Propone una
dimensión muy interesante: para estudiar las causas internas que producen
esta modificación, “...es necesario recurrir a la historia física y psíquica del
individuo—”. Así se introduce la cuestión de la variable histórica para dar
cuenta de las causas de la locura. Considera que en Los afectos, esos oscu
ros y enigmáticos productos que provienen de las sensaciones, existe la
llave He la rompí icaria génesis de la enfermedad mental.
GriesingeAmaliza los trastornos de: la afectividad, el pensamiento,
la voluñtacfr'ta sensibilidad y la motricidad. Su obra tiene una doble
filiación: se forma con Zeller e introduce las ideas de Pinel y Esquirol en
Alemania. Conceptualiza la idea de “Psicosis única”. C oncibe a la locu-
ra como un gran ciclo e intenta situar en cada estadio alguna de las
especies que había discriminado Pinel y, entonces, a cada estadio corres
pondería una especie pineliana. Estudia etapas en la degradación pro
gresiva del espíritu y propias de 1¿ alienación mental.
Uriesinger es sustituido luego en Berlín por Westphal, quien se intere
sa por la clínica y los estudios anátomos fisiológicos. Distintos representan
tes de la escuela alemana ha tenido sus filiaciones en la escuela francesa.
Pinel y Esquirol entran a Alemania a través de Griesinger. Griesinger influ
ye sobre un autor muy importante: Kahlbaum. A su vez, Kahlbaum fue
:ípulo deJEalret-r
discípulo deJEalrety que_gra
que^gra uno de los ali
alumnos de Esquirol.
Piííel. Esquirol v Falret^teran aquellos autores que ponían más énfasis
en eTe í tratamiento y en las causas morales
moral< de la enfermedad mental, lo
que los alemanes llamaBan “psíquico”. Mientras que Moreau, Baillarger,
Georget, Báyle y ILeurei; son autores somátistas. El prótetip'o sería, Bayle,
quien busca la localización anátomo patológica de Ja enferipedad men
tal cuando estudia la famosa parálisis general progresiva (P. G. P.). Estos
autores impactan en dos personajes en Alemania, uno es Meynert y el
otro W em icke. ?
Meynert y Wemicke crean una especie de mitología cerebral para dar
cuenta de la enfermedad mental. Meynert profundiza los estudios anátomos
64
/
fisiológicos y^Vemickeâ.quien se lo conoce mucho por el trabajo de las

afasias, toma todos "los aportes que Bayle había esclarecido en su tesis acer-
ca de la P. G . P. También impactan en los desarrollos de Wernicke las
teoría defBroca^) ¿uando éste descubre y localiza el centro del lenguaje en
el cerebro. Entonces, sobre el modelo de la afasia crea urTmodelo de'líts’
péríwEacioríes psíquicas. Tanto Wernicke como Meynert construyen una
mitología jaerebral para darcuenta de las enfermedades mentales.
----- Otro representante importante de la escuela alemana es Kahlbaum,
que también tiene una doble filiación: por un lado, las ideas de Griesinger
frente a quien se opone y, por otro, recibe las enseñanzas de Falret (pa
dre), que es un discípulo de Esquirol.
Kahlbaum se opone a Greisinger en tanto no acepta la idea de la “Psico
sis única”, reacciona ante esta teoría. El es el propagador de toda una serie
de nuevas y minuciosas clasificaciones al estilo del trabajo de los franceses
sobre la base de la observación del curso total de la enfermedad. Kahlbaum
introduce la idea de evolución. Propone: “A idéntica evolución, debe corres
ponder una comunidad etiológica”, esto es, a la misma evolución debe co-
rresponder la misma causa y, por lo tanto, a una unidad nosológica le corres
ponde el mismo cuadro de la enfermedad. Es él quien confecciona la noción
de identidad mórbida. No solamente considera y observa la evolución de la
enfermedad sino que hace énfasis en dar cuenta de su estado terminal, ya
que plantea que hay enfermedades cuyo estado terminal es de deterioro y
otras en donde no se verifica esto, por lo tanto, no se puede considerar que
estas últimas formen una “Psicosis Única”.yCahlbaum propone una nueva
clasificación de las enfermedades mentales y elabora la noción de síndrome, i.
que sigue hasta nuestros días, como complejo de síntomas. jj
Estos aportes de los autores mencionados hasta ahora fundarán y
darán las bases a la clínica kraepeliniana. Kraepelin era discípulo de Wundt,
quien fundó la moderna Psicología Experimental. Su obra se inscribe en
la tradición de Kahlbaum por un lado, y en la de Bayle y Falret, por otro.
Los tres autores que más im pactan en la construcción del edificio
nosológico de Kraepelin son: Bayle, Falret y Kahlbaum.
Estos entrecruzamientos permite ver que no se trata de escuelas pu
ras sino que cada autor va tomando distintas ideas y va desarrollando en
su país su propia conceptualización.
Kraepelin se atiene a la semiología médica y a la palabra del pacien
te, pretende que para aislar cada enfermedad hay que basarse también
65
en el estudio de la evolución. Aquí está el impacto de Kahlbaum: a cada

evolución idéntica corresponderá entonces una causa idéntica. Usa la
técnica de Wundt para estudiar los erectos de las drogas, el alcohol y la
fatiga en/él comportamiento psíquico.
Cora Kraepelin se’ inicia H luna
^*~in lllflk— r*—
nueva etapal» nen
l i f i n m I»l l f
la evolución de la Psi-
«M n I, 1 IIKjrmi»
quiatría. )W L¿e-det)en la clasificacLórL.y.ia-desr.r.iprinn .de..l^s pnfermeda-

a g r ^ S e s , . . que sonJ^..ha.se-J^jM.iesi;ra-acf.i.ial-j-flTOnpniía, de nuestra
actual clasificación. El ha corregido sus clasificaciones en muchas edi
ciones. Estudia la Psicosis M aníaco-Depresiva, la “Dem encia Precoz”
(Bleuler las llama “Esquizofrenia”), las Parafrenias y las Paranoias. Aun
que la mayoría de los conceptos que usa Kraepelin no fueron creados
por él, es el primero en sistematizarlos. Divide a las enfermedades mentales
jen exógenas y endógenos Las endógenas son de origen biológico y, por lo
tanto, incurables. Las exógenas son las psicosis producidas como reac
ciones a situaciones o a acontecimientos traumáticos, como puede ser la
psicosis carcelar. Cuando se empiezan a estudiar las primeras psicosis reac
cionares a partir de lo que pasa en las cárceles, comienza a vislumbrarse la
psicosis reaccional, distinta a la psicosis endógena.
Kraepelin extiende su obra no solamente a la parte teórica sino a la
organización de instituciones psiquiátricas. Funda el Instituto de Psiquia
tría de Munich, que será el modelo de las instituciones contemporáneas.
El edificio teórico de Kraepelin impacta en la escuela francesa. Entre
todas las discusiones acerca de las clasificaciones, serán recibidas por
Sérieux y Capgras aquellas que están más ligadas a las problemáticas de
las producciones delirantes. Sérieux y Capgras son franceses y bajo la
influencia de Kraepelin inauguran una serie de trabajos sobre “los deli
rios de interpretación”, que se opondrán a la teorías de la degeneración
de Morel y Magnan, lo que ellos llamaban “delirios crónicos”.
Para Sérieux y Capgras estos delirios de interpretación, si bien son
manifestaciones de una constitución patológica, muestran también con
secuencias intelectuales de estados afectivos prolongados, como pue
den ser estados pasionales. Introducen las consecuencias de los estados
pasionales, o de lo que se llaman “shocks emocionales”. Estos estados
pasionales comprometen al yo. Debido al shock emocional, el yo puede
quedar hipertrofiado o hipersensibilizado y subordinado a complejos
ideo-afectivos. Por lo tanto, se deformará transformándose en un yo
delirante. Es decir, si bien Sérieux y Capgras se basan en la constitución
66
A m a lia B aum gart
patológica, introducen los postulados reaccionales para entender así la

problemática de las Psicosis.
Se puede pensar a la etiología desde lo psíquico o bien desde lo orgá
nico, pero lo que se llama “crónico11 se refiere a un trastorno persistente.
Lo crónico se define con relación a lo agudo, no se define con relación a si
la causa es orgánica o es psíquica. Entonces, cuando se llegue a las clasifi
caciones que ofrece H en riE y se verá que hay cuadros agudos, es decir,
episódicos, que remiten y que cursan por crisis mientras hay otros que son
persistentes. Por ejemplo, una neurosis se puede pensar en términos de
una etiología psíquica, del mecanismo psíquico y, sin embargo, desembo
ca en un cuadro crónico, porque es la persistencia de un ser en conflicto
versus lo que puede ser una crisis de angustia, que es un cuadro agudo. Lo y,
agudo y lo crónico no tienen que ver con la etiología que está en juego.
Sino que agudo y crónico es una división que tiene que ver con el tiempo
en que cursa una enfermedad. Puede haber un acceso delirante agudo o
alucinatorio delirante, por ejemplo, por un cuadro febril que desaparece
cuando se va la fiebre. O puede haber un cuadro delirante crónico, que
persiste a lo largo del tiempo y va transformando la relación del yo con el
mundo. Es importante, en consecuencia, que lo crónico no está ligado a lo
orgánico sino que tiene que ver con la persistencia.
O tro representante im portante de la psiquiatría francesa es de
Clérambault. Fue un verdadero genio de la observación clínica, consi
derado por Lacan el único maestro en psiquiatría. De Clérambault era
un somatista duro. Cuando estudiaba lo que él denominaba “Psicosis”
quería buscar cuál era el mecanismo genético del delirio. En tanto con
sideraba que los delirios podían ser un conjunto de temas ideicos y de
sentimientos adecuados, no podía confundirse —según él— el delirio con
el tono mórbido que lo soporta ¿Cuál es el soporte, la apoyatura mate
rial del delirio? Esto, el fon d ojn % ? lês lo que de Clérambault llamó
“Psicosis”. La Psicosis parafae Clérambaul? es el fondo material necesa-,
rio para que se produzcan y se desarrollen los delirios. El tema y las
ideas del deíiriB’ sonêcuñcIánás, pueden ser: místicas, persecutorias,
megalomaníacas, erotónomas, es decir, el contenido de la idea deliran
te ijuede ser cualquiera. Lo que a de Clérambault. le importa en este
momento es detectar el fondo material. Apoyándose en lo que habían
sido los trabajos de 'Üáillarger, recupera y afirma la noción de automatis-
mo mentalA El automatismo mental es, para él, el síndrome nuclear de
1
la Psicosis. Esto es, la aparición automática de una actividad involuntaria,

perfectam ente neutra y a-tem ática. Esto sirve de base para el desarrollo
de los diversos sistemas del delirio.12
El edificio nosológico y nosográfico clásico, luego de armado, alcan
za cierta estabilidad. Sin embargo, empieza a ser cuestionado por distin
tas corrientes y autores. Entre* dichos autores aparecen Claude, Henri Ey
y Chaslin, algunos de los pertenecientes a ‘|a Era PsicoHinámica’N
/CiaüHeûno de los representantes, se o p o n é "a las teorías de de
ClérarfTbSult del automatismo mental y desarrolla una teoría del “síndrome
de acción exterior”. Los fenómenos de la psicosis se inscriben en el interior
\le un sentimiento delirante que surgió por disolución de la conciencia o
por disociación de la personalidad. Los fenómenos psicóticos, alucinato-
rios y delirantes surgen o de un estado de disolución de la conciencia o
por disociación de la personalidad, bajo el influjo de determinados com
plejos afectivos. Es decir, hay determinados complejos afectivos que pue
den producir o una disolución de la conciencia o una disociación de la
persona y, entonces, estas "son la¡> condiciones que pelüúieu qutí'aíloien
los fe n ó m e n os a lu c in a to r io s v d elu a iíL es. ' ' ---------------------------------------
1 Chaslin es otro representante significativo de este período, corres
pondiente al psicodinamismo. Para él, la enfermedad mental parece esen
cialmente constituida por el desarrollo del subconsciente del enfermo de
una especie de “neoplasma psicológico”, de lo cual lo esencial es un
“estado afectivo mórbido”, esto es, un estado afectivo enfermo, que pe
netra en la conciencia bajo diversas modalidades y se presenta como un
complejo instintivo afectivo.
Estos autores se contraponen a la estrictez somática y automática que
plantea de Clérambault, mostrando que la base de la enfermedad es un
estado emocional mórbido, que penetra en la conciencia y que, así, apare
cen diversas producciones con distintas modalidades. Pueden aparecer ilu
siones, certezas delirantes, alucinaciones. La Psiquiatría Clásica empieza a
sufrir una de las mutaciones alrededor del impacto de estos autores del
psicodinamismo.
Otra mutación se da cuando surge el estudio de las neurosis, en el
siglo XIX. Entre los representantes más importantes están Pierre Janet y
* ...........
12. Volveremos sobre este tema cuando trabajemos Paranoia.
68
C harcos a quienes Freud cita innumerables veces. Estos estudios13 de las

neurosis ponen en un papel preponderante a las representaciones.
Tanto Charcot como Janet y Freud, a pesar de las diferencias en sus
izaciones, ponen énfasis en ia dinámica de las reoresentacio
nesTEl estudio de las neurosis que viene de la neurología empieza a im-
pactar en el cuerpo teórico de las psiquiatrías.
En A lem ania aparecen tres representantes que ponen en jaque
este edificio, U no es Moebius, quien tenía ciertas relaciones con un
francés llamado Babinski, también vinculado a las teorías de las neu
rosis. El otro es Bleuler, el fundador de la escuela de Zurich. El tercer
reprgseníajite es Jaspers.
í Bleuler^fundador de la Escuela de Zurich, dirige el hospital más im-
portanté de esa época entre los años 1899 y 1939.14 Es el primero que
toma las ideas de Freud para ponerlas a trabajar dentro del edificio de la
Psiquiatría C lásica. Bleuler hace hincapié en el problema de la asocia
ción de ideas y el papel que desempeña el complejo ideo-emocional en
el desencadenamiento de la Psicosis. Forja con estos aportes la ,jev.olu-.
cionaria idea de cjue incluso los trastornos más_grayes podrían curarse o
'frenarse. Esto es absolutamente innovador para esa época y muestra la
importancia de la relación personal con el paciente. Se desarrolla un eje
de corriente intelectual entre Viena y Zurich, como representantes más
importantes de ese intercambio están Karl Jung y Binswanger.
U n personaje muy interejjaníeên la puesta en juego del edificio
clínico clásico psiquiátrico esj&ri-jasp^rs. Jaspers nació en 1883 y murió
en 1969. Primero se recibió de médico y luego se fue interesando cada
vez más por ra^nosoffa',“Io''q'ué*'To "llevo” á la'^regiinta^p6?*el ser, á la
pregunta poÎa^éxistencia. Considera que fa~ p” eguma"lmm"ana es por.
eTser y jjo r la existencia. Jaspers' se pondrá en contra de la excesiva
objetividad con la que la psiquiatría francesa plantea ePaEíordaje de la
enfermedad mental. Para él, una entidad nosológica es fundamentalmente
existencia del hombreTEl hombre mismo es la base de la enfermedad,
13. Culminar en interesantes discusiones con la teoría freudiana de las histerias y de los fenóme
nos de la histero-epilepsia.
14- Se trata del "Burghólzi", un hospital universitario modelo.
69
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s i c ü i ’a t o l o ü ía
dadas su im p erfección , su franqueza, su libertad y su posibilidad

ilimitable. Los animales, por el contrario, no tienen fenómenos de lo-
cura, sino que tienen fenómenos de problemas cerebrales, es decir: en
los animales existen enfermedades del cerebro, mientras que en el hom
bre existen la locura y la enfermedad m ental. Jaspers propone: “...lo
objetivo, a lo sumo, es un momento de esa existencia. Cuando este
mundo es contemplado desde afuera, entonces aparece la objetividad”.
La Psicopatología fundada en la agudeza de la observación no resuelve
los problemas. Jaspers pone en crisis la fe con la que Pinel había pensa
do y fundado, la observación de los fenómenos. Si bien Jaspers, que era
un hombre bastante abierto a sus ideas, incorpora las enseñanzas de la
escuela francesa, defiende con energía los sistemas teóricos especulati
vos de la escuela alemana. Los alemanes pudieron crear sus obras gra
cias al cuidado en que form ularon sus c o n ce p to s. El lib ro L a
Psicopatología general aparece en 1913 y es la primera obrajcom o^lrata-
Ho':':;:r:'qüe^gpefa una crítica conceptual del
es la enorme importancia que tiene^rfasperyen la constitución de núes-
---- »■»■» .m rriiuTTuíiiiir |i
huí tr i r -*^ l~l‘n
tro campo, extrae conceptos a e l a tuosotva dé, riusserl y toma Las ideas
de “comprensión” y de “sentido” dd[jDilthew¿»
Dilthey diferenciaba las ciencias dePespíritu, en las que se compren-
de..^de»last-eiencáas:4e^la,-iiado re2a. en las que se explica. Se crea así una
osipión entre el comprender y el explican Las ciencias del espíritu van más
allá de la obse7vacion'’^ ‘é“ lS's féñc5fnenos, comprenden las acciones de los
hombres, sus pensamientos, sus sentimientos y sus deseos. De Dilthey
toma dos concepciones: la de comprensión estática y la de comprensión
genética. La comprensión estática se trata de una fenomenología en la
que se caracteriza una vivencia particular de un enfermo tal como ella se
presenta en un momento dado. La comprensión genética explica cómo
se engendran los hechos psíquicos, es decir, recurre a explicaciones cau
sales y considera que en muchos casos comprendemos lo psíquico porque lo
psíquico surge con toda evidencia de lo psíquico. Por ejemplo: un ser atacado
puede volverse colérico; entonces, si alguien es atacado se transforma en
un ser colérico. Lo psíquico genera lo psíquico. Otro ejemplo: el amante
engañado se vuelve celoso. El comprender genético implica también
una “empatia” a partir de la cual uno puede ponerse en el lugar del otro
y hacer inteligible la respuesta psíquica de ese otro, por ejemplo, de ese
determinado amante. En el terreno de esta comprensión desarrolla la
70
mayoría de los fenómenos psíquicos. Pero cuando lo psíquico aparece

como algo nuevo, totalm ente incomprensible para nosotros, entonces
ya no debe ser comprendido sino que debe ser explicado: Jaspers llama a esto
proceso. La noción de proceso está ligada a la noción de psicosis. El estudio
de las psicosis hace presente una dimensión de lo psíquico que no puede
comprenderse a partir de lo psíquico sino que requiere ser “explicada”. Esto
implica un corte en la comprensión de los desarrollos de los procesos psíqui
cos. Entonces, por un lado está el desarrollo (cuando Jaspers muestra cómo
de lo psíquico nace lo psíquico, podemos comprenderlo empáticamente) y,
por otro lado, hay una serie de fenómenos en los cuales se produce un corte
de ese comprender, aparece algo nuevo (lo que él llama “proceso”). Está
emparentado con la patología de la Psicosis. El proceso no puede ser com-
prendido sino que debe tratar de ser explicado. Lo ajeno que ha penetrado
en el desarrollo hasta entonces inteligible de la personalidad debe ser expli
cado. En su trabajo Psicopatología general considera que la psicopatología es el
dominio de los conceptos y de las reglas generales del acontecer psíquico
patológico. Su objeto de estudio es el acontecer psíquico consciente, para él
la psicopatología es un recorte de la psicología.
Aquí concluimos con las principales referencias de la historia de la Psi
quiatría. Presentamos a continuación algunos autores relevantes de la Psi
quiatría argentina, para ofrecer un pequeño recorrido histórico.
71
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s de R sic o p a t o l o g ia
Psiquiatría argentina
Diego A lco rta (1 8 0 1 -1 8 4 2 ) El Precursor. (M édico-psiquiatra y

filósofo).
La primera tesis que se presentó en la Facultad de Ciencias Médicas
de Buenos Aires sobre un tema de psiquiatría fue realizada por Diego
A lcorta (1 8 2 7 ) “Disertación sobre la manía aguda”. Sus postulados se
inspiraron en la obra de Pinel. Fue practicante y médico interno del
Hospital de Hombres. En el mismo año Martín García presenta la suya,
“Epilepsia, su naturaleza y curación”. Diego Alcorta, M artín García y
Cosme Argerich fueron los interesados en este campo antes de la época
de Rosas.
Ventura Bosch (1 8 1 4 -1 8 7 1 ), José M. Ramos M ejía (1 8 4 2 -1 9 1 4 ),

José Ingenieros (1877-1925), Francisco de Veyga (1886-1948), A lejan
dro Korn (1 8 6 0 -1936).
A partir de 1852, Ventura Bosch, José María Ramos Mejía, Samuel
Gaché y Eduardo Wilde se dedicaron a dicha especialidad.
Ventura Bosch es el arquetipo del médico filántropo, contribuyó a
la creación de dos establecimientos públicos. Formó el Asilo de Demen
tes de la Convalecencia y fue director del Hospital de Alienadas. Lo
sucedió Osvaldo Eguía (1826-1897).
En 1852, al caer la tiranía, muchas instituciones revivieron y otras
fueron formadas por primera vez. Buenos Aires no tuvo hasta 1854 un
asilo especial para recoger a las mujeres que padecían enfermedades men
tales. Luego de la tiranía se crean obras de Beneficencia Social. Bosch
fue creador de los Hospitales psiquiátricos y Tomasa Vélez Sársfield par
ticipó activamente en la Sociedad de Beneficencia, que se hace cargo
del H ospital de M ujeres desde 1852. Y se constituye la Sociedad
Filantrópica.
José M. Ramos M ejía fue el creador de la “clínica histórica”: diag

nóstico retrospectivo de desequilibrios y anormalidades. Se conoce su
obra L a locura en la historia. Escribió también sobre Las Neurosis, su defi
nición y división. Fue discípulo de Taine y de Gustavo Le Bon. Fue maes
tro de Ingenieros en el Hospital San Roque. \
72
A m a l ia B a u m c a r t
Francisco Veyga: profesor de medicina legal y criminología. Fue

maestro de Ingenieros en esta especialidad. Sus principales estudios fue
ron médico-legales y creó la Sala de Observación de la Policía Federal.
José Ingenieros: psiquiatra, criminalista, historiador, filósofo, soció

logo y definitivamente escritor.
Sus principales libros: L a sim ulación de la locura, C rim inología,
Psicopatología en el arte.
Funda el Instituto de Criminología y de Archivos de Psiquiatría y
Criminología.
Alejandro Korn: alienista y filósofo. Se doctoró con una tesis sobre

“Locura y Crimen”. Ejerce durante veinte años la dirección del Hospital
Melchor Romero de La Plata.
É p o c a clínica y docente
En 1886, se inaugura en Medicina la enseñanza de “patología mental” a

cargo del Dr. Lucio Meléndez (1844-1901), primer profesor de clínica psi
quiátrica en el país. Tomaba de Esquirol la idea de amar a los alienados para
poder servirlos. Profesa una adhesión a la escuela somática: dio importancia
a la teoría de la degeneración de Morel, en boga por aquella época, pero
admitió la intervención de otros procesos en la génesis de la locura.
Lo sucedieron: *Domingo Cabred (1859-1929) quien tenía dos ob

sesiones: la enseñanza y la asistencia, e inaugura en nuestro medio la
asistencia hospitalaria abierta.
*José T. Borda (1869-1936) fue el tercer profesor de C línica Psi

quiátrica. Vivió toda la vida en el hospicio. Intenta una clasificación de
las enfermedades mentales inspirada por Magnan, Regis y Kraepelin. Es
una clasificación esencialmente clínica que fue adoptada en 1922 por la
mayoría de los países sudamericanos.
*A rturo Ameghino (1 869-1949) estudia con Dupré y Grasset en

París y luego en Montpellier. Fue médico del Hospital de las Mercedes,
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s i i e P s ic o p a t o l o g ía
adscripto a la Cátedra de Psiquiatría (1917-21). Realiza aportes en los

temas de la Demencia Precoz y resalta los aportes de la Psicología experi
mental para la Psiquiatría forense. Es uno de los psiquiatras que más se
ha ocupado del tema de la Higiene Mental.
*Gonzalo Bosch (1885-1965). Asume la titularidad de la cátedra y

ejerce el cargo de Director del Hospicio de las Mercedes y de la Colonia
de Alienados Domingo Cabred. Fundó la Liga de Higiene Mental. Entre
sus discípulos más destacados se encuentra Carlos Pereyra, autor de li
bros sobre la Demencia Precoz, las Parafrenias y la Semiología.
Han sido luego destacados los Profesores: Benjamín Solari, Amable

Jones, Javier Brandan, Antonio Martines, Osvaldo Loudet, Alberto Rossi
y posteriormente: Luis Estévez Balado, A lberto Bonhour, René Arditi
Rocha, Luis Martínez Dalke, Braulio Moyano, Eduardo Krapf. Tuvieron
más tarde sus reconocimientos Luciano Allende Lezama y Carlos R. Pereyra.
Lanfranco Ciampi (1884-1968) y Telina Reca (1904-1979) fueron

precursores de la Psiquiatría Infantil.
Tuvieron rango de psiquiatras distinguidos: Carlos R . Pereyra, Juan

Betta, Mauricio Goldenberg, Vicente Cabello y Luciano Allende Lezama,
todos ellos de prolongada labor en la Cátedra de C línica Psiquiátrica de
Buenos Aires. Y entre otros especialistas reconocidos cabe mencionar a
los doctores: Raúl H. Etchegoyen, Jorge G arcía Badaracco, Carlos
Márquez, Guillermo Osman y Antonio Duarte. En los ámbitos universi
tarios privados a Enrique L. Bérard.
N eu robiología y an atom ía patológica
Cristofredo Jakob (1866-1956). Fundador de los Laboratorios del

Hospicio de las Mercedes y del Hospital de Alienados. Su obra hizo
escuela y tuvo prestigio mundial.
Directores de Hospitales Psiquiátricos: A ntonio F. Piñero (1859-

1921), alienista, higienista, sociólogo y político. Director del Hospital
74
de Alienadas. Manuel T. Podestá (1853-1920), médico psiquiatra y Di

rector del Hospital de Alienadas. José Estévez (1863-1927), clínico y
neurólogo, realizó su obra en el Hospital de Alienados.
D e la psiquiatría al psicoanálisis
En 1919 se funda una sección de la Asociación Médica Argentina:

la Sociedad Argentina de Psiquiatría y Neurología. Esta Sociedad, pro
mueve el debate sobre temas tales como Psicoterapia e Higiene M ental
que años más tarde derivará en un creciente interés por el Psicoanálisis.
En 1940 se establece la Sociedad de Psicología Médica y Psicoaná
lisis cuyo presidente fue Juan Ramón Beltrán. Participan de la misma:
Celes Cárcamo y Ángel Garma, futuros fundadores de la Sociedad
Psicoanalítica Argentina (A.P.A.) en 1942, que forma parte de la
A sociación Internacional de Psicoanálisis (I.P.A .) que fundara en su
momento Sigmund Freud (Nuremberg, 1910).
Recordemos que recién a partir de la renuncia de Jacques Lacan a la
Internacional en 1953, será posible considerarse “freudiano” por fuera
de dicha organización.
El 21 de Julio de 1964 Lacan funda la Escuela Freudiana de París: lo
siguen P. Aulagnier, S. Leclaire, J. Clavreul, F. Perrier y G. Rosolato en
tre otros. Le debemos a Oscar Masotta la introducción en nuestro medio
porteño, de las referencias teóricas que han modificado radicalmente las
concepciones psicoanalíticas clásicas.
Entre los promotores del Psicoanálisis en nuestro país a partir de la
década del ’50 y en adelante, cabe destacar a: Gregorio Bermann, Jorge
Thénon, Amaldo Rascovsky y Enrique Pichón Riviére. Los dos últimos
d esem peñaron, ju n to a sus esposas, un im portante papel en la
formalización de la carrera psicoanalítica en la Argentina.
Sin agotar la lista de personas que han participado con creciente
prestigio quiero "mencionar a: Andrée Cuisard, Willy Baranger, Marie
Langer, Emilio Rodrigué, León Grinberg, José Bleger, DavicT Liberman,
Fernando Ulloa y Santiago Dubcovsky.1
1. Quiero expresar mi gratitud hacia Femando Ulloa, mi supervisor clínico y Santiago Dubcovsky
quien fue mi psicoanalista.
75
Cabe destacar a Gonzalo Bosch quien siendo director del Hospicio

de las Mercedes (hoy Hospital José T.Borda) incorpora a Enrique Pichón
Riviére, el que promociona las primeras experiencias del psicoanálisis
en el mundo hospitalario argentino. Problemas políticos y sindicales po
nen fin a esta labor en 1949.
A partir de entonces, la Psiquiatría y el Psicoanálisis comienzan a
sufrir un distanciamiento que se agudizará en las décadas siguientes y
actualm ente.
76
C a p ít u l o IV
S e m io lo g ía p s iq u iá tr ic a
_ La palabra “semiología” proviene del griego sémeion (signo) y logos

(tratado). En la antigüedad se usaba el vocablo “semiótica” para desig
nar la parte de la medicina que se ocupa de interpretar los signos de las
enfermedades y que abarca tanto la diagnosis como la prognosis, es
decir, tanto el diagnóstico como el pronóstico. Posteriormente, ese tér
mino se generalizó y actualmente se entiende por semiótica a la ciencia
que estudia los sistemas de signos: sea que se trate de lenguajes, de códi
gos, de señalizaciones o de síntomas. Nos dedicaremos en particular a la
semiología que ofrece la clínica
- - - H - | | | m i li -------
psiquiátrica: a la --------
I -- r — --- * " — ----- -
descripción y al análisis de
--------- iasxy.üta s a w fr js r ^ .^ 9t
los síntomas de y de los signos^de-Jas, enfermedades mentales, basándonos

en el Tratado de Psiquiatría efe Henry Ey^y en Semiología y psicopatología
Seôs procesos "de la esfera irífetetrEwtriê Carlos Pereyra. Luego trabaja
remos la nosografía.
Tal como se vio en el capítulo dedicado a la constitución del saber psi
quiátrico, los grandes clásicos —los fundadores de escuelas—fueron avanzando
sobre el análisis minucioso de los síntomas y fueron agrupando estos sínto
mas enY síndromes i entendiendo por síndrome un conjunto de síntomas. Por
1. Edit. Toray-Masson.
2. Edit. Salem o.
77
ejemplo, de Clérambault creó “el Síndrome del Automatismo Mental”.

Este síndrome reúne una variedad de fenómenos alucinatorios, de sensa
ciones e imágenes que se le imponen a la conciencia del enfermo, en los
que predomina el “parasitismo mecánico”.
En el análisis semiológico importa tener presente la caracterización de
los signos y HeTos síntomas para el diagnóstico. Para presumir un diagnós
tico —porque en realidad todo diagnosticóles presuntivo, es una hipótesis—
se [orna en cuenta el conjunto de síntomas y de signos que sirven para determi
nar el carácter de una enfermedad. Para el pronóstico, se trata de esbozar un
juicio acerca de la importancia de la duración y de la forma de termina
ción del cuadro de la enfermedad mental. Por ejemplo, puede haber una
confusión mental que corresponda a un cuadro tóxico, resultado de la
incorporación de una cantidad importante de psicofármacos pero tam
bién se puede presentar un cuadro de confusión mental a posteriori de un
shock emocional violento. Entonces, para hacer el diagnóstico es impor
tante indagar cómo aparece esa fenomenología que se nos presenta cuan
do nos acercamos a un paciente puesto que son distintos la terapéutica y
el modo de actuar frente a una persona en la que presuponemos que el
cuadro proviene de una intoxicación, que frente a otra en quien presumi
mos que el cuadro es consecutivo a un shock emocional. Es muy importan
te, por lo tanto, que la fenomenología, la descripción que se va realizando
de los síntomas y de los signos, se vaya hilvanando con otros datos como
para producir, así, una presunción diagnóstica, la cual siempre implica un
diagnóstico diferencial, esto es, diferenciar cuadros. Esto nos permite una
primera orientación respecto a la estrategia terapéutica.
j-Carlos Pereyra|define la semiología planteando que ésta consiste en
la valorización de los síntomas, es una fenomenología que pretende compren
der el proceso desde sus raíces en la personalidad, diferenciando lo universal de
lo particular, lo genérico de lo individual.
~ [-Henry Ey jbonsídera que üi~semiología es la notación precisa de los sig-
nos y cíe los síntomas que componen los cuadros clínicos de las enfermedades
' mentales, y que permiten su diagnóstico y su pronóstico.
ErHlagñóstico no se da de una vez y para siempre, debe ser revisado,
pues quizás varía en el curso del contacto que tenemos con un paciente.
Por eso se habla de “proceso diagnóstico”.
Entre los instrumentos que nos permiten formular un diagnóstico
encontramos:
— ■— —
V
I -Entrevistas libres.
jA nam nesis (la redacción de la historia clínica).
-La descripción clínica del estado mental del paciente y de sus síntomas.
11-rv»nraiiroariPrwafcgcgfcta.a»->?
abordaje clínico para el cual es indispensable tener una formación básica.
-El diagnóstico diferencial (implica tomar una decisión terapéutica).
-El Pronóstico.
\ta del estado mental de un paciente partimos de la
mitomatología^gSncval, es decir, de los síntomas y signos, sean trasmitidos
el r^cientîrybietivados por el terapeuta. Así evolucionamos hacia
pnosolonfflTSwbre aquello que sabemos de p^n& rm edad mental. La
recapitulateq^nde esta información y el cotejo^K ltis datos que nos ofre
ce el paciente nosiT'pefmTten''pens9r^crfuna nosografíajcs decir, en la ubi
cación en un cuadro. En general, se evoTuSlüffifêMe la sintomatología
del paciente, remitida a nuestros conocimientos nosológicos. A partir de
la caracterización o la recuperación de esos conocimientos, presumimos
la compatibilidad entre los signos y síntomas que presenta un paciente
con la caracterización de un determinado cuadro.
Henry Ev¡) en el Tratado de Psiquiatría, dedica un capítulo al estudio
de la descripción y análisis de los síntomas, y propone un análisis que
comj)orta tres planos semiológicos:
La semiología del comportamiento y de las conductas sociales.
s2 JL a semiología de la actividad psíquica basal actual
3 A L a semiología del sistema permanente de~la"~personalidad.
Iremos haciendo caracterizaciones sucesivas hasta llegar a un desa
rrollo más complejo de estos planos.
M J L a semiología del comportamiento y de las conductas socialesi se limi

ta a describir la sintomatología que .presenta el paciente sin entrar en la
estructura profunda de los trastornos. Se trata de una semiología de la
urgencia que comprende el estudio cuidadoso de los siguientes items:
-Presentación del paciente.
«•Las reacciones que tiene al examen y al contacto con el entrevistador.
-El comportamiento cotidiano. ’~
Ta"présencia o no de reacciones antisociales.
2. La semiología de la actividad psíquica bflsdí actual: realiza una especie

de corte transversal, del aquí y ahora, de la experiencia morbosa. Trata de
L e c c io n e s in t r o ix jc t o r ia s d e P sic o p a t o l o g ía
dar cuenta de la organización de la vida psíquica actual, que corresponde

a la vivencia vivida en el presente. Se refiere al campo de conciencia en
cada instante de la existencia. Esta semiología está constituida por el
estudio de un conjunto de fenómeno psíquicos:
1 -C onciencia
1 -Atención
3 -Memoria
-Pensamiento
5 -Lenguaje y Juicio
£ -Sentimientos/Afectividad
£ -Imaginación
t -Percepción
9 -Actividad motriz
10 -Inteligencia
’ Desarrollaremos en cada una de estas funciones cuáles son las per-
turbaciones más frecuentes y características a las que hay que atender.
Se trata de hacer un análisis más profundo del estado psíquico del
paciente. Este análisis dejará de lado transitoriamente las alteraciones
permanentes de la personalidad, que es de lo que se ocupa el tercer
plano semiológico.
(°3^)L a semiología de la estructura permanente de la personalidad: en el

primer plano (semiología del comportamiento y las conductas sociales)
encontramos la descripción más superficial; en el segundo plano (semiolo
gía de la actividad psíquica basal actual) tenemos un corte transversal de
la experiencia vivida en el presente y la posibilidad del análisis de las dis
tintas funciones; y en el tercer plano (semiología de la estructura permanente de
la personalidad) se produce una especie de corte longitudinal que dará cuenta
dgLjnodo de organización permanente de la personalidad. En general, el
. Aplano dos~corrtíasta con el plano tres. En un corte longitudinal se puede
poner en evidencm syse~trata'desun cuadro de alienación crónica (lo que
Henry Ey llama el psicóticoy,\un modo de organización permanente
de la personalidad, si se~trata"clel¿.ríoáo persistente de existencia de con
flictos neuróticos (es decir, de un í ‘yo neurótira’^trsK se trataafeâ patolo
gía del sistema racional de la personal idefcfTe 1 ryo demencial”)y
Los grandes problemas del diagnóstico y prohóstico-psiqtfíatrico, exi
gen estas perspectivas. Por ejemplo, si nosotros estamos frente a un
80
1/ •, A m a l ia B aum gart
paciente que padece una crisis de angustia, esta crisis: ¿corresponde a un

cuadro de “neurosis de angustia” o es un episodio en una alteración
esquizofrénica de la personalidad? La semiología basal actual nos permitirá
estudiar esa perturbación en el plano emocional, la presencia de angustia.
El diagnóstico es la resultante de poner en relación la semiología de

la actividad psíquica basal actual (corte transversal), con el estudio del
sistema dinámico de la organización permanente del Yo (coTte longitu
d in al): ¿se trata de un paciente que está estructurado de un modo
psicótico y nos encontramos con una crisis en el período de comienzo, o
se trata de una persona estructurada de un modo neurótico que presenta
los síntomas de una neurosis actual? Se necesitan dos elementos para
llegar a un diagnóstico: el estado en que se encuentra el paciente en el
momento del examen y ePconocimiento de los antecedentes del enfer-
mo. Esta información se toma de las fuentes que el entrevistador tiene a
su alcance: paciente y/o acompañantes. Debemos averiguar los antece
dentes hereditarios, familiares, personales, ambientales y los de la enfer
medad actual. Los métodos de exploración del enfermo pueden acom
pañarse, cuando es necesario, de pruebas complementarias clínicas,
neurológicas y de laboratorio.
La experiencia clínica permite al profesional entrenado recoger rá
pidamente una serie de observaciones e impresiones significativas. En
breves minutos de una entrevista, se puede hacer una descripción bas
tante precisa del modo en que se presenta el paciente.
A los fines didácticos, hacemos una separación en una diversidad
de items que en la práctica real se dan simultáneamente. r ¿n~AjQ
En La semiología del comportamiento y d éla s conductas sociales se obser
va sucesiva y minuciosamente el tipo físico , la mímica, la disposición afectiva
y la mirada, el porte, el lenguaje y la relación Que se establece con el entrevis
tador. EPsemblante expresa las disposiciones afectivas de la persona, así
como la jrúrada.
Las (facies) trasuntan su vida psíquica. U n sujeto puede estar conges
tionado, teríso, con mímica variable o la cabeza inclinada hacia delante,
la mirada fija en el piso con preocupación y ensimismamiento, con arru
gas en el entrecejo que indican profunda tristeza. Otros pacientes deno
tan un absoluto desinterés por lo que los rodea, sus facies son impasibles,
sin color afectivo. Otros presentan signos físicos de intoxicación: piel
81
sudorosa, tonalidad ocre, ojeras, ojos hundidos, mirada extraviada con

embotamiento u obnubilación de las funciones psíquicas.
Entre los síntomas g n fy"rim
f " i rrm
mm m vnlor
vftinr sf.n
T.rninlnpirn muy importante
encontramos: LA M íM ic A l
^Hipermímica: cuando^^lr-senibfaHEélistá desencajado, muestra excita
A -sem b teK C élíscá' des
ción y hay una exageración de la mímica (esta exageración es caracterís
tica de los cuadros de excitación y dentro de los cuadros de excitación
que se pueden deber a distintas causas, están los cuadros maníacos). La
gesticulación y la mímica sobreactuada pueden rápidamente observarse
cuando se está frente al paciente.
Pueden presentarse pacientes justamente con otra característíc
enorme pobreza de la mímica, lo que se conoce con el nombre delAmimtfl
(ausencia de mímica). Esto corresponde muchas veces al semblante del
melancólico, a la cara insulsa del paciente confuso o del demente. Tam
bién pueden presentarse expresiones paradójicas de la mímica, contra
dictorias: esto se conoce con el nombre dej ParamimiaJ una mímica dis
cordante, bastante frecuente en los cuadros esquizofrénicos.
~ Pueden aparecer movimientos anormales de la musculatura buco-
facial, por ejemplo: tics, muecas, temblores (es importante diferenciar o
reconocer alguno de ellos porque pueden responder a cuadros orgáni
c o s ). Hay p a cie n tes que p resen tan tem blores porque están m al
medicados por ejem plo, o porque están en una crisis de agitación y
excitación, o bien porqua-pestrenÛn'cuacfrS^Bpgánico: una epilepsia,
por ejem plo. 1 1E L P o s te
Es importante también>..otaserVaf el porte aei paciente: cómo está ves-
tido, su aseo personal, su peinado, lo que hace a su coquetería. El aspec-
'tcTctel-resró deTcuerpo corrobora en ocasiones las facies. Esto puede
estar alterado en el sentido del desorden, propio de estados confusionales,
demenciales y esquizofrénicos. Se pueden encontrar pacientes con un
refinamiento amanerado, con una excesiva puntillosidad (típico de per-
sonas perseverantes, obsesivas, rígidas) o puede encontrarse una persona
"de indumentaria, excéntrica (propio de los cuadros de manía o de mega
lomanía ). Tvíuchos pacientes, entoncesT^resentán cíescuido en su jjrau-
mentaría y en su aseo personal, otros un atildamiento excesi-vcTo extra
vagancia extrema respecto de los colores o de los adornos que exhiben.
Se saca provecho de las peculiaridades del porte, ya que éste proporcio
na elementos de juicio para una orientación diagnóstica.
82
Este recorrido es una presentación de la semiología en general útil a

los fines de estudiar luego cada uno de los cuadros. La presencia de
hipermimia, por ejemplo, junto a una vestimenta extravagante y a una
excitación en el tono de voz, nos ofrece elementos orientadores como
para pensar en un cuadro m aníaco. Para construir una h ipótesis
diagnóstica se puede establecer cierta concordancia entre el porte, la
mímica y el modo en que la persona se manifiesta.
Estamos exigidos a tomar una decisión en breve tiempo. Esto ocu
rre en las emergencias, que pueden presentarse tanto en las guardias
institucionales como en un consultorio privado. Es necesario tomar
decisiones rápidamente en cuanto a la asistencia de la persona que
consulta y a las recomendaciones que se les deban dar a la familia cuando
es necesario, para lo cual es indispensable el entrenam iento personal
para todos aquellos que deseen trabajar con pacientes. Es muy impor
tante la resolución, la medidE^we-se“tS'rfT^ consulta en un
tiempo muy breve.
Otro de los elementos básicos es" el' lenguaje, fcn el primer contacto
con el Dgcieate. se observa su manera de hablar, su voz y su conversa
ción. L Í ¡ogoTrea)nuestra la presencia de un flujo rápido e incoercible de
i a s ^ a i a t e a s D r o p i o d e io s c u a d ro s m a n ia c o s , r u e d e n ap arecej^ g rito ^ y
vori/eracionesposibles de presentarse en cuadros de agitación y que están
acompañados con el empobrecimiento y el desorden general de la acti
vidad psíquica//míîtarioneWpalabras proferidas en voz baja que no al-
y • - i-- . .
canzan a escucharse); monólogos o ciertos diálogos alucinatorios e impulsio- 1
nes verbales. Es importante t^mB^rTûcTdar si Kay^trastornos fonéticos,
es decir, en la pronunciación de las palabras, en la sintaxis y en la semán
tica, en cómo se componen las frases y en el contenido.
Podemos, entonces, caracterizar rápidamente al paciente: si está
ordenado, triste, deprimido o agitado; si hay posibilidad de contacto
(esto no es posiW g.îaeP^^^^^^^Lm uy ausente o si su expresión es
muy v a c ía J ^ P o f t ^ t o ^ ^ ^ ^ ^ ^ e ^ p r e s e n t a n pacientes estuporosos
que están W _u»a e lp e c ie ae inep^r’y de vacío emocional, es muy difí-
cil o cas^MapCfSfHste^tahhseer^tHiÔTitacto. Interesa constatar si el su
jeto esría orientado en tiempo y es p a c io \ i tiene la capacidad de recono
cer los/lugares’y’ el orden cronologico: fechas, calendarios, horas; si está
orientado alopsíquicamente, es decir, si puede identificar a los otros; si
tier/e orientación autopsíquica: es decir si se identifica a sí mismo. En los
83
estados confusionales y en los estados demenciales estos trastornos son

particularm ente notables.
En los casos en que se puede establecer un contacto: ¿cuál es el tipo
de contacto que el paciente establece con guíen lo., entrevista? ¿De confianza,
de cooperación, de oposición, de negativismo o de indiferencia? A ve
ces el paciente no tiene el menor interés en establecer contacto (y no
porque esté estuporoso). A veces hay un umbral tan elevado de acceso
a los estímulos que es imposible el contacto: el paciente manifiesta abso
luta indiferencia para relacionarse con, el'entre vistador.
Así como encontramos pacientes íogorreícos.que tienen una exage
ración en sus-modos de expresión y en su lenguaje, también podemos encon
tramos con mutismo: el sujeto no habla. El mutismo puede deberse a distin
tas causas: a una inhibición neurótica, a ausencia, o bien a un momento de
introversión, propio de cuadros esquizofrénicos.
Es interesante recoger no solamente la información que el paciente
puede brindar sobre sí de su biografía sino también la información que es
ofrecida" por aquellos que_ acompañan aI paTfeñTerTamTriares, amigos-,
vecinos que nos avudan a evaluarêl comportamiento en la vida cotidiana¡
Los (Cuiaaaos corporalesJ r r t u a n t o a La hmpiezaâ la disciplina eshnteriana
con frecuencia están perturbados en los táístomos mentales. Es impor
tante diferenciar si se trata o no de un^trastorno neurológico. En otras
palabras, se deben tener en cuenta l^Bûidadgsj^jrporales,..los modos en
que se desenvuelven la ¿fictividad fisiológica^ del .dormir; ^' J ^ c t i v i d ^ onmca)
Es fundamental diferenciarla función hípnica -e l estado de dormir- (es
frecuente en los pacientes1qon trastornos mentales una perturbación la
fu n c ió n h íp n ic a ) d é l p ro d u c to q u e p u ed e n ser e l su e ñ o o las p esad illas.
% i
Entre las perturbaciones más usuales encontramos: el insomnio, la
somnoiencia,”estados de letargía. Asimismo es importante la actividad
'onírica: si hay ensueños, pesadillas o filtración onírica de experiencia vi-
gil, como también cuáles son las conductas que tiene esta persona con
relación al dormitorio: claustromanía o clinofilia (algunos enfermos se en
cierran en su dormitorio o pasan todo el día en la cama. Estos son los
lugares privilegiados de la vida secreta).
Se intentará, con todo el tacto y la comprensión deseables, conocer
la vida sexual■del paciente: masturbación, impotencia, eyaculación precoz,
frigidez y presencia o no de perturbaciones sexuales perversas. Los trastor
nos del comportamiento sexual no se limitan a la conducta erótica, por el
84
contrario, puede haber presencia de fenómenos de donjuanismo o de

incesto, impotencia o rechazo de las relaciones amorosas, o búsqueda
renovada de las conquistas, como así también sublimaciones de la con
ducta amorosa y/o agresiva.
Vnm n j f , r Jl'" nrrPrTi-----
Las conductas alimentarias son comportamientos rápidamente alterables,

pues son muy sensibles a La presencia de enrermedad mental, es útil, enton-
"íSsTél"estüdío^é'1^condúctW"dé“ alimeñtaaon:', píMlé'5haber rechazo de la
alimentación (como en los cuadros de melancolía o en las llamadas “ano-
rexias”); caprichos.alimentariosjeJdgaS.delirantes: personas que rechazan el
alimento porque tienen la idea de que los van a envenenar. También existe
la insaciabilidad alimentaria, como en el caso de las bulimias, tanto en el
comer como en el beber: un desenfreno en la comida y en la bebida.
Otro rendimiento a tener en cuenta reside en la caracterización d e ja
vida familiar: cuál es la relación del paciente con el grupo familiar (si
I---- . . j ii —w i.in ii.i .im ih r m ■■ n ' '"fv*iiiwiin<»y i r » W »«~T-n~»-t-»nr r «'~*1 * ' 'II i. «rtT iT .y -n ri-i— r—-riT-n«il . .......■■i*’1»*»
existe): dependencia, oposición, celos, hostilidad, odio, actitudes con-

_ | lili ~ |-|~ --- I ------------------ M i l » , ,------- ----- -------------- --------------------------- -------- -------------------------- --------------
flictivas con sus padres

T-. 1 . 1 Ir- ,
Finalmente, interesa layictw idaa profesional y laboral:jeom o son sus
conductas en el orden profesron'áryTáÉoraí, ya que la adaptación a las
condiciones de trabajo es uno de los comportamientos más precozmente
afectados en los inicios de la enfermedad. Importa constatar el rendi-
rnIento'pro?esTorSro laboral pues muchas veces el comienzo de cuadros
graves viene acompañado de una disminución en el rendimiento labo
ral, irregularidades, cambios de trabajo con mucha frecuencia, ausencia,
la sensación de sentirse impotentemente angustiados frente a las obliga
ciones que le imprime la tarea. Muchas veces, la familia comienza a ver
esto como vagancia (no se trata de vagancia sino de perturbaciones que
están anunciando la instalación de un desorden que puede ser grave).
También el paciente puede presentar pereza, apatía o indolencia pero no
por vagancia. Muchas veces, lo que comúnmente la familia llama vago
nos remite a un chico que ya se encuentra instalado en un cuadro depre
sivo grave. Pasa mucho tiempo en la cama, no tiene intereses, duerme
mucho, no queda conectado a ninguna actividad. La familia decide que es
un vago y lo trata como tal, pero la mayoría de los casos con este tipo de
fenómenos muestra el comienzo o la instalación de una patología grave.
Ciertos trastornos del comportamiento se presentan como[conductas
antisociales |lo cual puede introducir a veces cuestiones médico-legales,
istos actos pueden presentar la siguiente semiología: impulsiones suicidas
85
(pueden ser inconscientes), como el resultado de un delirio o de una

obsesión (el suicidio es la reacción más frm ignte de la patología mental,
sobre todo en las crisis de m elan colía) Qiomicidjosj( impulsiones homicidas
inconscientes y amnésicas, homicidios delirantes, intentos en dementes
Conductas de vagabundeo, de fuga, de deambulación son frecuentes,

sobre todo en los casos de pacientes graves o sometidos a una conflictiva
familiar insoportable. Puede ocurrir que un paciente, en un momento de
brote, se tome un micro en Retiro y vaya a parar a Córdoba. No es una
acción voluntaria y direccional, sino que se subió al primer ómnibus que
encontró y luego ya no se sabe a dónde fue. Otros caminan cuadras y
cuadras sin rumbo, y aparecen perdidos en algún lugar de la ciudad. Esto
no solamente pasa con adultos, también pasa con niños, que salen de la
casa y desaparecen, deambulan sin rumbo preciso y a veces los encuen
tran alguna institución o algún vecino y los restituyen a sus familias.
Todas estas caracterizaciones hacen a este primer eje semiológico: el
que corresponde a la semiología del comportamiento y las conductas so
ciales. Es un eje que resalta la descripción primera y superficial del modo
en que se hace presente un paciente. Esta primera impresión tiene que
empezar a compararse con los otros dos ejes semiológicos que da Henry
E^~El segundo plano\es importante: consiste en el estudio de la “actividad
psíquica basal actual” en un corte transve rs a le s decir, en el estudio del
aquí y ahora de laTfunciones psíquicas. Se examinan el estado de concien
cia, la atención, la memoria, pensámiento-lenguaje-juicio, sentimiento,
imaginación, percepción, actividad motriz e inteligencia.
Caracterizaremos cada una de estas funciones.
Podemos definir la conciencia libremente: es, sobre todo, lo que se

refiere a la función del conocer. Antiguamente se la identificaba con la
palabra “alma”.
86
0i i
A m a l ia B a I jm g a r t
Los fenómenos de conciencia soii, antes que nada, el conocimiento

que se ejerce sobre el mundo y sobre la propia persona. Es decir, la cues
tió n del conocer es lo que permite diferenciar la conciencia como activi
dad. Cuando la conciencia se halla alterada en un sentido global los
primeros datos que se le imponen al observador son la torpeza o la imt>o-
sibilidad de orientarse en tiempo y espacio, la elevación del umbral de excita- /ynik»
ción para los estímulos externos, la dificultad en la captación de los estí- —----- “
mulos y la mayor o menor adecuación en las respuestas y actos.
Se acostumbra hacer una distinción clásica en la psiquiatría clínica
entre paciente lúcidos y no lúcidos. La lucidezjse refiere a la claridad y a
la nitidez de la conciencia. En generaTse suele encontrar en los manuales
ae psiquiatría, que la conciencia se representa como un campo virtual
con un centro iluminado por un foco, el foco nos remite a la nitidez de la
conciencia, todo lo que hace a las distintas gradaciones de la luz, hasta
llegar a la oscuridad. Es lo que nos permite representar el campo de la
conciencia, es decir, aquellas cuestiones que son accesibles a la persona
para ser conocidas. Luego, tenemos un límite entre aquello asequible al
conocimiento y lo inconsciente. Entonces: el foco es lo nítido, el camno
es lo asequible al conocimiento y el umbral es lo que diferencia y permite
la demarcación entre conciencia e inconsciente.
Las perturbaciones de la conciencia varían en intensidad y en gra
dos. La mayor perturbación es el coma, la abolición; luego tenemos esta
dos de confusión, estados crepusculares, embotamiento, obnubilación, ensue
ño y somnolencia.
Estas palabras, embotamiento y obnubilación, guardan gran interés. En
el lenguaje coloquial, “embotar” quiere decir “engrosar el filo de un ob
jeto cortante” y, como la conciencia se define por su nitidez, cuando está
embotada decimos que está engrosada en su nitidez. La “obnubilación”
se refiere a “la visión de los objetos a través de las nubes”, una especie de
oscurecimiento. Entonces, los trastornos pasan por una cuestión de gra
dos, desde el menor, que sería una especie de-5£ujmolencia, hasta un
estado de abolición de conciencia profundat el cornal
Entre los trastornos globales de conciencí?r*fTráSunportantes están:
confusión mental:j supone siempre opacidad y turbidez del foco y
del campo de conciencia. Aquí también hay gradaciones ya que puede
tratarse de una ligera obnubilación por fatiga; por ejemplo, cuando uno
está muy atontado ésta es una ligera obnubilación sin consecuencias, es
87
frecuente, es normal; o puede tratarse de la incapacidad absoluta, como

ocurre en un com a, pasando por estado de estupor. La pejsona en estado
de confusión siempre se halla con un entorpecim iento general y con
dificultad para recibir estímulos internos. En general, todas las operacio
nes intelectuales están dificultadas y, de acuerdo al grado de abolición,
de desestructuracíón de la conciencia, esto puede ir acompañado de
gran desorientación y perplejidad. Las posibles causas son múltiples: un
shock emocional, una conmoción mecánica (por ejemplo, alguien que
recibió un golpe en la cabeza puede mostrarse confuso), un cuadro febril
infecciosos, intoxicaciones, tumores cerebrales, etcétera.
\-Ómrismo:l es un estado de ensueño en el que las imágenes desfilan
cinematográficamente, la fantasía y la ilusión tienen el mismo valor que
la realidad objetiva. Hay muchas variantes del onirismo. En los cuadros
en los que esto llega a ser patológico, como es el caso del cuadro alcohó
lico, el paciente puede actuar y, por ejemplo, destruir una vidriera o a
veces
Yp_minfligirse
-■ ■ • ........r
daño a sLmismo o a otra persona,> o bien matarse.
^ Estados crepu scu laresconsisten en un estrechamiento del campo de
conciencia. Es" frecuente tanto en pacientes hipnotizados, como en histé
rico s o en pacíentes‘~epíIepticos. Es decir, estos sujetos alternan entre la
vigilia y el sueño. También puede observarse entre pacientes delirantes
místicos, ya que en el momento productivo del delirio místico, están
entre un estado de vigilia y uno de sueño. Muchas de estas perturbacio
nes van acompañadas de amnesia y así, a veces, el paciente no recuerda
lo que pasó en un momento de confusión o de onirismo o en un estado
crepuscular. Ocurre algo semejante a lo que describe C harcot en sus
famosos casos: en el momento de trance, le daba una orden al paciente y
éste la cumplía sin saber por qué. Luego despertaba y no recordaba nada.
Memoria
En los primeros años de la vida es predominantemente automática

y, a medida que avanza la madurez del pensamiento, se suprime el auto
matismo, esto es, aparecen nuevos vínculos lógicos con los recuerdos.
Se distinguen cuatro procesos u operaciones:
*
88
v^ rija cion: consiste en la incorporacion.

^Conservacionice lo incorporado.
(^ ^ o ca cjó r^ el modo en que se recupera lo que ha sido incorporado,
la forma de actualizar el recuerdo.
-Localización del recuerdo: es la posibilidad de articularlo con algún
momento de la historia personal.
Dentro de los trastornos de la memoria que pueden aparecer, están
los cuantitativos-\^-k>s--eaghmt>wes-.^ ^,,,,
\j--os trastornos cuantítati^s: se refiererTasla cantidad, entre los más
importantes se encuentra lo que se llamgf. Hipermnesiaj Todos sabemos
que, en general, una buena memoria distingue a una persona como un
ser con ciertas cualidades, pero la hipérmnesia no se refiere al halago de
tener una buena memoria sino que,/dentro de un modo patológico, hace
alusión a una abundancia asociativa y a una aceleración del ritmo psí
quico, lo cual quiere decir que lds recuerdos se aparecen sin parar. Esto
es característico de cuadros maníacos y de excitación. Como contrapar
tida de la hipermnesia, tenemos lá hipomnesia: la disminución de la ca
pacidad mnémica^qtíé puede corresponder tanto a la fijación en los re
cuerdos como a'la evocación de éstos. En ciertos pacientes hay un déficit
en la fijación/en algunos un déficit en la evocación y, en otros casos, hay
un déficit en ambas, es decir, en la fijación y en la evocación. También
existe laâmnesia, que es la ausencia de la memoria.
Hay una váriedad de cuadros que pueden presentar hipomnesia: cua
dros melancólicos, de demencias seniles, débiles mentales o cuadros de
inhibición (neuróticos graves, como ser un paciente que, por determina
dos modos en que obradla represión, no tiene a su disposición la posibili
dad de comercio asociatiVo^ con sus recuerdos, no se acuerda de nada.
Así llega a la amnesia). ------- — — -™ —
Se conoce con el nombre déj amnesia retrógradala aquella que afecta
a los recuerdos anteriores a la eclosión de la enfermedad, es decir que
afecta a la evocación. Es regresiva. En este caso, el paciente no recuerda
nada respecto de su vida anterior antes de enfermarse.
Hay una amnesia que corresponde a la fijación: la persona no incor
pora recuerdos. Cuando hay una perturbación en la fijación... cuando
queda afectado el recuerdo allí donde debiera existir, hablamos de amnesia
anterógrada. La amnesia anterógrada implica una afectación a la fijación
del recuerdo, allí donde debe haber un recuerdo no está. Hay una ley
ao fte rfto i .
que se conoce con el nombre de “La Ley de R ibot”, que muestra que
sobretodo en pacientes orgánicos, los últimos recuerdos fijados son los
primeros en desaparecer. Es frecuente encontrarse con pacientes seniles
que quizás tienen recuerdos de su infancia o de su adolescencia y no
saben con quién están hablando en ese momento, a pesar de que esa
persona sea un familiar c e rc a no.
jjLos trastornos cualitativos^ nos remiten al falseamiento de los recuer
dos. Muchas veces,’ allí donde hay ausencia 3cT recuerdo, el paciente lo
cubre con ilusiones o fabulaciones. U na primera perturbación cualitativa
que puede ^ser interesante o frecuente es el fenómeno del falso recuerdo
(nos pasa a todos): se llama déja vu, “lo ya visto”. En múltiples ocasiones
se tiene la sensación, ante un objeto nuevo o desconocido, de que el
mismo ya ha sido visto. También hay perturbaciones que hacen a la psi
copatología de la vida cotidiana.
Otra perturbación cualitativa es la llamada reminiscencia o criptorrmesia.
Consiste en que algo del pasado aparece en la conciencia de la memoria
como si fuera nuevo. Muchas veces, el falseamiento del recuerdo se hace
a expensas de lo vivido, esto es, el recuerdo queda ocupado por imagi
naciones, o bien por vivencias alucinatorias del paciente que reempla
zan lo vivido.
El episodio alucinatorio muchas veces queda recordado como una
experiencia real, realmente vivida en el mundo exterior.
Otras deformaciones del recuerdo, como puede ser la simple ilusión,
no tienen significancia patológica. La simple ilusión solamente puede
tomar significado patológico cuando se trata de delirios: es interesante
ver de qué manera la ilusión participa en la producción delirante.
Finalmente la paramnesia reduplicativa, que consiste en la confusión,
la mezcla de pasado y presente, también de real-imaginario. Esto es fre
cuente en cuadros delirantes, orgánicos y demenciales.
La diferencia entre paramnesia reduplicativa y criptomnesia es que
la primera es una rem iniscencia del pasado que aparece como nueva
pero que no está mezclada, sino que aparece con la frescura y la vividez
de lo actual.
Cuando el clínico intenta penetrar en la estructura actual del pa
ciente, en el funcionamiento de la actividad psíquica basal actual, busca
aprehender aquello que está perturbado en el dinamismo de las opera
ciones intelectuales; pretende evaluar cuál es el estado del juicio que
90
A malla B aum gart
está integrado al sistema de la personalidad. Para ello, considera opera

ciones intelectuales fundamentales, tales como:
-A tención
-Pensamiento
-Capacidad de abstracción
-Esquemas ideo-verbales
-Lenguaje
-Imaginación
-Percepción
-Motricidad
-Afectividad
-Inteligencia
Caracterizaremos cada una de estas funciones.
Lo llamada actividad sintética de base está compuesta fundamental
mente por: atención, pensamiento v lenguajq. es decir, por esa tríada
que tiene mucha importancia psicológica.
Atención
Podemos definir la atención como la actividad compleja de la con

ciencia aplicada a la captación de distintos objetos. La atención se divi
de en:
1. A tención espontánea.
2. A tención voluntaria.
La atención espontánea es aquella que se conduce sin esfuerzo, ya sea
por una natural inclinación, por simpatía, por afinidad. Mientras que la
atención voluntaria se da cuando, por propia decisión, independiente
mente del sabor agradable o desagradable de la situación, se dirige la
atención hacia un objeto o actividad. Muchas veces los dos tipos de
atención están perturbados, tanto la voluntaria como la espontánea. Otras
veces se encuentra el predominio de una sobre otra, es decir, de la es-
pontánea sobre la voluntaria o viceversa. A este fenómeno se lo conoce
como disprosexia.
91
1
Entre los trastornos cuantitativos de la atención, hay tres funda

m entales:
1. Aprosexia: consiste en la ausencia total de atención. Esto ocurre
cuando están suspendidas las funciones psíquicas, por ejemplo, en esta
dos comatosos o en el sueño. Es frecuente én cuadros deficitarios como
las demencias, la confusión mental o el estupor.
2. Hipoprosexia: es la disminución de la atención en todos sus aspec
tos. Puede presentarse tanto en neuróticos inhibidos, en pacientes me
lancólicos o bien en pacientes esquizofrénicos francamente perturbados.
3. Hiperprosexia: a diferencia de la “hipo”, que es una disminución,
la “híper” consiste en un exceso de atención que obra desequilibrios
temporarios. Es frecuente en la manía y en los cuadros de excitación.
n
Pensamiento i ¿í; \ h.Q
El material del pensamiento son las ideas. La función del pensar es con
siderada como aquella actividad que establece una superioridad del ser
humano sobre los demás seres vivos, como así también respecto a otro
ser humano.
El pensar es un vasto fenómeno psíquico que puede consistir en una
vivencia, más o menos vaga e imprecisa que abarca desde el conoci
miento hasta la formulación de un concepto claro y preciso. Los trastor-
nos de la construcción del pensamiento consisten en la incapacidad de
construir esquemas ideo-verbales, y esto es inseparable del rol del len
guaje. Podemos diferenciar: “pensamiento lógico” - e n tanto que los
modos de pensar se hacen comprensibles para cualquier persona pues
obedecen a los principios que rigen el razonamiento humano en gene
ral— de “pensamiento mágico”, que es pre-lógico: se basa en juicios por
analogía y en un rudimentario plano de abstracciones: se atiene a la
experiencia sensorial e inmediata.
En el priíner contacto con el enfermo, como ya se explicó, se pueden
detectar rápidamente ciertas anomalías en la conversación, es decir, si el
paciente presenta monólogos, mutismo o diálogos alucinatorios. Pero hay
otras perturbaciones del lenguaje que son muy importantes, tales como:
92
Disartria: trastornos en la articulación. Trastornos en el curso verbal. Tras

tornos sintácticos. Manifestación del paciente de un modo telegráfico, esto es,
con pequeños monosílabos, sin abundar en detalles acerca de lo que le pasa.
(Es interesante constatar también, si aparecen frases incompletas o interrumpi
das.) Trastornos semánticos: presencia de “neologismos”. Inversión o fusión de
los fonem as. Verborrea: personas que se sienten aceleradas y expresan sus
ideas a gran velocidad. Bradilalia: una disminución en la velocidad asociativa.
Ecolalia: repetición, como si fuera un eco, de la última palabra del interlocu
tor. Estereotipias verbales: repetición automática de palabras o gestos._Disfasúx
pérdida de distintos modos de asociación verbal. Esta perturbación forma
parte del grupo de las afasias. Pequeñas perturbaciones tales como: afonías,
guturofonías, tartamudeos, balbuceos, etcétera.
' El pensamiento estrictamente coherente y constructivo es, ante todo,
intencional. Hay un complejo orientador del pensamiento que se cono
ce con el nombre de idea-directriz. Es importante constatar si este com
plejo orientador se halla o no perturbado. Estas anomalías se refieren a lo
que se conoce como trastornos d el curso del pensamiento.
Hay otro trastorno del curso del pensamiento: la interceptación, barraje
o clausura. Este fenómeno es “patognomónico” de un grupo de cuadros
agrupados bajo el nombre de “síndrome esquizofrénico”. Consiste en que,
en un momento dado y sin causa aparente que lo justifique, el enfermo
que está hablando o desempeñando alguna actividad, suspende brusca
mente la acción. A veces puede continuarla y a veces no: puede produ
cirse una suspensión brusca, prolongada o breve, y luego un retorno a
cualquier idea o actividad. Una interceptación siempre marca una dis
continuidad. Cuando ésta es breve, el paciente puede retomar su enun
ciación desde cualquier otro lado, sin establecer una relación de conti
nuidad con lo que venía diciendo. Muchas veces el fenómeno de inter-
ceptación está asociado a la presencia de alucinaciones que corresponden
a los trastornos de la senso-percepción.
Esta característica del pensamiento puede acompañarse también de
rigidez: una falta total de elasticidad en el curso de las ideas, una incapa
cidad de adaptación a cambios.
Otro tipo de perturbación es la viscosidad o adherencia, característica
de los pacientes epilépticos: se le agrega a la lentitud una especie de
perseverancia fatigosa, sobre todo para el que escucha, donde se nivelan
lo fundamental y lo accesorio. La rigidez genera un pensamiento chato
93
1
donde no hay jerarquías, es como si todo tomara el mismo valor: una

reiteración pegajosa. Esta adherencia, junto con la perseverancia se ve
por la repetición de frases que a veces no tienen relación con lo que se
está diciendo, el paciente se queda pegado a una frase y la repite, o a
imágenes que refuerzan su estado actual. Por ejemplo, si se le pregunta
cómo se llama, el paciente responde: ¿yo? A veces repite en eco la últi-
ma frase que se le ha dicho.
Hay un fenóm eno, emparentado con esto, que se conoce con el
nombre de estereotipia: se presentan actos automatizados e inmóviles a lo
largo de todo el discurso del paciente. Por ejemplo, la reiteración de la
frase: “Qué barbaridad, Dios mío”, “Qué barbaridad, Dios mío”, “Qué
barbaridad, Dios mío”.
Cuando el pensamiento pierde su idea directriz, cuando pierde la
dirección, encontramos fenómenos de pensamiento en los que el curso
está fragmentado y cuya manifestación es anárquica. A este fenómeno se
lo conoce con el nombre de disgregación del pensamiento que es típico de
las psicosis esquizofrénicas.3
El curso también contiene cualidades de ritmo, aceleración o disminu
ción y cohesión o no del conjunto de las ideas (cada una de ellas, si está
subordinada o no a una idea directriz).
Entre los trastornos del ritmo del pensamiento encontramos la acelera
ción. El pensamiento se acompaña, en estos casos, de una imperiosa ne
cesidad de expresión (el enfermo habla incesantemente). Dicha acelera
ción en el ritmo del pensamiento puede conducir a lo que se conoce con
el nombre de ju g a de ideas: ella muestra que, cuando las ideas directrices
se encuentran ausentes o Qebilitadas, aparece una especie de constela
ción cambiante y saltona del pensamiento, se pasa de una idea a otra.
Esto es frecuente en pacientes excitados maníacos.
Es importante diferenciar la fuga de ideas de otro fenómeno que
se conoce con el nombre de mentismo. U na de las diferencias es que
el estado de excitación presenta esa constelación cam biante y salto
na de' ideas pero con un humor placentero. En el caso -de pacientes
3. Cuando terminemos la semiología trabajaremos la nosografía: caracterizaremos cada cuadro y

veremos cómo se manifiestan en cada uno de ellos las perturbaciones que estamos estudiando, ya que
puede resultarle difícil al lector reconocer cada perturbación sin articularla con el material clínico.
94
A m a l ia B a u m u a k t
excitados maníacos, se da esta actividad automática con cierta sen

sación de exaltación. Mientras tanto, en el mentismo la persona pa
dece de esa aceleración pero revela cierta perplejidad y abatim iento,
si bien tam bién hay predominio~3el füncionamierfCo~aPTgmaTico so-"
bre el voluntario, el paciente lo que transmite es displacer ante este
predominio. Este tipo de fenómenos se presenta en estados psíquicos
de fatiga, por ejemplo; de agotamiento intelectual y también en esta
dos tóxicos y febriles. En ambos casos hay un predominio automático
del pensam iento.
Por un lado tenemos aceleración en el ritmo y, por otro, encontramos el
fenómeno de lentitud en el ritmo. Esto puede producirse porque el paciente
está inhibido o porque está en estado de estupor. Se dice frecuentemente que
la inhibición del pensamiento que presenta un paciente melancólico es la
contrapartida de la aceleración que presenta un paciente maníaco. En el
melancólico, el curso es lento y entorpecido y manifiesta también una inca
pacidad para hacer una dirección voluntaria del curso de su pensamiento.
Esto puede llevar a la parálisis y a la suspensión del pensamiento.
Lo^tazstomos del contenido del pensamiento.^, n todo pensamiento coexis
ten contenidos talsos o verdaderos, reflexivos o intuitivos, sentimentales, y
esto de por sí no tiene ninguna significación patológica. Es importante mar
car que lo anormal no tiene que ver con la falsedad de las ideas, ya que la
misma se puede deber a la falta de información, o a la falta de educación, por
ejemplo, pero no necesariamente implican patología mental. Es interesante
evaluar el modo en que la falsedad de las ideas influye y participa en el
psiquismo total. Toda idea involucra úna compleja elaboración mental, un
“capital ideativo” que está representado por el conjunto de ideas y conceptos
que fue adquiridos a lo largo de la existencia de una persona determinada. La
calidad de las ideas también depende de la estructura de la persona en cues
tión y del grado de evolución de su formación conceptual. Podemos diferen- .
ciar ideas concretas, (aquellas que se originan a partir del sensorio y que son¿_
características en los niños, o en adultos con escasa simbolización que pre
sentan una “concretización del pensamiento”).4 de las ideas símbolo (és
tas ya implican un grado de generalización, esto es, forman una imagen
4- Algunos autores las consideran también características de los primitivos.
95
genérica) e ideas abstractas (trascienden el plano concreto y se elaboran

acorde a un razonamiento hipotético-deductivo).
Entre las ideas patológicas lencontramos una variedad de manifesta-
ciones. Las mas importantes son las siguientes: *ldeas obsesivas (son aque
llas que se le imponen al enfermo, pero que el enfermo las reconoce
como patológicas. Es decir, el paciente, puede tener la idea de matar a su
hijo pero esto es vivenciado como algo extraño, raro). *Obsesiones fóbicas
(el paciente manifiesta un miedo incoercible que cohibe su desempeño:
miedo a la enfermedad, miedo a la muerte, miedo al contagio). *ldeas
fijas e ideas sobrevaloradas (las “fijas” son ideas parásitas que nacen a partir
de un shock emocional). Las “ideas sobrevaloradas” parten de creencias,
concepciones filosóficas, políticas o religiosas. Son sentimientos propios
de cualquier persona. Estas ideas se evalúan acorde al medio en que se
producen. U na idea religiosa sobrevalorada en un medio religioso pasa
desapercibida (pero no pasa desapercibida en un medio libertino, por
ejemplo). *Ideas delirantes (Aquí es muy importante destacar que para
que una idea sea considerada delirante debe evaluarse con relación no
solamente al contenido de la idea sino también a las condiciones y situado-
nes de la persona que sustenta dicha idea. Esto tiene también una relativi
dad social. Por ejemplo, Galileo basándose en las ideas de Copémico fue
considerado un hereje en su tiempo, sin embargo su teoría era muy revolu
cionaria para la época).
La condición fundamental para que una idea sea c o n s iderada deli
rante es detectar una falla judicativa, es aecírTen el juicio. Es importante
* T diferenciar una “falla judicativa” 3 e un “error”. U n error puede estar
determinado por falta de formación, o de información, por un momento
de aprendizaje y entonces no es necesariamente un error patológico por
que esas fallas pueden ser corregidas. Lo que caracteriza a la idea deliran-
te o patológica es que n o puede ser rectificada. Vamos a dar una peque-
*na definición de idea delirante: es una idea generalmente falsa que choca con
la realidad pero que está dotada de una fuerza y de una convicción irreducti
bles. Es lo que se conoce con el nombre de “certera delirante”. Diferenciare
mos la certidumbre normal de la certeza delirante. Todos tenemos cier
tas certidumbres que hacen a nuestra identidad, localización, modos de pen
sar. Hay ciertas certidumbres respecto a los modos de aprehender el
mundo, distintas de aquellas convicciones irreductibles a la crítica y que
implican un falseamiento de la realidad que no puede ser rectificado.
96
A m a l ia B a u m G/
Solamente en este caso estamos frente á lo que se llama idea delirante.

Por ejemplo, la idea delirante d^Schreber: ser la mujer de Dios y generar
una nueva progenie en el mundo.
A llí no hay posibilidad de rectificación, toda convicción invade la
totalidad de la vida psíquica de la persona y significa una transformación
de la relación del yo con el mundo. La idea delirante que no acepta
rectificación no implica desconocer que siempre la noción de locura es
relativa a un orden socio-cultural en un momento histórico determina
do. Muchas veces, a los revolucionarios se los ha catalogado de deliran
tes. La diferencia es que estas personas han armado escuelas, tienen se
guidores, han producido un hito en la transformación tanto de ideas
religiosas como políticas o científicas. Por eso, es muy importante ver
cuál es la persona, la condición, el producto porque a veces también
puede pasar lo contrario, lo que se conoce con el nombre de “ideas deli-
rantes verosímiles”. Por ejemplo, alguien puede decir: “me quieren echar
del trabajo”. Este enunciado, que parece una com unicación normal y
verosímil, a lo mejor es una idea delirante.
Depende de las patologías y es importante no eludir para su recono
cimiento, la experiencia clínica. Si un profesional se maneja sólo en el
orden de las abstracciones y descripciones, le faltará una dimensión ex-
periencial que es ineludible en un diagnóstico clínico. Nadie que no esté
familiarizado con la clínica puede hacer un diagnóstico acertado e inclu
so siempre todo diagnóstico es presuntivo. Entonces, se estudian cosas
que en el plano de la enunciación abstracta parecen ser muy fáciles de
confundir, pero si se las acompaña de la frecuencia en el estudio y obser
vación de casos, es posible hacer hipótesis diagnósticas más fiables. Hay
una variedad de manifestaciones clínicas que es interesante reconocer y
que son inseparables de la caracterización.
El trabajo en la clínica es arduo y artesanal. Cada uno irá construyen
do sus esquemas para elaborar diagnósticos, por un lado estudiando, que
es un modo de apropiarse de una terminología, de una caracterización
descriptiva, pero, por otro lado, teniendo que hacer experiencia en el
reconocimiento de lo que son los fenómenos de la enfermedad mental. El
estudio, la experiencia, la supervisión de los casos clínicos y el análisis
personal son instancias insustituibles en la formación ciinica. Son temas
que implican distintas instancias de transmisión y que, en la trayectoria de
cada uno, en determinado momento que se irán enriqueciendo entre sí.
97
1
Imaginación
La actividad imaginativa consiste en pensar con imágenes. Existe tan

to una actividad imaginativa “reproductora” (la reproducción de imáge
nes) como “creadora” (la invención de nuevas imágenes).
Interesa al clínico si la imaginación desempeña en el paciente un
papel falseador o perturbador de la realidad.
¿Cómo juega la imaginación en la patología? Se debe tener en cuen
ta que la imaginación es una actividad creativa y genérica de la vida
humana. Se acostumbra considerar en la producción delirante distintos
mecanismos que hacen referencia a lo que la persona invoca como cau
sa de su conocimiento. Algunos delirios se construyen partiendo de ima
ginaciones como, por ejemplo, ciertos cuadros de parafrenias.5
Los trastornos cu antitativos de la im aginación son: las causas
excitantes (que acrecientan la imaginación, la exaltan, al mismo tiempo
que merma la crítica), la inhibición (que afecta a la producción de las
imágenes) y la monotonía, opacidad o pobreza imaginativa.
Los trastornos cualitativos incluyen: la prevalencia imaginaria, la
falsificación del acto mnésico y la hipertrofia imaginativa.
Percepción
& Ú JA Á K ;
La percepción es el acto primero de repetición de un material de conoci

miento mediante el cual la conciencia capta una realidad cuyo objeto
reconoce como fuera y distinto de ella. Sin entrar en lo patológico, hay
distintos productos normales que consisten en pequeñas alteraciones de
la percepción:
5. En algunos manuales de Psiquiatría se suele encontrar el modo en que se diferencian los

delirios de acuerdo a los mecanismos que se usan para su construcción: alucinatorio, imaginati
vo, interpretativo, etcétera.
98
r A m a l ia B aum gart
-Imagen onírica: se produce con suspensión de la conciencia en el esta

do del dormir.
-Alucinación hipnagógica: este fenómeno ocurre antes de dormirse o
en el momento de despertar: a veces se puede tener la sensación de
haber escuchado que alguien llegó, una voz, haber visto una figura,
algún brillo, e inmediatamente cuando se recupera la vigilia la persona
se da cuenta de que fue una sensación. Estos son fenómenos normales
que nos ocurren a todos y que tienen que ver con el tránsito entre el
sueño y la vigilia.
-Pareidolias: son alteraciones perceptivas que todos podemos realizar,
por ejemplo, cuando fijamos la vista sobre una mancha de la pared en la
que se pueden reconocer formas varias o cuando se mira la luna a la noche
o las nubes. Son fenómenos de alteración perceptiva con conciencia. Por
lo tanto, la persona reconoce el carácter ilusorio de esta percepción.
-Postimagen sensorial: si se mira fijam ente un objeto y luego se lo
retira dél alcance de la vista, se tiene la sensación de que el objeto está
ahí todavía. Es una pregnancia en la persistencia de la imagen consecu
tiva a una percepción real.
-Imágenes eidéticas: esta alteración de la percepción también es una
modalidad propia del pensamiento de los niños, donde pensamiento y
deseo se confunden. Consiste en que luego de haber fijado largamente la
mirada en un objeto, uno cierra los ojos y, sin embargo, parece que se lo
está viendo. No tiene la claridad sensorial de una alucinación.
Los “aumentos cuantitativos” de la percepción generalmente son
patológicos: por ejemplo, la presencia de ruidos, de rayos luminosos, de
olores, que implican la existencia de una gran irritabilidad sensorial. Los
diferenciamos de los “trastornos cualitativos” de la senso-percepción.
Entre los más importantes encontram os: Ilusiones (consisten en. una
percepción deformada de un objeto real pero no es patológica) y aluci
naciones. Estas últimas son las perturbaciones de la percepción que en
tran netamente en el terreno patológico. Se las define com o una percep
ción sin objeto real. U na persona está alucinada si tiene la íntima convicción
de una sensación actualmente percibida cuando ningún objeto exterior excita
esa sensación. La persona lo acepta porque tiene una enorme claridad
sensorial, a pesar de que pueda vivirla como extraña. La alucinación se
diferencia de las pseudo-cducinaciones o alucinaciones psíquicas, que resultan
de la proyección de imágenes o de representaciones vivas que están en
99
1
La:UOMES INTRODUCTORIAS LIE PSICOPATOLOGÍA
el acerbo del paciente y que corresponden a un estado subjetivo. Las

alucinaciones presentan claridad sensorial, las pseudo-alucinaciones co
rresponden a procesos intrapsíquicos: el paciente puede referir voces que
aparecen dentro de su cabeza porque otros se las transmiten.
Las diversas variedades de la alucinación constituyen una amplia
gama de los trastornos psicosensoriales y corresponden a los distintos
sentidos. Podemos encontrar alucinaciones: Visuales (pueden ser fugaces
y parciales como unas llamaradas o bien referir una figura o una escena
completa). Auditivas: aquí se encuentran los silbidos, zumbidos, ciertos
rozamientos verbales, hasta llegar a las alucinaciones acústico-verbales
en las que el enfermo oye voces que le hablan. De la sensibilidad general:
esta alucinación implica la sensación de tener el cuerpo poseído por
otro. A veces son parciales y segmentarias, pueden aparecer sensaciones
de manoseo o de violación que se refieren a una parte del cuerpo. Cenes-
tésicas: consisten en la falsa percepción de un movimiento, esto puede
afectar cualquier parte del cuerpo y/o el aparato fonador: la lengua, los
labios, las cuerdas vocales. El paciente puede referir que se ve obligado a
hablar, que alguien le mueve las cuerdas vocales y le hace decir algo
determinado. Olfativas y Gustativas: son malos olores o determinadas sen
saciones de gusto que no corresponden a ninguna estim ulación real.
Extracampiles: son curiosas porque son alucinaciones en las que el pa
ciente prescinde de las fuentes sensoriales: puede decir que ve algo de
trás de la pared, por ejemplo. Está por fuera de su campo sensorial, el
sujeto cree ver aquello que escapa a su campo sensorial.
Toda esta variedad de fenómenos alucinatorios fue reunida por de
Clérambault (1 910-1920) en un síndrome que ya mencionamos y que
se conoce con el nombre de “Síndrome del Automatismo M ental”. De
Clérambault subraya en este agrupamiento el predominio del parasitis
mo m ecán ico ideo-verbal, sensorial y motriz. Para él, las psicosis
alucinatorias crónicas tienen, al inicio, un carácter neutro, atenuado y
abstracto. Se puede ubicar un núcleo: los fenómenos de automatismo
separados de toda actividad psíquica; y una superestructura: los delirios
que son de aparición tardía. Este núcleo es neutro y anideico. Estos fenó
menos comprometen las esferas mental, motora y sensorial.
De Clérambault rechaza toda ideogénesis. Se trata de la producción
espontánea, involuntaria y mecánica de impresiones, ideas y recuerdos
que se imponen a la conciencia del enfermo.
100
Psicomotricidad
Hay determinadas patologías que implican perturbación y/o desin

tegración de las funciones psicomotoras. Entre éstas se encuentran:
A pr axia: es una incapacidad total para cualquier iniciativa motriz.
Ecopraxia: consiste en imitar movimientos de otros. |Accesos catatónicos^ afi
nes a los cuadros esquizofrénicos, en los que se presenta una inercia y una
pérdida total de la iniciativa motriz. Flexibilidad cérea: frecuente en pacientes
esquizofrénicos cuya musculatura aparece dispuesta como si estuviera mol
deada con cera, al estilo de una escultura. Manierismo: amaneramiento en
los gestos y expresiones. Aumento exagerado de la expresión de gestos y
mímica. Extravagancias: posturas extravagantes. U n paciente puede quedar
se horas en alguna posición. Esto puede verse en algunas películas acerca de
la vida de los enfermos. Negativismo: la negativa total a realizar cualquier
acción que sea solicitada. Obediencia automática: el paciente realiza inmedia
tamente lo que se le sugiere. Es típico de cuadros graves.
Afectividad^
Tiene que ver con los trastornos en los sentimientos, lo que compone
“el sentir” de un individuo. Puede haber trastornos de orden emocional en
los sentimientos o en las pasiones.^La emoción £s la fenomenología afectiva
más primitiva como respuesta psíquica y corporal: palpitaciones, sudo-
raciones, trastornos cardiovasculares de la aceleración del ritmo cardía
co, trastornos gastrointestinales, musculares. La emoción puede generar de-
terminados gestos o actos.
| Trastornos del sentimiento^ son los modos de expresar nuestro tono
afectivo. Podemos encontrar entre ellos: timidez, miedo, venganza, có-
lera, tristeza, excitación, etcétera.
\Trastomos de las pasiones: son estados emocionales permanentes refe-
ridos tanto al odio como al amor.
Encontram os pacientes en los cuales la afectividad puede estar
hipertrofiada: hiperafectividad: exaltada o exagerada, como en el caso de
101
los maníacos o ansiosos, o también casos en que está disminuida, debili

tada: hablamos entonces de hipoafectividad.
Inteligencia
Es la capacidad de abstraer, de obrar consiguiendo lo que uno se

propone, de combinar de un modo acorde y exacto los estímulos nue
vos. Esta evaluación es significativa tanto en el campo pedagógico
como en el psicopatológico y ha sido encarada desde el advenimien
to de los test con la evaluación del cociente intelectual. (C . I.). Los
tests colaboran mucho con los diagnósticos: prestan sus conclusiones
a la elaboración de los diagnósticos diferenciales, ya que perm iten
d iferen ciar cuadros de debilidad m ental, por ejem plo, cuadros de
deterioro por dem encia, o paciente que presentan una dem encia se
n il y empiezan a tener una decaimiento de su capacidad mental, como
así tam bién perm iten distinguir un deterioro de los cuadros de las
psicosis crónicas. Esto tiene un enorme valor para la clínica, digno de
mencionar: me he encontrado en servicios supervisando Careas con el
disparate de que alguien quiere analizar a un paciente psicótico dete
riorado, habiendo m ejores indicaciones para hacer: terapia ocupa-
cional, por ejem plo. Estas evaluaciones son muy importantes porque
situar al paciente con un deterioro importante en un tipo de relación
terapéutica que no es compatible con su estado m ental lleva a circui
tos de frustración y fracasos muy importantes, ya que el paciente siente
que está instalado en un dispositivo que se supone que lo está asis
tiendo, pero no produce ningún avance, ninguna modificación. Y no
lo produce porque el dispositivo no es acorde con las necesidades de
esa persona. De esta manera, es muy importante que sea evaluada la
capacidad in telectu al no como algo fundam ental en el diagnóstico
sino como un elem ento más. En los casos de tratam ientos de niños
con fracasos escolares ocurre que se los instala en un análisis sin
evaluar la dim ensión pedagógica. S i el niño tien e un rendim iento
notablem ente inferior a la exigencia que se le requiere para aprobar
el grado en el que está, es importante aclarar los motivos y evaluar
102
cuál es el tratam iento más adecuado en función de su singularidad.

De lo contrario, se crean circuitos que producen mucho daño, tanto
al paciente como a la fam ilia y a la posible relación terapéutica. En
una indicación terapéutica siempre se hace una apuesta, pero es im
portante que en esa apuesta haya ciertas posibilidades de aprovecha
miento para no involucrar a los paciente en situaciones que sólo pro
ducen frustración e impedimento.
103
C a pítu lo V
N o s o g r a f ía p s iq u iá t r ic a
mm Caracterizar la variedad de los trastornos que pueden encontrarse en el

campo de la psicopatología interesa a modo de cuadro orientador. Traba
jaremos con más detalles: Paranoia, Parafrenia, Esquizofrenia y Psicosis
Maníaco-depresiva, describiendo cada cuadro y sus variedades clínicas.
La variedad de cuadros que corresponden a la patología mental pue
den ordenarse de diversos modos. Para los temas de psiquiatría seguiremos
el Tratado... dé’’H en rilry ) El autor realiza una agrupación según un criterio
muy sencillo: 13^diferencia entre cuadros agudos y crónicos. Dicha diferencia
nos permite poner en relación la semiología de la actividad psíquica
basal actual” con los modos “permanentes de organización de la perso
nalidad”. Así, podemos esclarecer si un cuadro que presenta un paciente
en un momento determinado corresponde a una crisis o episodio agudo,
y por lo tanto tiene una tendencia a la curación muchas veces espontá
nea o si se trata de una forma patológica de la existencia.
Los cuadros agudos se caracterizan por su carácter súbito y transito
rio, lo que no implica que alguno de ellos no pueda evolucionar hacia
formas crónicas. Entre los cuadros agudos encontram os: *reacciones
neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales: son cuadros neuróticos
secundarios a shocks em ocionales, como por ejemplo, las neurosis de
pánico de combate o las neurosis que aparecen a posteriori de situaciones ■
catastróficas, tanto de orden familiar como de orden colectivo. Presentan
105
L e c c io n e s in t r o i x j c t o r i a s d e P s ic o p a t o l o g ía
crisis de ansiedad, crisis confuso-ansiosas, hiperexpresividad em ocio

nal. El pronóstico generalmente es favorable. Es importante diferen
ciarlo de la persistencia de conflictos neuróticos, es decir, una “neuro
sis” como cuadro crónico o permanente: trastornos neuróticos debidos
a conflictos intrapsíquicos que persisten a lo largo del tiempo, verda
deras estructuraciones neuróticas con sus distintas variedades: histeria,
neurosis obsesiva y fobias. También lo diferenciaremos de las R eaccio
nes perversas agudas: conductas perversas transitorias que no corres
ponden a un cuadro de perversión. Puede darse un episodio en un cua
dro neurótico o en momentos de evolución de un cuadro psicótico y se
debe diferenciar estas reacciones de *las perversiones como modos de
organización permanente, como forma de existencia.
Enfermedades mentales agudas: crisis, accesos o episodios más o menos largos

con tendencia natural a la remisión y, también, con posibilidad de evolucionar
hacia un estado crónico.
• reacciones neuróticas agudas o psiconeurosis emocionales

• crisis de manía 'ff .
• crisis de melancolía y estados depresivos Y
• psicosis periódicas maníaco-depresivas^*
• psicosis delirantes agudas y '
• psicosis confesionales o confusiones mentales o psicosis confuso-oníricas
(Síndrome de Korsakoff, delirio agudo)
• trastornos mentales de la epilepsia.
Enfermedades mentales crónicas: formas de organización permanente de la perso

nalidad morbosa, trastornos mentales durables,’ estables y a veces progresivos, modi
ficando más o menos el sistema de la personalidad.
• desequilibrio psíquico*^
• perversiones sexuales (homosexualidad, sadismo-masoquismo,,
fetichismo, otras)
• toxicomanías
• alcoholmanía .
• neurosis
• delirios crónicos o psicosis delirantes crónicas ANOlA
• esquizofrenia o demencia precoz K*
• demencias
• retraso mental u oligofrenia.
106
En las *crisis de manía se observa una hiperexcitabilidad de las

funciones psíquicas con exaltación de humor y accesos de excitación
motriz, fuga de ideas y taquipsiquia. Liberación desordenada y exce
siva de la energía. La persona gesticula, estalla en carcajadas, canta,
etcétera. El estado orgánico está trastornado. Presenta adelgazamien
to, trastornos del sueño, del hambre y de la sed. La m elancolía es el
descenso del humor. Se opone casi punto por punto a la manía, aunque
también el estado orgánico puede estar trastornado.____________________
En las *crisis de melancolía'se observa un estado de depresión intensa
vivenciado con un sentimiento de dolor moral, enlentecimiento de las
funciones psíquicas y de las funciones psicomotoras. Hacemos una ca-
racterización genérica y luego estudiaremos separad?mpnrp -----------
El término “psicosis maníaco-depresiva” fue acuñado por Kraepelin
poniendo de manifiesto la alternancia entre crisis de manía y crisis de
melancolía en un mismo cuadro. Las crisis de manía, las crisis de melan
colía y la alternancia maníaco-depresiva pueden ev o lu cio n ar b a ria fnr-
mas crónicas.l También encontramos *la psicosis delirante aguda: cono
cida con el nombre de “bouffée delirante”. Los alemanes la llaman “para
noia aguda”: corresponde a violentos estados afectivos o de agotamien
to llamados surmenage, que desencadenan un delirio agudo. Se presenta
en estados extremos de fatigabilidad o en estados tóxicos y/o infecciosos
y se caracteriza por la eclosión súbita de un delirio polimorfo con ideas
delirantes que permanecen aisladas entre sí y cuyo contenido distinto
puede c o e x is tir sim u ltán eam en te: de grandeza, p ersecu torio,
hipocondríaco, etcétera. Son episodios benignos que remiten en breve
tiempo. En ocasiones, pueden -prolongarse indefinidamente, pasando al
estado de cronicidad de *los delirios polimorfos crónicos.____________ __
O tro tipo de cuadro agudo está conform ado por *las^psicosis ;
confesionales, llamadas también “psicosis confuso-oníricas” correspon
den a un cuadro de delirio agudo secundario a ciertas encefalitis, en las
pirexias o intoxicaciones. El más conocido es el “síndrome de KorsakofF’ que
corresponde al alcoholismo crónico. Es un delirio onírico, dominan las alu
cinaciones visuales, sobre todo las zoopsias, oue desfilan cinematográfica
mente. El.enfermo presenta perplejidad y obnubilación.
For otro lado, están •"los cuadros que tiene una etíopatogenia ceré- }
bral: las epilepsias;? Se caracterizan por la presencia de signos motores o
neurológicos, fundamentalmente el de la crisis convulsiva, grand mal o
107
ataque epiléptico, que corresponde a ritmos cerebrales paroxísticos ge

neralizados. En aquellos cuadros donde se alternan ritmos rápidos y len
tos, se identifica el complejo patognomónico del petit mal. La electroen-
cefalografía es un elemento auxiliar para el diagnóstico y permite la dife
renciación entre las epilepsias y los ataques histéricos, ya que constata la
labilidad bioeléctrica cortical.
Respecto de las enfermedades mentales crónicas se debe diferenciar
si la presencia de trastornos mentales es debida o no a *procesos orgáni
cos. Estos pueden ser: los que acompañan a las enfermedades endocrinas
(hipotiroidismo o hipertiroidismo,1 por ejemplo), a la infección sifilítica
(la P. G. P.) o a las encefalitis, los trastornos mentales que aparecen a
posteriori de traumatismos cráneo-cerebrales, los trastornos mentales de
los tumores cerebrales, del puerperio (posparto), de la senilidad. Es muy
importante precisar un diagnóstico diferencial cuando se recibe a un
paciente en consulta.
Existe una serie de fenómenos agrupados bajo el nombre de * “enfer-
medades psicosom áticas”. Por “psicosom ática” se entienden diversas
cosas: una patología funcional, ciertos hábitos patológicos referidos al
estilo de expresión de algunas personalidades (los cardíacos, los asmáticos,
los hipertensos, aquellos que tienen trastornos respiratorios, los que tie
nen trastornos en la epidermis tales como: eccemas, pruritos, psoriasis)
y, por último, las neurosis de órgano. Algunos autores consideran que la
persistencia de un conflicto que se asiente en un órgano —como, por
ejemplo, el aparato digestivo- se trasforma en un cuadro persistente que
afecta realmente al órgano. Son apreciaciones sin demasiada teorización.
Cabe mencionar también los “trastornos borderline”. Son un proble
ma diagnóstico, se los llama justamente “borderline”: “línea lím ite” o
“fenómenos de borde” y precisan de un diagnóstico diferencial entre psi
cosis y neurosis.
El trastorno borderline es crónico desde esta terminología pero exige
una diferenciación de orden metapsicológico del funcionam iento psí
quico porque estas personas parecen estructuradas al estilo neurótico
1. C on frecuencia se observa que estos se confunden con cuadros depresivos y se originan en un

mal funcionamiento de la tiroides. Su sintomatología muestra astenia, fatigabilidad y desinterés
pero remite con una medicación adecuada.
108.
w~
A vlalia B aum gart
pero con dimensiones del funcionamiento psíquico más emparentado

con la desestructuración y la inestabilidad que ofrecen los cuadros psicó-
ticos. Los borderline plantean cuestiones muy interesantes para la clínica
que han quedado en desuso en nuestro tiempo ya que hay una manía de
simplificar la clínica en estructuras “puras”: Psicosis/Neurosis/l’erversión,
soslayando problemas teórico-clínicos difíciles de precisar.
B ajo la expresión\“delirios crónicos’j se agrupa una variedad de
fenómenos. A sí como en la época de Pinel se identificaba a la “locu
ra” o la enfermedad mental con el nombre de “m elancolía”, desde las
primeras décadas del siglo pasado todo lo que hace a las perturbacio
nes del razonamiento y de los juicios entra en el centro de la escena
psiquiátrica: las llamadas “ideas delirantes”. Lo que queda de la me
lancolía se transforma con el nombre de “locura circular”, “locura de
doble forma” y a posteriori, co n Kraepelin, recibe el nombre de “psi
cosis m aníaco-depresiva”. Durante casi todo el siglo pasado “roba
cámara”, “la paranoia” (nombre con el que se empieza a agrupar toda
una serie de trastornos del razonamiento y del ju icio). Para la deno
m inación del grupo se usa este término, de origen griego y empleado
primero en A lem ania por uno de los “psíquicos”, llamado Heinroth.
Separa los trastornos que lesionan la afectividad: la m elancolía, la ma
nía y a posteriori la psicosis m aníaco-depresiva de los trastornos que
alteran el juicio y el razon am ien to. Hay diferentes aportes tanto de la
escuela de lengua alemana como de la escuela francesa entre los que
no hay correspondencia unívoca.
A principios de nuestro siglo, la orientación se invierte a favor de la
“dem encia precoz” de Kraepelin o “esquizofrenia” de Bleuler: formas
psicóticas del desgarramiento de la identidad.
Aportes de la escuela francesa: a pesar de que Pinel había defendido el
uso de término “alienación” para referirse a la “locura” proliferan los de
folie y delire. Los clásicos franceses, entre los cuales se encuentra Laségue,
describían lo que se conocía con el nombre de “delirio de persecución”.
Este concepto reunía los delirios según la problemática persecutoria. Este
tipo de agrupamiento fue criticado por Valentín Magnan quien postula
“el delirio alucinatorio crónico de evolución sistemática”. Luego Seglas
los agrupa por el carácter de sistematicidad, propio del deliro. Ya más
próximos a nuestra época, Sérieux y Capgras estudiaron los “delirios de
interpretación”.
109
Entre otros autores que han investigado el campo de los delirios,

encontramos a G. Ballet, quien trabajó “las psicosis alucinatorias cróni
cas”, Dupré “los delirios de imaginación”, de Clérambault, “los delirios
pasionales y la paranoia” y el último aporte a esta variedad de trabajos es
el de Lacan cuando escribe su tesis de doctorado titulada “De la psicosis
paranoica en su relación con la personalidad”, de 1932.
Aportes de la escuela alemana: A partir de Heinroth, hay una ampli

tud de modos de tratam iento de este vasto campo de los delirios: W.
Griesinger articula con ciertas coherencia, distintas vertientes de los tras
tornos mentales, (recuérdese que Griesinger aspiraba a caracterizar una
“psicosis única”). Según su esquema, el cuadro comienza con trastornos
afectivos, manía y melancolía y se continúa con trastornos ideativos (en
este lugar situaría a la paranoia). Luego estos trastornos evolucionan
hacia otros deficitarios, emparentados con la demencia precoz. Snell, en
contra de Griesinger, sostiene la aparición primitiva de ideas delirantes
acompañadas de alucinaciones. Dichas ideas coexisten con un sentimien
to hipertrofiado de la personalidad (autofilia). Sander identificó cuadros
con conductas extravagantes, desconfianza, ilusiones y alucinaciones al
que denominó “paranoia originaria”. Westphal la amplió agregando una
forma aguda. Krafft-Ebing diferenció una forma “primitiva” y una forma
“secundaria”. Neisser pone de relieve “el síntoma de significación perso
nal”: una forma defectuosa de interpretar las representaciones que tie
nen que ver con la propia persona.
Nos encontramos así con un amplio espectro nosográfico'que inclu
ye todo tipo de ideas delirantes, de evolución variable; con alucinacio
nes o sin ellas; ideas delirantes primarias o secundarias a estados afecti
vos; con deterioro o sin deterioro, hasta que Kraepelin produce una re
ducción del campo que se va dando en las sucesivas publicaciones de su
“Tratado”, de su Manual de Psiquiatría, definiendo así a la paranoia como
una enfermedad de desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causa internas
• f según una evolu ^ n continua de un sistema delirante duradero, imposible
de sacudir, que se instaura con conservación compTeta7 d ^ la clarid ad de la
conciencia y ~¡el orden del pensamiento. Kraepelin diferencia los delirios
"formados por un núcleo TñorBoso, vigoroso y único, que el paciente
describe con lógica y fortaleza judicativa, constituyendo un sistema: “de
lirios sistematizados” que evolucionan sin déficit. Los agrupa bajo el nombre
110
de “paranoias”. No todos los de la escuela alemana acuerdan con esta

agrupación, pero es Kraepelin quien produce una discriminación de la
diversidad de formas delirantes. A l quedar distinguidas las paranoias,
éstas serán un referente diferencial respecto de otras formas delirantes
(como, por ejemplo, las “parafrenias” y las formas delirantes de la de
mencia precoz). Las formas delirantes de la demencia precoz toman auge
en las primeras décadas de nuestro siglo.
Es importante el aporte psicológico de Robert Gaupp, quien resal
tó la disposición caracterial paranoica y la actitud, propia de estos en
fermos, de relacionar todo cuanto ocurre con ellos mismos. Sus ideas
fueron difundidas por Kretschmer, su discípulo, a propósito del “delirio
sensitivo de relación”. Es interesante también lo que aporta la escuela
de Zurich: Bleuler pone de manifiesto que la paranoia es una reacción
pasional que rechaza lo insoportable responsabilizando y,
a los otros._________ [ C¡í\$ih'cA(jtQA) d é L 0 S ¿ eIn lÍ0 ¿ S j(b sd& ^ ( 5 ^ \
___Según Kraepelin,! los cuadros delirantes pueden diferenciarse en fun- ¡
ción de la gradación de su sistematización: j
!3TosTcIe“vigorosa sistematizcîóru con sólido núcleo, que se desarrollan j
en uñlT persona cuya constitución previa está caracterizada por: orgullo, •
desconfianza y susceptibilidad producidos por interpretaciones deliran- I
tes, que no actúan sobre la claridad de la conciencia ni perturban el \
pensamiento. Se denominan “paranoias”. La presencia de alucinaciones j
no debe tener valor patogénico. £
^•Los delirios mal sistematizados ,j acompañados de alucinaciones e in-
terprétacíories delirantes, con contenido persecutorio y a veces megaló- f
mano, que evoíucionan hacia una relajación del vigor psíquico sin que f
| «niegue a un proceso demencial. Estos son denominados por Kraepelin í
Ic ó n el nombre de “parafrenias”. s
I ^Delirios^pobres,.sin ninguna sistematización^ que manifiestan una pro- |
í funda- desestructuración de la personalidad y que conducen a una deca-
Idencia mental (demencia). Su forma es reñida con la realidad y se pre-
ísen tan en personas cuyo trastorno fundamental no es el delirio sino la
|disgregación de la personalidad. Á estos cuadros Kraepelin los incorpora
I
a~rtIiTclemencia precoz”. El delirio parece ser el testimonio de una expe- |
riencia desintegrativa.
"Esto es~simplemente un modo de ordenar las producciones delirantes

en función de su organización y del mecanismo que las produce. Es un
111
modo de caracterización de la variedad de fenómenos delirantes de acuer

do a su grado de sistematización y de acuerdo al mecanismo productor.
Los delirios tam bién pueden estudiarse según su m ecanism o:
interpretativo, imaginativo o alucinatorio. Se los puede diferenciar de
acuerdo a su contenido: persecutorio, místico, erotómano, megalóma
no. Resumiendo, son posibles deâgrupar, entonces, de acuerdo al meca
nismo, al contenido o el grado de organización.
Cada uno de estos modos Be agolpamiento compone la heterogenei
dad del campo de estas locuras que afectan el raciocinio y el juicio. Pode
mos encontrar, por ejemplo, un cuadro delirante sistematizado con conte
nido persecutorio con vigor y fuerza judicativa, en cuyo caso presumimos
que se trata de una de las variedades clínicas de la paranoia; o podemos
encontrar ideas delirantes que son testimonio de una desestructuración de
la personalidad y de la conciencia y que no tienen ningún orden, ninguna
sistematización, cuyo contenido es persecutorio. En este caso nos remiti
mos a la forma-paranoide de la demenciajDrecoz. Entonces, hay que tener
cuidado en no confundir el contenido con el cuadro. Para seguir con el
ejemplo, se puede presentar un delirio de contenido..persecutorio, mal
sistematizado, con presencia de alucinaciones, en el que el vigor psíquico
decrece pero sin desintegración de la personalidad: se trata entonces de
una parafrenia. Estas cuestiones subrayan la dificultad en los diagnósticos,
'Bastante frecuente en la práctica clínica.
Cabe aclarar que las psicosis son tanto las que afectan a la afectivi
dad y el humor como las que afectan al juicio y el razonamiento. Noso
tros estamos estudiando aquellas que afectan al juicio y al razonamiento,
y dentro de ellas las paranoias, que tienen un modo de organización, de
sistematización y de evolución, que las diferencia de las parafrenias y de
los delirios de las esquizofrenias.
Paranoias |
El paranoico es una especie de ser inocente sometido a la voluntad de

un otro que lo ama o lo persigue. El delirio da testimonio razonado de
dicha captura. Lamentablemente en la clínica psiquiátrica actual, como

son los manuales C IE -10 y el DSM-IV, ha perdido vigor y se ha desmere
cido el estudio de la paranoia. En el C IE -10 están clasificados como
“Trastornos de ideas delirantes persistentes” y en el DSM como “Trastorno
delirante”, con varios tipos clínicos: erotomaníaco, grandioso, persecuto
rio, celotípico, somático y otros sin especificar. Es interesante estudiar a los
clásicos porque son los que han dado la verdadera materia prima al estu
dio de la enfermedad mental.
La paranoia es una psicosis que se manifiesta en sujetos con predis
posición previa, “personalidad paranoica”. Hay un desarrollo exagerado
de su autofilia y cierto día comienzan a tener interpretaciones de carác-
ter delirante de inicio brusco. Basta un gesto, un ademán, la presencia de
una puerta abierta, etcétera, para que la persona infiera juicios sobre la
significación de esos detalles triviales.
El delirio en la paranoia es producido por el mecanismo de la interpre-
tación delirante y el conjunto de interpretaciones edifica un sistema naralógico
fijo e irreductible. El sistema permanece inmutable durante el tiempo.
A nte un insulto dado en la calle, la persona cree que se le dirige, si el
empleado demora en atenderlo es porque lo desprecia, si la esposa se
asoma a la ventana es porque está esperando a su amante. Estos son
modos de interpretación delirante. La edad de aparición es entre los 35
y 40 años. Son pacientes lúcidos con capacidad de atención, percepción
y memoria, si bien la atención está más orientada a los temas del delirio.
Las ideas delirantes adquieren tal fuerza e irreductibilidad, que arrastran
la personalidad, esto es se produce una transformación de la relación del
sujeto con el mundo a través del sistema delirante.
Algunos autores constatan que el desencadenante es un fenómeno
de índole afectiva, el paranoico se transforma en un “interpretador” de
la realidad. Su afectividad y su voluntad se adecúan a la conveniencia
de la idea delirante; si la idea delirante que predomina es megalómana,
la voluntad y la afectividad mostrarán una cierta exaltación. Si la idea
delirante es persecutoria, la respuesta podrá ser la huida, si se siente inju
riado, agrede. Son personas que pueden tomarse peligrosas porque nun
ca se sabe cuál es la interpretación delirante que s e producirá.
Continuando con el delirio como trastorno crónico, de acuerdo a su
contenido temático, se pueden establecer variedades clínicas:
'^Delirios interpretativos de contenido fierseajj&rw.j predominan ideas de

perjuicio y dejjersecución. El sujeto puede referir que una o varias per
sonas le quieren hacer daño, que lo molestan, que se organizan para
perjudicarlo, que están formando un complot contra él. Estas ideas deli
rantes van acompañadas de demostraciones interpretativas.
Delirios de interpretación de contenido místico) el delirio forma una matriz

religiosa, los enfermos se atribuyen funciones proféticas o mesiánicas a
partir de un mandato de Dios, del Demonio o de los Extraterrestres.
Puede haber presencia de alucinaciones visuales y de voces impera
tivas que provienen de aquello que está identificado como el poder su
premo. La sumisión de los sujetos a estas voces presenta extrema peli
grosidad, porque la voz puede ordenarle que se mate o que rompa algo.
|Delirios interpretativos de contenido celosoj. son una variedad del deli

rio persecutorio. Las ideas de perjuicio están localizadas en el partenaire
amoroso. También suelen tornarse peligrosos.
|Delirios de interpretación cíe contenido erótico:] aquí el proceso de in

terpretación ¿‘¿ "refiere a alguna dama o caballero que exterioriza el
interés por la persona en cuestión a través de un gesto, del cruce de
una mirada o cualquier detalle insignificante. En general, la persona
pertenece a una clase social elevada y desarrolla un sistema de inter-
preíacioñes. Este amor que “ve” desarrollarse ante sí ocasiona declara
ciones,' vigilancia y/o persecución del objeto de su amor, con el fin de
la unión matrimonial.
Entonces, lo que es importante como elemento diferencial para el
diagnóstico de paranoia es su carácter evolutivo. Son delirios crónicos
pero sin decadencia mental. No hay debilitamiento_3e"las funciones psí
quicas, éstas son vigorosas, se desarrollan, se organizan y no evolucionan
hacia un deterioro.
114
Parafrenias
La Parafrenia es uno de los cuadros delirantes crónicos. Hay ciertas

dificultades para diferenciar la nosografía de estos cuadros pero ellas es
tán implícitas en la misma nosografía. Esta dificultad reside en que si se
compara la terminología de la escuela alemana con la terminología de la
escuela francesa hay diferencias. Cada una pone el acento en algún as
pecto diferencial y eso permite agrupamientos diversos.
Las Parafrenias son cuadros que presentan delirios mal sistematizados,
con alucinaciones e interpretaciones delirantes que, muchas veces, co-
mienzan con un contenido persecutorio y evolucionan a un contenido
_ ii - i ---------- - i ir r i iii»« ni mu n , u n >i hi imp in ii n in m 1 ■ iwrn T i n ..................... i.Lu i» '- i m 1.11 n i. i i' i h t t - r n ~ i— n ----- ir i ' i n< 11 i h_lm
megalom aníaco.
Se han reconocido en las nosografías cuatro variedades clínicas. Es
tas tienen distintos nombres en la escuela alemana y en la escuela france
sa. Lo que se conoce como “delirio sistematizado crónico de Magnan” es
lo que los alemanes llaman ^Parafr^ ia ^ s te m á tic a ’j. A veces es difícil
diferenciarla de la Paranoia, porque también ella forma un sistema deli
rante aunque l3asa3o*^^álúcm ácron^y"TS^rTÎnterpretaciones. El con
tenido puede ser de distinta índole: persecutorio, erótico, hipocondríaco,
de grandeza o místico. Aunque se trate de fenómenos delirantes distin
tos, el contenido del delirio a veces se parece.
O tra forma clín ica es el “delirio alucinatorio crónico de forma
megalomaníaca o de grandeza”. Los alemanes lo llaman^ P arafren ia
êxpansLvalÜSe constata la presencia de alucinaciones cuyo contenido es
sobrevalorado por los pacientes. Pueden ser voces que les dicen, por ejem
plo, que son “enviados dé Dios”, “elegidos del mundo”, “emparentados
con personajes importantes y encumbrados”. Son delirios acompañados
de ligera éuforia. Los pacientes relatan comunicarse con Dios, poseen po
deres ocultos, etcétera. Conjuntamente con estas producciones deliran
tes, los pacientes conservan la personalidad anterior a la explosión del
"delirio, con la cual conviven.
También está la forma clínica del “delirio alucinatorio crónico de
f 1"* 1 y » t i iiu!'O u.rniT~ >i ' i
forma fantástica”, llamado por los alemanes “Parafrenia fantástica’). Aquí

predominan las alucinaciones e ilusiones de la memoria. Son aglirips
muy frondosos, los pacientes “hablan con el sol, la luna, los animales”,
'inventan maquinarias complicadas, usan neologismos^ Esto puede traer
115
una apariencia más incoherente pero no por ello evolucionan hacia un

deterioro, (esto es lo que diferencia dicho delirio de los cuadros deliran
tes de las esquizofrenias).
La última variedad clínica es el “delirio de imaginación de Dupré y
Logre”, para los alemanes: |1Parafrenfá confabulatorig^. Se identifica una
personalidad m itómana prevTár~Sé consm iyenverdaderas fábulas. Los
pacientes formulan “ser dueños de países inexistentes”, o “relacionarse
con personajes.de la Edad Media”, “han vivido en épocas prehistóricas”.
Estas ideas van perdiendo su sistematicidad y los pacientes no desarrollan
ninguna argumentación que justifique todas estas fábulas. Aquí reside la
diferencia con las Paranoias, es decir, en la a-sistematicidad, la presencia
de a lu cin a cio n e s, el_predom inio ji e m ecanism os a lu cin a to rio s e
interpretativos en la construcción del delirio. La Paranoia “vera” es una
construcción delirante sistemática, donde el mecanismo de la construc
ción del delirio es la “interpretación”, que arma un sistema con su desa
rrollo y argumentación. Es importantes atender al contenido y a la forma
de producción del delirio cuando se observan distintos pacientes.
Hay una gran heterogeneidad en el campo de los delirios crónicos.
Históricamente comienzan a identificarse otros cuadros, donde la apatía
y la desintegración subjetiva, la disgregación, conducen a un delirio pá
lido y descolorido. Este grupo de síntomas preludian lo que será llama
do, a posteriori, el grupo de la Demencia Precoz.
Demencia Precoz
La Demencia Precoz ofrece un polimorfismo sintomático con el que

se han hecho históricamente distintas agrupaciones, poniendo el énfasis
en diversos fenómenos.
Alrededor de 1672, un médico inglés llamado Willis hace un agolpa
miento de los cuadros de Demencia Precoz con el nombre de “Estupidez”,
J2¿nelhablaba de “Idiotismo adquirido” para diferenciarlo del congénito,
Morelylo llama “Demencia de la Juventud o Demencia Precoz”. Es Morel
en realidad quien acuña el término “D"emencia Precoz”, luego retomado
por Kraepelin. Kahlbaum intenta diferenciar su desarrollo a lo largo del
116
ir
tiempo y pone énfasis en la “Catatonía”: (trastornos en los que predomi

nan síntomas motores). La “Catatonía” consiste en una “tiesura de los
músculos”.$KahÍÍ3aum) hace, entonces, una primera identificación de este
cuadro, poniendo énfasis en el estudio de las perturbaciones motoras.
retschmer muestra cuál es la constitucionalidad caracteriológica de estos
pacientes que evolucionan hacia una desintegración de las funciones psí
quicas e introduce el término “esquizoidía”. Es así como se considera que
hay una personalidad previa, de “carácter esquizoide”, caracterizada por
'xiérta insensibilidad: seres fríos y cortantes que, al mismo tiempo, tienen
una sensibilidad refinada respecto a las repercusiones de los hechos de la
“vicia"cotidiana para con eÍTo^:'Im rovertidosry an desligándose de las rela-í
ciones con el mundb exteriorY[van evolucionando hacia una"ihsoaaEfl>
"353 grosera. Kraepelin pone el énfasis en el modo en que erTe^toTcLia3ros '
'Inmovilizando, de un modo súbito, todas las facultades psíquicas,
produciendo un lím ite al desarrollo intelectual y desembocando en un
“cuadro deficitario”, que él llama “Demencia”. En este punto es importan
te marcar la diferencia con las “demencias orgánicas”. En estas últimas hay
un deterioro más progresivo de las funciones intelectuales. El caso de la
“demencia senil”, por ejemplo, es un cuadro de decrepitud mental que va
acompañado de la senectud física: la persona va involucionando física-
mente y, al mismo tiempo, aparecen síntomas de decrepitud mental, una
especie de desgaste de la vida. Es importante diferenciar un cuadro que
evoluciona hacia una desorganización, hacia una demenciación; de aque
llos cuadros que son verdaderas demencias.
Otros autores han puesto énfasis en un “déficit afectivo” y consideraban
a la Demencia Precoz como una “demencia emocional”. Esta idea, a medida
que fueron pasando los años, fue sustituida por otra que considera a la “per
turbación en el pensamiento” como síntoma predominante. Esta caracteri
zación corresponde a la obra de Bleuler.^ ra e p d Jru ^ Jg , más,énfasis sobre el
proceso de demenciación, en el debilitamiento intelectual, global y progresivo.
Bleuler, en la disgregación, en la disociación (lo que se conoce en alemán
con el. nombre„d&.Sfial£ung|u predominan reacciones incoherentes a-
sistematizadas, chocantes con, la lógicá| Va operándose un relajamiento de
las asociaciones psíquicas, se vuelven incoherentes y se produce una ruptura
de las relaciones normales, con el mundo real. EnJa-mecHda en que esa
ruptura es más progresivgu.y-másr'rrtíetisa, se habla Afe “aurísmo”J Otro sínto-
ma importante es ¡fl ambivalencia. X a ambivalencia~"se expresa por la
117
1
coexistencia simultánea de amor y odio pero a diferencia de lo que ocurre

— ------- -—-w iartiir i i-------------- -
i t , --------------- - --------------- - - ' -
con pacientes neuróticos, en la esquizofrenia se constata que no hay lucha,
no hay conflicto eñtre'el amor y odtosino presencia simultánea de ambos. Si
“loTpádres aparecen por momentos como seres indispensables para la vida
del paciente, al mismo tiempo son profundamente odiados. Pero esto no es
transmitido como un conflicto sino que está todo puesto al mismo nivel.
j* L a disgregación o disociación, *.eLautismo, -y,*la, ambivalencia son
los tres pilares en los que Bleuler basa el diagnóstico ? e “Esquizofrenia”
"términoTcon el que él reemplaza el de “Demencia precoz” ya que pone el
énfasis en la disociación. “Esquizofrenia” quiere decir “mente dividida”.
Kraepelin acentuaba la demenciación; el deterioro plnhal v proprnsivo y—.
por eso, recoge el nombre acuñado por Morel de “Demencia Precoz”.
' T i n tá"Uemencia Precoz o Esquizofrenia la desintegración de la perso
nalidad evoluciona hacia un pensamiento enmarañado, desordenado,
impertétrableT~Se-eqnocen, o se reconocen, cuatro form as clínicas.
{ Form a simple: j s-renta e insidiosa en su instalación. Es irreversible, va
procfnéílndose un déficit simple de la personalidad. Se trata de personas
que se van aislando progresivamente, van mostrando conductas de rare
za y de rigidez psíquica, acompañadas cada vez más por una profunda
intrc
Form a hebefrénica\es la demencia precoz de los jóvenes. Se la llamó
“heDeiretti§~-ya-que-ííHebe” es el nombre de la diosa griega de la juven
tud. La forma hebefrénica empieza la mayor parte de las veces con difi
cultades escolares, pérdida del rendimiento, fatiga creciente, quejas hi-
pocondríacas, apatías progresivas y comportamientos pueriles.
■^Form a catatóniccr% Aquí predominan los trastornos motores, la tiesu
ra d e l oiTnTúscafas.
Forma paranoidejjestá definida así por la importancia que tienen las
ideasÍíeírfa'níes_con contenido persecutorio, pero dichas ideas no evolu
cionan hacia la formación de un sistema.
Hay un síndrome fundamental, “l a j /ivencia de extrañeza”, que se
acompaña de [¡¡"disgregación d é la vida psíquica, que va creando una
sensación de vacío y que tiende a juna formación delirante autística. Se la
conoce como “vivencia delirante primaria": el paciente experimenta de
un modo bastante súbito un profundo camHío^léTa^xperiencia sensible
inarticulable con sus modos anteriores del ser, con sus sistemas de referen
cia.’ Lá vivencia de extrañeza puede ser vivida de modo predominante en
118
A malla B aum cart
el cuerpo y en el pensamiento: se la denomina “vivencia de despersonali-

zación”. Los pacientes se quejan de ser metamorfoseados, transformados.
U n elemeñtxTcIínicoTmpooante" para eí diagnóstico es el “signo del espe
jo”: al haber perdido sus sistemas de referencias, al sentirse tan desarraiga
dos de su manera de ser. Esta transformación, que es vivida de modo
alucinatoria, los conduce a mirarse en el espejo para tratar de reconocerse,
pueden pasar horas delante del espejo. Estas vivencias son catastróficas
desde el punto de vista emocional, producen mucho sufrimiento. Esto
puede ir acompañado de “vivencias de influencia”: hay fluidos raros que
transitan su cuerpo u ondas raras que los captan, los limitan. Estos fenóme
nos están siempre acompañados de alucinaciones. El pensamiento es en
marañado, desordenado, las asociaciones se encadenan de un modo con
taminado, producen sustituciones absurdas, interferencias, los sujetos mues
tran un conjunta de ideas mal producidas, trastornos del curso del pensa
miento, interceptaciones, uso de neologismos.
Este tipo de construcción delirante va acompañada de exbresiones
paradójicas de la mímica: los sujetos hacen muecas que no se correspon
den conla~résonancIa afectiva. Los gestos están lentificados, aparecen
sonrisas discordantes (por ejemplo, muchas veces el paciente hace el
gesto de estar riéndose pero esto no va acompañado de una sensación de
alegría, sino de una mueca, de una caricatura). También se acompaña de
am a n era m ien to s , g esticu lacio n es exageradas y de la p resen cia de
impulsiones, a causa del desorden mental y emocional. La presencia de
impulsiones requiere tomar recaudos porque puede traer consecuencias
muy graves. A veces dichas impulsiones no se pueden anticipar, porque
justamente tienen un acceso brusco (pueden asesinar o destruirse). Otro
rasgo presente es el negativismo (por e jem p la^ l rechazo a dar la mano),
es la oposición a todo con tactc^ JEstereotipias:)■conductas repetitivas de
gestos o palabras que a veces son cojno^^queños rituales (a veces repi
ten alguna idea del delirio). ¿Trastornos catatónicosppérdida absoluta de la
iniciativa motriz, rigidez. ProdurciorTSErKetirio autístico que algunos auto
res consideran como una elaboración secundaria de la vivencia deliran
te primaria en la que hay despersonalización.
Con respecto a la edad, el sexo y la frecuencia, la Esquizofrenia o De
mencia Precoz aparece en adolescentes y adultos jóvenes. No hay un predo
mino respecto del sexo, afecta tanto a hombres como a mujeres. La edad de
comienzo es entre los 15 y 35 años.
119
Aspectos C línicos fundamentales son: discordancia afectiva,

L os
incoherencia verbal, ambivalencia, presencia de ideas delirantes y alu
cinaciones mal sistematizadas, perturbaciones afectivas profundas: des
apego, extrañeza.
Estos aspectos van evolucionando hacia la construcción de un deli
rio autístico y un déficit de la personalidad.
En el diagnóstico diferencial, es importante reconocer las form as de
comienzo, que son muy variadas. Puede ser un cuadro agudo que se pro-
longa de una manera rara, por ejemplo una depresión atípica, es decir, que
no evoluciona c omo debiera. U na crisis de originalidad juvenil, rara y
prolongada. Aparecen una serie de síntomaFqutTKay"que Tiene r en cuenta:
un brusco debilitamiento intelectual en una persona que hasta ese mo
mento había tenido buen rendimiento. El comienzo de un profundo desin-
terés hacia todo lo circundante..Callejeos y deambulaciones sin motivo."
Abandonos de trabajo o, a veces, comienzan con frecuentes cambios de
empleo (sobre todo en las formas paranoides). Esos cambios pueden ser
originados por los modos en que esa persona intenta huir de aquellos a
quienes empieza a considerar sus perseguidores, o de aquellos complots
que están haciendo en contra de su persona. Los primeros intentos de un
paciente que comienza a transformarse en función de este proceso mórbi
do, al no reconocer de dónde viene el cambio o la transformación y em
pieza a tener alucinaciones, consisten en irse de un lado al otro.
Otros elementos de las formas de comienzo son: retraimiento, falta
de atención, falta de respuesta tanto frente a las penas como frente a las
alegrías, súbitos intereses excéntricos (por el teatro, la política, la filoso
fía o la religión), que implican verdaderos cortes abruptos con la moda
lidad de la persona tal como venía relacionándose con el mundo. En
general, hay ausencia de práctica sexual e inhibición, tendencia al aisla-
.................................. ............................ ....... . f r u n un »—■ Y T i r i i ^ -------- ---------- , ........ .... ,, |,r !fwi — a—
miento y a la ensoñación. Muchas veces esto está acompañado de afir-

macion de La agresividad, presencia dm automatismo mentaQ instalación
de fenómenos alucinatorios tales c o m o : a m l e n t o , robo del
pensamiento. Aparecen también temas hipocondríacos, de influencia,
de envenenamiento o de posesiones diabólicas y eróticas. Buscando un
alivio a toda esta maraña de sufrimiento, recorren círculos esotéricos,
religiosos o se embarcan en investigaciones misteriosas.
Entre los fenómenos del automatismo aparecen entonces: eco del pensa
miento, eco de enunciación de actos como si alguien le anunciara lo que
1 .2 0
F "
tiene que hacer, diálogos interiores, no hay idea directriz, predominio de

alucinaciones auditivas y psicomotoras, intuiciones, fenómenos de sin senti
do, vacío del pensamiento y juegos verbales caprichosos. En el lenguaje falta
la intencionalidad unificadora, aparecen neologismos y, cuando la desorga
nización se toma muy importante, hay una gran incoherencia sintáctica.
Este fenómenos se conoce con .el nombre de “ensalada de palabras”.
Describiremos fd Período de estaSo^redom inan la ambivalencia, la ex-
travagancia, el desapego y la creación de un mundo impenetrable. Hay una
disgregación de la vida psíquica, un predominio del síndrome de disocia-
HonTCosTenómenos psíquicos van perdiendo coherencia interna, se van
mostrando dislocados, surgen trastornos del curso del pensamiento y de la
estructuración verbal, paradojas e incoherencias verbales, desorganización
de la vida afectiva, tendencias contradictorias, bruscos cambios de humor.
Las relaciones con los demás están generalmente cortadas. El esquizofrénico
se encierra en un círculo de creencias, sentimientos irreales y relaciones
ambiguas (que son frágiles e inestables si lo comparamos con el sistema que
arma el paranoico, más vigoroso y estable). Puede pasar de la amistad tiránica
a la enemistad absoluta. Sus sonrisas y sus lágrimas escapan a nuestro enten
dimiento, hay.un fondo de inHifereñcia, desinterés y apatía. Esto puede estar
acompañado por discordancia psicomotora: los músculos de la cara se con
traen y dibujan expresiones que no van acompañados deí matiz emocional.
También suele Kabér amaneramiento éñ tos gestos y en las posiciones.
Caracterizaremos lalf Ideas Delirantes^ a r e c e n brotar sin razón y sin
motivo. El síndrome denOTomSPígfffS^mental se instala con todos sus
r * - - - ramiiu.... . . . . .
renomenos: eco del pensamiento, robo del pensamiento y temas de in
fluencia. Robo del pensamiento hace alusión a que el sujeto siente que
le hacen pensar de acuerdo al contenido alucinatorio del momento deli
rante. Siente, por ejemplo, que los extraterrestres le roban el pensamien
to y le hacen pensar lo que ellos quieren o lo que Dios quiere, o lo que el
Otro perseguidor quiere. A veces el paciente no puede pensar porque
tiene una sensación que, desde el punto de vista emocional, se llama
“embotamiento”. Así queda inmovilizado. No es común que refiera esa
transformación a estar enfermo sino a que le han robado el pensamiento
y le impiden pensar, todas son vivencias alucinatorias y delirantes.
Las ideas delirantes comienzan en el brote y persisten en el período
de estado. A veces pueden desaparecer. Pero toda la construcción del
delirio au tístico, que es propia del período de estado, se da co n la
121
coexistencia de las alucinaciones y de lis ideas delirantes que, a su vez,

provienen de las alucinaciones. Lo que suscita el brote es la aparición
estrepitosa de fenómenos tales que la persona siente un disloque de su
personalidad, una transformación. Pero esto puede ir evolucionando y
remitir o transformarse en un estado.
En esta enfermedad, hay que pensar en una evolución a 10 o 20 años,
va cursando por brotes. Se puede estabilizar con medicación y psicoterapia,
con terapias complementarias (como pueden ser labor terapia, hospital de
día, talleres). Se aspira a que un paciente psicótico esté internado el menor
tiempo posible y que sea insertado nuevamente en su medio social, lo antes
posible. Este es el criterio con el que se trabaja en la psicosis, pero depende
de cada paciente en particular, es decir, de las posibilidades de recuperación
que tenga cada uno. Muchos padecen un brote, se estabilizan, hacen una
inserción nuevamente en lo laboral y lo familiar y, al cabo de cinco, dos o
tres años, aparece otro brote y otra vez se produce el mismo trabajo o bate
ría terapéutica. Pero cuando se sigue a un paciente cuya enfermedad tiene
muchos años se ve la evolución hacia la demenciación. A veces pasan
veinte años, otras veces no. Son cuadros estrepitosos y bruscos, pero siem
pre hay que apostar a la reinserción del paciente. Cuando se trabaja con este
tipo de casos, se trata de lograr que el paciente transite por la vida del modo
más digno posible, en las mejores condiciones humanas. Puede tratarse de
un cuadro de muy larga evolución que comienza a edad temprana. Otros
casos se cronifican, muchas veces a causa de la patología, muchas veces a
causa del tratamiento. Se busca que esta gente esté internada sólo el tiempo
que necesita pero suele pasar que la familia se desentiende del paciente y lo
abandona en un hospicio y entonces no se puede contar con apoyo familiar
de ningún tipo como para ayudar a la reinserción. Así, hay gente que queda
depositada en los hospicios psiquiátricos. Esto es parte de una realidad que
lamentablemente hay que conocer. Pero, en los casos en los cuales se puede
trabajar, pues hay recursos de orden familiar o vecinal, se busca que la perso
na evolucione hacia la extemación. Por ejemplo, si estuvo internado tres
meses, intentamos que pueda asistir a hospital de día (éste es un modo de
asistencia en el cual la persona tiene organizada su actividad desde las nueve
de la mañana hasta las cinco de la tarde, todos los días) pues eso va permi
tiendo la reinserción social y familiar.
El delirio predominante es lo que se conoce con el nombre de “de
lirio au tístico ”. Es una elaboración im penetrable de la experiencia
122
delirante. Se construye un mundo hermético -muy diferente del sistema

razonador de los paranoicos-, el lenguaje se va volviendo incoherente,
caótico, fragmentado y deshilvanado. No hay progreso discursivo, como
sí lo hay en el paranoico que va desarrollando su sistema.
El delirio autístico se diferencia del delirio de los parafrénicos en la
medida en que, si bien los parafrénicos están mal sistematizados y pre
sentan alucinaciones, sus desarrollos delirantes, de acuerdo inclusive con
la variedad de contenidos que puedan tener, son una especie de novela.
U na novela que, si bien tiene un guión flojo, permite desarrollar de un
modo literario las ideas delirantes. Así, los parafrénicos conservan, junto
con sus desarrollos asistemáticos delirantes, la personalidad previa. Es
común que un parafrénico mantenga su lugar familiar y su trabajo, al
mismo tiempo que sostiene sus ideas delirantes.
Las terminologías de las escuelas alemana y francesa son equivalen
tes relativamente, pues siempre se encuentran diferencias en las descrip
ciones. A grandes rasgos, el campo de los delirios ofrece una variación
de fenómenos pero, en la medida en que se puedan identificar este grupo
de ideas delirantes (que van evolucionando hacia la disgregación, que
tienen asociaciones laxas y conducen hacia un delirio autístico) se sabrá
que ellas constituyen un fenómeno del cuadro de la Demencia Precoz o
Esquizofrenia.
Melancolía. Manía. Psicosis Maníaco-depresiva
Desde la época de los griegos, con la tradición filosófica de la A nti

güedad, se relacionaba el “humor melancólico” con el talento para las
artes y las ciencias. Esta idea estaba basada en la teoría de Hipócrates de
los cuatro humores o sustancias fluidas que eran determinantes del tem
peramento del hombre.2 Si no se templaba adecuadamente la “bilis ne
gra", humor correspondiente al temperamento melancólico, ésta podía
2. Esto ha sido mencionado en el capítulo II, respecto de la historia de la Psiquiatría.
123
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s de P sic o p a t o l o g ía
ocasionar depresiones y locuras: el espíritu permanecía constantemente

triste y abatido.
Durante el siglo XVIII, con Pinel, la Manía y la Melancolía constitu
yen el modelo nosográfico de la locura. La Manía representaba el cuadro
de un “delirio general”, en contraposición con la Melancolía, considera
da un “deliro parcial”.
A comienzos del siglo XIX, alrededor de 1820, Esquirol intenta dar
le un estatuto diferencial a la Melancolía separándola de los delirios par
ciales. Denomina a los delirios parciales monomanías: -éstos pueden ser
delirios tristes o delirios alegres- y a la melancolía, lipemanía.
Alrededor de 1852, el psiquiatra belga Guislain acuña el término
“frenopatía” para referirse a la locura. La palabra proviene de la articu
lación del phren (“diafragma” en griego) -se pensaba que el espíritu esta
ba asentado en el diafragma- y pathos, que significa sufrimiento. Enton
ces, frenopatía es, etimológicamente, “sufrimiento del espíritu”. Guis-
lain sustituye el término común de locura por el de “frenopatía” y estu
dia los cuadros de melancolía caracterizándolos como “reacciones psico
lógicas a un estado de dolor moral”. Llama al dolor moral “frenalgia” o
“dolor del espíritu”. La frenalgia, el dolor moral -estamos en 1 8 5 2 - es la
característica principal de la melancolía que corresponde a los disturbios
afectivos; puede ser de tipo maníaco o depresivo. Será diferenciada por
Guislain de la psicosis delirante al estilo de la paranoia. Ideas que impac
tan en la obra de Freud. En el caso de la melancolía, se trata de la exal
tación de los sentimiento^ de tristeza y,
la exaltación, de la euforia moral.
ÉrTT854, Baillarger presenta un trabajo en la “Academia de Medi
cina” sobre un cuadro al que llama “Locura con forma doble” y que se
caracteriza por la sucesión de las formas maníacas y melancólicas en un
sólo cuadro. En el mismo año, y reclamando la paternidad de este cua
dro, Falret presenta un trabajo sobre esta patología a la que denomina
“Locura Circular”. Falret une en una misma entidad mórbida la fase de
excitación maníaca y la fase de depresión de la melancolía. La diferen
cia entre Falret y Baillarger, es que el primero no mantiene la autono
mía de la m elancolía mientras que el otro la sostiene. Tanto Falret
como Baillarger encuentran cuadros en donde, manteniendo una mis
ma identidad, se alternan fases maníacas y depresivas. Pero Falret con
sidera que la m elancolía forma parte de estos cuadros y Baillarger
124
A m a l ia B a u m u a k t
piensa que no, que hay cuadros puros m elancólicos que no forman
parte de esta~altemáncia.
^ Se le debe también a Falret el reemplazo del término “melancolía”
por el de “depresión”. “Depresión” proviene del latín de-primere: la partí
cula “de” es un prefijo de relación (denota una relación) y primere quiere
decir: agobiar, prensar, reducir, detener. Las concepciones de Falret sien
tan las bases para la posterior caracterización de Kraepelin.
En 1865, Griesinger retoma las ideas de Guislain. Griesinger, el fun
dador de la psiquiatría alemana dice: “el doliente está cada vez más do
minado por un estado de dolor moral que persiste. Puede ir desde una
vaga opresión hasta su transformación en ideas que giran alrededor de
un tema penoso y que pueden llegar a constituir un delirio. El enfermo se
siente incapaz de actuar, con sus fuerzas desvanecidas, triste y abatido. El
humor se toma negativo, el paciente se interroga por la causa y cuando
se interroga por la causa pueden aparecer ideas delirantes. Todo tipo de
pensamiento lúgubre, presentimiento y aprehensiones y con el delirio el
paciente intenta explicar el estado en el .que .está”.
Apoyado en las ideas de Falret,(^ ja e p e lin regmplaza más tarde el
nombre de “Psicosis Periódica”, el utilizado én~AÍemania y el de “Locura
circular” o “Locura con forma doble”, que correspondía a la Escuela Fran
cesa, por el de “iLAC.U.rgUOig.TTÍBrl.Q:.d&prftsiya-” e introduce el térm ino
“endógeno”, para referirse a estos estados que nacen de causas internas
sin circunstancias externas considerables. Kraepelin hizo varias reedi
ciones de su T ratado... En la sexta edición comienza a producirse una
tripartición en el campo de la Psicosis entre la Paranoia, la Demencia
Precoz y la Psicosis Maníaco-Depresiva, vigente hasta nuestros días.
Afirma”Kraepelin “ía descripción de las formas clínicas particula
res bajo las que se presenta la locura maníaco-depresiva, debe partir de
la oposición evidente entre los accesos maníacos y los accesos depresi
vos. Vienen luego como tercera forma los estados mixtos compuestos
por elementos de estos tipos clínicos, que son en apariencia opuestos”.
Estos estados “en apariencia opuestos” forman una única entidad: la
Locura Maníaco-Depresiva. Agrega: “La observación no sólo nos mues
tra la aparición de transiciones insensibles entre estos diferentes esta
dos sino que revela también que en muy poco tiempo el enfermo pue
de sufrir sucesivamente los cambios más variados” (es decir: puede pasar
de un estado a otro).
125
Las ideas que acompañan a este tipo de sufrimiento psíquico pueden

evolucionar hacia una formación delirante. J. Cotard estudia este tipo
de delirios q u e ^ ^ r e c e n erTrH^hos cuadros y que se conocen con el
nombre d¿^‘Síndrome de Cotard’\)Comienza considerando un delirio
muy particular^Sîipo~hípoecnidfTaco y melancólico, al que llama “deli
rio de negación” y que presenta tres características notorias: *el paciente
puede hacer referencia a la negación de los órganos, (por ejemplo, pue
de decir que su corazón ya no le funciona o que ya no tiene estómago);
*el sentimiento de inmortalidad y *la negación de la existencia del mundo
y la familia, pues la atención del paciente melancólico está totalmente
volcada a su dolor psíquico.
Los franceses han estudiado la variedad de “fenómenos elementales”
que aparecen en este tipo de perturbaciones diferenciándolos de los fe
nómenos elementales del automatismo mental que pueden presentifi-
carse en aquellos cuadros en donde lo que está perturbado es el juicio y
el raciocinio.3
-------En estos cuadros aparece otro tipo de fenómenos elementales: la
existencia del dolor moral y de disturbios en la cenestesia. En lo intelec
tual, se constata una suspensión psíquica. Entre los disturbios en la ce
nestesia se encuentran: dolores vagos, pérdida de apetito, constipación,
insomnio o somnolencia. El estado general del enfermo es penoso. Se
observa que la depresión psíquica está acompañada de una depresión
física. El paciente presenta dificultad en fijar la atención, apatía, habla
de un modo monótono, tiene dificultad para comprender lo que se le
pregunta, dificultad para evocar y recordar.
— Es importante señalizar este campo y diferenciar entre la “melanco
lía” como entidad clínica de la “tristeza” como afecto humano normal.
Generalmente, en el lenguaje cotidiano a todo se lo denomina “depre
sión”, pero la tristeza es un afecto normal y la depresión es una enferme-
dad. Entonces, es esencial detectar si una persona está triste o está depri-
miSa, ya que son cosas distintas. Asimismo, hay que ver si esa caracteri
zación es melancólica o no. También es importante diferenciar la melan
colía de los estados depresivos que pueden acompañar distintos cuadros
clínicos sean éstos psiquiátricos o no. En otras palabras, hay estados
3. Ver el automatismo mental de de Clérambault.
126
A malla B aum gart
patológicos, como por ejemplo una enfermedad orgánica, que pueden

estar acompañados de un estado depresivo y también puede haber cua
dros psiquátricos, por ejemplo la esquizofrenia, acompañados de varia
ciones del humor, o estados depresivos, que no son lo característico de
la afección.
Existe una variedad desformas clínicas^ *la depresión psiconeurótica,
que acompaña a cuadros neuróticos; *la depresión involutiva, relacio
nada con la decadencia de las funciones físicas;. *la depresión reactiva a
situaciones traumaticas exteriores (se llama reactiva por ser un fenóme
no de variabilidad del humor que parte de una reacción a una situación
traumática externa); *la depresión en la enfermedad orgánica, la *de-
presión en la demencia, etcétera. Las depresiones neuróticas se diferen-
cian de las maníaco-depresivas porque se les supone una etiología psicológi-
ca y están más vinculadas a circunstancias de vida comprensibles en función
de'la^perMnalTdMêl pácientérEl descubrimiento por azar en 1957 de la
función antidepresiva de algunos medicamentos impuso la idea de una per-
turbación biológica en las otras. __
Los estudios sobre depresión son mayores que los existentes sobre manía i
y han puesto de manifiesto las bases anormales de neurotransmisores durante
estos accesos. Esto retoma los primeros planteos, que se basaban en presu
puestos genéticos.4
En la nomenclatura actual de los manuales de la “Asociación Psi
quiátrica A m ericana”, que tuvo varias revisiones y reediciones, en la
tercera edición (DSM III), la “depresión” prácticamente ocupa casi todo
el espectro clasificatorio y desplaza a la “esquizofrenia”. En el DSM -IV se
vuelve a restringir y aparece el nombre de “Trastorno del estado de áni
mo”. Desaparece el nombre de “depresión” y la melancolía figura como
una variedad del “Trastorno depresivo mayor”. También se encuentran
como items clasificatorios: “Trastornos distímicos” y “Trastornos depresi
vos no especificados”.
Cada uno de estos nombres tiene su razón de ser: la palabra “distimia”
en griego quiere decir malhumorado. Se denomina muchas veces “tras
torno distímico” a la depresión neurótica, esto es, a un estado depresivo
leve (leve comparado con la m elancolía o con el trastorno depresivo
4. Este tema está trabajado en detalle en el capítulo “Psicofarmacología” del anexo.
127
mayor). Es muy difícil el diagnóstico de la distimia tal como la presenta

el D SM -IV justamente porque es una depresión de grado leve y, por lo
tanto, pasa desapercibida, pero provoca problemas sociales significati
vos. Para identificar la distimia, piénsese en personas en las que predo
m inan, sin otra sin to m ato lo gía, ideas negativas, pesim ism o, baja
autoestima. Esto va generando una incapacidad en el orden laboral, como
así también aislamiento social, siendo frecuentes los fracasos matrimo-
niales. La distimia o depresión neurótica puede acompañarse de proble
mas somáticos: digestivos y hepatobiliares. Estas personas parecen más o
i menos malhumoradas pero si se sigue la evolución se empieza áTdetectar
un deterioro en lo social^ lp laboral v lo. familiar.
El cuadro de la^Psicosis Maníacó-Depresiva^se instala en enfermos que
tienen una base constitucional llamada’ “ciclotim ia” que se caracteriza
por una labilidad afectiva: tienen una emotividad fácil y grandes varia
ciones del humor. Esta psicosis puede adoptar una sintomatología me
lancólica o maníaca, sucesiva o. simultáneamgnre y se produce e n s e r io
dos variables separados por los llamados “intervalos lúcidos”. Es una psi
cosis relativamente benigna si se la atiende a tiempo y es frecuente su
remisión luego de algunos meses. De lo contrario, es muy resistente. Tie
ne gran importancia la herencia. Aparece alrededor de los cuarenta años.
TZoT"intervalos lúcidos" Kacen pensar que la persona está recuperada y no
es así, hasta que aparece el nuevo ciclo, por eso es que se la ha descripto
como una psicosis circular y periódica.
Las caracterizaciones descriptivas son elocuentes: en la melancolía
predominan la autoacusación del sujeto y el riesgo, suicida. El paranoico
se transforma en un acusador y probablemente en un homicida si evolu
ciona hacia un pasaje al acto. En las Psicosis Esquizofrénica predomina,
por el contrario, la desintegración psíquica.
Estas variedades descriptivas remiten a conceptos diferenciales rela
tivos a la constitución del aparato psíquico y a la metapsicología freudiana
(a la que nos dedicaremos más adelante). Freud toma estas característi
cas descriptivas e indaga cuál es el mecanismo psíquico productor de
esta fenomenología: ¿qué es lo que transforma al paranoico en “acusa
dor”? También, para dar cuenta del carácter “autoacusador” del melan
cólico, Freud nos remite a una complejidad de su teoría. La fenomenología
importa para la descripción de cuadros pero, además, importa para su
conceptualización psicoanalítica. El interés y la revolución freudiana es
128
conceptualizar la producción de la diversidad de cada cuadro desde las
vicisitudes pulsionales y los mecanismos psíquicos productores.
Retomemos la caracterización de los accesos de manía y los accesos de
melancolía. A partir de Pinel y Esquirol, la manía empieza a ser entendida
como una crisis cuya forma es integrada posteriormente a las psicosis
periódicas o psicosis m aníaco-depresivas en los trabajos de Falret,
Baillarger y Kraepelin. Se denomina^1manía)’,a un estado de hiperexcita-
ción de las funciones psíquicas con exaltación del numor y exaltación
psicomotriz. La manía presenta inicio progresivo o súBito, aparece entre
lóT v ein te y íos cincuenta años. Puede comenzar con una fase depresiva,
con los siguientes síntomas: astenia, fatiga, desinterés, cefaleas, insom
nio, o directamente con una gran exaltación emocional que en horas o
en días invade la vida del paciente. Este se siente, entonces, invadido
por un sentimiento eufórico de bienestar y con la necesidad incoercible
de movimiento y a ctividad. Las palabras son abundantes y rápidas. El
sujeto se encuentra listo para realizar cualquier proyecto, por descabe
llado que sea. Está alborotado, se irrita con facilidad, se vuelve grosero,
puede fumar y beber en exceso y manifestar una excesiva excitación
sexual. Su porte, su apariencia es extravagante: declama, grita o vocife
ra y la excitación, puede alcanzar un estado extremo, conocido con el
nombre d^ “furor maníaco*) Así, el paciente llega a ser peligroso,__pues
en estado de furor es capaz de romper todo lo que tieneja su alrededor.
Hay aceleración del ritmo del pensamiento y las asociaciones de ideas se
vuelven rápidas y superficiales , llegando a lo que se conoce con el nom
bre de “fuga de ideas”. La atención espontánea es dispersa y la atención
voluntaria es imposible de controlar ya que el paciente no puede dete
nerse a reflexionar. En algunos casos, cuando el cuadro dura demasiado
y no es controlable, se observa una desestructuración de la conciencia
acompañada de ilusiones, esto es, deformaciones perceptivas por falsos
reconocimientos, por seudoalucinaciones. La memoria está excitada (hi-
permnesia) y la imaginación está exaltada: hay logorrea y graforrea. Son
característicos el desenfreno y la exuberancia en todas sus manílesta-
ciones (esto se denomina “volatilidad maníaca”). Pasan de una activi
dad a otra con mucha rapidez y poca detención. Esta imperiosa necesi
dad de acción llega a trastornar el estado orgánico del paciente, hay
cambios en el metabolismo, un rápido adelgazamiento, insomnio, ham
bre y sed aumentadas, junto con una enorme resistencia al frío y a la
129
fatiga, el pulso acelerado y, en el caso de la mujer, amenorrea (cese de

la menstruación).
Este cuadro puede durar desde algunas semanas hasta cuatro o cinco
meses. De lo contrario, evoluciona hacia un comportamiento maníaco eró-
nico en el que se plantea la existencia de una hipomanía constitucional.
Dependiendo del grado de exaltación, estos cuadros requieren de
internación o de una situación de contención domiciliaria, si se puede.
Encontramos dentro de las crisis de manías varias formas. Forma sim
ple: es la forma más leve de la manía, sin delirio y sin trastornos del
entendimiento. La percepción y la memoria están poco afectadas. No
corresponde a un cuadro de alienación mental. Forma delirante alucinatoria:
puede llegar a la confusión, donde hay exacerbaciorTHeTossíntom as,
gran variabilidad emotiva e hiperactividad. Alucinaciones e ilusiones.
D iálogo con personajes invisibles. El humor es cam bian te. Form a
sobreaguda: se conoce con el nombre de “furor maníaco” y se caracteriza
por un grado mayor de excitación. A veces puede acompañar a la psico
sis alcohólica o a la psicosis epiléptica.
Veremos la caracterización de Igs crisis de m elan colía^ A fines del
siglo X IX surge un interés por los aspectos mológico y hereditario. En
esa época comienza una investigación, aún vigente, que demuestra la
existen cia, en algunos casos, de ciertos trastornos orgánicos, sobre
todo a nivel de intercam bio molecular en el cerebro, conocidos con
el nombre de “serotonina”. Dados estos descubrimientos, esta enfer
medad comienza a ser el prototipo de la psicosis endógena o consti
tucional. La crisisjlejn elan colía_fran ca puede surgir en todas.las eda
des pero hay más riesgo de aparición cuando comienzan los períodos
invólútivos. Algunos autores postulaban que es más frecuentes en
mujeres que en hombre, actualmente esta consideración no tiene mu
cho valor diagnóstico.
La crisis de melancolía puede estar precedida por circunstancias que
deElTTtaron al sujeto, como por ejemplo una intervención quirúrgica, el
período de puerperio, una enfermedad infecciosa, un período de extre
ma fatigabilidad. Es un cuadro que se establece lentamente: el enfermo
comienza^ a^sentir astenia, desgano, dolores de cabeza, dificultades para
sostener sus actividades, faTtgTcfe”güsto por "todoj des 1nte’r e s ^ ^ n ”espe-
cial, insomnio que se va agravando progresivamente. Todo esto se acom
paña de un humor preocupado y sombrío.
130
Es un cuadro en el cual son característico s el insom nio y el

hipersomnio. Algunos paciente en los que comienza a instalarse el cua
dro m elancólico duermen todo el día y hay otros que no pueden dor
mir, es decir que se da una perturbación im portante de la función
jiíp n ica, la función del dormir. La presentación ^ p o rte ^ s característi
co: el enfermo perm anece sentado, el cuerpo doFIegado y la cabeza
hacia delante, pálido y triste, con rasgos caídos, con la mirada fija y el
entrecejo fruncido, que es lo que se conoce con el nombre de “Omega
melancólica”. Puede gemir o llorar en silencio. La mayoría de ellos son
muy resistentes a hablar. La persona se siente incapaz de querer, no
tiene fuerzas para moverse ni vestirse, hay una reducción global de
todas las fuerzas, se vuelve lenta, asocia con dificultad y su atención
está solamente concentrada sobre los- temas melancólicos, por lo cual
la pgEegpciortvexterior. está oscurecida.
( E l lenguaje_¿s monosilábico y muchas veces se llega al mutismo comple-..
to. bRentim iento depresivo está acompañado de embotamiento, el enfermo
expresa que el futuro no tiene horizonte y el sentimiento de menosprecio se
dirige hacia sí mismo. Este menosprecio se va convirtiendo paulatinamente
en autoacusación, por ejemplo: “no sirvo para nada, soy una ruina, no vale
la pena de que se ocupen de mí, yo les arruiné la vida a todos”. Se siente
indigno, se autoacusa de faltas insignificantes y muchas veces a estos senti
mientos se integran el temor y el deseo de enfermarse, esto es, aparecen
manifestaciones hipocondríacas que tienen que ver con el deseo y la búsque
da de la muerte, como factores-constantes. Rechaza los alimentos, la idea de
suicidio se puede hacen obsesiva,)casi permanente, lo que sitúa al paciente
en un peligro real de muéfOeTLa tentativa puede ocurrir en cualquier mo-
*mentoy esto está acompaña3o de trastornos físicos, digestivos y hepatobiliares.
Son cuadros que evolucionan entre seis a siete meses. Los intervalos
lúcidos (así se los llama a los intervalos en donde aparentemente el cua
dro remite) son momentos propicios para el suicidio. Tanto en la crisis
de manía como en la de m elancolía puede haber abuso de alcohol u
otras sustancias en las que la acción es la misma ñero no su sentido.
También aquí hay varias formas:A/Íeiancoiía SimpíeMaparición de una
inhibición psíquica simple, sin trastornos sensoriales y sin ideas deliran-
tes. Humor abatido, autorreproches y autocastigosj'Mmncoíía Estuporo-'V
i , ,i. i j i i
sa: es un cuadro melancólico donde lo predominante es la presencia de
un máximo de inhibición motriz, es decir, hay inmovilidad, el paciente
131
1
no habla, no se mueve, no se alimenta. Muchas veces hay que internar

lo, no por psiquiatría sino porque necesita de alim entación vía sonda
para no morir de inanición. M elancolía Ansiosa: predomina un desasosiego
que se tom a constante. M elancolía Delirante: aparecen ideas de culpa, de
ruina, de desgracia, autorreproche, hipocondría que puede llegar al fa
moso “Síndrome de Cotard”.
132
C a p ít u l o V I
CONCEPTUALEACIONES FREUDIANAS DE LAS PSICOSIS
A consecuencia del tubo, que debe ser rojo escarlata

como la naturaleza, como la sangre, pueden ellos
vaciar todo nuestro sexo y ponerlo después. Cuando
lo borran con goma dura cien años. No quiero más
que mi casa. Quieren quitarme manos y pies.
Emil Kraepelin,
“Introducción a la clínica psiquiátrica”.
Formaciones delirantes
H Consideramos importante la transmisión del trabajo teórico de Freud

en la medida en que dicha transmisión ilumina la articulación de los
conceptos entre sí, deja ver cómo Freud va manteniendo “saberes” de
modo provisorio, los va revisando y reformulando, hasta construir una
serie de apreciaciones conceptuales sobre las Psicosis.
Freud no era Psiquiatra sino médico neurólogo y, por lo tanto, el
primer campo de trabajo sistemático con el que se encuentra es el de las
Neurosis y no el de las Psicosis.
El campo de la Psicosis, en general, en la obra freudiana es siempre
un lugar donde se ponen en juego conceptos que fueron consolidados en
otros terrenos teóricos, como el de las neurosis, el de los sueños, el de la
psicopatología de la vida cotidiana. En Freud hay ciertas vacilaciones
nosoíógicas: sus ordenamientos no se corresponden puntualmente con
los cuadros tal como son descriptos por la psiquiatría. Esto~se debé, por
un lado a su formación, que no es psiquiátrica sistemática y, por otro
lado, a que su pensamiento impregnado por las ideas de distintos autores
lo conduce a determinadas precisiones conceptuales presentes en su obra,
y no a otras. U n antecedente teórico importante para la concepción
freudiana de la Psicosis es Griesinger con su teoría de la transformación
133
del yo. Otro autor significativo es Krafft-Ebing, de la escuela de lllenau,

(quien a su vez toma algunas ideas de la escuela francesa como la del
“estado neurótico basal”). El término rneuropsicosis}” qu^-aparece en
los trabajos de la primera época freudiana/eFacuñado porV^rafft-Epin^y
se refiere a trastornos caracteriales y bsíquicos bermanentes. También impacta
a Freud el modo en que se co n cib en en esa época, “las fórm ulas
etiológicas”: combinando factores hereditarios con factores desencadenantes.
Esto es desarrollado a posteriori en su fórmula de causación de las neuro
sis: “las series complementarias”.
La definición de Paranoia que usa Freud es pre-kraepeliniana, la
toma de Krafft-Ebing: es un concepto amplio que abarca “el conjunto de
estados delirantes agudos o crónicos, alucinatorios o no, que pueden
manifestar una predisposición y evolucionar tanto a estados disociativos
como aquellos que no evolucionan y dejan intacta la personalidad”. Freud
se maneja con una concepción amplia de Paranoia. Las ideas de Kraepelin
entran en la obra freudiana recién cuando toma contacto con la escuela
de Zurich, a partir de 1906, momento en que se relaciona con Abraham,
Bleuler y Jung, autores influidos por las concepciones de Kraepelin. A l
rededor de esta época Freud comienza a modificar algunas concepciones
sobre las Psicosis. Entre los cambios que realiza, desglosa la Demencia
Precoz de la Paranoia, usa el término “Paranoia" en el sentido más res
tringido y empieza a interesarse por la psicogénesis de la Esquizofrenia.
En los primeros trabajos freudianos el interés se centra en las “forma
ciones delirantes'1 ( Wahnbildungen) de la Paranoia y sus diferencias respec
tó a los síntomas histéricos. las ideas obsesivas, J a amentia alucinatoria y las
psicosis histéricas. Respecto de la Psicosis maníaco-depresiva y de los vín
culos intrínsecos entre la “depresión melancólica” y “los estados manía
cos”, estudia con más detalle y atención el problema de la Melancolía.
En la primera época, en la cual Freud le dirige cartas a su amigo
Fliess -tiempos de nacimiento del psicoanálisis- sus consideraciones teó-
rico-clínicas, se inscriben en el estudio de las causas, el origen, la significa-
ción y el mecanismo de las producciones psicóticas: está más orientado a la
investigación de los síntomas que al estudio de la enfermedad. Muestra
interés por la “formación delirante” y su relación con “la formación de
ideas obsesivas” o con la de “síntomas histéricos”.
El estudio de las Psicosis le exige crear nuevos conceptos, por ejem
plo el de Narcisismo, que incluidos en el seno de la primera tópica,
propician otros desarrollos que culminarán en la formulación de la se

gunda tópica.
El primero de los numerosos estudios que Freud dedica a la Para
noia se encuentra en un anexo„a una-carta a Fliess, de 1895, conocido
en las publicaciones como elf“Manuscrito n \ Es interesante el contra
punto diferencial entre las representaciones delirantes/Wa/mvorsteiíung
y las representaciones obsesivas (Zwangsvorstellungen): tam bién se las
puede traducir como “ideas delirantes” e “ideas obsesivas”. (Lo que en
castellano se traduce por “obsesivo” corresponde a la palabra alemana
“Zujang" que tiene un matiz imperativo que indica coerción, violencia,
presión). Freud estudia la representación delirante según el modelo de
construcción de una representación i.
obsesiva. Considei-t que el origen*
nuim Tíf-i— r T r * " '" * * * ''’ " "
de la rep resen tació n d eliran te es con secu en cia de perturbaciones

afectivas y debe su’ intensidad a un proceso psicológico. Busca esclarecer
...... I .......1 J J U J J J. J-' i HW 11 'lil 'W.
el mecanismo psíquico de los productos psicoticos. A pesar de que la
psiquiatría sustenta una órnruon*com raníTreud”sewF a s? e n T a opinión
profana que atribuye a la locura ciertas fuerzas psíquicas trastornantes
— I .. I ’ « - I . il " T . . 11. , . _ ^ Z .n . ■L-T. 11L
buscando incurs.iop.ar en el tejido más íntimos dé los procesos anímicos

y«rtl1__^^JgangTw
diferenciándose
ui.w riiiM Ln
de , la psiquiatría.
■ ......... u — . i
.... ^
Hay distintos artículos en los que Freud hace mención a la relación
Psicoanálisis/Psiquiatría. En las “Conferencias de Introducción al Psicoa
nálisis” encontramos justamente una que se titula: ^‘Psicoanálisis y Psi
quiatría”! donde afirma que la Psiquiatría se ocupa de las “formas” mien-
tras que el Psicoanálisis se interesa por la precisión del funcionamiento
de la vida anímica. Considera que el hombre enfermo es un ser complejo
y que no se puede desatender el estudio de las funciones psíquicas o
anímicas. Para él son “los psiquiatras” y no la Psiquiatría los gue_se opo
nen al Psicoanálisis. Compara alPsicoanálisis con la Psiquiatría, toman
do la analogía de la relación que se da en medicina entre la Anatomía y
la Histología. La Anatomía estudia la forma de los órganos y la Histología,
su constitución a partir de tejidos y de células. Así muestra que no hay
una oposiciójEXíSino-ínás bien una relación de complementariedad.
En el ^Manuscrito H Freud sostiene que la Psiquiatría no se ocupa del
mecanismo^sTqtitod'productor: coñsI5era~a~Ta”’I3ea" delirante, como así
ta m b ié n a la idea obsesiva como trastornos “puramente intelectuales” y
'^~la "paranoia, ^Tpartícular, cómo una psicosis intelectual. Freud, por el
’ 5cKcrani5r ^ ^ i 3 ^ ra T a “<*íariSSÍa afónica^ en-su‘forma'clásica como un
135
mndn patnlnmcn de defensa. Se pregunta en qué consiste la disposición a

' esta enfermedad y cuál es su característica psíquica. No cualquiera pue
de volverse paranoico: si bien una persona se vuelve paranoica por cosas
que no tolera, hay una predisposición psíquica peculiar para que aquello
que no es tolerado produzca, como resultado, este cuadro y no otros.
De esta manera, Freud precisará en qué consiste dicha predisposi
ción. Nos estamos refiriendo a la época de su obra en la que estudia el
origen, el mecanismo y la significación de los síntomas. En su nosología
diferencia las “Neuropsicosis de defensa” de las “Neurosis Actuales” (Neu
rosis de angustia y Neurastenia). El énfasis está puesto en el esclareci
miento de la defensa, del mecanismo productor. Las “Neuropsicosis de
defensa” comprenden: las ideas obsesivas, los trastom o slilstéricos, las
producciones
* ....:delirantes
,i..- - de- la paranoia
- y -y .el ; cuadro
. . ' de la amentia
_ _______ j-jr^âlucina-
rrrmi---
toria o confusión ajucinatpria.1 En este Primer ordenam iento nosológico
distingue dos grandes campos:
-Aquel donde se puede identificar la defensa como un mecanismo
psíquico productor: las Neuropsicosis de Defensa.
-Aquel en que no hay mecanismo psíquico: las Neurosis Actuales
(neurosis de angustia y la neurastenia).
Profundizando en la^ teoría de la defensa^ encuentra que cada uno de
los productos que quiere explicar proviene de un funcionamiento dife-
ji rencial de ta “defensa” articulada a una determinada predisposición (un
¡i'peculiar vivenciar infantil que crea las condiciones clínicas determinan-
■í tes) y esto constituye las variedades de formas clínicas manifiestas.. La
;j defensa opera separando la representación del afecto. Si Ta""representa-
| ción desaparece de la conciencia, es repnifuc!a yl^Ta"fecto es transforma-
| do en una inervación somática, el resultado serán síntomas histéricos de
5 conversión. Si hay desplazamiento del afecto hacia otra representación,
el producto puede ser una idea obsesiva o una fobia.
¿Cuál es el camino por el que se produce una idea delirante paranoi
ca? Freud relata el caso de una joven mujer, de unos treinta años, que
vivía con su hermano y su hermana. Ocasionalmente habían hospedado
1. Se sugiere la consulta de los textos: Las neuropsicosis de defensa (1 894), Sobre la justificación
de extraer de k neurastenia un determinado complejo de síntomas com o neurosis de angustia (1895)
y N uevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896).
en la casa a un conocido que era viajante. Esta mujer soltera un día entra
a arreglar la habitación del huésped, mientras éste aún permanecía en la
cama. Se sorprende cuando el viajante le pide que se acerque y le pone
el pene en sus manos.
A l cabo de un tiempo, y lamentando su ausencia, ella le refiere a su
hermana mayor el episodio del atentado sexual que, en su momento, no
había tenido consecuencias. En el curso de los próximos años la mucha
cha cae enferma, se siente mal y desarrolla un delirio de observación y
de persecución (Beachtungs und Verfolgungswahn). El contenido del deli
rio era el siguiente: las vecinas la compadecen como a una solterona a la
que “dejaron plantada”, le hacen insinuaciones y le dicen toda una serie
de cosas sobre ese hombre. Asimismo, la hermana mayor nota con asom
bro que su hermana desmiente o desconoce (leugnet) la escena de la
seducción cada vez que la conversación las conduce a ella. Hacemos
hincapié en que en algunas traducciones dice “niega” pero la traducción
más correcta es “desconoce” o “desmiente”. Nos parece interesante acla
rarlo porque la palabra “negación" puede llevar a equívocos.
Subrayamos que cuando la escena ocurre ella se la relata a la hermana
pero se la desmiente cuando se intenta que la recuerde.
Breuer recibe el caso y se lo deriva a Freud quien intenta “restituir
los derechos del recuerdo”, pero fracasa. A l querer restituir los derechos
al recuerdo de dicha escena,
.................. M|.................. , ,| i,................ —i
no tiene resultados
--------------------r-> i i L |i i ---------1 ' 1
va aue
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la* '**Daciente
1 **t J
no
1" " ' ' *
quería que se le recordara aquello, de modo que optó por reprimirlo

desconociéndolo. S i bien la “defensa” era indudaMe, podría haber pro
ducido un síntoma obsesivo o un síntoma histérico ¿En qué radica la
índole de la defensa paranoica? Es probable que, conmovida por la esce-
na y por el recuerdo de aquel episodio, evitara el reproche de ser una ‘mala
mujer (üh'rép'roche Tñíenio) transformándolo en una insinuación exterior. El
Contenido queda inalterado, pero cambia la localización, hay un cambio
en la posición de las cosas: aquello que era un reproche interno por
haberse prestado a ese juego sexual queda ahora puesto afuera. Se trans
forma en una insinuación que viene de afuera: son los otros, sus vecinos
los que empiezan a decir que ella es una mala mujer. Con este mecanis
mo logra m antener al reproche interno Je jo s del Yo: se j^ tra s la d a a fu e ra
Aporque así se lo puede desautorizar.
La Paranoia tiene corno propósito defenderse de una representa-
ción^ o a e un co n ju n to de ellas, in co n ciliable para el Yo i(d em Ich
137
unvertraglich Vorstellung), proyectando ese estado al mundo exterior (Aus-

senwelt). Está traducido como inconciliable o intolerable. El argumento
sumariado queda puesto afuera.
Se trata del mal empleo2 (Mifibrauch) del mecanismo de la proyec-
' 11 . 1 ini .....
clon, a los fines de la defensa. —
Freud considera que el “mecanismo de proyección” es común en la
vida psíquica normal: consiste en que, cuando ocurre una modificación
interna, podemos atribuirla a una causa externa. Por ejemplo: “No es
que yo esté nerviosa sino que el otro me hizo sentir mal”. S i algo nos
impide el reconocimiento interno recurrimos a la proyección. En efecto,
esto es normal mientras permanezcamos conscientes de nuestra altera
ción interior. Esta sensación de ser notado, de ser tomado en atención
también es normal. Si la “olvidamos” sólo queda una de las proposicio
nes del silogismo que lleva hacia afuera y entonces tenemos la Paranoia,
que exagera todo lo que los demás saben de nosotros. Se opera una
sobreestimación de lo que de nosotros saben los demás y nosotros no
podemos admitirlo. Freud pone este ejemplo, entre otros: el funcionario
relegado en lo ascensos imagina un complot de persecución y cree ser
espiado en su oficina; de lo contrario, debería confesarse su fracaso.
N o siempre se genera un “delirio de persecución”, también puede
producirse un^Tefirkfde grandeza”: Táêgalom am Ves ótroTñoclo eficaz
de mantener lo penoso apartado del Yo. La T‘icfea delirante” es sustenta
da con la misma energía con la que el Yo se defiende de la idea insopor;
table, por consiguiente estos enfermos “aman al delirio como a sí mismos
(...) y éste es el secreto”. ................ ~ /
El contenido y el afecto de la representación penosa insoportable se
conservan pero son proyectados al mundo exterior; las “alucinaciones”, que
se generan en variadas formas, son hostiles al Yo pero sostienen la defensa.
Hay en este manuscrito un pequeño cuadro general donde Freud
compara, según el destino del afecto, el contenido ideacional, la presen
cia o no de alucinaciones y el resultado a las histerias, las representacio
nes obsesivas, la confusión alucinatoria, la paranoia y la psicosis histéri
ca. En este cuadro comparativo hay tres modelos distintos para com
prender los estados psicóticos.
2. En algunas traducciones se habla de “abuso” en vez de “mal empleo” o “uso impropio”.
138
(âranoia: ;el afecto y el contenido de las ideas se conservan y se pro

yectan afuera. Las alucinaciones son hostiles al Yo y apoyan la defensa.
(Confusión a lu cin a to rioel afecto y el contenido de la idea son aparta
dos del Yo^yT^nreste higar, aparecen las alucinaciones gratas al Yo que, si
bien apoyan la defensa, lo hacen a costa de un desprendimiento del mundo
exterior. Por ejemplo: el caso de la muchacha que espera a su novio que
no llega y, en el momento en que está en la estación de tren, alucina que
lo ve, que está ahí.
i'Psicosis histéricab Cobran tanto poder las representaciones que caye
ron baJ5~Ia~defensa que terminan subyugando al Yo, al estilo de lo que
puede ocurrir en el sueño pero esto ocurre durante la vigilia.
En este sencillo esquema puede verse cómo Freud va articulando los
distintos destinos de la representación y el afecto, mostrando la apari
ción de fenómenos diferenciales desde el punto de vista clínico.
Sintetizando, podemos afirmar que en el “Manuscrito H ” Freud se
centra en esclarecer el mecanismo productor de los distintos cuadros y en
comparar varios de ellos. En la primera época es habitual que Freud llame
“represión” a todo lo que es defensa, ya que se usan como sinónimos.
La represión, es decir la defensa, funciona de manera distinta de
acuerdo^ al cuadro d eljju e se trate. Estas son las “yan^ntes^cjínicas” de la
represión.
Subyacen en estas concepciones la “teoría traumática de la séxuali-
dad -y el concepto de defensa patológica. ILa teoría tra.umatic.a- de la
sexualidad jes el primer diseño de la explicación freudiana^ de la fonna¿-
•'S S n ^^sTnipma.;A llí resuelve los enigmas de la histeria y de la neurosis
obsesiva haciendo referencia a las fórmulas deFshocíc sexüaky del placer
sexual infantil, respectivamente. Estos hechos ocíifrSnên una época an
terior a la pubertad y los sucesos discernidos sólo entran a actuar como
recuerdos. Esto ya está presente en “El proyecto de una psicología para
neurólogos” (1 8 9 5 ).
En otras palabras, el terreno en el que opera la defensa ocurrieron
vivencias sexuales infantiles cuyos recuerdos, a posteriori de la pubertad,
suscitan ulteriormente un displacer “actual” (en el momento del recuer-
c ^ r E s ^ H ís p ia c e r actual produce una acción más poderosa que la vi
vencia real que le corresponde. El mecanismo psíquico no parece estar
preparado para tramitar esta circunstancia excepcional y el displacer así
*creSd^convoca' aTardifeHsaTrepresión yTormacióiTBe síntomá.~NoêTla
139
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s lie P sic o p a t o l o g ía
escena sexual, cuando fue “vivencia”, la que ocasiona la enfermedad,

sino su recuerdo.
Entonces, lo curioso y revolucionario de la teoría traumática freudiana
es que un epísoHio”no tiene eficacia como episodio sino com^ T gc^rclo'.
Esto lo lleva a Freud a suponer que hubo una primera o un conjunto de
escenas primitivas que fueron reprimidas y luego, en un segundo tiempo
(N achtraglichkeit), pasada la pubertad, otra escena o conjunto de ellas
evocó retroactivamente las primeras escenas. Para Freud, entonces, esto
produce una intensificación psíquica que toma al aparato psíquico des
prevenido y lo obliga a poner en marcha una defensa patológica va que
es normal que el aparato, psíquipo, funcione., defendiéndosa_d el,displacer,
evitándolo según regla el “Principio, del placer” (evitación del displa
cer). Se puede constatar que Freud está pensando al mismo tiempo en la
patología, en el funcionamiento de los procesos normales.
Existe una tendencia defensiva normal, ligada a las condiciones más
fundamentales del funcionamiento psíquico (ley de constancia), que es
inocua si se trata de representaciones que, si bien han sido alguna vez
acompañadas de displacer, no son susceptibles de despertar un displacer
actual. En el caso del displacer recordado, la tendencia defensiva se tor
na patógena. La evocación de un recuerdo introduce en el psiquism o un
exceso de sexualidad que hace necesaria Jajayuda de la defensa. Dicho
excesó es el factor determinante de la neurosis.
Ahora bien, hay ocasiones en las cuales el displacer sorprende al
funcionamiento del aparato psíquico porque es de tal magnitud que di
cho aparato no lo puede tramitar más que recurriendo a una defensa
patológica y, de esta manera, a la formación de síntoma. La condición
determinante de la defensa patológica (de la represión) es. por lo tanto.
la índole TexuaTclel suceso y su ocurrencia en .una .fase.,anteá.Qr. La defen
sa se dirige contra los rastros mnémicos de la fase anterior.
listas consideraciones lo llevan a Freud a esbozar en elC!Maiíuscri£a
curso clírúco de una “neurosis de defensa", (en el original se lee: “neu
rosis de represión”, Verdrangungsneurosen). En esta época, “neurosis de
defensa” incluye tanto la producción de ideas delirantes, de ideas obsesi
vas, como de síntomas histéricos. Considera que el curso clínico pasa
por :las'^gmentes.1fases:
^Primer Tie mp o:.)ocurren c i a de la experiencia sexual (o de una serie
que es prematura y traumática y que, porTo~tanto7 clebe" ser
140
reprimida. Para la Paranoia, la vivencia primaria parece ser de índole

similar a T ílle la neurosis obsesiva ( una vivencia activa acompañada
^JéTpíacer).
^ e g j m ^ ,T i £ m p 0 represión (cuando alguna ocasión ulterior des-
pierta el recuerdo de aquélla o aquellas escenas). Las fuerzas represoras
son el pudor y la moralidad. Ocurren la rememoración y la formación
de un síntoma primario (Bildung eines Primarsymptoms). S i se trata el
displacer se atribuye al prójimo de acuerdo a la.fórmula psíquica de la
proyección, creándose como síntoma primario la “desconfianza” y la
“susceptibilidad” respecto de los otros. Así, el autorreproche queda
privado de todo, crédito.
C Teríodo de salud aparente^ fase de defensa eficaz que se parece al
estado de salud normal excepto por la existencia del síntoma primario, y
Dor la aparición y ¿í retorno de ío reprimido, que produce la formación
de"Tintorñas nuevos provenientes de J a laucha entre aquello que quiere
ser reprimido^ .eL Y o ^
^Período de la enfermedad propiamente d¡cíiaT)Retorno de las ideas re
primidas
Z- ■■ y formación
, .
de síntomasInuévos. Pueden aparecer voces a modo
---- i i ......................................i ■ iinw i-rT n ^ "i
de retorno del autorreproche en forma de un.síntom~a~trañsa^cIohair'El

To lo considera ajeno j es incitadora explicarlo.
n el M anuscrito K, Freud se basa en estos desarrollos y considera
que los distintos cuadros son aberracion es^ p^ ^ ^ cgs..^ stestqdosêc,tivos,
nórm a l a la Paranoia próvTene'cfcfla mortificación, la Amentia alucina-
toria del duelo; la H isteria del con flicto y la Neurosis obsesiva del
autorreproche. Estos cuadros se diferencian d e ju s estados n orm alesJyojg^
llevan a un daño permanente del Yo. Son de índole sexual. Las escena que
ocurrieron en un período anterior a la madurez sexual retornan después
de la pubertad. Freud da un lugar importante a la herencia como factor
adicional, la herencia no es decisiva en la definición de los cuadros pero
es un elemento más, predisponente.
Entonces, cuando las representaciones convertidas en recuerdo, pue
den desprender un displacer nuevo, dicho displacer es intenso. El meca
nismo psíquico no está preparado para esta intensificación. En la Para
noia, la vivencia primaria tambiénês sexual (aunque Freud no termina
de acíarar cuáleTson sus características) y el recuerdo que produce
TtepiaceTeTreprimid'cTpor el mecanismo de proyección, atribuyéndole el
Teprochea los demás. Así, se rehúsa o rechaza la creencia en el reproche
141
(Es ist dabei einem Vonvurf der Glaube versagt uiorden). Lo que está tradu
cido como “una denegación de la creencia en el reproche” tiene otro
matiz en la lengua alemana porque Freud usa el término versagt,3 que
señala un fracaso, una falla, algo que no funciona. Es decir, “no funcio
na la creencia en. el reproche” y de tal manera, esto es trasladado al
mundo exterior por proyección. El contenido de la vivencia retorna
jo m o pensam iento en forma de ocurrencia o Sien como alucinación
visual o sensorial. “ ” ~ "
un caso de Paranoia crónica, Freud relata cómo a partir de cier
tas vicisitudes familiares aparece el recuerdo de los juegos sexuales que
esa muchachita había tenido con su hermano. El retorno de esos recuer
dos aparece como alucinación de desnudos, como cierta presión en la
zona genital. Así retornan dichos recuerdos bajo la forma alucinatoria.
El delirio marca el comienzo de una alteración del Yo, de una expre
sión de avasallamiento. Puede tratarse de un delirio de grandeza en el
que el yo queda remodelado por completo. Observamos, por lo tanto, la
siguiente variedad de fenómenos: síntomas defensivos primarios por pro
yección (la desconfianza y la susceptibilidad hacia los otros); síntomas
de retorno, donde el afecto penoso retorna como alucinación de voces y
el contenido de la vivencia retoma como ocurrencia o bien como aluci
naciones visuales o sensoriales.
< El afecto y el contenido de la vivencia tienen procesamientos distin
tos: el afecto retom a como voces y el contenido puede retornar como
►alucinaciones visuales o sensoriales. Por ejemplo: “dicen que soy una
imala persona”. La defensa fracasa apenas se cumple el retomo de lo re
primido y, como expresión de que el Yo está siendo dominado, aparece
I el delirio de asimilación: comienza la modificación del Yo. Puede llegar a
í la formación de “delirios de protección” (megalomanía) hasta que el Yo
í queda remodelado por completo.
Lo determinante en la paranoia es la proyección y el hecho de que no
fu n cw n ela^ réeñ aa ^ ^ ety ep fd ch T r’
3. A l respecto, la Lic. Cristina Siemsen ha escrito un texto titulado “La dirección de la cura:
Versagungno es frustración”, en el cual se trabajan algunos textos de Freud esclareciendo los
problemas de traducción. El artículo se encuentra en Actas de las Jom ad as de la E . F. A , Tiempo
y realidad del Inconsciente, Primavera 1990, Buenos Aires.
142
A maua B aum üakt
Los síntomas defensivos secundarios residen en que el contenido de

as primeras escenas es desfigurado de modo simple por sustitución tem-
)oral: imágenes análogas de lo actual, y no por formación de sustitutos.
,uego vienen los síntomas de avasallamiento del yo, la profunda trans- .
ormación del yo que aparece en las Psicosis.
Estamos en los momentos de nacimiento del psicoanálisis. En estas
primeras consideraciones aún no hay una tópica psíquica delimitada Freud
se maneja tratando de entender los síntomas, su mecanismos, su origen,
sus motivos, sus causas, y este modo de entenderlos está articulado con
relación a dos referencias conceptuales: los modos de defensa y las esce-
ñas sexuales. También el modo en que estas escenas sexuales gravitan en
la formación de síntomas. No tiene aún el concepto de inconsciente. Lo
que Freud comienza a formular en esta época son los diques represivos
de la moral y el pudor, que serán aquello con lo que cuenta la represión,
a posteriori de la pubertad, para operar.
En el historial de Schreber (1911), Freud ya tiene otras herramien
tas, se maneja con e fc o n ce p to a e inconsciente, la primera tópica^psíqui-
ca, e í desarrolIíT'de algunas ideas sobre la causación de las neurosis, de la
sexualidad infantil en términos de pulsiones v destinos pulsionales.
Es importante situar los problemas y los desarrollos según el tiempo
de construcción de cada uno y establecer con qué herramientas contaba
Freud para explicar cada uno de estos problemas.
Las “Parafrenias” : Paranoia. Esquizofrenia
Jung, perteneciente a la escuela de Zurich, estaba empeñado en uti

lizar algunos conceptos del psicoanálisis para esclarecer la problemática
de la demencia precoz. Freud, tentado por esto, emprende la compren
sión del historial patológico de Schreber,4 el cual estaba editado de modo
autobiográfico. Busca descubrir los complejos y las fuerzas pulsionales de
4. “Psychoanalycische Bemerkungen iiber ein aucobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia"

(1 911). B III. Scudienausgabe, Frankfurt am M ain, Fischer Verlag. (1982).
143
la vida anímica, partiendo de las manifestaciones delirantes y dedicán

dose al estudio de los motivos de la enfermedad. Recuérdese que cuafv
do comenzamos a desarrollar el tema basándonos en los manuscritos,
planteamos que Freud, en aquella época, se centraba en los síntomas: no
se adentraba en los motivos y en las temáticas de la subjetividad en
juego. En cambio, cuando emprende el estudio del historial patológico
de Schrebjer se~aboca~a estúSTar los motivos .de la enfermedad»,
D aniel Paul Schreber presenta al comienzo de su enfermedad un
ataque d^f h lp o c o nHT?a^'gravev que e v o lu cio n a h a c ia una m anía
persecutoria, hasta que el enfermo, años más tarde, se reconcilia con la*
idea de su transformación en mujer, que responde según su testimonio “a
la obediencia de las normas del orden universal”; y las persecuciones se
tornan, entonces, más tolerables. Freud señala como antecedente de la"
enfermedad la adhesión cariñosa a Flechsig (transferencia de investidura
de la relación padre/hermano), inclinación cariñosa que, intensificada,
-----ni , 11 ir i n - •- T -TT rm n w r i - fr - v w-ni- r m u r m -------------im n - ir
se elevaba a la categoría de inclinación erótica. La “fantasía de ser mu

jer” ocurre en un (momento de ’dueTmevela'^ntre la primera y la segunda
enfermedad. A l principio surge una indignada repulsa hacia esta fantasía
femenina, que es impersonal en el momento de su formulación y que se
impone en el desarrollo de la psicosis. En un comienzo, el enfermo temía
ser objeto de abusos sexuales por parte de su médico (Flechsig).
Esta idea tiene sus antecedentes en una carta de las que él dirigía a
Fliess, fechada en 1899, denominada en las publicaciones “Carta 125”.
Es muy breve, pero en ella por primera vez se considera a Ia~paranoia
como una enfermedad vinculada al asalto de la corriente autoerótica. Este
^ - - .i i ir » - n n w r - ~ ~ * y'“ ‘ L'- - ‘ ' [
es el primer esbozo conceptuad—— ....

Diez años másmtarde,..enêA caso Schreber, formula una generalización
mostrando el nexo entre la paranoia y la homosexualidad pasiva, repri
mida. Analiza los procesos inconscientes que operan en la paranoia.
Luego, en 1915 publica otro trabajo titulado Un caso de paranoia
contrario a la teoría psicoanalítica, donde continúa afirmando su hipótesis.
En la misma línea escribe en 1922 Una neurosis dem oníaca... y otro artí
culo titulado Sobre algunos mecanismos neuróticos en los celos, la paranoia
y la homosexualidad.
En su estudio sobre el. historial autobiográfico de Schreber, Freud
identifica como motivación de la paranoia el avance de la, libido homosexual y
laT itila "éñ el terreno familiar del complejo paterno, poniendo de manifiesto
144
cómo el material infantil es utilizado por la enfermedad paranoica para repre

sentar un C O T ^ c to ^ ^ T ^ ^ e ^ ^ s u E ^ a '^ u e '^ rrrm e n S T n S iu rm p tíc a '
do es la nostalgia eróticamente intensificada del vínculo con el padre.
Más tarde, Dios mismo ocupa este lugar.3 Formula como teoría general
el hecho de que el hombre oscila durante toda su vida entre sentimien-
tos heterosexuales y homosexuales y la privación o desencanto en uno
Se tales polcís lo impulsa hacia el otroTÉn ScíireDer, entonces, el desarro-
Lf, iti T i fT------- r* f T * r r r i —
Uo de su enfermedad proviene de la^bnwcajigarLción del deseo homo-

sexual a raíz de la privación en la vida real de ser padre y Ta incidencia
■dél fáctor somático, ya, que tenía_50 años.. Esta es una edad crítica para la
vída sexual del hombre y puede ocasionar una regresión de la función
sexual. La defensa eligió la forma de un delirio persecutorio: el hombre
añorado se transforma en perseguidor y el contenido amoroso cambia
I III .......................... | - ■ ■ . ,_T.- 'I - T|--, • -
para transformarse en persecutorio, tr a imposible que ochreber se re-

concíTíara con “la idea de convertirse en mujer y prostituirse al médico,”
pero en el desarrollo de su enfermedad la misión de ofrecer a Dios su
voluptuosidad no tropieza co n la misma resisten cia del Yo. La
emasculación deja de ser insultante y responde al “orden del universo”,
bl Yo es compensado por la manía de grandeza, el delirio de persecución
. — ~~< >«
hi i mi i i i i iiii ii ~ ~ n i i r— nr r - ^ — — -------- , .r f. - - : tn in _ . ■ ■
sexual se transforma a postenon en el delirio religioso. La alteración del
Y T en T lT qu e aesemBócan las form ación ^ '’íélirañ.tes (W ahnbildungen)
pone de relieve el aspecto narcisista y autoerótico de la regresión psicó-
tica. Si la psiquiatría constata la transformación del delirio persecutorio
'en*delirio de grandeza debido a una “racionalización”, el psicoanálisis
considera que Flechsig y Dios se hallan en una misma serie psíquica e
implican el retorno de una persona amada: el padre. La raíz de la fantasía
femenina es la nostalgia eróticamente intensificada de su padre y de su
hermano, muertos ya. La ambivalencia respecto de estas figuras nos sitúa
en el terreno familiar del complejo paterno: el conflicto con Flechsig y
-- ------ -— -■-----*—
con Dios corresponden a conflictos con el padre amado, relación a la
que retorna por una (Versagung), una falla: (“ser padre”) en contraste
con su nombramiento como Presidente del Tribunal Superior. Esto pone
de relieve la com plejidad de la investidura paterna que im plica su
5. Freud estudia extensamente dicha relación. Se recomienda consultar el historial.
145
nombramiento. Los perseguidores se dividen en personalidades diversas,

ya que la paranoia disocia las condensaciones e identificaciones em
prendidas en la fantasía inconsciente, es la reacción paranoica a una iden
tificación previa de estos personajes o su pertenencia a la misma serie.
El perseguidor es aquella persona que o b ien antes de la enfermedad
tenía gran importancia sentimental para la j/ida psíguica del enfermo o
bien es urT sustituto. La importancia emocional es proyectada como po-
Her exterior y el tono sentimental queda transformado en su contrario
(amor-á odio). La persona odiada y temida fue -según Freud- una per
sona amada. En el caso de Schreber, la base de la enfermedad se relacio
na con la brusca aparición de un deseo homosexual en el intervalo entre
su nombramiento para Dresden y su traslado allí. En la evolución poste
rior del delirio, la sustitución de Flechsig por Dios prepara la segunda
transformación y 'la solución delirante del conflicto.
Estudiando un gran número de casos, con Jung en Zurich y con
Ferenczi en Budapest, se constata que el punto central del conflicto patoló
gico es la defensa contra el deseo homosexual inconscientemente intensificado.
Algunas traducciones reemplazan el término “Wunschphantasie” por “fan
tasía optativa del deseo”, pero allí debe leerse “deseo homosexual” o
“fantasía homosexual” (homosexuellen W unsche).
Para conceptualizar el papel del deseo homosexual de la paranoia,
Freud se refiere a las investigaciones que~había emprendido, por aquella
época, sobre un estadio intermedio de evolución de la libido entre el
au toerotism o y cT árnór o b jetá l, estadio que denom ina narcisism o
(N artiffmiis). ...
( El narcisismo es un estadio de síntesis pulsional donde el individuo
toma a su propioûerpoôm o "obTeto amoroso antes de pasar a una
elección de objeto en una persona ajena. (Así lo expresa el original en
alemán', en ’ castellano está traducido: “antes de elegir una tercera perso
na”). Existen varias versiones, pero la idea es que hay un tiempo de
síntesis pulsional donde el individuo toma a su propio cuerpo como ob
jeto amoroso antes de pasar a una elección de objeto en una persona
ajena al yo. Este tiempo está influido por la vigencia de la teoría sexual
infantil según la cual todos los sexos poseen el mismo órgano genital y en
la que los genitales son lyríe le me n to p iîncipál. TEsto se"conoce en la teo-
ría con el nombre de “premisa TáTica’^ la cüal corresponde a la teoría
sexual infantil de la ncr^ÍVersidad--anatomica. No hay todavía eficacia
146
A m aua B aum gart
en la construcción de la subjetividad de los efectos de la diferencia sexual

anatómica, “informada” por el Edipo.
Freud recurre a la noción de fijación (Fixierung) y con ella a la temá
tica de la predisposición para la enfermedad, solidaria con el desarrollo de
la psicosexualidad en estadios. La fijación consiste en que la pulsión, o
una parte pulsional, no sigue la evolución prevista y permanece en un
estado infantil, queda reprimida y es inconsciente. La fijación al narcisis-
mo actúa en calidad de disposición
■IiWiH
a |la
■■i ' - y n t g,i |I I| u ijj.ij I
enfermedad. Freud escribe que
|J> i I II in~|—II---- - - ■ II .
“el punto débil de su evolución (schwach Stelle ihrer Entwicklung) ha de

buscarse en el tramo que se extiende del autoerotismo al narcisismo y la
homosexualidad donde se halla localizada la disposición a la enferme
dad (Krankheitsdisposition)".6 Considera que la Versagung (está traducida
muchas veces como privación, frustración, pero en realidad se refiere al
“fracaso” en el modo de satisfacción) produce una intensificación por
regresión de la libido y guedenânularse las represiones^ y sublimaciones
"logradas sexualizando los vínculos sociales. Dado que para Freud existen
vínculris estrechos entre/paranoia])y^3emencia preco|í (K raepelin) o
esquizofrenia (Bleuler), laíH ífeen cia por sus diversas localizaciones pre
disponentes y los distintos mecanismos deretom o de lo reprimido. En la
"e s ^ ^ fr ^ ffiít l a" regresión'no llega hasta el narcisismo sino hasta la liqui
dación ----------------------------------
del amor -----de objeto y ei retomo al autoerotismo, - i mientras
. - - . - - - J - y r -------------------------- --------- -- „ - ___
que el
intento de restitución se da por la vía alucinatoria. Freud reemplaza es
tos términos por el de “parafrenia” en principio, pero luego le otorga una
acepción más amplia abarcando demencia precoz y paranoia y denomi
nando a la primera “parafrenia propiamente dicha”.
Retomemos el papel de la fantasía homosexual (amar al hombre),
en la paranoia: es núcleo del conflicto y todas las formas principales de la
paranoia pueden ser consideradas como contradicciones a una única afir
m ación que es “yo (un hom bre) lo amo (a un hom bre)”, mostrando
cómo el amor se transforma en odio. Desarrolla del siguiente modo las
contradicciones posibles:
Formulaciones posibles de la contradicción: yo (un hombre) am o (a
un hom bre):
6. O p. á t .: p. 186.
147
1) Delirio de persecución: Yo no lo am o, pues lo odio. Por proyec

ción, él me odia (me persigue).
2) Erotomanía: Yo no lo amo, la amo. Por proyección, noto que ella
me am a.
3 ) A ) Delirio de celos (hombre): Yo no am o (a un hombre) es ella
quien lo am a. Aquí falta la proyección, se produce un cambio del sujeto
para su expulsión del Yo. B) Delirio de celos (mujer): Yo no am o (a las
mujeres) él las ama.
4 ) La cuarta variedad de la contradicción que desautoriza la frase
entera da como resultado el delirio de grandeza: Yo no lo amo en absoluto,
no amo a nadie. M e am o sólo a mí.
El delirio de celos contradice al sujeto; la erotomanía, al comple
mento y el delirio persecutorio contradice el verbo. También puede dar
se una repulsa general de la frase: “no amo en absoluto a nadie... sólo a
mí”, que caracteriza al delirio de grandeza.
En la producción de síntomas de la paranoia, resalta en primer tér
mino el proceso de la proyección (Projektion). Este trabajo sobre Schreber
confirma, a pesar de ser posterior, su relación con los manuscritos, en los
que Freud considera, siguiendo el mecanismo de la proyección, que la
represión es el mecanismo productor de síntomas. U na percepción inter
na era reprimida y en su lugar surgía en la conciencia este mismo conte
nido pero deformado y en calidad de percepción exterior. Es una versión
sumaria de lo que vimos en los manuscritos. Luego que Freud encuentra
en Schreber la inesperada significación del deseo homosexual, quiere
situar la especificidad de la paranoia con relación al mecanismo de for
mación de síntoma o el de la represión. Retoma la idea de que en la
formación de síntoma es llamativa la Proyección (Proyektion) y dice:
“eine innere Wahmehmung wird unterdrückt". Aquí cabe también una acla
ración terminológica: en la traducción de López Ballesteros dice “es re
primida una percepción interna”, en la de Etcheverry, en cambio, se lee:
“es sofocada una percepción interna”. Freud usa la palabra unterdrückt,
que en alemán tiene varias acepciones pues quiere decir: suprimir, pero
también es sinónimo de “reprimir” y posible de ser traducida como “opri
mir”. Cuando Freud usa unterdrückt en lugar de la palabra “represión”,
que es Verdrangung, probablemente quiera marcar algo diferencial, pero
téngase en cuenta que dentro de las acepciones de la lengua alemana
esta palabra puede ser equivalente a “represión”. Lo que sucede es que
148
A m a l ia B aum oart
Etcheverry quiere marcar la diferencia con la represión y López Balleste

ros no, es más fiel al alemán coloquial.
Conceptualmente, más allá de los términos, Freud se está refirien
do a las afirmaciones de los manuscritos, mostrando que aquello que
internam ente era reprimido, sofocado, suprimido aparece como per
cepción exterior para la conciencia, siguiendo el camino de la proyec
ción. En el texto de Schreber, está a punto de considerar también a la
proyección como el rasgo más importante de esta afección pero se en
cuentra con que dicha proyección plantea una serie de problemas ya
que no desempeña el mismo rol en todas las paranoias y además está
presente de modo regular en nuestra posición frente al mundo exterior.
Por lo tanto, Freud diferencia el mecanism o de producción de síntomas
del mecanismo de la represión. Ocuparse sólo del mecanismo de produc-
^ i m ^ i i n n U i i i r T - liT ir-rrrn' rm i " — -------- 1------
ción de síntomas le ofrece problemas que no termina de dilucidar y,
entonces, quiere atenerse primero a estudiar el mecanismo de la repre
sión pues la modalidad del proceso de la represión se relaciona más
íntimamente con la evolución de la libido y con la disposición que se
crea para la producción de síntomas. Se pregunta: ¿Cómo nos repre
sentamos el mecanismo de la represión (M echanismus der Verdrangung)
que haga posible la formación de la paranoia? Examina más de cerca el
mecanismo de la represión y lo divide en tres fases:
(^Fijación) (Fixierung), paso previo a cada "represión”. En las fijaciones
pulsionales reside la disposición a la enfermedad y se determina el desen
lace de la^ tercera fase de la represión que identifica.
Represión propiamente aicKab (eigentliche Verdrangung) parte de los sis
temas de conciencia del yo más desarrollados. Sucumben a la represión
propiamente dicha las ramificaciones psíquicas de las pulsiones prima
rias cuando su intensificación provoca un conflicto con el Yo (se descri
be com o Nachdríingen)^
Fracaso de la represión (M ifllingen der Verdrangung) y retom o de lo re-
prirmdo ^(Wie3er!<£Ín' des Verdrangten): el modo en que irrumpe esto que
retorna, es donde Freud sitúa el mecanismo de producción de síntomas.
El modo en que retorna lo reprimido tiene su punto de partida en el
lugar en que ocurrió la fijación y su contenido es una regresión de la
libido a dicho lugar. Hay diversidad de fijaciones en los mecanismos de
la represión propiamente dicha y en el retomo (formación de síntoma)
que hacen a las diferencias de cada cuadro.
149
Estudia en Schreber “la vivencia de fin del mundo” (Weltuntergang) ,

para obtener datos de este tiempo de la represión propiamente dicha en
la paranoia y dice: “...la persona ha retraído” en la traducción de López
Ballesteros. Etcheverry lo traduce como “ha sustraído”. En alemán dice:
“der K ran ke hat den Personen seiner Umgebung und der Aussenw elt die
Libidobesetzung entzogen”. “Entzogen” significa retirar “...ha retirado de
las personas que lo rodean la carga de libido del mundo exterior”. El fin
de mundo es la proyección de esa catástrofe interior. Su mundo subjeti
vo es el que se ha hundido desde que él ha retirado del mundo su amor,
tal proceso se desarrolla en silencio. Lo que se advierte ruidosamente es
la reconstrucción (Rekonstruktion) a travesee [arTaEoTSe-;u "delirio como
un proceso cíe curación ffíei’Jun^swrgan^JT ~ -■»•* »» > —
EÍ proceso de represión propiamente dicho consiste en un desasi
miento de la libido (Ablósung) de las personas y cosas que eran amadas
antes. Esto es mudo. Lo estruendoso es el proceso por el cual se realiza
un intento de curación, que deshace el proceso de la represión (“ist der
Heilungsvorgang, der die Verdrangung rückgangig macht”) y reconduce a la
libido hacia las personas y las cosas que fueron abandonadas. Este proce
so se cumple por el camino de la proyección. La represión propiamente
dicha retira las cargas, el deliro anula esta retirada intentando volver a
conectarse con las personas y las cosas.
Otra referencia terminológica: en el original dice “...die Verdrangung
rückgangig m acht...” (la represión se deshace, vuelve para atrás, retroce
de). La labor del delirio hace que se produzca un movimiento de retro
ceso que anula o deshace el proceso.represivo. Es en el seno de este
desarrollo donde aparece la famosa frase “no era exacto decir que la
sensación interiormente reprimid^'éS^proyectada al exterior, vemos más
bien, que lo interiormente cancelado —traduce Etcheverry, mientras López
BaIlH Eerosântíene’TTó interiormente reprimido”- retoma desde el ex
terior”. En alemán no dice ñP^cañcelado” ni “reprimido”, sino “no era
exacto decir que la sensación interiormente reprimida es proyectada al
exterior, vemos más bien, que lo interiormente abolido -suspendido, levan
tado (das innerlich aufgehobene), mantenido en suspenso— retoma desde el
exterior (von Aussen wiederkehrt). Lo que es abolido, “suspendido”, “le
vantado”, tiene un empleo particular: el delirio de grandeza.
La libido retirada de los objetos recibe un empleo especial: se acumu-
lá en el yo y es usada para engrandecerlo. C on ello queda alcanzado
150
F
nuevamente el estadio de narcisismo. Retroceso de la homosexualidad

^sublimâ"arnarcisismo (regresión psicótica característica de la paranoia).
Recapitulemos: la represión que se presenta en la Paranoia mues
tra que el enfermo ha retirado de las personas que lo rodean y del
mundo la carga de libido, (tam bién en otros párrafos Freud plantea
que se “ha desligado”, se “ha desatado”). Desató su libido de las cosas
y de las personas, el fin de mundo es la proyección de esta catástrofe
interior, del mundo subjetivo desde que él retira sus lazos de amor (es
interesante mostrar que es retirada tanto de la carga libidinosa como
del interés). El paranoico vuelve a construir el mundo subjetivo con el
trabajo de su delirio. El delirio en el cual vemos su enfermedad es, en
realidad, un intento de curación, un intento de reconstrucción y esta
producción del delirio sigue el mecanismo de la proyección. El enfer-
mo intenta recuperar
r
su
____
relación
, „ u, m « i r *
conn'i nir—K
el iiuniiin
mundo, que había sido amoro-
ii iTnt i,iii* n r f if T íT ir n — r-in T 3- i-*n ~ i r «• -ii> n,| i, ijm n .1 i. i
'sa, a través de la reconstrucciónjêro en dicho intentojsl signo afectivo

cambia y el mundo externo se transforma en hostil. A través de esta
relación hostil con el mundo exterior intenta recuperar aquel vínculo
de amor que se perdió. La retracción de la libido no puede constituir
por sí misma un elem ento patógeno, sino que es necesario agregar un
carácter diferencial para la paranoia, de tal manera que se la distinga
de otros casos. Es así como no es solam ente la retracción de la libido el
elem ento patogeno smo su cuMmu^ a o p ^ ea -jsl -Xo¿g el modo en que esa
acumulación es utilizada para engrandecerlo. Freud muestra que tanto
la paranoia como la demencia precoz de Kraepelin, o la esquizofrenia
de Bleuler, comparten la retracción de la libido y el retorno al Yo, a
diferencia de lo que ocurre en las neurosis de transferencia donde, tam
bién se produce un retiro libidinal pero dicha libido termina en la fan
tasía, (hay introversión, hay sustitución en la fantasía).
arcisismo. Nuevo ordenamiento nosológico
Freud utiliza el término “Narcisismo” en una primera m ención pú

blica de 1910 en una nota que hace a Los Tres Ensayos... cuando trata
de esclarecer el origen de la inversión sexual destaca la vigencia de la
151
1
“elección narcisista de objeto” (narzifítische Objekvwahl),7 Plantea que en

los primeros años infantiles atraviesa una extensa fase de fijación a la
mujer (madre), luego se identifica con ella y se toma a sí mismo como
objeto sexual. Busca hombres jóvenes parecidos a él mismo, a su propia
persona, para amarlos como la madre lo amó a él. Esto es, el amor homo
sexual entre los hombres no es, psíquicamente hablando, un amor entre
dos hombres, sino que es el modo en que retorna la relación madre-hijo
narcisista de la época en la que no rige la diversidad anatómica. Se ama
al otro de manera semejante a como se fue amado por la madre, se pone
al otro en ese lugar, que era el propio. Es muy interesante para la clínica
el hecho de que no se trata de un interés al hombre tal como se piensa en
la neurosis en su diferenciación anatómica, sino que ese otro es el propio
yo ubicado como elección narcisista. La meta de la elección narcisista
de objeto es ser amado más que amar, porque el amar implica sacrificar
un fragmento del narcisismo. El mismo año aparece el trabajo Vn re
cuerdo infantil de Leonardo D a Vinci en el que hay una referencia más
extensa a este tema. Leonardo limita su vida sexual a la homosexuali
dad ideal (sublimada). Freud esclarece la génesis psíquica de la homo
sexualidad en varones. Cuando Leonardo es niño, se intensifica en él
un intenso placer en “ver” y la atracción erótica por la madre culmina
con la añoranza de sus genitales. Luego del imperio del Com plejo de
C astración, la fijación al objeto anhelado, el pene de la mujer deja
secuelas imborrables.
Los varones homosexuales han tenido una ligazón erótica intensa con la
madre, generalmente favorecida por ella y por el relegamiento de la figura
paterna. En el desarrollo ulterior esto se reprime poniéndose él mismo en el
lugar de ella, identificándose y tomando a sus nuevos objetos a semejanza de
su propia persona. Los elige por la vía del narcisismo.
Este térm ino fue usado originalm ente por H avelock Ellis como
Narcissus like y por Nácke describiendo una perversión. Evoca la saga
griega del joven Narciso. Freud lo incorpora cuando necesita incluir bajo
la premisa de la teoría de la libido el cuadro de la demencia precoz o
7. Por oposición al Anlehnungstypus, al tipo anaclítico: para la libido de objeto las personas
encargadas en principio de la nutrición y cuidado del niño devienen sus primeros objetos
sexuales. A esta elección de objeto se la llama de “tipo anaclítico” o de “apuntalamiento”.
152
esquizofrenia ya que dicho cuadro muestra dos rasgos fundamentales: el

delirio de grandeza y el extrañamiento del interés por el mundo exterior
(por las personas y las cosas).
Cabe aclarar que el término “narcisismo” tiene varias referencias:
algunas están en el historial de Schreber, otras, en Tótem y Tabú. En
este último texto, Freud estudia la omnipotencia del pensamiento y la
sobreestimación de los procesos psíquicos en detrimento de la realidad
objetiva e intercala, entre el autoerotismo y la elección de objeto, el
narcisismo. Las pulsiones sexuales se conjugan en una unidad y el Yo es
investido como objeto. En estas afirmaciones subyacen dos conceptos
importantes: Freud afirma que al autoerotismo debe agregarse un nue
vo “acto psíquico” para que el Yo se constituya. Este acto psíquico
consiste en que las pulsiones se conjugan en una unidad y el Yo es
tomado como o b jeto .
A partir de estos conceptos Freud diferencia, “libido del y o ” de
“libido o b jetal”: es decir, la libido que toma como objeto al yo y la
libido que toma como objeto a un objeto “distinto del Yo”. Su valor
proviene del procesamiento de los caracteres diferenciales del suceder
psicótico y neurótico.
U na parte del análisis de Schreber fue escrita al mismo tiempo
que otro artículo, titulado Formulaciones sobre los dos principios del suce-
der psíquico, de 1911. Estas teorizaciones son la base de los futuros tra
bajos m etapsicológicos, tales como “Introducción al narcisism o”, L a
Represión (1 9 1 5 ) y “La pulsión y sus destinos...” (1 9 1 5 ), etcétera. O
sea que el escrito sobre el narcisismo es un pivote que dará lugar a
distintos desarrollos que desembocarán en 19238 en la ^segunda tópicaT
esto es, la estructuración del aparato psíquico en Ello-Yo-Superyó. Del
estudio del narcisismo también parten otros trabajos como Duelo y Me-
lancolía, Psicología de las masas y análisis del Yo y la “Conferencia N 2 26”
de Introducción al Psicoanálisis.
El concepto de narcisismo le permite también a Freud producir su
propio ordenamiento nosológico: reúne bajo el nombre de “parafrenias"
a las paranoias y. esquizofrenias (“Psiconeurosis narcisísticas”), y las opone
a las “Psiconeurosis de Transferencia”: histeria, neurosis obsesiva y fobia.
8. Ver E l Yo y el Ello, de 1923.
153
L e c c io n e s ¡n t c o d u c t o r ia s de P sic o p a t o l o g ía
Tal como usa Freud el término “parafrenia”, éste no es sinónimo a como

se ha desarrollado en la semiología clásica. Los parafrénicos han retirado
su libido de las personas y de las cosas del mundo exterior pero sin susti
tuirla en sus fantasías, se da un modo diverso de sustitución. Lo que
aparece es un sustituto secundario que corresponde a un intento de cu
ración por la cual el enfermo intenta reconducir la libido a ios objetos. El
destino de la libido sustraída al mundo exterior fue conducida al yo pro
duciéndose así el deliro de grandeza propio de estos estados. Surgió una
conducta que podemos llamar “narcisista”, el delirio de grandeza no es,
entonces, una creación nueva sino la amplificación de un estado que ya
antes había existido. Freud lo llama “narcisismo secundario”.
La principal vía de acceso al estudio del narcisismo es el análisis de las
parafrenias (demencia precoz y paranoia) pues ellas nos permiten ir escla
reciendo el funcionamiento del Yo, ya que la alteración del Yo en la que
desembocan las formaciones delirantes pone de relieve el aspecto narcisis
ta y/o autoerótico de la regresión psicótica. Alrededor de la problemática
del retiro, del desligamiento de la libido de los objetos y personas del mun
do exterior y los distintos procesamientos, Freud estudia la “hipocondría”,
que se exterioriza en sensaciones penosas. Cuando se retira la libido de los
objetos y de las cosas, se concentra en un órgano. Este órgano es el que
atarea al enfermo hipocondríaco. Se diferencia de las enfermedades orgá
nicas pues en éstas las sensaciones se fundamentan en alteraciones orgáni
cas que pueden comprobarse. Freud considera a la hipocondría como una
tercera neurosis actual, junto con la neurastenia y la neurosis de angustia.
■—{► En jlriitroducción del NarclsismcTj'reud estudia la hipocondría con rela
ción a esta estasis de libido yoica, estasis que se produce en el Yo y que
acarrea una serie de síntomas. Diferencia las neurosis de transferencia,
en las que la libido ha resignado su vínculo con la realidad pero se con
serva en la fantasía, de las psicosis. En la introversión en la fantasía se
mantiene la ligadura con el objeto, se refiere a la carga del objeto exte
rior pero se lo sustituye por un objeto fantaseado y se produce una satis
facción en la fantasía. El pasaje de la introversión a la regresión en las
psiconeurosis de transferencia^^haêrelactónarse con la estasis de la libido
de objeto. Esto no ocurre en la psicosis, el destino de.la ..Ubidojes distinto,.
esto es no"Vá'^'Jiáfáf'á'lá^ fantasía, .hay retracción al Yo. Freud propone la
idea de una estasis de la libido yoica vinculada a los fenómenos de la
hipocondría y de la parafrenia. Así el ser humano tiene que empezar amar
154
para no caer enfermo y cuando la investidura del Yo sobrepasa cierta

medida el aparato psíquico que tiene por encargo dominar las excitacio
nes recurre en las parafrenias, al delirio de grandeza que permite este
tipo de procesamiento de la libido que fue devuelta al yo, o sea el deliro
de grandeza es un intento de que Yo quede recompuesto pero esto se
frustra, este tiempo queda frustrado y ahí se produce un estasis libidinal
que se vuelve patógena. El delirio de grandeza procura el domino psíqui
co y equivale a la introversión en la fantasía de las neurosis de transfe
rencia, de su frustración nace la “hipocondría de la parafrenia" y establece
así una equivalencia con las “neurosis actuales”, homologa a las “neuro
sis de angustia” de las “neurosis de transferencia”.
Freud diferencia las neurosis actuales de las neurosis de transferen
cia. Las neurosis actuales son aquellas que se producen por ausencia de
un procesamiento psíquico de la energía sexual somática. Estas neurosis
actuales se producen por una acumulación de tensión sexual somática.
Es el caso de la neurastenia y de las neurosis de angustia. Las neurosis de
transferencia o psiconeurosis de transferencia tienen procesamiento psí
quico. Por eso es que Freud establece esta equivalencia y está tentado de
ubicar a la hipocondría como una nueva neurosis actual.
Freud sostiene que la neurosis actual es constitutiva de otras neuro
sis y que la hipocondría es equivalente, en las parafrenias, a las neurosis
actuales respecto de las psiconeurosis de transferencia. La angustia en
las neurosis de transferencia puede relevarse mediante una ulterior ela
boración psíquica: conversión, formación reactiva, formación protecto
ra (fobia). La angustia hipocondríaca en las parafrenias da cuenta de la
“frustración del delirio de grandeza", la estasis libidinal se tom a patológi
ca en el interior del Yo y provoca intentos de restitución, de curación, a
los que debemos las manifestaciones patológicas más llamativas (el pro
ceso de curación que se nos aparece como enfermedad).
La angustia neurótica (neurosis actual) es, del lado de la libido de
objeto, el equivalente a la angustia hipocondríaca del lado de la libido
yoica. La hipocondría es a la parafrenia lo que otras neurosis actuales son
a la histeria, neurosis obsesiva (psiconeurosis de transferencia). Así Freud
plantea que la parafrenia trae a menudo un desasimiento parcial de la
libido respecto de los objetos. Se pueden identificar tres tipos de mani
festaciones: 1) manifestaciones residuales de la normalidad conservada;
2) las del proceso patológico (en las que hay desasimiento libidinal de
155
los objetos, delirio de grandeza, hipocondría, perturbación afectiva y

todas las regresiones); 3) las de restitución. La restitución al modo de la
histeria nos ofrece como cuadro una demencia precoz, si se restituye al
modo de la neurosis obsesiva, la paranoia. Esto quiere decir que la
esquizofrenia tratará de restituir siguiendo el mecanismo alucinatorio
(mecanismo frecuente en las histerias); mientras que la paranoia se resti
tuye siguiendo un procesamiento intelectual. Esta nueva investidura se
produce desde un nivel diverso, distinto al nivel de la investidura prima
ria. Esto le permite a Freud caracterizar un funcionamiento diferencial
para la psicosis en el capítulo VII de “Lo inconsciente” (1915).
También estudia la relación del Ideal del Yo con el erotismo en la
parafrenia. A llí se ve que para la constitución del Ideal del Yo se requie
ren grandes montos de libido homosexual, los cuales fueron convocados
para la formación del ideal narcisista del yo. La instancia psíquica que lo
vela es la “conciencia moral” que se edifica sobre la observación de sí
mismo. El “delirio de ser observado” consiste en una transformación re
gresiva de esta constitución del Ideal del Y oi Esto es, en el delirio de ser
observado vuelve a aparecer ese enjambre, usando palabras de Freud,
indeterminado de personas, entre ellas los padres, que criticaron en su
momento realmente al hijo: “...la frecuente causación de la paranoia por
un agravio al Yo, por una sustracción de una satisfacción en el ámbito
del Ideal del Yo es constatable, la insatisfacción que por el incumpli
miento del Ideal libera libido homosexual y se muda en conciencia de
culpa que originalmente fue angustia frente al castigo de los padres, in-
volucionando así las sublimaciones y modelando eventualmente los idea
les”. Por ejemplo Schreber, injuriado en su ideal respecto de la paterni
dad, modela dicho ideal constituyéndose en la “mujer de Dios”. Esto es,
compensa la frustración en el orden del ideal de un modo delirante.
Mélancolía. Manía
El concepto de Narcisismo nos permite, por un lado, esclarecer la

problem ática de las parafrenias y, desde otra perspectiva, nos hace
inteligible la melancolía. En el artículo “Duelo y Melancolía” (1917). Lo
156
A m a l ia B a u m u a r t
que le permite a Freud abrir este tema es la introducción de los concep

tos de “narcisismo”, Ideal del Yo y el de “instancia crítica” (que, a poste-
riori, conduce a las hipótesis sobre el Superyó). Por otra parte, revisa la
naturaleza de las identificaciones.
Freud aplica a las melancolías lo que averigua sobre el duelo (pérdi
da de un objeto amado o ideal), circunstancia que revela que si la elec
ción de objeto se ha cumplido sobre la base del narcisismo, la identifica
ción narcisista con el objeto se constituirá en sustitución. La melancolía
se caracteriza, en su manifestación, por: dolida desazón, cancelación del
interés por el mundo exterior, pérdida por la capacidad de amar e inhibi
ción de toda productividad, como así también por una rebaja del senti
miento de sí que se exterioriza en autorreproches.
El examen de la realidad muestra que el objeto no existe más y se
debe quitar la libido de ese objeto. A esto se opone una comprensible
renuencia, pero esto puede alcanzar una intensidad tal que produzca un
extra ñ a m ien to de la realidad y una reten ció n del o b je to por vía
alucinatoria (en ese caso tenemos la “Amentia”). Esto es, el objeto no se
perdió, pues fue reconstruido alucinatoriamente. Puede que el objeto no
esté muerto pero que se halle perdido como objeto de amor. El sujeto
sabe qué perdió pero no sabe lo que con él perdió. En la melancolía se da
una pérdida de objeto que queda sustraída a la conciencia, y esto es lo
que comienza a marcar la diferencia con el trabajo de duelo normal. Esto
nos permite echar una mirada a la constitución última del yo y se nos da
a conocer la instancia llamada conciencia moral. Ésta, junto con la cen
sura y el examen de realidad, conforman una de las grandes instituciones
del yo. La melancolía destaca el desagrado moral por el propio yo. Los
au torrep roch es son rev ertid o s, en co n tram o s pérdida de o b je to ,
ambivalencia y regresión de la libido al yo. Hubo una elección de objeto
y por obra de un desengaño, de una privación real, se ha sacudido el
vínculo con el objeto.
En el caso norm al, el trabajo de duelo va produciendo un quite
sucesivo de la energía ligada a ese objeto. Por ejemplo, cuando una per
sona pasa por una confitería donde solía tomar el cafecito con X piensa:
“ya no está más”, o cuando está esperando un llamado que no llega,
dice: “ya no me llama más”, o bien cuando pasó las vacaciones con la
persona amada (no es necesario que sea la pareja) dice: “¡qué lástima
que ya no está más!”. Es así como se va produciendo, en cada escena,
157
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s de P s ic o p a t o l o g ía
una verificación de que el objeto no está. Eso abre el camino a la sustitu

ción, cuando el objeto va perdiendo valor psíquico. S in embargo, esto
no pasa en la melancolía: cuando hay una identificación narcisística con
el objeto, esta identificación narcisista se constituye en el sustituto de la
investidura de objeto. De este modo, no se resigna la investidura de
amor, sino que queda refugiada en la identificación narcisística. Si el sujeto
se identifica narcisísticamente con lo que se perdió, el vínculo de amor
queda refugiado en esta identificación. La melancolía muestra la regre
sión desde la elección narcisista de objeto al narcisismo primario, si el
amor se refugia por regresión en una identificación narcisista, al modo
de elección narcisista, el odio se ensaña con el objeto denigrándolo. El
automartirio gozoso de la m elancolía tiene una satisfacción sádica en
donde el odio dirigido al objeto, en realidad, por identificación narcisis-
ta, se dirige al propio yo.
Para redondear: el odio y las tendencias sádicas se satisfacen experi
mentando una vuelta contra la propia persona, quien se entrega a la
autopunición por no manifestar su hostilidad. La investidura de amor ha
experimentado un destino doble: una parte regresa a la identificación y,
otra parte, bajo la influencia del conflicto de ambivalencia, se traslada a
la etapa del sadismo (lo cual nos revela la tendencia al suicidio). En
lugar de ir dirigido al otro, el odio va dirigido al Yo, que es instado a
desaparecer (además, en la medida en que no pudo conservar el objeto,
es considerado insignificante). En este caso, el suicidio sería el grado
máximo de conservación del objeto: para no desprenderse, se mata. Se
opone al enamoramiento, que es otro modo de sojuzgamiento del Yo por
el objeto. (En el caso del enamoramiento, toda la energía pasa al objeto
y el yo se queda empobrecido). Para Freud, el complejo melancólico se
comporta como una “herida abierta” y atrae hacia sí toda la energía y
vacía al Yo hasta el empobrecimiento. Se diferencia del duelo en tanto
la representación inconsciente del objeto es abandonada paso a paso por
el trabajo de duelo, se cumple lentamente y en batallas parciales. Este
camino está bloqueado en el melancólico, la investidura abandona fi
nalm ente al objeto pero se dirige al Yo y se presenta a la conciencia
como un conflicto entre la parte del yo y su instancia crítica, esto es, el
melancólico siente permanentemente que es una porquería, que no sir
ve para nada. Todo el autorreproche, que en realidad está dirigido al
otro, pasa al propio yo. La teoría infiere que la predisposición para
158
contraer melancolía depende del predominio narcisista de la elección de

objeto y la regresión desde la investidura del objeto hasta la fase oral de
la libido, que corresponde al narcisismo. La identificación narcisista es
más originaria y le abre a Freud la comprensión de la identificación his
térica, en la cual persiste la investidura de objeto y que participa en la
formación de síntoma de la neurosis.
Las premisas más características de la melancolía son: pérdida del
objeto, ambivalencia y regresión de la libido al. Yo. Su peculiaridad más
sobresaliente: puede volverse al revés en la manía que, como ya se desa
rrolló, presenta los síntomas opuestos. Sabemos que a veces se da una
alternancia regular entre fases.
Estas dos afecciones luchan con el mismo "complejo”, al que el Yo
sucumbe en el caso de la melancolía lo domina “triunfando” sobre él en el
de la manía. Freud considera que en la manía el Yo triunfa sobre la pérdida
del objeto, pero en él queda oculto qué es lo que el Yo ha vencido.
Ambas se diferencian del duelo normal, en el cual se verifica el tra
bajo de duelo a través del cual se consuma la tarea de desprendimiento
del objeto.
Metapsicología
El reconocim iento de la existencia de procesos psíquicos incons

cientes desempeñaba un papel importante en la obra de ]. F. Herbart
(1776-1841). Sus hipótesis están presentes en las investigaciones psico-
patológicas de Freud. Sabemos que Freud insistió sin pausa en la defensa
de dicha existencia. Desde luego, el concepto de in con sciente (das
U nberwusste) es fundamental en la teoría psicoanalítica. Para Freud,
nunca tuvo una naturaleza filosófica, pues era imposible explicar toda
una diversidad de fenómenos psicopatológicos sin dicho concepto. Sus
“análisis psicológicos” sólo podían describirse en el lenguaje de los pro
cesos inconscientes.
En La interpretación de los sueños, el inconsciente quedó establecido
para siempre (1 9 00). En los trabajos metapsicológicos se ocupa de per
feccion arlo cuidadosam ente diferenciando con toda claridad el uso
159
en los sentidos “descriptivo”, “dinámico” y “sistemático”. La importan

cia de lo sistemático se advierte también en la grafía con la que se nom
bran los sistemas (C e), (Pee), (lee) (en alemán: Bw, Vbvv, Ubw, respec
tivam ente). Freud propone que se llame “metapsicología” a la descrip
ción de un proceso psíquico en términos dinámicos, tópicos y económi
cos. Vamos a continuar desarrollando algunas de las ideas más importan
tes de Freud en varios textos que nos remiten a la problemática de las
psicosis.
Hasta la serie de los estudios metapsicológicos, lo estudiado sobre el
inconsciente toma como fuente exclusiva el conocim iento-de la vida
onírica y de las psiconeurosis de transferencia. En^Lo inconscientej.1915),
capítulo V II,9 el análisis de las psiconeurosis narcisistas promete nuevas
perspectivas. El reconocimiento de proceso inconscientes desempeña un
papel esencial en la teoría psicoanalítica y, por lo tanto, esto debe cons
tatarse para las psicosis aunque su elucidación sea diferente y se presen
ten algunas complicaciones. Corresponde a la teorización metapsicológica
poner de manifiesto las diferencias neurosis/psicosis ¿Cuál es el sello dis
tintivo de la presencia del inconsciente en la esquizofrenia, por ejemplo,
a diferencia de la histeria?
Freud relata que desde el trabajo de Abraham de 1908 procuró sin
gularizar a la demencia precoz de Kraepelin (esquizofrenia de Bleuler) a
partir de caracterizar su conducta por la oposición entre yo y objeto. Se
sabía que la Versagimg del objeto (traducida al castellano como “frustra
ción”) generaba el estallido de la neurosis pero en las neurosis de transfe
rencia nada había que empujase a primer plano dicha oposición. Los
estallidos de la neurosis, tales como: histeria de conversión, histeria de
angustia y neurosis obsesiva, traían aparejada la renuncia al objeto real y
la libido, sustraída de dicho objeto real, se aplicaba a un objeto fantaseado
y, desde ahí, a uno reprimido (introversión).10
Pero la investidura del objeto (Objektbesetzung) es retenida en estas
neurosis con gran energía. La indagación del proceso represivo llevó a
Freud a suponer que la investidura persiste en el interior del sistema lee
9. Das Unbewusste (1 9 1 5 ) V II: Die AgnoszierungdesUnhewussten Band III, Studienausgabe,

Fischer Verlag.
10. Ver: Sobre los cipos de contracción de neurosis (1912).
160
(inconsciente) a causa de la represión. La capacidad para la transferen

cia en estas afecciones presupone que la investidura de objeto se mantie
ne firme. En la esquizofrenia, en cambio, se impone el supuesto de que
tras el proceso de la represión la libido quitada no busca un nuevo obje
to, sino que se recoge en el yo {ins Ich zurücktrete). Se renuncia a las
investiduras de objeto (die Objektbesetzungen aufgegeben werden) y se re
produce un estado de narcisismo primitivo, carente de objeto (O bjekdo-
ser Zustand). Se asocia con esto: la incapacidad para la transferencia (al
menos hasta donde llega el proceso patológico), la inaccesibilidad tera
péutica que de ahí sigue, la repulsa hacia el mundo exterior, el surgi
miento de signos de una sobreinvestidura del yo propio y la apatía total
en la que desemboca el proceso.
En cuanto al vínculo entre los dos sistemas psíquicos le e / Pcc-Cc en la
esquizofrenia, Freud pone de manifiesto que se exterioriza como conciente lo
que en las neurosis de transferencia sólo puede demostrarse por medio del
psicoanálisis en el inconsciente. No logra establecer un enlace claro del
vínculo entre el Yo y las cargas de objeto, por una parte, con las relaciones de
conciencia, por la otra.
Dicho enlace parece conseguirse por un insospechado camino: estu
diando el empleo de la lengua en estos cuadros. Se observa, sobre todo
en los estados iniciales, una serie de alteraciones del lenguaje (Verande-
rungen der Sprache): el modo de expresarse es rebuscado y amanerado.
Las frases sufren una peculiar desorganización en su construcción sintáctica
que las vuelve incomprensibles para nosotros. En el contenido de sus
enunciaciones, muchas veces pasa a primer plano una “referencia a ór
ganos” o a las “inervaciones del cuerpo”. La relación entre el producto
sintomático sustituto de la esquizofrenia y lo reprimido exhibe peculiari
dades sorprendentes comparada con lo que ocurre en la histeria y en la
neurosis obsesiva (neurosis de transferencia) a las cuales este tipo de
síntomas les son completamente extraños.
Para realizar este estudio Freud se refiere a los dichos de una pacien
te de Tausk (de Viena). Ella misma quiso esclarecer su discurso (Rede), y
nos aporta aclaraciones importantes sobre el significado y sobre la form a
ción léxica esquizofrénica.
Tiene prevalencia aquel elemento cuyo contenido es una inervación
corporal (más bien la sensación de ésta). La relación con el órgano se ha
constituido en la subrogación de todo el contenido de sus pensamientos:
161
a esto lo llamamos “lenguaje de órgano” (Organsprache). El lenguaje es

quizofrénico señala una peculiar relación con el cuerpo y una posición
excéntrica respecto de la represión y de los sistemas lee y Pee.
La enferma se queja: “Los ojos no están derechos, están torcidos”
(die Augen sind nicht richtig, sie sind verdreht). Ella misma lo aclara expo
niendo una serie de reproches contra su amado: él es un torcedor de
ojos, un simulador (Heuchler, Augenverdreher). (En alemán, Heuchler es
“simulador”, y puede usarse la palabra Augenverdreher para poner de
manifiesto el hecho de torcer, tergiversar, falsear la vista: Augen). El le
ha torcido los ojos y ahora esos no son más sus ojos, ella ve el mundo con
otros ojos. Lo que entra en juego para la paciente es la significación de
“simulador” y la materialidad misma de la palabra usada. La sustitución
se produce por la similitud de las palabras. A diferencia de lo que ocurre
en el sueño y en la histeria, donde se tiene en cuenta una similitud signi
ficante motivada por una representación inconsciente y una representa
ción cosa, las palabras son tratadas por el proceso primario luego de una
regresión tópica. Esto no ocurre en la esquizofrenia, donde la regresión
tópica está bloqueada. Esta relación al órgano de la visión (A uge), este
rasgo hipocondríaco, sustituye todo el contenido de su pensamiento. Ha
llegado a ser lenguaje de órgano (Organsprache). Otra ejemplo: ella está
en la iglesia. De repente le da un sacudón, tiene que ponerse de otro
modo (sich anders stellen) como si alguien la pusiera, como si fuera puesta
(Sie steht in der K irch e..., sie mufi sich anders stellen...") y aclara luego,
mediante una nueva serie de reproches contra el amado, que él es or
dinario y que ella era fina desde su cuna, ahora es ordinaria; él le ha
cambiado la posición (verstellen). Una histérica hubiera torcido los ojos
en el primer caso y hubiera ejecutado el sacudón en el segundo, en
lugar de sentir la sensación del impulso a hacerlo. En ninguno de los
dos casos hubiera poseído un pensamiento consciente sobre esto. Tausk
nos indica que el movimiento “ponerse de otro modo” (sich anders stellen)
es la representación (en el sentido de puesta en escena: Darstellung) de
la palabra verstellen que significa “cambiar de sitio” (un mueble, por
ejemplo) y de la identificación con el amado.
Estas observaciones testimonian que en la esquizofrenia las palabras
son sometidas al proceso psíquico primario: son condensadas y, por des
plazamiento, se transfieren unas a otras sus investiduras completamente,
hasta el punto que una sola palabra puede tomar sobre sí la subrogación
162
) t£ i/h 2 É i{ iL tí.> í.n
e ¡ f 1
A m a l ia B a u m g a r t 'j
de una cadena íntegra de pensamientos.11 Los dos eiemplo¿Lesclarecen) lo

que se llama “lenguaje de órgano” y “lenguaje hipocondríaco”.
Freud relata también el caso de un paciente suyo que se sustrae de
todos los intereses de la vida a causa del deterioro de la piel de su rostro.
Tenía profundos hoyos (tiefe Gruben) en la cara y creía que todo el mundo se
daba cuenta. Según el análisis, Freud interpreta que el paciente juega en su
piel el Complejo de Castración. Los hoyos eran el cumplimiento de la cas-
tración (apretarse el contenido del comedón era para él un sustituto del
onanismo y castigo). Los hoyos eran también los genitales femeninos. Otro
paciente de Tausk: cuando se ponía las medias lo perturbaba y le preocupaba
tener que estirar los agujeros, que para él también eran un símbolo de la
abertura genital femenina. En un caso se trata del parecido entre los poros de
la piel y la vagina; en el otro, el paciente decía: “Un agujero es un agujero”.
La sustitución se hacía por el parecido de la expresión lingüística y no por la
cosa misma. El carácter extraño se debe al predominio de la referencia a la
palabra sobre la referencia a la cosa, y en esto se diferencia completamente la
formación de sustitutos en la esquizofrenia respecto de las neurosis de trans
ferencia. En la esquizofrenia, son resignadas las investiduras de objeto forma
das por: representación palabra + representación cosa. Freud expone la ca
racterización de cada sistema: *la representación consciente de objeto
(Objektvorstellung) (C e) abarca la representación palabra (Wortvorstellung) +
la representación cosa (Sachvorstellung); * la representación inconsciente
(lee) abarca la representación cosa (Sachvorstellung) sola; *la representación
preconsciente (Pee) nace cuando la representación cosa es sobre investida
por el enlace con las representaciones palabra (Wortvorstellung) que le co
rresponde. Es la que produce una organización psíquica más alta y permiten
el relevo del proceso primario por el secundario que gobierna en el interior
del Pee. *La represión en las neurosis de transferencia rehúsa, deniega de la
representación rechazada, la traducción en palabras (die Übersetzung im Worte)
que debieran permanecer enlazadas con el objeto, queda en el interior del
Ice como algo reprimido. Con respecto a la esquizofrenia (una de las neuro
sis narcisísticas), Freud se pregunta si el proceso que ha llamado “represión”
tiene algo que ver con la represión de las neurosis de transferencia que,
según su fórmula, ocurren entre Icc/Pcc-Cc con el resultado exitoso de
11. Ver C om plem ento metapsicológico a la doctrina de los sueños, (1917).
163
que algo es mantenido lejos de la conciencia. Esto tiene que ser modifi
cado para la esquizofrenia y para las otras afecciones narcisistas.
Es común el intento de huida emprendido por el Yo que se exterioriza
en el quite (abziehen) de la investidura consciente, pero la huida de parte
del Yo se pone en obra en las neurosis narcisistas de modo mucho más
fundamental y profundo (gründlicher und tiefgreifender). Consiste en “arriar”,
“recoger” (entziehen) la investidura pulsional de los lugares que represen
tan (reprcisentieren) a la representación-objeto inconsciente mientras que
la parte de esta representación objeto que pertenece al sistema Pee, que
son las representaciones palabra experimentan una investidura más inten
sa. Esta huida fundamental (pues hace al fundamento) y profunda será
teorizada por Freud, según el concepto de “rechazo” (Verwerfung). Así, se
entiende la diferencia con la represión (Verdrangung) porque la investidu
ra de la representación-palabra constituye el primero de los intentos de
restablecimiento o de curación: se busca emprender el camino hacia el
objeto, pasando por su componente palabra y debiendo conformarse con
las palabras en lugar de las cosas.
Nuestra actividad anímica se mueve siguiendo dos direcciones con
trapuestos: avanza desde las pulsiones a través del sistema lee hasta el
trabajo del pensamiento consciente o bien una incitación desde afuera le
hace atravesar el sistema Ce y Pee, hasta alcanzar las investiduras Ice del
Yo y de los objetos. A pesar de la represión, debe quedar transitable este
segundo camino, lo que nos muestra el esfuerzo que hace la neurosis por
reconquistar sus objetos a pesar de la represión sobrevenida. La esquizofre
nia descuida el vínculo de las palabras con las representaciones cosas in
conscientes. Trata cosas concretas como si fueran abstractas. Nuestro pen
samiento abstracto tiene ese peligro, por eso nuestro filosofar gana a veces
una indeseada semejanza con este modo de trabajo de la esquizofrenia.
En Adición m etapsicológica... (1917) aplica el esquema teórico que
formulamos a las hipótesis sobre el inconsciente de L a interpretación de
los sueños, averiguando los efectos que se producen por el estado de
dormir entre los sistemas psíquicos Icc/Pcc-Cc y cómo se diferencian
fantasía y realidad. Estudia las regresiones temporales en las psiconeurosis.
Distingue dos tipos: en el desarrollo del Yo y en el desarrollo de la libido.
En el estado de dormir, el primer tipo llega a reproducir el narcisismo
primitivo (narcisismo onírico) y, el segundo llega a la etapa de la satis
facción alucinatoria de deseos. Freud se ocupa de la alucinación y del
164
modo en que en nuestra vida vigil podemos diferenciar fantasía de reali

dad; como así tam bién de cómo los procesos psíquicos primarios son
sustituidos por los procesos secundarios. Su interés creciente por la psi
cología del Yo hace que se ocupe de las relaciones entre el yo y el mundo
exterior detallando nuevos modos de defensa para dicha relación Cuan
do el mundo se le tom a insoportable al Yo, ocurre parte de lo que pasa
en el estado de dormir, una regresión en el yo, y una regresión de la libido. El
narcisismo del estado de dormir supone el retiro de la investidura de
todas las representaciones-objeto, tanto en su parte consciente como en
su parte preconsciente.
La censura entre Icc/Pcc está aminorada, pero el sector reprimido
del sistema lee no obedece al deseo de dormir. Este sector parte del yo y
retiene total o parcialmente su investidura ya que, a consecuencia de la
represión, se ha procurado cierto grado de independencia del yo. El Pee
conserva parte de su investidura. Hasta donde alcanza el imperio del yo
todos los sistemas son vaciados de su investidura. Cuanto más fuerte es
la investidura lee, más lábil es el dormir (a veces el Yo resigna dormir
porque teme a sus sueños). Freud llama a esto: “carácter refractario de
las emociones reprimidas” y pone de relieve el valor diagnóstico del
sueño. Los restos diurnos también tienen su resistencia y pueden ponerse
con relación a lo lee para la formación del sueño. El proceso urdido en el
Pee, y reforzado por el lee, toma un camino regresivo hasta llegar a la
percepción que se impone en la conciencia: los pensamientos se traspo
nen en imágenes predominantemente visuales (figurabilidad del sueño)
y las representaciones palabra son reconducidas a la representación cosa
(proceso psíquico primario). Así se forma el sueño: realización alucina-
toria de deseos reprimidos. El sueño sustituye el texto del pensamiento
abstracto por uno más concreto enlazado por simbolismo, y sólo así re
emplaza uno por otro. Saca partido de las ambigüedades para poner en
relación circuitos materiales diferentes, pero esto es a los fines de prepa
rar la regresión de la palabra a la cosa. El trabajo del sueño mantiene una
relación poco firme con las representaciones de palabra, más bien las
intercambia rápidamente, hasta encontrar la más apta para que se pres
te a la figurabilidad.
La diferencia con la esquizofrenia es que en ella las palabras mismas
pasan a ser objeto por parte de la elaboración del proceso primario. En
el trabajo del sueño, no se trata de las palabras sino las representaciones
165
L e c c io n e s in t r o d u c t o r !a s d e P s ic o p a t o l o g ía
de cosa a que las palabras fueron reconducidas. El sueño conoce una

regresión tópica, la esquizofrenia no. En el sueño hay comercio entre
investidura de palabra Pee e investidura de cosa lee; en la esquizofrenia
el vínculo está roto. Lo característico de ¡a esquizofrenia es que este comercio
permanece bloqueado. En el original se lee abgesperrt, término que se usa
para decir que algo está cerrado con llave, como así también para referir
se al corte de agua.
La fase alucinatoria de la esquizofrenia respondería a un intento de
restitución que pretende devolver a las representaciones de objeto su
investidura libidinosa produciendo una sobreinvestidura de la represen
tación-palabra. Freud compara esta fase con la amentia alucinatoria, en
la que se dan una formación de la fantasía de deseo y su marcha regresiva
hasta llegar a la alucinación rechazando la realidad. Se la llama también
“psicosis alucinatoria de deseo”. En ambos casos la alucinación es ani
mación regresiva, pero acompañada de la cancelación del examen de
realidad (Realitatsprüfung).
T em pranam ente nuestra vida psíquica resigna la satisfacción
alucinatoria de deseo e instaura una suerte de prueba de realidad que
permite distinguir percepción de representación. La “psicosis onírica”
(el producto alucinatorio del sueño) y la amentia pareciera que logran
cancelar dicho examen. Freud sitúa, junto con la censura establecida
entre los sistemas psíquicos, el examen de realidad como una de las gran
des instituciones del Yo.
En la patología, el examen de realidad puede cancelarse. En la amentia,
en cambio, este examen es la reacción frente a una pérdida que la reali
dad afirma pero que debe ser desmentida (Verleugnung) por el Yo porque
es algo insoportable A raíz de ello, el Yo rompe el vínculo con la reali
dad, sustrae la investidura al sistema C e de las percepciones y, así, las
fantasías de deseo son admitidas como una realidad mejor, en cuanto a
que son soportables. El sueño es diferente, pues quita las investiduras
para responder al deseo de dormir, y la sustracción de la investidura
libido-interés recae sobre todos los sistemas en igual medida. El sueño
quita la investidura del sistema Ce se imposibilita el examen de la reali
dad. Respecto a la psicosis alucinatoria de la esquizofrenia, el enfermo se
ha desintegrado (zerfallen) al punto que el examen de la realidad no
evita la alucinación. Si estudiamos la tópica de estos procesos reconoce
remos que en las neurosis de transferencia es retirada la investidura (Pee),
166
A m alla B aum gart
en la esquizofrenia, la del lee y en la amentia, la del Ce. La metapsicolo-

gía nos permite diagnosticar la diferencia según la tópica, dinámica y
economía psíquicas en juego en cada cuadro.
En otros artículos Freud aplica las hipótesis que había formulado
en El yo y el ello (1923) a la problemática de la diferencia entre neurosis
y psicosis. U no de estos artículos es “Neurosis y Psicosis”12 (1923) y el
otro, donde continúa sus argumentaciones, se titula “La pérdida de
realidad en las neurosis y en las psicosis”.13 (1924). En éste último, es
tudia la diferencia genética entre psicosis y neurosis. En el primero de
estos artículos, parte de las ideas referidas a los múltiples vasallajes o
dependencias del Yo respecto del Mundo exterior, del Ello y del Superyó
(problemática expuesta anteriormente en El Yo y el Ello). Escribe, pen
sando en la génesis y prevención de la psicosis: “...me acudió una fór
mula simple sobre lo que quizás es la diferencia genética más impor
tante entre neurosis y psicosis (...) L a neurosis es el resultado de un con-
flicto entre el Yo y su Ello, en tanto que la psicosis es el desenlace análogo de
una similar perturbación en los vínculos entre el Yo y el M undo exterior”.
Las neurosis de transferencia se generan porque el yo no quiere recibir
ni ejecutar ni resolver, por vía motora, una exigencia pulsional pode
rosa del Ello, o bien porque le impugna el objeto al que considera su
fin, su meta. En tales casos el Yo se defiende por el mecanismo de la
represión, lo reprimido se vuelve contra ese destino y, siguiendo cami
nos sobre los que el Yo no tiene poder alguno, se procura una subroga
ción sustitutiva que se le impone por la vía del compromiso: el sínto
ma. El síntoma es un “intruso” (Eindringling) que amenaza y menoscaba
la unicidad del Yo y éste continúa su lucha contra él poniéndose del
lado de los poderes del Superyó, cuyos reclamos poseen en él más fuer
za que las exigencias pulsionales del Ello. El Yo entra en conflicto con
el ello al servicio del Superyó y de la realidad (pues el Superyó ha
asumido la subrogación del reclamo de la realidad) y ejecuta la repre
sión, afianzándola mediante la contrainvestidura de la resistencia. Esto
vale para todas las neurosis de transferencia.
12. N eurose undPsychose, (19 2 3 -1 9 2 4 ), Band III.

13. D er Realitatsverlusc bei N eurose und Psychose. (1 924), Band III.
167
De sus estudios sobre el mecanismo de las psicosis Freud toma ejem

plos referidos a la perturbación del nexo entre el Yo y el mundo exterior.
La represión llegó a ser la piedra angular de las neurosis y, por lo tanto,
quedaba por establecer cuál era el mecanismo análogo, pero “más radi
cal” que la represión, para las psicosis tal como lo esbozara en los artícu
los dedicados a las “Neuropsicosis de defensa” en 1896. En la amentia de
Meynert, la confusión alucinatoria aguda, acaso la forma más extrema e
impresionante de psicosis, el mundo exterior o bien no es percibido, o
bien su percepción carece de toda eficacia. El Yo se comporta como si la
idea y el afecto nunca le hubieran llegado.
No admite nuevas percepciones así como le resta valor psíquico al
mundo interior. El Yo se crea un nuevo mundo exterior e interior, que
está a favor de lo que manda el Ello ya que el motivo de la ruptura con
el mundo exterior fue un grave fracaso en la realización del deseo por
parte de la realidad, considerada insoportable. Por ejemplo, el caso de la
madre cuyo hijo murió y acuna un trozo de madera.
En otras formas de psicosis, como en las esquizofrenias, los pacientes
tienden a desembocar en la apatía afectiva, la pérdida de toda participa
ción en el mundo exterior. En la génesis de las formaciones delirantes, el
análisis nos ha enseñado que el “delirio” se presenta como un “parche”
colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura
(Einrifi), una grieta en el vínculo del Yo con el mundo exterior.
En los cuadros clínicos de las psicosis, los fenómenos del proceso
patógeno a menudo están ocultos por los del intento de curación o de
reconstrucción.
De todos modos la etio lo g ía com ún para el estallid o de una
psiconeurosis o una psicosis sigue siendo la Versagung y el modo en que
Freud la sitúa en las Series complementarias. El efecto patógeno de
pende de lo que haga el Yo en semejante tensión conflictiva: si perma
nece fiel a su dependencia con el mundo exterior y procura sujetar al
Ello o si es avasallado por el ello y se deja arrancar de la realidad. Esta
situación se complica por la existencia del Superyó quien reúne en sí
tanto las influencias del Ello como las del mundo exterior. Es, por así
decir, un arquetipo ideal de aquello que es la meta frente a todo “que
rer alcanzar del Yo”, él busca la reco n ciliación entre sus múltiples
vasallajes o dependencias.
168
En toda enfermedad psíquica debería tomarse en cuenta la conduc

ta del Superyó. Empero podemos postular afecciones en cuya base se
encuentra el conflicto entre el Yo y el Superyó. Como la melancolía es
un paradigma de este grupo, reclama para éste el nombre de psiconeuro-
sis narcisistas (narzifitische Psychoneurosen). Freud separa, según estas hi
pótesis, a la m elancolía de las psicosis y completa su simple fórmula
genética del siguiente modo:
Las neurosis de transferencia conflicto entre el Yo y el Ello.
Las neurosis narcisistas conflicto entre el Yo y el Superyó.
Las psicosis conflicto entre el Yo y el Mundo exterior.
A sí se afirma que neurosis y psicosis son el resultado de conflictos

del Yo con las diversas instancias que lo gobiernan. El desenlace de tales
situaciones dependerá de constelaciones económicas. Además, el Yo ten
drá la posibilidad de evitar la ruptura hacia cualquiera de los lados defor
mándose a sí mismo, consintiendo en menoscabar su unicidad y, even
tualmente, quebrarse (zerklüftet) y partirse (zerteilt).H
Para concluir, Freud se pregunta cuál será el mecanismo análogo a la
represión, por intermedio del cual el Yo se deshace del mundo exterior
...cuyo contenido debería ser como el de la represión, un débito de la
investidura enviada por el Yo.13
Freud relaciona la Verleugnung (térm ino traducido generalmente
como “renegación”, “desmentida”) con el caso específico de las psicosis.
También se refiere de modo menos frecuente a la Verwerfung (traducida
como “rechazo”). La Verleugnung adquiere su importancia cuando Freud
reconsidera la sexualidad infantil y teoriza la primacía del “falo” y las
reacciones de los dos sexos frente al descubrimiento de la diferencia sexual
anatómica especie de percepción ignorada de la castración. Este proceso
14- Véanse los textos: Tem prana alusión a Fetichismo (1 9 2 7 ), La escisión del yo (1940) y
E squ em a... (1 940), Capítulo V III.
15. Antecedentes de este tema pueden encontrarse en el artículo sobre la organización genital
infantil, de 1923.
169
es habitual y sin peligro en la vida infantil, pero en el adulto puede signi

ficar el comienzo de una psicosis. (Estas teorizaciones se continúan en el
artículo “El fetichismo”). La Verwerfung aparece en discusiones respecto
de la defensa y de la represión (Verdrangung) y en especial en el estudio
del historial del “hombre de los lobos”, mostrando así una heterogenei
dad de corrientes de la vida psíquica respecto del juicio concerniente a
la castración. Estos términos a veces se superponen pero introducen un
nuevo concepto con relación al procesamiento de las psicosis, que dará
lugar a las teorizaciones de J. Lacan sobre la “forclusión”. Su estudio más
profundo conduciría a trabajar conceptualmente los momentos fundan
tes de la vida psíquica, tema que excede los propósitos de este libro.
En el artículo titulado “Pérdida de realidad en las neurosis y las psi
cosis”16 (1924) continúa argumentando sobre los rasgos diferenciales de
neurosis y psicosis. En la neurosis, el Yo al servicio de la realidad reprime
un trozo del Ello, mientras que en la psicosis el servicio del Ello, se retira
de un fragmento de la realidad. La pérdida de realidad (objetividad)
estaría dada de antemano en la psicosis; en cambio, se creería que la
neurosis la evita.
S in embargo, esto no se verifica en la experiencia: cada neurosis
perturba, de algún modo, el nexo del enfermo con la realidad. La situa
ción inicial de la neurosis, cuando el Yo al servicio de la realidad em
prende la represión de la pulsión, no es aún la neurosis misma. Ella con
siste más b ien en la reacció n contra la represión y en el fracaso
(miflgliickten Verdrangung) de ésta. El aflojamiento del vínculo con la
realidad es la consecuencia del segundo paso en la formación de la neu
rosis y la pérdida de realidad atañe justamente a un fragmento de la
misma a causa de cuyos reclamos se produjo la represión de la pulsión.
Freud recuerda el caso de una neurosis cuyo ocasionamiento (es
cena traumática) era notorio y se podía ver cómo la persona se extrañó
de una vivencia de esa índole y la abandonó a la amnesia. Se refiere a
una muchacha enamorada de su cuñado quien estuvo conmovida frente
al lecho de muerte de su hermana por la idea: “ahora él queda libre y
puede casarse conmigo”. Olvidó la escena en el acto y se inició el pro
ceso que llevó a los dolores histéricos: desvalorizacióri de la alteración
16. Der Realitatsverlust bei N eurose und Psychose, Band 111.
170
A m a lla B aum gart
objetiva reprimiendo la exigencia pulsional: amor por su cuñado. La neu

rosis “no quiere saber nada de la realidad” en el sentido de la represión
(olvidándola).
La reacción psicótica habría sido "desmentir"''renegar'' (Verleugnen) el
hecho de la muerte de la hermana. Este sería el primer paso: arrancar al
Yo de la realidad. En cuanto el segundo paso, debería reparar17 (ivieder-
gutmachen) los perjuicios y restablecer el vínculo con la realidad a ex
pensas del ello. Pero si así fuese, no compensaría la pérdida de realidad
a expensas de una limitación del Ello, sino por otro camino más sobe
rano: por la creación de una realidad nueva. En la neurosis se evita, al
modo de una huida, un fragmento de la realidad; mientras que en la
psicosis se lo reconstruye. La neurosis no desmiente la realidad, se limi
ta a no querer saber nada de ella. La psicosis la desmiente e intenta
sustituirla. Se le plantea, además, la tarea de procurarse percepciones
tales que correspondan a la realidad nueva, lo que logra de una manera
más radical por el cam ino de la alucinación. En numerosos casos y
formas de psicosis los espejismos del recuerdo, las formaciones deliran
tes y alucinaciones presentan un carácter penosísimo y van unidas a un
desarrollo de angustia: ese es el cabal indicio de que todo el proceso de
transformación del Yo (Umbildungsprozejl), su remodelación, se consu
ma contrariando poderosas fuerzas. En la neurosis el proceso patológi
co recae en el fracaso de la represión; en la psicosis, en el primer paso,
que es arrancar al Yo de la realidad.
La neurosis toma del mundo de las fantasías el material para las nue
vas formaciones del deseo, siguiendo un camino regresivo, al modo de
una “reserva”. En la psicosis, la fantasía constituye la cámara del tesoro
de donde se recoge el material o el modelo para edificar la nueva reali
dad, será ésta la que reemplace a la realidad exterior. En cambio, la
neurosis se apoya, como el juego de los niños, en un fragmento de la
realidad al que le presta un significado particular que Freud denomina
“sim bólico”.
El ámbito de la fantasía en su momento fue segregado del mundo
exterior real por la instauración del principio de la realidad, quedando
17. Está presente en la obra de Freud la noción de “reparación” desarrollada por M elanie Klein
aposteriarri.
171
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s oh P s ic o p a t o l o g ía
liberado a la manera de una “reserva” de las exigencias de la vida, man

teniendo una dependencia laxa respecto del Yo.
Es interés de Freud elucidar los diversos mecanismos destinados a
llevar a cabo el extrañamiento de la realidad y la reedificación de una
nueva, así como el grado de éxito que se pueda alcanzarse con estos
intentos (paranoia-parafrenia).
Junto con el problema de la pérdida de realidad (Realitatsverlustes)
debemos tener en cuenta el de la creación de un sustituto de la realidad
(Realitatsersatzt) tanto para la neurosis como para la psicosis.
172
C a p ít u l o V II
L a s n e u r o s i s . C a m p o c l ín i c o .
N o s o l o g í a f r e u d ia n a . S e r ie s c o m p l e m e n t a r ia s
Fenómenos nerviosos
H El concepto de neurosis es una herencia que proviene de los primeros

estudios en los que la ciencia se ha interesado por trastornos difusos,
insólitos y extraños que no podían ser agrupados ni definidos. Asimismo,
constituye el suelo en el que se basan los desarrollos freudianos desper
tando, en los tiempos del nacimiento del psicoanálisis, un renovado in
terés hacia la sintomatología de diversos cuadros clínicos.
Desde Hipócrates, la medicina se encuentra con una multitud de
fenómenos tales como: cefaleas, palpitaciones, disnea, trastornos urina
rios, insomnio, perturbaciones de carácter, que aproximan los cuadros
de la histeria y los de la hipocondría diferenciándolos de la alienación
.mental e insinuando la relación a un “cuerpo extraño”. El nombre de
“histeria” proviene del griego hysteron: útero, considerándose que su sin
tomatología, presente en las mujeres, provenía de las migraciones y ca
prichos del útero.
La “hipocondría” se manifestaba en los hombres y estaba ligada al ex
travío de los hipocondrios u órganos abdominales (bazo, estómago, hígado).
En el siglo XV I se intentan caracterizar, según una especie de “imagi
nario sustancialista”, estos trastornos siguiendo las ideas de “vapores” y
173
de “nervios”. Los vapores son una especie de emanaciones que cuando

llegaban al cerebro causaban locura, furor y manifestaciones histéricas e
inducían en los pacientes escandalosas conductas sexuales. Es muy inte
resante subrayar que ya en este siglo se señalaba la preferencia sexual de
los síntomas que dependían de los vapores.
En el siglo X V II estas ideas producían insatisfacción en los científi
cos anatomistas que querían explicar las manifestaciones de trastornos
tan desoríentadores. Thomas Willis (1621-1673), apoyándose en los de
sarrollos que dilucidaban la arquitectura del cerebro, retoma las concep
ciones que sostenían que estos cuadros provenían de una enfermedad
cerebral primitiva.
S i bien en esta época el cerebro, la médula y las prolongaciones
nerviosas ya estaban descubiertas, Willis las concibe como un sistema y
busca caracterizar una sustancia móvil que al desplazarse llegue a los
órganos que actúan sobre las sensaciones y los movimientos. (Recorde
mos que las afecciones en cuestión presentan trastornos de la sensibili
dad y de la motilidad). Los “nervios” difundirían dicha sustancia móvil
por el cuerpo. Se concluye, entonces, que tanto la histeria como la hipo
condría son enfermedades nerviosas. Entre los siglos X V II y X V III, las
idea de “fluidos magnéticos”, desarrollada luego por Mesmer, se erigirá
como principio fisiológico de explicación para estos trastornos.
U n célebre médico escocés llamado William Cullen (1777) realiza
un aporte nosográfico: considera que la histeria y la hipocondría son
enfermedades nerviosas y las agrupa bajo el nombre de neurosis: “enfer
medad sin fiebre ni lesión local verificada”. La neurosis se concibe como
una enfermedad de la sensibilidad y de la motricidad en la que no se
verifica fiebre, su afección primitiva no depende de las alteraciones lo
cales y es atribuida a las alteraciones del sistema nervioso.
En el contexto puritano de las islas británicas entusiasma poder
conceptualizar fenóm enos insólitos y extravagantes según el orden
de la naturaleza. N ace así el término “neurosis”, especie de maridaje
entre un térm ino de circu lación habitual neurhon (nervios) y una
term inación griega osis que le da el matiz científico cuyo significado
es “especie mórbida”. Aparece la especie mórbida de los nervios como
abstracción nosológica. H isteria e hipocondría son enfermedades ner
viosas comunes a los dos sexos. Esta posición doctrinaria permite continuar
estudiándolas.
174
Este término acuñado por aquellos tiempos sigue hasta nuestros días
pero con vacilaciones. Si se consultan los nuevos formatos clasificatorios: el
DSM- IV y el C IE-10, se constata que, prácticamente, el té muño “neurosis”
ha desaparecido. Interesa recuperar su constitución y su valor para apoyar
en este suelo el nacimiento de la concepción psicoanalítica de las neurosis.
En octubre de 1885, Freud viaja a París para empezar su carrera
científica. Era neurólogo y se había orientado hacia la neuropatología.
Se había formado en investigación biológica con Brücke, en la escuela
de Helmholz (donde predominaba la concepción matemática y fisico
química de la fisiología) y había trabajado en el servicio de Meynert.
Tiene una formación sólida en los postulados clínicos de la escuela ale
mana, para la cual los conceptos de “entidad mórbida” y de localización
son importantes. Llega a París y se encuentra con Charcot, representante
de la escuela francesa, la cual privilegia la observación morfológica y
relega el uso del método anátomo-clínico ganando autonomía respecto
de las consideraciones fisiológicas.
Freud queda muy impactado por las enseñanzas de C harcot y, al
mismo tiempo, tironeado entre la presentación sintomatológica de la
histeria que aprende en La Salpétriére y el hecho de ser partícipe de la
escuela psicofisiológica alemana. Se producen fuertes intercambios de
opiniones entre Freud y Charcot para dar cuenta de las parálisis motrices
histéricas que, según Charcot, se debían a una especie de “lesión dinámi
ca”. Freud escribe el artículo “Estudio comparativo de las parálisis mo
trices orgánicas e histéricas” en el que desarrolla una idea muy interesan
te, “princeps” para la futura concepción psicoanalítica de los fenómenos
neuróticos. Las parálisis orgánicas encuentran su explicación en un deta
lle de la estructura cerebral: anatomía cerebral verdadera. Respecto de
las parálisis motrices histéricas, Freud opone a la idea de C harcot de
“lesión dinámica” la de “lesión de la representación”. A Freud le resulta
ba insoportable esa vaguedad francesa, ya que para su formación no se
podía hablar de una lesión que no se encontrara en el cadáver. Se dedica
a estudiar la sintomatología histérica que inerva una zona del cuerpo
formando como síntom a permanente una parálisis y descubre que se
comporta “como si la anatomía no existiera alterándose la concepción de
la idea de una función o un órgano tomándolas en su sentido vulgar”.
Entonces ya no se trata de una lesión dinámica mal definida. El aporte
freudiano formula que la diversidad de los efectos somáticos conversivos
175
L e c c io n e s in t k o i o . .t o k i a s de P s ic o p a t o l o g ía
proviene de una lesión en la representación. La parálisis de un brazo, por

ejemplo, consiste en que la concepción del brazo queda imposibilitada
de entrar en asociación con las demás ideas que constituyen el Yo pues
quedó vinculada a una asociación de gran valor afectivo. Se adopta la
idea de “neurosis adquirida”.
En un artículo sobre histeria dedicado a la enciclopedia Villaret,
afirma apoyándose en la concepción de Cullen que: “...la histeria es una
neurosis en el más estricto sentido: no sólo no pueden descubrirse cam
bios perceptibles en el sistema nervioso, sino que no debe esperarse que
el refinamiento de la técnica anatómica revele tales cambios.”
Estos cuadros neuróticos corresponden a un trastorno en la circula
ción y/o asociación de ideas que puede corresponder a una inhibición
por parte de la actividad voluntaria, a una exageración o a una supre
sión de orden emocional que emanan de una actividad inconsciente El
mecanismo que preside la formación de síntoma es la represión de un
grupo de representaciones incompatibles con el Yo (defensa).
Freud marca la influencia de los procesos psíquicos en los procesos físicos
al subrayar que estos procesos psíquicos donde se lesiona la representa
ción influyen sobre los procesos orgánicos, según la idea de la “compla
cencia somática”. El cuerpo se torna propicio para que el destino del
afecto de una representación reprimida venga a alojarse allí.
Supone como soporte fenómenos mentales inconscientes y se basa
en una concepción económica: la histeria se debe a un exceso de excita
ción imposible de tramitar, ya sea por reacción o mediante la elabora
ción asociativa. Esta especie de “exceso” en el circuito de las asociacio
nes de ideas dará lugar, en los futuros desarrollos freudianos, a la teoría
pulsional de la sexualidad.
Resulta comprensible que el método terapéutico que Freud expone,
en colaboración con Breuer, se dirija a anular la eficacia de la represen
tación no descargada aplicando la hipnosis, técnica que usa en la prime
ra época en el tratamiento de pacientes histéricos. S i la enfermedad se
produce por un exceso de excitación, la técnica conduce al paciente
bajo hipnosis a retirar esos excesos: la catarsis. La idea de constancia
regula el funcionamiento psíquico y cualquier exceso produce una espe
cie de irrupción que, si no puede tramitarse, provoca síntomas.
El mecanismo de la histeria psíquicamente adquirida supone la pro
ducción de una disociación entre grupos de representaciones: se instala
176
una escisión en la vida psíquica, el grupo de representaciones implicadas

que resultan insoportables para el Yo por acción de la defensa constituye
un grupo psíquico separado.
Otros autores coinciden con la idea de la disociación pero no com
parten la explicación de cómo ésta se origina. Por ejemplo, *Janet con
sidera que los síntomas se producen en personalidades que tienen una
predisposición constitucional a disociarse: especie de astenia psíquica
proveniente de una insuficiencia física que favorece los estados hipnoides
y cuya naturaleza le impide toda reacción al sujeto. Para él, la hipnosis
misma se basa en modificaciones fisiológicas del sistema nervioso, mien
tras que Bernheim, por el contrario, considera que la hipnosis es obra de
la “sugestión”: una influencia externa -provocada por el hipnotizador-
que introduce una idea en la personalidad de los sujetos de tal manera
que puede provocar o suprimir síntomas motores. Las manifestaciones
hipnóticas son fenómenos psíquicos. Mientras tanto, *Breuer piensa que
la disociación de la conciencia es secundaria, siendo su base y condi
ción la existencia de “estados hipnoides” que son determinantes de los
síntomas histéricos.
Freud, tratando de comprender el sentido de los síntomas, empieza
a pensar que los pacientes realizan un esfuerzo de voluntad para separar
se de ideas displacientes. A sí nace la idea de defensa como mecanismo
psíquico fundamental. Nos vamos a encontrar con grupos psíquicos sepa-
rados, grupos de representaciones separadas por acción de la defensa.
Hay modos específicos de defensa que se dedican a rechazar, de modo
relevante tanto aquellas ideas vinculadas al impulso sexual como aque
llas cuestiones referidas a una realidad penosa como, por ejemplo, el
caso de la locura alucinatoria donde la defensa “rechaza” una realidad
penosa. La defensa tiene como premisa producir destinos diferentes de la
relación representación/afecto: se trata de lograr debilitar la representa
ción de que se trate, despojándola de su afecto, de la magnitud de estí
mulo que trae; para hacer inofensivo su carácter penoso para el Yo.
Los mecanismos que Freud identifica son: la “conversión” para la
histeria, el “desplazamiento” para la neurosis obsesiva y la “transposición
del afecto” para las fobias.
En la histeria, la representación insoportable se toma inofensiva por
la transformación del afecto en una inervación somática: conversión. La
representación o serie de ellas forma parte de un grupo psíquico separado.
177
En las representaciones obsesivas, el afecto que deviene libre por ser

separado de la representación intolerable se adhiere a otras representa
ciones no intolerables en sí, la representación así debilitada queda apar
tada de toda asociación en la conciencia, pero el afecto libre se adhiere
a otras representaciones que, a través del “falso enlace”, se convierten en
representaciones obsesivas. Para las representaciones fóbicas, el afecto
de angustia inexplicable para el paciente se enlaza a distintas represen
taciones comunes a la humanidad, que enuncian miedos: se liga la an
gustia en una fobia, es decir, cualquier idea que exprese un temor, tales
como el temor a la muerte, a la locura, a los accidentes, etcétera.
Freud identifica un mecanismo psíquico en estos cuadros y trata de
dar cuenta de la significación psicológica de los síntomas, esto es, plan
tea que los síntomas tienen un sentido.
Formula las primeras diferenciaciones etiológicas entre aquellos cua
dros que tienen mecanismo psíquico, las “neuropsicosis de defensa”: his
teria, representaciones obsesivas y fóbicas, amentia alucinatoria, para
noia, y los que no lo tienen: las “neurosis actuales” neurosis de angustia y
neurastenia. Esto corresponde a la primera nosología freudiana entre los
años 1884-96.
Histeria
Neuropsicosis de Defensa Representaciones obsesivas y fobias
Amentia alucinatoria, a posteriori
incorpora la Paranoia.
Neurosis Actuales -Neurosis de angustia

'N eurastenia
La neurastenia se debe a una inadecuada satisfacción sexual y produce

síntomas tales como: agotamiento, inhibición, cansancio, pérdida de peso,
constipación, una especie de empobrecimiento libidinal que, en algunos
casos, puede llegar a la melancolía.
La neurosis de angustia se debe a una satisfacción insuficiente de la
energía sexual y se manifiesta sintomáticamente con cuadros de excita
bilidad general, insomnio, espera angustiosa, hipocondría, perturbación
de la función circulatoria, respiratoria y vasomotora, temblores, vértigos
y mareos.
178
Esta diferencia etiológica es muy importante para la clínica y, sobre

todo, para los desarrollos de la teoría de la angustia, ya que la angustia
puede provenir de una neurosis actual y, por lo tanto, se trata de la no
tramitación psíquica de la energía sexual somática. Hay diversas teorías
en Freud acerca del origen de la angustia, esta es una de ellas.
Por otro lado, entonces, nos encontramos con cuadros psiconeuróticos
en los que se identifican mecanismos psíquicos de producción y significa
ción psicológica de los síntomas. Freud enuncia su teoría psicológica: con
sidera a la “defensa” como el nodulo del mecanismo psíquico y los sínto
mas se hacen comprensibles cuando se refieren a experiencias traumáticas
o traumas psíquicos de carácter sexual. Afirma el parentesco de los sínto
mas histéricos con las neurosis traumáticas, ya que la causa de los primeros
corresponde a “traumas psíquicos”, pero diferencia su modo de concep-
tualizarlos, ya que los remite a las vicisitudes del recuerdo. En estas expli
caciones se articulan la teoría de la seducción y la del trauma. Hay una
diferencia importante entre la idea de “trauma”, correspondiente a las neu
rosis traumáticas, y la “teoría traumática de las neurosis”.
Las neurosis traumáticas aparecen a posteriori de un accidente y re
velan la fijación de la persona a dicho momento. Con relación a la con
cepción económica, muestran dos características: un exceso de estímulo
y un fracaso de tramitación. Cuando Freud comienza a esbozar su teoría
traumática de las neurosis, si bien equipara a las neurosis con una enfer
medad traumática, renueva y produce una concepción original que nos
habilitaría a denominarla “la concepción de lo traumático en Freud”.
En la teoría traumática de la neurosis se constata que, tanto en la
histeria como en las representaciones obsesivas y fóbicas, hay una per
durabilidad de impresiones y vivencias, hay acontecimientos conserva
dos, esto es preludio de la noción de inconsciente, idea que está acuñada
en la famosa frase “la histérica sufre de reminiscencias”.
En los casos que analiza, Freud encuentra que los traumas son siem
pre de carácter sexual y han ocurrido en la temprana infancia de los
sujetos que luego padecen de histeria. Resulta siempre cumplida la con
dición específica de la histeria: pasividad sexual en tiempos presexuales,
es decir, anteriores a la pubertad. El trabajo con sus pacientes le revela
que en estos casos de histeria ha habido experiencias tempranas de se
ducción ejercida por adultos, las cuales fueron vividas con displacer por
estos sujetos posteriormente histéricos.
179
Los casos de las representaciones obsesivas tienen también como

premisa una experiencia sexual infantil de un orden distinto a las descu
biertas en los histéricos: no se trata de pasividad sexual sino de agresio
nes sexuales llevadas a cabo con placer, o bien de una gozosa participa
ción en actos sexuales. Se trata de actividad sexual, aunque esta siempre
suponga una experiencia pasiva anterior, ya que los sucesos que contie
nen el germen de la posterior neurosis se desarrollan en la más temprana
infancia, donde tienen efecto las experiencias pasivas que luego hacen
posible la represión.
Freud en esta época le atribuye demasiada importancia al seductor
porque aún no distingue entre los recuerdos reales del sujeto y sus “fan
tasías”, correspondientes a las manifestaciones de la sexualidad infantil.
Los recuerdos relativos a la sexualidad infantil nos remiten a una expe
riencia precoz con irritación real de los genitales y su ocurrencia antes de
la madurez sexual. Porque se trata de un sujeto infantil, la irritación no
produce efecto alguno pero la huella psíquica perdura.
A posteriori de la pubertad, cuando estos sujetos cuentan con su
maduración sexual, hay ocasión de que el recuerdo de estas escenas se
despliegue. Dicho recuerdo introduce en el psiquismo una potencia que
no tenía cuando fue vivencia. Se comporta como “un cuerpo extraño”,
como un “infiltrado” constituyéndose en una organización patógena.
Frente a estas condiciones, el aparato psíquico pone en marcha lo que se
llama la “defensa patológica” y, de acuerdo al mecanismo en juego, apa
recen distintos tipos de productos neuróticos.
Para dar cuenta de la perdurabilidad de ciertos acontecimientos que
conducen a la formación de síntomas hay dos vetas conceptuales muy
interesante. U na es la teoría de la seducción, el prolegómeno del descu
brimiento de la sexualidad infantil: hay escenas reales de seducción en
un tiempo presexual, anterior a la pubertad, que no producen ningún
efecto, pero si llega la ocasión de ser evocadas a posteriori de la pubertad,
producen un efecto mayor al momento en que fueron vivencia. Enton
ces, la articulación de esta escena en dos tiempos y el efecto que produ
ce su recuerdo a posteriori es lo que se conoce con el nombre de “teoría
traumática de la neurosis”.
Para el curso típico de una “neurosis de defensa”, una “neurosis de
represión”, Freud identifica un período infantil donde ocurren aconteci
m ientos que potencialm ente, en el futuro, pueden ser traum áticos:
180
“período de inmoralidad infantil”, una segunda fase cuya condición ne

cesaria es que se alcance la madurez sexual, que sea posterior a la puber
tad y donde el recuerdo de alguna de estas escenas que puede ser susci
tado produce un monto de displacer que no puede elaborarse por vía
asociativa. Esta incapacidad de elaboración hace que se convoque a la
defensa y así este grupo de representaciones, que se tom a intolerable
para el Yo, se desaloja de la conciencia formando un grupo psíquico
separado por la defensa.
Luego sigue un período de salud aparente, donde puede haber cier
tos síntomas primarios de defensa, sobre todo en el caso de las neurosis
obsesivas, y un momento de retorno de lo reprimido, esto es, la defensa
por mantener fuera de la conciencia ese grupo de representaciones que
provoca displacer, fracasa. Se reactiva el conflicto. Como resultado de
este conflicto, es necesario crear un producto sustituto: el síntoma.
Este producto es sustituto de aquello que fue interceptado en su
satisfacción porque resulta intolerable y resulta, asimismo, de la transac
ción entre las fuerzas que pugnan por aparecer en la conciencia y aque
llas que pugnan por desaparición en la conciencia. Es importante subra
yar que no es el acontecimiento el que produce la formación de síntoma sino
su recuerdo.
Teorías Generales para la Formación de Síntoma
Según la teoría general de las neurosis, las representaciones devienen

patógenas por acción de la defensa. En la primera época freudiana la
noción de defensa es equiparable a la de represión.
*La idea de defensa permite una nueva conceptualización de la noción
de “trauma", ya no como trauma físico -u n episodio real de accidénte
se inaugura la concepción psíquica del traum a. Para que algo devenga
traumático -tem ática solidaria con la noción de defensa- un grupo de
representaciones debe ser “olvidado” (eliminado del comercio asociativo
consciente) y debe faltar la abreacción del afecto ligada a estas represen
taciones. Digo “olvidado” en tanto es alrededor de la teoría de la defensa
y la represión que Freud articula la problemática de la perdurabilidad de
181
lo psíquico. Lo reprimido no está a disposición de la conciencia pero

perdura y por eso podrá ser actualizado en otro tiempo. Esto inaugura el
modelo freudiano de la causalidad en dos tiempos. Entre esos dos tiem
pos se sitúa la pubertad. En esta causalidad particular toma relevancia la
noción de efecto retroactivo o a posteriori (Nachtráglichkeit: temporali
dad que no es cronológica).
Entonces, por un lado hay modos de perdurabilidad por acción de la
defensa: un grupo de representaciones queda “olvidado” y nos remite a
un olvido que perdura, ya que lo olvidado en el sentido corriente del
término es, justamente, lo opuesto a la perdurabilidad. Estar “olvidado”
es estar separado de la conciencia por acción de un mecanismo psíquico.
En condiciones sobredeterminadas, lo olvidado se actualiza y se tom a
traumático por la significación intrapsíquica que toma su retom o com o re-
cuerdo que despierta un conflicto, es decir, por la significación que toma
para el sujeto el retomo de una escena recordada del pasado.
*N o podríamos concluir afirmando la originalidad freudiana si no
articuláramos a estas instancias conceptuales: mecanismo psíquico/defen-
sa/formación de síntoma, el hecho de que Freud reconoce en los factores de la
vida sexual la categoría de causas patógenas.
Freud plantea que en la conciencia vulgar, en la gente “común”, pare
ce haber existido siempre el oscuro conocim iento de la relación entre
fenómenos neuróticos y función sexual. Como dicen actualmente los ca-
mioneros de una mujer problemática “es una mal querida”. Hubo en el
vulgo un oscuro conocimiento de que determinados síntomas provienen
de una pobre satisfacción en la vida sexual. Imagínese el lector en 1896 a
Freud revelando el origen sexual de los síntomas. El conocim iento del
origen sexual de los síntomas despierta un nuevo interés hacia la sintoma
tología de los distintos cuadros neuróticos. La primera nosología freudiana
pone énfasis en la etiología y diferencia aquellos cuadros en los que se privi
legia los factores de actualidad y no tienen mecanismo psíquico: las Neu
rosis Actuales -Neurastenia y Neurosis de angustia- que responden a la no
tramitación psíquica de la energía sexual somática a partir de la madurez
sexual, de las Neuropsicosis de defensa que tienen mecanismo psíquico y en
las que los factores se remontan a las épocas pretéritas - a la primera infan
cia—, mostrando que a posteriori de esas escenas, que ocurren en la primera
infancia y que han sucumbido al olvido, retoman después de la pubertad a
raíz de un episodio que las evoca.
182
A m a lia B aum gart
Esto nos lleva a afirmar que nuestros enfermos neuróticos no son

víctimas ni de la civilización ni de la herencia, lo cual no quiere decir
que estos factores no tengan su participación en la formación de sínto
ma, sino que los neuróticos son “inválidos de la sexualidad". Considera
también que entre las Neurosis Actuales y las Neuropsicosis de defensa
pueden producirse formaciones mixtas: una misma persona puede pre
sentar síntomas de ambas. El término Neuropsicosis evoluciona hacia
el de “Psiconeurosis de defensa” o “Neurosis de defensa”. A partir de la
introducción del concepto de “narcisismo”, se diferenciará las “Psico
neurosis de Transferencia” de las “Psiconeurosis Narcisísticas” hacien
do hincapié en la tópica y dinámica en juego en los caminos de forma
ción de los diversos cuadros.
Podríamos llamar a esto una nosología intermedia (hasta 1915):
neurosis actuales: neurastenia y neurosis de angustia y psiconeurosis de de
fensa psiconeurosis narcisísticas y psiconeurosis de transferencia.
El modelo energético de la formación de síntoma, da paso a otra
elaboración freudiana: la función simbólica del síntoma. En las Conferen
cias de Introducción al Psicoanálisis. Freud recurre a las concepciones que
él había desarrollado en la Interpretación de los Sueños: la formación de
síntom a será equiparable a la form ación del sueño. De esta manera,
mostrará que hay un modo de trabajo elaborativo, de transformación,
de procesamiento, análogo a lo que ocurre en el trabajo del sueño. Se
ponen en juego las nociones de fijación y regresión.
Para trabajar las Psiconeurosis se privilegia lo que ocurre a partir de
la Versagung/Entbehrung: fracaso, falla, privación o sustracción de una
satisfacción de deseo que despierta conflictos, esto conduce a la intro
versión de la libido, a la fantasía, a la regresión. Cuando, por regresión se
activan modos de satisfacción que son vetados y no soportados por el
Yo, el conflicto se tom a patógeno. Es importante ver que la característica
de la vida psíquica humana es conflictiva por su constitución y no todo
conflicto es en sí mismo patógeno, sino que se toma patógeno cuando se
erige como modo de satisfacción algo que resulta intolerable y es vetado
por el Yo. Por lo tanto, es necesario crear alguna otra forma de satisfac
ción, que sea conciliable con los intereses del Yo. Es allí donde opera la
defensa, el retorno de lo reprimido y la formación de sustitutos y/o la
formación transaccional: sustituto de una satisfacción pulsional vetada que
es transaccional entre los sistemas que están en juego y en conflicto. En esa
183
satisfacción sustitutiva los sistemas en conflicto quedan reconciliados y

representados. Esto es, por un lado el deseo que busca su satisfacción y,
por otro, la renuencia del Yo que veta esa satisfacción.
Todo síntoma es una formación sustitutiva, por lo tanto es una for
mación de sustituto de un modo de satisfacción que es vetado por el Yo.
Por otro lado, para llegar a este producto, a la satisfacción sustitutiva, es
necesario que se produzca una transacción entre las instancias en con
flicto. En esa transacción por condensación y desplazamiento surgen al
teraciones en la modalidad de presentar la satisfacción que se tornan
aceptables para el Yo. Esta form a sustitutiva de satisfacción queda emanci'
pada del principio de realidad y queda gobernada por el principio de placer. El
punto de partida para la formación de síntoma, así como el punto de
partida para la formación de sueños, se encuentra en las fantasías de deseo
(en el texto alemán el término es Wunschphantasie, en la traducción figu
ra como fantasía optativa).
¿Cómo llega Freud al concepto de fantasía? Buscando las situacio
nes patógenas, se ve conducido a la primera infancia, en la cual habrían
sobrevenido escenas de seducción. El estudio de la sexualidad infantil
revela que no necesariamente ocurren escenas sexuales de seducción,
aunque estas participan en la formación de síntoma. Pero Freud identifi
ca en la infancia el nacimiento de la sexualidad y esto produce un pasaje
de las escenas reales de seducción a las fantasías como fuente de la neu
rosis posterior. Entonces, los síntomas no sólo se anudan a vivencias rea
les sino también a fantasías de deseo y para la neurosis vale más la reali'
dad psíquica que la realidad material. La sexualidad nace desde el co
mienzo apuntalada en la autoconservación y que se exterioriza como la
actividad de toda una serie de componentes, las pulsiones parciales, que
se satisfacen en las zonas erógenas del cuerpo. Cada una procura una
ganancia de placer a través de un objeto en el propio cuerpo. La proble
mática del cachorro humano es cómo pasar del autoerotismo al hallazgo
del objeto, esto es al amor objetivado. Freud considera a la pubertad
como un período importante entre la latencia y la reactivación de la
sexualidad, por eso es que considera que la sexualidad nace en dos tiem
pos, ya que en la pubertad se reactivan las aspiraciones e investiduras de
objeto de la temprana infancia.
La introducción de la sexualidad infantil produce otra nueva revolu
ción, que implica desasir la concepción de la sexualidad de la genitalidad.
184
Esto es en su nuevo logos, por decirlo así: se piensa a la sexualidad humana

rompiendo su solidaridad con la genitalidad, ya que todos los órganos del
cuerpo pueden desempeñar una función sexual erógena. Para Freud la
genitalidad, o la primacía genital, recién se organiza de un modo sólido a
partir de la pubertad.
Así como no existe solidaridad entre sexualidad y genitalidad, tam
poco existe solidaridad entre sexualidad y procreación. En la pubertad
existe la posibilidad -tendencia ideal teórica que .Freud muestra en la cons
titución sexual de la vida humana- de que la primacía genital que se orga
niza más sólidamente se vincule a la función reproductora. Pero no nece
sariamente sexualidad y reproducción son solidarias y una de las proble
máticas que muestra esta ausencia de solidaridad es la existencia de las
perversiones. Esto es, la perversión busca un placer independiente, una
exclusiva forma de placer que no se subordina necesariamente a la acción
sexual llamada normal. Las perversiones, o el estudio de las perversiones,
ofrece interesantes aportes al estudio de la sexualidad, mostrando la ajenidad
del objeto y la de la meta sexual. Esto es, que aquello que pareciera que
viene dado por la naturaleza en la vida humana y en la constitución sexual
humana se nos revela como producto de un proceso complejo relaciona
do con la subjetivación y la sexuación humana. Nadie, por venir al mun
do anatómicamente macho o hembra, debe coincidir en la realidad psí
quicamente con esto. No siempre el sexo psíquico coincide con la sexua
lidad anatómica. Entonces, para Freud, lo que tendería al ideal normal
sería el hecho de que, a posteriori de la pubertad, se organice la primacía
genital y se articule a la función reproductora. Ya veremos cómo en las
neurosis este tipo de articulación fracasa. Pero esta primacía genital se
prepara en la infancia, en la infancia anterior a la latencia, donde aparecen
organizaciones más laxas, lo que Freud llama las organizaciones pregenita-
les de la libido, incluida la genital infantil que desde el punto de vista de la
pubertad, es pregenital. Esto quiere decir que no entra a jugar la proble
mática de la diferencia sexual anatómica sino la preeminencia de la pre
misa de la no diversidad anatómica que, por acción de la castración, reve
la una modalidad de diferencia sexual psíquica en términos de fálico-cas-
trado. De esta manera, no se piensa que la diferencia anatómica corres
ponda a una diversidad sino a la “falta de algo”.
Los procesos que se prepararon durante la infancia terminan en la
elección de un objeto de amor. Las tendencias anímicas pasan a primer
185
plano y las sexuales son reprimidas. El complejo de Edipo y el complejo

de la Castración constituyen una ampliación teórica del primer esquema
de la sexualidad infantil y Freud los considera el nodulo de las neurosis.
La gran labor del ser humano, según Freud, es desligarse de sus objetos
primarios: desligarse de los padres, dejar de ser un niño, abandonar la
satisfacción autoerótica y convertirse en miembro de una comunidad
social. “Los neuróticos fracasan por completo en esta labor sólo en muy
raros casos se consigue alcanzar un término ideal”. Esta frase de Freud
nos revela que la sexualidad humana pasa por un largo desarrollo hasta
llegar a la fase considerada normal. Esto tiene una enorme significación
para la etiología de las neurosis, ya que entraña dos peligros: el de la
fijación y el de la regresión.
Para las Psiconeurosis de transferencia, la Histeria y la Neurosis
Obsesiva se identifican dos modalidades distintas de regresión. En el
caso de la Histeria, la libido regresa a los primeros objetos que había
investido. En el caso de la Neurosis Obsesiva se produce una regresión
de toda la organización sexual a la fase anal-sádica. D entro de las
Psiconeurosis de transferencia que muestran esta modalidad de regre
sión hay, a su vez, otra diferenciación respecto de las Psiconeurosis
narcisísticas, donde hay nuevas especies regresivas (las que estudiamos
en las psicosis y en la melancolía), pues se produce una regresión de la
libido al Yo.
Los modos de regresión para las Psiconeurosis narcisísticas y para las
Psicosis revelan una mayor participación del Yo en la producción del
cuadro. Por ejemplo: si nos situamos en las Series Complementarias, Freud
ubica el punto de fijación al que regresa la esquizofrenia en el autoerotismo,
que es anterior al narcisismo. Esto le permite teorizar la fantasmagoría de
despedazamiento corporal. Ocurre la regresión a un punto de constitu
ción del aparato anterior a la constitución del Yo. Por otro lado, nos
encontramos con las vicisitudes pulsionales y su organización en fases:
oral, sádico-anal, fálica o genital infantil.
En los síntomas se subrayan dos tipos de problemáticas: la de los
síntomas neuróticos individuales, cuya exploración analítica conduce a
determinados momentos constitutivos históricos de la persona que los
padece, y la de los síntomas típicos. Es habitual que un cuadro histérico
presente síntomas de conversión o de vómito, como tam bién que un
cuadro agorafóbico presente síntomas donde hay temor y dificultad para
186
desplazarse en espacios abiertos. Estos son síntomas típicos, pero la parti

cularidad de cada síntoma depende de la historia. Por ejemplo, si tomá
ramos cuatro pacientes histéricas que vomitan, por un lado tendríamos
la caracterización de un síntoma típico y, por otro, la particularidad, es
decir, cuál es el sentido por el cual cada una vomita. Dichos sentidos
serían, seguramente, distintos.
Freud muestra que la interpretación histórica es aquella que remite a
la propia historia del sujeto pero es insuficiente cuando se quiere esclare
cer en su totalidad del significado de los síntomas. La particularidad nos
remite a las fantasías propias de cada sujeto, relacionadas con su historia.
Para dar cuenta de lo típico, Freud se ve obligado a introducir otro con
cepto: el de fantasías originarias (U rphantasie). Hay determinadas esce
nas (las de seducción, castración y presencia del comercio sexual entre
los padres) por las que todos atravesamos y que determinan una cierta
tipicidad en la constitución de las variantes clínicas. El modo de conocer
el significado particular tiene que ser abrochado con la historia indivi
dual de cada sujeto.
Los enfermos desconocen e ignoran el sentido de sus síntomas. La
presencia de dichos síntomas nos rem ite a la existencia de procesos
anímicos inconscientes. Entre la formación de síntomas y la existencia
de procesos aním icos inconscientes hay una relación de exclusión
recíproca. S i el proceso accediera a la conciencia, no necesitaría pro
ducir un síntoma. Por lo tanto, la condición de una neurosis es la exis
tencia de procesos psíquicos inconscientes. En tanto el síntoma es el re
sultado de un conflicto y de ciertos procesamientos, como condensa
ción y desplazamiento, se presenta de un modo irreconocible para el
sujeto, ya que es un sustituto de satisfacciones sexuales que no son
admitidas por el Yo. Así, es importante reconocer en el conflicto opo
sición de deseos que despiertan un veto del Yo, exigiendo al aparato
psíquico buscar otros caminos para encontrar un sustituto y una for
m ación transaccional que conforme a las tendencias del Yo y a las de
la sexualidad. A partir de ahí, se in icia la form ación de síntom a
(Symptombildung) y ésta encuentra una satisfacción nueva o sustituta
aceptando determinadas m odificaciones y atenuaciones, que reúne a
las dos fuerzas en conflicto.
Freud llega a la siguiente definición del síntoma: es un producto de
formado de una realización de deseos libidinosos inconscientes. Sitúa la
187
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P siq d v a t o l o g ía
fórmula de causación, de las neurosis en las series complementarias,1 dife

renciando la disposición heredada de la adquirida en la primera infancia.
Causa de la neurosis = disposición por fijación + Vivenciar accidental y traumático

de la libido del adulto
constitución sexual Vivenciar infantil

(vivenciar prehistórico)
El vivenciar prehistórico primero es pensado filogenéticamente y luego

producirá la noción de “Fantasía Originaria”.
Este parece un esquemita muy sencillo pero no lo es tanto. De acuerdo
a cómo se estudie, puede presentar distintos grados de complejidad. A
medida que se complejizan las lógicas de las formulaciones freudianas
acerca de la sexualidad, se complejiza el esquema.
Si se estudia la predisposición por fijación de la libido por ejemplo, po
demos remitimos a distintas conceptualizaciones de Freud acerca de la
sexualidad, esto quiere decir no solamente a la que Freud comienza a
esbozar en los “Tres Ensayos”, donde teoriza cómo la sexualidad humana
nace en apoyo de la función de autoconservación, se vuelve autoerótica
y se organiza en distintas fases. Cuando introduce la lógica del Narcisis
mo, la problemática de la sexualidad en términos de Complejo de Edipo
y C o m p lejo de C a stra c ió n , está am pliando su teo ría sexual y
complejizando fórmulas de fijación libidinal. En los historiales se encuen
tra, que la fijación libidinal puede referirse, por ejemplo, a una modali
dad autoerótica de satisfacción, como puede ser el “chupeteo” en Dora.
Otra dimensión de la problemática de la fijación sexual puede remitir
nos al apego amoroso, incestuoso hacia su padre. En este caso hablamos
de fijación pero en el seno de la problemática edípica y/o la ambivalen
cia en el plano de la actividad o pasividad sexual.
l.L a s series complementarias dan cuenta de la causación de la neurosis. En ellas se trata de

diferenciar la disposición heredada (ererbte Anlflge) de la disposición adquirida en la primera
infancia (erworbene Disposition in der frühen Kindheic).
188
A m a l ia B a u m i ;.\r t
Estas temáticas nos conducen al vivenciar infantil, a los modos en

que el cachorrito humano se subjetiviza y constituye su sexuación. No
faltan a la cita las “fantasías originarias", prefiguradas en el “vivenciar
prehistórico”: determinadas escenas que trascienden la historia indivi
dual. Esto es, la constitución sexual humana no solamente remite a la
base hereditaria -base de condición de posibilidad- sino a dicho vivenciar.
El vivenciar actual traumático del adulto, de acuerdo a los distintos mode
los fireudianos, actualiza lo que fue constituido..
Cuando estudiamos el vivenciar prehistórico, nos referimos a la exis
tencia de escenas en algún sentido universales respecto de las cuales cada
sujeto tuvo que posicionarse en su constitución: la de intercambio sexual de
los padres, la de seducción y la de castración. El niño que nace, el cachorrito
humano tiene ser biológico y sexo anatómico pero no tiene ser ni sexo
constituido psíquicamente. Necesita atravesar por una larga evolución para
subjetivarse y sexuarse, a diferencia de lo que ocurre con otros mamíferos.
Por ejemplo, cuando nace una vaquita muy rápidamente puede levantarse
y mamar, es decir, hay algo de su estructura hereditaria que le permite una
organización de su cuerpo y una motilidad adecuada respecto a una acción
específica. Nada de esto pasa con el cachorro humano. Esa unidad debe
construirse y también debe constituirse su sexuación. Por eso muchas veces
no coinciden sexualidad anatómica con sexualidad psíquica. El modo en
que ese cachorrito humano se constituye depende de la estructura parental,
eso es prehistórico (prehistórico respecto a la historia individual de ese ser).
D e acuerdo a cóm o cada uno de los padres atrav esó por su
subjetivación y sexuación, se determinará el lugar que podrá darle al
hijo/a. Si tenemos una mujer con un resultado en su constitución psíqui
ca predominantemente narcisista, es muy probable que a su hijo le cues
te ser otro y que quede muy apegado a ser objeto de su madre Eso, por
ejemplo, es parte de la prehistoria. Cuando se habla de vivenciar prehis
tórico justamente se hace referencia a que cuando uno nace queda ins
talado, en una estructura de sexuación subjetivación que lo preexiste.
C on ideas importadas de la lingüística y de un modo más contempo
ráneo, esto es tematizado por Lacan con relación a la problemática del
Otro (A ) y a las distintas vicisitudes. Entonces, nos subjetivamos y se-
xuamos en el seno de la estructura a la que arribamos.
El estudio de la formación de síntoma que sigue el modelo de la
formación de sueño pone el énfasis en la función simbólica del síntoma: no
189
L e c c io n e s i n t r o d u c t o r ia s d e P s i c o p a t o l o u ia
sólo tiene “un sentido" para la vida psíquica de quien lo padece, es decir,
cumple una función, sino que también da cuenta de ciertas dimensiones de
verdad para el sujeto acerca de su sexualidad.
Freud estudia el sentido de los sueños y luego estudiará el sentido de
los síntomas, (el “Sinn” en alemán). El sentido de los síntomas, de los
sueños o de los actos fallidos, nos remite a las siguientes consideraciones:
a) la formación de síntoma cumple una función en la economía psíquica
de cada sujeto, de ahí que sea riesgoso forzar el levantamiento del sínto
ma si no hay un trabajo elaborativo previo, b) que el síntoma tenga un
sentido nos remite a la posibilidad de significarlo.
Para esclarecer el sentido de los síntomas, Freud introduce inme
diatamente la cuestión de la interpretación y la reconducción del pro
ducto sintom ático a una vivencia o serie de vivencias eficaces, que
corresponden tanto a la propia historia del sujeto como al vivenciar
típico. El “sentido" nos muestra que hay una relación importante con
el vivenciar del enfermo. El síntom a puesto a trabajar en el análisis
nos perm ite acceder a una significación (Bedeutung), a través de la
interpretación (Deutung). La lengua alemana en su estructura mues
tra lo que en castellano es imposible de decir porque esas palabras
(significación e interpretación) no tienen la misma com posición. La
Bedeutung (significación) es gracias a una Deutung (interpretación).
No hay significación del síntoma sin interpretación, sin trabajo inter
pretativo y en esto Freud sigue fiel a su Traumdeutung, a la interpre
tación de los sueños.
De esta manera, la neurosis nacería de la incapacidad de tramitar el
vivenciar infantil. Toda neurosis para Freud contiene una fijación, aun
que Freud mismo aclara que no toda fijación conduce a la neurosis. Es
cribe: “toda vez que tropezamos con un síntoma tenemos el derecho a
inferir que existen procesos psíquicos inconscientes que dan cuenta del
sentido”. La Deutung (interpretación) es solidaria del concepto de incons-
den te: el sentido es inconsciente para quien lo padece. Sin procesos in
conscientes no se forman síntomas, la formación de síntoma es sustituto
de algo diverso que quedó interceptado.
La dinámica de la formación de síntoma nos permite reconocer que
los síntomas arrancan de determinadas impresiones o vivencias, el. ¿des
de dónde? (uioher?) y ¿hacia dónde? (wohin?), o ¿para qué? (u>ozu?). Frente
a todo síntom a o formación de síntoma, Freud se pregunta de dónde
190
arranca y para qué, esto es, a qué propósito sirve. Así, identifica com o
proceso patógeno a la represión, que se nos revela como resistencia en el
trabajo analítico.
¿Cuáles son las mociones anímicas que sucumben a la represión?
Todos los casos que Freud somete al análisis le enseñan que los enfermos
lo introducen siempre en vivencias y deseos sexuales. El síntoma sirve
para la satisfacción de los deseos sexuales, son un sustituto de dicha sa
tisfacción. La satisfacción sexual regresa hacia .caminos de satisfacción
perversa que tuvieron vigencia en la infancia.
La importancia del estudio de la perversiones muestra la ajenidad
del objeto y de la meta, ajenidad respecto de la fórmula de la génitalidad.
La evolución de la sexualidad hacia la adultez consistirá en un pasaje
desde la anarquía autoerótica (disposición perversa polimorfa) hasta la
elección de un objeto heterosexual y un fin sexual nuevo, subordinán
dose las zonas erógenas a la primacía genital.
Freud considera que el niño es un perverso polimorfo. U no de los
Tres Ensayos lo dedica a las “Abirrungen”, a los extravíos, los caminos
erróneos, extraviados de lo que se postula como normal. Tanto la per
versión como la neurosis provienen de la sexualidad infantil, polimorfa y
perversa. Después complejiza la lógica y la estructuración de la perver
sión pero, en su primera época, lo que diferencia a la neurosis de la
perversión es la ausencia de represión, de defensa. Partiendo del vínculo
de las pulsiones parciales con su objeto, “objeto pulsional" que están al
comienzo anudadas a determinadas zonas del cuerpo y se apuntalan en
las funciones de autoconservación, esto es, en funciones no sexuales y se
tornan autoeróticas, se constituirán dos objetos sexuales originarios: el
Yo y el otro. El primer objeto de amor es la madre. En esta unificación
pasan a primer plano las aspiraciones tiernas y, a un segundo plano, los
requerimientos pulsionales. A esta elección de objeto donde aparece la
madre como objeto de amor se enlazan los desarrollos que Freud realiza
conceptualmente con relación al Complejo de Edipo y al Complejo de
Castración y sus vicisitudes. Nos muestra que en la saga griega del Rey
Edipo, de la tragedia de Sófocles hay dos deseos prohibidos: el incesto y
el parricidio. La prohibición inexorable ante la ley y las costumbres mues
tra la verdad de la elección incestuosa de objeto en la primera infancia. Es
decir, los crímenes de Edipo son los mismos que los del totemismo -prime
ra institución social y.religiosa-. Freud considera que cada neurótico ha
191
sido un Edipo. Esto es muy interesante, porque el complejo de Edipo y el

complejo de Castración y también la ley que instauran, revelan la natu
raleza de la sexualidad humana: la vigencia en la infancia de deseos per
versos, incestuosos y asesinos. Entonces la existencia de la ley revela el
desorden y la complejidad de la sexualidad humana en su constitución.
El ser humano debería desasirse de los deseos edípicos a fin de em
plearlos en la elección de un objeto heterosexual y exogámico: un obje
to ajeno a los padres y real. El camino del autoerotismo hacia la elección
de objeto también supone la interrupción de la satisfacción autoerótica
o, por lo menos, su limitación. Basándose en estas consideraciones, Freud
sitúa al Complejo de Edipo como el complejo nodular de las neurosis.
192
C a p ít u l o V III
H is te r ia
“La existencia ordinaria sólo aparecía a lo lejos

y abajo, en la sombra, entre los intervalos
de aquellas alturas... Ella misma tomábase
como parte verdadera de aquellas imaginaciones
y realizaba el largo ensueño de su juventud,
al considerarse perteneciente a aquel
tipo de enamorada que tanto había envidiado".
Gustave Flaubert. Madame Bovary.
M El nombre “histeria” proviene de los primeros tiempos de la medicina y

expresa la idea de que esta afección está unida a los desórdenes del apara
to génico femenino, al útero (hysteron). En la Edad Media, esta enferme
dad tuvo un papel significativo y penoso, ya que se la consideraba produc
to de una especie de “infección” psíquica, una epidemia. Se la vinculaba
a la historia de posesiones y demonios, motivo por el cual muchos de estos
pacientes tuvieron un destino trágico: la muerte en la hoguera.
H asta com ienzos del siglo X V II no se h an producido nuevos
esclarecimientos. R ecién en 1618 Lepois considera por primera vez a la
histeria como una enfermedad cerebral primitiva, cercana a la epilepsia
y común a los dos sexos, formulación que fundará la concepción moder
na de esta enfermedad. La sintomatología de la histeria era muy diversa
pero los cuadros presentaban en su mayoría el fenómeno de la “gran
crisis” (ataque histérico) lo que hacía pensar en un parentesco con la
epilepsia. Lepois individualiza tam bién un cúmulo de síntomas tales
como: *Trastomos sensoriales (cegueras y sorderas); *Trastomos sensiti
vos (anestesias cutáneas, dolor de cabeza y dolores diversos); t r a s t o r
nos motores (afonías, parálisis, contracturas y temblores); *Trastornos
vegetativos (palpitaciones, angustia precordial, disnea).
Estas ideas no tienen mucho eco en la época en que Lepois las for
mula y, recién medio siglo más tarde, los estudios de Willis y Sydenham
193
retoman los aportes de Lepois y comienzan a consolidar esta nueva no

ción de histeria. Willis era un estudioso de la anatomía del cerebro y de
los centros nerviosos. Apoya la concepción de la histeria como una
enfermedad cerebral. Sydenham, llamado “el Hipócrates inglés”, reúne
la problemática de la histeria y de la hipocondría poniendo énfasis en la
variedad de los pequeños síntomas nerviosos: cefaleas, palpitaciones,
disnea, trastornos digestivos y urinarios, sensaciones de frío calor. Las
separa de la alienación mental.
Estos enfermos que manifiestan su padecimiento en el cuerpo produ
cen una enorme desorientación al saber médico, a tal punto que se los
comienza a considerar personas imitadoras, mentirosas, falaces. En la me
dida en que jaquean el orden médico, son desprestigiados como pacientes.
Más tarde se diferencia la histeria de la hipocondría. La histeria será
definida como una “neurosis” y la hipocondría como una especie de de
lirio parcial triste referido a la salud.
En 1859, Briquet escribe el Tratado sobre la histeria y comienza a
pensarla como una patología de la emotividad. Estas ideas influyen pos
teriormente en Charcot, Breuer y Freud. Se acentúa el carácter psicoló
gico en detrimento del carácter nervioso.
Charcot, en la última parte de su vida, alrededor de 1870, se ocupa
de la histeria cuando asume la dirección de la sala de Convulsivos de la
Salpétriere (sala de histéricos y epilépticos). Establece a la histeria como
un cuadro separado de la epilepsia y discierne dos grandes grupos: la
grande hysterie y la petit hysterie. “Dora”, la paciente de Freud, está diag
nosticada como una petit hysterie. La grande hysterie también es llamada
“histero-epilepsia”.
E l a taq u e p ro p iam en te d ich o m uestra varias fases: a) Fase
Epileptoide:1 semeja un ataque epiléptico; b) Fase de Contorsión: el cuer
po sufre arqueos y movimientos, flexiones que van acompañadas por
contracturas, crisis emotivas y pérdida parcial de la conciencia.; c) Fase
de las actitudes pasionales: es una fase alucinatoria en la que predomina
el onirismo y ciertos fenómenos alucinatorios. d) Fase de Delirio terminal:
muchas veces todo este ataque termina en una pequeña formulación
1. Todo lo que termina en oide quiere decir “parecido a”.
194
A m aua B a u m c ja r t
delirante, breve que siempre está relacionada con algún aspecto de la

vida del paciente.
Entonces, Charcot diferencia entre histeria y epilepsia y las caracte
rísticas de sus ataques. Pone también de relieve ciertos fenómenos, refe
ridos a aspectos singulares de estos enfermos hacia ciertas partes del
cuerpo llamadas “zonas histerógenas”.
Las zonas histerógenas tienen una sensibilidad particular y cualquier
estimulación o contacto con la misma puede desencadenar el ataque. Tie
nen la propiedad de constituir el asiento de una sensibilidad permanente.
Breuer y Freud incorporan este concepto de zonas histerógenas y
muestran que al tocar estas zonas se despierta, en realidad, un recuerdo
que puede provocar un ataque de convulsiones: son zonas de “inscrip
ciones”. Esta idea prestará nuevos frutos al desarrollo del psicoanálisis
porque prefigura la noción de las zonas erógenas.
Breuer, un médico vienés con quien Freud trabaja en la primera
época, se dedica a la práctica de la hipnosis y del procedimiento catárti
co, realizando interesantes aportes a la inteligencia de esta enfermedad.
Publica sus resultados en la “Comunicación preliminar”. Breuer conside
ra que los síntomas histéricos aparecen como residuos, restos o precipi
tados de sucesos que están saturados de afecto: la histeria sufre de remi
niscencias. Freud lo elogia diciendo que nadie había penetrado de un
modo tan profundo en la inteligencia de la motivación de un síntoma
histérico. En la “histeria traumática” descripta por Charcot, es el acci
dente el que ha provocado el síndrome. Toda histeria revela poseer una
estructura idéntica a la histeria traumática, pero los síntomas remiten a
recuerdos de sucesos capaces de provocar afectos penosos de miedo,
angustia, vergüenza o dolor psíquico y, así, actúan en calidad de “trau
mas psíquicos”. Los traumas psíquicos son causas patógenas permanen
tes: cesa la causa pero no cesa el efecto. En los ataques los histéricos
viven de nuevo por alucinación aquel proceso que provocó el primero
que padecieron. Se resalta que la “disociación de la conciencia” o “do
ble conciencia” es el fenómeno fundamental de toda histeria.
En los trabajos de la primera época freudiana aparece una variedad
de “histerias", que se debe a la concepción diferencial de los factores
etiológicos:
-Histeria Hipnoide: el origen de los síntomas está determinado por
ciertos estados hipnoides (de anonadamiento psíquico) que son la causa
195
de los fenómenos patológicos, porque paralizan toda abreacción posi

ble. Las representaciones surgen en una circunstancia que las hace per
manecer fuera del Yo. Su mejor ejemplo es el caso de A na O. investi
gado por Breuer.
-Histeria de retención: los afectos no pueden ser descargados por re
acción ni por elaboración asociativa y por eso determinan síntomas.
Situaciones en las que el sujeto no quiso o no pudo reaccionar. Por ejem
plo, una pérdida por razones sociales o irreparable.
-Histeria de defensa: la histeria nace por la represión de una represen
tación intolerable o de un grupo de ellas, realizada por los motivos de la
defensa. Freud considera que la represión es el mecanismo de la histeria
psíquicamente adquirida.
-Histeria de angustia: terminología acuñada por Steckel, se refiere a
ciertos casos en los cuales la carga emocional es liberada en forma de
angustia, a diferencia de lo que ocurre en la histeria de conversión.
'Histeria de conversión: se produce cuando la carga emocional se trans
forma en síntomas corporales por conversión del afecto en una inervación
somática. Freud diferencia entre “histerias dé conversión” e histerias poco
conversivas con síntomas psíquicos.
El campo clínico de la histeria es más vasto que el fenómeno conversivo,
pero es muy interesante estudiar cómo éste se produce. Freud estudia las
motivaciones de una gran variedad de “dolores histéricos” en los historia
les de la primera época, considerando que el fundamento de la conversión
es la incompatibilidad de una idea, o un grupo de ellas, con el acervo de
representaciones dominantes en el Yo, es decir en conflicto. Dicho con
flicto ocasiona un displacer, un dolor psíquico que trae consigo la exclu
sión de un grupo de representaciones. Estas forman, entonces, un grupo
psíquico separado. El recuerdo de dichas impresiones obliga al Yo a la
defensa, para reestablecer el estado anterior. Los dolores histéricos surgen
simultáneamente a la constitución del grupo psíquico separado transfor
mándose la magnitud del afecto por el mecanismo de la conversión: en
lugar del dolor anímico aparece un dolor físico, una sensación dolorosa.
En la histeria de conversión, el conflicto psíquico se simboliza en
síntomas corporales. El mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos
revela que el afecto es convertido en un fenómeno somático. Este fenó
meno somático proviene de una dinámica de las representaciones: la
conversión es la producción ideógena de fenómenos somáticos.
196
A maua B aum gart
La histeria ha tenido distintas acepciones en función de los contex

tos teóricos en los que aparece. Freud, en colaboración con el trabajo de
Breuer, hace inteligible el mecanismo psíquico de los fenómenos histéri
cos. Se esclarece que en los síntomas histéricos la sexualidad está en
juego. Breuer hablaba de los “secretos de alcoba”, C harcot de la chose
genital y otro médico, más conocido por su fórmula que por su apellido,
Chroback, recetaba penis normalis dosim: se trata de una sexualidad equi
parada a la genitalidad.
El procedimiento terapéutico va volviendo comprensible el sínto
ma histérico. En principio a través de la hipnosis y luego recurriendo a la
presión sobre la frente, la psicoterapia de la histeria investiga la etiología
de los síntomas hallando que éstos síntomas desaparecían cuando se con
seguía evocar el recuerdo del suceso provocador y se le daba expresión
verbal al afecto concom itante (catarsis).
Los recuerdos patógenos son los que faltan en la memoria del pacien
te en su estado psíquico habitual. Si B es igual a una representación o
grupo de representaciones inconciliables e insoportables para el Yo, en la
conciencia en el lugar de B aparece A. El análisis muestra que hubo alguna
vivencia en la que estas dos representaciones o grupo de representaciones
quedaron asociadas, pero para su reproducción en el recuerdo: A reem
plazó a B. A deviene sustituto y símbolo de B y B queda reprimida. Es muy
sencillo dar cuenta del síntoma como formación de sustituto. Lo que dife
rencia la defensa normal de la defensa patológica es la producción de un
sustituto. El síntoma es un sustituto de algo que fue sustraído de la con
ciencia por acción de la defensa, fue reprimido e impulsado al inconscien
te. Es un símbolo mnémico. El motivo de la represión es una sensación
displaciente de carácter sexual incompatible con el acervo de representa
ciones dominantes en el Yo. Los dolores histéricos surgen simultáneamen
te a la constitución del grupo psíquico separado (disociación de la con
ciencia). Si A es un dolor histérico, se ha utilizado el mecanismo de con
versión encaminado a la defensa. Se ha sustituido un dolor anímico por un
dolor corporal, en ocasión del “recuerdo” de impresiones penosas.
Denominamos “conversión” a la transformación de la excitación
psíquica en síntomas somáticos permanentes. Nos encontramos con una
especie de “cuerpo parlante”, a través de los síntoma el sujeto “habla”.
Para Freud el aparato psíquico es un aparato que regula energía y
representaciones, tendiendo a que la energía se mantenga en un nivel
197
óptimo para su funcionamiento. Hay una regulación energética del apa

rato psíquico. En dicha regulación energética, el aparato recurre a una
defensa normal según el principio del placer que impone la “evitación
del displacer”.
El aparato psíquico funciona regulando el displacer. No necesaria
m ente el modo de tramitar o de apartarse del displacer conduce a la
formación de síntoma. Ocurre la formación de síntoma cuando el ele
mento de displacer se transforma en un conflicto que el Yo ya no puede
tramitar. Por eso, no toda representación sexual en sí misma suscita un
placer intolerable, sino sólo en la medida en que compromete ciertos
intereses éticos y estéticos del Yo.
Freud nos remite al grupo de representaciones dominantes en el Yo.
Se constata en la clínica la ocurrencia de experiencias sexuales infantiles
entre hermanos, primos y/o amiguitos. Los niños saben de su prohibición
pero cuando son pequeños no tienen la comprensión acabada de la ex
periencia en la que participan.
Por ejemplo, si una niña tuvo juegos sexuales con su hermano con
penetración, solamente en la pubertad evocando dicho recuerdo puede
llegar a la conclusión de que ya no es virgen. Esto no necesariamente
ocasiona un conflicto patógeno. S i resulta una vivencia intolerable, tan
insoportable que la tiene que “olvidar”, la tiene que excluir de su comer
cio asociativo, entonces en su lugar puede aparecer un síntoma “X ” que
está determinado siempre por la historia de cada persona. Quien padece
síntomas encuentra ese modo de evocar lo anímico insoportable sin sa
ber de qué se trata.
Esto no quiere decir que no haya síntomas en la infancia. En una de
las conferencia sobre formación de síntoma, hay una parte dedicada a la
formación de síntoma en los niños. En general, el niño sintomatiza la
actualidad del vivenciar sexual, es casi una transformación de la actuali
dad del vivenciar porque aún el aparato psíquico está en vías de consti
tución. Lo mismo ocurre con las manifestaciones de la angustia. Por ejem
plo: la angustia en un niño de dos años, no tiene el mismo procesamien
to por el estatuto del aparato psíquico que la angustia de un niño de
ocho. Podríamos decir que a los dos años la angustia puede estar referida
a la situación de indefensión, a su inmadurez yoica. A los ocho años ya
tiene que ver con el temor al castigo que puede recibir por un acto que
co m etió o cree que co m etió . Esto es, están im plicados estatu tos
I >*8
madurativos distintos en la constitución del aparato psíquico y, por lo

tanto, metapsicologías diferenciales. Freud muestra en los historiales que
llega a la “neurosis infantil” a partir del adulto, pero esto es un producto
del trabajo analítico.
Los síntomas histéricos son efecto y resto de vivencias que han ac
tuado en calidad de traumas. En algunos casos la conversión afecta a
todo el cuadro pero, en otros casos, la conversión solamente afecta a
una parte del cuadro. Entonces, junto con “síntomas conversivos” apa
rece lo que Freud llama “síntomas psíquicos”: angustia, abulia, estados
depresivos, sobresaltos, etcétera. Por eso vale subrayar que la histeria no
se reduce al fenómeno conversivo. El fenómeno conversivo es un fenó
meno muy importante para estudiar y ha producido conceptualizaciones
interesantes para la clínica de las neurosis.
Los síntomas somáticos siempre tienen una apoyatura orgánica real
que luego es objeto de una elaboración adaptable a los fines de la neu
rosis. En este sentido, se constituyen en un “símbolo mnémico”. El meca
nismo de conversión elude un estado psíquico insoportable transformán
dolo en un padecimiento físico. Freud considera que la conversión es la
ocasión en la que aparecen como recuerdo una serie de impresiones
displacientes y, a partir de allí, la economía psíquica exige producir un
sustituto: un dolor físico representa un dolor psíquico, para eso se sirve
muchas veces de una dolencia real qué se constituye en símbolo mnémico
de un grupo de recuerdos. Esto también se llama “facilitación somática”.
El símbolo mnémico representa el contenido de la representación repri
mida. La idea de símbolo -e n la obra de Freud- alude a que en dicho
símbolo, que es sustituto de otra cosa, hay un ser/cuerpo hablante.
El dolor somático no siempre es creado por la neurosis, a veces es
simplemente utilizado por la neurosis, intensificado y conservado por
ella. El ataque de dolores en las piernas padecido por Isabel de R., origi
nalmente reumático, se convirtió en símbolo de sus dolorosas excitacio
nes psíquicas: no poder dar un solo paso respecto al amor que sentía por
su cuñado. La conversión se basaba en una simultaneidad de excitaciones
que produjo una conexión asociativa.
El caso de C e c ilia M . ofrece otro ejem plo del m ecanism o de
simbolización. Ella padecía de una neuralgia facial. La investigación ana
lítica revela que en una época de gran excitación aním ica contra su
marido, éste le hizo una observación gravemente ofensiva: “fue como si
199
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e PsicorATOLOciíA
me hubiera dado una bofetada” dijo C ecilia M. Esa sensación de ser

“abofeteada” se exteriorizó en una neuralgia. Esta es la génesis de un
síntoma conversivo por simbolización. Se crea, por simbolización, una
expresión somática para un pensamiento saturado de afecto, que toma
las expresiones metafóricas.
A veces la sensación despierta la representación y otras, la represen
tación crea la sensación. Se toman las metáforas que cada lengua es ca
paz de perm itiendo, que son de uso corriente y que funcionan como
“elementos puente”, permitiendo esa transferencia. El síntoma tiene un
mensaje y puede ser interpretable para cada idioma. Por ejemplo, si uno
siente que alguien lo miró de modo penetrante, “que le quema la cabe
za”, esa sensación puede crear un dolor de cabeza. Entonces, la sensación
puede despertar el símbolo o el símbolo puede despertar la sensación. Es
por esta razón que es tan difícil de analizar en otra lengua que no sea la
materna, excepto que uno realmente transite por ese idioma con tanta
familiaridad como por el propio.
No se espera hallar un único recuerdo traumático ni una sola represen
tación patógena sino, por el contrario, una serie de ellos. El material psíqui
co presenta una triple estratificación: un nodulo de recuerdos en los que se
ha desarrollado la idea patógena. Se impone primero una ordenación crono
lógica lineal, inventarios o archivos de recuerdos que surgen en orden cro
nológico inverso, una especie de temario. Los temas muestran otra ordena
ción: capas concéntricas en derredor del núcleo patógeno las cuales, a medi
da que se profundizan, son más irreconocibles para los pacientes. Una terce
ra, conforme al contenido de las ideas: los enlaces lógicos que presentan
focos en los que pueden reunirse dos o más temas.
Cada síntoma aparece así sobredeterminado. Cada análisis transita por la
complejidad de esta organización. Freud consideraba, en una primera época,
que este grupo de ideas o de representaciones reprimidas se comportaban como
un “cuerpo extraño” en el aparato psíquico. Pero cuando detecta esta multipli
cidad de relaciones plantea que, más que un cuerpo extraño, se trata de “un
infiltrado”. Esto es, las representaciones patógenas se infiltran de distintos
modos por los estratos de recuerdos.
De esta manera, lo que uno estudia es el síntoma como relación
simbólica respecto de una satisfacción pulsional, como sustituto de una
satisfacción pulsional que no tiene cabida en el aparato psíquico más
que de un modo irreconocible. El síntoma es símbolo de un conflicto y,
200
de alguna manera, aloja un mensaje. Cuando Freud incursiona más en la

temática de la satisfacción pulsional que el síntoma sustituye, descubre
que las fantasías desempeñan un papel importante en la producción de
síntomas histéricos. Estas son productos psíquicos en los que reconoce
mos la causa de los síntomas. Son satisfacciones de deseo nacidas de la
privación y del anhelo. Su prototipo normal son los “sueños diurnos”. La
fantasía inconsciente es premisa psíquica de una serie de síntomas histé
ricos y echa luz sobre la sexualidad de los psiconeuróticos.
Las fantasías nos remiten a un peculiar “vivenciar infantil”, produc
to de las vicisitudes pulsionales. Son escenas que participan de una com
posición mixta, pues por un lado figuran lo real y, por otro lado, son una
figuración imaginativa de la sexualidad.
Freud m uestra, en “Fantasías h istéricas y su re la ció n co n la
bisexualidad” (1908), que por lo regular un síntoma histérico no corres
ponde a una sola fantasía sino a varias, conforme a ciertas normas de
composición. El síntoma histérico, la mayor parte de las veces, es:
- El símbolo mnémico de ciertas impresiones de experiencias efica
ces que resultan traumáticas para el sujeto.
- La sustitución creada por conversión para el retomo asociativo de
experiencias traumáticas.
- La expresión de una realización de deseos.
- La realización de fantasías inconscientes al servicio del deseo. El
síntoma histérico tiene significación bisexual: es expresión, por un lado,
de una fantasía masculina y, por el otro, de una femenina. Freud relata el
caso de una enferma que, en su ataque, sujeta con una mano sus vesti
dos (mujer-objeto-agredida) y c-on la otra trata de despojarse de ellos
(agresor-violador).
-Sirve para la satisfacción sexual.
Corresponde al retomo de una satisfacción sexual perteneciente a la
vida infantil y reprimida.
-Resulta del conflicto.
-Puede integrar distintas significaciones pero que no puede carecer
de una significación sexual.
-Resulta de la transacción de un impulso libidinal y otro represor.
A partir de los Estudios sobre la histeria (1895) Freud se ve obligado
a revisar la hipótesis de que la seducción real ejercida sobre el niño
engendra la neurosis y descubre que independientemente de cualquier
201
episodio real existe un fantasma de seducción. Esto lo conduce a las

manifestaciones del Com plejo de Edipo, tan importantes para la vida
del niño como para el inconsciente del adulto.
Las psiconeurosis son extraordinariamente ricas en contenido y en
forma, ya que abarcan todos los vínculos posibles entre el Yo y el objeto.
Nos remiten a las configuraciones primarias de las relaciones libidinosas.
El síntoma como expresión de un conflicto inconsciente y realización de
un fantasma inconsciente que sirve al cumplimiento del deseo, es situa
do teóricam ente con relación a las vicisitudes del Narcisismo respecto
del Complejo de Edipo y del Complejo de Castración.
A l término de la maduración de la pubertad, pueden coincidir la
polaridad sexual y la polaridad masculino-femenino, pero esto viene pre
parado durante la infancia anterior a la latencia. La primacía genital,
para Freud, se organiza sólidamente a partir de la pubertad. Así diferen
cia “organización genital” de la primacía de lo “genital infantil", corres
pondiente a la fase fálica.
La fase fálica, que es la misma del Complejo de Edipo y que es segui
da por el período de latencia, se designa a lo largo de la obra freudiana
cada vez más claramente como el fenómeno central del período sexual
infantil. Su alternativa característica para los dos sexos es “tener o no
tener el falo”. La latencia separa el primer empuje de la sexualidad hu
mana del segundo, que comienza en la pubertad y que toma su forma
definitiva en la vida adulta.
El Complejo de Edipo, nodulo de las neurosis, nos muestra las vicisi
tudes de la libido de objeto, todas las variaciones de las distintas tenden
cias y relaciones amorosas y hostiles que tiene el niño con cada uno de sus
padres. La situación inicial de la neurosis es la defensa frente a las exigen
cias del Complejo de Edipo, punto culminante de la sexualidad infantil
desde el cual parten todos los desarrollos ulteriores. Para Freud, interviene
la “bisexualidad” que multiplica el número de tendencias dadas.
Junto con el reconocim iento de la “organización genital infantil”,
adición a la teoría sexual de 1923, aparecen otros artículos que se unen
a esta problemática: “El final del Complejo de Edipo” (1924), “Algunas
consecuencias psíquicas de la diferencia sexual anatómica” (1925), “So
bre la sexualidad femenina” (1931).
Freud se plantea las consecuencias de la normalización edípica y la
asimetría entre el Com plejo de Edipo del varón y el de la niña. Este
202
proceso debe conducir a la desaparición de los investimientos primarios

y a su reemplazo por identificaciones secundarias que constituirán el
núcleo del Superyó.
Se privilegia el estudio de la “fase preedípica de vinculación mater
na”, mostrando que guarda una estrecha relación con la eventual etiolo
gía de la histeria y también con la de la paranoia.
En la fase fálica hay un predominio del “falo”, de la premisa fálica de
la no diversidad anatómica. El onanismo es la actividad sexual infantil
privilegiada. Junto con las sensaciones de voluptuosidad de su órgano
sexual - l a actividad masturbatoria- se despliegan las distintas actitudes
amorosas y hostiles respecto a cada uno de los padres. El sujeto infantil
de sexo masculino ha concentrado su interés en los genitales pero no
tarda en advertir la disconformidad de los mayores por su actividad mas
turbatoria. Más o menos precisa, más o menos vital, surge la amenaza de
privarlo de esa parte tan estimada del cuerpo que tiene un valor narcisis
ta, esto es “la amenaza de castración”. La organización genital infantil
sucumbe a la amenaza de castración. La actividad masturbatoria, cuya
función es la descarga de la excitación sexual correspondiente al Com
plejo de Edipo, comienza a entrar en conflicto. El Complejo de Edipo
ofrece al niño de sexo masculino anatómico, dos posibilidades de satisfa
cerse: una manera activa, que es situarse en el lugar del padre con res
pecto a la madre, con lo cual el padre se constituye en un estorbo; y otra
manera pasiva que es querer sustituir a la madre y ser amado por el
padre. La vigencia de “la amenaza de castración” hace que estas posicio
nes deban ser abandonadas porque ambas implican la pérdida del pene,
una como castigo por rivalidad y otra como premisa al identificarse al
objeto de amor del padre. Entonces, el conflicto entre el interés narcisis
ta por el propio genital y las exigencias libidinales del Complejo de Edi
po, conduce en el varón al naufragio del complejo. Las cargas de objeto
son abandonadas, se transforman por identificación constituyendo el
Superyó. El Superyó perpetúa la prohibición y garantiza que no retomen
las cargas libidinales de los objetos primarios. Algunas de esas cargas se
abandonan y son transformadas por identificación, parte es reprimida y
parte es sublimada. Estos son los distintos destinos de las cargas libidina
les. Este proceso debe desembocar como efecto en la pubertad en el
posicionamiento sexual y en una actitud social adulta: rechazar las fan
tasías incestuosas y emanciparse de la autoridad parental.
203
Para el varón, el primer objeto de amor es la madre, y lo seguirá

siendo en las transformaciones que sufre en el Edipo. A la salida del
Edipo se supone que dicho objeto será sustituido. Para la mujer, la
madre es el primer objeto de amor pero al final del desarrollo, se nece
sita que el “hombre-padre” se haya constituido en objeto amoroso, por
eso Freud dice que a medida que cambia de sexo, la mujer cambia el
sexo de su objeto. Sólo en el varón aparece una fatal conjunción entre
amor por la madre y odio al padre. Por rivalidad y miedo a la castra
ción, aparece la posibilidad de la transformación del Com plejo de Edipo
y de la constitución del Superyó. S i impera el peligro de perder el pene,
el Com plejo de Edipo es abandonado y reprimido, en el mejor de los
casos es destruido.
Es importante señalar que el Complejo de Castración posibilita la
transformación de las relaciones edípicas en ambos sexos. En el caso del
varón la angustia de castración permite la salida del Complejo de Edipo;
en el caso de la niña la envidia del pene (Penisneid significa: “envidia” y
“ganas”), es el elem ento constitutivo para la sexualidad fem enina. El
Complejo de Castración crea el Complejo de Edipo positivo. Entonces,
podemos designar al Complejo de la Castración como el lugar específi
co, teóricam ente hablando, donde las diferencias anatómicas se mani
fiestan en diferencias psíquicas: cada uno tendrá manifestaciones psíqui
cas diferenciales de acuerdo su sexo anatómico.
¿Qué pasa con la niña? El proceso que lleva al Complejo de Edipo
es más largo y complicado. Comienza cuando comprueba su inferiori
dad y se considera “castrada”. El Complejo de Castración despierta el
efecto psíquico de “la envidia fálica" y, por ofensa narcisística, renun
cia a toda com paración con el varón, esto permitiría que el padre se
constituya en objeto amoroso y que aparezca una expresión de celos
hacia la madre» En la histeria se subraya la articulación del conflicto
situado en la fase fálica, con lo cual el sujeto histérico que tiene dificul
tades en su sexuación simbólica persiste en la problemática de la etapa
fálica, que es la oposición fálico-castrado. La organización genital in
fantil en la niña se organiza alrededor de la excitación clitoridiana,
pero el clítoris debe ceder su sensibilidad y significación a la vagina,
siendo éste un efecto del Edipo.
La vida sexual de la niña se divide en dos partes: la primera es de
carácter masculino y solamente si se produce cierta transformación, puede
204
incursionar en la fase específicamente femenina. La perdurabilidad en

esta problemática muestra la ausencia de un lugar simbólico para la iden
tificación femenina.
Freud se pregunta cómo se desarrolla la mujer, cómo se adviene a la
posición femenina a partir de un niño con disposición bisexual. Estos
estudios destacan las construcciones teóricas para el acceso a la masculi-
nidad y a la femineidad.
En el caso del varón, la prehistoria del complejo incluye una iden
tificación primaria y am bivalente con el padre tomado como ideal y
un investimiento libidinal primario de la madre.Estas relaciones, en un
comienzo, son independientes pero confluyen en la configuración del
C om plejo de Edipo, se despliega una doble polaridad debida a la
bisexualidad. El C om plejo de C astración revela que ninguna de las
posiciones edípicas es sostenible contribuyendo, en el mejor de los ca
sos, al sepultamiento del Com plejo de Edipo.
La constelación en la niña muestra que también la madre es el pri
mer objeto. La zona erógena rectora en la fase fálica es el clítoris, equipa
rable a un pene rudimentario que “debe ceder” su sensibilidad y su signi
ficación a la vagina.El padre debe devenir objeto de amor. La fase
preedípica de ligazón a la madre por un camino más sinuoso desemboca
en el Complejo de Edipo positivo, pero debe trocar la zona y el objeto.
Esto posibilitaría el pasaje de la fase masculina a la fase femenina. Sola
mente a la salida del Edipo “la mujer” puede constituirse.
El posicionamiento sexual masculino y/o femenino está determina
do por los avatares del Edipo.
¿Cómo se desprende la niña del objeto materno, tan intensa y exclu
sivamente amado? En general, comienzan los reproches: la niña la repro
cha, la cela porque aparecen hermanos, exige exclusividad y se siente
defraudada. Bajo la influencia de la “envidia del pene”, le reprocha su
inferioridad anatóm ica y luego la desprecia por ser la madre misma
“castrada” y la rechaza porque participa en la prohibición de la mastur
bación. El resentim iento se activa después de la pubertad, cuando la
madre asume el deber de proteger la castidad de su hija.
Entonces, la niña se dirige al padre para conseguir lo que la madre le
ha negado. Así se configura el Complejo de Edipo positivo. Resumiendo,
en el varón la amenaza de castración pone fin al Complejo de Edipo. En
el caso de la niña, le permite la entrada al Edipo positivo.
205
L e c c io n e s in t r o ix jc t o r i a s d e P sic o p a t o l o g ía
El varón también tiene hostilidad frente a la madre, pero la resuelve

transfiriéndola al padre: el amor de la fase preedípica sucumbe a la hos
tilidad y, según palabras de Freud, cuanto más se am a más sensible se es
ante los desengaños. La niña debe desligarse del atractivo materno. Son
frecuentes en la adolescencia las relaciones conflictivas entre madre e
hija. Lo que revelan las peleas es el tiempo de desligadura.
En la etapa fálica rige la polaridad “fálico-castrado”, cuando la
niña descubre la diferencia no tiene aún un posicionamiento simbólico
que permita identificarla como una diferencia y no como algo faltante.
Puede compensarse a través del “ser amada por sus atractivos”, ya que
no tiene falo todo el cuerpo se constituye en un emblema fálico, se
propone como objeto de amor. Es una compensación a lo que se vive
como inferioridad.
La angustia de castración en la mujer no aparece formulada como
angustia por la pérdida del pene sino que aparece formulada como an
gustia frente a la pérdida del amor del objeto, vía por la que la mujer
puede recuperar su integridad narcisista.
Cuando comprueba su “inferioridad” respecto del varón, se abren
tres cam inos posibles: desviarse de la sexualidad, no desistir de la
m asculinidad o elegir una tercera vía que desemboca en la actitud
fem enina normal.
El posicionamiento fálico, uno de los conflictos que aparece en la
histeria y lugar donde se incentivan los conflictos con relación a la ma
dre implica que, muchas veces, una muchachita considera que la madre
puede todo y entonces se remite a una madre fálica. Por ende, esta ma
dre no le dio a ella lo que ella se merecía, esto es, a veces hay también
una renuencia a admitir la castración materna. Estas son distintas pro
blemáticas que aparecen en la clínica.
Recapitulando: el sentimiento de inferioridad le abre a la mujer tres
caminos:
1. Suspensión de toda la actividad sexual por comparar su clítoris
con el pene del varón y sentir insatisfacción por esa comparación. R e
nuncia a la actividad fálica y con ello también a la sexualidad.
2. La sobreacentuación de la posición masculina: conserva la espe
ranza de recibir un pene. El complejo de mase ulinidad puede desembocar
en una elección de objeto manifiestamente homosexual. Se niega a ad
vertir la realidad de la percepción y se identifica con la madre fálica.
206
3. La femineidad definitiva. En este caso toma al padre como objeto

de amor. A l padre se le dirige primero el deseo de pene y luego el deseo
de un hijo. Por una ecuación simbólica, la “envidia del pene” encuentra
un sustituto en el deseo de tener un hijo. El deseo de un hijo supone la
construcción de una ecuación simbólica: pene=niño.
La histeria muestra que pueden darse perturbaciones en cualquiera de
estos pasajes. Freud revela que en las neurosis histéricas hay un vínculo
intenso con la fase fálica, con esta fase de organización libidinal que, al
actualizarse a posteriori de la pubertad, produce dificultades en la consoli
dación de la genitalidad y en la articulación de la genitalidad con la fun
ción reproductora. La pubertad puede traer aparejada una represión desti
nada a desactivar la sexualidad masculina y dar nacimiento a la mujer.
En el varón también pueden presentarse dificultades respecto a su
posicionamiento heterosexual: si hay una intensa posición homosexual
latente e injerencia de un impulso agresivo contra el padre intenso, la
oleada de virilidad que viene aparejada con la pubertad, intensificará el
odio a dicho padre; esto puede producir una inhibición del varón, por
que el deseo de muerte del padre quizás se sintomatiza como castigo y
esto puede dar lugar a la impotencia o a cualquier síntoma histérico.
La problemática de la neurosis histérica pone de manifiesto la per
durabilidad del sujeto en la oposición fálico-castrado. No logra sexuarse
y, por lo tanto, tampoco logra definir su objeto sexual. Padece por no
poder fundarse simbólicamente como “hombre” o como “mujer”.
Es interesante volver sobre el papel de la castración, si no se lo toma
solamente como “un relato” sino como un operador conceptual. La cas
tración es un operador muy importante porque resignifica las pérdidas
anteriores, pero específicamente porque introduce los cortes necesarios
que tiene que hacer cada sujeto para advenir a su posicionamiento sexual.
En otras palabras, si hay excesivo apego a uno u otro de los objetos prima
rios, no se produce el corte necesario para elegir alguno por fuera de los
objetos edípicos. Esta red de articulaciones de diferencias, que se tematiza
en términos de complejo de Edipo-Complejo de Castración, es el modo
en que el orden simbólico engendra carencia para que el cachorrito hu
mano pueda sustituir los objetos primarios. La histeria, que presenta
permanentemente dificultad en la definición de su sexo y por lo tanto en
la definición de su objeto, persevera en las cuestiones relativas a su ser y
tiene dificultades en definir el tener. Con relación a esta problemática, son
207
las identificaciones las que nos permiten recorrer el circuito de los extra
víos y los modos en que se caracteriza el deseo en este tipo de neurosis. La
identificación con relación al síntoma neurótico puede ser la misma del
Complejo de Edipo, esto es, la histérica puede identificarse con la madre y
así expresar la inclinación erótica al padre. A l identificarse con la madre,
puede producir el mismo síntoma que ella. Esto es un modo de decir:
"quiero estar en este lugar”. Claro que, como todo síntoma, conlleva al
gún tipo de sufrimiento. Muestra también la veta de culpa que supone la
identificación con ese lugar edípico, que implica querer ser la mujer del
padre. El síntoma puede ser también el mismo de la persona amada: el del
padre. En este caso, Freud plantea que la identificación ocupa regresiva
mente el lugar de la elección de objeto. Expresa en una fórmula muy sen
cilla esta diferencia: en el primer caso es lo que se quiere “ser”, en el segun
do lo que se quiere “tener”. Esto es posible porque la identificación, que
aspira a configura!; al propio yo de modo análogo al otro tomado como
modelo, es posible antes de toda elección de objeto.
En la formación de síntomas también puede participar la identifica
ción, que se manifiesta independientemente al vínculo libidinal con un
objeto; esto es lo que se llama “identificación histérica”. No es simple
imitación, sino que corresponde a un silogismo inconsciente que mues
tra el deseo de ocupar una misma posición. U no de los yoes advierte en
el otro una notable analogía, la identificación con el síntoma señála el
punto de encuentro entre estos dos yoes. Muchas veces la identidad his
térica ha sido considerada como un fenómeno de “infección psíquica”
pero, en realidad, está referida a una motivación inconsciente.
En la histeria se puede acceder imaginariamente al posicionamiento
sexual, o a la designación del objeto sexual al que el deseo va dirigido,
siguiendo ese recorrido imaginario de las identificaciones. No se logra la
sexuación simbólica.
Otro modo de acceder al deseo por el rodeo de la identificación es
crearse un “deseo insatisfecho”. En la histeria hay una variedad de modos
de acceder al deseo a través de la identificación, de acceder a un posicio-
namiento del ser y designar el objeto del tener. Cada uno de estos caminitos
puede ser vislumbrado o esclarecido a partir de las identificaciones.
En la identificación histérica, en la identificación al rasgo, persiste el
vínculo coñ el objeto, a diferencia de lo que ocurre en la identificación
melancólica. Freud las diferencia planteando que en la m elancolía “el
208
objeto se vuelve yo”, esto es, se resigna la investidura de objeto, la som

bra del o b jeto cae sobre el yo. La m elancolía es el prototipo de la
psiconeurosis narcisística porque el destino del objeto distinto del Yo,
vuelve regresivamente a transformarse en yo. Importa resaltar que, bajo
la aparente misma denominación "identificación”, se refiere a modalida
des que conviene distinguir: el procesamiento es diferencial y la conse
cuencia clínica también. Hay identificaciones constitutivas, edípicas y
posedípicas que permiten el posicionamiento sexual y la constitución
del Superyó.
Su funcionamiento en la histeria puede ejemplificarse con el caso
de Dora quien a veces se identifica con el objeto que le suscita su
hostilidad y a veces con él que es objeto de su inclinación erótica (por
ejemplo, a un rasgo del padre, caso en el cual el objeto queda refugiado
en la identificación).
Otras identificaciones funcionan de un modo progresivo estimulan
do el posicionamiento sexual. En el “Esquema del Psicoanálisis” de 1940,
Freud se refiere a identificaciones maternas y paternas que estimulan y
favorecen el posicionamiento sexual. Estas no son regresivas.
El posicionamiento sexual supone la manera en que cada uno arti
cula en su singularidad y con su historia qué es ser hombre o mujer. Si
eso está definido en términos imaginarios el posicionamiento es muy
endeble. Por ejemplo, algunas mujeres hacen pasar ese posicionamiento
por la peluquería, otras por la cirugía estética, etcétera. Es importante
aclarar qué es lo que quiere una persona que, por ejemplo, se somete a
una cirugía estética. S i quiere entrar al quirófano para lograr un posicio
nam iento sexual qué no logró por vía simbólica, al salir estará en la
misma situación.
El posicionamiento sexual simbólico implica ciertas certidumbres
que cada persona va construyendo como respuesta a los enigmas de la
femineidad o masculinidad. También en el hombre hay definiciones ima
ginarias, por ejemplo, si no juega al fútbol es un maricón.
En las poblaciones adolescentes hay distintos “estigmas” que locali
zan imaginariamente los sexos. Las pequeñas decisiones singulares im
plican también un replanteo de los ideales. S i para una muchachita la
garantía de femineidad pasa por la virginidad y por algún motivo ésta no
-es conservada, se pueden producir catástrofes psíquicas, pues se trata de
una persona que accede intempestivamente a la vida sexual sin estar en
209
condiciones para hacerlo. Pierde aquello que considera soporte de su

identidad sexual. Por eso, Freud considera al Complejo de Edipo como
el nodulo de las neurosis, porque supone el atravesam ien to y el
desligamiento de vínculos y expectativas, una apuesta singular.
210
C a p ít u l o IX
T e o r í a s d e l a a n g u s t i a . F o b ia s
“Es el amor. Tendré que ocultarme o huir...

La hermosa mcíscara ha cambiado, pero
como siempre es la única ¿De qué me
servirán mis talismanes? Es, ya lo sé.
El amor: la ansiedad y el alivio de oír
tu voz, la espera y la memoria,
el horror de vivir en lo sucesivo”.
J. L. Borges "Elamenazado".
H La palabra “fobia” proviene del griego “phobos” y se refiere a una especie

de aversión apasionada hacia algo. Comúnmente se entiende por fobia la
evitación de situaciones, de objetos, de entendimientos y/o de percepcio
nes porque éstas están ligadas a la angustia, despiertan angustia.
En las “Primeras aportaciones a la teoría de la neurosis”, Freud escla
rece el mecanismo y la etiología de las “representaciones fóbicas”. Esta
es una época en la cual la fobia no está aún constituida en un cuadro.
Haciendo una primera caracterización, podemos afirmar que se denomi
na “fobia” a la evitación de situaciones, percepciones, objetos y senti
mientos cuyo estado emotivo es siempre la angustia.
La pregunta por la angustia está presente de un modo constante en
todos los trabajos freudianos: ¿de qué tiene miedo la persona angustia
da?, Freud va produciendo una ubicación progresiva de la angustia en la
teoría de las neurosis que se perfila cada vez más nítidamente como un
tema de gran relevancia para el estudio de las mismas.
En una primera delim itación nosográfica de la angustia establece
que la “neurosis de angustia” forma parte de las “neurosis actuales” y se
debe a un desorden contemporáneo presente de la vida sexual, prove
niente de una interferencia de la descarga de la tensión sexual somática:
la tensión sexual acumulada se transforma en angustia. En estos casos, Freud
plantea lo siguiente: “es posible descubrir un estado emotivo de angustia
211
que por una especie de elección ha hecho resaltar todas las ideas susceptibles
de llegar a ser 'objeto' de una fobia".
Del lado de la etiología encontramos: acumulación de tensión sexual
somática provocada por la abstinencia o por la excitación frustrada, con
dición en la cual desarrolla la “neurosis de angustia”. En el estado emo
tivo de angustia ésta puede ligarse a una representación que alude a un
“temor”, a la “fobia”. Dicha fobia es una m anifestación psíquica pues
produce una ligadura de los estados de angustia con representaciones o
ideas que son susceptibles de despertar temor.
La sintomatología de la “neurosis de angustia” presenta: excitabili
dad general, hipersensibilidad auditiva, insomnio, espera angustiosa y
un quantum de excitación siempre dispuesto a enlazarse a cualquier idea
que sea adecuada o apropiada para explicar el fenómeno de la angustia.
Las representaciones fóbicas son monótonas y típicas, se refieren a
cuestiones relativas a las funciones fisiológicas y/o de la locom oción.
Podemos distinguir dos grupos: a) las fobias comunes, en las que se ob
serva miedo exagerado a todas aquellas cosas temidas por todo el mun
do, tales como: la noche, la locura, la oscuridad, la enfermedad, la ser
piente, la soledad, la muerte, etcétera; y b) las fobias ocasionales, en las
que la angustia emerge en circunstancias especiales que no ocasionan
temor al hombre sano.
El examen de los síntomas permite establecer un adecuado diagnós
tico diferencial entre “neurosis actual” y “psiconeurosis”. En la génesis de
la neurosis de angustia Freud encuentra, con regularidad, factores sexua
les cuyo carácter común es la continencia o la satisfacción incompleta.
La etiología de dicha neurosis plantea la labor de promover en el enfer
mo el abandono de las formas perjudiciales de com ercio sexual. Esta
etiología, a su vez, implica una disminución del placer psíquico, ya que
la excitación sexual somática se desvía de lo psíquico tomando el cami
no de descargas subcorticales que se exteriorizan en forma de angustia.
Entonces, la angustia está vinculada, por un lado, a la actualidad: un
estado em otivo que no se deriva de ningún recuerdo pero que puede
enlazarse a una idea susceptible de referir un temor, como por ejemplo:
la representación de la serpiente, de la locura, de la enfermedad, etcéte
ra. En este caso la “fobia” es la manifestación psíquica de la neurosis de
angustia. Por otro lado, las psiconeurosis nos remiten a las experiencias
sexuales de la infancia que han de tener, luego de la pubertad, un efecto
212
patógeno. La acción de dichas experiencias en la época en que aconte

cen es insignificante, se toma intensa a posteriori: nos remite a la acción
ulterior (nachtraglich) de las huellas psíquicas dejadas por los suceso sexuales
infantiles. Por esta vía se abre otro camino teórico para conceptualizar la
angustia, que se aproxima a los estudios sobre la histeria en los cuales se
pone de relieve cómo una impresión primitiva experimenta una elabo
ración secundaria. Cuando en una persona no existe la aptitud para la
conversión y emprende, a raíz de un conflicto, .el camino de la defensa
que separa la representación intolerable para el Yo del afecto, el afecto
devenido libre se transforma en angustia. Nos encontramos así con el
cuadro de la “histeria de angustia”: otra vertiente somática de la histe
ria distinta a la conversión. La explosión de la histeria es atribuida a un
conflicto en el que una representación intolerable provoca la defensa
del Yo e induce a la represión. Esta conceptualización liga las nociones
de afecto-libido-angustia. Sabemos que la pulsión sexual puede m ani
festarse por medio de un afecto, como ser la angustia. El quantum de
afecto experim enta distintos destinos: puede ser transformado, supri
mido o inhibido.
El estudio de la angustia nos muestra:
a) un nexo entre la retención de la excitación sexual somática y el
estado de angustia, cuando la excitación sexual no deviene afecto psí
quico, no despierta libido y se transforma automáticamente en angustia,
b) su im bricación con el destino de la investidura pulsional, la
angustia como efecto de las relaciones entre el yo y la libido. La “libido
insatisfecha” puede transformarse tam bién por obra de la represión,
de modo automático, en angustia, es decir debido a un rehusamiento
psíquico.
Freud privilegia la explicación económica: en un caso se trata de
una estasis, de una acumulación no tramitada de energía sexual somática:
estado de angustia neurótica. En el otro caso, de cierto funcionamiento
del aparato psíquico por el cual la libido es desviada de sus fines y es
rehusada su satisfacción. A causa del conflicto que compromete a las
instancias psíquicas, el impulso psíquico normal es interceptado y apare
ce el fenómeno de la angustia: estado de angustia histérica, o lo que se
conoce como “histeria de angustia”. El afecto que acompaña a la repre
sentación pudo haber sido cualquiera: enojo, vergüenza, agresión, exci
tación, turbación, ira, etcétera, pero se transforma en angustia. Freud
213
afirma, partiendo de estas consideraciones, en una de las conferencias

dedicadas al tema de la angustia, que la angustia es la “moneda co
rriente” por la cual se cambia o pueden cambiarse todas las mociones
afectivas cuando el contenido de representación que le corresponde
ha sido sometido a la represión.
En la “Conferencia 25” se dedica al problema de la angustia en los
neuróticos. Define a la angustia como un estado afectivo y presenta su
problem ática como un enigma cuya solución conceptual -p ro m ete-
arrojaría muchos esclarecimientos sobre la vida psíquica. Señala que el
psicoanálisis toma un camino diverso al de la medicina académica, ya
que la medicina académica estudia los caminos anatómicos a través de
los cuales se produce el estado de angustia (como, por ejemplo, la mé
dula oblongata y las vías nerviosas por las que transitan estas excitacio
nes).1 Freud quiere arribar a una comprensión psicológica del problema de
la angustia, estudia este fenómeno en el seno de la economía libidinal y
sus vicisitudes.
Diferencia angustia realista de angustia neurótica. La angustia realista
aparece como algo racional y comprensible, es la reacción frente a la
percepción de un peligro exterior unida al reflejo de huida, manifesta
ción de la autoconservación. También depende del estado del saber de
la persona que la padece y del sentimiento de poder que se despierte
frente a la amenaza del mundo exterior. La angustia neurótica se caracte
riza por la vivencia de un peligro del que no tenemos noticia, es decir, no
sabemos a qué peligro se refiere dicha vivencia pero siempre se trata de
un peligro pulsional. La situación de angustia se descompone en un
“apronte angustiado” que aumenta la tensión sensorial y la tensión mo
triz, y el “desarrollo de la angustia”. Diferencia a la angustia del miedo
y del terror. La angustia en un estado que prescinde del objeto, justamen
te se trata de un peligro al que no se le puede dar un nombre. El miedo
dirige la atención hacia el objeto y el terror es ya un efecto de peligro en
el que no hay apronte, no hay preparación, por eso Freud propone que
la angustia protege del horror.
La afirmación de que “el estado de angustia es un estado afectivo” nos
conduce a la pregunta: ¿qué es un afecto? U n afecto es un proceso de
1. Esto se estudia actualmente en Neurofisiología.
214
descarga cuyas manifestaciones finales son sentidas como sensaciones.

Se distinguen determinadas inervaciones motrices de descarga y ciertas
sensaciones: las percepciones de las acciones motrices ocurridas y las
sensaciones de placer y displacer, las cuales le prestan al afecto su tono
dominante. Partiendo de esta caracterización, Freud elabora “la teoría
traum ática de la angustia”. ¿Cómo se origina la angustia en la vida
anímica? Considera que la angustia es la repetición de una vivencia sig
nificativa: el acto de nacimiento, factor histórico que liga entre si las
sensaciones con las inervaciones, y que pertenece a la prehistoria de la
especie. El primer escodo de angustia corresponde al momento en que el nue
vo ser es separado del cuerpo de su madre. Las sensaciones más frecuentes
de carácter displaciente sobrevienen en los órganos de la respiración y
del corazón, en el que participan inervaciones motrices o procesos de
descarga, la angustia está ligada con alteraciones en la respiración y con
alteraciones en el ritmo cardíaco. El nombre “angustia” proviene del
latín angustiae, en alemán es Angst, términos ambos que subrayan “un
angostamiento” y que ponen de manifiesto el carácter de angostamiento
de la respiración.
En el momento del nacimiento, en el cual el ser humano tiene que
in ic ia r la resp ira ció n pulm onar, se produce este ensam ble en tre
inervaciones de descarga y sensaciones en la serie placer displacer. Esto
es algo que trastoca la homeostasis del cachorrito humano, es el prototi
po de una vivencia de peligro que carece de contenido psíquico. Solamen
te cuando se constituye el “objeto-madre”, que implica un progreso en
el desarrollo del aparato psíquico del niño, la angustia se presenta como
la reacción frente a la pérdida de un objeto. La situación traumática de
la ausencia de la madre diverge en un punto muy importante respecto a
la situación traumática del nacimiento: en el nacimiento no hubo obje
to, mientras que cuando se construye el objeto madre, la pérdida de la
percepción del objeto se equipara a la pérdida del objeto.
El estudio de la génesis de la angustia en los niños ofrece resultados
interesantes, ya que, en principio, pareciera que los niños se aterrorizan
frente al extraño porque esperaban ver a la persona amada y familiar. Son
su desengaño y añoranza los que se transforman en angustia. La angustia
de los niños proviene de la libido no aplicada, el niño añora a su objeto
protector y, al no verlo, no se satisface esa añoranza, entonces ese desen
gaño, ese anhelo insatisfecho se transforma en angustia. El temor a la
215
oscuridad, aparente angustia realista, en realidad, proviene de una año

ranza: la añoranza en la oscuridad se transforma en angustiafrente a ¡a oscuridad.
El miedo a la oscuridad transporta a la angustia hacia un peligro exterior.
En otras palabras: lo que aparece como angustia realista en los niños,
surge de la transferencia de un peligro interior a un peligro exterior. En el
adulto se observa la regresión a estos estados de las fobias infantiles.
Resumiendo: la temática de la angustia nos remite a la vertiente de
“actualidad”, que caracteriza a las neurosis de angustia, en las cuales
aparece una transformación automática de energía sexual somática en
angustia. También nos remite a la “actualidad” en la infancia, a los tiem
pos de la constitución subjetiva, momento en que los efectos de la insa
tisfacción libidinal vividos por el Yo como peligro se transforman en
angustia, (cuando la libido insatisfecha se transformase en angustia ya no
se puede volver a transformar en libido). En ambos casos está presente el
factor económ ico.
El historial de Juanito confirma la tesis freudiana acerca de la angustia
y la sexualidad infantil, a la vez que abre nuevas conceptualizaciones.
Cuando Juanito sale con la niñera, quiere volver a su casa para que su
madre lo mime. Es una época en la cual se intenta deshabituarlo de la
masturbación. En este contexto, aparece el comienzo de la angustia y de la
fobia. El fenómeno básico del estado patológico es la intensificación de la
ternura hacia la madre, que luego se convierte en angustia. Corresponde a
un deseo erótico reprimido, es aún angustia y no miedo. Más adelante, el
análisis girará en tomo a los vínculos asociativos entre padre y caballo.
La situación de las fobias, hasta esta época, es indeterminada, aparece
caracterizada por síntomas que son comunes a diferentes cuadros. Freud
pondrá en coincidencia el mecanismo psíquico de esta fobia con el de la
histeria, salvo en un punto decisivo: la libido desligada del material patógeno
no es convertido en una inervación somática sino que queda libre en calidad de
angustia. Se trata de la histeria de angustia, la neurosis de la época infantil.
Es la enfermedad neurótica más frecuente y de aparición más temprana.
Su carácter esencial es que evoluciona hacia una “fobia". Se intenta impedir
el desarrollo de angustia por medio de precauciones e inhibiciones y estas
defensas se nos muestran como fobias. El estudio de historial clínico per
mite profundizar la relación entre la angustia y sus objetos.
En el caso de Juanito, la transformación de la libido en angustia llega
a proyectarse sobre el “caballo”, objeto principal de la fobia articulado a
216
sus espacios y a su historia: los caballos le interesan mucho, le ocasio

naron placer y forman parte de las impresiones cotidianas que ocurren
frente a su casa.
Retomemos nuestro desarrollo: ¿cómo aparece la angustia en el ser
humano? Freud propone como modelo y origen un hecho traumático: el
peligro del nacim iento, momento en el que no hay representación psí
quica. La primera angustia es una angustia tóxica, se debe al exceso de
excitación en el momento lie tránsito de la respiración placentaria a la
pulmonar. El ensamble que se produce crea las vías de manifestación de
la angustia. Freud compara esta construcción con la de un ataque histé
rico ya que se trata del retorno de una vivencia, expresión de una “histe
ria genérica” que ha llegado a ser hereditaria.
La angustia puede manifestarse como *un ataque, puede consistir solo
en *la sensación de angustia o puede presentarse también como alguno de
*sus equivalentes: temblor, vértigo, ahogo, diarrea, palpitaciones, etcétera.
C on respecto a la relación entre la neurosis actual y la histeria de
angustia, aparecen formaciones mixtas, combinadas debido a que tie
nen etiologías distintas. Es frecuente la aparición conjunta de síntomas
_de neurosis de angustia y otros de histeria, melancolía o neurosis obsesi
va. Se trata de una neurosis mixta: puede descubrirse la existencia de
varias etiologías. En un caso, la manifestación es puramente somática y,
en el otro, provocada por un conflicto.
Según Freud, la angustia puede nacer por la transformación directa
de libido en angustia.. Ésta es una idea un poco oscura, porque puede ser
que sea la libido la que se transforme en angustia, o que la energía sexual
somática que no llega a despertar libido también se transforme directa
mente en angustia. Con esta expresión Freud está jugando con las dos
posibles lecturas. Cuando un grupo de representaciones es reprimido, la
carga afectiva en muchos casos se transforma en angustia.
Para esta época la represión consiste en una representación que debe
ser excluida. Su carga afectiva se transforme en angustia. Entonces, en
contramos la angustia articulada con relación al Yo, a la libido y a la repre
sión. Tal como Freud estudia la constitución de esta “vivencia traumática”,
de esta “vivencia significativa” según él la llama, se ve que la primera
angustia es una angustia tóxica. El acto de nacer se constituye en el
modelo de este estado de angustia, porque es un estado en el que hay un
gran incremento de la excitación. Cada vez que se repite un estado de
217
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s he P sic o p a t o l o u ia
angustia, se repite esta vivencia primera, es decir, se trata de una situación

donde hay un gran incremento de excitación psíquica o somática.
Podemos observar la angustia neurótica a través de tres manifestacio
nes: 1) como angustia libremente flotante, lo típico es el estado de espera
angustiosa de las neurosis de angustia; 2) unida a determinadas represen
taciones, (en este caso tenemos fobias) y 3) en los cuadros de las neurosis
graves ya que puede ser que un síntoma esté acompañado de angustia.
El “apronte angustiado” (según está traducido) o la preparación al
estado de angustia y el desarrollo de angustia tienen dos salidas: o bien se
repite esta vivencia significativa como señal o bien, al repetirse, no se
puede acotar y entonces aparece el desarrollo de angustia. C on esto quie
ro diferenciar la angustia “señal” del “desarrollo de angustia”.
A partir de tomar como modelo el acto de nacimiento, la angustia
siempre quedará ligada a un factor traumático. La idea de que el afecto de
angustia proviene de la imposibilidad de resolver una tensión, estará presen
te tanto en la primera tópica freudiana como en la segunda. Si bien en las
dos tópicas la angustia está ligada a un factor traumático, un exceso de
tensión, en la primera aparece muy claramente cómo la angustia desencade
na la huida del Yo de las exigencias libidinales, que son sentidas como peli
grosas, transformando un peligro interior en un miedo exterior. La segunda
tópica permitirá estudiar la angustia señal, que se limita a un desprendimien
to pequeño de displacer que convoca a la defensa y cuya sede es el yo:
considerará las diversas situaciones de peligro que mueven al yo a la repre
sión. La exigencia pulsional se convierte en un peligro interno porque su
satisfacción conllevaría a un peligro externo, la castración. Estas son las
articulaciones de la segunda tópica.
La cuestión de la angustia plantea dificultades especiales. Por ser “la
angustia” el fenóm eno fundamental y principal del problem a de la neurosis
exige revisar a fondo la noción de “angustia realista”.
En las Conferencias de introducción al psicoanálisis2 Freud aborda
el tema de la angustia en los neuróticos y parece desechar la noción de
angustia realista como algo racional y comprensible. Había definido a la
angustia realista como una reacción frente a la percepción de un peligro
exterior, de un daño esperado y previsto, unida al reflejo de huida y a la
2. Conferencias N H25, “La angustia” (1917) y “La angustia y la vida instintiva” (1933).
218
A maua B aum uart
pulsión de autoconservación. Luego considera que la única conducta

adecuada frente a un peligro es la evaluación racional de la amenaza,
cuyo desenlace puede ser: huida, ataque o defensa. Desde el punto de
vista de una amenaza real, no habría lugar para el desarrollo de angustia
por lo tanto concluye que el desarrollo de angustia (Angstentmcklung)
nunca es adecuado, sí la señal (Angstsignal) caracterizada por un aumen
to de la tensión sensorial y motriz que prepara para una acción adecua
da. Es importante diferenciar desarrollo de angustia de señal de angustia.
El “afecto de angustia”, entonces, parte de la reproducción de una im
presión temprana en calidad de repetición: el acto de nacer, fuente y modelo
de la angustia. Esta primera angustia es tóxica, cumple con un fin biológico y
no tiene representación psíquica. Como estado afectivo, está incorporado en
la vida anímica al modo de sedimentaciones de antiquísimas vivencias
traumáticas y se despierta como símbolo mnémico. El peligro exterior, si es
que se vuelve significativo, encuentra una interiorización para el Yo bajo la
forma de una señal de displacer.
Recapitulando: la angustia neurótica se nos puede presentar como:
*angustia libremente flotante, tal como aparece en las “neurosis de an
gustia” (neurosis actual); * angustia ligada psíquicamente, la angustia de
las fobias; *angustia como variante somática de la histeria: “la histeria de
angustia” y *la angustia que puede acompañar cualquiera de los cuadros
psicopatológicos graves.
Luego Freud diferencia los modos de transformación directa de proce
sos energéticos en angustia, por un lado, de aquella angustia creada por
obra de la represión, por otro.
-La transformación directa ocurre: a) con relación a determinados
procesos de la esfera sexual (cuando no se despierta la excitación libidinal
correspondiente y en su lugar aparece la angustia). En este caso, la neu
rosis de angustia desaparece cuando se elimina un mal hábito sexual, b)
en el caso de la angustia infantil cuando la libido insatisfecha se transfor
ma en angustia. La angustia infantil, conforma un tiempo de la constitu
ción subjetiva y aparece en la infancia como algo necesario en el desa
rrollo infantil ligado a la constitución del objeto. Se hace inutilizable un
montante de libido por inmadurez del Yo, por debilidad infantil del Yo.
La transformación por obra de la represión tiene lugar cuando cier
tas instancias psíquicas se rehúsan a una satisfacción libidinal y el curso
psíquico normal queda interceptado. El afecto que corresponde a la
219
representación o al grupo de las representaciones interceptadas puede

transformarse en angustia. En este caso es la represión la que crea la angustia
y esto puede ceder, dar paso a la formación de síntoma (como, por ejem
plo, la constitución de una fobia).
Freud sostiene la diferencia entre neurosis actual y psiconeurosis.
Puede ocurrir que la neurosis actual preste su material de excitación
como núcleo de un futuro síntoma psiconeurótico, nos propone la me
táfora del “grano de arena en el centro de la perla”.
En las “Nuevas conferencias de introducción al psicoanálisis, en la Na
32 Freud sitúa el problem a de la angustia co n relación a las
conceptualizaciones de la segunda tópica, lo que abre una nueva interpreta
ción. Esta segunda tópica nos presenta otra composición del aparato psíqui
co en: Ello/ Yo /Superyó, lo cual permite dilucidar nuevas cuestiones clínicas
tales como la reacción terapéutica negativa, la compulsión repetitiva y el
sentimiento inconsciente de culpa que desempeñan un papel económico
decisivo en gran número de cuadros. Más allá del principio del placer existe
la pulsión de muerte. Freud estudia la génesis del Yo a partir de su separación
del Ello y su incidencia mortal. Es una parte del aparato psíquico que tiene
atributos y funciones especiales: una instancia. Se esclarecen también los
nexos entre el Yo y la conciencia y la instauración del principio de la reali
dad, que releva al del placer. El Yo rige los accesos a la motilidad una vez que
se ha interpolado la labor mental del pensamiento. Debe cuidarse del poder
exterior y del peligro de los estímulos internos para lo cual precisa un alto
grado de organización que optimice su rendimiento. A su vez, es vigilado
por el Superyó, heredero del Complejo de Edipo.
En sentido dinámico el Yo es débil, pues responde a distintas depen
dencias. Cuando tiene que reconocer su debilidad “se anega en angustia”.
Angustia real: ante el mundo exterior; angustia de la conciencia ante el Su
peryó y angustia neurótica frente a la fuerza de las pasiones en el Ello. Así se
produce un nuevo ordenamiento de la angustia que en el contexto de
estos desarrollos teóricos, se enfatizan algunos aspectos a considerar:
1. O frece una', referencia tópica de la angustia, ya que el “Yo el es
único almácigo de la angustia”. Este nuevo ordenamiento afirma la tesis
de que el Yo es la única sede de la angustia y que sólo esta instancia
puede sentir angustia. Por lo tanto, las variedades de angustia correspon
den a las distintas relaciones del Yo con las otras instancias, las tres de
p en d en cias del Yo.
220
2. Pasa a primer plano el estudio de la función de la angustia señal

(Angstsignal) , señal que anuncia una situación de peligro aprovechándose
del pensar como un obrar tentativo que anticipa una satisfacción peli
grosa. Si esto no ocurre, se desarrolla el ataque de angustia.
Freud investiga cómo nace la angustia en las fobias que adscribe a la
histeria de angustia y se pregunta ¿qué clase de angustia es? Para respon
der a esto recurre a los aportes de O tto Rank, quien resalta la importan
cia del nacim iento y de la separación de la madre en la génesis de la
neurosis (trauma de nacim iento), pero de este factor deduce toda su
teoría de la neurosis.
Freud reconoce la condición de prototipo de la vivencia angustiosa
del nacimiento para las situaciones ulteriores de peligro pero considera
que cada época del desarrollo tiene cierta condición de angustia, o sea,
cierta situación de peligro. El peligro que conlleva el nacimiento produce la
angustia “tóxica” que cumple una función biológica y carece de conte
nido psíquico.
U na vez que se constituye el “objeto-madre” psíquico, la pérdida de
la percepción es equiparada a la pérdida del objeto, entonces el peligro a
la pérdida de la madre corresponde a la temprana inmadurez del Yo, que se
siente desvalido cuando desaparece el objeto que abastece sus necesida
des. Ello remite al desamparo psíquico del lactante (Hilflosigkeit) cuando
es separado de la madre. Luego aparece el peligro a la pérdida de amor del
objeto amado, que corresponde a la época de dependencia del niño res
pecto a los mayores, a la heteronom ía: la falta de independencia del
niño. El peligro a la pérdida del amor del objeto amado es algo así como
el peligro de que el objeto “se vuelva malo”. Más adelante estudia el
peligro que se establece en la fase fálica, correspondiente al peligro a la
castración, que conlleva el temor de la pérdida del pene. Hay otro tiem
po que es el que corresponde al período de latencia, donde el peligro es a
la amenaza del Superyó, esto es, a la pérdida del amor del Superyó y a la
culpa que esto puede generar.
Nos detendremos en las elaboraciones freudianas sobre lo que ocu
rre en la etapa fálica. Según las hipótesis anteriores, Freud debiera haber
encontrado que la carga libidinosa del objeto materno se transforma en
angustia a consecuencia de la represión, pero ocurre que en el tiempo de
tramitación de las pulsiones provenientes del complejo de Edipo, la an
gustia aparece con anterioridad a la represión. Esto le crea problemas y se
221
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s h e P sic o p a t o l o g ía
pregunta de qué angustia puede tratarse. Es correcto afirmar que el niño

siente angustia frente a las exigencias de su libido: se trata realmente de
un caso de angustia neurótica, pero el niño debe abandonar su enamora
miento porque provoca un peligro exterior y solamente por ello dicho
enamoramiento se constituye en peligro interior. El peligro real al que
teme es el castigo de la castración cuyos indicios son frecuentes en esta
etapa: época del onanismo temprano. El miedo a la castración aparece
como uno de los motores más frecuentes de la represión que conduce a
la producción de neurosis.
En Inhibición, Síntoma y Angustia, Freud retoma el estudio de varios
historiales, entre ellos el de Juanito, para precisar la constitución de la
fobia del pequeño Hans. El estudio de la angustia en las fobias nos con
duce a los deseos provenientes del Com plejo de Edipo. Profundiza y
reformula las relaciones entre angustia y represión: ocurre que la investi
dura libidinosa del objeto madre hace que el varoncito sienta angustia
por una exigencia libidinal, (recordemos que estamos en la etapa fálica,
época en que el onanismo temprano florece y frente al cual es probable
que el niño haya recibido alguna amenaza en términos de castigo: “la
amenaza de castración”). El enamoramiento de la madre no es un peli
gro en sí, sino en tanto y en cuanto convoca un peligro externo. Piénsese
que hay varios ingredientes en juego: una investidura intensa con rela
ción a la madre, un período donde florece el onanismo y donde el niño
recibe amenazas de ser castigado por su actividad sexual infantil. De esta
manera, se produce una ligazón entre el enamoramiento y el castigo que
éste puede conllevar.
Aparece entonces la tesis de que la “angustia de castración’’ es uno de los
motores más /recuentes de la represión y, con ello, de la formación de síntoma.
Esto nos invita a un estudio minucioso del complejo de castración.
C on el curso del desarrollo deberían abandonarse las condiciones de
angustia anteriores porque dejan de significar para el Yo una situación
peligrosa. Por ejemplo, el adulto sabe que la castración no es empleada
como castigo pero puede permanecer “infantil” en su conducta frente al
peligro: Freud llama neuróticos a estos individuos.
Cuando Freud estudia las vicisitudes libidinales en la etapa fálica, las
del Complejo de Edipo, expresa que la amenaza de castración tiene eficacia
porque el niño le da credibilidad al hecho de que pueda perder el órgano que
le ofrece un modo de satisfacción importante y que tiene valor narcisístico.
222
La angustia de castración es decisiva, no obstante, no es desde luego el

único motivo de la represión, ya que la angustia de castración no tiene
vigencia en las mujeres, quienes pueden tener un complejo de la castra
ción pero en su lugar aparece angustia frente a la pérdida del amor. Esta
angustia frente a la pérdida del amor prolonga, es la continuación de la
angustia que ha sentido el lactante cuando echaba de menos a su madre.
En el capítulo IV de Inhibición, Síntoma y Angustia se lee: “y ahora la
inesperada conclusión, que el motor de la represión es la angustia frente
a la castración y los contenidos angustiantes son sustitutos desfigurados
del contenido ser castrado por el padre". Dos capítulos más adelante: “es
seguro que la angustia de castración constituye el único motor de la
represión (der einzige Motor der Verdrangung), pero si se piensa en la neu
rosis de las mujeres, no se puede menos que dudar de esto. S i bien se
comprueba en ellas la presencia del Complejo de Castración (Kastratio'
nskomplex) no puede hablarse en este caso, en que la castración ya está
constituida en una angustia de castración en el sentido propio” (von
einer Kastrationsangst im richtige Sinne).
Considerando la zoofobia histérica del caso Juanito, la fobia a los
caballos, la angustia frente al caballo, según Freud, ya es el síntoma.
Que haya un síntoma implica, para el psicoanálisis, que ya hubo una
form ación sustitutiva,. Esa dificultad para andar por la calle es una
inhibición en el yo. Es importante diferenciar síntoma de inhibición. El
análisis del pequeño Hans revela una actitud edípica de celos y de
rivalidad hacia el padre a quien a su vez ama pero lo ama mientras la
madre no entre a ser causa de desavenencias. Hay ambivalencia, esto
es hay rivalidad y amor, el amor se torna hostil en cuanto se transforma
en lo contrario m ientras que la madre se constituye en un polo de
desavenencia entre el padre y el niño.
Cuando la madre se constituye en causa de desavenencias, aparece
el deseo que anhela la eliminación del padre. Esto corresponde a la mo
ción asesina del complejo de Edipo. Hay dos prohibiciones que instaura
el Edipo son el incesto y el parricidio. Este conflicto de ambivalencia, en
tanto amor y deseo de eliminación a la vez, se tramita desviando uno de
sus aspectos hacia un sustituto que los desfigura. Este sustituto será el
síntoma. La aspiración tierna hacia el padre, la aspiración tierna hacia la
madre, la aspiración hostil hacia el padre, la aspiración hostil hacia la ma
dre, son exigencias pulsionales no peligrosas en sí mismas sino peligrosas en
223
la medida en que conllevan la amenaza de castración. Las mociones del

Complejo de Edipo completo se estrellan contra la castración del Yo y esto
es lo que produce una inesperada conclusión: el motor para la represión es la
angustia de castración. Ahora se trata de la pérdida de un objeto parcial que
lleva al abandono del deseo a cambio de un objeto total, para preservar la
integridad narcisística. “Ser mordido por el caballo” es un sustituto de “ser
castrado por el padre” y lo que convierte a estas distintas transformaciones en
neurosis es justamente la sustitución de padre por caballo.
La fonnación de sustituto evita la ambivalencia y permite al yo suspen
der el desarrollo de angustia. A la formación de sustituto se agregan determi
nadas proyecciones que el yo comienza a realizar, empieza a digitar su organi
zación: es lo que se conoce como la inhibición. La formación de sustitutos
evita la ambivalencia y le permite al Yo suspender el desarrollo de angustia.
Por preservar un objeto parcial, el falo es que abandona el amor a un objeto
total, la madre.
La castración es un modo de teorizar cuáles son los cortes necesarios
para que una persona se desapegue de los objetos primarios y pueda
sustituirlos por otros, definiendo así su identidad sexual psíquica.
Haremos una breve síntesis de los desarrollos que se encuentran en
el caso de Juanito. En la primera parte del historial Freud muestra cómo
se opera en el niño que anhela a su mamá en una edad temprana, una
transformación de libido insatisfecha en angustia. Esta libido insatisfecha
transformada en angustia luego puede quedar aferrada a alguna representa
ción más o menos arbitraria en función de las representaciones vigentes
según la historia de cada sujeto. El hecho de que esta transformación de
libido en angustia quede aferrada a alguna representación no hace otra cosa
más que racionalizar la angustia, localizarla en un peligro exterior. Entonces,
se encuentra en el historial una parte en la que Freud muestra que el “miedo
a los caballos” puede ser una transposición del amor por la madre, también
es una sustitución del miedo al padre.
La hostilidad hacia el caballo, lejos de ser la transposición de la hosti
lidad de un padre que aterroriza, más bien se halla en la posición inversa al
padre real. Suple un elemento estructurante: la hostilidad hacia el caballo es
directamente proporcional a la agresividad que Juanito tiene por su padre,
más que la hostilidad que el padre tiene hacia Juanito. Esto es importante
para evaluar, con mucha prudencia, pasajes lineales en los que se les atribu
yen a los niños determinadas problemáticas a raíz de un padre agresivo. A
224
veces un padre brutal puede tener sus efectos perturbadores en la vida psíqui
ca del hijo, pero es mucho más interesante pensar cuánto de la hostilidad del
niño en realidad está tramitada en ese temor al padre y cuanto de la función
de ese padre es proporcional, en su ineficacia, a la hostilidad del niño.
El estudio de esta fobia, por lo novedoso, produce nuevas
conceptualizaciones acerca de las relaciones entre “angustia” y “represión”.
Esto vale, como dice Freud, para la época de las represiones tardías en las
que el Yo, que anticipa el peligro de la satisfacción pulsional, pone en
juego una señal, siguiendo el automatismo placer-displacer, que lleva a
cabo la represión. La angustia señal supone un estatuto organizado del
aparato psíquico afín a los procesamientos que ocurren en la fase fálica y
en la latencia. Esto es, no hay angustia señal en un lactante. De esta mane
ra, Freud contrapone las épocas tardías de la represión, que tienen que ver
con el final del Edipo a las épocas tempranas de la represión, esto es, a las
represiones primordiales: las primeras y originarias, en las que la angustia
nace a raíz del encuentro del yo, incipiente, con una exigencia libidinal
excesiva. En estos casos la angustia nace como consecuencia directa de lo que
Freud llama el factor traumático. El encuentro de un Yo incipiente con una
exigencia libidinal excesiva se constituye en un factor traumático. Como
consecuencia de ese encuentro se desarrolla lo que se conoce con el nom
bre de “angustia automática”. En las represiones más tardías la angustia
puede aparecer como señal de que amenaza la repetición de un factor traumá
tico. Esto ocurre gracias al nacimiento del pensamiento, por el cual el apa
rato psíquico tiende a restringir el desan olb del afecto por el trabajo del pensa
miento y, entonces, el desarrollo del afecto se puede reducir a un mínimo
utilizable como puede ser la señal. Freud concluye que existe un doble
origen de la angustia: uno corresponde al factor traumático y otro a la
señal de amenaza de repetición de un factor traumático.
De todos modos, él considera que este factor traumático está presente
en las diversas manifestaciones de la angustia, sea que aparezca como
una estasis energética libidinal o no. Si esta estasis energética no logra
satisfacerse ahí está presente el factor traumático. Esta es una hipótesis
económica que Freud sostiene hasta el final de su obra. Ya sea porque el
Yo vivencia un dolor que no cesa, ya sea por los diversos peligros especí
ficos capaces de precipitar una situación traumática en distintas épocas de la
vida (como se vieron la pérdida del objeto madre, la pérdida del amor del
objeto, la amenaza de castración y la amenaza del Superyó).
225
El síntoma sigue siendo formulado como un sustituto de una satis

facción libidinal no lograda pero esta vez en el seno de un estatuto
complejo y diferencial de organización de la vida psíquica en la que el
miedo a la castración se puede constituir en el motivo de la represión.
En este caso podríamos decir que la angustia es causa de la represión y
no la represión causa de la angustia. Los síntomas son creados entonces
para evitar el desarrollo de angustia (volveremos a esto cuando trate
mos la neurosis obsesiva). Por ejemplo, el síntoma obsesivo es un modo
de proteger al sujeto de la angustia, de ahí que si uno a veces se empe
ña en querer que un obsesivo ritualizado deje de hacer sus rituales no
los puede dejar de hacer, porque el síntoma protege frente el desarrollo
de angustia.
Freud hace inteligible la problemática de la angustia de castración
cuando incursiona en el Complejo de Edipo y en las transformaciones pul-
sionales del mismo. Si una persona accede a ese tiempo de constitución, la
angustia de castración puede resignificar, desde otro estatuto organizativo,
las distintas pérdidas que un sujeto tuvo. Desde un estatuto de mayor organi
zación del aparato psíquico se resignifican pérdidas anteriores, pero el tema
de la angustia de castración es específico de la etapa fálica y tiene que ver
con el temor a la pérdida de un objeto parcial. Porque es un etapa donde la
libido tiene una especificidad de satisfacción, pues entran en conflictos los
deseos ambivalentes hacia cada uno de los padres y, por preservación
narcisística, el niño abandona las alternativas de satisfacción edípicas. Justa'
mente porque es equívoca la lectura es necesario remitirse a los textos.
Sobre este tema de la angustia de castración y el Edipo, Lacan ha
hecho elaboraciones muy interesante. Piensa al Edipo en términos de
una sustitución metafórica: el “deseo de la madre” será sustituido por
el “Nombre del Padre”. Se concibe la sustitución en términos de una
lógica de significantes. La cuestión de la sustitución, por un lado, la
cuestión de la sexuación, por el otro, y la cuestión de cómo un ser
humano, en el mejor de los casos, a la salida del Edipo tiene un patrón
de medida de su goce: el goce fálico. Lacan muestra que esta posibili
dad de sustitución del “deseo de la madre”, que sería lo inconmensura
ble, por decir así, por significantes que acotan esta expansión deseante.
El “Nombre del Padre” funciona como ordenador del goce. La castra
ción es aquello que simboliza la falta. El sujeto humano no tiene ni ser
ni sexo cuando nace, tiene ser y sexo biológicos pero no tiene sexuación
226
psíquica, ya que ésta es la consecuencia del atravesamiento por distin

tos momentos de constitución del ser y el tener, del ser y el sexo. Esto
es formulado por Lacan de una manera escandalosa pues dice: “no hay
relación sexual”, esto significa que no hay significante que nos garanti
ce una armoniosa relación entre los sexos. Esta falta de significantes
que nos garanticen un posicionamiento sexual y una armonía entre los
sexos, es lo que Lacan llama “castración”. Entonces, lo que opera la
castración no es más que el enunciado de que no hay significantes para
la diferencia de los sexos, y esto es efecto del Edipo. Para Lacan es
efecto también de la metáfora paterna, singular para cada uno.
Es desde esta reformulación de la teoría freudiana que, en la teoría
de Lacan, la castración está articulada a la noción del “no-todo”. Castra
ción del significante implica que la castración aparece desde el comien
zo, pero Lacan y Freud tienen formulaciones muy distintas. Otra manera
de decir lo mismo es: el Otro (A ) de los significantes está tachado, A no
es completo (A ) . A veces se producen casamientos teóricos prematuros
donde se confunden las formulaciones freudianas con algunas formula
ciones lacanianas. Lacan introduce la problemática del objeto a, nodular
para esclarecer la temática de la angustia. Esta es su nueva elaboración
que es muy importante para la clínica.
Pero cuanto más se estudia a Lacan, más se nota el apoyo que tuvo
en Freud.3
3. Consultar el Seminario dedicado a la angustia de ]. Lacan.
227
C a p ít u l o X
N e u r o s i s o b s e s iv a
“Día tras día Drogo retrasaba la decisión;

por lo demás se sentía aún joven,
apenas veinticinco años. Sin embargo, aquella
ansia sutil lo perseguía sin tregua. ”
Dino Buzzati. El desierto de los tártaros
M C on los Estudios sobre la Histeria comenzó a construirse el Psicoaná

lisis. La Neurosis Obsesiva no ha sido tan popular como la histeria por
que no es tan estridente en sus manifestaciones. Se comporta más bien
como un asunto privado y renuncia a manifestarse en el cuerpo, apare
ciendo sus ideas y síntomas “en el ámbito del alma”. Los pacientes
neuróticos obsesivos se muestran reticentes a reconocer, y a dar a co
nocer su enfermedad.
La sintomatología principal se exterioriza de la siguiente manera: los
enfermos son ocupados por pensamientos que no les interesan, sienten
impulsos que les son extraños y son movidos a realizar acciones que no
pueden evitar. Queda de manifiesto una esforzada actividad del pensa
miento en contra de la voluntad del sujeto y la especulación se constituye
en una tarea vital.
Freud aísla a la “neurosis obsesiva” como cuadro neurótico entre los
años 1894 y 1896. Hasta entonces se estudiaban las “representaciones
obsesivas” y las “compulsiones” más ligadas a la alienación mental.
Freud usa el término que es Ziuangsneurose. Zwang proviene del ver
bo zivingen que en alemán quiere decir: obligar, forzar, constreñir, domi
nar, avasallar. El Zwang, tiene varias connotaciones: violencia, fuerza,
premura, presión, obligación e imperativo. Podríamos decir que se trata
de una especie de “neurosis de obligaciones”. A nosotros nos llega en su
versión latina como neurosis obsesiva: obsesivo viene de obsidere que en
229
L e c c io n e s i n t r o d u c t o r ia s d e P s ic o i 'a t o l o g ía
latín significa "sitiar”: estas personas padecen de imágenes y palabras que

se les imponen en sus mentes a pesar de ellas; quedan “sitiadas” por este
tipo de representaciones.
A lo largo de la producción del conocimientos psiquiátrico, Pinel se
refirió a estos cuadros con el nombre de “manía sin delirio” porque en
ellos se pone de manifiesto un pequeño gmpo de fenómenos que fijan al
enfermo de un modo parcial. Es una especie de locura con conciencia,
de “locura de duda”, en la que el acento está puesto en la lucha mental.
Griesinger ponía énfasis en la “alteración intelectual” y Janet en un “dé
ficit en la función de lo real”, ya que es un tipo de padecimiento en el
que la duda y la falta de resolución son sus características predominan
tes. En general los neuróticos obsesivos son incapaces de llevar a la prác
tica determinadas acciones ya que predomina la ensoñación mental y la
astenia por lo que se ha denominado también a esta enfermedad “neu
rastenia periódica”. Se manifiestan con ciertas características de ascetis
mo y de escrúpulos, tanto morales como religiosos.
Las ideas e impulsos que dominan al enfermo se viven como extraños,
las personas que los padecen quedan horrorizadas por su misma produc
ción y esto las conduce a protegerse mediante prohibiciones y renuncias:
las acciones obsesivas.
La mayor parte de las veces estas consisten en floreos ceremoniosos
de la vida cotidiana referidos a los distintos rituales que todos tenemos,
por ejemplo, al ir a acostarnos, al salir, al vestirnos, al ir de paseo, al
lavarnos, etcétera. Esto es descripto como un “penar estrafalario”.
El paciente no puede hacer otra cosa que “lo que se siente obligado
a hacer”, por más que alguien lo invite a abandonar su actividad. Freud
pone de manifiesto que lo único que puede hacer en esos casos el pa
ciente es “desplazar” la obligación de una idea tonta a otra idea tonta,
pero no puede dejar de hacer lo que se siente obligado a hacer o de
pensar lo que se ve obligado a pensar.
Los pensamientos que le producen horror serían, por ejemplo, ideas
obscenas, injuriosas e incluso criminales. En Obsesiones y fobias (1894)
Freud relata una serie de observaciones: una muchacha que se reprocha
haber robado, un joven que se reprocha múltiples actos criminales, una
mujer que se queja de la obsesión de tirarse por la ventana, entre otros.
También pueden espantarse por “la idea” de haber realizado actos sin
darse cuenta.
Así, lo que se pone de manifiesto es que la obsesión puede desplazar

se pero no puede ser suprimida. La capacidad de desplazamiento de los
síntomas, desde su forma primitiva a otra más alejada, es uno de los
principales caracteres de esta neurosis. Junto a la obsesión aparece en el
terreno intelectual, la “duda” que se extiende sobre las cosas más ciertas
y seguras provocando una creciente indecisión, una creciente restric
ción de la libertad y del obrar.
Estas personas tienen en general un carácter enérgico, son testaru
das, con dotes intelectuales superiores, generalmente alabadas en el
plano moral y ético por una extrema corrección. Freud ha trabajado
adm irablemente estas cuestiones dando cuenta de la dificultad para
orientarnos en este contradictorio conjunto de rasgos de carácter y
síntomas patológicos.
A diferencia de la Psiquiatría, el Psicoanálisis muestra que los sín
tomas y acciones obsesivos son ricos en sentido. Pueden ser una figura
ción o una repetición deformada de escenas que han sido significativas
para el sujeto.
En la Conferencia de introducción al psicoanálisis N" i 7 se analiza el
singular acto obsesivo de una dama de 30 años que corría de una habita
ción a otra, se colocaba en un lugar determinado delante de la mesa, que
estaba en una de las habitaciones próxima a su dormitorio, cubierta por
un mantel que tenía una mancha. La mujer llamaba a la doncella y se
volvía después a su habitación. Cuando el análisis de esta mujer logra
vencer sus escrúpulos, se encuentra la explicación buscada: hacía diez
años se había casado y en la noche de bodas su marido había mostrado
una total impotencia. A pesar de varias tentativas el marido no tiene
éxito, entonces al día siguiente expresa vergüenza por la idea de que
cuando la mucama acomodara el cuarto podría adivinar lo sucedido y
tira un frasco de tinta roja sobre las sábanas, para “enmendarlo”. La mu
jer se identifica con su marido y reproduce dicha conducta imitándolo,
pero el hecho de hacer venir a su doncella y atraerle la atención sobre
“la mancha” corrige el acto, como si dijera: mi marido no tiene de qué
avergonzarse. El acto obsesivo, así como el sueño, figura un deseo reali
zado en una acción presente.
La tarea que nos p lan tean estos casos es poder tra b a ja r la
sintomatología para que una idea aparentemente sin sentido y una ac
ción aparentemente carente de fin nos remitan a las situaciones del pasado
231
en que la idea queda justificada y la acción responde a un fin, para posi

bilitar una interpretación histórica del síntoma.
Freud postula en los comienzos una etiología traumática para las
neurosis, tiene la seguridad de haber resuelto el enigma de la histeria y
de la neurosis obsesiva con la siguiente fórmula: la histeria es la consecuen
cia de un “shock" sexual presexual vivido pasivamente, mientras que la neuro
sis obsesiva es la consecuencia de un placer presexual activo que más tarde se
transforma en autorreproche. En la carta 38 dirigida a Fliess sostiene que
las ideas obsesivas son autorreproches. En el “Manuscrito K ” esclarece que
la vivencia primaria reprimida que fue acompañada de placer al ser
recordada, convoca displacer y se transforma en autorreproche. El re
cuerdo activado y el reproche forman en la conciencia un síntoma antitéti
co o reactivo con cualquier matiz de escrupulosidad. Puede haber ideas
de reparación, ideales de moralidad o sentimientos de culpabilidad.
En la fase de retorno, el recuerdo aparece deformado en el tiempo y
en el tema y el afecto del autorreproche puede ser transformado en otros
afectos: en forma de angustia, de hipocondría, de persecución o de ver
güenza. Luego sigue el curso clínico de una neurosis defensiva tal como
la hemos estudiado: a) una experiencia sexual prematura y traumática;
b) la represión de dicha experiencia cuya rememoración a posteriori sus
cita un síntoma primario; c) una fase de defensa eficaz y d) una fase de
retorno de lo reprimido. La diferencia principal entre las neurosis se ex
presa en la form a de retom o de lo reprimido. En la neurosis obsesiva la fase
de la enfermedad es ocupada por la lucha del Yo con la idea obsesiva
que, a su vez, produce nuevos síntomas: los de la defensa secundaria.
Entonces, nos encontramos con tres clases de síntomas: 1) los síntomas
primarios de defensa; 2) los síntomas transaccionales de la enfermedad:
ideas y/o afectos obsesivos y 3) los síntomas de la defensa secundaria,
como pueden ser ciertos ceremoniales protectores. En la histeria la de
fensa y la formación de síntomas parecen formar un solo movimiento,
mientras que la neurosis obsesiva nos ofrece un modelo más complejo,
es decir, nos muestra un proceso con una pluralidad de transformaciones
que a Freud le han abierto el camino para el estudio de las Psicosis.
Si bien Freud considera a la herencia como uno de los elementos
intervinientes, no ve en ella algo esencial, excepto que esto quede arti
culado con determinados recuerdos, vinculados a las escenas recordadas
que actúan a posteriori con “eficacia actual” y que nos remiten a la vida
232
sexual infantil. Sexualidad insatisfecha para la histeria y actividad sexual

placentera para la neurosis obsesiva: una especie de goce anticipado del
que nace un exceso de satisfacción que, cuando retoma, aparece como
un síntoma en el forzamiento de las ideas y de los actos. Las ideas obsesi
vas corresponden a un reproche desfigurado por un trabajo inconsciente
(de la represión) y la clave de su comprensión también está en la defensa
y el desplazamiento.
La esencia se expresa en la siguiente fórmula: las representaciones obsesi
vas son reproches transformados por la represión de un acto de la niñez ejecu
tado con placer. Hay diferencias en los modos en que ocurre la represión
y en los tiempos de retorno.
Freud muestra que los sucesos que contienen el germen de la neuro
sis se desarrollan en el período de la inmoralidad infantil. A este período
le pone fin la madurez sexual y, entonces, al recuerdo de los actos pla
centeros se enlaza el reproche. Los recuerdos y el reproche no pasan a la
conciencia sin ser alterados, aparecen en la conciencia como representa
ciones y afectos obsesivos que sustituyen al recuerdo patógeno. Existen teó
ricamente tres formas en las que el complejo psíquico recuerdo + repro
che puede retornar como síntomas transaccionales:
Si lo que pasa a la conciencia es el contenido del recuerdo que se
reprimió, se pondrán de relieve en el cuadro las ideas obsesivas. Doble
mente deformadas porque se sustituye el pasado por lo actual y lo sexual
por algo no sexual. Se trata de las representaciones obsesivas típicas.
Cuando lo que alcanza representación en la vida psíquica conscien
te no es el recuerdo sino el reproche, el afecto correspondiente al repro
che puede transformarse en cualquier otro: formaciones reactivas, vergüen
za, miedos hipocondríacos, miedos religiosos, miedo social.
Pero junto a los síntomas de compromiso aparecen otros de origen
distinto: Si el Yo que intenta defenderse de las ramificaciones del recuer
do, lucha contra ellas, crea “síntomas de defensa secundaria”: “las medi
das preventivas”, que prestan muchos servicios cuando el retorno de lo
reprimido se traslada a las medidas preventivas y produce una tercera
forma de la neurosis obsesiva: los actos obsesivos, en los cuales parece
ocurrir una especie de transferencia de las obsesiones a los ceremoniales.
Si se trata de controlar el retorno por medio de un proceso mental lógi
co, la conducta característica se conformará por: la duda obsesiva, una
acción mental y la compulsión a pensar y examinar.
233
En A cciones obsesivas y prácticas religiosa (1907), Freud asemeja el

ceremonial neurótico a las acciones sagradas de los ceremoniales reli
giosos. Las diferencia en tanto el cerem onial neurótico es individual
mientras que las acciones religiosas son comunitarias. El cerem onial
neurótico tiene un carácter privado y un sentido para el que lo ejecu
ta, mientras que un ceremonial religioso tiene un significado y un sen
tido públicos. Esta comparación nos permite avanzar si pensamos que
en nuestra tradición judeo-cristiana la religión está basada en el amor
al Padre y en el rechazo de la hostilidad hacia él: desdicha típica del
obsesivo, ya que su ansia de liberación del padre no logra consumarse.
El obsesivo se niega a crecer, a terminar sus estudios, a curarse por el
riesgo de igualarse con su ideal y destruirlo. A causa de la regresión,
queda sometido al imperativo paterno que trata de eliminar, deuda que
asedia su pensam iento.1
El análisis muestra que estas personas se comportan bajo el imperio del
sentimiento inconsciente de culpa del que, no obstante, no tienen noticias.
Esto abre un problema para la clínica: la “conciencia-inconsciente de cul
pa”. Nos revela que la culpa es un sentimiento propio, tiene su raíz en la vida
pulsional, en procesos anímicos tempranos que por su actualización y por
influjo de la pulsión reprimida, pueden generar expectativa de desgracia y
temor a un castigo. Esto muestra la vinculación entre la raíz pulsional y la
aparición de la culpa, es por eso que el ceremonial comienza generalmente-
como una medida protectora, como una acción de defensa. También la reli
gión, a nivel universal, busca sofocar lo pulsional y renunciar a la satisfac
ción egoísta, a la que no les falta su aporte sexual. Freud concibe a la
neurosis obsesiva como el correspondiente patológico de la formación reli
giosa, ya que busca promover una sucesiva renuncia de lo pulsional y esta
renuncia es base de la cultura, desde el totemismo en adelante. Así que
también Freud establece diferencias pues la religión reprime no solamente
los componentes sexuales sino también los egoístas e induce a las personas a
sacrificar su placer a la divinidad: éste es un modo de liberación de lo que el
ser humano vive como maligno, como problemático. El neurótico obsesivo
se sacrifica a su culpa.
1. Consultar Tótem y T abú (1 913).
234
En los ceremoniales retorna la fragilidad de la defensa. La defensa

puede quedar transformada del modo en que se presenta, el contenido
de la idea, la representación o el afecto. Cuando en el retorno de esto
reprimido aparecen desplazamientos y que no alcanzan para mantener a
raya lo reprimido, empiezan a desarrollarse acciones, conocidas como
“actos obsesivos”.
Si una persona predispuesta a la neurosis no tiene la capacidad de de-
fenderse mediante conversión de las representaciones que le resultan
conflictivas e insoportables, se operará, como en todos los casos, un di-
vorcio entre representación y afecto. Sin embargo, esto permanece en el
ámbito mental adhiriéndose a otras representaciones, a través de un “falso
enlace”. Estas aproximaciones van constituyendo la teoría psicológica y
traumática de las representaciones obsesivas.
Ante toda idea obsesiva se le impone al enfermo un estado emotivo
que persiste inalterado. Como la idea primaria debe reemplazarse, ésta
es sustituida por otra idea que parece ser el motivo de la obsesión.
Freud pone de m anifiesto en N uevas puntualizaciones sobre las
neuropsicosis de defensa (1896) la prevalencia de actividad sexual y de
agresiones ejecutadas por placer, esto es, con una participación gozosa.
Esta constelación psicológica más ligada a la actividad es afín a la idea de
que este tipo de neurosis aparece con preferencia en sujetos de sexo
masculino.
Por un lado está la transformación de la representación, del repro
che, estos serían los síntomas de compromiso. A esto se le puede agregar,
por otro lado, los síntomas de la defensa secundaria, que mantienen la
lucha con lo reprimido. En la tercera plasmación de la neurosis obsesi
va, en las acciones obsesivas, la compulsión se transfiere a las medidas
protectoras que pueden se expiatorias, preventivas e incluso pueden cons
tituirse en fobias, y que también quedan atravesadas por una compul
sión a dudar. Los neuróticos obsesivos son personas que dedican mucho
tiempo a meditar sobre cosas suprasensibles, se enseñorean con el traba
jo lógico y con la manía de duda.
En L a disposición a la neurosis obsesiva (1913) Freud se preocupa por
el problema de la elección de neurosis: la naturaleza y el origen de las
predisposiciones para que una persona contraiga una neurosis y no otra.
En el examen de dicha cuestión nos remite, por un lado, a una etiología
traumática y, por otro, pone énfasis en los factores cronológicos, es decir,
235
en la época de la vida en que han ocurrido las experiencias traumáticas

y en la época en que ha comenzado la acción defensiva.
El estudio de los distintos tiempos en los que se crea esta disposición
le permite a Freud vislumbrar el nexo con su teoría sexual. Explícita los
lugares de fijación en los que un proceso puede quedar detenido: puntos
de fijación a los que es posible regresar. La nueva versión de la teoría
cronológica a partir de los “Tres Ensayos”, pone de manifiesto “lugares
de fijación”. En este artículo se dedica al nexo entre “fijación” y “elec
ción de neurosis”. Esto lo lleva a examinar nuevamente las organizacio
nes de la libido, las pregenitales y a discernir una nueva fase llamada
“anal-sádica”, a partir de la observación del caso de “una penosa com
pulsión de limpieza”. Dicho estudio revela que se trata de formaciones
reactivas contra impulsos anaUeróticos y sádicos.
Considera que su esquema del desarrollo libidinal requiere la crea
ción de un nuevo fragmento teórico: se trata de una fase en la que las
pulsiones parciales se han reunido en la elección de un objeto ajeno a la
propia persona pero donde todavía no está instituido el primado de los
genitales. Dominan dicha fase las pulsiones anal-eróticas y sádicas y la
oposición entre masculino/femenino no está presente.
Resalta el hecho de que muchos autores han observado que el odio
y el erotismo anal desempeñan un papel preponderante en los síntomas
de las neurosis obsesivas. Los síntomas defensivos primarios presentan
ideas de escrupulosidad, reparación, tormento ético. Esta diversidad res
pecto de la histeria exige una nueva respuesta, pues se trata de otras
vicisitudes. Freud había concluido tiempo atrás en un artículo que se
llama Carácter y erotismo anal (1908) que el erotismo anal era uno de los
componentes de la pulsión y que la educación cultural actual instauraba
el aseo, el orden y la escrupulosidad como formaciones reactivas, ya que
el interés por la defecación está destinado a extinguirse y es conducido a
nuevas metas. La sublimación de estos componentes puede aparecer bajo
la forma de cualidades de carácter tales como: orden, ahorratividad y
tenacidad. Los rasgos de carácter pueden ser continuaciones de lo pul
sional, sublimaciones o formaciones reactivas. Luego del análisis de El
hom bre de las ratas Freud vislumbra el particular nexo entre erotismo
anal y neurosis obsesiva.
De esta manera, revisa el tema de las organizaciones pregenitales de
la libido y discierne una nueva fase: la anal-sádica. Busca el origen de la
236
predisposición en las series de causación de las neurosis en las cuales se

conjugan causas constitucionales y accidentales (Series complementarias).
En la neurosis obsesiva, las pulsiones erótico-anales y sádicas asu
men la subrogación de las pulsiones genitales. Para buscar el origen de
esta predisposición se repara en las funciones psíquicas que entran en
juego: 1) función sexual y 2) funciones yoicas.
Estas personas siempre escrupulosas, ordenadas, ahon'ativas, metódi
cas no manifiestan nada del orden de la sexualidad fálica, que es puro
brillo y seducción. Por un lado, Freud postula la fijación a la fase anal-
sádica y, por otro lado, sostiene que la predisposición histórico genética
queda completa cuando se toma en cuenta el desarrollo del Yo en eí que
sobreviene la fijación. De acuerdo a sus pistas, sostiene un apresuramiento
en el desarrollo del Yo respecto al desarrollo libidinal. En general, estos
pacientes se presentan en su infancia como niños prodigio, muy ordenadi-
tos y obedientes Es así que hay fijación a la satisfacción pulsional domina
da por la analidad y el sadismo; y apresuramiento en el tiempo del desarro
llo del Yo, que obliga a la elección de objeto desde las pulsiones yoicas. El
apresuramiento del desarrollo yoico respecto del libidinal da como resul
tado el desarrollo de una “hipermoral”. Estos sujetos se vuelven excesiva
mente morales y buenos porque tienen que defender el amor del sadismo,
del odio, esto es: la hipermoralidad es efecto de un odio intenso. Escribe
Freud: “Desarrollan una hipermoral para defender su amor de objeto de la
hostilidad que tras el amor acecha”. La histeria nos mostró el vínculo ínti
mo con la última fase del desarrollo libidinal en la cual se establece un
nexo entre la primacía genital y la introducción de la función reproducto
ra en la pubertad. Esta articulación sucumbe a la represión en la histeria y
se reactiva la problemática de la sexualidad masculina reprimida. En la
neurosis obsesiva se agrega además una regresión a la fase pregenjtal anal-
sádica que había sido precursora de la genital infantil, donde el odio y el
erotismo anal desempeñan un extraordinario papel. Esta regresión hace
que las pulsiones parciales anales y sádicas subroguen a las genitales que,
por algún motivo, han experimentado una desvalorización. En la fase pre-
genital anal-sádica se privilegia la oposición entre las aspiraciones de meta
activa que provienen del sadismo, y las de meta pasiva, que corresponden
al erotismo anal. Esta fijación, de acuerdo a los casos, crea una p re d is p o s ir
ción a la homosexualidad. Que las pulsiones parciales anales y sádicas
subroguen a las genitales se muestra en numerosos ejemplos de la vida
237
1
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s io d p a t o l o g ía
cotidiana cuando se resigna la vida genital apareciendo, por ejemplo, la

“vieja bruja” en la que se convierte la “esposa-amante”, tomándose pelea
dora, martirizadora y mezquina.
Respecto a la elección de neurosis y a la diferencia entre histeria y
neurosis obsesiva, Freud señala que la histeria presenta un vínculo con la
última fase libidinal que sucumbe a la represión, pero no hay regresión a
una fase pregenital. Se observa en la histeria la reactualización de la
problemática de la fase fálica. Mientras que en la neurosis obsesiva ocu
rre una regresión a la fase pregenital, lo que le permite a la investigación
psicoanalítica estudiar nuevos problemas.
El pensar obsesivo puede tener el valor de los más diversos actos
psíquicos: deseos, tentaciones, dudas, m andamientos, prohibiciones.
Nunca ingresa de un modo inalterado a la conciencia sino que al llegar
ya ha sufrido una transformación, pues la vivencia placentera que al
ser recordada más tarde provoca displacer, se reprime y en su lugar se
forma en la conciencia un síntoma antitético con un matiz cualquiera de
escrupulosidad.
Las representaciones obsesivas están siempre desfiguradas respecto
del texto original, llevan las huellas de la defensa primaria. El paciente no
tiene noticias de el texto de sus representaciones obsesivas, pues ha que
dado eliminado por obra de la represión.
El pensar obsesivo puede aparecer vinculado a la superstición, ya
que es contradictorio y vacilante. Se caracteriza por la presencia de la
incertidumbre y de la duda. Freud expresa que estos productos provie
nen de una especie de “querella entre los sentimientos”, y pueden ma
nifestarse en acciones de proeza que muestran al individuó provisto de
una gran magnanimidad, especie de ser excepcional. Esto lo defiende
de su hostilidad.
S i profundizamos en el estudio psicoanalítico de la formación de
estos síntomas se pone de manifiesto su vínculo con lo infantil, que se
articula específicamente en una suerte de querella “contra la voluntad
del padre”.
Las características ceremoniales y expiatorias que tienen estas mani
festaciones psicopatológicas lo llevan a Freud a estudiar la analogía entre
estos neuróticos y la vida de ciertos pueblos primitivos.
En Tótem y Tabú (1913), trabajo en el que Freud realiza una contri
bución a la antropología social, se desarrolla la hipótesis de la horda
238
primordial y el asesinato del padre como mito de origen de las posterio-

res instituciones sociales y culturales. El pasaje de la horda primordial
paterna al sistema totemista marca el nacim iento de la cultura, de la
“Ley” que funda la prohibición en la culpabilidad de los hijos después de
la muerte del padre con poder ilimitado. Las dos prohibiciones tabú más
antiguas aparecen en las leyes fundamentales del totemismo: 1) respetar
y no matar al tótem y 2) evitar las relaciones sexuales con individuos del
sexo contrario que pertenezcan al mismo tótem. Estos tabúes son prohi
biciones frente a las apetencias más antiguas y más intensas del ser hu
mano: el parricidio y el incesto.
Freud se refiere a las tribus de los pobladores primordiales de Aus
tralia mostrando que estos pobres caníbales desnudos tenían, en lugar de
las posteriores instituciones religiosas y sociales, el sistema del totemis
mo. El “tótem” puede ser una planta, un animal, una fuerza natural que
mantiene una peculiar relación con toda la estirpe. Es una especie de
sistema clasificatorio de los pequeños clanes. Cada clan lleva el nombre
de su tótem. Es un antepasado de la estirpe, ya sea el padre primordial o
su espíritu guardián y auxiliador.
Freud se permite una breve reflexión acerca de las prohibiciones
que estab lecen los salvajes y de los fenóm enos que presentan los
neuróticos: el neurótico en su vida inconsciente queda fijado a los de
seos incestuosos del Edipo y proclama al vínculo con los padres goberna
do por las apetencias incestuosas como el complejo nuclear de las neuro
sis. Así, los dos deseos primordiales del niño, cuya represión insuficiente
o cuyo despertar constituyen el núcleo de toda psiconeurosis, tienen que
ver con estas mismas prohibiciones del totemismo.
La palabra “tabú” es una palabra polinesia que tiene las siguientes
significaciones: lo sagrado o consagrado; lo inquietante, peligroso, si
niestro e impuro. El tabú se manifiesta esencialmente en restricciones y
prohibiciones. Las prohibiciones tabú tienen un origen desconocido e
incompresible. Es el más antiguo de los códigos no escritos de la Huma
nidad. El estudio de los tabúes desde la perspectiva psicoanalítica enton
ces emparenta a la producción de dichos tabúes con las características
de los enfermos obsesivos. Se considera muy adecuado el nombre de
enfermedad del tabú para caracterizar estos estados.
Las analogías entre la neurosis obsesivas y las prohibiciones tabúes son: 1)
ambos carecen de toda motivación y hay un enigma sobre sus orígenes.
239
L h ju o n e s in t r o d u c t o r ia s he P s ic o p a t o l o g ía
Surgen repentinamente y el individuo se ve obligado a observarlas bajo

la coerción de una angustia irrefrenable. 2) los individuos poseen la con
vicción interior de que violar la prohibición traería consigo una terrible
desgracia, pero son incapaces de precisar la naturaleza de esa desgracia.
El “temor al contacto” con aquello sobre lo que recae el tabú es su carác
ter distintivo. Queda prohibido no solamente el contacto físico sino to
dos aquellos actos que implican ponerse en contacto mental o abstracto
con aquella cosas consideradas impuras, esto recibe el nombre de délire
de toucher. Se trata de una “producción deliriosa” que puede obligarlos,
por ejemplo, a lavarse las manos innumerables veces o a impedirles pen
sar en determinadas cosas para no quedar impuros y, si lo hacen, luego
deben realizar actos expiatorios para contrarrestarlo. Esto constituye una
tercera coincidencia entre neurosis obsesiva y prohibiciones tabú. 3) Su fa
cultad de desplazamiento. A cada nuevo avance de la libido reprimida res
ponde la prohibición con una nueva exigencia. Las prohibiciones obsesivas
se'empiezan a extender de un objeto a otro tomándolos imposibles. 4) Causan
actos ceremoniales y prescripciones que emanan de las prohibiciones mismas.
Por eso se habla de desplazamiento: los objetos se toman imposibles porque
resultan progresivamente intocables, imposibles de mirar, impensables. Eso es
lo que después lleva a Lacan a plantear la fórmula del deseo obsesivo como
un “deseo imposible”.
Todos esos penosos escrúpulos de la conciencia moral son síntomas
reactivos frente a las tentaciones inconscientes y se desarrollan, a partir
de dichos escrúpulos, grados máximos de conciencia de culpa que tam
bién se basan en los intensos y frecuentes deseos y sentimientos de muer
te que albergan hacia sus prójimos. El carácter principal de la constela
ción psíquica es la ambivalencia. Ahora bien, todo esto no tendría dema
siada vigencia si estas personas no estuvieran dominadas por la omnipo
tencia del pensamiento. Freud la considera como “la técnica del pensa
miento animista" cuyo principio es la magia. Si una persona le desea la
muerte a alguien, dicha muerte solamente le puede parecer realizable a
través de la aplicación del principio de la magia, el cual le atribuye al
pensamiento máxima eficacia. Esta misma técnica puede emplearse para
lograr fines benéficos o piadosos. Estas consideraciones constituyen el
nodulo primitivo del sistema animista.
El animismo es un sistema intelectual, los investigadores lo conside
ran como la primera concepción humana del universo. Subsiste en la
240
vida actual bajo la forma de supersticiones. Si hacemos un paralelo entre

el desarrollo de la concepción humana y el del individuo, la fase animista
corresponde al narcisismo y los efectos psíquicos son los mismos: sobre
carga libidinosa del pensamiento: no se diferencia “el pensar” del “ac
tuar”. En la infancia se atraviesa por un período animista en el que no se
tienen en cuenta los hechos reales sino las intenciones inconscientes. Tal
organización no desaparece nunca por completo y puede dar cuenta de
ciertas fijaciones patológicas. Nuestros neuróticos obsesivos se encuen
tran obligados a pensar en ciertas fórmulas mágicas, a llevar a cabo cier
tas acciones porque, de lo contrario, un infortunio les ocurriría.
Estas convicciones son vividas como superstición y no pueden ser
refrendadas por el pensamiento racional, porque justamente la neurosis
obsesiva constituye una recaída de la vida mental en ese estadio del desa
rrollo en el que el desear es equivalente al actuar: domina la omnipotencia
del pensamiento, el pensamiento y la palabra toman poderes mágicos.
El niño atraviesa un período animista en la aprehensión de la reali
dad: todo objeto tiene vida, en todo objeto puede encontrar sus propios
órganos y sus propias actividades. Construye el mundo según las imáge
nes de su corporalidad. Freud también muestra que en la vida mental de
los pueblos primitivos se halla este carácter mágico y omnipotente, que
no es otro que la sobreestimación de los procesos psíquicos sobre la rea
lidad objetiva y que tiene mucha eficacia en el mundo neurótico. Enton
ces, esta vigencia hace que siempre que el sujeto piensa algo del orden de su
deseo, surge el temor a que “algo" terrible suceda. El “algo” subraya la inde
terminación. Este sentimiento de poder omnipotente es la vigencia y la
sobreestimación de los propios procesos psíquicos. Lo ejemplifico en las
siguientes afirmaciones, frecuentes en estos pacientes: “...si deseo ver a
una mujer desnuda, mi padre morirá” o “...si gozo en el momento del
coito, no tendré hijos”. Muchas veces esto no llega a ser formulado, pero
es un mal presagio. Se puede m anifestar tam bién com o angustia
hipocondríaca, por ejemplo: “...si gozo puedo padecer Sida”. Esto está
ligado al sentimiento de culpa. Se pone de relieve el modo en que está
privilegiado el sentimiento de culpa, que atormenta al sujeto y está justifi
cado pero es inconsciente, o sea, el sujeto siente la culpa pero no sabe a
qué lo remite la culpa.
Estas consideraciones permiten reformular las primeras formulaciones
freudianas que afirman que “las ideas obsesivas son siempre auton'eproches”,
241
explicándolas con relación a la transgresión de las leyes morales más ínti

mas de la humanidad. Freud cree que las representaciones obsesivas son
reproches que vienen, por obra de la represión, a partir de actos cometi
dos con placer. Los reproches quedan ahora referidos a los deseos edípicos:
el incesto y el parricidio.
A partir de la pubertad, los impulsos libidinosos despertados e into
lerables pueden emprender los caminos trazados por la regresión, surgi
rán en forma de intenciones agresivas y destructoras indeterminadas o
desplazadas, produciendo enérgicas reacciones del Yo. La gran magnani
midad del Yo o los excesivos escrúpulos morales son sus subrogados. U n
amor intenso y exagerado es el modo en que se trata de eludir el odio
inconsciente. Las ideas hostiles se pueden hacer conscientes como man
datos punitivos, como castigos.
Tanto en el Complejo de Edipo como en el de Castración, el padre
desempeña un papel importante: es el adversario temido frente a los
intereses sexuales del niño que lo amenaza con un castigo, y el carácter
principal de esta constelación psicológica es la ambivalencia. Son estas
tentaciones las que causan acciones ceremoniales que expresan esen
cialmente prohibiciones y limitaciones.
Como ya se planteó, las neurosis obsesivas son llamadas “enfermedad
de los tabúes”. El psicoanálisis nos ha revelado que la hostilidad hacia el
padre, aquella que impulsó a su asesinato, cede su puesto al amor en el
pasaje de la horda primitiva al sistema totémico. Estas primeras consolida
ciones de la organización social humana marcan las restricciones que los
hombres deben imponerse para consolidar sus alianzas. Freud reconoce al
amor como uno de los fundamentos de la. cultura. Se imponen los sentimien
tos cariñosos, surge.el remordimiento y nace la conciencia de culpa: espe
cie de “obediencia retrospectiva” al padre, que garantiza la perdurabilidad
de las prohibiciones tabúes. La conciencia de culpa es la repulsa a la per
cepción de determinados deseos y su condena, su carácter inconsciente,
determina lo angustioso de la conciencia moral.
En Inhibiáón Síntoma y Angustia (1925) Freud retoma el tema de las
neurosis obsesivas. Desea averiguar algo más sobre la formación de sínto
ma. En general, estas neurosis son de dos géneros: prohibiciones, por un
lado, y medidas punitivas y de penitencia, por otro. A éstas se las llama “sín
tomas negativos" o “satisfacciones sustitutivas disfrazadas”. “...En las neurosis
obsesivas la formación de síntoma alcanza su triunfo cuando se consigue
242
amalgamar la prohibición con la satisfacción de modo tal que el manda

miento defensivo adquiera también la significación de una satisfacción”.
En este artículo Freud estudia la formación de síntomas desde las
hipótesis de la segunda tópica: un aparato dividido en Ello/Yo-Superyó.
Esta segunda tópica reordena algunos problemas y aclara otros. El resul
tado de la formación de síntoma en la neurosis obsesiva testimonia la
tendencia del Yo a la síntesis y su lucha constante con lo reprimido. Por
otra parte, el Yo y el Superyó desempeñan un.papel importantísimo. A
diferencia de la histeria de conversión, que no permite vislumbrar gran
cosa respecto de la lucha del Yo con el síntoma, ya que permanece indi
ferente, lo que sobresale en los síntomas obsesivos es que la prohibición,
la expiación, pasa a primer plano. El Yo es, mucho más que en la histeria,
escena de la form ación de síntoma.
El afecto aparece en un lugar distinto: el Superyó se comporta como
si le fuera conocido el verdadero sentido de los impulsos: los síntomas
significan, al mismo tiempo, satisfacciones de impulsos masoquistas. Pro
curan cada vez mayor amplitud a la satisfacción sustitutiva a costa del
renunciamiento. El tremendo conflicto entre el Ello y el Superyó puede
extenderse a todas las operaciones del Yo paralizándolo.
En casos extremos -según Freud- estos pacientes consiguen que sus
síntomas acumulen el poderío de la ambivalencia cuyo papel es extraor
dinariamente importante. También se observan síntomas de dos tiem
pos: al acto que ejecuta cierto mandato le sigue otro que debe suprimir
lo. Freud concluye que en las neurosis obsesivas siempre se mantiene
una lucha constante contra lo reprimido que se hace cada vez más desfa
vorable para las fuerzas represoras.
La situación inicial de la neurosis obsesiva no es distinta de la de la
histeria, ya que se trata de la defensa contra las exigencias libidinales,
contra el Complejo de Edipo. Si bien en toda neurosis obsesiva el motor
inicial de la defensa es “el temor a la castración”, actúa contra las ten
dencias del Complejo de Edipo.
No obstante la forma y la configuración de la enfermedad, ésta es
diversa a la histeria. Freud introduce lo que se llama un “factor constitu
cional”: considera que en las personas pasibles de evolucionar hacia esta
enfermedad, hay una “debilidad” de la organización genital correspon
diente a la fase fálica que se acompaña de una regresión a la fase sádico-
anal. Esta regresión determina el curso del proceso.
243
“La observación parece demostrar que en el punto en que un proce

so patológico se orienta hacia la neurosis obsesiva ya ha ocurrido una
desvalorización de la vida genital y se produce entonces una regresión a
la organización sádico-anal”.
Se acostumbra pensar la represión según el modelo de la histeria,
pero, como plantea Freud, hay diversas variantes clínicas de la represión.
C on respecto a la regresión, en la histeria sucumbe a la represión la
articulación de la última fase de la organización de la libido y su ulte
rior articulación con la función reproductora. En la neurosis obsesiva
hay una distinta regresión: la organización fálica regresa a la organiza
ción sádico-anal. La regresión es el primer triunfo del Yo en la lucha
defensiva y produce una disociación de los instintos de vida y de muer
te. El Superyó, que se muestra especialmente sádico, no se sustrae a
dicha regresión ni a la disociación de los instintos. En calidad de pri
meros rendimientos aparecen los caracteres de una afección grave: la
tendencia a la repetición y a la subordinación de las acciones obsesivas
de aquellos actos que habrían de realizarse autom áticam ente como
acostarse, lavarse, vestirse, etcétera.
La pubertad es un estadio decisivo en el desarrollo de la neurosis
obsesiva. Los impulsos libidinosos emprenden los caminos trazados por
la regresión y surgen en forma de intenciones agresivas y destructoras. Es
muy importante subrayar que los impulsos libidinosos aparecen como
agresivos y destructivos. El Yo intenta defenderse de los impulsos agresi
vos sin darse cuenta de que en realidad se está defendiendo de sus deseos
eróticos. Se lucha contra la propia hostilidad sin percatarse de que, en
realidad, se está luchando contra el deseo libidinal, contra el erotismo.
Entonces, este disfraz de los impulsos eróticos y las enérgicas reacciones
del Yo hacen que la lucha contra lo sexual aparezca como una lucha en
el nombre de la ética. El verdadero sentido del impulso agresivo es ignora
do por el Yo, siendo necesaria una considerable labor analítica para ha
cerlo consciente. Lo que penetra en la conciencia, como en todos los
casos, es un sustituto deformado, que aparece indeterminado, así como
puede ocurrir con el fragmento de un sueño. La agresión no se le muestra
al Yo como un impulso, sino como una “idea”. El paciente no dice “tengo
el impulso de matar a alguien”, sino “me viene la idea de...”. La repre
sión ha suprimido el carácter afectivo concomitante para el Yo, pero el
afecto aparece en otro lugar: en el Superyó que se comporta como si
244
esto le fuese conocido y, por lo tanto, trata al Yo según este saber. Difícil
mente estas personas puedan sustraerse de las penosas críticas del Superyó,
muchas veces aparece una nueva serie de síntomas, restricciones, enca
minadas al autocastigo, que significan satisfacciones masoquistas.
La constitución del Superyó está indisolublemente ligada al proce
samiento de la pulsión de muerte. El modo en que el Superyó, en su
nacimiento, domina la pulsión de muerte es a través de un destino pul
sional: “la vuelta contra sí mismo”, tiempo de constitución subjetiva que
nos remite al masoquismo originario.
A la patología de las neurosis obsesivas no le sirve el modelo de la
histeria, pues entran en juego las dimensiones inconscientes del Yo. Ya
no es tan fácil pensar el conflicto entre inconsciente y Yo. El estudio de
este tipo de patología, del masoquismo y de la melancolía, le revelan
que no sólo rige la vida psíquica la pulsión de vida regulada por el prin
cipio de placer sino que aparece el “más allá del principio de placer”
representado por la pulsión de muerte. La vida psíquica revela un modo
de goce que nada tiene que ver con el del placer, como puede ser el goce
de las adicciones, el goce del suicidio o el goce de la reacción terapéuti
ca negativa. ¿Quién se satisface por no curar? Son problemas de la clíni
ca que aparecen permanentemente.
La neurosis obsesiva es una vía regia para mostramos de un modo am
plificado cómo el Yo inconsciente, el Superyó, la pulsión de muerte partici
pan en la formación de síntoma, como así también la vigencia del senti
miento de culpa. Cada patología es capaz de traer a luz diferentes proble
mas. La neurosis obsesiva se presta bien para mostrar como en el síntoma se
privilegian las relaciones y conflictos del Ello con el Yo y el Superyó.
La tendencia general de la formación de síntoma en la neurosis ob
sesiva es la de procurar cada vez una mayor satisfacción sustitutiva a costa
de la renuncia, por lo que se aproxima más al fracaso de la defensa, por
que cada vez se renuncia más y a la vez se pide más renuncia hasta llegar
a la paralización de la voluntad y al dominio del pensamiento por la
duda. Durante este tiempo de lucha, plantea Freud, podemos observar
dos actividades dedicadas a la formación de síntoma: el aislamiento y la
anulación, variantes clínicas de la represión. Freud pone nuevamente en
primer lugar el concepto de defensa, que abarca estos nuevos procesos.
*E1 aislamiento (Isolierung) es peculiar de la neurosis obsesiva y se refie
re a la esfera motora. Consiste en que luego de un suceso desagradable o
245
un acto importante desde el punto de vista de la neurosis, se interpola una

pausa. Es el equivalente a la amnesia en la histeria y a la “concentración”
en el pensamiento normal. El suceso no es olvidada en si, sino que es
despojado de su afecto y quedan suprimidas las relaciones asociativas. Que
da así separado lo que debería unirse por asociación, queda alejado de lo
incongruente o contradictorio. Esto es un enorme obstáculo para la cura.
*La anulación (Ungeschehenmachen) es una especie de magia negati
va que tiende a suprimir por medio del simbolismo motor el suceso mis
mo. Esto no ocurre sólo en la neurosis, sino también en los ritos mágicos
y en las supersticiones populares. El ceremonial consiste en una evita
ción de que algo suceda o se repita y en suprimir o evitar lo acontecido.
El obsesivo multiplica así las barreras contra la percepción de un deseo
inaceptable. El primer acto es un impulso y el segundo, una prohibición.
En la histeria, la representación y el afecto quedan divorciados, la
representación es reprimida y el afecto pasa, por una inervación somática,
a transformarse en un síntoma conversivo. En la histeria “se olvida” el
suceso patógeno y se excluye de la memoria. En la neurosis obsesiva, no
es olvidado pero es “aislado”, no tiene eficacia. La experiencia vivida es
despojada de su afecto o de sus asociaciones. El modo en que la neurosis
obsesiva rechaza lo pulsional no es el mismo que en la histeria.
Lo que produce contacto con los pensamientos de deseo “indeseados”
es suprimido, se cortan los vínculos asociativos. Entonces, en la clínica
se requiere otro tipo de estrategia terapéutica. Por eso, un neurótico
obsesivo puede hablar infinitamente y no llegar a ninguna conclusión, a
los fines del efecto terapéutico.
Es interesante subrayar el beneficio narcisista del síntoma: estos pa
cientes pueden ser los más buenos, los más escrupulosos, los más educa
dos, los más puntillosos.
246
C a p ít u l o X I
P e r v e r s io n e s
_ La palabra perversión proviene del término latino pervertio, formado

por una preposición inseparable, per, que en algunas acepciones indica
salvedad o infracción (por ejemplo, “perjuro”) y el sustantivo vertió,
-onis. Su origen se refiere a un estado de error o de perturbación de ciertas
costumbres referidas a un orden.
El psicoanálisis hereda los aportes de la medicina positivista, de la
clínica psiquiátrica del siglo X IX y de la psicología experimental. En sus
primeras caracterizaciones, “las perversiones” se referían a anomalías del
instinto sexual. En 1879, Krafft-Ebing, y Havelock Ellis unos años más
tarde (1890), se ocupan de establecer una clasificación de las perversio
nes afín a la nosografía psiquiátrica, para despejar ciertas cuestiones de
orden médico-legal. Las separan de las neurosis. Las primeras concepcio
nes están muy arraigadas a la “teoría de la degeneración”.
Se caracterizan como “perversiones” los rasgos de la sexualidad que
no están al servicio de la reproducción, tales como: onanismo, pedofilia,
incesto, homosexualidad, zoofilia, fetichismo, necrofilia, travestismo, tran-
sexualismo, voyeurismo, exhibicionismo, sadismo, masoquismo. La me
dicina comienza a hacer un tratamiento asilar de las perversiones porque
se inicia una polémica creciente respecto de los casos de homosexuali
dad masculina y se tiene el objetivo de flexibilizar la legislación, excesi
vamente represora hasta ese entonces.
247
Esquirol estudia las perversiones que forman parte de la “alienación

mental”, tales como: erotomanía, ninfomanía, satirismo. Magnan habla de
“perversiones sexuales” y ese nombre se impone en la psiquiatría francesa.
Los ingleses se refieren a abenation y los alemanes lo hacen de dos maneras:
“anomalías de la pulsión sexual” (Anomalien der Geschlechtstrieb) y a través
de la expresión “sexuellen Abirrungen” (“extravíos de la sexualidad”), que es
la que usará Freud. En un caso se habla de anomalías de la pulsión sexual, y
en otro caso la expresión Abirrungen contiene el “irre”, que se refiere a extra
vío, demencia, desorden. Esto pone de manifiesto el carácter extraviado,
aberrante de ciertas manifestaciones vinculadas a la sexualidad humana.
Westphal también hace su aporte: es uno de los primeros que estu
dia la homosexualidad femenina.
En uno de los “Tres Ensayos” de 1905, Freud trata las Abirrungen, los
extravíos de la sexualidad. Es interesante lo que el término muestra: hay
un “recorrido” que tiene las connotaciones de “algo inseguro”, de “per
turbación del alma”, como así también de lo que está en una relación
“liviana” con la norma.
En general, se caracterizan a “las perversiones”, como aquellos actos
que sustituyen con predilección o de foraia exclusiva al acto sexual. Se
refieren tanto a las condiciones normales del orgasmo como a las con
ductas relacionadas con él. Mayormente, las clasificaciones se agrupan
según: a) lo que se sustituye a la elección de objeto respecto a lo que se
aspira como elección de objeto normal; y b) lo que se sustituye en cuan
to al fin, al acto, a la meta sexual, también en comparación a lo que se
define como normalidad.
Respecto al objeto sexual, a la elección de objeto sexual, se clasifi
can en: autoerotismo, onanismo, pedofilia, gerontofilia, incesto, homo
sexualidad, zoofilia, fetichismo. En cuanto a la sustitución del acto, la
deformación sustitutiva puede recaer en la erotización del dolor, tanto en
sus formas sádicas como masoquistas. En el sadismo se privilegian las
flagelaciones, los azotes, mientras que en el masoquismo se privilegia la
sumisión. Por otra parte el acto puede quedar sustituido por el goce de la
mirada o de la exhibición. En este caso tenemos tanto el voyeurismo como
el exhibicionismo. Puede tratarse también de la erotización de las funcio-
nes excretoras, como en la coprofilia, o de las funciones urinarias: el
ondinismo. Estas son caracterizaciones descriptivas que se encuentran
con frecuencia en cualquier manual de psiquiatría.
248
Entre los años 1897-1905, época de la teoría de la seducción, Freud

sitúa al perverso del lado de la “causa” de la neurosis, ya que lo identifica
como el padre de la histérica o su sustituto. En esta época Freud comien
za a estudiar la perversión preocupado por la causa y no por la subjetivi
dad. Son las primeras incursiones. El padre que traumatiza la histeria,
que causa la neurosis, es el perverso. Esto lo pueden encontrar en la
Carta N " 70, donde Freud remarca la etiología paterna y realiza un aná
lisis de una m uchacha que revela que entre los 8 y 16 años el padre
practicaba con ella la eyaculación externa. Sus deducciones parten de
los casos que tiene en sus consultas y que revelan escenas de seducción
de parte de los adultos comunicadas por sus pacientes.
A pesar de que la teoría de la seducción y la teoría del trauma des
pués quedan reformuladas en la teoría de la fantasía, Freud nunca aban
dona la idea de que pueden existir escenas reales. Entonces, en esta épo
ca podemos decir que la cuestión de la perversión nombra el goce de un
adulto, el cual irrumpe en la etiología de la neurosis. Son innumerables
las consideraciones pero puntualizaremos los desarrollos más relevantes.
En 1905 Freud escribe sus Tres Ensayos... A llí comienza a examinar
las conductas perversas, y plantea una distinción entre la tendencia
parcializante de la pulsión y la tendencia totalizante del amor. Se reconoce
en la sexualidad humana esta complejidad de fenómenos, es decir, la co
existencia de tendencias parcializantes y totalizantes. A partir de 1920
esta problemática se formula en términos de “pulsiones de vida” y “pulsio
nes de muerte”, la pulsión de vida (Eros) se presenta como unificante
mientras que la pulsión de muerte (Tánatos), es desintegradora.
En Tres Ensayos... Freud comienza a pensar a las perversiones como
conductas que tienen una especie de goce errático. Considera que la dispO'
siríón perversa es la disposición originaria y universal de la pulsión sexual de los
seres humanos. Esta disposición perversa, que se transforma en un poder
inconsciente, participa en la formación de síntoma de las psiconeurosis ya
que las pulsiones parciales desempeñan un papel sobresaliente. Acuña la
fórmula: “las neurosis son el negativo de las perversiones”. Esto hace de la
perversión la manifestación no reprimida de la sexualidad infantil.
El psicoanálisis comienza a caracterizar la sexualidad humana mos
trando su carácter compuesto e introduciendo el concepto de “pulsión
parcial”. Se designa con este término a los elementos a los cuales se llega
en el análisis de la sexualidad, poniendo de manifiesto que sü objeto no
249
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l c x jía
está predeterminado biológicamente, sus modalidades de satisfacción son

variables y están ligadas al funcionamiento de determinadas zonas del
cuerpo, las “zonas erógenas”. En su inicio, la sexualidad está fragmenta
da en pulsiones parciales y en una serie de objetos parciales: objetos de
la pulsión. El análisis de las organizaciones sexuales revela los modos en
que ellas se integran y contribuyen a la elección del “objeto sexual defi
nitivo” ya que el acceso a la elección de objeto está condicionado por las
vicisitudes de los objetos parciales que imponen determinadas condicio
nes a la vida amorosa, las “Liebesbedingiingen”. No hay, entonces, un ob
jeto originario predeterminado por la especie ni tampoco hay madura
ción instintual que garantice la satisfacción. Solamente al final de una
evolución tan compleja como azarosa, se organiza la sexualidad bajo la
primacía genital. El establecimiento de la organización genital instaura
“la normalidad” en la medida en que unifica la sexualidad y subordina
las actividades sexuales parciales al acto genital. Esto supone la supera
ción del Complejo de Edipo, la asunción de la castración y de la prohibi
ción del incesto. El psicoanálisis aporta así una novedosa transformación
a la idea de “instinto sexual”.
La acción de las pulsiones parciales en el niño puede constatarse en
la observación de actividades sexuales parcelarias que se deben a su con
dición perverso polimorfa. Las excitaciones que devienen patógenas pro
vienen de las pulsiones parciales de la sexualidad. Freud enuncia, a tra
vés de todas estas ideas, que hay malestar en el goce sexual humano en
su constitución. Esto quedará finalmente teorizado en El Malestar en la
Cultura, pero para ello pasan muchos años. Desde un comienzo se detec
ta que la vida sexual humana tiene un malestar constitutivo que, desde
el “trau m a” h asta la “pulsión de m u erte”, será nom brado y
conceptualizado de distintas maneras.
En los E nsayos estudia las conductas perversas que describe la
psicopatología clásica. Se dedica especialmente a las desviaciones res
pecto al objeto sexual (persona de la cual parte la atracción) y a las
desviaciones respecto al fin sexual. En esta época Freud considera que la
sexualidad normal recibe una confluencia de la corriente de ternura con
la corriente sexual hacia el objeto, siendo la meta sexual la unión de los
genitales en coito. Pero al mismo tiempo muestra que el llamado “acto
sexual normal”, integra elementos cuyo desarrollo exclusivo podría condu-
cir a las perversiones. La perversión adulta aparece como la persistencia o
250
reaparición de un componente parcial de la sexualidad. Existe “perver

sión” cuando el orgasmo se obtiene con otros objetos sexuales, o cuando
se obtiene por medio de otras zonas corporales o bien cuando se subordi
na a ciertas condiciones que incluso pueden proporcionar por su propia
cuenta el placer sexual.
Respecto a las variaciones del objeto, Freud se detiene en los invertí'
dos, plantea que puede haber invertidos absolutos o invertidos ocasionales:
se refiere aquí tanto a la sexualidad femenina como a la masculina, cuyo
objeto sexual es la persona del mismo sexo. Esto puede datar de una
primera época de la infancia o aparecer en momentos anteriores o poste
riores a la pubertad. En el caso de los absolutos, este tipo de elección de
objeto se conserva toda la vida.
Para dar cuenta de este tipo de elección de objeto, se apoya en la
hipótesis de la disposición bisexual originaria, especie de hermafroditis
mo psíquico. Discute contra las teorías de la degeneración y del inna-
tismo, que consideran que esto son cosas dadas ya desde el comienzo.
Considerando entonces que la disposición originaria es bisexual, afirma
que la misma se orienta en el curso del desarrollo hacia la monosexua-
lidad. La elección de impúberes y animales como objeto sexual tam
bién es perversa: estas elecciones constituyen el modo exclusivo y sus
tituyen la satisfacción sexual normal. Por otro lado, aquellas desvia
ciones acordes al fin, como puede ser el coito per anum, la masturba
ción , en la actividad sexual normal quedan como parte del “placer
sexual prelim inar”: la contem plación, el tocam iento, el beso, el em
pleo de las mucosas bucales y labiales, el orificio anal. Es muy intere
sante señalar que el asiento de las conductas que forman parte del pla
cer preliminar se refieren a objetos inexistentes, en realidad son bordes
del cuerpo, son aberturas y probablemente, de esta manera, Freud re
afirma sus primeras ideas acerca de que el objeto que se re-encuentra
en la elección de objeto ocupa el lugar de una pérdida, de una ausen
cia, esto es, una ausencia que es originaria en la constitución de la vida
sexual. También observa que en algunos casos se sustituye un objeto
sexual por un objeto inanimado, como ocurre en el fetichismo. En el
sadismo queda como modo de satisfacción exclusiva el com ponente
agresivo que se independiza del instinto sexual y que consiste en cau
sar dolor al objeto sexual, mientras que su par, el masoquismo, consiste
en ser maltratado por el objeto sexual.
251
Entre 1905-1920, hay numerosos artículos en los que Freud elabora

distintos fragmentos conceptuales para esclarecer otras cuestiones relati
vas a las perversiones. A raíz del análisis de Un recuerdo infantil de Leo
nardo D a Vinci (1910), comienza a estudiar un nuevo eje teórico a partir
de uno de los tipos de homosexualidad (la homosexualidad sublimada)
y desarrolla el concepto de narcisismo. Ya no pone tanto énfasis en las
conductas perversas como en aquellas cuestiones con relación a la cons
titución subjetiva que puede devenir perversa. Perfila la idea de que las
condiciones de amor y la elección de objeto dependen de la posición del
sujeto con relación al narcisismo y al Edipo. El estudio sobre Leonardo le
ofrece el modelo de la homosexualidad masculina que elige al partenaire
a imagen del propio yo libidinizado, poniendo de manifiesto que se ob
serva una elección narcisista de objeto. Se dedica a la génesis psíquica de la
homosexualidad y de sus investigaciones se desprende que en todos los
homosexuales sometidos al análisis, se descubre un fortísimo enlace in
fantil a un objeto femenino que generalmente es la madre, favorecido
por la excesiva ternura que esta desarrolla para con el niño y se apoya
también en el aislamiento del padre en esta relación. Se reprime el amor
a la madre sustituyéndose a ella, identificándose con ella y tomando como
modelo a su propia persona, a cuya semejanza elige los objetos eróticos. En
tonces, produce una teoría psicógena del devenir homosexual, la homo
sexualidad en esos casos no es un dato dado por la naturaleza. U na per
sona puede transformarse en el curso de su constitución, en homosexual
siguiendo el camino de la identificación a la madre y encontrando su
objeto erótico por la vía del narcisismo: amará a su partenaire como la
madre lo amó a él en los primeros años y, de ese modo, retornará un fin
sexual que se satisface en sí mismo, porque el otro es él. Se trata siempre
de la madre fálica.
Diez años más tarde,, Freud escribe La génesis de un caso de homose
xualidad femenina, trabajo bautizado por Lacan “El caso de la joven ho
mosexual”. Esta jovencita también se transforma en homosexual a partir
de los deseos amorosos emanados del Com plejo de Edipo que, en los
años de la pubertad, fueron defraudados. Eso la obliga a refugiarse en la
homosexualidad.
Es frecuente en ambos sexos que en los años que le siguen a la puber
tad ciertas inclinaciones homosexuales se exterioricen como amistades
íntimas. Estas amistades intensas son formas de tramitar la homosexualidad
252
pero no son homosexualidades manifiestas. El caso de la joven homo

sexual se caracteriza porque pone de manifiesto que hubo un proceso
que condujo la corriente heterosexual incipiente a la homosexual manifies-
ta. Esta joven integraba en sus años infantiles un “complejo de mascu-
linidad” acentuado. Nuevam ente aparece por otra vía, estudiándola
por la de los deseos edípicos y sus transformaciones, una intensa fijación
a la madre que la desatiende, la abandona, celos hacia su hermano y una
intensa envidia al pene. Estos son elementos predisponentes para la futu
ra evolución.
Entre el trabajo de Leonardo y el del análisis de un caso de homose
xualidad femenina la Freud escribe el ensayo Pegan a un niño (1919), al
que subtitula Aportaciones a la génesis de las perversiones sexuales. Aquí pone
de manifiesto que la fantasía “pegan a un niño” articula las fantasías per
versas y las fantasías inconscientes en la neurosis. Ya no se trata claramente
de una conducta sino de una posición que se construye en el seno de la
estructura del Edipo. Las fantasías perversas no son aún perversión, Freud
las denomina “signos primarios de perversión” y, de este modo, quedan
relacionadas con los objetos de amor incestuosos del niño en el Complejo
de Edipo. La posición subjetiva que se afianza se constituye en esta dialé
ctica: se trata de la fijación de la pulsión al amor al padre que se articula por el
tránsito del Edipo con la conciencia de culpabilidad. La fantasía de flagelación,
“ser pegado”, expresa regresivamente la satisfacción genital en el sentido
sádico anal, es considerada por el psicoanálisis como un signo primario de
perversión y como residuo del Complejo de Edipo. U na tal perversión
infantil, según Freud, no necesariamente se ve obligada a persistir puede
sucumbir a la represión, puede ser sustituida por fonnaciones reactivas, o
bien transformada por sublimación. Cuando ninguno de estos procesos se
desarrolla, la perversión persiste en la vida adulta. Entonces, la hipótesis
de este trabajo es que la perversión queda articulada, vinculada al amor
objetivado incestuoso del niño en su Complejo de Edipo y surge, por pri
mera vez, basada en el Complejo de Edipo. U na fantasía originaria de
carácter sádico, que aparece formulada de un modo indeterminado como
“el padre pega a un niño”, cumple con la satisfacción de los celos y se
convierte en masoquista por el predominio de la conciencia de culpa que
colabora con la regresión del amor al padre.
En otras palabras, en su origen la formulación es indeterminada “el
padre pega a un niño”. En esta fase, el sujeto productor de la fantasía
253
está ausente en la formulación y tiene un carácter sádico, esa formula

ción satisface los celos. El significado que toma es que si el padre pega a
un niño, entonces el niño es odiado por el padre, lo cual significa que el
sujeto que produce la fantasía es amado: es un modo de expresar el odio
al niño rival y la exclusividad del amor. Esta formulación puede comple
tarse así: “el padre pega al niño odiado por mí”. Esta es transformada en el
curso de la estructuración edípica en la siguiente: “soy golpeado por mi
padre”. Esta versión masoquista se puede esclarecer sólo a partir del aná
lisis. Por lo general, la fórmula que está en la conciencia es la indetermi
nada. Tiene una significación genital, ya que hay represión y regresión
del deseo incestuoso para con el padre y predomina la conciencia de
culpa que colabora con la represión al amor al padre. Esto es interesante
de articular con la teoría general acerca de la elección de objeto en la
vida sexual humana y las condiciones de amor por las cuales un indivi
duo ama a un objeto. Estas están determinadas por rasgos simbólicos
organizados por el Complejo de Edipo y el Complejo de la Castración, y
de este modo sitúan la sexualidad del sujeto.
En el amor, al cual Freud considera un vínculo total, siempre funcio
na algo del orden de lo parcial, tiene “rasgos perversos”, lo que no quiere
decir que sean perversión. Se trata de las condiciones de amor por las
cuales a algunos les gustan más los ojos verdes que los marrones, pelo
largo o pelo corto, alguien gordito o flaquito, o bien se maravilla con la
voz o con las manos. Estos rasgos provienen de la tram itación de las
pulsiones parciales y son los que crean las condiciones del amor, pero
están integrados al amor.
¿Cuáles son las condiciones por las cuales una persona se vuelve
atractiva para otra?
La teorización freudiana pasa de referirse a las conductas perversas a
poner el acento en la estructuración psíquica de la subjetividad que se
procesa en el seno de las relaciones “Complejo de Edipo-Complejo de
castración”, ya no por una especie de accidente o cuestión ocasional. La
vida sexual humana de todos integra rasgos de perversión que tienen
que ver justamente con los destinos y vicisitudes de la pulsión.
Freud había estudiado los destinos pulsionales con más detalle en la
Metapsicología (1915), postulando la inversión en lo contrario, la vuelta
contra sí mismo y la inversión de contenido en el pasaje del amor al
odio. Las vicisitudes pulsionales pueden estudiarse en la constitución de
254
cada aparato psíquico, cuando hay un fin que domina a todo el circuito
pulsional y a la posición del sujeto con relación a su com pañero, podemos
entender que dichas vicisitudes estructuran la elección de objeto. Esto nos
conduce al estudio de las disposiciones pulsionales con relación a la cons
titución perversa. Es importante destacar la consecuencia de las concep
ciones freudianas de las teorías de las pulsiones en la tem ática de las
perversiones ya que los pares antitéticos “sadismo-masoquismo” no sólo
nos remiten a las perversiones sino que designan dos posiciones funda
mentales y opuestas en la constitución de la vida sexual humana: ejerci
cio de la pulsión de dominio y vuelta contra sí mismo, transformación de
actividad en pasividad, aparición, de la dimensión intersubjetiva y de la
fantasía. Con la introducción de la pulsión de muerte, Freud plantea la
existencia del masoquismo primario. Su articulación con la fantasía se
desarrolló en el trabajo Pegan a un niño.
En 1922 retoma la etiología psíquica de la homosexualidad, en un
artículo titulado “Algunos mecanismo neuróticos de los celos, la para
noia y la homosexualidad”. Pone de relieve las tesis que ya había desa
rrollado junto con algunas consideraciones nuevas.
La etiología psíquica de la homosexualidad está integrada por: 1) la
fijación a la madre fálica, cuando la representación de la “mujer provis
ta de pene” llega a quedar fijada en el niño y determina todas las elec
ciones posteriores de objeto; 2) la identificación a la madre fálica; 3) la
inclinación a la elección narcisista de objeto con una alta valoración del
órgano viril: es una persistencia en la conservación de la condición fálica
del objeto; 4) cierto horror y desprecio a la mujer que carece de pene y;
5) se pone de manifiesto también que se elude la competencia con el
padre o con las personas que lo representan. Estos ingredientes -ad h e
rencia a la madre, elección narcisista y temor a la castración- pueden
determinar el curso ulterior de la homosexualidad. En este artículo inte
gra un nuevo factor: los celos. Si la madre alabó en exceso a otro niño,
como resultado de la fijación al complejo materno puede ser que el ob
jeto se elija en función del rival. En este caso, “el niño odiado” porque
fue alabado por la madre pasa a ser el amado.
En “El problema económico del masoquismo” (1924), Freud realiza
nuevas apreciaciones conceptuales. Nos limitaremos a subrayar algunas
observaciones. La aparición del masoquismo en la vida sexual humana
plantea nuevos enigmas, ya que la profundización en el estudio del
255
L e c c io n e s in t r o i ^ j c t o r i a s d e P s io o p a t o u ig ía
masoquismo se muestra incomprensible si nos atenemos a la vigencia del

“principio de placer”, que consiste en evitar el displacer. El estudio del
masoquismo, una de las vías que abre al nuevo dualismo pulsional, nos
muestra que en la vida humana se ofrece según tres formas: el masoquis
mo erógeno, el masoquismo femenino y el masoquismo moral. La per
versión sexual masoquista tiene como condición base la existencia del
masoquismo erógeno, también del masoquismo moral, que supone la
ligazón del placer sexual al dolor. El masoquismo femenino denomina
una posición subjetiva, una posibilidad en todo ser humano, y se articula
con la bisexualidad.
U n concepto clásico es el de “masoquismo originario” (también se
lo llama “primario”) ya que cuando Freud necesita integrar la pulsión de
muerte muestra que en los confines de la vida psíquica, el instinto de
muerte para que el aparato se constituye debe hacerse inofensivo. En
tonces, el masoquismo originario se constituye para hacer inofensiva la
pulsión de muerte, produciendo una primera amalgama entre Eros y
Tánatos. De esta articulación derivan después el estudio del sentimiento
de culpa inconsciente, la reacción terapéutica negativa y la necesidad
de castigo, que son problemas en la clínica.
El masoquismo perverso (cuya condición es ser erógeno) se trata de
una perversión sexual en la cual el placer se liga al dolor y a la humilla
ción consiguiente, ya que se constituye en fin exclusivo. Pero tenemos
también una posición masoquista originada en la constitución de la vida
psíquica humana. El masoquismo femenino, articulado por Freud con la
posición femenina —ser castrada, soportar el coito, parir— tiene que ver
con una nueva reformulación de la pasividad de la posición femenina
pero no necesariamente atañe a mujeres. El masoquismo moral pone de
relieve el com portamiento de ciertos sujetos dominados por el senti
miento inconsciente de culpa y explica las conductas autopunitivas por
una relación entre Superyó y Yo. Recae en el masoquismo del Yo que
reclama el castigo y puede observarse en distintos cuadros.
Hacia 1927, un nuevo artículo innova la tesis freudiana de la perver
sión: Fetichismo. Este es el artículo más acabado de Freud donde se inves
tiga el tema de las perversiones. Es sumamente interesante que alrededor
del tema del fetichismo, Freud identifica la coexistencia de las posiciones sub
jetivas en cuanto a la creencia de la madre fálica y esto abre, según sus propias
palabras, la posibilidad de entender la posición perversa propiamente dicha
256
A m aua B aum gart
con relación a la castración materna. Estudia un caso de fetichismo que le

funcionará como modelo para aclarar la problemática perversa en el seno
' de las experiencias primordiales del niño, cuando el niño se enfrenta con
la cuestión de la diferencia sexual. Esta percepción resulta traumática y el
sujeto requiere, según Freud, apegarse a un objeto inanimado para que
vele la visión traumática. La posición-perversa articula, frente a la castra
ción, el descubrimiento de la castración por un lado, y su desmentida o renega-
ción (de dicha realidad), por otro, lo que se conoce en alemán como
Verleugnung. Para mantener estas dos posiciones contrarias es necesario
que se produzca una escisión en el Yo, la Ichspaltung. Este estudio señala
la complejidad de los mecanismos en juego, que parecen emparentarse
con los de las psicosis. Se produce una desgarradura en el Yo, por la cual
coexisten estas dos posiciones. A partir de este momento, es importante
que la posición perversa queda articulada tanto a la desmentida como al
reconocimiento de la castración. A diferencia del neurótico, para quien
la falta suscita el deseo, en el perverso el fetiche que tapa la falta, provee
la garantía de goce. El fetiche sustituye el pene faltante de la madre por
un pie, un cabello, unos botines y es una parte sobrestimada de un obje
to inanimado desubjetivizado. Esto empieza a esclarecer que una de las
condiciones de la organización perversa en el momento que se realiza es
la desubjetivación.
El perverso pone en juego la variedad de gamas de los objetos, como
la voz, la mirada, el seno, las heces, buscando la fijación exclusiva del
deseo al objeto. En la vida sexual normal aparecen rasgos distintivos del
objeto que lo hacen deseable. En el caso de la perversión, es como si por
esta transformación el sujeto necesitara asegurar el deseo a un objeto y
todo lo que hace a la subjetividad en juego, se opaca. Lo que toma rele
vancia en la escena es la condición fetichista del objeto. Estas ideas son
trabajadas por múltiples escuelas, maestros y autores del psicoanálisis. Son
las más importantes y las que tienen los ingredientes fundamentales.
Como resultado de todas estas operaciones, cuando en una conste
lación infantil hay un predominio materno y no hay una intervención
que permita procesar la diferencia, el riesgo es quedar fijado a la madre
fálica. El apego a la fijación materna, no solamente está determinado por
el apego que un niño puede tener hacia su madre sino por lo que su
madre pueda hacer para que su niño quede apegado. No hay que pensar
la castración en térm inos de un “cu en tito ” sino en fu nción de las
257
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s he P s ic o p a t o l o g ía
operaciones necesarias para que cada sujeto produzca cortes con sus
objetos sexuales originarios. En “Pegan a un niño” hay un apego de la
pulsión al amor al padre y su transformación regresiva, lo cual no permi
te la sustitución, tampoco se produce un corte. Hay miles de condicio
nes que se pueden estudiar y reconocer en los análisis. Nosotros nos
constituimos en el horizonte de una pérdida de objeto, ya que no tene
mos un objeto dado por la especie, y este agujero es ocupado por objetos
prohibidos, es decir, la pérdida de objeto es relevada por objetos prohi
bidos. El posicionamiento sexual humano se constituye reprimiendo y
desligándose de los objetos prohibidos. Todo lo que es fijación a los ob
jetos primarios en sus distintas formas puede o bien evolucionar hacia
una perversión o bien constituir rasgos perversos de una neurosis.
Para Freud la tendencia a la “normalidad” es el desligamiento de los
objetos primarios y la destitución de los padres como autoridad. Eso es
autonomía psíquica. Es decir, hay un tiempo de constitución y luego es
necesario un tiempo de autonomía que es difícil de conseguir.
La sexualidad humana se define por coordenadas simbólicas. Todo
este aparataje muestra que no hay sexualidad instintual garantizada, lo
cual no quiere decir que no haya ciertas condiciones biológicas por las
cuales algunas personas son más apasionadas que otras, pero esa base no
produce ni “ser” ni “sexuación”. Necesitamos recurrir a las series com
plementarias, en las que Freud plantea la predisposición por fijación de
la libido. En Tres Ensayos... muestra cómo se parte del autoerotismo al
amor objetivado y cómo se instalan en la pubertad ciertos diques de
repugnancia y rechazo que permiten la elección exogámica. Pero esta
teoría sexual se complejiza, recibe como aportes el narcisismo, la temá
tica del Edipo y la castración. Entonces, cuando Freud trabaja predispo
sición por fijación de la libido, está tácitamente refiriéndose a las vicisi
tudes del organismo en el Complejo de Edipo y en el Complejo de Cas
tración. También está “la disposición sexual heredada”, que es lo que
preexiste a la llegada de un nuevo ser, es decir, tanto lo que preexiste por
herencia como lo que preexiste a la historia de cada uno de esos padres,
la historia personal.
Para Freud no hay una sola causa sino series causales. Dentro de
ellas, en su versión más perfeccionada, sitúa al C om plejo de Edipo
como nodulo.
258
A MODO DE CIERRE
fe
m
sí'¿
_ Erv este libro se han ido transmitiendo tramos de conceptualizaciones

que permiten abordajes clínicos. Es útil un tiempo para la apropiación
conceptual que requerirá otro tiempo de verificación clínica. En ese otro
tiempo en la experiencia clínica, no se trata de someter al paciente a las
formulaciones teóricas.
s"-.
Es importante constatar que distintas formulaciones teóricas representan
| momentos de producción conceptual, de racionalidad o esclarecimiento de
ciertas problemáticas. La primera parte de la obra freudiana y el estudio del
síntoma como relación simbólica de la satisfacción pulsional corresponden al
modelo de la primera tópica. La clínica de la histeria es una clínica cuya mor
fología es homologa a la teoría de Freud de La Interpretación de los Sueños y a
la primera tópica. En este tiempo de concepción de la teoría también hay
una modalidad de concebir a la angustia como transformación de la libido,
basándose en este mismo modelo. Se estudian los síntomas siguiendo la idea
de que el aparato psíquico está regulado por el principio de placer, es decir,
evitación del displacer. La clín ica de Freud no agota los problemas
psicopatológicos ni sus tratamientos posibles. Freud mismo se dio cuenta de
esto y, por lo tanto, formula las nociones de narcisismo, pulsión de muerte,
más allá del principio del placer, un Yo dividido en instancias, una dimen
sión inconsciente del Yo, etc., son conceptos que construyó para dar cuenta de
otra clínica: la que esclarece el masoquismo, el sentimiento inconsciente de
culpa, la neurosis obsesiva, las psiconeurosis narcisistas, las psicosis.
259
Entonces, tanto en la primera tópica como en la segunda, Freud

considera al “síntoma como sustituto de...”, pero en la primera no se
encuentra ni con la resistencia del Ello, ni con la compulsión repetitiva,
ni con la participación del goce del Superyó para señalizar los caminos
de formación de síntoma. La patología que está más presente en nuestra
época es mucho más afín a los problemas que esclarece la segunda tópi
ca que a los que esclarece la primera. Sin embargo, es necesario conocer
la primera para preguntarse por la segunda.
Es importante tomar contacto con estas cuestiones teóricas y clíni
cas, lo cual no implica que dedicarse a la clínica sea acostar a una histé
rica para que asocie y revelar el maravilloso sentido del síntoma. Porque
también la patología histérica, la llamadas “histerias graves” que plan
tean enormes problemas de diagnóstico diferencial pueden esclarecerse
desde las consideraciones que desembocan en la segunda tópica.
Aparecen cuadros histéricos melancolizados, donde se hacen pre
sentes modos de satisfacción narcisista que no están presentes en el mo
delo de la primera tópica. Hay modelos distintos de abordajes a las for
mulaciones de la formación de síntoma y Freud tuvo que dar lugar a la
formulación de nuevos conceptos lo cual derivó en una nueva tópica.
Lacan, con otra batería conceptual, tiene un tránsito equivalente. Su
retomo a la obra freudiana se inicia con la "teoría del significante” que es
isomorfa con los estudios de la Interpretación de los sueños, mostrando
sus articulaciones con lo imaginario. Luego introduce la noción de “ob
jeto a” y las complejidades de la función de lo real para el esclarecimien
to de lo psicopatológico. Estos registros también, a lo largo de su obra,
tienen encadenamientos diferenciales.
La clínica no es isomorfa con la teoría. La teoría nos permite encontrar
una ruta, pero cada camino es singular. No sirven los traslados fundamentalistas
de modelos teóricos a la clínica En este libro hemos tratado de transmitir un
poco esta complejidad que a veces queda desdibujada. U n terapeuta joven
se acerca a un servicio o institución asistencial y se empieza a angustiar
porque no encuentra a Dora ni al señor Schreber. Entonces, hay un tiempo
de elaboración conceptual que consiste, por ejemplo, en saber cómo pensar
un síntoma conversivo o cómo pensar la producción de un delirio.
Para despedimos, deseamos que los lectores se dejen interrogar. ¡Dejen
que la clínica los sorprenda!
Am alia Baumgart
260
ANEXO
T e m a s e s p e c ia l e s e n P s ic o p a t o l o g ía
J o r g e S e r v in
T e m a r io d e l A nexo
La historia clínica en Psicopatología..........................................................265
Introducción a la Psicofarm acología..........................................................2 7 9
Demencias. Trastornos mentales orgánicos..............................................305
Introducción a la clínica de la drogadependencia................................317
Guía para un estudio psicoanalítico de la drogadependencia..........321
Bibliografía del a n ex o ......................................................................................325

La h i s t o r i a c l ín ic a en P s ic o p a t o l o g ía
_ La complejidad del campo de la psicopatología determina la necesidad

de revisar el interés de la historia clínica desde diversas perspectivas. Así,
esta herramienta terapéutica originaria de la medicina tomará relevan
cia para cada practicante de las disciplinas que en este campo confluyen
en tanto y en cuanto contribuya al ordenamiento del saber surgido de la
observación y estudio de casos clínicos.
La psiquiatría, en tanto rama médica abierta a discursos como el
filosófico y el psicoanalítico, aportará la posibilidad de inclusión de la
dimensión subjetiva además de la objetiva, propia de la medicina orga-
nicista clásica.
En una primera distinción, diremos que la Historia Clínica es un ins
trumento terapéutico y a la vez un importante documento.
La manera en que está confeccionada una historia clín ica puede
definirse según su grado de estructuración:
-Estructuradas
-Semi-estructuradas
-No estructuradas
Esto, a su vez, está en función de las aplicaciones o utilizaciones.
Como instrumento terapéutico, será utilizada por el médico, el psicólo
go, y demás profesionales del campo de la salud. Consideraremos su im
portancia legal, docente y para la investigación, así como también su
utilización en sentido estadístico y administrativo.
265
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s io o p a t o l o g Ia
Sentido docente: la aplicación docente tiene que ver con la enseñan

za, con lo que se aplica en un ateneo donde se trabaja un historial, el
caso de un paciente. Es decir, la historia de una patología se trasmite, se
trabaja fundamentalmente a través de este documento, de este instru
mento de transmisión: la historia clínica. S i uno hurga en las historias
clínicas encuentra información muy valiosa para entender aspectos de la
psicopatología.
Desde el punto de vista de la investigación, conviene destacar que
hay otra clasificación de las historias clínicas que las divide en específi
cas o no específicas. Esto significa que si se quiere investigar determina
do tema, o determinado aspecto de un tema, se puede diseñar una histo
ria clínica al efecto de destacar, profundizar, detallar el estudio de una
determinada patología o aspecto de ella. A su vez, esta especificidad
está relacionada con la estructuración de una historia clínica. En gene
ral, la historia destinada a la investigación tiene que tener una estructu
ración mayor. La cuestión de la estructuración tiene que ver también
con la actitud del entrevistador: si dirige la entrevista más activamente,
buscando más precisión, ésta será dirigida y la historia, más estructurada.
Lo administrativo tiene que ver con el aspecto sanitario, con los re
cursos de salud. Los sanitaristas, los funcionarios que se ocupan de plani
ficar y decidir sobre la distribución de recursos de salud, por ejemplo,
personal profesional que se asigna a determinado hospital, nombramien
to de profesionales, lo hacen sobre la base de cuestiones que son estadís
ticas. Eso no quiere decir que en general tengan la racionalidad suficien
te, pero cuando se trata de políticas sanitarias y de administración de los
recursos de salud, el criterio es predominantemente estadístico. Estos
son aspectos que tiene que controlar tanto un funcionario de un ministe
rio como el de un hospital, el jefe de un servicio o el de un sector. Hay
personal administrativo que accede a la historia clínica, de hecho en los
hospitales y en los sanatorios privados es así. Eso tiene que ver con que
los sistemas de salud están relacionados con otras estructuras de poder,
oficiales o no oficiales, gubernamentales o no, pero que exigen una ob
servación administrativa. Entonces, lo administrativo está relacionado
con el punto de vista sanitario o con la administración de recursos.
Conviene tener presente que la historia clínica es un instrumento al
que pueden recurrir, además de los psicólogos y médicos, el personal de
enfermería; el juez desde el punto de vista legal; el forense, el asistente
266
social, el acompañante terapéutico. La historia clínica puede ser una

fuente de documentación importante también para el sociólogo, para el
historiador, para el que quiere hacer historia de las patologías.
Haremos una breve consideración de los aspectos legales antes de
centrar nuestra atención en la utilización terapéutica. Hay un valor legal
de la historia clínica y una consideración ética que se merece el tema.
En la primera parte de toda historia clínica, luego de los datos de
filiación o datos personales del paciente, va lo relacionado con los as
pectos legales. Los aspectos legales están íntimamente ligados a los datos
de filiación. Para empezar, hay una necesaria e imprescindible definición
de la identidad del titular de la historia clínica. Así, cuando ponemos
Datos Personales tenemos que aclarar:
1. Nombre y Apellido
2. Edad
3 . D irección
4. Teléfono
5 . Número de documento
6. Referencia de su cobertura social o sistema de salud (números de
afiliado y de historia clínica).
Esto es precisamente lo que hace a la identificación y, con relación a
eso, el apartado legal:
*Certificados
*Cédulas judiciales: son aquellas notas emitidas por un juzgado en
las cuales se solicita información acerca de un paciente, o bien se consig
nan dictámenes judiciales respecto de él.
Tendremos en cuenta que hay una ley 22.914 del año 1983 (se
escribe: Ley 22.914/83), que reglamenta las internaciones. U no de los
artículos de esta ley, el séptimo, obliga a todo establecimiento de salud
a la confección de la historia clínica. Esto seguramente nos hace inte
rrogar sobre la obligatoriedad de la confección de la historia en los
tratamientos ambulatorios. En ellos, la historia clínica no es obligato
ria de ser confeccionada salvo ante la solicitud de un juez: en tal caso,
el profesional puede ampararse en la ley del secreto médico (artículo
153 del Código Penal) y esto es una cuestión ética. La ley 22.914/83 es
civil, por lo tanto, son fueros diferentes para la Justicia. El artículo 153
del Código Penal establece que el profesional puede amparase en el
secreto médico, así y todo, el juez puede relevarlo de ese amparo al
267
fundamentar razones de mayor peso que hagan que el profesional ten

ga que resignar su actitud.
Respecto a las internaciones, lo que hace a la cuestión legal es que
para internar a un paciente tienen que existir dos certificados de psiquia
tras. En ellos debe constar la fundamentación de la indicación de inter
nación para el paciente y, a su vez, estos certificados deben atenerse a
determinada fórmula legal relativa a la consideración de peligrosidad.
Esta peligrosidad es tal si puede ser ejercida hacia terceros o hacia sí
mismo; a veces se usan los términos “auto-” o “heteroagresivo”, pero lo
que la ley solicita es que se hable de peligrosidad, que se establezca en el
certificado que el psiquiatra solicita la internación de un paciente, por
ser considerado peligroso para sí o para terceros. La fórmula incluye:
“para su adecuada asistencia y cuidado”. La ley establece un término
que tiene un sentido para la justicia y otro sentido para la psicopatología
y la psiquiatría: el término “demencia”. El sentido de demente para la
justicia es sumamente amplio y no tiene que ver con la especificidad que
se le da en psicopatología ni en psiquiatría, sino con un criterio jurídico
de alienación mental. Entonces, la fórmula tiene que incluir: “Se solicita
la internación para X por ser considerado peligroso para sí y para terce
ros en función de lograr su adecuado cuidado y asistencia, porque es
considerado alienado mental, demente en el sentido jurídico” (debe es
pecificarse “demente en sentido jurídico”).
Lo que establece la ley es lo que debería suceder, en la práctica los
certificados de internación son dos pero muy raras veces se ajustan es
trictamente a esa fórmula. Se pueden encontrar certificados que dicen,
por ejemplo: “Indico internación para X, que padece ideas de suicidio”,
es decir, un texto que no tiene nada que ver con lo establecido, pero el
psiquiatra de guardia de un hospital que recibe a un paciente con un
certificado así entiende que tiene que hacer, por lo menos, una evalua
ción de riesgos, de peligrosidad. Entonces, realiza esa evaluación y si
confirma la indicación emite otro certificado, con lo cual, entre ambos
certificados el paciente se puede internar.
El certificado no sólo es del psiquiatra. Hay otras formas a partir
de las cuales se puede determinar la internación de un paciente: un
ejem plo es a través de una indicación del juez. El certificado tiene
que ser de médico-psiquiatra. El psicólogo puede solicitar la interna
ción al juez, aunque no cuente con un certificado de un psiquiatra.
268
Lo que importa es que esto lo puede implementar, solicitar al juez la

internación de un paciente es un derecho. Para indicar una interna
ción y realizarla mediante la aplicación de la fuerza pública, el juez
tiene que contar con la evaluación de un forense. Esto es importante
y hace al sentido de esta legislación del año '83, muy fuertem ente
marcada por la historia de nuestro país en el sentido de que se ha
puesto mucho cuidado en la protección contra la detención ilegal de
personas, la privación ilegal de la libertad. U na de las cuestiones éti
cas de imprescindible consideración es que cuando se pide la interna
ción a un paciente, se lo priva de su libertad. Entonces, el sentido de
la ley es dar fundam entación a esa medida y proveer los resguardos
suficientes para que esa medida de privación de la libertad quede
fundamentada por el acto terapéutico y no sea desviada a otro senti
do y, a su vez, que existan otros resguardos que promuevan la inme
diata rem isión de la medida acorde a la evolución del tratam iento
que se implementa.
Este certificado en un principio no tiene implicancia sobre otros dere
chos civiles del sujeto como, por ejemplo: contratar, vender, comprar. La
aplicación legal de la historia clínica tiene implicancia sobre otros dere
chos: puede tener muchísima injerencia desde el punto de vista de la posi
bilidad de dar lugar a un juicio de insania. La aplicación legal puede estar
relacionada a cuestiones judiciales, laborales o familiares.
Juicio de insania quiere decir que para que una persona pierda su
capacidad de decidir sobre su patrimonio tiene que haber un veredicto
de insania, tiene que ser declarado “insano” por el juez mediante un
proceso judicial. Esta es otra de las cuestiones relativas a las cédulas: el
uso de juicios de insania. Debe haber alguien que lo demande: pueden
ser familiares inmediatos o no, o bien el juez si no hay familiares que se
hagan cargo. Puede ser el juez mismo quien determine lo que se llama
cúratela: hacerse cargo del patrimonio de un paciente que se considera
que no está en sus facultades para decidir sobre su patrimonio.
La insania también tiene sus aspectos civiles y penales. Civiles en el
sentido del patrimonio y penales en el sentido de que se pueda dar lugar
a la consideración de inimputabilidad, es decir, alguien que comete un
grave delito puede ser absuelto por declarárselo no responsable de sus
actos, y para ello hay que basarse en el contenido de la historia clínica,
por ejemplo, durante la pericia psiquiátrica o psicológica.
269
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s nn P s ic o p a t o l o g ía
La ley también establece que el paciente que ingresa tiene que ser
acompañado por algún familiar, ese familiar es quien debe hacerse res
ponsable de la internación y los datos de dicho familiar tienen que ser
consignados en la historia clínica. Todo ingreso de un paciente interna
do a un establecimiento debe ser informado al juez en un plazo de 48
horas y, a la vez, junto con esa información se adjunta la del familiar
responsable.
El familiar, si está, tiene que autorizar la internación. Si no está pero
la situación implica riesgo inminente se realiza la internación. En la prác
tica la autorización del familiar se puede hacer a posteriori, porque la
internación la puede realizar el psiquiatra, el juez o la policía (se supone
que tiene que ser a través de un médico policial). El caso de la policía es
el único en que se puede internar al paciente con un solo certificado, así
que la cuestión de los resguardos de la ley tiene sus vueltas.
S i hay dos psiquiatras, o un policía, o un juez que determinan la
internación y los familiares se oponen tiene que constar en la historia
clínica que se está solicitando lo que se llama “alta contra opinión médi
ca” . En ese caso, el paciente es externado pero en un área discutible,
siempre en función de otras pautas, relacionadas con posibilidades de
resguardo del paciente fuera de la internación, gravedad, peligro inmi
nente. A h í hay una franja relativa porque, de alguna manera, el profe
sional por ambigüedades de la ley no está lo suficientemente cubierto
legalmente. Hay lugar para una externación en esas condiciones. La ex
posición del profesional tiene que ver con la actitud ambivalente de los
familiares. Ellos pueden decir: “nos da mucha culpa internarlo, nos da
mucha pena encerrarlo” pero una vez que está externado, cuando se
concreta una situación de riesgo, pueden invertir la actitud y acusar a los
profesionales legalmente. Eso es algo cada vez más frecuente: los juicios
por mala praxis. La ley tiene sus zonas opinables, depende con qué ase
sor legal uno cuente tendrá versiones cambiantes, variables.
Por otra parte, la “internación compulsiva”, tiene una sola forma
de procedimiento legal: se solicita al juez la internación, o sea, cuando
el psiquiatra quiere internar al paciente y ese paciente no se quiere
internar o la familia no quiere, el psiquiatra tiene que dirigir su pedido
de internación al juez. El juez manda a un forense y si el forense da la
aprobación, se realiza la internación compulsiva mediante fuerza pú
blica, lo cual sigue dejando una zona de grises porque hasta tanto se
270
produce todo eso queda muy a criterio y a voluntad de los profesiona

les que lo asisten.
Estudiaremos el ejemplo de la secretaría de un juzgado que solicita al
director de una clínica psiquiátrica la internación de un paciente luego de
la evaluación del forense y de la fúndamentación de su internación.
“Señor Director de la clínica Z:
Tengo el agrado de dirigirme a usted, los autos caratulados, (nom

bre del paciente) sobre insania. (Consideración de insania porque es
un paciente que se reinterna luego de una larga evolución), que trami
tan ante este juzgado nacional, primera instancia en lo civil y comer
cial, a cargo de H, secretario L sede del juzgado, (fecha) atento a lo
resuelto en el informe médico decreto la internación de la persona X,
en la clín ica M por medio de la fuerza pública a cuyo fin librase de
oficio la policía federal y el director de nosocomio. El director del esta
blecim iento deberá informar, cada tres meses, la evolución del inter
nado, si el internado recibe visitas”, esto tam bién es algo que debe
constar en la cédulas, en la primera parte de la historia clínica. No se le
puede negar al internado la visita de su representante legal, “en caso
de que la internación deje de ser conveniente para su recuperación el
director del establecim iento deberá informar al juez y expedirse sobre
eso, en el caso que no se comunique ninguna objeción en el plazo de
48 horas el director deberá otorgar la extem ación y hacerlo saber den
tro de las 24 horas siguientes a que se llevó a cabo la medida. En este
informe deben también indicarse en el caso de ser posible el lugar de
residencia futura así como individualizarse la persona que se hará car
go del externado y en su caso manifestar lo innecesario de esta última
precisión. Comuniqúese ál director para autorizar las salidas periódicas
del internado con individualización de la persona que resulte respon
sable de su cuidado fuera del establecim iento”.
Volviendo a la confección de la historia clínica, consideremos un
aspecto clave que es el Motivo de Consulta. El motivo de consulta es
interrogado de distinta manera, se consigna según cómo piense la con
sulta el entrevistador. Esta es la parte de la historia en la que debe cons
tar qué es lo que lo trae, qué es lo que causa que ese paciente esté en ese
lugar (consultorio, hospital, centro asistencial). En función de la actitud,
271
la posición teórica o el sentido que se le dará a la historia clínica es que

tendrá su influencia. Encontramos desde la entrevista totalmente libre
que puede realizar el psicoanalista (quizás dice: “buenas tardes” y espera
a que el paciente hable porque quiere anotar literalm ente lo qüe éste
dice) hasta corrientes según las cuales los profesionales preguntarán: “¿qué
lo trae?, ¿por qué consulta?”. Hay diferencias muy contrastantes entre la
actitud de transcribir como motivo de consulta literalmente el discurso
del paciente y la actitud del psiquiatra que quiere hacer el diagnóstico
según el DSM o la O M S (esta persona, antes de registrar literalmente lo
que diga el paciente, registrará exclusivamente lo que sea mención de
síntomas o signos). De todo lo que diga el paciente, en esta versión, el
profesional anotará: angustia, miedos, insomnios o términos más especí
ficos de la semiología como hipertimia displacentera, delirio, en fin, una
enumeración de signos y síntomas. Entonces, el motivo de consulta tie
ne que dar cuenta de qué es lo que trae al paciente a la consulta, esa es
la cuestión más importante porque es lo que desde el punto de vista del
tratamiento, tomará sentido con relación a todo lo demás o dará sentido
al contenido de la historia.
Luego importa lo que se llama clásicamente Antecedentes. Proviene de
la historia clínica médica y se denomina “antecedentes de la enfermedad
actual”. Uno puede poner antecedentes del motivo de consulta y esto hace
a la historia del padecimiento. Cuestiones como, por ejemplo, cuándo ocu
rrió aquello por lo que consulta, desde cuándo le pasa, si hubo consultas
anteriores por algún motivo parecido o distinto, si pensó en consultar o si no
lo hizo; en este último caso, a qué se debió la negativa, etcétera. Los
interrogatorios pueden ser muy minuciosos si uno quiere y puede.
En cuanto a la estructuración de la historia, es más clara si uno man
tiene un orden. En lo que hace al motivo de consulta, es bastante más
práctico hacer un seguimiento de los acontecimientos y luego interrogar
por los antecedentes familiares.
En un principio uno pregunta por esos antecedentes. En el caso de
considerarlo necesario puede intentar recobrar esa historia anterior. Lo
puede hacer elevando una nota al establecimiento donde estuvo. En ese
caso, se envía en un sobre cerrado con un sello que dice “secreto médi
co”, firmado por el médico que lo emitió y el art. 153 del código penal.
Esto marca que la violación de ese secreto está penada por la ley.
272
A modo de aclaración, cabe señalar que, aunque muera la persona,

las historias tienen que ser archivadas 10 años. Son documentos de peso
real, pueden determinar decisiones de sucesiones, tenencias, etcétera.
Volveremos a la historia que tomamos como ejemplo. El psiquiatra
escribió:
“Paciente argentino de 40 años que ingresa a la institución acom pa

ñado de custodia policial de la comisaría X con indicación de interna
ción psiquiátrica emitida por el juzgado paciente que hasta el día
de la fecha se desconocía su paradero. El mismo porta un trastorno
psicótico crónico en proceso de rehabilitación, presenta un cuadro
delirante escasam ente sistematizado con contenido persecutorio de
contenido inverosímil siendo el objeto persecutorio su herm ano, la
pareja de éste y su madre. Estas personas confabularían contra el
paciente con la finalidad de apropiarse de sus bienes, unos departa
mentos, iniciándole un juicio de insania...’’.
Esta es una de las consecuencias del ju icio de insania: puede ser

integrado como contenido en el delirio. En dicha confabulación se ha
bían integrado profesionales médicos, el juez interviniente y asesores le
gales. U na de las razones que hacen al interés de la historia clínica: ser
psicólogo de un servicio hospitalario puede significar que la admisión le
derive un paciente psicótico que esté en un delirio y que, de pronto, por
esas circunstancias el psicólogo tenga que ir a un juzgado a declarar por
alguna consecuencia de los actos del paciente.
Continuando con el texto del psiquiatra:
“El paciente acusa a su madre de matar a su padre por envenena

miento con la finalidad de apropiarse a una cifra cercana al millón y
medio de dólares, solicita la presencia de los medios masivos de comu
nicación para dar a conocer al público sobre esta injusticia de la que
es objeto ( . . . ) Cuando cuestiono su credibilidad, el paciente argu
menta que el país está de su parte, que es muy conocido en los m e
dios periodísticos y que mantiene estrecha amistad con el presidente
' de la nación".
273
El psiquiatra le pregunta al paciente si realmente cree todo eso que

dice. (El lector podría pensar en este punto que el psiquiatra es muy
ingenuo o no sabe lo que implica un delirio, pero el psiquiatra no está
haciendo más que verificar una sospecha).
Más abajo, la indagación acerca de los Antecedentes Familiares (esto
quiere decir: se interroga si en la familia hubo antecedentes en personas
que hayan sufrido lo mismo que el paciente trae a la consulta). Esto
sobre todo tiene aplicación a investigación o al conocim iento del pro
blema, ya sea desde el punto de vista del psicoanalista -s i le interesa
pensar la identificación- o desde el psiquiatra - a quien le interesa pensar
la herencia-. Los antecedentes familiares deben ser tomados en cuenta
para la consideración del caso.
Luego viene lo que se conoce clásicam ente en la historia de la
clín ica médica con el nombre de “estado actual”, (en la historia psi
quiátrica se puede poner Examen Sem iológico). Por cómo es confeccio
nada la historia, diagramada o encarada, el motivo de consulta puede
influir directamente en cuestiones relativas al examen semiológico. De
pendiendo de cómo uno piense el sentido de la historia clínica, se pue
de om itir el contenido del delirio o no. S i se trata de un psicólogo
clínico, seguramente estará más interesado en trasmitir el sentido del
delirio. A l psiquiatra le interesa clasificar, por ejemplo, si el contenido
del delirio es megalómano, persecutorio, de ruina. El psiquiatra apunta
“semiología psiquiátrica” y empieza dando cuenta de datos que se ex
traen con la mirada:
“Paciente de contextura delgada, aseado, pulcro, vestido de manera

informal, jeans y camisa, bien rasurado, sin cicatrices ni hematomas
visibles. Presenta un lente de sus gafas roto argumentando que se le
rompió cuando se le cayeron el día de las elecciones. El paciente
habla espontáneamente, profusa logorrea incontenible, em plea len-
guaje poco elaborado. L a actitud del paciente durante la entrevista es
activa, medianamente colaboradora y comunicativa. Función mnésica
primaria medianamente conservada, orientado en su propia persona
en tiempo y espacio; lúcido, vigil. Sin estrechamiento del campo de
conciencia, sin conciencia de enfermedad psicológica, insight ni con
ciencia de situación”.
274
A maua B aum gart
A cá se puede ver el término insight, es del psicoanálisis, de la Escuela

A nglosajona, y aparece como parte de la descripción psiquiátrica, lo
cual algo nos dice acerca de la orientación del psiquiatra.
“...A parentem ente no presenta perturbaciones alucinatorios o iluso-

rias del sensorio" (evaluar más sistemáticamente)..."
El paréntesis indica que se trata de cosas que muchas veces en la

primera entrevista no se pueden detectar. Continúa:
“...curso del pensamiento notoriamente disgregado, pérdida de la idea

directriz, y capacidad de síntesis que compromete la comunicación
(se hace dificultoso entrevistar al paciente, ritmo globalmente acele
rado y tendencia a la perseverancia temática con contenido paranoide
y de perjuicio, pobremente sistematizado, escasa jerarquía intelectual
e inverosím il..
Este otro paréntesis deja ver el punto de vista psiquiátrico, es decir,

es un criterio psiquiátrico si una idea es creíble o no.
“...E l paciente nos trasmite el deliro con ligera expansividad afectiva,

responde con irritabilidad a la confrontación ( ... ) Certeza delirante,
juicio desviado, afectividad importante, megalomanía, expansividad
del yo en consonancia con la producción temática delirante, serio
déficit de autocrítica... ”
Este es un ejemplo del estado actual como resumen semiológico.

Luego de los antecedentes puede seguir la parte relativa a Exám enes
Complementarios que aporta a la clarificación del diagnóstico. Puede con
sistir de una batería de tests, una selección de tests psicodiagnósticos. En
la historia clásica se adjuntan exámenes complementarios, de diagnósti
co. Importa resaltar lo de “complementario”. “Complementario” signifi
ca, como se dice clásicamente, que “la clínica es soberana”. U no puede
recurrir a un psicodiagnóstico, a exámenes de laboratorio, a exámenes
tecnológicos (es decir: resonancia magnética, tomografía computada, exá
menes de laboratorio específicos) pero, en definitiva, serán recursos de
275
orientación o referencia con relación al criterio clínico. En este apar

tado irán psicodiagnósticos, exámenes de laboratorio, neurológicos, un
electroencefalograma, un mapeo cerebral, evaluación de enfermedades
como el SID A , en fin, los exámenes de laboratorio de rutina que pueden
determinar, por ejemplo, si un paciente es anémico. Quizás, a eso se
cebe que el paciente diga viene porque no tiene ganas de nada y que le
falta energía (con un simple hallazgo así pensaremos mejor antes de su
poner una depresión). Hay cosas muy básicas, pero que ayudan a discri
minar bastante.
U na vez que uno tiene reunidos todos estos elementos es posible
hacer la operación que se consigna en su propio apartado en la historia:
establecer un Diagnóstico que, en un principio, será presuntivo. Esto sig
nifica que en una primera entrevista no se puede pretender que el diag
nóstico sea aceptado lo suficiente para ser considerado definitivo. Ade
más, quiere decir que los diagnósticos pueden ser más de uno, es decir,
pueden variar con el tiempo, pues el paciente puede consultar hoy por
una cosa y haber consultado en otro momento por otra.
El diagnóstico Presuntivo es un concepto relacionado con otro que
orienta a una mayor precisión: el Diagnóstico Diferencial. De esta manera,
uno supone que es tal cosa porque no es otra, que tal sintomatología
puede responder a varios cuadros y elige uno, porque presume que es el
más probable, supone eso pero, a la vez, acepta que es probable que se
trate de otros diagnósticos. En el mejor de los casos, el psiquiatra hace
un buen diagnóstico diferencial y así deja más claramente sentado por
qué pensó que era una cosa y no las otras, o por qué en ese momento
pensó eso. Este diagnóstico diferencial da lugar a que el que vaya luego
a continuar con la historia clínica reconsidere esta evaluación.
El diagnóstico puede ser, además, el Dinámico: es la consideración
del caso dentro de la nosografía psicoanalítica y donde se contemplen
supuestas causas desencadenantes, definición del conflicto, mecanismos
de defensa predominantes, organización estable de la personalidad o diag
nóstico de personalidad, modalidades de relación objetal, etcétera.
La historia clínica es un instrumento de fundamental importancia,
sobre todo cuando se trata de un tratam iento seguido en un marco
institucional o por un paciente que tiene un padecimiento de larga dura
ción y que puede ser atendido por distintos profesionales.
276
Respecto de los sectores de la historia más relevantes, queda por

destacar el referente a Evolución: es la columna vertebral de la historia
en cuanto a saber acerca del curso de la enfermedad en el sentido longi
tudinal. Es donde deben constar todas las novedades, cambios en la sin
tomatología, mejoría o complicaciones, cambios de indicaciones en lo
farmacológico o psicoterapéutico. Por ejemplo: inicio de un tratamiento
familiar, derivaciones, cambios de profesional, pasaje a hospital de día,
inicio de acompañamiento terapéutico, interrupciones en la continui
dad del tratamiento, sus motivos, abandono del mismo o A lta y su fim-
damentación. La correcta evolución requiere de una periodicidad ade
cuada acorde a la velocidad de los cambios que se producen: un pacien
te durante una internación en agudo como el del ejemplo, requerirá una
evolución diaria y constituida por el aporte de varios profesionales. Si se
tratara de un paciente estabilizado y durante una internación como cró
nico, podría ser suficiente con que se evolucionara mensualmente. En
un tratamiento ambulatorio, podrá ser semanal o acorde a las novedades
que se presenten.
En las historias institucionales hay un apartado para Enfermería, donde
muchas veces se encuentra información de interés ya que además de la
que debe incluirse formalmente respecto al estado físico del paciente
(signos vitales, aseo, medicación clínica, etcétera). Puede haber referen
cias acerca del modo de estar y de relacionarse del paciente provenien
tes de este personal que es, quizás, en estas circunstancias, el que más
tiempo convive con él.
En la historia pueden destacarse en sectores, por ejemplo: Indicado-
nes (para que se logre localizarlas separadamente de la evolución) donde
consta el plan psicofarmacológico y psicoterapéutico, o Consignas, que
son las autorizaciones de visitas, salidas, condiciones para las mismas,
llamadas, etcétera. Puede reservarse un sector para dejar constancia de
los Ateneos clínicos realizados en interés del esclarecimiento del caso.
La ultima parte de la historia clínica se llama Epicrisis, quiere decir:
“por encima de la crisis” y es el resumen final con las consideraciones del
caso. Es frecuente en la práctica que se solicite la Epicrisis por motivos
de diversa índole, tan variados como las aplicaciones de la historia.
277
I n t r o d u c c ió n a la P s ic o f a r m a c o l o g ía
_ Este texto tiene la intención de que el lector se familiarice con lo más

frecuente en la clínica y tenga orientación cuando se encuentre con un
paciente medicado, o bien cuando en la historia clínica lea el tratamien
to psicofarmacológico que está recibiendo dicho paciente.
La Psicofarmacología es una rama de la Psiquiatría, es la aplicación de la
farmacología a la terapéutica de las enfermedades mentales. Es, a su vez, la
aplicación del uso de sustancias químicas a los tratamientos teniendo dichas
sustancias la característica de poder influir específicamente sobre determi
nadas zonas del sistema nervioso central y, así, sobre el psiquismo. La droga
es, por definición, una sustancia química que, aplicada en mínimas cantida
des, es capaz de producir efectos sobre la fisiología del organismo.
Respecto de la clasificación, hay muchos modos de agrupar a los
psicofármacos. S in embargo, actualmente se tiende a relativizar mucho,
justamente porque no hay ningún criterio de clasificación que dé cuenta
de todos los aspecto en juego. Se pueden clasificar, y de hecho se siguen
clasificando, a partir de los efectos clínicos. Haremos la salvedad de que
hoy en día se tiende a estudiar fármaco por fármaco ya que cada uno
tiene, a su vez, distintos usos clínicos.
Antidepresivos: son los medicamentos aplicados a las depresiones que
tienen un compromiso biológico.
A ntirrecurrenciales: son aquellos aplicados al tratamiento de lo que
clásicamente se ha llamado “Psicosis maníacodepresiva”. La psiquiatría
279
moderna los llama “trastornos bipolares”. Los antirrecurrenciales son tam

bién Anticonvulsivantes.
Tranquilizantes:
-Mayores: son los que clínicamente se denominan “antipsicóticos”.
-Menores: se los llama “ansiolíticos”.
Antiparkinsonianos
Estimulantes: son fármacos cuyo efecto es incrementar los niveles de
actividad o alerta del sistema nervioso central. Administrados a niños
producen una acción de tipo paradojal (por ser contraria a la esperada).
En tales casos, el efecto es comparable al de los tranquilizantes. Este es el
motivo por el cual se indican como tratamiento del trastorno por déficit
de atención con hiperactividad. Los más usados son: Metilfenidato (el
nombre registrado es Ritalina) y Pemolina de Magnesio (Tamilán, N R).
La clasificación desde el punto de vista clínico es bastante relativa,
es un modo entre otros, por ejemplo, el criterio químico. Así, a los tran
quilizantes menores se los llama “ansiolíticos” o “benzodiacepinas”, algu
nos antidepresivos se llaman “tricíclicos”, eso se debe a la estructura
química. A veces se nombra a los psicofármacos por el mecanismo de
acción que tienen.
Neurotransmisión sináptica
Para entender el modo de acción de los psicofármacos es necesario

hacer un repaso de la neurotransmisión sináptica y situar allí, en algunos
pasos claves, los lugares en los cuales harán efectos los medicamentos.
Esto dará la posibilidad de comprender cómo funcionan.
D escribirem os lo más claram ente posible la neurotransm isión
sináptica para que se entienda luego cómo actúan los medicamentos.
La neurona consta de un cuerpo neuronal que incluye un núcleo.
Asimismo, tiene una prolongación que se llama axón y una extensión
denominada terminal pre-sináptico. Otra zona es la dendrita, que es re
ceptora.
280
La sinapsis es la zona de interrelación entre neuronas. El Sistema

N ervioso (S N ) funciona basado en la acción química de sustancias:
neumotransmisores. El neurotransmisor es un mensajero de un código.
A su vez, dicho código determina una instrucción específica a seguir por
la célula. Estos neurotransmisores producen un efecto eléctrico que en la
célula es un efecto de despolarización.
Hay una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la
célula, dado por cargas iónicas.
neurotransmisor (N T )
Figura 2
281
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s d e P s ic o p a t o l o c ía
El efecto del impacto de un neurotransmisor en una dendrita, una

zona receptora, produce un efecto de despolarización, o sea, una estabi
lidad determinada en la célula se alterará a partir de este impacto. Po
dríamos figurarnos que a partir del contacto con el neurotransmisor lo
que era positivo adentro y negativo afuera se invierte. Cambian la pola
ridad y la diferencia de potencial.
Figura 3. Despolarización por contacto con el neurotransmisor
Daremos cuenta del sistema de sustancias sobre las cuales hacen

efectos los neurotransmisores:
Receptor
E>
Terminal Zona receptora

pre-sináptico
Figura 4
El neurotransmisor es liberado de la membrana del axón, atraviesa

esa membrana y hace impacto sobre el receptor de la célula a modo de
encaje de cerradura. Este conjunto a su vez impacta sobre una enzima, la
cual tiene determinados efectos: fabrica neurotransmisores nuevos o di
suelve neurotransmisores usados.
282
Enzima: Fabrica neurotransmisores
Estos son los pasos más importantes de la neurotransmisión, inclu

yendo a la recaptación. La recaptación implica que en la zona pre-sináptica
hay un sistema de transporte hacia el interior de la célula que recoge los
neurotransmisores no utilizados y los conduce hacia dentro de la neuro
na para hacer un mecanismo semejante al anterior: ser influido por las
enzimas en tanto sustancias que fabrican o desarman neurotransmisores.
Recaptación
Figura 6
En todos los casos se trata, sobre todo, de conjuntos de proteínas.

Las zonas de recepción, los receptores, las enzimas, los canales iónicos
g
283
son conjuntos de proteínas. Los canales iónicos son los lugares por don
de los iones —como: Sodio (N a+), Potasio (K+), Calcio (C a++) básica
mente, pero también Fósforo (Ph) y Magnesio (M g++)— ingresan a la
célula y producen esta modificación de cargas. A su vez, la Lpertura y
cierre de los canales iónicos será inducida por efecto de las transforma
ciones de los receptores en sustancias, que pueden ser conjuntos de
aminoácidos o proteínas. Por lo menos y para simplificar, se describen
cinco pasos conocidos, pero hay muchos más. Esto implica un sistema
denominado “de mensajeros”. Se ubica el neurotransmisor como primer
mensajero, luego del efecto del receptor, influiría otro mensajero, el se
gundo. Este segundo mensajero lleva un código (las proteínas son ami
noácidos ordenados según determinada secuencia y eso constituye un
código) que se traslada al interior del núcleo de la célula donde está el
ADN (ácido desoxirribonucleico), es decir, donde está el “cerebro” de
la célula, la ingeniería, donde se determina el movimiento de fabrica
ción, destrucción (todo lo que se metaboliza en esa célula). Entonces, a
través de ese mecanismo de mensajeros se pueden fabricar nuevas zonas
de receptores, nuevas proteínas que serán receptores nuevos. Se trata de
intercambios dinámicos, están permanentemente modificándose. Puede
modificarse la cantidad de receptores, pueden cerrarse o abrirse los
canales, pueden inhibirse o estimularse las enzimas: todo esto constituye
los lugares de acción de los psicofármacos.
El neurotransmisor vuelve a ser captado por la neurona, puede ser
disuelto y ese sustrato se puede utilizar nuevamente para fabricar otro
neurotransmisor, o el mismo. Este sistema de transporte es un sistema de
proteínas que requiere de energía proveniente de otro sistem a de
neuropéptidos, que se llama “Adenosin tri-fosfato” (A TP), es como una
bomba que libera energía a partir de la acción de una combinación so
bre el fósforo, lo cual hace que sea un sistema de bomba aspirante. Algo
semejante sucede para la liberación del neurotransmisor: bombas que, a
partir de la liberación de energía, pueden liberar los neurotransmisores
al espacio sináptico.
9
284
Figura 7
Entonces, podemos decir que hay variables químicas, eléctricas y

temporales. Cada uno de estos pasos requiere de su tiempo, hay tiempos
muy rápidos y hay otros más lentos y eso da diversas características a los
distintos tipos de neurotransmisores. Actualm ente se detectan más de
treinta neurotransmisores. Los clásicamente conocidos son:
•Adrenalina
-Noradrenalina
-A cetilcolina
-Dopamina
-Serotonina
-Histamina
•GABA
-G lutam ato
-A cetilcolina
A su vez, cada uno tiene varios subtipos. A medida que transcurre la

investigación, se va ampliando la cantidad de neurotransmisores porque
son cuestiones que están muy activamente estudiadas a partir de la in
fluencia de la biología molecular. Cada año se agrega un gran caudal de
conocimientos. Básicamente tenemos que ubicarnos en que, a nivel del
sistema nervioso central, actúan todas estas sustancias, sobre todo en lo
que se denominan los “núcleos grises del cerebro”.
Los lugares donde actúan los psicofármacos son:
Recaptación: lo más común es la inhibición de la recaptación, que
hace aumentar la con cen tración de neurotransmisores en el espacio
sináptico. Esto predispone a un mayor impacto sobre los receptores de la
285
neurona siguiente. Inhibir la recaptación tiene un efecto estimulante sobre

el impacto de los neurotransmisores, porque aumenta la concentración
de éstos. A l no haber recaptación, aumenta la cantidad de moléculas de
neurotransmisores libres en el espacio sináptico y, por lo tanto, pueden
hacer efecto sobre más cantidad de receptores. En la medida en que
haya muchos receptores disponibles, habrá mucho más impactos de
neurotransmisores en receptores.
Inhibición enzimática: al inhibir las enzimas, (depende de qué enzimas
se trate) se está inhibiendo la fabricación de nuevos neurotransmisores o
la disolución de los neurotransmisores. Como las enzimas pueden fabricar
o desarmar, al inhibir enzimas se está estimulando o inhibiendo un efecto.
A pertura de canales iónicos: muchas veces se relaciona con efectos
sobre segundos mensajeros. Incluso los efectos sobre las enzimas pueden
tener repercusión sobre la apertura de los canales iónicos.
Bloqueo de receptores: se realiza con fármacos que tienen forma seme
jante a la de los neurotransmisores y, por lo tanto, tienen capacidad de
ocupar estos lugares pero con la intención de bloquearlos, sustituyendo
así al n eu ro tran sm isor por una su stan cia que no es eficaz com o
neurotransmisor.
El sistema nervioso es dinámico: está en permanente cambio y en
constante equilibrio (si es que hay realmente equilibrio). Muchas veces,
los estados patológicos se tratan de estudiar, a partir de estos mecanis
mos, como disfunciones de la regulación, lo cual sirve para entender los
efectos del psicofármaco y, también, las posibles causas biológicas de
problemas psíquicos. Así, cualquier alteración de ese equilibrio puede
implicar una patología y, de esta manera, la influencia sobre ese equili
brio dinámico puede llevar a corregir el problema.
Si el bloqueo se sitúa en la recaptación, aumenta los neurotransmisores
libres en la sinapsis. Si, por el contrario, se sitúa en el receptor post-
sináptico, en la célula a ser estimulada, produce un efecto inhibitorio.
Los neurotransmisores pueden ser también estimulantes o inhibitorios,
depende de qué receptor se trate. A veces la función del medicamento
es aumentar la excitabilidad y, otras veces, es disminuirla, depende del
tipo de problema y del equilibrio que se busque. Inhibir una neurona
inhibitoria produce excitación, en cambio, estimular una neurona inhi
bitoria produce inhibición. Es así como se pueden definir los mecanis
mos de los psicofármacos.
286
Antidepresivos
Los antidepresivos (A TD ) se comenzaron a utilizar en la década del

50' y se descubrieron por dos caminos separados: uno más casual, quizás,
que el otro. La casualidad fue que se notó un efecto euforizante en una
droga que era un antibiótico, “Iproniazida”, aplicado al tratamiento de
la tuberculosis. Se descubrió que los pacientes, tratados con estas drogas
presentaban reacciones eufóricas y, a partir de eso, se comenzó a estudiar
como antidepresivo. Se descubrió que el mecanismo de acción era la
inhibición de una enzima llamada “mono-amino-oxidasa” (M A O ). Por
esa acción se los llamó “IM A O ”: inhibidores de la mono-amino-oxidasa:
-Fenelzina
-Tranilcipromina: es el IM A O que más se sigue usando y su nombre
comercial (N R) es “Pamate”. Se utiliza mucho en una combinación que
se denomina “Stelapar”, combinación de este antidepresivo con un tran
quilizante mayor en baja dosis.
Entonces, el primer efecto que se descubrió es que al inhibir la enzi
ma mono-amino-oxidasa, encargada de disolver los neurotransmisores
que ingresan a la neurona, se producía un aumento de la cantidad de
neu rotran sm isores disp onibles. Las m ono-am inas son tam bién
neurotransmisores. Los antidepresivos IM A O son de mínima selectivi
dad, esto quiere decir que actúan casi indiscriminadamente sobre todos
los neurotransmisores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotoni-
na. Producían, muy inespecíficamente, un aumento de la disponibilidad
de neurotransmisores. Esto tiene la desventaja de implicar un espectro
muy amplio de efectos adversos.
El efecto antidepresivo es la reversión del estado de ánimo intensa
m ente displacentero, de desgano, de incapacidad de disfrutar, de a l
teraciones del sueño y de la alim entación, de la energía corporal, de
la im agen de sí mismo, de la pérdida de vitalidad que im plica un
estado afectivo muy adverso al Yo que, muchas veces, se pone de
manifiesto en un extrem o con la ideación de suicidio. Estos fármacos,
como todo antidepresivo eficaz, son capaces de revertir este cuadro.
La eficacia depende, entre otras variables, de la dosis, de la elección
del fármaco, pues hay distintos tipos de depresión desde el punto de
vista biológico.
287
También influye el tiempo que se le dé a la acción de medicamen

tos. Hay un período a respetar para que el psicofármaco haga su efecto
clínico. Eso es algo todavía bastante enigmático porque, en realidad, se
puede saber, por ejemplo, que la inhibición de la M AO es bastante rápi
da, que se produce en horas, en cambio, los efectos clínicos antidepresivos
son siempre de dos o tres semanas en adelante. A su vez, eso es indepen
diente del antidepresivo en cuestión. Por más moderno y específico que
sea el antidepresivo, sigue requiriendo de un tiempo de latencia. Dicho
tiempo de latencia es muy importante clínicamente, tanto para el médi
co como para el psicólogo que está trabajando con un paciente medicado,
porque hace a las expectativas, a los resultados o frustraciones.
Generalmente, antes de los efectos clínicos, se pueden producir efec
tos adversos. S i ocurre, (no es una regla general que haya efectos adver
sos), éstos son previos al efecto terapéutico. Es muy importante tener
paciencia y esperar, ya que en un estado depresivo, cuando el displacer
es muy intenso, la expectativa puede ser muy ansiosa.
Los antidepresivos se deben tomar por lo menos seis meses una vez que
han producido efecto, el cual se mantiene durante un tiempo similar al tiempo
de latencia una vez que se interrumpe su administración. Se supone que la
tardanza tiene que ver con ese mecanismo de síntesis de proteínas, necesario
para generar nuevos receptores y nuevos transmisores.
Los efectos clínicos, terapéuticos, constituyen la reversión del estado
depresivo. Los efectos adversos: tienen que ver con el impacto sobre la
neurotransmisión de sistemas no relacionados con el estado de ánimo
comprometido en la depresión como, por ejemplo, lo referente a la mus
culatura, al sistema neurovegetativo o bien al sistema cardiovascular.
Los efectos adversos, desde el punto de vista clínico, pueden ser:
M areos: relacionados con h ip o ten sió n . S e llam a “h ip o ten sió n
ortostática” (ortostática se refiere a la postura de pie) a la hipotensión
producida por la inhibición o lentificación de la respuesta automática
del sistema circulatorio a los cambios de posición. Normalmente, sin
que nos demos cuenta, nuestra presión arterial se ajusta a nuestros cam
bios de posición (un ejemplo sencillo es cuando, al estar acostados, nos
levantamos rápidamente). U no de los efectos de estos medicamentos,
sobre todo a nivel de la acetilcolina, puede ser el enlentecimiento de los
ajustes automáticos de la circulación que, en algunos casos, es muy in
tenso y molesto.
288
C on los IM A O es posible que haya un efecto adverso, el cual ha

justificado la restricción del uso por un tiempo: la hipertensión asociada
a algunos alimentos. Esto implica que cuando se toma IM AO deba res
petarse una restricción dietaria: no se pueden ingerir alimentos fermen
tados ni algunos vinos ni quesos. Genera una reacción de aceleración de
producción de un neurotransmisor lo cual, a su vez, produce hipertensión
y, quizás, crisis hipertensivas severas. Por eso fue que con el tiempo se ha
ido limitando mucho el uso y ha quedado solamente restringido a algu
nos tipos de depresión con características muy particulares. Dichas de
presiones se llaman “atípicas” clínicamente porque tienen manifestacio
nes que no son las clásicas de la depresión. No está afectado el estado de
ánimo como algo predominante pero sí puede haber muchísimas mani
festaciones de tipo somático. Se trata de pacientes que pueden levantar
se con náuseas, tener mareos, dolores abdominales, palpitaciones. Se
mejoran mucho más con IM A O que con otros antidepresivos.
Tam bién se usan en los llamados “Estados de Pánico”, como una
instancia última, cuando otros antidepresivos más benignos, en sentido
de los efectos adversos, no han dado resultado.
Efectos secundarios:
1. Arritmias desde el punto de vista cardiológico.
2. Visión borrosa.
3. Impotencia sexual.
4. Constipación.
5. Aumento de peso: éste es más frecuente con los IM A O y con otro
grupo de antidepresivos. Que se llaman “tricíclicos”.
6. Disminución de peso: con antidepresivos más modernos.
7. Reacciones alérgicas cutáneas.
8. Intolerancias digestivas: gastritis, náuseas (son lo más frecuente
con los antidepresivos).
9. Insomnio: es un ejemplo de lo difícil que puede resultar diferenciar
a veces los efectos secundarios de los mismos síntomas de la depresión.
A medida que se van sintetizando fármacos más modernos, se va

buscando que sean más selectivos, que tengan efectos sobre determina
dos neurotransmisores y no sobre otros. Así, los efectos adversos resultan
más benignos, más restringidos y menos frecuentes.
289
L os efectos adversos y los secundarios pueden ser lo mismo, con la

salvedad de que los efectos secundarios no siempre son adversos. Por ejem
plo, un antidepresivo que tiene un efecto inicial sedativo, lo cual sucede
muchas veces, puede ser conveniente si se lo aplica a un estado depresivo
que transcurre con insomnio, incluso si el paciente lo toma de noche, ese
efecto sedativo lo ayuda a dormir y le evita recurrir a otro fármaco. En este
caso estamos ante un efecto secundario que no es adverso.
El rango terapéutico es el margen que existe entre la dosis máxima
clínicamente válida y el efecto tóxico del medicamento. Cualquier me
dicamento llevado a una dosis descomunal puede ser tóxico. El concep
to de “Rango Terapéutico” indica que cuanto mayor es éste, más seguro
es el medicamento, quiere decir que hay mayor distancia entre la dosis
administrada en la clínica y la dosis tóxica. Por el contrario, un medica
mento de bajo rango terapéutico es aquel que, no sobrepasando dema
siado las dosis usuales, puede ser tóxico, como es el caso de los barbitú-
ricos. Hoy en día es muy raro escuchar intentos de suicidio con barbitú-
ricos, justamente porque se han dejado de usar a raíz de que sus efectos
han sido sustituidos por otro tipo de medicamentos de mejor rango tera
péutico. De esta manera, han quedado muy restringidos en el uso y muy
controlados.
El otro grupo de antidepresivos más usados se conoce genéricamen
te como tricíclicos. Son tres ciclos benzénicos, tienen una especie de
arm azón com ún. El an tid ep resivo p atró n de los tric íc lic o s es la
“imipramina”: se ló usa como modelo de comparación para todos los
antidepresivos que se van generando luego.
La imipramina tiene un amplio espectro respecto del efecto sobre
los neurotransmisores y también un amplio espectro de efectos adversos.
La gran diferencia con los IM AO es que su mecanismo de acción no es
tan inespecífico, lo cual hace que los efectos adversos sean menos serios
(no ocurre ese problema de la dieta o de las crisis hipertensivas que
pueden ser tan graves). De cualquier manera, salvo las crisis hipertensi
vas, el listado de efectos adversos que describimos para los IM A O vale
pare la imipramina, considerándose en general más benignos, es decir,
son menos frecuentes los efectos adversos con la imipramina. El nombre
comercial es “Tofranil” (N R: nombre registrado). Es un antidepresivo de
rivado químicamente de los tranquilizantes mayores, que fueron los pri
meros psicofármacos que se empezaron a sintetizar, los que se aplicaron
290
al tratamiento de síntomas psicóticos y que en el tiempo fueron paralela

mente descubiertos e investigados con los IM AO. Pero la práctica los ha
ido imponiendo como los únicos eficaces y confiables, con mejor rango
terapéutico. De este antidepresivo patrón se desprenden otros de los que
sólo mencionaremos los más frecuentes:
Amitrypdlina (Tryptanol N R ): se diferencia de la imipramina en que
es mucho más sedativo. U n efecto secundario puede ser beneficioso.
Cuando hay depresiones que tienen un componente de ansiedad muy
importante, es ventajoso el efecto ansiolítico de la amitryptilina. Ese
mismo efecto sedativo puede tener que ver con efectos molestos de pro
pensión a mareos, cuestiones que hay que equilibrar con las dosis.
Clcnimipramina (Anafranil N R ): tiene un perfil más selectivo, es decir,
no actúa sobre tantos neurotransmisores, sino que su efecto es básicamen
te sobre Serotonina y Nomdrenalina y entonces es mejor tolerado.
El antidepresivo se usa para problemas relacionados con ansiedad o
depresión, como los llamados “Trastornos de Pánico” o los “Trastornos
Obsesivos Compulsivos” (T O C ). Hay veces que las obsesiones o com
pulsiones graves se benefician clínicam ente con la medicación de este
tipo de antidepresivos. Actúan sobre el eje de la Serotonina, porque está
estudiado que en este tipos de trastornos hay una alteración en el funcio
namiento de la Serotonina.
Hay un conjunto de antidepresivos modernos y famosos que se lla
man “Inhibidores de Recaptación de Serotonina” (IR S). Esto habla del
mecanismo de acción: se inhibe la recaptación y se aumenta la cantidad
de Serotonina disponible pare hacer impacto en receptores. Como la
Serotonina es el neurotransmisor que más frecuentemente se encuentra
afectado en estados depresivos, resulta eficaz en gran cantidad de casos y
de mínimos efectos secundarios. A I sólo actuar sobre la Serotonina, es
tos antidepresivos no comprometen en nada los otros sistemas orgánicos
relacionados con otros neurotransmisores. No afectan ni la conducción
cardíaca ni la presión arterial. Por el contrario, afectan lo relativo a la
Serotonina como, por ejemplo, la alimentación. Producen un efecto in
hibitorio del apetito, por eso se aplican también a los trastornos alimen
tarios, a las bulimias.
El nom bre quím ico del antidepresivo más conocido es: IRS es
Fluoxetina (Prozac N R ). Tiene un perfil de efectos adversos muy benignos:
puede producir náuseas, transpiración, ansiedad, insomnio, impotencia,
291
L e c c io n e s in t r o d u c t o r ia s lie P s ic o p a t o l o g ía
disminución del apetito. Ocupa el lugar que le tocaría a la Serotonina en

el sistema de recaptación, es decir, desplaza a la Serotonina de ese lugar,
impide que sea recaptada y aumenta la concentración de Serotonina
disponible pare hacer impacto en receptores. La Serotonina interviene
en la regulación del estado de ánimo, del apetito, del sueño, del aparato
genital, del sistema de la regulación de la temperatura corporal. Puede
producir también escalofríos. El medicamento la libera para que haga
impacto en la sinapsis de los receptores de esa sinapsis, para que aumen
te la estimulación de la neurona siguiente de la cadena de neurotransmi
sión. En otras palabras, lo que hace el Prozac es inhibir esa recaptación,
impedir que se desarme. A su vez, aumenta la disponibilidad, hace que
haya más estimulación.
C o n la in v e s tig a ció n se h an d esarrollad o gran can tid ad de
fármacos de esta familia y hay algunos que tienen efectos secundarios
más benignos porque pueden producir menos ansiedad e insom nio.
Los más usuales son:
. Sertralina (Zoloft NR)
. Paroxetina (Aropax NR)
En realidad, los efectos secundarios más comunes son las náuseas
(pueden ser muy molestas pero suelen ser pasajeras y disminuyen con las
dosis más bajas o con cierto tiempo para la asimilación). Hay muchísi
mos más, se están sintetizando gran cantidad por año y hay varias marcas
de cada uno.
Antirrecurrenciales
Los antirrecurrenciales son medicamentos que se aplican a los llama

dos “trastornos del estado de ánimo”, por eso están relacionados con la
depresión y con los antidepresivos. También se los llama “anti-manía-
cos”, debido a los efectos clínicos. El efecto clínico, globalmente, es la
reducción de la sintomatología del episodio maníaco o crisis de excita
ción psicomotriz. El episodio se llama “maníaco" porque está relaciona
do con lo que clásicamente se ha llamado “psicosis maníacodepresiva”.
Actualmente, la nomenclatura más moderna la llama “trastorno bipolar”
292
(bipolar porque consiste en una oscilación del estado de ánimo de un

polo a otro, en el sentido de lo que se conoce semiológicamente como
“polo displacentero-polo placentero”).
El polo displacentero es lo que se da en la depresión; desde el punto
de vista de la semiología se llama a eso una “hipertimia” pues hay una
exaltación anímica hacia el polo displacentero: eso es lo que pasa con el
estado de ánimo en el estado depresivo. En la manía ocurre una “hiper-
tim ia placentera”. Estas oscilaciones suceden a través del tiempo y el
patrón temporal puede ser muy variable. A veces es regular, hay perso
nas que tienen “ciclos” (cierta regularidad) y hay otras que no.
Los aminogramas son estudios de dosaje de metabolitos en orina.
M etabolitos son las sustancias de descomposición de los neurotransmi
sores. Mediante esos dosajes se puede tener una orientación diagnóstica
respecto de si se trata de cuadros de este tipo o no. Pero la orientación
diagnóstica es bastante poco precisa por ahora. El hecho de que sean
dosajes en orina los hace inespecíficos porque los metabolitos llegan a la
orina desde distintos lugares, no solamente desde el sistema nervioso.
Experimentalmente se hacen dosajes de líquido cefalorraquídeo en ani
males, cuando se estudian los efectos de las drogas. Se reconoce experi-
mentalmente pero no clínicamente porque para hacer un diagnóstico la
evolución y la clínica son soberanas. Los exámenes de laboratorio son
complementarios del diagnóstico, aportan orientación cuando existen
dudas, confirman una presunción.
U na de las funciones de estos medicamentos es evitar que se produz
can ciclos, por eso se llam an “antirrecurrenciales”: porque evitan la
recurrencia de ciclos.
Se denominan “antim aníacos” porque producen un efecto directo
sobre la sintomatología del cuadro maníaco. Manía es el cuadro que se
describe como esencialm ente constituido por la exaltación del estado
de ánim o y de la actividad, la excitació n psicomotriz con ideación
delirante megalómana o paranoide, con aceleración del ritmo del pen
samiento, de la iniciativa, atención dispersa, desinhibición, disminu
ción de la necesidad de sueño y apetito. Es una situación que, en la
medida en que es severa, compromete la salud física del paciente o la
relación social, ya que éste está conducido por su modo de pensar me
galómano: puede llegar a tomar compromisos que luego no sostiene,
por ejemplo. Son muy comunes los gastos desmedidos, las decisiones
293
inadecuadas del patrimonio, de las inversiones, etcétera. El episodio

m aníaco no sólo se constituye por la exaltación del estado de ánimo
sino también por ideación delirante de contenido persecutorio, mega
lómano, erótico o místico.
El término “antirrecurrencial” pone el acento en el carácter profilác
tico y preventivo de la medicación. Estos medicamentos tienden a evi
tar con el tiempo la recurrencia, quizás no absolutamente, pero se logra
una reducción del tiempo en la duración de los ciclos y de la intensidad
de la sintomatología de cada ciclo.
Eje del estado

de ánimo
Figura 8 (gráfico)
Tomamos un ejemplo en meses para dar una idea de lo que puede ser
la evolución en un año. Cada marca es un mes, podemos ejemplificar la
evolución de un paciente que al fin del primer mes del año tiene un episo
dio depresivo que dura tres meses. A l salir de ese episodio, no tiende a un
estado de ánimo estable sino a uno de exaltación. Este estado de exalta
ción compone el síndrome de excitación psicomotriz más específicamente
maníaco como: hiperactividad, aceleración del pensamiento, exacerba
ción de la iniciativa y de la voluntad, atención dispersa, desinhibición.
La m ayoría de los casos no se co n tro la su ficien tem en te co n
antirrecu rrenciales, sino que muchas veces se requiere tam bién de
antidepresivos en la etapa depresiva o de medicación antipsicótica si es
que hay síntomas psicóticos, lo cual no ocurre siempre, sino algunas ve
ces. En algunos casos, el episodio maníaco no se constituye especialmen
te por la exaltación del estado de ánimo sino por la ideación delirante de
contenido persecutorio, megalómano, erótico o místico.
294
En lo que hace al tratamiento con antirrecurrenciales, si comenza

mos a dar un antirrecurrencial cuando comienza la fase maníaca, pode
mos esperar que la sintomatología decrezca en intensidad y que la dura
ción de la fase se reduzca. Esto, a través del tiempo, va tendiendo a una
estabilización, la curva se va acercando cada vez más a la horizontal, a la
estabilidad. Por eso a estos medicamentos se los llaman también “estabi
lizadores del estado de ánimo”. Esto es lo fundamental para comprender
el efecto clínico. Este modelo de doce meses es simplemente para que la
explicación sea más clara, pero la variación en el tiempo puede ser mu
chísimo más acelerada. Hay pacientes a los cuales se los llama “ciclado-
res rápidos” porque en el mismo día pueden tener momentos depresivos
(con todas las características de un episodio depresivo mayor) y mo
mentos maníacos. La variación puede ser de horas, días, semanas, meses.
Muchas veces no se presentan síntomas psicóticos a lo largo de toda
su evolución. Por eso la clasificación moderna divide a los trastornos
bipolares en “trastornos bipolares con síntomas psicóticos” y “sin sínto
mas psicóticos”. U na de las cosas de mayor valor para el cam bio de
nomenclatura es justamente que se le haya sacado el rótulo de psicosis a
gran cantidad de cuadros.
Cuando se dan estos patrones de evolución a través del tiempo lo
más probable es que los pacientes requieran medicación durante mu
chos años y, en realidad, el criterio es de por vida. Se pueden, según el
criterio del profesional tratante, intentar prescindir de la medicación
durante lapsos que se consideren criteriosos. Estos lapsos pueden aplicar
se a, por ejemplo: pacientes jóvenes, mujeres que quieren tener hijos y
que es inconveniente que usen esta medicación por los riesgos para el
embarazo, etcétera. Mientras el paciente haya tenido períodos de estabi
lización que ofrezcan cierta tranquilidad, se puede validar la suspensión
de la medicación y observar la evolución.
Importa saber respecto de los efectos de los antirrecurrenciales que
requieren un tiempo bastante prolongado para ser evaluados en su efica
cia. Por eso tomamos el ejemplo de un año, porque son medicamentos
que no permiten una evaluación a corto plazo, pues en la mayoría de los
casos son ciclos bastante prolongados y los efectos de los medicamentos,
por lo general, no son evidentes a corto plazo.
El más conocido y tradicional de estos fármacos es el llamado
“L IT IO ”, carbonato o sales de litio. El nombre comercial en Argentina
295
es “Ceglutión (N R )”. Las sales de litio tienen bajo rango terapéutico,

quiere decir que hay muy poca diferencia entre la dosis máxima útil
clínicamente y la dosis tóxica. Tienen que ser controlados de una mane
ra muy rigurosa para que puedan producir su efecto sin ningún riesgo.
Esto hace que se haya preferido utilizarlos no en función de la dosifica
ción si no en función del dosaje, de la concentración plasmática de las
sales. Las dosis pueden ser variables porque dependen de la absorción,
que es variable de una persona a otra. Son medicamentos que se absor
ben por el aparato digestivo y se eliminan a nivel renal muy fácilmente.
Entonces, cualquier disbalance a nivel renal puede aumentar la con
centración plasmática y con eso, el riesgo de toxicidad. Por eso se hacen
litemias. La litemia es un dosaje de la concentración plasmática, o sea, en
la sangre. El plasma es la sangre sin los glóbulos rojos y blancos. El dosaje
plasmático más seguro y eficaz ronda entre 0,60 - 1,20 meq/L, que es una
medida de concentración. Dentro de este rango, entonces, el medica
m ento es eficaz y no produce ninguna toxicidad. Por debajo de 0,60
aumenta la ineficacia y, por encima de 1,20, es mucho más probable que
produzca efectos adversos.
Los efectos adversos son, en general, de tipo neurológico. Los más co
munes son: temblor, contracturas musculares y depresión del sistema ner
vioso. En un grado extremo pueden llevar a un estado de coma. De cual
quier manera, este rango de hasta 1,20 es sumamente seguro. Puede pro
ducirse una disminución de la función renal (se llama “nefrotoxicidad”)
que implica que la función renal (depurar sustancias tóxicas normales) no
se produce, con lo cual genera una intoxicación metabólica. Estas son las
alteraciones más serias que puede acarrear la toxicidad. Luego hay otras
cuestiones relativas a la tolerancia, como diarreas (que pueden compro
meter la continuidad del tratamiento en la medida en que sean intolera
bles para el paciente) o intolerancias digestivas, como gastritis o náuseas.
O tro efecto adverso im portante es la dism inución de la función
tiroidea. Es una contraindicación cuando hay hipotiroidismo, por lo tan
to, hay que verificar que no haya una disminución de la función tiroidea.
Otro de los efectos adversos es la retención de líquidos que pueden pro
ducir, cuando existe insuficiencia cardíaca, aumento de peso y compli
caciones. El litio tiene por sí mismo una función retentiva de líquidos.
Respecto a la eficacia del tratamiento con litio, estadísticamente se
dice que un 20% de los trastornos bipolares son controlados solamente
296
con sales de litio. El resto, para la estadística, requiere muchas veces del
uso de antidepresivos, de ansiolíticos o tranquilizantes y, cuando hay
síntomas psicóticos, medicación específica.
Hay otros dos medicamentos que pertenecen al grupo de los anti-

convulsivantes. Antes se usaban exclusivamente para el tratamiento de
las epilepsias. Estos medicamentos se llaman:
-Carbam azepina, comercialmente conocida como Tegretol (NR)

-Valproato o Acido Valproico, comercialmente se llama Logical (N R ).
La C arb am azep in a es un derivado de la imipramina, que es un

antidepresivo. Tiene un efecto antidepresivo leve, no tan importante
como la imipramina. Además comparte la mayoría de los efectos adver
sos de la imipramina.
La carbamazepina produce efectos de sedación, somnolencia, visión
borrosa, temblores, constipación, afección del equilibrio, de la marcha, de
los reflejos. Es un medicamento que muchas veces desencadena reaccio-
nes alérgicas. Puede producir un descenso de glóbulos blancos, con lo cual
hay un riesgo de disminución de las defensas. De todas formas, no es una
complicación frecuente pero es importante tenerla en cuenta por lo riesgosa
que puede ser. Por eso es útil pedir un hemograma previo a dar la medica
ción y un hemograma posterior, para saber si hubo modificación.
Se usa también como anti-impulsivo. Es un medicamento que se uti
liza muchas veces en las patologías en las cuales puede haber dificultad de
control de impulsos: adicciones, conductas antisociales, agresividad. .
Valproato tiene un perfil de efectos secundarios, en algunos casos de
mejor tolerabilidad por parte de los pacientes. Muchas veces se hace
necesario aplicar cuando no es posible usar sales de litio. Lo que sucede
con el valproato es que hay muchos menos años de experiencia en el uso
clínico, pero todo indica que se va imponiendo como el medicamento
con menos efectos secundarios que va siendo preferible, con el tiempo, a
la carbamazepina y muchas veces, al litio.
Los efectos adversos son de intolerancia digestiva (náuseas, diarreas,
vómitos) que es, generalmente, lo que aparece en primer plano. Tam
bién produce efectos neurológicos como: temblores, contracturas o ataxias
(incoordinación de los m ovim ientos). Sin embargo, se considera que
297
este tipo de trastornos secundarios neurológicos van siendo de menor

frecuencia de aparición.
En todos ios casos se trata de medicamentos que hay que suministrar
gradualmente. N o se da la dosis terapéutica desde el inicio. Como un
común denominador, se da el 25% de la dosis y, en la medida en que es
bien tolerado, se puede aumentar un 25% semanalmente. Las dosis usua
les son entre 800 mg y 1.200 mg. En psiquiatría se utilizan dosis más altas
para trastornos bipolares que las dosis que se usan en neurología para las
convulsiones. La dosificación es muy flexible en función del criterio del
médico y de la tolerancia del paciente. Muchas veces es conveniente es
perar para que el medicamento sea bien aceptado y no produzca rechazo.
Tranquilizantes
Como se mencionó anteriormente, los tranquilizantes se clasifican

clínicam ente en:
-M enores: se los llam a muchas veces por su estructura química
benzodiazepinas o ansiolíticos, por su efecto clínico.
-Mayores: se los llama antipsicóticos o neurolépticos.
Los antipsicóticos son medicamentos que tienen un uso corriente en
la clínica desde la década del ”50. En 1952 se sintetizó la CLO RPRO -
MAZINA - e l nombre comercial es Ampliactil (N R )-. Con esto comienza
una revolución en la clínica psiquiátrica: se inicia la posibilidad- de tratar
a los pacientes graves en forma ambulatoria, como así también comienza
el proceso de desmanicomialización, la existencia de hospitales de día,
casas de medio camino, redes de acompañamiento terapéutico. En la
actualidad se sigue con ese proceso de desmanicomialización pues no es
algo concluido.
Se descubrió que la clorpromazina es un medicamento que puede
tener efectos clínicos tales como:
-Disminuir la intensidad y aparición de las alucinaciones.
-Disminuir la intensidad y aparición de los trastornos delirantes.
-Disminuir la agresividad.
-Producir sedación (por eso es un tranquilizante).
-Inducir el sueño.
En lo que hace al tratamiento de la psicosis, estos efectos fundamen

tales fueron novedosos ya que, hasta entonces, no había ninguna sustan
cia capaz de producir modificaciones en este sentido y que, además, per
mitiera un estado de vigilia, o sea, medicamentos que lograran la reduc
ción de la sintomatología sin que la inducción del sueño fuera algo tan
rotundo, sin que la sedación imposibilitara el desempeño del paciente
en una actividad determinada. Todos estos efectos clínicos son posibles
en estado de vigilia, sin deprimir el sensorio. Hay un modelo de depre
sión del sensorio que lo provocan sustancias como, por ejemplo, el alco
hol. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central. El efecto
desinhibidor que produce el alcohol es porque deprime determinadas
zonas del sistema nervioso que tienen funciones inhibitorias de la ac
ción. A l continuar la ingesta alcohólica, se produce un embotamiento
del sensorio, hasta llegar a un estado de coma en el extremo de la intoxi
cación. Esto es un ejemplo del modelo de depresión inespecífica: es un
efecto global de depresión sobre el psiquismo. Lo que existía antes de la
clorpromazina y de los barbitúricos (que históricamente fueron los pri
meros tranquilizantes), eran depresores inespecíficos. Se usaban sustan
cias bastante semejantes al alcohol pues sus efectos eran deprimir global-
mente. No había ninguna especificidad. A partir de la clorpromazina se
empiezan a detectar clínicamente efectos muy útiles.
Se detectó, específicamente, la posibilidad de aumentar la indife
rencia afectiva con relación a los contenidos ideativos. El neuroléptico
(así se lo llama) consigue disminuir la carga afectiva de la idea delirante
(se dice que el delirio condiciona la conducta del paciente a través de la
afectividad). Muchas veces lo que se nota es que la idea delirante persis
te pero con indiferencia.
La clorpromazina, como m edicam ento patrón del grupo de los
neurolépticos, conserva esta característica de amplio espectro respecto
de los efectos clínicos y de los-efectos adversos. Esto último pueden ser:
-El sueño y la sedación (si no son deseables).
-Los efectos extrapiramidales, como el Parkinsonismo medicamentoso
(diferente de la Enfermedad de Parkinson).1
1. Existe una regla m nem otécnica, A R TE, que es lo que recuerda la tríada sintomática del
Parkinson: A (Amimia: inexpresividad), R (Rigidez), T E (Temblor).
299
Las discinensias son disfunciones neurológicas, perturbaciones del mo

vimiento, como tics o movimientos gestuales involuntarios. Es un extrapira-
midalismo pero no es parkinsonismo. A su vez, es importante diferenciar
discinensias tardía y temprana. El extrapiramidalismo es la afección del siste
ma extrapiramidal, el sistema motor involuntario, que regula la postura cor
poral, la tonicidad muscular, etcétera. (Todo lo que hace a los reflejos mus
culares, todo lo que tiene que ver con la motricidad pero desde el punto de
vista involuntario). Eso está regulado desde centros cerebrales que son nú
cleos llamados grises, que están regulados por la sustancia neurotransmisora
dopamina. A l ser la acción de los neurolépticos a nivel de los receptores de
dopamina, se explica gran parte de los efectos antipsicóticos. Las hipótesis
de la alteración neuroquímica de la esquizofrenia eran sobre la base de pen
sar que se trataba de una afección a nivel de receptores de dopamina. Con el
tiempo, se descubrió que hay otros receptores en juego, pero los neurolépti
cos ejercen su acción bloqueando receptores para dopamina. La hipótesis
de dopamina era que había un exceso de producción de receptores dopami-
nérgicos y, entonces, una hipersensibilidad dopaminérgica. La acción de los
neurolépticos es bloquear esos receptores. Pero, al bloquear los receptores
dopaminérgicos, que tienen que ver con las alucinaciones y el delirio, tam
bién se bloquean los receptores dopaminérgicos que regulan el sistema ex
trapiramidal, por eso producen este parkinsonismo medicamentoso. La en
fermedad de Parkinson es una disminución de la actividad dopaminérgica a
nivel extrapiramidal.
Importa de las discinensias tardía y temprana que, para evitar los
efectos de extrapiramidalismo, se utiliza medicación antiparkinsoniana.
El más conocido es el Trihexifenidilo, Artane (N R ), pero se utiliza mucho
más el B iperideno - e l nombre comercial es A kineton (N R )—. Son antipar-
kinsonianos que se usan en psiquiatría para este efecto secundario y no
para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
En realidad, todos estos son medicamentos que se prefiere no usar por
dos motivos: por un lado, porque en altas dosis pueden producir alucina
ciones y eso lleva muchas veces a lo? adictos a recurrir a ellos; por otro
lado, si son usados innecesariamente y por largos períodos de tiempo,
pueden producir discinensias tardías. El problema con las discinensias
tardías es que son muchas veces irreversibles. Las discinensias son movi
mientos involuntarios que pueden tener las características de tics, gestos
300
o movimientos de caminata, de inquietud. Esto tiene que ver con que se

llegó a usar indiscriminada o preventivamente los antiparkinsonianos. En
la medida en que hay neurolépticos que no actúan sólo sobre la dopamina,
se producen también menos efectos extrapiramidales y es menos necesario
recurrir a los antiparkinsonianos y, por lo tanto, también es menor la posi
bilidad de producir discinensias tardías.
C on relación a los efectos adversos, hay que m encionar que los
neurolépticos producen muchas veces alteraciones endocrinas como:
amenorrea (supresión del ciclo menstrual), galactorrea, constipación,
visión borrosa, arritmias o cardiopatías.
Otros neurolépticos clásicos frecuentemente usados son :
-Haloperidol: Halopidol (N R)
-Levomepromazina: Nozinan (N R)
-Tioridazina ~ Meleril (NR)
La Levom eprom azina es un neuroléptico sedativo que se indica en

estados de gran ansiedad, gran exaltación. Tiene efectos princip al'
mente tranquilizantes. El H alopidol tiene, desde el punto de vista clí
nico, un perfil que se llama “incisivo” porque no tiene efectos sedati
vos, no produce in du cción del sueño. Sus efectos son m ucho más
selectiv o s sobre las alu cin acio n es, el delirio y la agresividad. La
tioridazina posee un espectro intermedio, de bajos efectos extrapira
midales y es, muchas veces, bastante m ejor tolerado. Se indica en
niños o en gerontes.
Estos medicamentos, en la medida en que tienen efectos más incisi
vos, tienen mayor posibilidad de producir extrapiramidalismos porque
actúan más sobre la dopamina. Los que son más sedativos actúan sobre
otros neurotransmisores, los cuales son responsables del efecto sedativo.
No generan tanto efecto extrapiramidal.
Hay medicamentos “neurolépticos atípicos”. Se los llama así porque
se suponía, in co rrectam en te, que lo típ ico era la a cció n sobre la
dopamina. En la actualidad se puede pensar que los neurotransmisores
en juego son otros, además de la dopamina, como por ejemplo, un subtipo
de serotonina y un subtipo de glutamato (otro neurotransmisor). Esta es
la teoría más moderna. Los nombres de estos fármacos son:
301
-Clotiapina ~ Lapenax (N R ): es muy eficaz como alucinolítico y como

antidelirante. Puede traer sedación o hipotensión. Produce mínimos efec
tos secundarios, entre ellos hay uno importante: un potencial efecto de
disminución de los glóbulos blancos y la consiguiente producción de un
síndrome de inmuno- deficiencia. Esto obliga a que el tratamiento sea
monitoreado desde el punto vista hematológico, simplemente con he-
mogramas comunes. Actúa, además de sobre dopamina, sobre serotonina,
glutamato y G A BA .
-R isperidona ~ R isperdal (N R ): posee características parecidas al

Lapenax pero tiene la ventaja de que no produce efectos sobre la san
gre. S in embargo, puede producir efectos secundarios, como temblores
o acatisia.
-Olanzapina ~ M idax (N R): es de uso reciente. Hay un estudio estadís

tico en el país que revela que aparentemente la Olanzapina tiene las ca
racterísticas del antipsicótico ideal. No tiene efectos secundarios de ries
gos ni efectos extrapiramidales. El único inconveniente es que, por ahora,
posee un precio muy alto y esto resulta todavía un factor restrictivo.
Tranquilizantes Menores
Son medicamentos que derivan, en general, de la familia química de

las benzodiazepinas. La droga patrón es el D iazepam, el famoso Válium
(N R ). Dentro de los efectos clínicos debemos considerar que es:
- A nsiolítico.
-M iorrelajante (relaja la musculatura).
-Inductor del sueño.
-Anticonvulsivante.
Estos efectos clínicos, en el Diazepam se dan de una forma bastante
proporcionada. C on relación a los efectos adversos, si lo que se busca es
el ansiolítico puro, todos lo demás efectos pueden ser adversos. S i se
busca un miorrelajante, la inducción del sueño resultaría un efecto ad
verso. Como anticonvulsivante se usa para controlar las crisis. Respecto
302
de los e fe c to s adversos que hay que considerar más seriamente están:

posible afectación de la memoria (sobre todo en el uso a largo plazo);
dependencia o adicción, aumento de la ingesta. El uso debe ser acotado
pues, de esta manera, se evita la dependencia a través del recambio, de
la sustitución de un medicamento por otro.
De esta serie de medicamentos ansiolíticos los más conocidos son:
-Lorazepam ~ Trapax (NR)

-Bromazepan ~ Lexotanil (NR)
'Alprazolam ~ Alplax. (NR)
C on el tiempo, se ha intentado un ansiolítico puro, capaz de dismi

nuir la ansiedad y también ía angustia. Se buscan tranquilizantes que ten
gan un efecto más puramente ansiolítico y menos efectos secundarios.
Hay una subfam ilia de este grupo que se llama tranquilizantes
hipnóticos o hipnoinductores cuyo efecto puro es la inducción del sueño:
-Flunitrazepam ~ Rohypnol (NR)

-Midazolam ~ Dormicum (NR)
-Zolpidem ~ Somit (N R ): como rasgo ventajoso, se ha distanciado,
en alguna medida, químicamente de esta familia y es bastante específi
co sobre el sueño. N o tiene la mayoría de los efectos más serios de las
benzodiazepinas.
C on relación a la interrelación psiquiatría-psicoanálisis, hay momen
tos críticos de niveles de angustia en los que no hay posibilidades de
elaboración y, muchas veces, bajar el nivel de angustia con medicación
le permite al paciente asociar y reflexionar, lo cual es necesario para un
análisis. El criterio no es pensar a la angustia como un síntoma, sino
tomar el recurso psicofarmacológico como un posibilitador. De esta ma
nera, el criterio es el de articular disciplinas.
El punto de vista del psicoanálisis depende mucho de la lectura que
se haga. En la obra de Freud hay pasajes en los que se puede encontrar
una expectativa de que en el futuro la ciencia dé cuenta, a nivel biológi
co y bioquímico, de las causas de las enfermedades mentales graves. Freud
propone llamar “psiquiatría científica” a la psiquiatría atravesada por el
psicoanálisis. Las investigaciones modernas se basan en este tipo de
planteos. Mi opinión es que existen tanto causas biológicas para algunas
303
de las enfermedades como situaciones psíquicas que producen modifica

ciones en la biología del sistema nervioso. El caso más difundido es el del
estrés. Es un ejemplo de que las circunstancias vitales pueden desenca
denar efectos biológicos.
304
D e m e n c ia s .
T r a s t o r n o s m e n t a l e s o r g á n ic o s
H Tomemos como punto de partida la definición clásica de demencia

según Pereyra:
Déficit definitivo, de causa orgánica, absolutamente irreversible y progre
sivo, que afecta al psiquismo de una manera global pero que incide particular
mente sobre los procesos intelectuales provocando una decadencia y una mer
m a manifiesta de los grados anteriormente alcanzados.
A l contrastar esta definición con otras más recientes, se puede veri
ficar que, con relación a los recursos diagnósticos y terapéuticos actua
les, es posible considerar de modo diferente tanto el aspecto de reversi
bilidad como el de lo progresivo. Por ejemplo, en el libro de Kaplan, el
tratado de psiquiatría americano más actualizado, se lee: L a demencia es
un síndrome de deterioro intelectual adquirido con alteración de la memoria
reciente y remota, deterioros asociados del pensamiento abstracto y juicio, cambio
de la personalidad y otros trastornos corticales. A diferencia de Pereyra, Ka
plan no aclara que este síndrome sea irreversible ni progresivo.
El modo de clasificar las demencias ha variado con el tiempo y fun
damentalmente a partir de las distintas posibilidades respecto a los trata
mientos. Antiguam ente se clasificaba a las demencias como seniles y
preseniles, entendiendo por preseniles las que tenían aparición entre los
60 y los 65 años (éstas eran especialmente la demencia de Alhzeimer y la
de Pick) La demencia de Alzheimer fue descripta en 1907 y en homenaje
305
a su descubridor es que Kraepelin propuso que lleve ese nombre. La

primera descripción de Alzheimer fue en una paciente de 51 años que
padecía un deterioro demencial. Este médico pudo estudiar su evolu
ción, luego hacer estudios anátomo-patológicos, macro y microscópicos
y detectar así algunas degeneraciones de carácter típico que se siguen
considerando específicas de esa alteración.
En realidad, las llamadas preseniles son demencias que, si bien tie
nen posibilidad de comenzar precozmente, pueden acontecer también
unos años más tarde, incluso la demencia de Alzheimer es más frecuente
a mayor edad.
Es por esto que se ha abandonado este criterio de clasificación, re
emplazándolo por otro que se refiere tam bién a las etiologías y a las
posibilidades terapéuticas o preventivas. Nos referimos a la clasificación
moderna, que divide a las demencias en corticales (aquellas que afectan
anatómicamente la corteza cerebral) y subcorticales (aquellas que afec
tan las zonas cerebrales constituidas por los núcleos grises y por la sustan
cia subcortical). Hay que tener en cuenta que demencia es un concepto
de síndrome, no de enfermedad, es decir, se trata de un conjunto de
signos y síntomas clínicos que responde a diversas causas. La diferencia
entre cortical y subcortical es clínica: son las características clínicas las
que dan la posibilidad de suponer carácter cortical o subcortical.
La sintomatología del síndrome demencial es bastante polimorfa y
exige hacer diferenciación con la mayoría de los cuadros clínicos de la
psicopatología.
Podemos afirmar que en toda demencia, a mayor edad, mayor ries
go. Las demencias que no están asociadas con la edad son solamente las
ligadas a causas como las infecciosas de HIV o encefalitis o alguna enfer
medad neurológica, muy rara pero rápidamente progresiva y de causa
muy oscura.
Demencias corticales: la Demencia de tipo Alzheimer
La demencia más frecuente es la de Alzheimer. Abarca un 47% de

los casos de demencia, en Estados Unidos se calculan entre cinco y ocho
306
millones de casos. La variabilidad tiene que ver con la gravedad ya que

los casos menos graves son más tardíos de evaluar y eso hace que haya
variabilidad desde el punto de vista epidemiológico.
La enfermedad de Alzheimer puede comenzar a los cincuenta años,
en cambio, las demencias de causa vascular son más frecuentes a partir
de los 65 años. La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer respecto
de la edad es entre los 65 y los 74 años, el 3% de la población. Entre toda
la gente de 65 a 74 años hay un 5% que tiene esta patología. A su vez, de
75 a 84 años hay un 19% de prevalencia, y en la población mayor de 85
años la prevalencia ya es de un 74% de la población.
Ahora bien, considerando las demencias en su totalidad, la de Alh-
zeimer abarca casi la mitad.
Es una demencia típicamente cortical. A fecta de manera global y
simétrica la corteza cerebral y, por lo tanto, también se ven afectadas las
funciones cognitivas relativas al pensamiento y al conocimiento que le
son propias.
La afección cortical se puede constatar con métodos tales como
tomografía computada o resonancia magnética. Este último recurso es
de gran valor para el diagnóstico diferencial de las demencias.
Clínicam ente, la característica de toda demencia cortical —no sólo
la de A lzheim er- se centra en los síntomas de *am nesia, pérdida de
memoria para adquirir y para evocar recuerdos, lo que se llama semio-
lógicamente * “apraxia”, es decir, la imposibilidad de efectuar acciones
motrices de cierta precisión, de cierta planificación, a pesar de encon
trarse conservada la salud de las áreas motrices; por la afección exclu
sivamente cortical del centro emisor del habla se produce la *afasia,
(la imposibilidad de nombrar elementos, de encontrar las palabras ade
cuadas para nombrar las cosas o el hecho de no saber cómo se llaman,
desconocer).
En la demencia de Alzheimer se dan las características más frecuen
tes y generales de los cuadros demenciales que podemos encontrar, es
por eso que dicha demencia se puede tomar como modelo paradigmáti
co. Los cuadros demenciales son de comienzo insidioso, lento, silencio
so al principio y con la particularidad de que el paciente, al poco tiempo
de iniciada la enfermedad, pierde la capacidad de introspección, o sea,
es muy breve el tiempo en el cual el paciente se da cuenta de que empie
za a tener fallas mnémicas. El diagnóstico es, la mayoría de las veces,
307
retrospectivo, es decir, cuando ya hay una falla bastante evidente. Ini

cialmente desarrolla recursos compensatorios para disimular, pero éstos
son superados por el deterioro y así el sujeto comete olvidos, repeticio
nes, se pierde, no reconoce lugares familiares. Es característica la des
orientación témporo-espacial. Progresivamente, deja de tener referen-
c ias de tiempo y espacio, entonces, si está desempeñándose en activida
des laborales empieza a cometer errores, falta a la citas de compromiso,
trastoca la información, repite pagos o bien los olvida (lo mismo puede
pasar con medicamentos indicados: puede repetir una medicación por
que se olvida de que la tomó).
En los casos de evolución más profunda empieza a notarse: abandono
del aseo, imposibilidad de realizar tareas cotidianas simples (los manejos
más elementales, como hacer las compras o vestirse), actitudes estereotipa
das y repetitivas (en el sentido de deambulación de un lado al otro o verifi
cación de si las puertas están cerradas de modo permanente, repetitivo: un
enfermo de este tipo puede abrir y cerrar cajones, sacar y guardar ropa cons
tantemente). Esto coexiste con alteración de la personalidad, carácter irrita
ble, agresividad. Esta última está relacionada con la falta de conciencia de
las propias limitaciones, pues quizás se trata de una persona acostumbrada a
ser autoválida que de repente se encuentra con que los demás le marcan sus
imprecisiones. Entonces, esta persona debe atravesar el proceso de ir situán
dose como desválida, pero al no tener conciencia de eso se resiste ante los
ofrecimientos de los demás o ante los consejos con intención de protegerlo,
como por ejemplo: tratar de que no maneje un auto, de que no haga viajes
solo porque se puede perder. Esto puede ser vivido por el enfermo como un
ataque, una injuria a su autonomía. De esta manera, reacciona con irritabi
lidad, agresividad y muchas veces se desarrolla un delirio persecutorio o
celotípico, lo cual es bastante frecuente. Es bastante llamativo ver que en
personas de muy avanzada edad empiezan a surgir situaciones de celos, fal
sos reconocimientos o desconocimiento de familiares, alucinaciones respec
to de las áreas deficitarias (por ejemplo, ante la desorientación témporo-
espacial se fábula estar en otro lugar, o bien el paciente les habla a los fami
liares como si estuviera en un lugar de vacaciones).
Las personas que padecen Alzheimer se van haciendo cada vez más
rígidas, más rutinarias, menos creativas, menos innovadoras.
En etapas tardías, empiezan a predominar conductas muy primitivas
de desinhibición del lenguaje o respecto de la sexualidad. Se evidencian
308
reflejos neurológicos antiguos. En el extremo terminal la tendencia es a

la inhibición, a la pérdida de movimiento, a permanecer fijos en cama,
lo cual promueve mayor riesgo de contraer enfermedades sobre-agrega
das, por ejemplo, infecciosas.
Demencias subcorticales
Com o se planteó al principio, además de las demencias corticales

existen las llamadas subcorticales. Las demencias por causa vascular, ejem
plo típico de demencias subcorticales, son, dentro de la totalidad, las
segundas en frecuencia (las primeras son las de Alzheimer). Luego se
ubican las de otras causas.
Ejemplos de causas vasculares son: la arteresclerosis, los infartos cere
brales, las embolias o anoxias (o sea, falta de oxigenación cerebral debi
do a causas circulatorias, por ejemplo, enfermedades cardiovasculares).
En realidad, la causa más frecuente de demencia vascular son los acci
dentes cerebro-vasculares. También hay un tipo de demencia vascular
que se llama “multiinfarto” porque se producen pequeños infartos por
embolias múltiples. Las embolias son taponamientos arteriales por pe
queños coágulos sanguíneos. Van deteriorando los núcleos grises de la
base y la sustancia blanca.
De esta manera, son las características clínicas las que diferencian a
las demencias corticales de las subcorticales, porque en estas últimas lo
que se nota es un retraso o una lentificación en el pensamiento y en los
movimientos, una afección del estado anímico mucho más evidente que
en las demencias corticales. Es mucho más frecuente la depresión, muy
semejante al episodio depresivo mayor.
Las características clínicas de las demencias subcorticales son: *altera-
ción de la atención, del nivel de vigilancia (hay más tendencia a la pasi
vidad o al sueño), *problemas de memoria (esta es una característica en
común con las corticales).
Son más evidentes las lim itacion es de la abstracción, el pensamiento
se va haciendo mucho más concreto, afecta más al área de la afectivi
dad, los pacientes se presentan más apáticos, más deprimidos.
309
O tra característica de la demencia vascular (modelo de demencia

subcortical) es que en la evolución contrasta con la insidiosa caracterís
tica de la cortical pues en general son de irrupción brusca, de agrava
miento repentino o de evolución irregular. Además son demencias que
pueden tener períodos de mejoría y desmejoramiento, el curso es muy
irregular porque tiene que ver con los cambios en la irrigación.
H ace a la evolución si la causa es un accidente cerebrovascular,
pues al h ab er una ev o lu ció n espontánea favorable del accid en te
cerebrovascular habrá una mejoría también del cuadro demencial. Si la
causa vascular es por embolias o por infartos, la mejoría es más difícil. La
arteroesclerosis produce un estrechamiento de las arterias por causa de
depósito de lípidos que va endureciendo y obturando la luz de las arte
rias; es por eso que disminuye la irrigación cerebral. Se trata de un pro
ceso más continuo y progresivo, lo cual la hace más difícil de detectar
como demencia vascular. En frecuencia del total de las demencias está
cercano al 20% .
La resonancia nuclear por emisión de protones permite localizar
las áreas que están bien irrigadas y detectar claramente las que no es
tán irrigadas. Eso hace que la imagen típica de la demencia vascular
sea asimétrica.
Las demencias de causa vascular son de frecuencia a partir de los 65
años. Siempre a mayor edad, mayor es el riesgo. Respecto de las demen
cias vasculares habría posibilidades de recuperación. Es por esto que la
definición ha cambiado con el tiempo, los recursos de diagnóstico y te
rapéuticos permiten considerar reversibles muchas demencias, por ejem
plo, las vasculares.
Hay aspectos preventivos que también hay que tener en cuenta:
todos los asociados a hipertensión arterial, hipercolesterolemia, lípidos
en sangre, triglicéridos, tabaquismo, sedentarismo, antecedentes fami
liares, alcoholismo, tóxicos (ya sea por abuso de sustancias o cuestiones
ligadas a algunos oficios que exigen estar en medios de alto contenido en
tóxicos, como, por ejemplo, personas que trabajan con materiales que
pueden resultar tóxicos).
Además de las de causa vascular, hay otros tipos de demencias
subcorticales importantes. U no de ellos es la enfermedad de Parkinson,
muy frecuente. Es la degeneración de las neuronas de un núcleo gris,
que está mediado por dopamina. Tiene las características clínicas de
310
la demencia subcortical pero asociadas al cuadro clínico de Parkinson,

el cual se caracteriza por afecciones extrapiramidales, o sea rigidez, tem
blor y amimia (lentitud de los movimientos o falta de expresividad). Se
asocia un 50% de los casos de Parkinson con depresión indistinguible de
la depresión mayor.
U na segunda causa, también muy frecuente dentro de las demen
cias subcorticales, es la demencia asociada al H IV o lo que se llama
“com plejo demencial asociado al Sida”. Tiene características más co
múnmente subcorticales pero también puede haber de tipo cortical. Es
importante saber que muchas veces la forma clínica de comienzo del
Sida es un cuadro psiquiátrico, frecuentem ente demencial o bien en
forma de trastorno afectivo, como depresión mayor o trastorno bipolar.
A veces pueden producirse cuadros p sicó ticos muy sem ejan tes a
esquizofrenia, también trastornos de ansiedad (donde lo que predomi
na es el síntoma de ansiedad).
Hay muchos tipos más de demencias asociadas a enfermedades neu-
rológicas, como corea, o relacionadas al alcoholismo. En las demencias
de causa alcohólica, se deteriora fundamentalmente la corteza frontal y
lo que se llama “vainas de mielina”, la sustancia que recubre los nervios
periféricos y la que permite el aislamiento de los nervios como si fueran
cables. Las demencias subcorticales generadas por el alcoholismo abar
can un 7% del total de las demencias. En realidad, para la clasificación
del DSM IV se ubican entre las “causadas por abuso de sustancias”, pero
dentro de todas ellas, las mediadas por el alcohol son, por mucho, las
más frecuentes.
Además de las mencionadas anteriorm ente, dentro de las causas
de demencia están las traumáticas o tumorales, entre otras. Estas pue
den detectarse a partir de antecedentes o información que aportan el
paciente o allegados.
Las causas traumáticas se asocian a las vasculares: se producen
hematomas que se llaman “subdurales” (están por debajo de la duramadre,
una de las capas de las meninges). En otro tipo de lesiones traumáticas,
la causa tiene más relación con lesiones indirectas, como en el caso de
los accidentes de tránsito, o heridas de guerra. U n traumatismo pasible
de ser considerado localizado, en realidad, puede crear, por un efecto
traumático indirecto, lesiones en pequeños vasos por efectos de inercia.
Estos pequeños vasos hacen que los cuadros demenciales sean mucho
311
más significativos que lo que se puede suponer por el tamaño de la le

sión, o sea, el neurólogo puede tratar un cuadro traumático desde el
punto de vista de una lesión localizada, pero la evolución puede ser una
demencia, debido a los microtraumatismos que se generan por vibracio
nes o bien por el solo efecto del movimiento de la masa encefálica.
Los cuadros tumorales, por lo general, tienen la característica de
asociarse con síndromes neurológicos evidentes, con cefaleas importan
tes o bien con afecciones de la visión o de la motricidad, lo que se llama
neurológicamente “signos de foco".
Diagnóstico diferencial
U na depresión y una demencia son semiológicamente diferenciables.

Lo que permite diferenciarlas es la presencia de síntomas orientadores de
demencia. El problema surge cuando las depresiones cursan con proble
mas cognitivos, lo cual sucede muchas veces: dichas depresiones están
frecuentem ente acompañadas por falta de memoria pero tienen la ca
racterística clínica de venir directamente relacionadas con la falla de
atención y, a la vez, la falla de atención está determinada por el área
anímica. En otras palabras, la persona que está desinteresada del entorno
sufre de falta de atención, y es por eso que no se acuerda. Por el contra
rio, el demente no se acuerda, por más que haya puesto atención.
La demencia vascular conserva mucho más su recurso de lenguaje y
su posibilidad de atención que la demencia cortical. S i está afectada el
área mnésica, por más atención que se ponga, no se puede recordar. En
general, en la depresión está presente lo que se llama “hipertimia displa
centera”, es decir, una exacerbación del ánimo en el sentido displacen-
tero, un ánimo intensamente displacentero que puede diferenciarse de
la apatía de la demencia, sobre todo en las de tipo Alzheimer, pues el
aspecto anímico es diferente.
U no de los recursos para el diagnóstico diferencial lo constituyen los
estudios por imágenes. Ellos dan muestras evidentes de atrofia cortical y
agrandamiento ventricular. Si hay fallas de irrigación, se trata de demen
cias, dichas fallas no se encuentran en las depresiones.
O tro recurso diagnóstico diferencial es el estudio de la arquitec

tura del sueño. Esta tiene en la depresión algunos estigmas que son
orientadores, llamados “polisom nografías” (son electroen cefalogra
mas continuados a lo largo de una cantidad de horas de sueño, por
ejemplo, de seis u ocho horas). El sueño tiene una arquitectura nor
mal que, cuando se perturba, permite detectar estigmas orientadores.
De esta manera, determinadas distorsiones de la arquitectura normal
son orientadoras de depresiones mayores. L o interesante a nivel de
diagnóstico diferencial es que estas perturbaciones no existen en las
dem encias.
La historia clínica y la anamnesis (la recopilación de elementos que
orientan a reconstruir la evolución de un caso) también permiten un
diagnóstico diferencial.
Luego están los trastornos del estado de ánimo, como el trastorno
bipolar, que deben ser tenidos en cuenta. En la demencia puede haber
cuadros que hagan pensar en síndromes maníacos, por ejemplo, cuan
do a p a re ce n fa b u la cio n e s de tip o m egalóm ano. En g en eral, las
fabulaciones son como un intento de rellenar un vacío. Cuando estas
fabulaciones toman carácter megalómano, cuando se alternan con fa
ses depresivas, deben ser diferenciadas del trastorno bipolar. Cuando
hay delirio, éste debe diferenciarse de todos los delirios crónicos y de la
esquizofrenia. U n dato a tener en cuenta es que las esquizofrenias son
siempre de comienzo temprano.
Las demencias tienen aspecto confusional, de hecho se las ha lla
m ado, en u na c la s if ic a c ió n c lá s ic a de sín d rom es, “sín d rom e
confusional”, por su característica de desorientación tém poro-espa
cial. El cuadro clín ico más frecuente del síndrome confusional es la
dem encia. A sí, la confusión es, junto con las causas tóxicas, una de
las características de las demencias más orientadoras en el diagnósti
co diferencial.
Para distinguir un delirio crónico de una demencia, es importante
considerar la coherencia, la coexistencia o la lógica interna de la cons
trucción, de la sistematización, pues éste es el aspecto diferenciador más
claro, rasgo propio de los delirios y ausente en las demencias.
313
Evaluación y Terapéutica
Desde el punto de vista del síndrome demencial, el deterioro de la

memoria tiene que ser cotejado con el deterioro normal y con un cuadro
que contempla, con cierto valor clínico, una franja intermedia entre la
involución normal y las demencias. Dicha franja intermedia se llama
“deterioro cognitivo asociado a la edad” y se define como “problemas
de memoria sin desorientación témpora-espacial, sin afección del juicio
ni de la personalidad que sucede en personas mayores de 50 años y que
no tiene más que la característica de una afección de la memoria de un
grado significativamente mayor que el considerado normal”. Esto se cal
cula en función de una medida estadística que se evalúa por tests.
Para evaluar clínicamente a las demencias hay una gran variedad de
tests, pero el más usado es el llamado “m ini-m ental”, basado en una
secuencia de preguntas muy simples. Se le pide al paciente que recuerde
ciertas palabras que el entrevistador va diciendo. Luego se le muestran
tres objetos para que los nombre, por ejemplo: un reloj, una lapicera, un
teléfono. A l rato se le pregunta nuevamente por las tres palabras ante
riores para ver si las recuerda. Otra consigna característica de este tipo
de tests suele ser: “dibuje un reloj en la hora seis y cinco”. Todas estas son
preguntas respecto de la orientación témporo-espacial básica. También
se le puede pedir que aclare en qué día está. Estas interrogaciones pue
den ser cada vez más precisas, por ejemplo: “¿es de día o de noche?",
“¿qué fecha es hoy?” o “¿qué día de la semana es?”, o bien alguna pregun
ta de actualidad. El mini-mental específico, con preguntas bien estipula
das, incluye uno de los pasos del test de Bender (la consigna es copiar un
dibujo y el resultado da un puntaje que permite evaluar si hay un cuadro
demencial o deterioro de algún tipo).
Hay tests para diferenciar demencias corticales y subcorticales (por
ejem plo, distinguir entre las Alzheimer y las vasculares). Se realizan
priorizaciones calculadas en función de un sistema de puntaje, basado en
frecuencias según las cuales se pueden establecer las medidas terapéuti
cas que permiten la recuperación de muchos casos, o bien se puede decir
que un tercio del total de demencias son pasibles de mejoría, de recupe
ración o de detección del nivel de la afección. Es por eso que se ha
investigado mucho acerca de un neurotrasmisor, la acetilcolina, que se
314
asocia con las funciones de la memoria. Se aplican tratamientos con una

sustancia que se llama “rivostigmina”, cuya función es dividir una enzi
ma que degrada a la acetilcolina, es decir, aumenta la cantidad disponi
ble. C on eso se producen mejorías clínicas respecto de la memoria y de
la orientación, lo cual es evidenciable.
Desde ya que, desde el punto de vista terapéutico, se apunta a tratar
los síntomas y mejorar las condiciones relativas a las causas, sobre todo
en el caso de las vasculares o de las infecciosas, que se pueden controlar.
Habría cierto lugar para la psicoterapia cuando se trata de etapas inicia
les de demencia, especialmente en las de tipo vascular, porque son las
que mantienen durante más tiempo la posibilidad de introspección. Los
pacientes con demencias por causa vascular son los que peor se presen
tan porque se dan cuenta del deterioro que sufren, pero son también
quienes pueden obtener mayores beneficios.
Desde otro ángulo, el enfoque psicoterapéutico tiene que apuntar a
la continencia de los allegados, de los familiares, debe orientarlos res
pecto de lo que es posible hacer o crear en un paciente de esta naturale
za. Es allí donde se debe centrar el mayor esfuerzo, es decir, respecto del
entorno, porque es lo que permite una mejor calidad de vida para el que
padece de esta patología. Es muy común que los familiares se resistan a
admitir el deterioro, que presenten una muy cerrada negación ante esta
situación, lo cual es totalm ente contraproducente porque hace que el
enfermo no siga el tratamiento con continuidad, e incluso es común que
algunos familiares le exijan al paciente con todas estas limitaciones que
actúe como si estuviera normal, acrecentando así su malestar.
Para terminar, reiteremos que un tercio de los casos de demencia
pueden ser reversibles o detenerse su evolución. Muchos tipos de de
mencias que no afectan a la introspección son pasibles de un abordaje
psicoterapéutico.
315
I n t r o d u c c ió n a l a c l ín ic a
DE LA DROGADEPENDENCIA
H Consideraremos inicialm ente algunas definiciones básicas desde lo

descriptivo.
La O. M. S. define a la drogadependencia como un patrón de conducta
según el cual se otorga mayor prioridad al consumo de una droga psicoactiva
dada en detrimento de otros comportamientos, los cuales en otro momen
to han tenido mayor valor; es decir, el predominio del abuso de sustancias
como algo que pasa a primer plano relegando otros intereses del sujeto.
Se describen dos grandes categorías de trastornos relacionados con
s u s t a n c ia s las relativas al consumo, donde se consideran especialmente
abuso y dependencia, y por otra parte, cuadros clínicos inducidos por sustan
cias, ya sea por la intoxicación o por la abstinencia. Estos cuadros tienen
características clínicas que convocan a un diagnóstico diferencial, lo cual
quiere decir que su sintomatología puede estar constituida por: trastor
nos amnésicos, de ansiedad, del sueño, perceptivos, disfunciones sexua
les, delirios. Son cuadros clínicos semejantes a psicosis o a demencias, ya
a trastornos del estado de ánimo (depresiones o manías), o trastornos de
ansiedad. Deben ser diferenciados de los cuadros clínicamente semejan
tes, que no tienen su causación en el efecto de sustancias.
1. Bajo este título se nombra al capítulo sobre las drogadependencias en los manuales psiquiátri
cos, acorde a los criterios de la O M S y DSM -IV.
317
Dependencia es un conjunto de síntomas cognoscitivos conductuales

y fisiológicos que se relacionan con el consumo repetitivo de sustancias,
a pesar del conocim iento del daño que producen. Para el D SM -IV los
criterios de diagnóstico son estadísticos y temporales, es decir, según la
frecuencia de aparición de síntomas y su duración, respectivamente. Tres
de los siguientes fenómenos clínicos relacionados con una sustancia que
persisten un año o más permiten establecer diagnóstico.
-Tolerancia: necesidad de aumentar el consumo, o bien la disminu
ción del efecto a igual dosis.
-Abstinencia: síndrome producido por la falta de administración de
una sustancia, el cual se calma con la administración de la misma. Cabe
destacar el cambio conductual desadaptativo y daño de la actividad so
cial o laboral.
Tolerancia y abstinencia son los dos principales para definir la depen
dencia fisiológica. S i hay dependencia física el tratamiento adecuado de
berá ser indicado por el toxicólogo.
-Compulsión: deseo persistente o esfuerzo infructuoso de controlar o
interrumpir el consumo a pesar de proponérselo voluntariamente.
-Empleo de mucho tiempo en la actividad de conseguir la sustancia.
-Abandono o limitación de actividades sociales, laborales, o recrea
tivas a causa de la adicción.
-Consumo continuado, a pesar de conocer los daños que produce.
La intoxicación, se define como el conjunto de efectos fisiológicos o
psicológicos causados en forma directa por sustancias. Desarrollo de un
síndrome específico reversible, debido al consumo reciente de una sus
tancia y la presencia de alteraciones conductuales debidas al efecto de la
sustancia en el sistema nervioso central.
Considerar la histpria de las adicciones importa para destacar que hay
patologías condicionadas por lo cultural. Los pactos sociales que ordenan
la convivencia de las comunidades humanas determinan su propia legali
dad. Esto permite distinguir en la adicciones determinadas características
según su relación con la ley. El alcohol, por ejemplo, es legal en nuestra
cultura, cuando se trata de su abuso o dependencia se lo llama “alcoholis
mo”. Esto no lo exime de tener consecuencias semejantes a las de las mas
graves adicciones a drogas ilegales. De esta manera, el término “drogade-
pendencia” se aplica por el uso a las patologías en que la droga en cuestión
es ilegal. Alude a cierta relación con la ley en el sentido de la transgresión.
318
H ace 3 .5 0 0 años se usaba el opio en medicina como sedante y analgé-

sico. Los chinos también usaban la marihuana como curativo. El uso de las
hojas de coca es originario de las civilizaciones precolombinas ,así com o el
tabaco. L a cocaína se sintetizó por primera vez en 1855 en Alem ania. L a
morfina es un derivado del opio (alcaloide de la am apola) se sintetizó en
1806 y se empezó a usar en form a inyectable unos treinta años más tarde.
L a heroína es el derivado más potente del opio, surgió de transformar quí
micamente la morfina.
La aceptación cultural del uso de drogas estuvo siempre mediada
por su utilidad terapéutica, sus aplicaciones religiosas y su uso recreati
vo. A su vez, el orden médico está marcado por la cultura a la que perte
nece. Las legislaciones cambian, así como las culturas que les dan origen.
Respecto de las drogas hubo épocas más restrictivas o más permisivas.
Los enfoques terapéuticos han sido influidos por este tipo de cambios en
la valoración; hubo épocas en las cuales los médicos rechazaban a los
opiómanos o a los cocainómanos de los hospitales actuando en conse
cuencia con políticas emanadas de ministerios de salud, tendientes a
restringir la creación de centros de asistencia para este tipo de pacientes.
Hubo muchos vaivenes con relación a las legislaciones y a los cambios
culturales y ésta es una cuestión abierta que tiene mucha importancia en
tanto determina aspectos de la clínica, de la presentación de los cuadros
y de los recursos posibles.
La existencia de legislación específica sobre el tema evidencia que
la drogadependencia tiene una especial relación con la ley. Se dan situa
ciones particulares en el sentido de que está legislada, por ejemplo, la
obligatoriedad del tratam iento como una modalidad sustitutiva de un
criterio penalista.
En vez de castigar, la ley obliga a tratar al adicto... pero obliga.
Eso quiere decir que la fuerza pública puede ir a buscar a un adicto a
su casa con una orden judicial para llevarlo a la fuerza a un lugar de
internación. La institución donde se realiza el tratamiento debe tener
al tanto al juez mediante los asistentes sociales y cédulas que tienen
que responder los profesionales con informes de la evolución del caso.
Se crea toda una situación muy especial: el sentido de la legislación
se articula conflictivam ente con la particular posición subjetiva de
estos pacientes. Esta articulación conflictiva ofrece dificultades en el abor
daje clínico: por efecto de esta situación, el paciente ingresa obligado
319
al centro asistencial y esto no redunda en beneficio de su interés por

el tratam iento. Es un paciente que no se aviene a ser paciente, que
no está ni mínimamente interesado en tratarse.
320
G u ía p a r a u n e s t u d io p s ic o a n a l ít ic o
D E L A D R O G A D E P E N D E N C IA
“El adicto se sostiene mientras sus piernas

drogadas le permiten avanzar derechamente
hacia el rayo luminoso de droga para
relapsar (...) Usted está dispuesto a mentir,
trampear, denunciar a los amigos, robar,
hacer cualquier cosa para satisfacer
la necesidad total".
WilliamS. Burroughs. “El almuerzo desnudo"1
M Para abordar un estudio de las causas y los mecanismos de produc

ción de estas patologías, es decir, su etiología y su patogenia, nos orien
taremos en referencia a algunos conceptos freudianos fundamentales.
Nos guiará el conocimiento de las distintas teorías de la angustia y
su articulación con las teorías sobre las pulsiones, los diferentes modelos
de aparato psíquico, en especial las instancias del Yo y su función de
examen de realidad, con relación, a su vez, al principio de placer-displacer
y el concepto de narcisismo.
Los complejos de Edipo y de Castración, los modos de formación de
síntomas en las neurosis, la transferencia, las series complementarias y
los mecanismos de defensa permitirán orientar un modo de dar cuenta
teóricamente de los fenómenos que caracterizan a las adicciones.
Freud propone pensar estas patologías según el modelo de la mastur
bación, modo de satisfacción autoerótica, búsqueda de placer en el pro
pio cuerpo, aunque mediatizado por una sustancia química. Encontra
mos aquí una peculiaridad que invita a la interrogación acerca del esta
tuto de la sustancia por esa ubicación en un lugar supuesto de objeto.
El carácter compulsivo de las adicciones, uno de sus rasgos clínicos
distintivos, podrá aclararse considerando la tendencia de la pulsión a
1. El título original es Naked. lunch, el cual también fue traducido como “Festín desnudo”.
321
satisfacerse en la zona erógena, más allá del ordenamiento que tienden a

aportar las representaciones.
Si bien el síntoma neurótico tiene capacidad de condicionar la con
ducta, la condición de compulsión de la drogadependencia no se ordena
según el mecanismo de la represión, como sucede en el síntoma neuróti
co. Así, no es fácil hallar un sentido para la compulsión en el paciente
drogadependiente. El trabajo asociativo es pobre o inexistente.
Esto recuerda a las neurosis actuales, temática freudiana que permi
tirá establecer hipótesis de interés, especialmente en relación al proble
ma del dolor, la melancolía y el compromiso corporal. De todos modos
un mecanismo defensivo predominante aporta otra orientación: la rene
gación es evidente, “no pero aún así”, como partícula constante en la
lógica del discurso que caracteriza al adicto, una especial manera de
posicionarse ante los límites que impone la realidad. Se trata de la lógica
de las perversiones y, en particular, del fetichismo. Así y todo, cabe con
siderar que la renegación como mecanismo de la escisión del Yo condi
ciona el examen de realidad sin que por eso pueda homologarse la con
dición del toxicómano a la del perverso.
Desde la primera teoría de las pulsiones, las de autoconservación
son responsables de los atributos del Yo de examen de realidad y deci
sión de conductas motrices.
En el marco del modelo de aparato psíquico de L a Interpretación de
ios sueños, el camino a la realización de movimientos está condicionado
al fracaso de la satisfacción alucinatoria del deseo.
Las sustancias psicoactivas, al estimular la percepción, conducen a
un predominio de la tendencia a la satisfacción alucinatoria. Se produ
ce así progresivamente un deterioro. Este se debe a la desinvestidura
de representaciones ligadas a los recursos dedicados a la búsqueda de
modificación de la realidad, en pos de la satisfacción sexual o sublima-
toria de deseos. Esto conduce progresivamente del uso al abuso com
pulsivo y de allí a la dependencia de la sustancia como único recurso
para la satisfacción.
Las instancias yoicas encargadas de la relación con el mundo exte
rior van dejando cada vez más lugar a la droga que se instala así como
ideal de satisfacción. El Yo se vacía, como en un particular enamora
miento, de contenidos, sosteniéndose en la ilusoria completitud narcisis-
ta que mediatiza la sustancia (omnipotencia-autosuficiencia).
322
Cada vez más la angustia sólo puede ligarse exclusivamente a las

representaciones relativas a la sustancia (proceso de sobreinvestidura).
En ausencia de esta última se presenta la amenaza de irrupción masiva
de angustia.
El abordaje terapéutico es sumamente difícil dado que la transferen
cia se dirige a la droga que así ocupa el lugar de Ideal del Yo como objeto
de satisfacción. Algún modo de fracaso relacionado a la satisfacción con
la droga es necesario para que se posibilite el acceso al tratamiento.
La dependencia condiciona conductas de transgresión y mentiras. La
ley se desafía, se invoca de ese modo: en actos de transgresión, de riesgo.
El concepto de masoquismo -segundo modelo pulsional- da cuenta
de un modo de satisfacción consistente en un goce libidinal en la
autodestrucción.
La regresión, en tanto mecanismo consistente en la desfúsión de las
pulsiones de vida y de muerte, permite comprender cómo se presentan
en la clínica con aspecto de perversión fenómenos que, cuando resulta
posible en cam in ar un proceso terapéu tico en form a favorable, se
reordenan de modo semejante a neurosis.
El modo de presentación en la clínica está determinado por estas
características que ofrecen especiales dificultades al abordaje. Se impo
ne, ante la necesidad de situar un articulador clave para un tratamiento
posible de la drogadependencia, considerar las particularidades de la cons
telación edípica en la conformación familiar.
323
B ib l io g r a f ía d el A n exo
DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barce

lona, Masson, 1995.
Ey, Henri: Tratado de Psiquiatría, Barcelona, Toray-Masson, séptima edi

ción de la cuarta edición francesa, 1978.
Freud, S.: Obras Completas, Barcelona, Biblioteca Nueva, 43 edición, 1981.
G alanter, Kleber: T extbook o f substance abuse treatment, W ashington,

American Psichiatric Press, 1994-
Geberovich, F.: Un dolor irresistible, toxicomanía y pulsión de muerte, Bue

nos Aires, Letra Viva, 1998.
Hales, Yudofsky, Talbott: Tratado de psiquiatría. American Psychiatric Press,

Barcelona, Ancora, 23 edición, 1996.
Kaplan, Sadock: Tratado de psiquiatría, Buenos Aires, Intermédica, 6~

edición, 1997.
Marietan, H: “La historia clínica en psiquiatría”, en: D ocencia e investiga

ción, Buenos Aires, Hospital José T. Borda, 1989.
Moizeszowicz, J: P sicofarm acología P sicodinám ica III, Buenos A ires,

Paidós, 1994.
Musachio Dezan, Amelia: Drogadicción, Paidós, 1992.
Pereyra, C .: Demencias, diagnóstico diferencial, Buenos Aires, Universita

ria, 1960.
Stahl, S.: Psicofarm acología esencial, Buenos Aires, Planeta Argentina

(G ador), 1998.
Vera Ocampo: Toxicomanía y psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 1982.
325
B ib l io g r a f ía g en era l
Capítulos I, II, III, IV y V
Ackerknecht, E.: Breve Historia de la Psiquiatría, Cuaderno N a 74, Eudeba,

Buenos Aires, 1972.
Bercherie, P.: Los fundamentos de la clínica, Editorial Manantial, Buenos
Aires, 1985.
Betta, J.: Manual de psiquiatría, Centro Editor Argentino, Buenos Aires, 1980.
Canguilhem, G .: Lo normal y lo patológico, Siglo XXI, 1983.
Ey, Henry: Tratado de Psiquiatría, Toray Masson, Barcelona, 1960.
Foucault, M.: Historia de la locura en la época clásica, Fondo de Cultura
Económica, M éxico, 1967.
— Enfermedad mental y personalidad, Paidós, 1984.
Habermas, J. y otros: Habermas y la modernidad, Cátedra, 1991.
Jaspers, K.: Psicopatología General, Editorial Beta, Buenos Aires, 1980.
Leuret, O.: Historia de la Psiquiatría Argentina, Troquel, Buenos Aires, 1971.
Laing, R.: Experiencia y alienación en la vida contemporánea, Paidós, Bue
nos Aires, 1971.
Lipovetsky, G .: L a era del vacío. Ensayo sobre el individualismo contempo
ráneo, Anagrama, Barcelona, 1986.
Vattimo, G .: En tom o á la posmodemidad, Anthropos, Barcelona, 1990.
Vezzetti, H.: L a locura en la Argentina, Paidós, Buenos Aires, 1985.
A.P.A.: Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos mentales de
1995 (D SM -IV ).
O .M .S.: Clasificación internacional de enfermedades, Revisión décima,
Cap. V (C IE -10).
Capítulos V y VI
Auglanier, P.: Psicoanálisis de la Psicosis, Carpeta N s l, Letra Viva, Buenos

Aires, 1978.
327
Bercherie, P.: A nalytica 19, París, Seuil, 1980, “Les Paraphrenies para
Emil Kreaepelin”, Presentación.
— Analytica 30, París, Seuil, 1982, “Classiques de la paranoia”, Presentación.
— “Constitución del concepto freudiano de psicosis”, revista Malentendido Na2.
Betta, J.: Manual de Psiquiatría, Centro editor argentino, Buenos Aires, 1980.
Bleuler, E.: Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias, Editorial Hormé,
1988.
Broca, R. y otros: Psicosis y Psicoanálisis, Manantial, Buenos Aires, 1985.
Bion, W.: D iferenciación entre personalidades psicóticos y no psicódcas,
Paidós, 1974-
De Waelhens: L a Psicosis, Editorial Morata, Madrid, 1972.
Ey, Henry: Tratado de Psiquiatría, Editorial Toray Masson, Barcelona, 1960.
Freud, S.: Manuscrito H, Manuscrito K, Carta 46, En los orígenes del
psicoanálisis (1887), T. III, B. N.
— Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa, (1896), T. I, B. N.
— U n caso de paranoia crónica. Ap. III de Nuevas observaciones sobre
las neuropsicosis de defensa, (1896), T. 1, B. N.
— C o m u n ica ció n de un caso de paran oia co n tra rio a la teo ría
psicoanalítica, (1915), T. 1, B. N.
— Sobre un caso de paranoia descripto autobiográficamente, (1911), T.
II, B. N.
— Introducción al psicoanálisis. La teoría de la libido y el narcisismo,
(1916/17), T. II, B. N.
— Introducción al Narcisismo, (1914), Capítulo 1 y primera parte del
Capítulo II. T. 1, B. N.
— Pérdida de realidad en Neurosis y Psicosis, (1924), T. II, B. N.
— Neurosis y Psicosis, (1924), T. II, B. N.
— Historia de una neurosis infantil, (1918), T. II, B. N.
— Aflicción y melancolía, (1915), T. 1, B. N.
— Adición metapsicológica a la teoría de los sueños, (1917), T. I, B. N.
Fundación del Campo Freudiano: Relatos del V Encuentro, C línica di
ferencial de la Psicosis, Buenos Aires, 1988.
K raepelin, E.: Introducción a la clínica psiquiátrica, Editorial C alleja
Fernández, Madrid, Lección III, Lección X V y Lección XVI.
Lacan, J.: De las psicosis paranoicas en sus relaciones con la personalidad,
Siglo X X I, México, 1980.
— Seminario III: “La psicosis”. 1,3; II, 1 y 2; 111,2; IV, 4; VII, 1; X, 2;
XIV, 3; XV, 3; XVI, 3; XXV, 3, Paidós, Barcelona, 1984.
Laurent, E.: Procedimientos de remiendo, Escansión Nal, Paidós.

Pereyra, C .: Semiología, Editorial Salem o, Buenos Aires, 1973.
— Esquizofrenia. Demencia precoz, Editorial Salemo, Buenos Aires, 1965.
— Parafrenias, Editorial Salem o, Buenos Aires, 1965.
Sérieux et Capgras: “Delire d’interprétation, delire de revendication”,
A nalytica 30, París, Seuil, 1982.
Capítulos VII, VIII, IX y X
Baumgart, A .: Formación de síntomas, Primera parte, C olección Psicoa

nálisis y Psicopatología, Editorial Tekné, Buenos Aires, 1990.
— El problema de las Identificaciones en la histeria, Editorial Tekné, Buenos
Aires, 1990.
— Histeria. Transcripción de un seminario, Ficha Tekné, Buenos Aires, 1989.
— Neurosis obsesiva. Transcripción de un seminario, Ficha Tekné, Buenos
Aires, 1991.
Freud, S.: El mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos, (1893), T.
I, B. N.
— Las Neuropsicosis de defensa, (1894) T. I, B. N.
— La Neurastenia y la Neurosis de Angustia, (1895), T. I, B. N.
— Nuevas Observaciones sobre las Neuropsicosis de Defensa, (1896),
T. I, B. N.
— La sexualidad en la etiología de las neurosis, (1898), T. 1, B. N.
— Tres ensayos sobre una Teoría sexual, (1905), T. I, B. N.
— Fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad, (1908), T. 1, B. N.
— Generalidades sobre el ataque histérico, (1909), T. I, B. N.
— Psicoterapia de la histeria. En ‘Estudios de la Histeria’, (1895), T. I, B. N.
— Análisis fragmentario de una histeria. (1901), T. II, B. N.
— Inhibición, síntoma y angustia, (1926), T. II, B. N.
— U na neurosis demoníaca del siglo X V II, (1923), T. II, B. N.
— Análisis de la fobia de un niño de cinco años, (1909), T. II, B. N.
— La organización genital infantil, (1923), T. I, B. N.
— El final del complejo de Edipo, (1924), T. II, B. N.
— Algunas consecuencias psíquicas de la diferencia sexual anatómica,
(1925), T il I. B. N.
— La feminidad, (1930), T. II, B. N.
— Sobre los tipos de adquisición de neurosis, (1912), T. I, B. N.
— U n caso de neurosis obsesiva, (1909), T. II, B. N.
329
— El carácter y el erotismo anal, (1908), T. I, B. N.

— Tótem y Tabú, (1912), T. II, B. N.
— Los actos obsesivos y ritos religiosos, T. II, B. N.
— Sobre las transmutaciones de los instintos y especialmente del erotis
mo anal, T. I, B. N.
— Más allá del principio del placer, (1920), T. I, B. N.
— El yo y el ello, (1923), T. II, B. N.
— El Malestar en la Cultura, (1930), T. III, B. N.
Lacan, J.: Seminario IV: “Las relaciones del objeto”, Las formaciones del
inconsciente, Nueva Visión, Buenos Aires, 1970.
— Seminario XI: “La angustia”, Versión no publicada.
Laplanche, Pontalis: Diccionario del psicoanálisis, Editorial Labor, 1981.
Mannoni, M.: El niño, su enfermedad y los otros, Editorial Nueva Visión,
Buenos Aires, 1976.
Perrier, E: “Estructura histérica y diálogo analítico”, en Acto Psicoanalíti-
co, J. D. Nasio (comp.), Editorial Nueva Visión, 1975.
W innicott, D.: Escritos de Pediatría y Psicoanálisis, Editorial LAJA, 1979.
— Psicoanálisis de una niña pequeña, Editorial Gedisa, 1979.
Capítulo XI
Aulagnier, P. y otros: L a Perversión, Editorial Trieb, Buenos Aires, 1978.

Freud, S.: Tres ensayos sobre una teoría sexual, (1905), T. I, B. N.
— Análisis de un caso de homosexualidad femenina, (1920), 1. I, B. N.
— Los instintos y sus destinos, (1915), T. I, B. N.
— U n recuerdo infantil de L. Da Vinci, (1910), T. II, B. N.
— Aportaciones a la Psicología de la vida erótica, (1910), T. I, B. N.
— Pegan a un niño, (1919), T. I, B. N.
— El problema económico del masoquismo, (1924), T. I, B. N.
— Fetichismo, (1929), T. III, B. N.
— La escisión del yo en el proceso defensivo, (1938), T. III, 6. N.
Fundación del Campo Freudiano: Relatos VI Encuentro, Rasgos de perver
sión en las estructuras clínicas, París, 1990, Manantial, Buenos Aires, 1990.
Imago N a 5: Psicopatología de la perversión, Letra Viva, Buenos Aires, 1977.
M illot, C atherine: Ex-sexo. Ensayo sobre el transexualism o, Paradiso,
Edigraf, Buenos Aires, 1984.
Rev. Escansión: “Perversión y vida amorosa”, Publicación Psicoanalítica
Manantial, Buenos Aires, 1990.
330
psicología
Este libro busca organizar, a través de las clases

teóricas que se dictaron para la Cátedra de
Psicopatología I de la Universidad de Buenos Aires,
los lineamientos fundamentales de la Psicopatología,
una especie de cartografía posible, resaltando los
tópicos, los autores y las teorías. Se aborda el campo
de las enfermedades mentales como problema, las
psicosis, las neurosis, la histeria, las teorías de la
angustia, las fobias, las perversiones, y se adjunta un
apéndice sobre temas especiales de psicopatología
como los trastornos orgánicos y la
drogadependencia. La obra aborda todas estas
temáticas desde la semiología psiquiátrica, la
nosografía y las conceptualizaciones freudianas
clásicas.
www. eudeba. com .ar

BAUMGART A Lecciones Introductorias de Psicopatologia - PDF Versión 1

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ÉüBl

Universidad de Buenos Aires

I a edición: junio de 1999

Diseño de tapa: ]u an C ru z Goneíla

A la memoria del Dr. Enrique L. Bérard,

Quiero agradecer la inestimable colaboración

Prólogo a la segunda edición.................................- ...... ............. .................. 11

Anexo. Temas especiales en Psicopatología

Debo señalar de entrada un mérito destacado de este libro, el que se

Interesa destacar que Amalia Baumgart reconoce en su presenta­

identificaciones primeras, empieza a gravitar la universalidad de otras

Entonces no resulta pretensión excesiva que este pueda ser un libro

programa de enseñanza- no es poco mérito cuando se trata de la univer­

del proceder crítico desde su significado etimológico: “conducir lo qué

Otra perspectiva de esta relación entre psicoanálisis y disciplinas

por ejemplo de un diagnóstico. En este sentido es que los diagnósticos en

Pero sí diré que lo reprimido, por efectos de la atemporalidad del incons­

despliega su diversidad de significados: gravitación como fuerza, la nece­

Dr. Fernando O. Ulloa

M En el presente libro les ofrezco a los lectores algunas lecciones

El libro se divide en once capítulos y un anexo. En los primeros

. ^Karl Jaspers tuvo la am bición de delimitar una Psicopatología com o

Hemos trabajado esta heterogeneidad desde las coordenadas trazadas

1. Durcharbeitung: traducida por “per-elaboración”.

"Las diversas esferas de la actividad humana están todas relacionadas

mm El término psicopatología fue empleado por Emminghaus, un médico

consecuente que asegura y comunica el saber de una ciencia en un cam­

La noción de enfermedad mental. Criterios de salud y enfermedad

Lo psíquicamente anormal depende de la concepción imperante en

¿Qué es la enfermedad m ental? Existe una diversidad de criterios

Las concepciones de salud y enfermedad han ido variando a lo

L a noción de insania es un concepto legal, una noción jurídica, que se

campo una heterogeneidad de disciplinas: entre las más relevantes en­

Las “Psicologías” aparecen en el campo psicopatológico de modos di­

la enfermedad m ental. Lo nombrado es ubicado con relación a otros

nosoíógicas, tendrán una “identidad”’ mórbida, la mutua pertenencia del

Las Psiquiatrías también ofrecen concepciones fenomenológicas

Teorias psicoanalíticas ^ U - '

Nos encontramos finalmente con los cuerpos teóricos psicoanalíticos

lo psíquico según, sistemas, procesos y legalidades diferentes. Freud pone

8. Veremos la construcción de los conceptos de Psicosis, Neurosis y Perversiones.

En síntesis, definimos a la Psicopatología como un campo heterogé­

9. Freud, S : “Erinnern W iederholen und Durcharbeiten”, en Schriften zur Behandlungstechnik,

El concepto de enfermedad mental

. . . Es difícil delimitar el concepto de enferm edad mental, sin soslayar la

(¥) tAfíñC-TEfl Üri$T0nj&0 e h l CóUOJihrO ch.

Etiologías: psicogénesis, organogénesis, sociogénesis

Una de las polémicas relativas a la cuestión de la enfermedad mental

Por último, 1^ -s.ociogéngsis¡ps la tercera orientación etiológica. Propo­

Pueden diferenciarse de lo que se llama “reacción catastrófica”, qffe-

naturales. Se tomaba como enfermos a locos furiosos, a idiotas y a me­

alguna manera, aunque sea descriptivamente, de cuáles son los nuevos

2. Volveremos sobre estos temas en los capítulos siguientes.

LECCIONES INTRODUCTORIAS DE PsiCXDrATOLOGÍA

ella pueden aparecer distintos grupos: manías, melancolías, hipocondrías,

A malla B aum uakt

La noción de enfermedad psíquica implica concepciones ideológi­

nerado” (teoría de la degeneración V>,Pern mientras algunos hablan de

Otra singularidad de la concepción de enfermedad psíquica implica

El punto de partida para el paciente (y para nosotros) es el sufri­

CU- < ^le¿ fe ~£áta- . ctio rn L * A £ Í3 Y l* i.

llegan hasta la décima, entonces lo que se usa hoy como clasificación

6. Sugerimos remitirse a las fuentes.

Interesa destacar que Amalia Baumgart reconoce en su presenta

programa de enseñanza- no es poco mérito cuando se trata de la univer

Pero sí diré que lo reprimido, por efectos de la atemporalidad del incons

despliega su diversidad de significados: gravitación como fuerza, la nece

consecuente que asegura y comunica el saber de una ciencia en un cam

campo una heterogeneidad de disciplinas: entre las más relevantes en

Las “Psicologías” aparecen en el campo psicopatológico de modos di

En síntesis, definimos a la Psicopatología como un campo heterogé

Por último, 1^ -s.ociogéngsis¡ps la tercera orientación etiológica. Propo

naturales. Se tomaba como enfermos a locos furiosos, a idiotas y a me

La noción de enfermedad psíquica implica concepciones ideológi

El punto de partida para el paciente (y para nosotros) es el sufri

_ Los fundamentos epistemológicos nos permiten caracterizar la cons

En los pueblos primitivos, las dolencias mentales se atribuían a cau

José M. Ramos M ejía fue el creador de la “clínica histórica”: diag

José Ingenieros: psiquiatra, criminalista, historiador, filósofo, soció

Lo sucedieron: *Domingo Cabred (1859-1929) quien tenía dos ob

*José T. Borda (1869-1936) fue el tercer profesor de C línica Psi

de Alienadas. Manuel T. Podestá (1853-1920), médico psiquiatra y Di

M J L a semiología del comportamiento y de las conductas socialesi se limi