Historia clínica pediátrica Folio: _____________

Fecha:_ _ / _ _ / _ _ _ _
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Fecha de nacimiento:_ _/_ _/_ _ _ _ Edad: Sexo F M
Institución o lugar de nacimiento: Escolaridad: Teléfono:
Domicilio: Religión:
Nombre de tutor: Edad Parentesco:
Domicilio: Teléfono:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Nombre del padre: Vive SI NO Edad: Nombre de la madre Vive SI NO Edad:

Escolaridad: Estado civil: Escolaridad: Estado civil:

Ocupación: Horas de trabajo: Ocupación: Horas de trabajo:
Nivel socioeconómico: Etnia: Nivel socioeconómico: Etnia:
Drogas Frecuencia: Alcohol Frecuencia: Drogas Frecuencia: Alcohol Frecuencia
:
Cigarro Frecuencia: Cigarro Frecuencia: Abortos Causas:
Enfermedades: Enfermedades:
Tratamiento: Tratamiento:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Edad de embarazo: Planificación:
Control prenatal SI NO Lugar: Frecuencia:

Complicaciones durante el embarazo SI NO Especifique:

Tratamiento: Controlado SI NO
Dieta SI NO Especifique: Ácido Fólico SI NO Fecha de inicio:

Parto normal Cesárea Motivos de cesárea:

Duración de trabajo de parto: Complicaciones durante el parto:
Características de líquido amniótico Características de placenta:
Calificación apgar Calificación Capurro
silverman
Edad gestacional Nacido pre Nacido inmaduro Nacido Prematuro Nacido pos Nacido con bajo
término termino peso
Hipotrófico Eutrófico Hipertrófio Longitud: Perímetro Perímetro
cefálico: torácico:
Incubación Tiempo: Nacido con enfermedades o Tratamiento:
malformaciones :
SI NO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Padecimiento(s):
Comienzo de padecimiento(s): Controlado SI NO
Tratamiento(s):
Evolución o complicaciones:

Cirugías: Fecha:
ANTROPOMETRIA
Longitud extremidad Longitud extremidad Circunferencia Circunferencia sural Perímetro cefálico:
superior inferior braquial
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Perímetro torácico:

Perímetro abdominal:
DESARROLLO PSICOMOTOR
REFLEJO PRESENTE AUSENTE
Respuesta alta Respuesta baja
S Búsqueda
U
P Succión
E Prensión palmar (grasping)
R
V Prensión plantar
I Babinski
V
E Rossolino
N Ocular
C
Deglución
I
A Acústico facial
Nauseoso y tos
P R+ R- R+ R-
O Retracción flexora Reflejo de enderezamiento óptico 2
S Extensión refleja Reflejo de enderezamiento óptico 3
T Extensión cruzada 1 Reflejo de enderezamiento óptico 4
U Extensión cruzada 2 Reflejo de enderezamiento del cuello
R Reflejo tónico asimétrico del cuello Reflejo de Moro
A Reflejo tónico simétrico de cuello 1 Reflejo de Landau
L Reflejo tónico simétrico de cuello 2 Reacción de paracaídas
E Reflejo tónico laberintico en Reacción anfibia
S decúbito supino
Reflejo tónico laberintico en Decúbito supino
decúbito prono
Reacciones asociadas Decúbito prono
Reacción de apoyo positivo Posición cuadrúpeda
Reacción de apoyo negativo Sentada
Reflejo de enderezamiento del Brincos 1
cuerpo, actuando sobre el cuerpo
P Reflejo de enderezamiento Brincos 2
O laberintico, actuando sobre la
S cabeza 1
T Reflejo de enderezamiento Brincos 3
U laberintico actuando sobre la
R cabeza 2
A Reflejo de enderezamiento Posición de simio
L laberintico actuando sobre la
E cabeza 3
S Reflejo de enderezamiento óptico Dorsiflexión
1
Hincado

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICA