En la ciudad de Guatemala el día ___ de ____ del año ____ siendo las ____ horas, YO, EL

INFRASCRITO NOTARIO(A): constituido en mi oficina profesional situada en

____________________ a requerimiento de (NOMBRE EXACTO DEL PROPIETARIO Y/O
REPRESENTANTE LEGAL DEL A EMPRESA CONSULTORA, COMO SE CONSIGNÓ
EN SU DPI, CON SUS RESPECTIVAS TÍLDES; ADEMÁS, SE DEBERÁ IDENTIFICAR
AL CONSULTOR (A) SEGÚN LO NORMADO EN EL ARTÍCULO 29 DEL DTO. 314,
CÓDIGO DE NOTARIADO) quien solicita mis servicios notariales con el objeto de
hacer constar y dar fe de lo siguiente: PRIMERO: (NOMBRE EXACTO DEL
PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL A EMPRESA CONSULTORA,
COMO SE CONSIGNÓ EN SU DPI, CON SUS RESPECTIVAS TÍLDES) actúa en su
calidad de ___________ (INDICAR LA CALIDAD CON LA QUE ACTÚA, PROPIETARIO
Y/O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA CONSULTORA), de la entidad y/o
empresa _____________ (NOMBRE DE LA EMPRESA CONSULTORA), lo que acredita
con _________ (IDENTIFICAR EL INSTRUMENTO LEGAL CON EL QUE ACREDITA
DICHA CALIDAD, EJEMPLO: ACTA NOTARIAL DE NOMBRAMIENTO, MANDATO,
ETC.); a quien se le denominará en el transcurso de la presente acta únicamente como
“LA REQUIRENTE”. SEGUNDO:  Manifiesta la requirente por medio de su representante
legal, el señor XXXX en la calidad con la que actúa, estar enterado de las penas
relativas al delito de perjurio y bajo juramento solemne de conformidad con la ley
declara: a) Que la Empresa Consultora Ambiental, se encuentra acreditada con la
Licencia Ambiental de Registro de Empresa Consultora Ambiental con número
(consignar número de licencia), DIGARN GUION MARN extendida por el Ministerio
de Ambiente y Recursos Naturales con fecha (consignar fecha de emisión);
documento que tengo a la vista siendo suficiente conforme a mi juicio y la ley para el
presente acto; b) La Empresa Consultora Ambiental, por medio de ____ (consignar los
nombres completos de los Consultores Ambientales que participaron en la
elaboración del instrumento ambiental), hecho que se acredita con Licencia
Ambiental de Registro de Consultor Individual con número (consignar número de
licencia), DIGARN GUION MARN extendida por el Ministerio de Ambiente y Recursos
Naturales con fecha (consignar fecha de emisión); con constancia del Colegio
Activo, (consignar nombre del Colegio Profesional al que pertenece) de
Guatemala (individualizar la información de cada consultor ambiental
participante en la elaboración del instrumento ambiental), profesionales que
fueron contratados en la elaboración del (consignar el nombre y categoría del
Instrumento Ambiental) del Proyecto, “(DEBERÁ CONSIGNARSE ENTRE
COMILLAS, EN NEGRILLAS Y EN MAYÚSCULAS)” ubicado en (DIRECCIÓN
EXACTA DONDE SE UBICA EL PROYECTO INCLUYENDO CALLES Y AVENIDAS SI
FUERE EL CASO, CASERÍO, ALDEA, BARRIO O SIMILAR, DEMÁS PARÁMETROS
TERRITORIALES APLICABLES Y OBLIGATORIAMENTE MUNICIPIO Y
DEPARTAMENTO) (LA UBICACIÓN DEL PROYECTO NO PODRÁ SER
CONSIGNADA SOLAMENTE EN NÚMEROS), propiedad de la Entidad denominada
(consignar nombre de la Entidad Mercantil o persona individual si fuere el
caso). El instrumento ambiental en referencia ha sido realizado a solicitud del señor
(consignar nombre del proponente, si fuere el caso de persona individual) (si
es Empresa acreditar la calidad con que actúa), quien actúa en su calidad de
Administrador Único y Representante Legal de la Entidad (nombre de la Entidad); c)
La Empresa Consultora manifiesta que el proyecto (indicar el nombre del proyecto)
no se encuentra (se deberá indicar que “si se encuentra”, si así fuese el caso)
dentro del Sistema Guatemalteco de Áreas protegidas –SIGAP-; d) Que el Instrumento
Ambiental ha sido elaborado conforme a los términos de referencia y requisitos básicos
de presentación dispuestos por el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales y
contiene los datos e información veraz y verificable proporcionada por la Empresa que
solicito (consignar el nombre y categoría del Instrumento Ambiental realizado)
para dar cumplimiento a la legislación ambiental vigente dispuesta por el Ministerio de
Ambiente y Recursos Naturales, y que lo contenido en el Instrumento Ambiental es
su responsabilidad, y del proponente. No habiendo más que hacer constar, se finaliza
la presente acta notarial, en el mismo lugar y fecha de su inicio, (consignar hora de
finalización de acta), la cual queda contenida en una hoja de papel bond tamaño
oficio, escrita en (verificar anverso y reverso) la cual leo íntegramente (al o a la)
requirente quien bien enterado (a) de su contenido, objeto, validez, y demás efectos
legales, la acepta, ratifica y firma, con el infrascrito Notario. DOY FE.

F: _________________________
ANTE MI:
F: _________________________
 (SELLO DEL NOTARIO)

OBSERVACIONES:

Verificar que la Declaración Jurada, le sean adheridos los timbres

correspondientes debidamente salvados, un timbre notarial de
1. diez quetzales, según el Artículo tres numeral dos inciso “c” del
Decreto 82-96 y cada hoja debe llevar un timbre fiscal de
cincuenta centavos, según el artículo cinco, numeral sexto del
Decreto 37-92. En el caso de que fueran 2 hojas cada una deberá
de llevar un timbre fiscal de cincuenta centavos.

2. Cuando se presente un Instrumento Ambiental tipo predictivo (proyecto

nuevo) deberá agregarse el siguiente punto: TERCERO: Manifiesta la
requirente (persona jurídica agregar el párrafo por medio de su
representante legal señor xxx, en la calidad con que actúa”), que al
momento de la presentación del Instrumento Ambiental, no se ha
desarrollado ninguna fase del proyecto, obra, industria o actividad, por lo
que de realizarse inspección y lo declarado resulta no ser cierto se somete
a las acciones legales que correspondan (Este punto es obligatorio para
Categoría B2 y C cuando corresponda) (El punto tercero no aplica para
categoría A y B1).

3. En el punto petitorio b), se deberá consignar los nombres de los

consultores que sean contratados por la empresa consultora, tanto los que
sean parte, como los que presten servicios profesionales a la empresa.