AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

CENTRO DE TRABAJO IDU-1559-2018 FECHA: 21/04/2020

NOMBRE: SARA MARCELA LOPEZ MENDOZA IDENTIFICACIÓN: 1031172941

Responda marcando con una "X" cada una de las preguntas en los espacios "SI", "NO", "NA" según corresponda:

ANTECEDENTES SI NO NA

1 Tiene hipertensión arterial controlada? X

2 Sufre de alguna enfermedad respiratoria (EPOC, Bronquitis, Enfisema)? X

3 Sufre de trastornos psiquiátricos? X

4 Sufre de Diabetes? X

5 Esta en embarazo? Solo mujeres X

6 Sufre de algún trastorno crónico de la piel? X

Sufre de alguna enfermedad Neurológica (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o algún accidente cerebro vascular
7 X
ACV)?

8 Ha tenido trastornos de salud relacionados con calor (Golpe, Síncope, calambres)? X

9 Ha tenido algún incidente de realizando actividades similares? X

CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL SI NO NA

1 Tiene algún trastorno osteomuscular activo X

2 Tiene trastornos del equilibrio, mareo, vértigo X

3 Tiene trastornos del sueño X

4 Tiene un trastorno auditivo X

5 Tiene una enfermedad Diarreica, infecciosa o alérgica aguda X

6 Tiene un trastorno visual X

7 Tiene algún trastorno respiratorio X

8 Es fumador crónico X

9 Ha tomado medicamentos que afectan sus sentidos, la capacidad de reacción, vigilia o función neuromuscular X

10 Ha ingerido alcohol o sustancias psicoactivas en los últimos 6 meses X

ACLARACIONES- POR FAVOR DESCRIBIR QUE MEDICAMENTOS CONSUME Y SU FRECUENCIA DIARIA

El trabjador con su firma certifica que la información consignada en este formato es veraz.
Nota: La información que usted diligenció queda en custodia del medico asesor de la organización según lo regulado en la ley 1581 / 2012 de
Protección de Datos Personales.

marcelopez
FIRMA TRABAJADOR FIRMA PROFESIONAL SST