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Clínica Médica
A - Parada cardiorrespiratória
Responsividade do paciente:
- Chame-o pelo nome, vigorosamente:
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· Coloque-o em posição de recuperação:
- Em compressão torácica:
- Se não apresentar nenhum tipo de resposta: · Mantenha o paciente sobre superfície rígida;
· Chame ajuda: ligue 192 (sempre solicitar um · A posição deve ser na linha intermamilar, sobre
desfibrilador): o esterno:
Conduta em FV/TV:
- Inicie ressuscitação cardiopulmonar (RCP);
- Assim que o desfibrilador estiver disponível,
aplique choque:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
- Tipos de desfibrilador:
· Monofásico: carga de 360J:
Início do procedimento:
- Informe o paciente:
* Paciente com intubação sem sucesso (ausên-
cia de curvas):
- Não hiperventile;
- Trate hipotensão;
- Infunda o vasopressor:
· Norepinefrina ou epinefrina: 0,1 a 0,5µg/kg/
min;
· Dopamina: 5 a 10µg/kg/min.
- ECG de 12 derivações.
- Sede o paciente consciente, exceto o hemodina-
C - Cardioversão elétrica sincronizada micamente instável ou com progressiva deterio-
ração clínica:
Procedimento:
A seguir, acompanhe o procedimento para
converter uma taquiarritmia instável (com pulso)
em ritmo sinusal, utilizando o choque elétrico de
maneira sincronizada:
- Se o procedimento for eletivo:
· Jejum de, no mínimo, 6 horas;
· Paciente diabético, suspender medicações orais
para o diabetes.
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- Ventile o paciente sob pressão positiva com dis- - Coloque corretamente as pás do desfibrilador
positivo: bolsa-valva-máscara (AMBU®): sobre o tórax do paciente, sendo uma na região
apical e a outra em borda esternal direita infra-
clavicular (posição anterolateral):
· Em pacientes portadores de marca-passo e
CDI, deve-se observar se o eixo do choque é
perpendicular ao eixo dos eletrodos desses
dispositivos e manter distância de 10cm das
pás ao dispositivo (o gerador é subcutâneo).
- Aperte o botão de carregar. Escute o tom de car-
regado, emitido pelo aparelho, e verifique se a
energia está apropriada;
- Certifique-se que todos estejam afastados do
- Ligue o desfibrilador/cardioversor: monofásico paciente no momento em que o desfibrilador
ou bifásico; esteja carregado com a energia selecionada;
- Conecte os eletrodos ao tórax do paciente de forma - Coloque pressão sobre o tórax do paciente com
as pás, assegurando um bom contato entre as
correta, escolhendo a derivação com melhor regis-
superfícies:
tro eletrocardiográfico na tela do monitor;
- Aperte o botão SYNC ou SINCR do aparelho para
acionar o modo sincronizado, sendo eviden-
ciado na tela quando ativado:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
Laringoscopia:
- Realize a laringoscopia de forma tranquila, sem-
pre atrás da cabeça do paciente;
- Introduza a lâmina pela margem direita da boca
paciente;
- Desloque a língua para o lado esquerdo da boca
do paciente;
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- A lâmina do laringoscópio deve ser tracionada - Posicione o tubo orotraqueal para introdução:
em direção caudal com relação ao paciente,
evitando movimento de báscula com a lâmina,
pois há o risco de trauma em dentes incisivos
superiores:
- Retire o mandril;
- Insufle o balonete com 5 a 10mL de ar:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
Observações:
- A luz da lâmpada do laringoscópio deve es-
tar branca, pois a luz amarela indica bateria
fraca:
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- Ao introduzir o laringoscópio, escolha a lâmina - Aplique a pressão cerca de 20mmHg acima da
com as dimensões adequadas ao paciente. Lem- pressão sistólica, durante 3 minutos:
bre-se de que é possível utilizar lâmina grande
para intubar um paciente pequeno, mas não lâ-
mina pequena para intubar um paciente grande;
- A manobra da laringoscopia não deve durar
mais que 30 segundos;
- Ventile o paciente por 30 segundos antes da pró-
xima tentativa, no caso de insucesso;
- Pode-se usar a manobra de Sellick, que permite
melhor visualização das estruturas pela larin-
goscopia prevenindo a regurgitação gástrica e a
broncoaspiração.
Atenção: Observe uma contração generalizada dos mús-
Apenas em intubação orotraqueal eletiva, culos do antebraço com flexão do punho e articu-
durante atendimento de ressuscitação cardio- lações falangianas, extensão das interfalangianas
pulmonar, a manobra de Sellick foi excluída, de distais e articulações interfalangianas proximais e
acordo com a Diretriz de 2010. adução do polegar e dedos (sinal de mão de par-
teiro):
B - Sinal de Chvostek
Percussão do nervo facial em seu trajeto ante-
riormente ao pavilhão auricular, em região das
glândulas parótidas:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
- Insira o fio-guia no vaso, que deve progredir sem - Finalmente, realize o teste do refluxo de sangue
qualquer resistência: por meio dos lumens do cateter, que deve ser
livre e fácil. Fixe-o à pele e aplique o curativo
apropriado.
Veia subclávia:
Localize-a anatomicamente:
- Localize a clavícula, dividindo-a em 3/3. Na tran-
sição do terço medial com o terço intermédio,
em região subclavicular, encontra-se o local ade-
quado para a punção. A agulha deve sempre ser
direcionada à fúrcula esternal:
- Retire a agulha:
Realize o procedimento:
- Proceda à antissepsia da pele e ponha os cam-
pos cirúrgicos:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
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- Com o fio-guia em posição, faça uma pequena
incisão (±3mm), com uma lâmina de bisturi,
junto à entrada da pele, para facilitar a passa-
gem do dilatador venoso:
A - Avaliação do pé diabético
Realize correta avaliação de sensibilidade, per-
fusão e pulsos:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
Fonte: http://clinical.diabetesjournals.org/content/24/2/91/
F1.large.jpg
Fonte: http://www.medicineto.pt/media/products/arti-
cles/0.929839001279121714.jpg
Fonte: http://sydney.edu.au/medicine/diabetes/foot/
IMAGES/tuningfork.jpg
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- Face posterior do braço:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
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Habilidades em
2 Cirurgia Geral
2. Respiração e ventilação
A - Intubação orotraqueal
- Introduza o laringoscópio:
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Há também a possibilidade de intubação naso-
traqueal – que não deve ser utilizada na suspeita
de trauma de base de crânio:
Cricotireoidostomia cirúrgica:
- Realize assepsia e antissepsia da área e botão
anestésico no local;
- Palpe a membrana cricotireóidea, localizada entre
as cartilagens tireoide e cricoide da laringe;
- Incida transversalmente com bisturi em, aproxi-
madamente, 3cm no local delimitado:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
3. Drenagem pleural
- Com o paciente em posição supina, delimite o
local para a realização do procedimento (linha
axilar média, entre o 4º e o 5º espaços inter-
costais):
Traqueostomia
- Realize assepsia e antissepsia da área e botão
anestésico no local.
Observe a incisão horizontal ou vertical sobre
o 2º ou 3º anel traqueal, após o nível da cartila-
gem cricoide:
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- Incisione-o previamente, delimitando cerca de 2
a 3cm em sentido paralelo ao espaço intercos-
tal. A incisão deverá ser realizada na borda su-
perior da costela inferior:
pressão arterial, 2 cateteres de grosso calibre Observe o local do lavado peritoneal diagnós-
em veias periféricas e reposição volêmica (Rin- tico infraumbilical (em gestantes, a incisão deve
ger lactato ou soro fisiológico); ser supraumbilical):
- Realize acesso venoso periférico calibroso em
fossa cubital:
6. Avaliação neurológica
Verificando o tamanho e a reatividade das
pupilas:
- Relacione a simetria e o diâmetro, bilateral-
mente:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
7. Exposição com controle do am- - (F) Pinça Kelly reta (ou reparo);
- (G) Pinça Mixter.
biente
- Role em bloco o paciente despido para verificar (4) Materiais de preensão:
as lesões externas:
- (H) Kocher;
- (I) Allis;
- (J) Duval;
- (K) Collins (ou pinça coração).
(5) Afastadores:
- (L) Válvula de Doyen;
- (M) Afastador de Gosset;
- (N) Afastador de Farabeuf;
9. Suturas
8. Montagem da mesa cirúrgica
A - Ponto simples
(1) Materiais de exérese: - Passe o fio pelas bordas da incisão:
- (A) Cabos de bisturi;
- (B) Tesouras de Mayo e Metzenbaum retas e
curvas.
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- Prepare o nó com porta-agulha: - Proceda mais 2 ou 3 nós:
- Corte o fio:
- Dê origem ao nó verdadeiro:
B - Ponto Donatti
- Passe o fio voltando pela borda da incisão:
Observe a realização do 1º nó:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
C - Pontos em X
Observe a forma:
E - Pontos intradérmicos
- Passe o fio para sutura intradérmica:
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- Realize assepsia e antissepsia;
- Coloque os campos cirúrgicos;
- Anestesie o local até a pleura parietal:
10. Toracocentese
- Solicite que o paciente fique sentado na borda
da cama formando um ângulo de 90° entre o
- Conecte o sistema de drenagem:
quadril e os pés;
- Delimite o local da punção, preferencialmente
abaixo da ponta da escápula, borda superior da
costela inferior (sempre que possível, peça a de-
marcação por ultrassonografia):
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
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3 Habilidades em
Ginecologia e Obstetrícia
Palpação:
1. Exame ginecológico
- Oriente a paciente a estar sentada;
A - Exame das mamas - Realize a palpação das cadeias linfáticas axilares,
cervicais, supra e infraclaviculares:
Inspeção estática: · Para a palpação das cadeias linfáticas, a mão
direita do examinador palpa a região axilar es-
- Oriente a paciente a estar preferencialmente
querda da paciente, que está com o membro
sentada, com os membros superiores dispostos
superior homolateral à axila palpada apoiado
ao longo do tronco;
no braço esquerdo do examinador, deixando,
- Observe as mamas em relação ao tamanho, à
desta forma, a musculatura peitoral relaxada.
forma, à simetria, ao abaulamento e a retra-
Para a axila oposta, o examinador utiliza a mão
ções; atente-se também à pigmentação areolar,
esquerda para a palpação e o braço direito
à morfologia da papila etc.
para o apoio do membro superior da paciente:
Inspeção dinâmica:
- Oriente a paciente a elevar os membros supe-
riores;
- Observe as mamas em relação ao tamanho, à
forma, à simetria, ao abaulamento e a retra-
ções; atente-se também à pigmentação areolar,
à morfologia da papila etc.;
- Conduza a paciente, agora, a estender os mem-
bros para frente e inclinar o tronco de modo
que as mamas fiquem pêndulas, sem o apoio da
musculatura;
- Repita o procedimento de observação das ma-
mas;
- Peça para que a paciente apoie as mãos na cin-
tura e pressione as asas do ilíaco para, assim,
realçar possíveis retrações e abaulamentos, ve-
rificando, ainda, um possível comprometimento
dos planos musculares, cutâneo e gradil costal.
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
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· Desvie o polegar da região do clitóris; - Superiormente, faça a exploração da bexiga,
· O examinador deve apoiar o pé homolateral posteriormente, do reto e, lateralmente, das pa-
na mão que realiza o exame no 2º degrau da redes pélvicas:
escada, e o braço deve ficar apoiado sobre o
joelho:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
Procedimentos:
- Identifique corretamente a lâmina:
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- Utilizando a espátula de Ayre, coloque o lado
que apresenta reentrância:
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- Por meio da palpação, procure corrigir uma pos-
sível dextroversão uterina;
- Fixe a extremidade inicial da fita métrica, flexível e
não extensível, na borda superior da sínfise púbica,
passando-a entre os dedos indicador e médio:
- Com as mãos espalmadas, proceda a palpação e
verifique a altura de insinuação:
Procedimentos:
- Posicione a gestante em decúbito dorsal;
- Localize a borda superior da sínfise púbica e o
fundo uterino:
Procedimentos:
- Posicione a gestante em decúbito dorsal;
- Identifique o dorso fetal realizando a palpação e
também perguntando à gestante em qual lado
ela sente mais os movimentos fetais (o dorso es-
tará no lado oposto): - Faça uma leve pressão com a cabeça sobre o es-
tetoscópio e retire a mão que segura o tubo:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
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- Seque o bebê;
- Verifique respirações rítmica e regular e FC
>100bpm;
- Caso não estejam adequadas, inicie ABC de res-
suscitação neonatal:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
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· As cânulas traqueais devem ser de diâmetro
uniforme sem balão, com linha radiopaca e
marcador de corda vocal:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
Observação:
O último passo é muito importante, já que a
ventilação do paciente deve ser sempre garan-
tida, independente da via.
- Empregue de 40 a 60 movimentos por minuto
com balão autoinflável:
2. Exame neonatal
Após o nascimento, deve-se seguir uma série
de eventos para a correta avaliação do RN. Ao
nascer, realize as seguintes medidas:
Peso:
Comprimento:
- Deite o RN sobre a régua e realize a medida do
calcanhar à protuberância occipital: Exame físico:
Avalie o estado geral, a coloração da pele, o
esforço respiratório e os sinais vitais:
- Pele: atentar para textura, cianose, icterícia ou
palidez, além de outras patologias;
- Crânio: alterações de formato, tamanho, consis-
tência ou outras alterações:
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- Fontanelas: A anterior (bregma) deve medir en-
tre 1 e 4cm. A posterior (lambda) presente em,
aproximadamente, 3% dos RNs normais, deve
medir até 0,5cm;
- Face: observar simetria e aspecto geral;
- Olhos: verifique alguma anormalidade, abrindo
as pálpebras, palpando o globo ocular e verifi-
cando as pregas epicânticas; reflexo vermelho:
exame obrigatório, importante para diagnos-
ticar precocemente situações que levam à au-
sência do reflexo vermelho – como a leucocoria - Pescoço: pesquise massas e outras alterações:
(pupila branca) – causada pela presença de cata-
rata congênita, opacidade congênita de córnea,
glaucoma congênito e outras:
- Mamas: cheque a assimetria e a distância inter- - Pressão arterial: braço e perna direitos:
mamilar. Também pode haver aumento da glân-
dula mamária, com secreção, ou, ainda, mami-
los extranumerários.
Exame cardiovascular:
- Inspeção: abaulamento precordial, ictus e Per-
sistência do Canal Arterial (PCA);
- Palpação: pulsos nos 4 membros, comparação
dos superiores com os inferiores:
- Ausculta:
Exame pulmonar:
- Inspeção: verifique o padrão respiratório, aten-
tando-se à frequência, à amplitude dos movi-
mentos, à tiragem, à retração xifoidiana, aos
batimentos de asas do nariz, ao estridor expira-
tório e ao gemido:
Exame abdominal:
- Inspeção: atente para a forma, pois se escavado
(hérnia diafragmática), se houver abaulamento
supraumbilical (atresia duodenal ou distensão
gástrica), abaulamento infraumbilical (distensão
de bexiga e graves retardos de crescimento in-
trauterino):
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
· Ausculta: procure ruídos hidroaéreos. Quando · Anomalias anorretais: ânus perineal anterior,
não há nenhuma ausculta, desconfie de íleo estenose anal, fístula anocutânea, ânus vulvar,
paralítico: atresia retal, imperfuração anal, dentre outras;
· Coluna: coloque o neonato em decúbito ven-
tral: corra os dedos pela coluna, verifique pre-
sença de massas, hipertricose, mielomeningo-
cele, dentre outros:
Reflexos:
- Primitivos: refletem RN sadio. Persistindo re-
flexos após determinado período, indica a pa-
tologia;
- Sucção: com o próprio dedo na boca da criança,
sente-se uma sucção. Observe-o até o 8º mês
· Membros: realize o exame com RN em decú- de vida;
bito dorsal: cheque simetria e proporções,
fraturas, paralisias, luxações; luxação congê-
nita do quadril: proceda ao diagnóstico o mais
precocemente possível, pela boa resposta ao
tratamento; verifique em todos os exames físi-
cos do RN, pois poderá não estar presente em
alguns momentos:
Manobra de Ortolani
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
3. Ressuscitação pediátrica
- Moro: coloque o RN em decúbito dorsal em
superfície macia. Tracione os braços do bebê, A - Suporte básico de vida pré-hospitalar
levantando-se levemente a criança da superfí-
em Pediatria
cie. Solte o bebê, que deverá dispor os braços
flexionando os polegares e as palmas voltadas Atente-se aos seguintes pontos:
para cima. Após isso, o RN fechará os braços. - Oriente a evitar os acidentes; não permita que a
Observe-o até o 6º mês de vida: criança fique desprotegida (andar de carro sem
cinto de segurança, ficar sozinha na cozinha com
o fogão ligado, próxima a piscinas sem proteção
etc.);
- Inicie massagem cardíaca;
- Chame pelo serviço de emergência.
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Procedimentos iniciais: - Se apresentar FC <60bpm e má perfusão, inicie a
- Analise a responsividade: massagem cardíaca.
· Chame pelo nome, vigorosamente. Massagem cardíaca:
- Observe se acorda, respira ou responde;
- Se estiver respirando e não tiver trauma, colo-
que-o em posição de recuperação;
- Se não apresentar nenhum tipo de resposta:
· Comece o CAB da ressuscitação antes de cha-
mar ajuda;
· Chame o serviço de emergência.
Circulação:
- Checar pulsos em menos de 10 segundos:
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
Vias aéreas
Desobstrua as vias aéreas:
- Sem trauma, leve hiperextensão da cabeça;
Coordenação:
- 1 socorrista: 30 compressões e 1 ventilação;
- 2 socorristas: 15 compressões e 1 ventilação;
- Com via aérea avançada, máscara laríngea, - Com trauma, tracione a mandíbula:
tubo endotraqueal (IOT) etc.: sem necessidade · Apoie a região tênar da mão sobre a região zi-
de coordenação. gomática da vítima, bilateralmente;
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· Coloque a ponta dos dedos indicador e médio sando o tronco da criança sobre o antebraço do
atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente, socorrista:
exercendo força suficiente para deslocá-Ia an-
teriormente;
· Apoie os polegares na região mentoniana, ime-
diatamente abaixo do lábio inferior, e promova
a abertura da boca.
Respiração
- Gire o bebê para decúbito ventral;
- Realize 2 respirações de salvamento: - Efetue 5 compressões torácicas com técnica dos
· Com máscara de respiração, deve cobrir ponta 2 dedos:
do queixo, a boca e o nariz;
· Com máscara protetora, obstruir narinas.
- Retome a massagem cardíaca.
Lactentes
Golpes no dorso e compressões torácicas:
- Sente-se, segurando a criança em decúbito ven-
tral com a mão abrindo a mandíbula, repou-
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MANUAL DE
HABILIDADES MÉDICAS
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