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RMG 2016

DESNUTRICIÓN

Déficit global de macro y micronutrientes que provocan alteraciones de la salud.


Debe diferenciarse de carencia, que se refiere a déficits específicos de vitaminas y minerales.

CLASIFICACIÓN
Se distinguen 2 tipos de desnutrición: Calórica (Marasmo) y Proteica (Kwashiorkor).

DESNUTRICIÓN CALÓRICA O MARASMO: Se asocia a la falta de alimentos.


Es de evolución lenta debido a la existencia de mecanismos de adaptación.
Todo lo que se refiere a antropometría, IMC, masa grasa, masa magra se encuentra disminuido.
La Albúmina y las proteínas viscerales en general pueden encontrarse normales o disminuidas,
esto se debe a que la pérdida de masa en general es proporcional por lo que la cantidad de
proteínas que posee es proporcional a su masa total.
Rara vez posee signos carenciales, debido a que al existir una pérdida de masa general
proporcional, uno sigue teniendo lo necesario para sobrevivir aunque esté extremadamente
delgado.
El gasto calórico y las pérdidas nitrogenadas se encuentran disminuidos por los mecanismos de
adaptación.

Causas de la desnutrición calórica


1. Primarias: Carencia de alimentos (prácticamente no existe en Chile)
2. Secundarias:
a. Enfermedades neuropsiquiátricas: Depresión, anorexia, demencia
b. Enfermedades digestivas altas
c. Enfermedades endocrinas: Diabetes e hipertiroidismo

DESNUTRICIÓN PROTEICA O DE KWASHIORKOR:


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Tiene una evolución corta pues la única reserva proteica que poseemos son los propios músculos,
de modo que una baja en la ingesta proteica va a determinar una disminución de la propia
musculatura.
Lo que se refiere a antropometría, IMC, masa grasa, masa magra es inaparente, pues puede
encontrarse normal ya que no hay pérdida de masa corporal.
Existe una caída significativa de albúmina y proteínas viscerales.
Presenta signos carenciales, fundamentalmente por carencia de transportadores, junto
con un compromiso de inmunidad celular.
El gasto calórico y las pérdidas nitrogenadas se encuentran elevados, porque esta desnutrición es
debida principalmente a enfermedades con hipercatabolismo.
Clínicamente se observan edematosos, debido a que al tener una caída de su presión oncótica
por pérdida de albúmina, tienden a retener más líquido.

Causas de la desnutrición proteica:


1. Pacientes críticos (Hipercatabolismo): Respuesta inflamatoria sistémica prolongada
2. Mala ingesta proteica que mantienen ingesta calórica: Se ha visto en los niños que
comen cosas con muchas calorías, pero con bajo aporte nutricional, o en alcohólicos.

DESNUTRICIÓN MIXTA: ES LA MÁS COMÚN. Se ve en las siguientes situaciones:


1. Compartiendo causas de desnutrición calórica más una enfermedad aguda.
Ej: Cáncer + infección
2. Desnutrición proteica que se prolonga y altera la composición corporal.
Ej: Enf. inflamatorias intestinales

FISIOPATOLOGÍA:
En pacientes sanos, es más frecuente la desnutrición por déficit de ingesta oral.
Existen procesos de adaptación al ayuno crónico:
 Disminución de TSH, T3 y aumenta rT3
 Menor recambio proteico
 Aumento de la lipólisis y uso de depósitos grasos
 Incremento de la cetogénesis. Ahorra neoglucogenia y limita catabolismo proteico
 Cambios de la actividad física, de la libido, de la actividad intelectual
El sujeto en ayunas baja mucho de peso, pero paulatinamente va bajando cada vez menos.

Distinto ocurre en pacientes con infecciones o enfermedades graves.


La desnutrición secundaria a enfermedades tiene muchas causas:
1. Hipercatabolismo
2. Hipermetabolismo
3. Aumento del gasto proteico
4. Pérdida de nutrientes: Por piel en grandes quemados, por orina, etc.
5. Anorexia: Es un mecanismo adaptativo, no se sabe muy bien para qué sirve, pero si se ha visto
que forma parte de los cuadros de estrés graves (compromiso sistémico)
6. Alteraciones mecánicas del tubo digestivo: Mal absorción, intestino corto, etc.
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7. Restricción de las funciones metabólicas: Se ve en pacientes críticos, puesto que estos están
ocupando la maquinaria metabólica en otras funciones más importantes en ese momento, por lo
cual son propensos a desarrollar alteraciones como hígado graso.
8. Incremento de requerimientos: Inflamación
9. Disminución de tolerancia a los nutrientes

Una persona ingiere alrededor de 80 gr de proteína al día, sin embargo, se usan durante el día
240 gr. ¿De dónde se sacan? De un proceso llamado recambio, que saca proteína de los
músculos y tejidos blandos, la cual es repuesta posteriormente. Esto aumenta durante
inflamaciones sistémicas (2-3 veces), por lo tanto, es un mecanismo por el cual se puede
perder una gran cantidad de músculo rápidamente, generando una depleción nutricional.

El aumento del recambio y pérdidas proteicas, y posterior depleción nutricional se debe a:


1.- Acción de hormonas catabólicas, especialmente noradrenalina y corticoides, y por presencia
de mediadores inflamatorios (interleuquinas, TNF, etc.), que provocan redistribución de
determinadas fuentes energéticas desde músculo hacia el hígado, donde se van a sintetizar
proteínas de fase aguda, células blancas y cicatrización. Este proceso consume mucha energía y
proteínas.
2.- Lipólisis: Aumenta el sustrato energético para mejorar respuesta sistémica.
3.- Anorexia: Las citoquinas son capaces de inhibir las células NPY/AgRP, que son las que
promueven la alimentación y estimular la POMC que son las que producen la saciedad en el SNC.
4.- Proteólisis: Se produce en los sujetos que se encuentran en una situación de estrés agudo, que
tienen una respuesta inflamatoria sistémica con alteración del PH, alteración de la oxigenación y
estrés oxidativo. Esto altera la estructura de las proteínas las cuales serán destruidas por las
células en el proteosoma. Entonces el estrés agudo genera una respuesta proteolítica.
5.- Otros: Hay otros mecanismos de compromiso nutricional por enfermedad como obstrucción
del tubo digestivo, mala absorción por enfermedad primaria, pérdida de nutrientes y limitación
metabólica (Paciente crítico requiere alto aporte de energía y se complica si se lo entregan).
NO SIEMPRE UNA PERSONA QUE TIENE HIPOALBUMINEMIA TIENE UNA DISMINUCIÓN
PROTEICA, puede tener solo un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con salida de
Albúmina al extravascular (además es proteína de fase aguda negativa).

CONSECUENCIAS: La desnutrición condiciona la evolución de muchas enfermedades.


 Mala cicatrización.
 Infecciones recurrentes (gérmenes oportunistas) por compromiso de la inmunidad celular.
 Inmovilidad que lleva a la producción de trombosis, escaras y atelectasias.
 Disminución de la respuesta adaptativa al estrés.
 Mayor riesgo quirúrgico.
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EVALUACIÓN NUTRICIONAL:

a) Evaluación subjetiva: Se utiliza como screening.


Cambio de peso, ingesta Dietaria, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional corporal
demandas metabólicas pérdida de masa Grasa, pérdida masa muscular, edema, ascitis, etc.

b) Evaluación objetiva: Mediante la medición de parámetros bioquímicos y antropométricos.


 El valor de la antropometría, mediciones de peso, pliegues, etc. es limitado en periodos
cortos de hospitalización.
 La albúmina, que tradicionalmente indica el estado proteico visceral, es más bien un
indicador de stress y no de estado nutricional. Se sigue usando porque tiene un gran
componente pronóstico: Un paciente que enfrente cualquier patología con una
hipoalbuminemia es más grave.
 Pre-albúmina podría ser de utilidad para la evaluación de pacientes hospitalizados, ya que
vida media es más corta que albúmina y es marcador precoz de desnutrición, sin embargo,
también se frena su síntesis en el stress.
Por lo tanto, la evaluación nutricional se basa en la suma de todos estos factores.

c) Balance nitrogenado: Permite la evaluación del hipercatabolismo.


Un balance nitrogenado negativo implica deterioro estructural y funcional, con peor pronóstico.
1 gramo nitrógeno = 6,25 grs de proteínas = 30 grs de masa magra
Balance nitrogenado = Nitrógeno aportado (dieta) - (Nitrógeno urinario total (NUT) excretado en
24 horas + pérdidas extrarrenales de nitrógeno).
Nitrógeno ureico total (NUT) = Nitrógeno ureico urinario (NUU) + 2.
Nitrógeno extrarrenal = 2-3 grs/día

MANEJO:
El soporte nutricional no va a detener el hipercatabolismo ni la desnutrición, sino que va a
sostener al enfermo hasta que la injuria aguda se solucione.

a) DESNUTRICIÓN CALÓRICA
Estos pacientes tienen mecanismos de adaptación activados, por lo que tienen un delicado
equilibrio entre su masa y las proteínas/micronutrientes que disponen.
Al realimentar a uno de estos pacientes se provoca anabolismo que rompe el equilibrio.
Esto se conoce como síndrome de realimentación.
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Síndrome realimentación:
Conjunto de complicaciones que se producen en la recuperación nutricional del paciente
desnutrido. Ocurre en 20-50% de desnutridos en recuperación.
 El aumento de la secreción de insulina produce retención de sodio y agua, lo que
provoca sobrecarga y falla cardiaca.
 A pesar de que aumenta la secreción de insulina, ésta es insuficiente y se produce
hiperglicemia.
 Aumenta la síntesis de ATP, lo que provoca la rápida entrada de fósforo, que tenía
reservas disminuidas, por lo que se produce hipofosfemia en plasma.
 ES LA MANIFESTACIÓN MÁS FRECUENTE DEL SINDROME REALIMENTACIÓN.
 Hay un aumento del trabajo respiratorio por mayor producción CO2.
 Existe también un aumento de la entrada de zinc, magnesio, potasio, y tiamina a
la célula, ya que el anabolismo generado requiere de estos micronutrientes para
su funcionamiento. Si antes se encontraban en niveles plasmáticos normales, al
tener las reservas disminuidas, disminuyen sus niveles plasmáticos frente al
aumento del metabolismo.

Clínica del Síndrome realimentación:


a) Déficit agudo de Vitaminas, Electrolitos y Minerales por realimentación acelerada.
- Déficit Tiamina produce síndrome de Wernicke (confusión, ataxia, parálisis ocular, coma)
- Déficit de potasio, magnesio, fosforo y zinc.
b) Falla de órganos: Insuficiencia cardiaca, arritmias, falla respiratoria, disfunción
intestinal, hígado graso (por la sobrecarga de hidratos de carbono), intolerancia a la
glucosa, aumento de la excitabilidad neuromuscular, etc.

Tratamiento Síndrome realimentación:


a) Previo a realimentación, iniciar suero con suplementación de vitaminas, electrolitos y
minerales (tiamina, potasio, magnesio, fosforo, zinc, etc.)
b) Monitorización clínica, metabólica e hidroelectrolítica y de eficiencia nutricional.

Objetivos realimentación Desnutrición calórica: No es una urgencia, se debe hacer lento.


 Proteínas 1-2 gramos por kilo de peso las primeras semanas.
Dar proteínas la primera semana no importa mucho, hay que cuidarse más de aportar
muchas calorías. Luego se puede subir hasta 3-4 gramos por kilo por día.
 Calorías: 20 gramos por kilo de peso al comienzo y hay que aumentar hasta llegar 40.
 Suplementar vitaminas y minerales.

B) DESNUTRICIÓN PROTEICA
Lo más frecuente es que sea secundaria a enfermedad, por lo tanto, hay que comenzar
gradualmente, ya que los pacientes tienen limitaciones metabólicas.
Deben suplementarse con algunos micronutrientes por aumento de requerimientos y/o la
dificultad de acceder a los depósitos.
 Proteínas: 1 – 2 grs por kilo.
 Calorías: 20 - 25 calorías por kg.
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Una vez superada la fase inflamatoria se puede empezar a aumentar el aporte. Por lo tanto, lo más
recomendable es que el aporte se vaya adaptando de acuerdo a la evolución del paciente.

Considerar también que en el estrés se produce resistencia a la insulina e hiperglicemia, por esto
muchos pacientes hospitalizados evolucionan con hiperglicemia. El control inadecuado de la
glicemia empeora el pronóstico.
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DIABETES MELLITUS
Trastornos metabólicos que comparten el fenotipo común de la hiperglicemia.
 DM 1: Déficit absoluto de insulina.
 DM 2: Déficit relativo de insulina.
 Otros tipos de diabetes: Mitocondrial, MODY, endocrinopatías, fármacos, etc.
 DM Gestacional: Se inicia/pesquisa durante embarazo.
 Intolerancia a la glucosa (Glicemia alterada de ayunas)

DIAGNÓSTICO: Si los resultados son categóricos no es necesario repetir el examen.


- Síntomas de diabetes + glicemia aleatoria ≥200 mg/100 ml.
- Glucosa plasmática en ayuno ≥126 mg/100 ml en 2 tomas.
- Glucosa plasmática en 2 h ≥200 mg/100 ml en dos pruebas de tolerancia oral glucosa
* Hemoglobina A1c > 6.5%. Sólo en laboratorios aprobados y en ausencia de recambio alto de
glóbulos rojos (Transfusiones recientes, Hemólisis, hemoglobinopatías, etc.)

Glicemia de ayuno alterada: > 90 mg/100 ml en ayunas


Intolerancia a la glucosa: > 140 mg/100 ml post-TTOG.
Hb A1C entre 5.7 – 6.4%

CLÍNICA: Polifagia + Polidipsia + Poliuria + Pérdida de peso


Otros síntomas: fatiga, debilidad, visión borrosa, infecciones superficiales frecuentes y mala
cicatrización de las heridas
Puede debutar como hiperglicemia, Cetoacidosis/Sd hiperosmolar o como evento cardiovascular.

ANAMNESIS:
Antecedentes familiares de Diabetes, Enfermedad vascular, Tiroidea y Obesidad.
Antecedentes personales: Historia obstétrica en mujeres, Patologías asociadas al Sd. Metabólico
(HTA, Dislipidemia, Obesidad, etc.). Consumo de Tabaco, OH, Fármacos, por eventual DM
secundaria. Actividad física. Hábitos alimentarios.
Además de la historia de hiperglicemia, pesquisar complicaciones micro y macrovasculares: Angina,
Trastornos Digestivos, Claudicación Intermitente, Alteración de sensibilidad distal, Impotencia
sexual, etc.

EXAMEN FISICO:
IMC fundamental. Tomar P.Arterial para buscar comorbilidad (HTA) y eventualmente ortostatismo
(por neuropatía).
Sobre el tipo de Diabetes: Estigmas de Resistencia a la Insulina, Elementos de Endocrinopatía u otra
causa secundaria (ej. Acromegalia, Cushing, etc.).
Presión arterial ortostática. Pulsos distales. Auscultación de soplos carotídeos. Examen cardiaco y
pulmonar habituales. Auscultación soplos abdominales.
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En extremidades buscar lesiones o deformidades, pulsos a distal, disminución de la masa muscular


(por amiotrofia), Celulitis, Artropatía, Isquemia, Micosis, etc. Examen de los pies!
Examen neurológico completo: buscar reflejos rotulianos y plantares, sensibilidad táctil con
monofilamento, sensibilidad térmica, dolorosa y vibratoria. Fondo de Ojo para detectar Retinopatía.

LABORATORIO BASICO:
Búsqueda de otros factores de riesgo: Estudio de Lípidos.
Evaluar Función Renal y Microalbuminuria para pesquisar Nefropatía.
Normal: <30 ug/mg
Microalbuminuria: 30-299 ug/mg
Macroalbuminuria: ≥ 300 /mg
Electrocardiograma y eventualmente Test no invasivo buscando Enfermedad Coronaria.
Otros exámenes: Pruebas hepáticas (por eventual NASH), ELP, Hemograma / VHS.

LABORATORIO ESPECIFICO / IMAGENES:


En sospecha de DM1 autoinmune: Anticuerpos Anti Islote / Anti Insulina / Anti GAD
Péptido C permite estimar secreción de insulina por el páncreas. (Disminuido en DM1)
HOMA: Medición indirecta de resistencia a Insulina. (> 2,6 indica Insulinoresistencia)
Hb1Ac: Producto de la glicosilación no enzimática de la Hemoglobina. Refleja un promedio de las
glicemias en últimas 8 semanas. Depende de la vida media de glóbulos rojos. Recomendado al
menos 2 veces al año en pacientes con buen control glicémico.
Una Hb1Ac de 7% es 150 mg/dL promedio. Cambia 30 mg/dL por cada punto porcentual.
Fondo de Ojo por especialista 1 vez al año, desde el diagnóstico en DM2 y desde 5 años de evolución
en DM1.

DIABETES MELLITUS TIPO I


 Destrucción de células β  Deficiencia ABSOLUTA de Insulina.
La tasa de destrucción de las células B es bastante variable, siendo rápida en algunos
individuos (principalmente bebés y niños) y lento en otros (principalmente adultos).
90 % Autoinmune: Igs específicos (Anti-islotes, anti-insulina, etc.). Predisposición genética.
10% Idiopática: más en africanos y asiáticos.
 Necesidad de usar Insulina desde el diagnóstico.
 Tendencia a la cetoacidosis.
* Varios estudios sugieren que la medición de autoanticuerpos en familiares de personas con
diabetes tipo 1 pueden identificar a las personas que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1

Manejo: INSULINOTERAPIA + ALIMENTACIÓN + EJERCICIO. (Meta: HbA1c < 7%)


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INSULINOTERAPIA
Debido a la destrucción de los islotes pancreáticos, los
pacientes que la padecen deben recibir tratamiento
insulínico desde el inicio de la enfermedad, y de por vida,
en lo posible a través de un esquema fisiológico.

Tipos de Insulina:
 Análogas ultra rápida: Transparente. Ej.: Aspártica, Lispro, Glulisina.
Insulina Prandial
 Cristalina (Regular o insulina humana): Transparente.
 NPH: Opaca (Insulina cristalina + Protamina, que la inhibe) Insulina Basal
 Análogas ultra lentas: Transparente. Ej.: Determir, Glargina.

DOSIS DIARIA DE INSULINA


Las dosis utilizadas son de 0.3 a 0.6 U/kg/día. La dosis inicial más baja se recomienda para los
pacientes más delgados y para aquellos con insuficiencia renal, y la dosis inicial más alta se
recomienda para pacientes obesos y con uso de corticoides.

a) INSULINA BASAL: Aquella dosis de insulina necesaria para la regulación de la producción


hepática de glucosa. En general corresponde a un 50% de los requerimientos diarios de insulina.
En caso de no conocer los requerimientos del paciente puede calcularse como 0.3 u/Kg/día.
Insulina análoga (Glargina o Detemir): Estas insulinas tienen mayor vida media, por lo que, en
general basta con 1 dosis diaria y titular.
* Recomendamos agregar una 2ª dosis de análogo basal cuando la glicemia a las 12 hrs es
relativamante óptima y aparece hiperglicemia entre las 20 y 24 hrs post-aplicación.
Insulina NPH: 2 dosis (2/3 matinal y 1/3 nocturna o ½ y ½ en cada vez).
La dosis nocturna de NPH debe ser colocada a las 22.30 – 23 hrs., ya que disminuye el riesgo
de hipoglicemia en la madrugada. En caso de análogos recomendamos privilegiar la dosis
nocturna ya que permite un mejor control del “fenómeno del alba” (Elevación del cortisol
matutino genera hiperglicemia, que coincide con el peak de hipoglicemia de la insulina).

b) INSULINA PRANDIAL: insulina necesaria para el control del alza glicémica producida por la
ingesta alimentaria. Para un adulto normopeso, con una ingesta de carbohidratos dentro de las
recomendaciones, la dosis correspondiente corresponde a 0.1 u/Kg/por comida, o bien el 50%
de los requerimientos insulínicos diarios (0,3 U/Kg/día) fraccionado en el número de comidas
que realiza el individuo.
Considerar que en general se estima que se necesita 1 unidad de insulina prandial (análogo
ultrarápido o cristalina) para metabolizar 10 grs de carbohidratos. Por lo tanto, si todas las
comidas tienen los mismos gramos de carbohidratos se puede dejar una dosis fija de insulina
rápida antes de las comidas.
SE DEBE SUSPENDER SI PACIENTE ESTÁ EN AYUNAS O SI GLICEMIA < 70.
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Tipos de Esquemas de Insulina:

1. Insulinoterapia convencional: Se trata de la aplicación de 2 dosis de NPH (bifásica), la


primera antes de desayuno y luego con la cena. Estas dosis son generalmente fijas, lo
que obliga al paciente a mantener estrictos horarios de alimentación.

2. Insulinoterapia basal / prandial fija: se utilizan insulinas basales y prandiales en forma


independiente, varias veces al día, con el fin de imitar la secreción insulínica fisiológica.
Generalmente se indica el 50% de la dosis total de insulina como aporte basal y 50%
como prandial.

3. Insulinoterapia intensificada: Incluye una insulina basal + Insulina prandial correccional


según la glicemia del paciente post-prandial.

Recientes consensos han recomendado un rango objetivo de glicemia de 140-180 mg/dl


en la enfermedad aguda crítica.

¿Qué insulinas utilizar?


En la actualidad existe consenso en que los análogos de insulina son la primera elección. Esto se
debe a que su espectro más fisiológico se asocia con menor riesgo de hipoglicemias y un mejor
control de la glicemia posprandial.
 El uso de insulinas tradicionales (NPH y cristalina) debe reservarse a aquellas situaciones en
que exista limitación económica, no exista disponibilidad de análogos o se presente la no
aprobación de uno de estos para el caso específico (glargina o detemir en embarazo,
glargina en niños).

ALIMENTACIÓN
Debe considerarse el estado nutricional de cada paciente, recomendándose aporte energético
adecuado a las necesidades individuales.
El aporte de carbohidratos no debe superar el 60% de las calorías totales, y deben ser
predominantemente de tipo complejo.
Debe restrigirse el consumo de grasas saturadas ya que elevan los niveles de colesterol LDL y
generan insulinoresistencia a largo plazo. Para reemplazarlas debe promoverse un mayor consumo
de mono y poliinsaturados.
El consumo de fibra dietética debe ser el recomendado para la población general.

El consumo de glúcidos refinados es un aspecto controversial. En general recomendamos su


restricción y reemplazo por edulcorantes artificiales. Con respecto al alcohol, su consumo debe ser
moderado, evitando el exceso (especialmente en la noche) ya que favorece la hipoglicemia.
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EJERCICIO
Debe recomendarse en los casos de insulinodependencia ya que ofrece beneficios con respecto al
control del peso corporal, presión arterial, lípidos sanguíneos y previene el desarrollo de
insulinoresistencia.
 Su indicación debe ser prudente, privilegiándose la actividad física aeróbica, de intensidad
moderada, en sesiones de 30 a 60 minutos.
 Para prevenir la hipoglicemia durante esta actividad se recomiendan colaciones previas de
30 grs de carbohidratos para 30 minutos de ejercicio o también puede utilizarse la reducción
de la dosis de insulina en un 20% (o más, si es necesario) esa noche.
 Siempre debe indicarse el monitoreo previo de la glicemia, debiendo evitar el ejercicio si
la glicemia es < 90 mg/dl.

OTRAS TERAPIAS EN DESARROLLO: Bombas de Insulina subcutánea contínua, transplante de islotes


o de Páncreas.

El CONTROL GLICÉMICO EN DM1 HA DEMOSTRADO DISMINUCIÓN DEL RIESGO


CARDIOVASCULAR, A DIFERENCIA DE DM2, DONDE NO HAY EVIDENCIA (Ya que se trata de causa
multifactorial).

DIABETES MELLITUS TIPO II


 Aumento de la resistencia a Insulina
 Deficiencia PARCIAL de Insulina.
 Heterogénea: Hay grados variables de
obesidad y predisposición genética.
 No hay tendencia a la cetoacidosis: Freno
parcial de la lipólisis y gluconeogénesis
 Responden bien a dieta, ejercicio e
hipoglicemiantes
 10-20% llegan a requerir Insulina.

Manejo: SIEMPRE INICIAR CON DIETA Y EJERCICIO. Fármacos son de segunda línea.

CONTROL GLICÉMICO (Meta: HbA1C < 6,5 en pacientes sanos o <7 en comorbilidad)
El control de la glucosa sigue siendo un foco importante en el manejo de los pacientes con diabetes
tipo 2. Sin embargo, esto debe ser siempre en el contexto de un programa integral de reducción de
factores de riesgo cardiovascular (cese tabaco, dislipidemia, etc.).

* Grandes ensayos también han sugerido que el control excesivamente agresivo en adultos mayores
con enfermedad más avanzada puede no tener beneficios significativos y puede presentar de hecho
un cierto riesgo.
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La METFORMINA sigue siendo el fármaco óptimo para la monoterapia. Su bajo costo, probado
historial de seguridad, ausencia de alteraciones de peso, y los posibles beneficios sobre los
resultados cardiovasculares han asegurado su lugar como la droga de elección.
Típicamente, los hipoglicemiantes orales (Metformina) deben suspenderse durante la
enfermedad aguda, cuando exista posibilidad de realizar estudios de contraste yodados o en
insuficiencia renal.
 HIPERGLICEMIA HOSPITALARIA EN AGUDO SE DEBE MANEJAR SÓLO CON INSULINA.
Con Hb A1c entre 7,5 y 9 se recomienda Metformina.

Otros hipoglicemiantes:
 Sulfonilureas: Actúan aumentando la liberación de insulina de las células beta del páncreas.
ALTO RIESGO DE HIPOGLICEMIA. Ej.: Glibencamida, gliburida.
 Tiazolidinionas: Actúan en receptores nucleares estimulando sensibilidad a Insulina.
Ej.: Rosiglitazona, Pioglitazona, Troglitazona
 Inhibidores DDP4: Actúan sobre enzimas que degradan la incretina. No se asocian a
hipoglicemia. Ej: Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina.
 Agonistas GLP-1: Tienen acción incretina. No se asocian a hipoglicemia. Ej.: exanatida y
liraglutida
 Glucoréticos: Son nuevos. Inhibidores SGLT-2 (cotransportador Sodio/glucosa). Posibles
ventajas adicionales incluyen la pérdida modesta de peso (2 kgs.) y disminución de la
presión arterial. Aumentan ITUs e infecciones vaginales.

La terapia de combinación inicial de metformina más un segundo agente puede permitir a los
pacientes a alcanzar los objetivos de HbA1c más rápidamente que la monoterapia.
Sobre HbA1c > 9% se recomienda terapia biasociada.

INSULINOTERAPIA: En general, con Hb A1C > 10, o en cualquier paciente que no alcanza un
objetivo de HbA1c acordado a pesar de la terapia óptima.

1) Insulinoterapia basal nocturna: Si hay hiperglicemias AM o inicio terapia insulínica.


Insulina NPH antes de acostarse (22:30 – 23:00) + Hipoglicemiantes orales
Dosis: 0,1 U/kg peso.
Indicación: Pacientes DM2 con hiperglicemias matinales.

2) Insulinoterapia convencional: Si hay hiperglicemias AM y PM.


Insulina NPH: 60% al desayuno y 40% antes de la cena
Dosis: 0,3 U/kg peso.
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3) Insulinoterapia intensificada: Insulina basal + Insulina correccional

Insulina basal: 0,3 U / kg. Insulina prandial: 0,1 U / kg x cada comida.


60% antes del desayuno. Glicemia Unidades
40% Antes de la cena. < 60 0 U.
61 – 80 50% U. del nivel gris
81 – 120 0,1 U / Kg
121 – 160 Nivel gris + 2 U.
161 – 250 Nivel gris + 4 U.
> 250 Nivel gris + 6 U.

Monitorizar glicemia 3-4 veces al día y ajustar según resultado. Si está alta:
Antes desayuno Antes almuerzo Antes cena Antes dormir
↑ NPH Cena ↑ Cristalina desayuno ↑NPH Desayuno ↑Cristalina cena

SCREENING
Recomendado en pacientes adultos de cualquier edad, con sobrepeso u obesos, y que tengan uno
o más factores de riesgo adicionales.
Si no tienen factores de riesgo, comenzar screening a los 45 años.
Se puede repetir screening cada 3 años.
No se recomienda ninguna modalidad de diagnóstico en particular para efectos de screening
(Glicemia ayuno, TTOG, etc.).

INSULINOTERAPIA INTRAHOSPITALARIA
Durante una hospitalización, mientras dure el periodo agudo, el manejo de hiperglicemias (ya sea
en pacientes con diagnóstico de Diabetes o no) SIEMPRE se debe hacer con Insulina.
 Esto por el riesgo de hipoglicemias producto de acumulación de hipoglicemiantes orales
(por falla renal, sepsis, shock, etc.)
* Si el paciente está clínicamente estable, con proceso agudo en resolución, es posible reiniciar
hipoglicemiantes orales previo al alta.

Seguimiento: HEMOGLUCOTEST
En pacientes diabéticos la recomendación es hemoglucotest c/6-8 horas según control metabólico.
En pacientes no diabéticos es posible realizar hemoglucotest diario según criterio médico.
* Considerar que el uso de corticoides se asocia a hiperglicemia post-prandial.

Metas:
Durante proceso agudo, debido a gran activación de hormonas de contrarregulación, las metas
son más laxas: Hemoglucotest hasta 180 mg/dL.
Una vez finalizado cuadro agudo se puede intensificar manejo para meta más baja: 100-140 mg/dL
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Esquemas:
a) Correccional: Se utiliza en pacientes no diabéticos previos, o bien diabéticos no insulino-
requirientes (sólo usando hipoglicemiantes orales).
Se administra sólo insulina cristalina sc según los resultados del control de hemoglucotest.

Hemoglucotest Insulina cristalina sc


< 140 0U
141 - 180 2U
181 – 220 4U
221 – 260 6U
261 – 300 8U
> 300 10 U

Se puede ir ajustando esquema correccional según control metabólico.

b) Basal:
En pacientes diabéticos con uso de insulina previo y/o buen control glicémico.
Se utiliza Insulina NPH AM y PM + Esquema correccional en caso de hiperglicemia.

c) Basal-Prandial:
En pacientes diabéticos con mal control glicémico o con altos requerimientos de Insulina.
Se utiliza Insulina NPH AM y PM + Insulina cristalina fija en las comidas + Esquema correccional
en caso de hiperglicemia.

SI PACIENTE DEBE ESTAR EN AYUNO DEBIDO A EXÁMENES O PROCEDIMIENTO:


Se deja sólo 50% de la Insulina NPH basal y se suspende toda insulina prandial. No es necesario
suplementar suero glucosado si el ayuno es corto. Control con hemoglucotest c/6 horas.
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COMPLICACIONES AGUDAS DIABETES

Cetoacidosis diabética  Predomina en DM1 (pero puede aparecer en DM2)


Síndrome Hiperosmolar  SÓLO en DM2

INCIDENCIA: Cetoacidosis es mucho más frecuente. Relación CAD: SHH 8:1 (42: 5 x 100.000)
Cetoacidosis: Más frecuente en gente joven (< 65 años). Mortalidad ha disminuido mucho (2-4%).
La mortalidad está relacionada a la gravedad de la patología desencadenante, y no por
complicaciones metabólicas.
Síndrome hiperosmolar: Edad media de presentación 60-70 años. Mortalidad 10-20%.

ETIOLOGÍA:
- Infecciones: NAC, ITU, gastrointestinal, sepsis (40-50% )
- Falta de adherencia a insulina (20-40%)
- Debut de la DM (13%-25%)
- Transgresión alimentaria
- Embarazo
- Cirugías o trauma
- Pancreatitis aguda
- Drogas que afectan el metabolismo de los hidratos de carbono: corticoides, tiazidas, β-
bloqueadores, CCBs, fenitoína, litio, clozapina, antipsicóticos atípicos, cocaína.
- Otras enfermedades mayores: IAM, TEP, pancreatitis, AVE.
- Factores psiquiátricos (trastornos de alimentación, $ insulina voluntaria), abuso de drogas y OH
- Endocrinas: acromegalia, tirotoxicosis, Cushing
- Desconocido (5%)
- Nutrición parenteral con altos aportes de glucosa, ACV, Politraumatismo, quemaduras y
deshidrataciones intercurrentes (SHH).

La hiperosmolaridad (secundaria a hiperglicemia) produce deshidratación cerebral. Esto aumenta


el estiramiento de las venas y aumenta el riesgo de hemorragia cerebral.
 El sistema nervioso se defiende con osmoles idiogénicos: Sorbitol, betaína, etc.
Si bajamos la glicemia muy rápido: EDEMA CEREBRAL, ENCLAVAMIENTO Y MUERTE.
Como medida de salvataje se puede utilizar manitol y corticoides.
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CETOACIDOSIS

Déficit de Insulina (y exceso de hormonas de contra-regulación) favorece:

1) LIPÓLISIS MASIVA.
 Aumentan los ácidos grasos y glicerol
 Se produce exceso de Acetil-Coa en Hígado
 Este exceso se transforma a CUERPOS CETÓNICOS (Acetoacetato, 3-OH-butirato, etc.)
2) NEOGLUCOGÉNESIS
 Hiperglicemia

Clínica:
En DM1 es de instalación rápida (24-48 hrs). En DM2 hay un pródromo de varios días de deterioro
progresivo con descompensación metabólica. Hay CEG (astenia, fatigabilidad), anorexia, cefalea,
mayor polidipsia y poliuria. Náuseas, vómitos, distensión abdominal, >50% dolor abdominal (por
íleo adinámico y gastroparesia secundario a acidosis y alteraciones hidroelectrolíticas).
En casos más graves compromiso de conciencia (50%).
 Hiperglicemia y déficit glicemia al interior célula: Cansancio
 Cetoacidosis metabólica: Disnea (Kussmaul), dolor abdominal.
 Diuresis osmótica: Poliuria, polidipsia, deshidratación, hipotensión.
 Catabolismo: Baja de peso, pérdida de músculo y grasa.
 Pérdida electrolítica: Calambres, arritmias, alteraciones EKG.
 Hiperosmolaridad: Somnolencia, disfunción cerebral.

Laboratorio: Hiperglicemia + cetosis + acidosis metabólica con aumento del GAP aniónico.
Otras alteraciones: Frecuentemente existe leucocitosis y marcada desviación a la izquierda.
 Sin embargo, leucocitosis > 25000/mm3 puede indicar la infección y requiere evaluación.
Elevación de la amilasa y transaminasas.
También puede incrementarse la concentración de triglicéridos séricos y aparecer quilomicrones.

* GAP ANIÓNICO = Na+ - (Cl- + HCO3-). Valor normal es 11.

↑GAP ANIÓNICO: Aparición de ácidos nuevos (Ej.: Cetoácidos).


Sólo si pH <6,9 dar dosis de bicarbonato = (Déficit x 0,3 x kg peso)/5
Al dar insulina, desaparecen cuerpos cetónicos y si se administró bicarbonato se produce alcalosis
metabólica. Esto provoca la salida de H+ y el ingreso de K+ hacia intracelular, generando
hipokalemia, potencialmente mortal.

↓GAP ANIÓNICO: Pérdida de HCO3- (Ej.: Diarreas o pérdida secreción digestiva)


Reponer dosis de bicarbonato = (Déficit x 0,3 x kg peso)
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Criterios diagnósticos:
 Glucosa > 250 mg/dl
 pH < 7,3
 HCO3 < 18 mmol/L
 Cetonemia
o cetonuria (+)
 Anión GAP elevado

Manejo: SIEMPRE SE TRATA EN UCI/UTI


 Medidas generales
- Antibióticos e.v si hay foco infeccioso
- Sonda vesical (Medir diuresis) y sonda nasogástrica (Compromiso conciencia)
- Medición de presión venosa central en ciertos casos
- Anticoagulación si Osm > 350 mOsm/Kg
- Medir lactacto: Debido a que la acidosis láctica es más común en los pacientes con
diabetes que en personas no diabéticas
 Medidas metabólicas
 PASO 1: Reponer líquidos. 1 L de solución salina 0.9% en la primera hora y luego
solución salina al 0.45% o 0,9% (según natremia) a 150-300 ml/h; cuando la glicemia
llegue a 250 mg, cambiar a glucosa al 5% y solución salina al 0.45% a 100-200 ml/h.
Con glicemias <200 suspender SF, cambiar a SG al 5% + 2 gr NaCl c/500cc a 100
cc/hr para mantener glicemias en 150-200 mg/dl
* Corregir sodio según glicemia: Natremia puede ser corregida mediante la adición
de 1,6 mg/dl por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl. Si hay
hiponatremia, administrar suero 0,9% en la segunda infusión.
 PASO 2: Reponer K+. Medir kalemia horaria. Hay depleción de potasio.
Si K+ >5.2 meq/L: No administrar K+
Si K+ está entre 3,3 y 5,2: Administrar 20 – 30 mEq/h
Si K+ <3.3 meq/L: Detener insulina! Y dar 40 mEq/h.
 PASO 3: INSULINA. Bolo 0,1 U/Kg y/o BIC 0,1 U/Kg/hr. El bolo ev no ha demostrado
claro beneficio, sin embargo, la ADA lo recomienda. Ajustar dosis para descenso
controlado de 50 a 75 mg/dl/hora.
 PASO 4: Bicarbonato si pH <6,9, adicionando potasio.
 PASO 5: Aporte de fósforo: Si es < 1.0 o aparecen complicaciones, reemplazar KCL
por fosfato de potasio. Riesgos de hipofosfemia: disfunción miocárdica, disfunción
de musculatura ventilatoria, anemia hemolítica, rabdomiolisis.

Medir la glucosa capilar cada 1 a 2 h; medir electrólitos (sobre todo K+, bicarbonato, fosfato) y
desequilibrio aniónico. Vigilar presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental, consumo de
líquidos y diuresis por sonda.
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Criterios de resolución: Glicemia < 200


pH > 7.3
Bicarbonato > 15
Anion Gap < 12
Al momento de cumplir criterios de resolución e iniciar la alimentación oral se puede iniciar
régimen basal prandial con insulina sc. Traslape con BIC de insulina por 2 horas antes de
suspender BIC.

Si el paciente no está en condiciones de ingesta oral: iniciar SG 5% 500cc + IC en el suero cada 6


horas, se estiman los requerimientos de acuerdo a las dosis utilizadas en las últimas 6 horas. En
este caso se suspende la BIC de insulina en forma simultánea al inicio del SG 5%.

SÍNDROME HIPERGLICÉMICO HIPEROSMOLAR

Exclusivo de DM2, con mayor frecuencia en ADULTO MAYOR.


Déficit parcial de Insulina es suficiente para inhibir cetogénesis hepática, pero no para disminuir
la glicemia. Además, hay aumento de las hormonas de contraregulación.

La hiperglicemia induce diuresis osmótica que conduce a la deficiencia marcada del volumen
intravascular. El SHH a menudo se desencadena por una enfermedad concurrente grave, como
infarto miocárdico o septicemia, y se complica por situaciones que impiden el acceso al agua.

Clínica:
La evolución es INSIDIOSA (días a semanas). Los síntomas de presentación incluyen poliuria, sed y
alteración del estado mental, que va desde letargo hasta coma. Es notable la ausencia de síntomas
como náusea, vómito o dolor abdominal característicos de la cetoacidosis.
- Polidipsia y poliuria
- Deshidratación intensa  Shock hipovolémico
- Compromiso de conciencia (Coma en 50% de los casos)
- Signos neurológicos focales, mioclonías y convulsiones
- Alto riesgo de trombosis e isquemias.
- Respiración normal, halitosis (-), cetoacidosis (-)
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Criterios diagnósticos:
 Glicemia > 600 g/dL
 Osmolaridad > 320
 Cetonemia/Cetonuria (-)
Hiperglicemia es mayor en SHH porque en CAD hay más
sintomatología, por lo que la consulta es más precoz y además
hay más dificultades para acceso al agua libre en población adulto
mayor, por lo que desarrollan lentamente hiperglicemia severa y
profunda deshidratación.

Manejo: SIEMPRE SE MANEJA EN UCI


 PASO1: Reponer líquidos. 1 L de solución salina 0.9% en la primera hora y luego solución
salina al 0.45% o 0,9% (según natremia) a 150-300 ml/h; cuando la glicemia llegue a 250
mg, cambiar a glucosa al 5% y solución salina al 0.45% a 100-200 ml/h.
Con glicemias <300 suspender SF, cambiar a SG al 5% + 2 gr NaCl c/500cc a 100 cc/hr
para mantener glicemias en 250-300 mg/dl.
* Corregir sodio según glicemia: Natremia puede ser corregida mediante la adición de 1,6
mg/dl por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl. Si hay hiponatremia,
administrar suero 0,9% en la segunda infusión.
 PASO 2: Reponer K+. Medir kalemia horaria. Hay depleción de potasio.
Si K+ >5.2 meq/L: No administrar K+
Si K+ está entre 3,3 y 5,2: Administrar 20 – 30 mEq/h
Si K+ <3.3 meq/L: Detener insulina! Y dar 40 mEq/h.
 PASO 3: INSULINA. Bolo 0,1 U/Kg y/o BIC 0,1 U/Kg/hr. El bolo ev no ha demostrado claro
beneficio, sin embargo, la ADA lo recomienda. Ajustar dosis para descenso controlado de
50 a 75 mg/dl/hora.
 PASO 4: Heparina si hay alto riesgo de trombosis (si Osm > 350 mOsm/Kg)
 PASO 5: Aporte de fósforo: Si es < 1.0 o aparecen complicaciones, reemplazar KCL por
fosfato de potasio. Riesgos de hipofosfemia: disfunción miocárdica, disfunción de
musculatura ventilatoria, anemia hemolítica, rabdomiolisis.

Criterios de resolución: Glicemia < 300


Normalización de osmolaridad plasmática (<320)
Recuperación de conciencia.
Al momento de cumplir criterios de resolución e iniciar la alimentación oral se puede iniciar
régimen basal prandial con insulina sc. Traslape con BIC de insulina por 2 horas antes de
suspender BIC.

Si el paciente no está en condiciones de ingesta oral: iniciar SG 5% 500cc + IC en el suero cada 6


horas, se estiman los requerimientos de acuerdo a las dosis utilizadas en las últimas 6 horas. En
este caso se suspende la BIC de insulina en forma simultánea al inicio del SG 5%.
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Hipoglicemias
Síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos secundarios a bajos niveles de glucosa en el
plasma. Se caracteriza por la triada de Whipple:
1. Glicemia baja (<50mg/dL). * Síntomas autonómicos pueden presentarse con glicemias 50 – 70 mg/dl
2. Sintomas o signos autonómicos y/o neuroglucopénicos
3. Mejoría con administración de glucosa o CH.
SI HAY GLICEMIA BAJA SIN SÍNTOMAS NO ES UNA HIPOGLICEMIA.
* Unawareness: En adultos mayores con diabetes de larga data se produce disautonomía del
Sistema Nervioso y no expresan síntomas autonómicos a pesar de tener glicemias < 70 mg/dL.

Factores de riesgo:
 Edades extremas: Niños y ancianos.
 DM1
 Daño hepático (hígado importante en producción de glucosa).
 Insuficiencia suprarrenal (hormonas de contrarregulacion están suprimidas)
 Desnutrición (enflaquecidos son más sensibles a la insulina)
 Enfermedad renal crónica
 Panhipopituitarismo
 Enfermedades críticas
 Drogas betabloqueadoras.
 HbA1c baja
 Ejercicio intenso (Aumenta sensibilidad insulina)
 Larga duración de insulinoterapia o fármacos
 Baja Ingesta calórica
 Consumo OH

Clínica:
a) Síntomas autonómicos (Agudos): El hipotálamo reconoce los niveles bajos de glucosa en
sangre y desencadena una respuesta de sistema nervioso autónomo. Produce descarga de
catecolaminas.
Ej.: Palidez, palpitaciones, mareos, náuseas, taquicardia. Sudoración y parestesias.

b) Síntomas neuroglucopénicos (Tardíos): Aparecen si la glicemia baja más y se produce


déficit de función del SNC.
Ej.: Cefalea, letargo, disartria, diplopía, conductas aberrantes (“persona parece
ebria”), confusión, agitación, estupor, coma e incluso convulsiones. Si esto es
intenso y prolongado se produce daño cerebral pudiendo llevar a la muerte.

* Neuroglucopenia crónica: Produce alteraciones irreversibles en el SNC


Ej.: Demencia, alteraciones de personalidad, psicosis.
La neuroglucopenia crónica puede ser muy difícil de diagnosticar.

Las hipoglicemias son emergencias médicas y requieren manejo rápido.


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Se clasifican en:
1.- Leve: Sólo síntomas autonómicos. El paciente puede percatarse y resolverlo solo.
2.- Moderada: Síntomas autonómicos + neuroglucopénicos. Requiere de ayuda. Se puede dar un
vaso de agua con azúcar o un dulce.
3.- Severa: Predominan los síntomas neuroglucopénicos. Debe recibir ayuda médica en servicio de
urgencia. Puede haber compromiso de conciencia.

Etiologías:
a) No espontáneas: en DM con insulina o con hipoglicemiantes orales (sulfonilureas)
b) Espontáneas: hipoglicemias reactivas (post prandiales) y de ayuno. Raras.
c) Facticias: auto provocadas por trastorno psiquiátrico o por errores de receta.

HIPOGLICEMIAS NO ESPONTÁNEAS (> 95% casos)

a) Insulina:
- Error en la dosis
- Suspensión o atraso en las comidas
- Ejercicio: Aumenta la utilización de la glucosa
- Alcohol: OH bloquea la producción hepática de glucosa enzimáticamente.
b) Sulfonilureas:
- Mala indicación, automedicación o error
- Pobre ingesta alimentaria
- Alcohol

En diabéticos sospechar:
 Fármacos: sulfonilureas, insulina.
 Tratamiento excesivo
 Cambios de peso.

Tratamiento:
LEVE: Azúcar disuelta en agua o porción de alimento con carbohidratos por boca.
MODERADO A SEVERO: depende de grado de conciencia y de presencia de vía venosa.
 Si está consciente y puede comer: dar aporte oral y mantener SG posteriormente.
 Si hay compromiso de conciencia, con vía venosa: aportar 3-4 ampollas de SG30% IV
 Si hay compromiso de conciencia, sin vía venosa: glucagón 0,5 mg IM

SIEMPRE analizar la causa y corregirla. RE-EDUCAR.


Diabéticos: cambiar o ajustar fármacos, flexibilizar manejo. Recordar que se sugieren metas de
HbA1c de 8% para pacientes con historia de hipoglicemias severas, limitada esperanza de vida y
complicaciones macro y microvasculares (ADA 2014).

* Frente a un diabético en coma, si hay dudas si se trata de hipo o hiperglicemia, administrar


glucosa.
La hipoglicemia severa deteriora las funciones cognitivas y si se perpetua en el tiempo casa daño
cerebral permanente. La duración del episodio severo puede determinar el pronóstico.
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Nefropatía diabética
Síndrome clínico secundario a hiperglicemia crónica, caracterizado por un síndrome
nefrótico que va progresando hacia falla renal terminal (ERC).
La diabetes constituye la principal causa de Enfermedad Renal Crónica en el mundo.

La primera alteración morfológica es el aumento de tamaño del glomérulo


(Microalbuminuria). Le sigue el aumento de espesor de la membrana basal.
(Macroalbuminuria)

EPIDEMIOLOGÍA:
DM II en un 20-40% / DM I en un 15%. Causa más frecuente de ERC en Chile (30%).

PATOGENIA:
Inicialmente la hiperglicemia crónica favorece la glicosilación de proteínas de la membrana
de filtración, aumentando su permeabilidad y permitiendo el paso de proteínas.
Luego, la glicosilación también activa las células mesangiales, quienes aumentan de tamaño
(Hipertrofia), se relajan (vasodilatación) y pierden capacidad contráctil.
Finalmente, las células mesangiales aumentan la síntesis de proteínas de matriz y
disminuyen su degradación, lo que genera acumulación de matriz mesangial
(Glomeruloesclerosis nodular) y vasoconstricción.

Esto genera 2 situaciones:

FASE INICIAL: MICROALBUMINURIA: 30 – 299 mg/día.


Aumenta la permeabilidad glomerular. Hay relajación de la célula mesangial.
Hay vasodilatación que aumenta la presión de filtración (Hipertrofia glomerular)
Biopsia: normal.
 COMPLETAMENTE REVERSIBLE

FASE TARDÍA: MACROALBUMINURIA: > 300 mg/día


Aumenta la permeabilidad glomerular. Hay relajación de la célula mesangial.
Hay vasoconstricción por aumento de la matriz mesangial.
Biopsia: Glomeruloesclerosis nodular (de Kimmelstiel y Wilson)
 PARCIALMENTE REVERSIBLE O IRREVERSIBLE.

CLÍNICA: Síndrome nefrótico. Enfermedad renal crónica


Rara vez se someten a biopsia renal: Alta sospecha en diabéticos mal controlados.
Se puede determinar la progresión de la enfermedad a través de la medición rutinaria de
microalbuminuria/proteinuria.
La biopsia se utiliza ante la sospecha de otra glomerulopatía agregada.
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* Relación entre Nefropatía y Retinopatía diabética es errática, pero aun así frecuentemente
se pide fondo de ojo y búsqueda de otras complicaciones de la diabetes.

MANEJO
a) iECA: Disminuye la proteinuria. Mejora control de presión arterial.
* Si VFG < 30, utilizar Doxazocina.
b) Mejorar control glicémico
c) Prevenir progresión a ERC: Disminuir factores de riesgo (Hiperglicemia, HTA,
Dislipidemia, Tabaco, etc.)

Controlar HTA! TRATAMIENTO AGRESIVO DE LA HTA FRENA AVANCE DE NEFROPATÍA


DIABÉTICA. Objetivo: 130/80 mm Hg.
 Eventualmente se pueden añadir diuréticos al tratamiento con iECA.
La hiperglicemia crónica produce hiperplasia del aparato yuxtaglomerular: Se activa el
SRAA, generando mayor vasoconstricción aferente y aumentando la retención de sodio.
Esto genera Hipertensión Arterial y mayor albuminuria (Mayor daño glomerular).

PREVENCIÓN
En población diabética se debe realizar screening anual para enfermedad renal crónica:
¿Cuándo hacer screening? DM I a los 5 años del Dg / DM II al momento del Dg.
- Clearance de Creatinina (VFG): Para evaluar la función de filtración renal.
- Sedimento de orina: Para evaluar alteraciones urinarias.
- Microalbuminuria: Para evaluar alteraciones estructurales del glomérulo (↑ Matriz
mesangial)
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Neuropatía diabética

Consiste en daño estructural y funcional de las fibras del sistema nervioso periférico.
Es el tipo de neuropatía más frecuente.
Presente en un 10-18% al momento del diagnóstico, alcanzando a un 50% a 25 años de
enfermedad.
Se relaciona con nivel de HbA1c, edad, y con la presencia de HTA y nefropatía diabética.

PATOGENIA:
La hiperglicemia aumenta el daño oxidativo y genera inflamación de las fibras nerviosas,
produciendo edema axonal. El edema de por sí disminuye la velocidad de conducción, y
puede producir compresión de nervios en zonas inextensibles de su trayectoria (Ej: pares
craneanos, Nervio mediano en sd túnel carpiano).
* Considerar también que el primer cambio patológico en la microvasculatura es la
vasoconstricción de los vasa vasorum, provocando isquemia neuronal.
Posteriormente, hay desmielinización por destrucción de mielina glicosilada por
macrófagos, produciendo las polineuropatías y disautonomías.

CLASIFICACIÓN:
Pueden haber lesiones a varios niveles y se clasifican según la clínica.
 Compromiso simétrico distal: Polineuropatía (Sd en “guante-calcetín”) + FRECUENTE
 Compromiso simétrico proximal: Amiotrofia diabética (Atrofia del cuádriceps)
 Compromiso asimétrico: Parálisis incompleta 3° par craneano
Radiculopatía de abdomen (Hiperestesia cutánea)
Neuropatía de atrapamiento (Ej.: Sd de túnel carpiano)
 Compromiso autonómico: Cardiovascular
Vejiga neurogénica
Gastroparesia

A) Polineuropatía: Compromiso simétrico distal (Sd en “guante-calcetín”)


50-80% de los casos de neuropatía. (+ FRECUENTE)
Se manifiesta con:
Pérdida de sensibilidad vibratoria ---> tacto fino ---> temperatura ---> dolor.
En casos severos puede presentar paresia y compromiso de ROT.

B) Mononeuropatía de nervios periféricos (única o múltiple)


25% casos de neuropatía.
Principalmente en nervio cubital, radial, mediano y peroneo lateral (Ej.: Sd túnel carpiano)
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De manera menos frecuente compromete n. ciático y obturador.


Se caracteriza por dolor súbito e hiperalgesia, mayor en la noche.

C) Compromiso autonómico
 Cardiovascular: Se produce denervación cardiaca progresiva que implica una
modulación simpática alterada (riesgo de arritmias) e IAM asintomático.
Ortostatismo y síncope.
 Gastrointestinal: Disfagia ilógica y espasmo esofágico (raro). Gastroparesia con
plenitud, náuseas y vómitos (raro). Enteropatía con constipación o
diarrea/incontinencia.
 Genitourinario: Vejiga neurogénica. Disfunción eréctil. Dispareunia.

D) Mononeuropatía de pares craneanos (3% casos): Parálisis incompleta 3° par


Principalmente III par craneano (aunque también pueden afectarse el VI y VII).
El cuadro clínico suele ser agudo, siendo los síntomas de presentación el dolor y la diplopía.
En casi el 50% de los pacientes aparece dolor retro o supra ocular, habitualmente
precediendo a la parálisis.
La conservación del reflejo pupilar es importante en el diagnóstico diferencial de las
parálisis del tercer par, siendo necesaria la exclusión de una causa orgánica cuando está
afectado.
Recuperación espontánea en 6 - 12 semanas.

E) Radiculopatía (3%): Radiculopatía de abdomen (Hiperestesia cutánea)


- Compromiso de raíz única u múltiple, ya sea torácica o lumbar alta.
- En general se manifiesta con dolor e hiperalgesia aguda, aunque puede ser progresiva,
presentando debilidad y atrofia de músculos abdominales.
- Puede tomar 1 años para recuperación completa.

F) Neuropatía diabética amiotrófica: Atrofia del cuádriceps


Típicamente compromiso de raíces L2-L3-L4, con dolor lumbar bajo y glúteo
Hay paresia + atrofia + disminución de ROT de una extremidad.
Presenta recuperación espontánea en 6-12 meses.

MANEJO:
a) Control glicémico
 Hospitalizar si mal control glicémico
 Optimizar terapia hipoglicemiante o Insulinoterapia
b) Manejo del dolor:
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1º opción: Duloxetina / Pregabalina / Tricíclicos / Oxycodona.


2º opción: Carbamazepina / Gabapentina / Tramadol.
3º opción: Lidocaína (tópicos)
* Eventual uso de polivitamínicos (con vitamina B1 – Tiamina)

SCREENING
Todo paciente DM II al momento del Diagnóstico / DM I a los 5 años del diagnóstico
TODAS LAS NEUROPATÍAS SE PUEDEN PREVENIR CON BUEN CONTROL GLICÉMICO.
Todo paciente debe ser evaluado anualmente para pesquisa de neuropatía diabética:
Prevención 1º: Monofilamento
Prevención 2º y 3º: Sensación térmica. Permite educación.
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Pie diabético y otras infecciones en diabetes

Las úlceras del pie diabético son una causa importante de morbilidad y mortalidad, y representa
aproximadamente 2/3 de todas las amputaciones no traumáticas realizadas en EEUU.
Hasta un 25% pacientes diabéticos presentará una úlcera de pie.

Los factores que pueden conducir a heridas del pie en pacientes con diabetes incluyen: trauma
externo, presión excesiva (UPP), deformidad de los pies y los efectos de la isquemia crónica.

Se produce por una combinación de polineuropatía (falta de sensibilidad) + Enf. Vascular


periférica (hipoperfusión distal), lo que predispone a mayor riesgo de trauma, infecciones y
finalmente amputaciones.
Las lesiones de piel en estos pacientes son a menudo desapercibidas o ignoradas hasta que se
produce la infección.
En general, considerar en todo diabético con mal control de su diabetes.

CLASIFICACIÓN
El primer paso en el manejo de úlceras del pie diabético es la clasificación de la úlcera.
La clasificación se basa en la evaluación clínica de la úlcera propiamente tal, y la evaluación del
estado vascular del pie, que ayudan a determinar el tratamiento adecuado para el pie diabético.

Grado: Etapa:
Grado 0: Úlcera superficial Etapa A: No infectada
Grado 1: Úlcera profunda no involucra Etapa B: Infectada
tendón, cápsula o hueso Etapa C: Isquémica
Grado 2: Involucra tendón o cápsula. No Etapa D: Isquémica e infectada
involucra hueso.
Grado 3: Involucra hueso.

DIAGNÓSTICO
Examen del pie: Sensibilidad vibratoria, termalgésica y palpación de pulsos.
Siempre buscar foco de entrada: onicomicosis, uña encarnada, heridas mal cuidadas.
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Si se sospecha infección:
EL CULTIVO SUPERFICIAL ES INÚTIL. Realizar cultivo de biopsia quirúrgica y hemocultivos.

Si se observa o palpa hueso: Buscar osteomielitis SIEMPRE.


Ante la duda, solicitar imágenes (radiografía, TAC, cintigrama óseo).
- Caries óseas
- Lesiones líticas
- Reacción perióstica
- Fractura en hueso patológico

Microbiología: HERIDA LEVE  S. aureus o Streptococo.


HERIDA SEVERA  Polimicrobiana

MANEJO: HOSPITALIZAR!!

A) No infectado: En general basta con los cuidados de enfermería. Puede requerir debridamiento,
ya sea en sala o en pabellón según grado. Se debe implementar descarga mecánica en úlceras
relacionadas con la presión en pacientes postrados o con poca movilidad.

B) Infectado: El tratamiento incluye la terapia antimicrobiana y el desbridamiento quirúrgico. Los


antibióticos elegidos y la duración del tratamiento dependen de la profundidad y la gravedad de la
infección. La consulta con un cirujano es importante para cualquier infección que se extiende más
allá de la dermis.
 Herida leve: Cefalosporinas 1° generación por 10 a 14 días
 Herida severa (Compromiso óseo o necrótico): Cefalosporinas de 3° generación (Anti-
pseudomonas) + Clindamicina por 14 a 21 días o más según la evolución clínica. También
se puede usar ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam. Si la cirugía no es capaz de
eliminar los focos de osteomielitis, el tratamiento debe mantenerse durante al menos 6
semanas y debe controlarse evolución.

C) Isquémico: Aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes que padecen úlceras del
pie diabético tienen algún elemento de la isquemia. Además de la atención adecuada local
(desbridamiento, cobertura de heridas, alivio de presión), los pacientes con isquemia de las
extremidades significativa deben ser evaluados por cirugía vascular para una posible
revascularización. Revascularización debe ser considerado en pacientes con algún grado de
isquemia de las extremidades y la úlcera del pie que no mejora durante un transcurso de tiempo
apropiado.

D) Infección combinada y la isquemia: Úlceras infectadas e isquémicas constituyen el mayor


riesgo de herida que no cicatriza y la amputación. Estos pacientes generalmente requieren
médicos y cirujanos con experiencia en heridas de este tipo. Se debe evaluar caso a caso el
tratamiento a realizar.
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OTRAS INFECCIONES EN DIABETES.

La evidencia muestra que, en general, los diabéticos tienen una mayor propensión a desarrollar
infecciones, y que, además, los tipos de infecciones observadas en estos pacientes son más
complejas.

Estas infecciones incluyen:


- Infecciones pie diabético.
- Infecciones del tracto urinario, incluyendo infecciones fúngicas (Pielonefritis enfisematosa)
- Infecciones fúngicas superficiales: Candidiasis oral, onicomicosis, e intertrigo
- Mucormicosis
- Otitis externa maligna (necrotizante)
- Colecistitis enfisematosa
- Piomiositis, que es una infección bacteriana primaria del músculo esquelético
caracterizado por la formación de uno o más abscesos intramusculares
- Fasceítis necrotizante.

Existen factores específicos del paciente diabético que predisponen a la infección:


 Inmunosupresión secundaria a hiperglicemia: La quimiotaxis de neutrófilos y la adhesión
al endotelio vascular, la fagocitosis, actividad bactericida intracelular, la opsonización, y la
inmunidad mediada por células están deprimidos en los diabéticos con mal control
metabólico.
 Insuficiencia vascular: La enfermedad vascular es común en la diabetes. La isquemia
tisular local favorece el crecimiento de organismos anaerobios. La enfermedad vascular
relacionada con la diabetes también puede afectar a la respuesta inflamatoria local y la
llegada de los antibióticos.
 Neuropatía sensorial periférica: Traumatismos locales menores pueden provocar úlceras
en la piel, las cuales, a su vez, dan lugar a infecciones del pie diabético. Las lesiones de piel
en estos pacientes son a menudo desapercibidas o ignoradas hasta que se produce la
infección.
 Neuropatía autónoma: Los pacientes con neuropatía autonómica asociada a la diabetes
pueden desarrollar retención urinaria y estasis que, a su vez, los predisponen a desarrollar
infecciones del tracto urinario.
 Mayor colonización de piel y mucosa con patógenos tales como Staphylococcus aureus y
Candida spp: Las mujeres con diabetes son más propensas a la candidiasis vulvovaginal.
Son frecuentes también las bacteremias por S aureus.

* Si la hiperglicemia constituye un riesgo independiente para infección por sí misma es una


cuestión no resuelta, con estudios que muestran resultados variables.
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Hiper-Hipocalcemia
Valor normal Calcemia: 8,5 – 10,5 mg/dL

Funciones del Calcio:


 Regula excitabilidad neuromuscular y contractilidad muscular
 Permeabilidad de membranas
 Secreción de hormonas y neurotransmisores
 Cofactor de la coagulación
 Mineral más abundante del citoesqueleto

Calcio en sangre:
CALCIO IÓNICO: 40%
CALCIO UNIDO A ALBÚMINA: 50%  Calcemia corregida: Calcio medido + [ 0,8 x ( 4 - Albúmina ) ]

Control de calcemia: Regulación hormonal


Paratohormona (PTH): ↑ Resorción ósea y la reabsorción renal.
Calcitriol (Vitamina D): ↑ Absorción intes4nal.
Equilibrio ácido base: Varía el Ca iónico (Acidemia desplaza Ca2+ de albúmina, y alcalemia lo une).

HIPERCALCEMIA
Se define como un aumento de Calcio total > 10,5 mg/dL.

La hipercalcemia grave, por lo general definida como >14 mg/100 ml, puede ser una urgencia
médica que desencadene coma y paro cardiaco.

CLÍNICA:
Manifestaciones inespecíficas. Dependen de la velocidad y grado de la hipercalcemia.
Cardiovascular: QT corto, hipertensión arterial.
Renal: DESHIDRATACIÓN por Diabetes Insípida Nefrogénica (↓AQP2) y poliuria.
Nefrocalcinosis y Litiasis Urinaria.
Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, constipación.
Úlceras pépticas, (↑gastrina).
Pancreatitis Aguda (Activacion de zimogenos x calcio)
Musculoesquelético: Debilidad muscular leve.
Neuropsiquiátrico: Trastorno de ánimo
Compromiso cualitativo/cuantitativo de conciencia
Convulsiones
Otros: Calcifilaxis en tejidos blandos. Prurito.
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CAUSAS:
a) DEPENDIENTES DE PTH
 Hiperparatiroidismo primario asintomático
85%: adenoma, 15% por hiperplasia y <1% por Cancer partiroideo
 Hiperparatiroidismo terciario: generación de focos autónomos de secreción de PTH a
nivel paratiroideo en pacientes con ERC e hipocalcemias mantenidas.
 Genéticas/Familiares

b) INDEPENDIENTES DE PTH
 Hipercalcemia del cáncer
- Síntesis tumoral de PTHrp (80% casos): Tumores sólidos (Pulmón, mama, riñón, etc)
- Metástasis líticas: Mieloma (20% casos)
- Producción ectópica de Vitamina D: Linfomas (<1% casos)
 Fármacos: Tiazidas, Litio, Vitamina A, Teofilina.

Aproximación diagnóstica:

BUSCAR CÁNCER

MANEJO:

 HIPERCALCEMIA LEVE (10,5 – 12 mg/dL)


- Evitar reposo
- Hidratación abundante TRATAR CAUSA SUBYACENTE
- Dieta normocálcica
- Evitar diuréticos y suspender posibles fármacos causantes

 HIPERCALCEMIA MODERADA (12 – 14 mg/dL)


- Asintomático: Tratar como hipercalcemia leve
- Sintomático: Tratar como hipercalcemia grave
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 HIPERCALCEMIA GRAVE (> 14 mg/dL): Ingreso a Unidad Monitorizada (riesgo de


arritmias, compromiso conciencia, etc.)
- Hidratación abundante para reposición de volumen y promover calciuresis
(Buscar diruresis de 200 mL/hr)
- Uso de bisfosfonatos para inhibir resorción (Zoledronato, ibandronato, etc.)
- Uso de denosumab como alternativa a bisfosfonatos
- Furosemida sólo si se REQUIERE por congestión.
- Corticoides en neoplasias productoras de vitamina D
- Calcitonina, considerando su corta acción y alertas internacionales, no se usa en
práctica clínica.
- Diálisis en casos extremos, con falla renal

HIPOCALCEMIA

Trastorno frecuente: 88% en pacientes hospitalizados en unidades críticas.

PTH BAJA
Hipoparatiroidismo: LA CAUSA MÁS FRECUENTE.
Quirúrgico: puede ser 2° a exéresis incidental en tiroidectomía total o por hiperparatiroidismo
primario operados. En agudo post Tiroidectomía total es por isquemia transitoria.
Autoinmune: Parte de síndromes poliglandulares o primaria idiopática.
Otros: Hipomagnesemia, enf infiltrativas, radiación, enf congénitas.

PTH ALTA (Hiperparatirodismo 2°)


Enfermedad renal crónica: ↑PTH secundario a hipocalcemia y baja VFG.
Hipovitaminosis D: falla renal, enf mal absortivas, colestasias, déficit exposición solar, etc.
Hipomagnesemia: Magnesio permite la acción de la PTH (Disminuye resistencia periférica a PTH) y
su secreción normal.
 Causas de Hipomagnesemia: Diuréticos, Diarrea, Platino.
Hipercalciuria idiopática: induce Hiperparatiroidismo 2°. Se define como calciuria >4mg/kg/24h
con ingesta normocalcémica.
Asociado a sepsis: multifactorial. Se asocia a resistencia de hipomagnesemia, alteraciones en pH,
Transfusiones GR (quelantes Ca), entre otras.
Pancreatitis aguda: en estos cuadros se produce depósito de calcio en grasa abdominal (Quelado
por Ac Grasos Libres), traduce necrosis. Es raro y de mal pronóstico.
Transfusiones masivas: Se forman complejos con citrato, favoreciendo su eliminación.
Uso de fármacos: Bisfosfonatos (en especial si HipoVitD), Uso Fosfasoda (por hiperfosfemia),
Foscarnet quelante Ca.
Sd Lisis Tumoral y Rabdomiolisis: Se quela con fósforo.
Sd Hueso Hambriento: post quirúrgico por hiperparatiroidismo primario o terciario.
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CLÍNICA: Asociadas principalmente a la excitabilidad neuromuscular.


 Neuromusculares: tetania y parestesias. Signos Chvostek y Trousseau hasta Convulsiones.
 Cardiovascular: se asocia a QT largo y presencia de arritmias
 Psiquiátrico: Síntomas psicóticos y depresión.
 Otros: cataratas, papiledema, retraso mental, entre otros.

ENFRENTAMIENTO CLÍNICO:
Laboratorio: Medir Ca, P, PTH, Mg y vitamina D para evaluar causas.
- Medir F(x) renal.
- Descartar Sd Lisis Tumoral si amerita.
- Buscar elementos de complicación, como ECG, para evidenciar presencia de arritmias.

TRATAMIENTO: Dependerá si hipocalcemia es:


 Aguda a o crónica
 Sintomática o asintomática
 Administración de calcio endovenoso (requieren monitorización por riesgo de arritmias).

Hipocalcemia aguda:
Calcio > 7,5: no requieren aporte EV y se puede mantener con aporte VO y de vitamina D
 Calcitriol en el caso de pacientes con hipoparatiroidismo
Calcio 7,5 y 7,0: Calcio ev si hay alteraciones de ECG (QT largo, arritmias)
Calcio <7,0: Requieren calcio ev.

Calcio EV: MONITORIZAR. Se recomienda uso de gluconato de calcio 10% 2 ampollas en 50-100 cc
de SG en 20 minutos y luego iniciar infusión de 11 ampollas en 1000 cc de SG5%, iniciar a
1cc/kg/hr, aumentando según medición de calcemia seriada c/4-6h.
Administrar Mg en caso de depleción o resistencia al aporte, administrando 2-4 g en carga.

Hipocalcemia crónica:
En general se recomienda aporte de calcio oral (Carbonato o Citrato) 500 mg c/4-8h según
respuesta y de análogos de vitamina D (calcitriol o colecalciferol según status paratiroideo).
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HIPERTIROIDISMO
La Tirotoxicosis es el cuadro clínico resultante de la exposición de los tejidos a cantidades
excesivas de hormona tiroidea.

Epidemiología: En Chile la ENS 2010 reportó 1,2% de Hipertiroidismo, estadísticamente más en


mujeres (2,2%) que en hombres (0,2%).

Clínica: Síndrome hipermetabólico e hiperadrenérgico.


En jóvenes predominan síntomas metabólicos. En viejos predominan síntomas cardiovasculares
Generales: baja peso apetito conservado/aumentado, sudoración excesiva, intolerancia al calor.
Neuro-Psiquiátrico: ansiedad, insomnio, disminución de la líbido, falta concentración, tx cognitivo
(Hipertiroidismo apático) en adultos mayores.
Cardiovascular: Taquicardia sinusal, FA (30%), HTA sistólica con caída RVS
Gine: oligomenorrea o infertilidad
GastrointestinaI: polidefecación
Osteo-Muscular: osteoporosis secundaria, miopatía, hiperreflexia

ANAMNESIS
Es relevante en la búsqueda de la causa el antecedente familiar de patología tiroidea,
antecedentes personales de autoinmunidad, Uso de amiodarona y de otros fármacos que podrían
contener hormona tiroidea (ej. Compuestos para bajar de peso), Tiempo de evolución, Dolor
cervical o Fiebre. Molestias oculares en casos de Oftalmopatía distiroidea (o de Graves), que
puede preceder en años al desarrollo de hipertiroidismo: Fotofobia, Lagrimeo frecuente,
Sensación de presión ocular detrás de los ojos, etc.

EXAMEN FÍSICO.
En adultos mayores puede dar depresión (Hipertiroidismo apático) o deterioro cognitivo.
Taquicardia (Sinusal lo más frecuente). También puede causar FA (hasta 35% de los casos). Piel
fina y húmeda, temblor leve, dermografismo, debilidad muscular proximal (miopatías), signo de
Graeffe (retracción del párpado superior). La palpación tiroidea puede demostrarla aumentada de
tamaño en forma difusa, nodular, pero también puede estar de tamaño normal o incluso
disminuido.

LABORATORIO
Puede haber alteración de pruebas hepáticas, Hiperglicemia, Hipercalcemia y elevación de
Fosfatasas Alcalinas (producto de aumento de la resorción ósea).

Clasificación:

HIPERTIROIDISMO TSH T4
Subclínico ↓ N
PRIMARIO
Clínico ↓ ↑
CENTRAL (RARÍSIMO) ↑ ↑
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Causas:
Hipertiroidismo puede ser endógeno o exógeno:
 Causa exógena: Sobredosis de hormonas tiroideas. ES LA MÁS FRECUENTE.
 Causa endógena: (Ver tabla)

ENFERMEDAD BASEDOW-GRAVES
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo.
Anticuerpos anti receptor TSH (TRAB) se unen y activan ese receptor, estimulando la producción
de hormonas tiroideas.
Clínica: Hipertiroidismo + Bocio difuso + Oftalmopatía de graves + Mixedema pretibial
Oftalmopatía de Graves: Infiltración inflamatoria retroocular. Hay protusión ocular, diplopía y
estrabismo.
Diagnóstico: Clínica + TSH/T3-T4. Pueden solicitarse TRAB ante la duda diagnóstica.

ADENOMA TÓXICO/BOCIO MULTINODULAR TÓXICO


Mutación activante del receptor TSH, que genera hiperplasia nodular única o múltiple
El resto de la tiroides está suprimida, ya que la hiperproducción de hormonas tiroideas suprime a
la TSH, lo cual inhibe al resto de la tiroides.
Clínica: Hipertiroidismo + Bocio nodular único o múltiple

TIROIDITIS SUBAGUDA/SILENTE/POST-PARTO
Tienen fase hipertiroidea inicial.
Manejo: AINES en tiroiditis subaguda. Manejo sintomático en todas las tiroiditis.

HASHITOXICOSIS
Tiroiditis de Hashimoto que cambia los anticuerpos anti-TPO predominantes a anticuerpos TRAB
transitoriamente.
Manejo: Soporte sintomático hasta remisión de síntomas.

HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA


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a) Tipo 1: Producido por exceso de yodo en una tiroides con una patología de base, donde existe la
deficiencia en el efecto de Wolf-Chaikoff que debiese protegerla del exceso de yodo. Es por ello
que el exceso de yodo dado por la amiodarona genera una gran actividad tiroidea.
b) Tipo 2: Tiroiditis por destrucción tisular secundaria a inflamación. Forma más frecuente de
hipertiroidismo por amiodarona.

Diagnóstico: TSH baja con T3 y T4 altas. CLÍNICA ES ALTAMENTE SUGERENTE.


En hipertiroidismo debe pedirse T3 ya que la tiroides sana produce principalmente T4, pero
cuando la producción está acelerada, como en un Basedow Graves, la producción tiroidea de T3
es proporcionalmente más alta.
Además, como la sintomatología depende de T3, la evaluación clínica de la gravedad incorpora
la medición de ésta.

EXÁMENES:

Si NO se palpan nódulos: CAPTACIÓN DE RADIOYODO DE 24 HORAS.

Baja captación de Yodo:


 Vaciamiento de hormonas desde la glándula (Tiroiditis)
 Aporte de hormona exógena
Alta captación de Yodo:
 Difuso: ↑ AcHvidad metabólica de la glándula (Sd Basedow Graves)
 Nodular: ↑ AcHvidad metabólica localizado (Adenoma tóxico/Bocio mulHnodular tóxico)

Si se palpan nódulos: Ecografía Tiroidea y Cintigrama Tiroideo (Tc99)


a) Ecografía tiroidea: Se recomienda en casos de nódulo palpable en paciente sano, o en nódulo
frío en pacientes con hipertiroidismo > 1 cm. Permite detectar signos de malignidad tumoral.
Ej.: Bordes irregulares, hipoecogenicidad, microcalcificaciones, vascularización central.
b) Cintigrama Tiroideo: El cintigrama de tiroides se basa en la capacidad de la glándula normal de
acumular sustancias como el Radioyodo (I-131) y el Tecnecio (Tc99m).
En un paciente hipertiroideo, la presencia de un nódulo hipercaptante se denomina Nódulo
caliente (Adenoma tóxico) y un nódulo hipocaptante se denomina Nódulo frío (Basedow Graves).

* Punción aguja fina (PAAF) si nódulo frio >1 cm o sospecha a la ecografía de Cáncer tiroides.
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Medición de TRAB: Ante la duda, es posible medir anticuerpos TRAB para el diagnóstico de
Basedow-Graves. Actualmente los TRAB los usamos también para evaluar agresividad
inmunológica. Se sabe que oftalmopatías más graves se dan con niveles de TRAB más altos.

Manejo:
Se divide en: Manejo sintomático y manejo definitivo

Manejo sintomático: Uso de β-bloqueo. Titular por síntomas, P. Arterial y Frecuencia cardiaca

Manejo definitivo:
- Drogas antitiroideas: Tionamidas, metimazol, propiltiouracilo
Producen inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas, permitiendo lograr eutiroidismo
en 6 semanas. La disminución o suspensión puede provocar recaída de la enfermedad.
Control con TSH, T3 y T4 cada 4-6 semanas los primeros 6 meses.
- Radioyodo: Destrucción de la tiroides con yodo radioactivo. Es el tratamiento de elección.
Si se trata de un nódulo que supera los 3 cm, la radiación por vecindad empieza a ser
muy importante, por lo que se prefiere la resección de este, siendo una de las pocas
indicaciones de tiroidectomía parcial.
Si se trata de un Basedow Graves, existe el riesgo de generar hipotiroidismo.
- Cirugía de extracción: Se reserva para casos con mala respuesta o complicaciones. No se
puede meter a pabellón un paciente hipertiroideo porque tiene mucho riesgo desde el
punto de vista cardiovascular, por lo cual es importante estabilizar sus hormonas.

TORMENTA TIROTÓXICA: Hipertiroidismo Grave (10-20% mortalidad).


Taquicardia >140 lpm, FA, ICC, Hiperpirexia, Síntomas Gastrointestinales, Ictericia y Alteraciones
mentales, desde psicosis al coma.
Diagnóstico: Escala “Burch”
Desencadenantes: Infecciones, Cirugías, IAM, CAD, Trauma, Cirugía, TEP, Parto, Uso de yodo.
Manejo: Medidas de soporte. Tratar desencadentante.
Hormonas antitiroideas para disminuir síntesis y evitar liberación de Hormonas Tiroideas
Hidrocortisona / Dexametasona también pueden disminuir conversión de T4 a T3.
Controlar Clínica hiperadrenergia e hiperpirexia: β-bloqueo.
Tienen 10-20% mortalidad.

¿A QUIENES PEDIR TSH EN BUSCA DE HIPETIROIDISMO SIN CLÍNICA CLARA?:


 FA de diagnóstico reciente
 Insuficiencia Cardiaca de etiología desconocida
 Baja de peso con apetito conservada
 Diarrea en estudio
 Oftalmopatía de Graves
 Osteoporosis en estudio, etc
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HIPOTIROIDISMO
Síndrome clínico causado por acción deficitaria de las hormonas tiroideas en las células, lo cual
trae como consecuencia una disminución generalizada de los procesos metabólicos.

EPIDEMIOLOGÍA: ENS, el 2010, encontró un 19,4% de prevalencia a nivel nacional. Más frecuente
en mujeres que en hombres. Prevalencia aumenta con la edad.

FISIOLOGÍA:
La biosíntesis hormonal normal incluye captación de yodo por parte de las células foliculares de la
glándula tiroides, el cual es unido a proteínas en el coloide, para luego formar T3 y T4. Ante el
estímulo TSH, se secretan T4 y T3 a la circulación, en proporción 10:1. La T4 circulante llega a los
tejidos, donde pierde un yodo, se mete como T3 a su receptor intranuclear, y lo activa. La T3
constituye la forma activa de la hormona tiroídea. La tiroides secreta T3 y se produce gran
cantidad de T3 por deyodación sistémica que se hace principalmente en el hígado, sin embargo, la
mayor cantidad de T3 se hace localmente en los tejidos.

Gran almacenamiento de hormonas tiroideas: La glándula tiroides, normalmente, contiene


hormona tiroidea para mantener un estado eutiroideo 50 días si la producción de hormona se
detiene. Esto explica la tirotoxicosis significativa que puede verse en destrucción de la glándula.

Gran parte de las hormonas tiroideas circulan unidas a proteínas:


1) TBG (70%): Aumenta en Hiperestrogenismo y con ACO. Disminuye en uso de Andrógenos,
DHC, Nefrótico. En todas estas situaciones puede haber eutiroidismo, con TSH y hormona libre
normales, pero T4 total aumentada/disminuída.
2) Transtiretina (10%); Se eleva en forma hereditaria o bien por producción ectópica en tumores.
3) Albúmina (15%): Baja en nefrótico y DHC.

Dentro de los efectos de las hormonas tiroideas están desarrollo y activación del SNC, aumento
del consumo de O2 y generación de calor, inotropismo y cronotropismo (+), aumento del número
de receptores de catecolaminas, respuesta a hipoxia e hipercarbia, aumento EPO, etc.

El control de la secreción de hormona tiroidea es mediante feedback negativo por parte de las
hormonas tiroideas, tanto a nivel de hipotálamo, inhibiendo la secreción de TRH, como de
Hipófisis, inhibiendo la TSH.

Efecto Wolff-Chaikoff: Inhibición transitoria de la captación de Iodo cuando ocurre una


sobrecarga de éste. Pacientes normales logran escapar de este efecto. Los con patología tiroidea
autoinmune no escapan.
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CLÍNICA:
Se trata de un espectro de presentación desde alteraciones de laboratorio hasta casos graves con
amenaza vital. Se estiman 10 años entre el inicio del proceso patológico y la enfermedad clínica.
Hay manifestaciones por enlentecimiento de los procesos metabólicos y también por
acumulación de matriz extracelular (aumento síntesis GAG).
Síntomas y signos son inespecíficos, expresan baja actividad metabólica, secundaria al déficit
hormonal.
Sistema Síntomas o signos

Piel y Fanéreos ↓ metabolismo y vasoconstricción periférica. Piel fría, áspera y seca,


uñas quebradizas, pelo seco, alopecia difusa. En hombres barba rala de
crecimiento lento. Cejas despobladas sobretodo en extremos laterales.

Mixedema por ↑ síntesis de glicosaminoglicanos a nivel de piel (edema


duro, macroglosia, túnel carpiano).
Sistema Nervioso Asociación con síndromes psiquiátricos: Trastorno Depresivo.
Alteraciones de conciencia (desde somnolencia hasta coma).
Bradipsiquia. Apatía.
Relajación lenta de los reflejos osteotendíneos.
Lípidos Colesterol total y LDL por ↓ Expresión receptor hepáFco de LDL
(dependiente de T3) y ↑ moderado de triglicéridos por Actividad de
lipoproteinlipasa.
Metabolismo y Energía ↓ Metabolismo energéFco y termogénesis. Intolerancia al frío.
Tendencia a hipotermia. Puede ocurrir ↑ leve de peso por ↓ gasto
energético y edema.
Cardiovascular ↓ Frecuencia cardiaca y fracción de eyección por ↓ contracFlidad
miocárdica. Hipertensión arterial de predominio diastólico. Puede
haber ICC sobretodo si existe disfunción cardiaca previa. Tonos
apagados en caso de Derrame pericárdico.
Músculo-esquelético Miopatía por alteración del metabolismo mitocondrial. Disminución de la
capacidad de ejercicio, multifactorial. Mayor riesgo Sd Tunel Carpiano.
Respiratorio Respuesta disminuida a Hipoxia e Hipercarbia. SAHOS.
Digestivo Anorexia, constipación por menor peristaltismo y por disminución de
la ingesta
Hematológico Anemia de enfermedades crónicas o Macrocítica; esto último cuando
coexiste Anemia Perniciosa (10%). Ferropenia en casos de
Hipermenorrea.
Nefro / Electrolítico Hiponatremia Euvolémica.
Endocrino / Gine 75% menstruaciones normales. Anovulación, Hipo / Hipermenorrea. Más
riesgo de aborto e Infertilidad. Disminución de la líbido, disfunción
eréctil, Eyaculación retardada.
Otros Disnea, derrame pleural, elevación de: GOT, LDH y CPK. Voz Grave.
Facie Vultuosa. Edema periorbitario. Galactorrea ocasional. Cretinismo
en casos congénitos.

ANAMNESIS:
Trastorno Depresivo. Alteraciones de conciencia (desde somnolencia hasta coma). Bradipsiquia.
Apatía. Intolerancia al frío. Disminución de la capacidad de ejercicio, fatiga. Anorexia, constipación.
Anovulación, Hipo / Hipermenorrea. Disminución de la líbido, disfunción eréctil. Uso de fármacos
que producen hipotiroidismo (ej. Amiodarona, Litio). Antecedentes familiares de Hipotiroidismo.
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EXAMEN FÍSICO:
Facie vultuosa. Edema periorbitario. Piel fría, áspera y seca, uñas quebradizas, pelo seco, alopecia
difusa. Cejas despobladas sobretodo en extremos laterales. Mixedema tibial, macroglosia, túnel
carpiano. Relajación lenta de los reflejos osteotendíneos. Bradicardia. Hipertensión arterial.

LABORATORIO:
Hemograma. Función renal. Electrolitos. Perfil lipídico

SCREENING Y DIAGNÓSTICO: TSH


Niveles de TSH permiten el diagnóstico de hipotiroidismo primario (clínico/subclínico) o central.
a) TSH > 10: INICIAR TERAPIA EMPÍRICA.
b) TSH < 10: REPETIR EXAMEN. Una toma alterada < 10 no es diagnóstico.
En el 80% la segunda TSH es normal y libramos al paciente de un tratamiento de por vida.
Si en la segunda toma la TSH es anormal, es decir: > 10 o segunda TSH anormal, se confirma
el hipotiroidismo y se inicia terapia. Se puede pedir una T4 para valorar la magnitud.

Se recomienda en paralelo pedir anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (Anti-TPO). Se puede


pedir inicialmente si hay un antecedente familiar muy fuerte, o acorde al índice de sospecha.
 Si los anti-TPO están positivos, pero no hay bocio y la TSH esta normal, está sano.
La presencia de anticuerpos mientras no haya clínica no es enfermo, es sólo un factor de
riesgo. Con estos pacientes se hace un seguimiento.
 Si los anticuerpos están positivos, pero con bocio o TSH elevado, debe tratarse.

¿Cuándo pedir T4L? Siempre que se sospeche aumento o disminución TBG.


 Aumentan TBG: A las mujeres embarazadas, usando anticonceptivos o TRH.
 Disminuyen TBG: DHC, Sd nefrótico, uso de andrógenos, etc.

CLASIFICACIÓN:
 HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: Daño en glándula Tiroidea.
Hipersecreción de TSH por la hipófisis secundario a la no respuesta de la tiroides.
- Clínico: TSH alta y T4/T4L baja
- Subclínico: TSH alta y T4/T4L normal. MÁS FRECUENTE. Repetir al menos dos TSH.

 HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: Daño en hipófisis


Ausencia del estímulo de TSH por patología hipofisiaria HIPOTIROIDISMO
 HIPOTIROIDISMO TERCIARIO: Daño hipotalámico CENTRAL
Es imposible distinguirlo de Hipotiroidismo 2° con exámenes. Es muy raro. (Buscar tumores y otros
*Si se piensa que el origen puede ser Central debe solicitarse una Neuroimagen déficit de Hormonas)
(RM o TAC) y documentar el estado del resto de los ejes hipofisiarios.

 RESISTENCIA A HORMONAS TIROIDEAS: Forma muchísimo más rara. Los tejidos están
hipotiroideos porque tienen un trastorno en el receptor.
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ETIOLOGÍA:
- Tiroiditis crónica autoinmune (Linfocítica crónica o Hashimoto): MÁS FRECUENTE.
- Iatrogénico: Destrucción artificial de la tiroides, por Tiroidectomía, tratamiento con yodo
radioactivo o radioterapia externa con yodo radiactivo. Es la 2ª causa más frecuente
- Drogas: Bloqueo de la síntesis de hormonas, por medicamentos Antitiroideos, Litio y
Amiodarona.
- Existen hipotiroidismos transitorios por tiroiditis autolimitadas como las tiroiditis subagudas y
la tiroiditis silente/post-parto.

TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE (SD HASHIMOTO)


Causa más común de Hipotiroidismo adquirido.
Hay infiltración linfocitaria de la glándula: Positividad en 95% casos de anti TPO
Clínicamente la tiroides puede estar aumentada, normal o disminuida de tamaño

TIROIDITIS SUBAGUDA
Proceso inflamatorio que genera ruptura de folículos y liberación de hormonas a la sangre
Clínica: Dolor cervical anterior + Bocio difuso sensible + Alteración evolutiva Tiroides
Hipertiroidismo  Hipotiroidismo  Eutiroidea
Manejo: AINEs en dosis altas. Control de síntomas hasta recuperar fase eutiroidea.
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TIROIDITIS SILENTE/POST-PARTO
Infiltración linfocitaria subaguda que genera inflamación leve y ruptura de algunos
folículos. Tienen Anti-TPO (+).
Clínica: Hipertiroidismo  Hipotiroidismo  Eutiroidea. No hay dolor ni bocio. 20 – 50%
casos permanecen en fase hipotiroidea: SÍNDROME DE HASHIMOTO. Si ocurre dentro del
primer año post-parto se denomina tiroiditis post-parto.

HIPOTIROIDISMO POR MEDICAMENTOS


Usando amiodarona: Hasta 18% de los pacientes desarrolla disfunción tiroidea.
Usando Litio: Hasta 10% Hipotiroidismo en usuarios de Litio.
En ambos casos los porcentajes aumentan si hay patología tiroidea previa (Hashimoto).

Manejo: LEVOTIROXINA SÓDICA (T4)


La dosis de L-tiroxina se calcula en base al peso: Se controla con TSH y no requiere medición T4.
 1,2 - 1,6 ug/kg de peso ideal (atención en obesos).

Se pesquisa el valor de TSH para saber los efectos del tratamiento y controlar
* La biodisponibilidad entre distintas marcas de levotiroxina es distinta y se
recomienda no cambiar de marca de fármaco tras comenzar el tratamiento.
Las pastillas van en dosis de 25 a 200 y se debe ir ajustando terapia según TSH:
En los ancianos o en gente que tenga muchos riesgos en que le cambiemos su actividad
adrenérgica, vamos a partir lento, y en los jóvenes/gente sana, se inicia inmediatamente.
 El aporte excesivo en viejos se asocia a mayor riesgo CV, pérdida mineral ósea y
fracturas.

Recomiendan administrarla 30 min antes del desayuno o en la noche antes de dormir pero con
4 horas de diferencia con la última comida del día

La hormona tiroidea tiene una vida extremadamente larga (8 días).


Se dan dosis diarias para completar una dosis semanal. Si alguien se olvida de tomar su
medicamento puede perfectamente tomárselo al día siguiente.
Debido a esta vida media lenta, vamos a controlar TSH cada 6 semanas hasta conseguir
objetivo.
 Cuando se alcanza el objetivo, controlar cada 6-12 meses.
Si llegamos a niveles normales, estamos bien de dosis. Si no, hacemos los ajustes de
dosis correspondientes para llegar a niveles de TSH normales.

La entrada y salida de altas cantidades de estrógeno en el cuerpo (inicio y retiro de ACO,


embarazo y parto) afectan los niveles de hormonas tiroideas cuando están con sustitución
exógena, ya que la tiroides es incapaz de regularlas. Si tengo más estrógeno, tengo que subir
la sustitución, y viceversa, así que requieren de control. Los pacientes con ERC tienen menos
excreción así que también son importantes a considerar.
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La absorción ocurre en el yeyuno, por lo tanto la gente con bypass gástrico tiene problemas
de absorción. Los alimentos son capaces de afectar la absorción, por lo que es mejor
pedirles a los pacientes que se tomen el medicamento 20 min antes de comer en la mañana.
Hay remedios que bloquean la absorción, por ej. calcio, fierro, antiácidos.

En los casos de hipotiroidismo central no tenemos la TSH normal nunca, así que
decidimos controlar con T4.

DERIVACIÓN A ENDOCRINÓLOGO:
Tiroiditis De Quervain o Silente, Enfermedad coronaria, Arritmias, Hipotiroidismo central.
También en sospecha de Coma mixedematoso.
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Incapacidad de las glándulas suprarrenales de producir cortisol suficiente para los requerimientos
del organismo.

CLASIFICACIÓN
 Insuficiencia suprarrenal primaria (periférica): Falla secretora de la glándula, que
compromete al cortisol, aldosterona y andrógenos.
 Insuficiencia suprarrenal secundaria (central): secreción inadecuada de ACTH hipofisiaria
o CRH hipotalámica. Sólo hay déficit de cortisol y andrógenos. No cursa con déficit de
mineralocorticoides dado que la regulación de aldosterona se hace por el eje renina-
angiotensina y el potasio sérico.

EPIDEMIOLOGÍA
La ISR primaria es una patología infrecuente que compromete al 0,01 a 0,05% de población.
No presenta diferencias importantes en la prevalencia según la edad o el sexo.
En general se diagnostica en la 3°-5° década.
70-90% son autoinmunes.
A pesar de una adecuada terapia de sustitución, los pacientes con ISR podrían tener mayor
mortalidad cardiovascular y deterioro en su calidad de vida.

La ISR central es mucho más frecuente, principalmente por el uso de corticoides exógenos que
suprimen la secreción de ACTH. Incidencia 0,05 – 0,1% población.
Más frecuente de diagnosticar en la 6° década de la vida.

FISIOPATOLOGÍA: Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal


A nivel hipotalámico se secreta CRH, estimulado por neurotransmisores y stress, con feedback (-)
por ACTH y cortisol. La CRH estimula la secreción en la hipófisis de POMC, una proteína que
contiene propéptidos de ACTH, melanocortina (responsable de la hiperpigmentación) y otras
hormonas.

Las glándulas suprarrenales constan de médula y corteza.


 Médula: Produce catecolaminas (Noradrenalina principalmente).
 Corteza: La podemos dividir en 3 partes en donde se sintetizan distintos esteroides.
- Zona fasciculata: cortisol. Secreción sigue ciclo circadiano, con peak entre las 9 y 12 hrs, y nadir
en la noche. Se une a receptores intracelulares actuando como factor de transcripción. Actúa
sobre receptores de Glucocorticoides y Mineralcorticoides.
- Zona glomerulosa: aldosterona. Se regula por angiotensina, kalemia y ACTH. Promueve
reabsorción tubular de sodio a nivel del ENaC y la secreción de potasio a nivel del ROMK. Tiene
acción profibrótica en algunos parénquimas (miocardio).
- Zona reticularis: andrógenos, principalmente DHEA y DHEA-S. Su principal efecto es desarrollo de
caracteres sexuales 2° y mantención de la libido en mujeres, en hombres estas funciones son
cumplidas por andrógenos gonadales. Regulados por ACTH.
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ETIOLOGÍAS

a) INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA:


 Autoinmune: es la principal causa en países desarrollados, llegando a 70-90% de los casos.
Se caracteriza por glándulas pequeñas y atróficas. Puede ser aislada, más frecuente en
hombres, y sobre todo, en el caso de las mujeres en contexto de síndromes poli glandulares.
SPG 1 ---> Insuficiencia Suprarrenal + Candidiasis Mucocutánea + Hipoparatiroidismo.
SPG 2 ---> Insuficiencia Suprarrenal + Tiroiditis Autoinmune + DM I.
 Infecciosa: TBC, HIV, Meningococcemia.
 Hemorragia adrenal: la irrigación arterial es rica, con pobre drenaje venoso. Se pueden ver
hemorragias en relación a trombosis de vena suprarrenal en contexto de SAF, trauma, post-
quirúrgico, CID y también por TACO.
 Infiltrativas: Metástasis, Linfoma, sarcoidosis, amiloidosis.
 Drogas: Algunas bloquean esteroidogénesis o aumentan clearance hepático de cortisol.
 Otras: Adrenoleucodistrofia ligada a X, Hiperplasia suprarrenal congénita variedad clásica,
Suprarrenalectomía por Enf de Cushing, Resistencia cortisol, Mutación del gen del receptor de
ACTH, Hipoplasia suprarrenal congénita.

b) INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA


La principal causa corresponde a supresión del eje por uso de corticoides exógenos en forma
crónica, que atrofia células corticotropas.
Esto se produce tras administración de corticoides por más de 3 semanas y en dosis equivalentes
a prednisona 7.5 mg o más.
Estos pacientes rara vez se presentan con crisis adrenal, pero la suspensión brusca de corticoides
puede resultar en exacerbación de patologías de base, síntomas de déficit de corticoides e
hipotensión.
Otras causas menos frecuentes corresponden a tumores selares (con compresión y atrofia de
células corticotropas), RDT, hemorragias, cirugía, radiación o déficit aislados de ACTH.
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CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de ISR se visualizan cuando se ha destruido más del 90% de la corteza
suprarrenal (gran reserva funcional), por lo tanto, es un proceso generalmente gradual con
manifestaciones clínicas larvadas y progresivas. En el 25% de los casos la destrucción glandular es
rápida y pueden presentar crisis de Adisson al momento del diagnóstico.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA:


- Secundario a déficit de GC: fatigabilidad, debilidad, astenia y baja de peso presentes en
prácticamente el 100% de los pacientes. Además, son característicos los síntomas
gastrointestinales como anorexia, náuseas y vómitos (90% de los pacientes), menos frecuente
diarrea / constipación y en 30% casos hay dolor abdominal que puede llegar incluso a simular un
abdomen agudo (etiología no precisada).
Otros: calcificación del cartílago auricular, manifestaciones psiquiátricas (deterioro cognitivo,
problemas de memoria, depresión, psicosis, alteraciones sensoriales) que pueden preceder los
otros síntomas. La mayoría desaparecen con suplementación.
- Secundario a déficit de MC (ISR 1°): produce hipotensión (90%), apetencia por la sal, síncope.
- Secundario a déficit de andrógenos: Sólo en mujeres, en hombres los andrógenos provienen de
los testículos. Puede haber disminución de líbido y vello corporal.
- Por aumento de POMC (ISR 1°): Es frecuente la hiperpigmentación de la piel (98%) y mucosas
(82%) en la ISR 1° debido al aumento de POMC (melanocortina). Ésta es generalizada pero ocurre
principalmente en zonas fotoexpuestas y expuestas a fricción crónica: periné, aréolas, pliegues en
manos y región perianal. Pigmentación de encías, bajo la lengua, mucosas vaginal y anal. Mejora
hasta incluso desaparecer con el aporte de corticoides.
- Otras enfermedades autoinmunes: Buscar dirigidamente en la entrevista y el examen físico otras
enfermedades autoinmunes (hasta 50% de los casos tendrán).

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (Clínica de crisis adrenal o Adisson):


Puede ser precipitada por estrés, cirugía, trauma o infección, condiciones que requieren mayor
secreción de cortisol imposible de satisfacer en ISR. Esto ocurre en pacientes con ISR parcial, ISR
sin ajuste de dosis en situaciones de estrés, infartos o hemorragias adrenales o pituitarios,
suspensión brusca de tratamientos crónicos con GC, entre otros.
La principal manifestación es shock. Lo principal es el déficit agudo de Mineralcorticoides (no de
Glucocorticoides) por lo que el principal problema es la hipotensión (En ISR 2° esto no ocurre
siempre, ya que solo hay déficit cortisol y andrógenos). Pero usualmente se acompaña de otros
síntomas inespecíficos: anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, fatiga, confusión,
fiebre. Poco frecuente hipoglicemia.

LABORATORIO GENERAL:
 Hemograma: se observan anemia N-N, linfocitosis y eosinofilia.
 Electrolitos: hiponatremia (85-90%) en ISR1 por déficit de mineralocorticoides y en ISR2 por
exceso de ADH (Cortisol hacía feedback negativo a ADH). Hiperkalemia en ISR1 por déficit de
mineralocorticoides, asociado a acidosis metabólica hiperclorémica.
 Hipercalcemia: <10% casos. Multifactorial. Corrige rápidamente con administración cortisol.
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 Hipoglicemia: puede ocurrir por ayuno prolongado o después de varias horas de una comida
rica en carbohidratos. Raro en adultos.
 TSH: puede estar levemente elevada sin constituir hipotiroidismo sólo por falta de feedback (-)
del cortisol sobre esta hormona.

LABORATORIO ESPECÍFICO:
1.- Cortisol plasmático matinal basal: tomar entre 8 y 9 AM por peak de cortisol.
Se hace junto a medición ACTH: permite diferenciar causas primarias de secundarias
Esta medición es útil cuando el cortisol es < 5 ug/dL, lo que apoya el diagnóstico de ISR con muy
buena especificidad (~100%), pero sensibilidad <40%.
Un cortisol matinal > 15 ug/dL prácticamente descarta ISR.
Valores intermedios requieren confirmación con test estimulación ACTH.

2. Test de estimulación con ACTH: prueba que permite evaluar respuesta suprarrenal aguda a la
estimulación con ACTH exógena. Se utiliza para diagnóstico de ISR 1° o 2°.
Medición de cortisol matinal posterior administración IM de ACTH en dosis alta de 250 ug y se
toma una segunda muestra para evaluar respuesta en 1 hora.
Si no se logra peak (>15-18 ug/dL), se considera con insuficiencia suprarrenal. S = 98%, E = 95%

* Dexametasona no interfiere con la medición ya que no se metaboliza a cortisol. El uso de ACO o


TRH interfiere con la medición por aumento de la CBG.

3. Otros estudios complementarios: Son de resorte del subespecialista para diferenciar en casos
dudosos. Test de CRH, test metyrapone, test de hipoglicemia insulínica (se produce un gran stress
en relación a hipoglicemia, y el stress es un potente estímulo para secreción de cortisol; era el gold
standard pero ya no se realiza).

OTROS ESTUDIOS SEGÚN ETIOLOGÍA


- TAC de abdomen: Buscando glándulas suprarrenales atróficas (autoinmune), calcificaciones
bilaterales (tuberculosa), Hemorragias (SAF), metástasis, etc.
- TAC cerebro: Si sospecha de ISR 2°
- Estudio de otras patologías autoinmunes. Como estudio básico se puede medir anticuerpos
antiTPO, glicemia, anticuerpos antitransglutaminasa, niveles de vitamina B 12, etc.
- Los anticuerpos antisuprarrenales son poco disponibles como método de laboratorio y de baja
sensibilidad por lo que no recomendamos su uso rutinario.

TRATAMIENTO:

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA:


El objetivo es reemplazar glucocorticoides y mineralocorticoides en dosis equivalentes a las que
secreta un individuo normal para evitar la crisis SR aguda que se asocia a morbimortalidad
elevada.
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1. Sustitución corticoides (ISR 1° y 2°): dosis suficientes para sustitución de dosis fisiológicas de
cortisol con hidrocortisona 15-20 mg o prednisona 2,5 - 5 mg.
Fraccionar las dosis según tolerancia y respuesta del paciente en 2 dosis en adultos (AM y PM), lo
que imita mejor el ritmo circadiano fisiológico.
No hay recomendaciones de seguimiento hormonal, por lo que el ajuste de la terapia es clínico,
debiendo siempre chequear en los controles:
- Suplementación subóptima: apetito disminuido, fatiga, debilidad, náuseas, falta de energía
vespertina, ortostatismo.
- Suplementación excesiva: aumento peso, obesidad central, insomnio, estrías cutáneas,
intolerancia a la glucosa, hipertensión, osteoporosis

2. Sustitución de Mineralcorticoides (ISR 1°): fludrocortisona 0,05 a 0,1 mg al día.


Muchas veces suplementación de GC es suficiente para la suplementación de efecto
mineralcorticoide: Dosis > 40 mg de cortisol no requieren suplementación.
Controlar con actividad de renina plasmática y clínicamente evaluar: presencia de edema,
hipotensión ortostática (caída de PAS > 20 mmHg o de PAD > 10 mmHg), apetencia por la sal.

3. Sustitución andrógenos: No existe evidencia que apoye su uso rutinario en mujeres y en


hombres no está indicado.

4. Educar al paciente: para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal se recomienda:
1. Uso permanente de una identificación (pulsera o medalla) dando cuenta de esta enfermedad,
indicando datos personales y dosis de hidrocortisona.
2. Educar al paciente y familia respecto a condición crónica de su patología y adherencia
3. Ajuste de dosis corticoides en casos de estrés: Discusión de situaciones típicas que requieren
ajuste de dosis (ej, fiebre, cirugía, trauma) y síntomas de alarma para contactar a su tratante o
consultar en un servicio de urgencia. Reconocer presencia de vómitos y diarrea como razones para
usar hidrocortisona por vía parenteral. Reconocer los signos y síntomas de la crisis suprarrenal.

Tabla: Recomendaciones para el aumento de dosis en ISR


Condición clínica Tratamiento propuesto
Cuadro febril ambulatorio (ej. resfrío) Duplicar dosis por 3 días
Vómitos o diarrea importante Aporte GC (im o ev) en Servicio de Urgencia
Enfermedad grave (ej. IAM, Sepsis) Hidrocortisona 50 mg c/ 8 hr ev
Cirugía menor/procedimiento (ej: EDA) Duplicar dosis
Cirugía mayor (ej. Cardiotoráxica) Hidrocortisona 50 mg c/ 8 hrs ev
Embarazo Aumento ocasionalmente de la dosis en el 3er trimestre
Parto Duplicar la dosis en el trabajo de parto
Ejercicio Aumentar hidrocortisona 5-10 mg sólo si es importante
Inicio de Fenobarbital o Fenitoína Aumentar hidrocortisona 5-10 mg/d
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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (Crisis adrenal):


Cuadro grave, en 90% de los casos se presenta como shock.
No demorar tratamiento, sino que iniciarlo ante la sospecha.
- Tomar muestra para cortisol, ACTH y PBQ, independiente de la hora. No esperar resultados
- Volemización profusa: 2-3 Lts de SF 0.9% para manejo del shock.
- Hidrocortisona 100 mg de una vez y luego mantener dosis de 100 mg cada 6 horas hasta
estabilización y reducir progresivamente según respuesta. También se puede usar
dexametasona 4 mg por una vez y luego cada 12 hrs.
- Corrección de ELP: hiponatremia corrige rápidamente con fisiológico + corticoides. Hiperkalemia
mejora con la administración de corticoides que tengan actividad MC.
- Corrección de hipoglicemia (si la hay).
- Tratamiento del gatillante de la crisis: IAM, infección, etc

PRONÓSTICO:
Hoy la mortalidad es similar a la población general.
Sin embargo, se han descrito peores índices de calidad de vida y síntomas psiquiátricos
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren tratamiento de por vida con Glucocorticoides
(y mineralcorticoides).
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Síndrome secreción inadecuada de ADH


El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) es un trastorno
de alteración de la excreción de agua causada por la incapacidad para suprimir la
secreción de la hormona antidiurética (ADH).
Si la ingesta de agua supera la producción de orina reducida, la retención de agua
subsiguiente conduce al desarrollo de la hiponatremia.

FISIOPATOLOGÍA
La hormona antidiurética da como resultado la secreción de una orina concentrada y por
lo tanto un volumen de orina concentrado. Cuanto mayor sea la ADH plasma, más
concentrado de la orina. En la mayoría de los pacientes con el síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), la ingestión de agua no suprime
adecuadamente ADH, y la orina permanece concentrado. La ADH aumenta la cantidad de
agua libre en el plasma, generando hiponatremia.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SIADH:


 [Na+] plasmático < 135 meQ/L
 [Na+] urinario > 40 meQ/L
 Osmolaridad plasmática <275 mOsm/Kg
 Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg
 Volumen extracelular normal
 Exclusión de otras causas de hiponatremia: Hipotiroidismo, ins. suprarrenal.

El sodio urinario es parte de la evaluación. Si está bajo (<30 mEq/L) indica retención renal de
sodio y por ende hipovolemia que no era aparente al examen, impidiendo el diagnóstico formal
de SIADH.
Debe recalcarse que el sodio urinario se solicita en pacientes estables y euvolémicos al examen
físico: si un paciente con SIADH tiene vómitos o se deshidrata por otra causa el Na+ urinario va a
ser bajo, entorpeciendo la evaluación.
Por último, debe descartarse disfunción tiroidea, renal y suprarrenal de base.

CAUSAS DE SIADH:

1. Tumores:
Pulmonar/mediastínico.
Algunos tumores no torácicos (cáncer de próstata, páncreas, vejiga, estómago, duodeno, colon,
ovario, linfomas, sarcomas, mesoteliomas, melanoma)

2. Alteraciones del sistema nervioso central: NEUROHIPÓFISIS


Lesiones de masa: tumores, abscesos, hematoma subdural
Enfermedades inflamatorias: encefalitis, meningitis, lupus, porfiria aguda intermitente
Patología vascular (trombosis, hemorragia subaracnoidea, etc.)
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Enf. degenerativas/desmielinizantes: síndrome de Guillain-Barré, lesiones medulares


Otros: neurocirugía, traumatismos, psicosis, sarcoidosis, delirium tremens, hidrocefalia, etc.

3. Fármacos: AINEs, psiquiátricos, ciprofloxacino, clorpropamida, cisplatino, ciclofosfamida,


desmopresina, éxtasis, haloperidol, iECA, interferón-alfa, inhibidores de la recaptación de
serotonina (fluoxetina, sertralina), inhibidores de monoaminoxidasa (MAO), tricíclicos,
metotrexato, nicotina, oxitocina, opiáceos.

4. Patología pulmonar:
- Infecciones: neumonía (viral, bacteriana, tuberculosis)
- Mecánicas/ventilatorias: insuficiencia respiratoria aguda o neumotórax

5. Miscelánea: infección por VIH, idiopática

MANEJO
Hay tres pasos para el tratamiento de la hiponatremia en SIADH:
a) El tratamiento de la enfermedad subyacente (si es posible)
b) El tratamiento inicial para elevar el sodio sérico
 Restricción hídrica (BH: 500-1000 mL/24 hrs)
 Tabletas de sal orales
 Antagonistas receptor de ADH (Vaptanes)
 Si hay síntomas severos: Suero fisiológico 3% 10 ml en bolo.
 NO CORREGIR MÁS DE 8-10 Meq/Lt AL DÍA
c) El tratamiento prolongado en pacientes con SIADH persistente
 Restricción hídrica (BH: 500-1000 mL/24 hrs)
 Tabletas de sal orales
 Diuréticos de asa si Osmolaridad orina > Osmolaridad plasma
* NO usar antagonistas ADH o litio en pacientes asintomáticos crónicos