Atendimento Inicial ao Politraumatizado

INTRODUÇÃO

O traumatismo físico representa atualmente a terceira causa

de morte nos países industrializados, seguindo-se às doenças
vasculares e às neoplasias. Infelizmente, o trauma atinge o indivíduo
em sua fase mais produtiva, sendo a principal causa de óbito do
primeiro ao quadragésimo ano de vida. Nos EUA, onde 20% dos
leitos hospitalares são ocupados por pacientes traumatizados, o
trauma consome direta e indiretamente mais de 100 bilhões de
dólares por ano. Os custos do trauma em termos de frustração de
expectativas, dor e sofrimento humano são inestimáveis.
As mortes por trauma apresentam uma distribuição trimodal. O
primeiro pico de morte ocorre dentro de segundos ou minutos após o
acidente e os óbitos são secundários a lacerações do encéfalo, tronco
cerebral, medula espinhal alta, coração, aorta ou outros grandes
vasos. Os portadores destas lesões morrem na cena do acidente ou a
caminho do hospital. O segundo pico de óbitos ocorre minutos a
algumas horas depois do desastre. Aqui, as mortes são geralmente
devidas a hematomas epidurais ou subdurais, hemopneumotórax,
ruptura esplênica ou hepática, fraturas pélvicas ou lesões múltiplas
com grande perda sanguínea. Tais pacientes chegam vivos ao
hospital e em sua maioria, são potencialmente salváveis. A qualidade
da abordagem e do manejo iniciais do traumatizado nesta fase
influenciam decisivamente sobre o prognóstico do paciente. O
terceiro pico de óbitos ocorre em dias ou semanas após o trauma e
são comumente secundários ao desenvolvimento de infecções ou de
falências orgânicas. É assombroso o fato de que 20 a 30% dos óbitos
por trauma podem ser evitados. Na tentativa de se reduzir o número
de mortes evitáveis, os países desenvolvidos tem instituído sistemas
de atendimento ao traumatizado, constando de resgate por pessoal
habilitado e o estabelecimento de reanimação das vítimas no próprio
local do acidente, além da regionalização e hierarquização dos
recursos hospitalares.
Tais expedientes têm reduzido drasticamente o número de
óbitos evitáveis. Além disso, é essencial o treinamento de médicos
para prestar atendimento aos acidentados. Neste sentido, o Colégio
Americano de Cirurgiões criou e desenvolveu o "Advanced Trauma
Life Support Program" - Suporte Avançado à Vida no Trauma
(ATLS). O ATLS é um curso de doutrina e treinamento, ministrado
aos médicos devotados ao atendimento de vítimas de acidentes. A
sistematização adotada pelo ATLS dá prioridade absoluta ao
reconhecimento e ao tratamento imediato das condições que
implicam em risco de vida.
 01. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REESTABELECIMENTO DAS
FUNÇÕES VITAIS - ABC DO TRAUMA

Com propósito meramente didático, a avaliação das prioridades

e as manobras terapêuticas iniciais são apresentadas em uma
seqüência. Entretanto, os procedimentos terapêuticos podem e
devem ser executados simultaneamente. Por exemplo, enquanto se
pergunta ao paciente "Que aconteceu?" e se avalia conforme a
resposta dada, o estado de consciência, das vias aéreas e da
respiração, pode-se obter informações referentes à circulação,
observando o pulso, a coloração da pele e das mucosas e o
enchimento capilar das polpas digitais.
Para facilitar a memorização dos passos a serem adotados na
avaliação primária e reanimação, o ATLS usa o seguinte método
mnemônico:
A - Airway maintenance whith cervical spine control (Manutenção da
permeabilidade das vias aéreas e estabilização da coluna cervical)
B - Breathing and ventilation ( Respiração e ventilação)
C - Circulation with hemorrhage control (Circulação com controle da
hemorragia)
D - Disability - Neurological status ( Incapacidade - Estado
neurológico)
E - Exposure - Completely undress the patient ( Exposição -
despir completamente o paciente).

A - MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS E

CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

A permeabilidade das vias aéreas devem ser avaliada e

garantida de imediato. Contudo, deve-se considerar todo
politraumatizado, especialmente na vigência de lesões situadas acima
das clavículas, como um portador de lesão de coluna cervical, até
prova em contrário. O exame neurológico não exclui o trauma da
coluna cervical. Assim sendo, a cabeça e o pescoço devem ser
mantidos em uma posição neutra, isto é, não podem ser estendidos
ou fletidos durante a abordagem das vias aéreas. A movimentação
excessiva da coluna cervical pode converter uma fratura sem
repercussão neurológica em uma fratura desalinhada, com dano da
medula espinhal e tetraplegia.
A obstrução das vias aéreas superiores decorre, em grande
parte dos casos, da presença de corpos estranhos ou da oclusão da
hipofaringe e pela queda da língua. A adoção de uma das medidas
descritas abaixo (" Chin Lift" ou " Jaw Thrust") permite o acesso à
cavidade orofaríngea e a desobstrução das vias aéreas. A manobra
"Chin Lift" consiste de: colocação de uma das mãos do examinador
sob a mandíbula, a qual é levantada, anteriorizando o mento. A
seguir, o polegar da mesma mão abaixa o lábio inferior, abrindo a
boca. O mesmo efeito pode ser conseguido com a manobra "Jaw
Thrust", que consiste da elevação dos ângulos da mandíbula pelas
duas mãos do examinador. Depois de realizada as manobras,
introduz-se uma cânula de Guedel e inicia-se a ventilação com
máscara e Ambú.
Tão logo seja possível, realiza-se uma radiografia de perfil da
coluna cervical. A radiografia deve permitir a visualização das sete
vértebras cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1. Havendo
suspeita de trauma de coluna, a imobilização do pescoço deve ser
mantida até que a radiografia em diversas incidências possa ser
realizada e o parecer de um ortopedista ou de um neurocirurgião
esteja disponível.
Muitos óbitos de traumatizados podem ser evitados pela
instituição precoce de assistência respiratória apropriada. A
insuficiência respiratória pode ser aguda, insidiosa, progressiva ou
recorrente. Isto requer uma vigilância contínua sobre a respiração
durante todo o atendimento. A prevenção da hipercarbia é vital,
sobretudo nos casos de trauma crânio-encefálico. Podem desenvolver
insuficiência respiratória os pacientes inconscientes por trauma
crânio-encefálico, obnubilados pelo uso de drogas ou álcool e os
portadores de lesões torácicas como pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto, e tórax instável com contusão pulmonar. Nestes
casos, a intubação endotraqueal, tem por objetivos prover uma via
aérea permeável e permitir a instalação de suporte ventilatório.
Traumas de face e do pescoço que comprometem o lume das vias
aéreas também representam uma indicação para intubação
endotraqueal.
A decisão de se intubar o paciente no pré-hospitalar é tomada
exclusivamente com bases clínicas. A agitação do paciente sugere
hipóxia. A obnubilação denuncia a hipercarbia. A cianose traduz
hipoxemia por ventilação inadequada. A emissão de sons anormais
como ronco e gargarejo podem estar relacionados à obstrução parcial
da faringe e a disfonia resulta da obstrução laríngea. Nos
traumatismos da região cervical, a posição da traquéia deve ser
pesquisada pela palpação do pescoço.
O acesso à traquéia pode ser conseguido pela intubação
nasotraqueal ou orotraqueal ou pela cricotireoidostomia. A
traqueostomia é contra-indicada nas situações de emergência por ser
um procedimento de execução mais difícil e demorada, podendo ser
realizadas somente na impossibilidade das demais técnicas, pois pode
resultar em sangramento profuso.
 A intubação orotraqueal deverá ser feita mantendo o
alinhamento da coluna através da imobilização manual.
Quando a necessidade de intubação é imperiosa, não havendo
tempo para a realização da radiografia, o procedimento de escolha é
a intubação nasotraqueal. A técnica de intubação às cegas pela
narina é relativamente simples e bem sucedida em 92% dos casos.
Tem uma pequena taxa de complicações e é, quase sempre, bem
tolerada. A intubação nasotraqueal pode ser executada sem a
extensão do pescoço. A introdução da sonda é guiada pelos sons da
passagem do ar no seu interior. A ocorrência de apnéia impede a
realização do procedimento. A suspeita de fratura da base do crânio
contra-indica o método.
A cricotireoidostomia cirúrgica e por punção está indicada
quando falham as intubações nasotraqueal e orotraqueal ou na
vigência de edema de glote, trauma da faringe e hemorragia profusa
da cavidade oral. Com o paciente na posição supina, a cartilagem
tireóide é estabilizada com a mão esquerda do operador. A pele é
incisada sobre a membrana cricotireóidea, no sentido transversal ou
longitudinal. A membrana é cuidadosamente incisada e uma pinça
hemostática é introduzida para alargar o orifício. Introduz-se uma
cânula de intubação ou de traqueostomia (calibre 25F para um adulto
médio), dotada de "cuff ", e o paciente é ventilado. Pode também ser
realizada a cricotireoidostomia por punção utilizando um cateter
periférico de grosso calibre. A ventilação deverá ser feita na
proporção de 4:1, através de via em Y com válvula de escape. A
cricotireoidostomia não deve ser utilizada por mais de 72 horas e
nem executada em pacientes com menos de 12 anos.
A intubação endotraqueal de um paciente hipoventilado pode
demandar várias tentativas. Entre uma e outra tentativa o paciente
deve ser ventilado por alguns minutos. Como regra prática, temos:
ao iniciar a intubação, o médico inspira profundamente; quando
sentir necessidade de respirar, a tentativa tem que ser interrompida e
o paciente ventilado.

B - VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

O objetivo primordial da ventilação é garantir uma adequada

oxigenação das células. Um catéter nasal ou uma máscara facial não
são suficientes para atender às necessidades de um politraumatizado.
A ventilação com Ambú com um fluxo de 10 a 12 litros/minuto é
capaz de atender à demanda inicial do paciente. Caso as
necessidades de ventilação persistam, a ventilação mecânica é a
medida seguinte.
A manutenção da permeabilidade das vias aéreas não garante
por si só uma ventilação efetiva. Outras condições são capazes de
comprometer a ventilação: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax
aberto, tórax instável com contusão pulmonar e hemotórax maciço.
Um ritmo respiratório acima de 20 incursões/minuto leva à suspeita
de comprometimento da respiração.
No pneumotórax hipertensivo ocorre escape de ar para dentro
da cavidade torácica, resultando em colapso do pulmão
comprometido e desvio do mediastino para o lado oposto, dificultando
o retorno venoso e o funcionamento do pulmão não afetado. O
diagnóstico deve ser feito rapidamente e baseia-se nos seguintes
sinais: dificuldade respiratória, desvio da traquéia, distensão das
veias do pescoço, hipertimpanismo a percussão e ausência de
murmúrio respiratório do lado comprometido. Tardiamente, aparece
cianose. A introdução de uma agulha no segundo espaço intercostal
sobre a linha hemiclavicular confirma o diagnóstico e, ao mesmo
tempo, inicia o tratamento. A agulha deve ser conectada a uma
seringa para facilitar a aspiração do ar. A saída de ar confirma o
diagnóstico. Então, a seringa é desconectada, deixando-se a agulha
no lugar, enquanto se providencia o tratamento definitivo. Este
consiste da toracostomia com drenagem pleural fechada. O dreno é
introduzido no quinto espaço intercostal (na projeção do mamilo),
anteriormente à linha axilar média. A drenagem do pneumotórax
hipertensivo dispensa a realização prévia de radiografias de tórax.
Os ferimentos penetrantes do tórax, em sua maioria, fecham-se
espontaneamente. Todavia, os grandes orifícios permanecem abertos,
enseando o equilíbrio de pressão entre a atmosfera e o interior do
tórax. Se a abertura tem um diâmetro igual ou maior que 2/3 do
diâmetro da traquéia, o ar tende a passar pela via de menor
resistência (o defeito da parede torácica), comprometendo a
ventilação. O tratamento imediato consiste da oclusão do ferimento
por meio de um curativo por suas quatro bordas pode transformar
um pneumotórax aberto em pneumotórax hipertensivo. O curativo
deve ser fixado por três de seus lados, deixando-se uma borda livre.
Cria-se um mecanismo valvular: na respiração o curativo e "sugado"
e oclui o ferimento, na expiração, a borda livre permite o escape de
ar para fora do tórax. A drenagem pleural fechada é realizada em um
ponto da parede torácica diferente do local de penetração.
A síntese do ferimento é executada em seguida. Alguns
pacientes com grandes defeitos da parede torácica podem requerer
intubação endotraqueal e ventilação com pressão positiva. Pacientes
admitidos com o corpo estranho cravado na parede torácica são
submetidos à toracotomia, procedendo-se, em seguida, a retirada do
corpo estranho. O tórax instável ou flácido está associado a fraturas
de múltiplos arcos costais. As fraturas das costelas isoladamente não
causam hipóxia. Ela é resultante da contusão pulmonar subjacente. A
dor também contribui para a insuficiência respiratória. O diagnóstico
é firmado observando-se os movimentos paradoxais da parede
torácica durante a inspiração e expiração e palpando-se a crepitação
das costelas fraturadas. O objetivo básico da terapêutica é reexpandir
os pulmões e assegurar a ventilação. O tratamento inicial consiste do
alívio da dor, ventilação com oxigênio úmido e judiciosa reposição
volêmica. O paciente com tórax flácido é sensível tanto a
desidratação quanto ao excesso de fluido. A intubação endotraqueal
depende do ritmo respiratório e dos níveis arteriais de oxigênio. A
ventilação mecânica é requerida pela maioria dos pacientes, mas
alguns casos, sobretudo os com fraturas de arcos costais posteriores,
podem ser tratados sem apoio ventilatório mecânico.
O hemotórax maciço é raro. Ocorre quando um volume maior que
1500 ml de sangue estão contidos na cavidade pleural. O diagnóstico
é feito na presença de choque hipovolêmico, com maciez à percussão
e ausência de murmúrio respiratório. O tratamento consiste de
vigorosa reposição da volemia e drenagem pleural fechada (quinto
espaço intercostal). A auto-transfusão está indicada (veja adiante).
Pacientes que continuam sangrando (mais de 200 ml/hora) devem
ser submetidos à toracotomia exploradora.

C - CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA

A insuficiência respiratória e a hipovolemia constituem-se em

ameaças mortais ao traumatizado. É fundamental a rápida avaliação
do estudo circulatório. Três parâmetros, que podem ser observados
em poucos segundos, são de grande valia na avaliação do estado
circulatório: estado de consciência, coloração da pele e pulso
periférico. Um paciente que é admitido consciente presumivelmente
apresenta adequada perfusão do encéfalo. Pacientes confusos, com a
pele fria na face e nas extremidades geralmente apresentam perdas
de cerca de 30% da volemia. Um pulso filiforme e acelerado indica
perda sanguínea significativa e a necessidade de rápida reposição
volêmica.
Hemorragias externas precisam ser rapidamente identificadas e
controladas. O sangramento é estancado comprimindo-se
diretamente a ferida. O uso de torniquetes deve ser evitado. Dois
catéteres de grosso calibre são introduzidos em veia periférica para
reposição de líquidos. Puncionam-se, de preferência, dois acessos
venosos nos membros superiores, preferencialmente na fossa
antecubital, com cateter periférico de grosso calibre. Evita-se a
punção venosa central nesta fase. Nas crianças com menos de seis
anos, na vigência de hipovolemia, o acesso venoso é difícil e
problemático. Uma alternativa é a infusão intra-ossea. Cristalóides,
sangue e derivados e drogas podem ser administrados com
segurança por esta via. O tempo de circulação entre medula óssea e
o coração é inferior a 20 segundos. O local ideal para a canulação
intra-ossea é o platô tibial, 3 cm abaixo da tuberosidade tibial. A
canulação nunca deve ser realizada distalmente a uma fratura. Uma
agulha de punção medular é introduzida perpendicularmente ao
maior eixo do osso. A aspiração de medula óssea confirma o correto
posicionamento da agulha. As complicações do acesso intra-ósseo são
celulite e, muito raramente, osteomielite. Depois de iniciada a
reposição volêmica por esta via, as veias periféricas, antes colabadas,
tornam-se visíveis e podem ser puncionadas.
No intra-hospitalar amostras de sangue venoso são obtidas no
momento da punção e remetidas ao Banco de Sangue para realização
de tipagem sanguínea e das provas cruzadas. Dosagens do
hematócrito, taxas de hemoglobina e dos eletrólitos plasmáticos
também devem ser realizadas.
A reposição volêmica deve ser iniciada prontamente com a infusão
rápida de soluções eletrolíticas, preferencialmente lactado de Ringer.
Um adulto médio deve receber dois litros de solução. A dose inicial
para crianças é de 20ml/kg de peso corporal.
Estudos recentes demonstram que a infusão de solução de
cloreto de sódio a 7,5% aumenta a sobrevida e melhora o estado
metabólico de pacientes e animais de experimentação em choque
hipovolêmico. A dose preconizada é de 4ml/kg de peso
corporal. Hemorragias que resultam em perdas de até 20% de
volemia geralmente não requerem transfusão. Perdas superiores a
20% implicam em transfusão de sangue total. Na impossibilidade de
se obter sangue total, emprega-se plasma e concentrado de
hemácias.
O sangue a ser transfundido deve ser, de preferência, submetido a
prova cruzada e contraprova. No caso de hemorragias
exsanguinantes, com risco iminente de vida, se o sangue tipo
específico não está disponível de imediato, o sangue O deve ser
empregado. A fim de se evitar futuras complicações, principalmente
em mulheres em idade reprodutiva, o sangue Rh negativo é
preferível. Para cada ml de sangue transfundido, devem ser
infundidos três ml de solução eletrolítica.
A auto-transfusão vem ganhando crescente popularidade. O
sangue contido no interior de uma cavidade (o tórax principalmente)
é aspirado para o interior de um frasco dotado de filtro e que
contenha anticoagulante. O sangue é retransfundido na veia do
paciente. As vantagens da auto-transfusão são: obtenção rápida de
sangue; torna desnecessária a prova cruzada; não há risco de
transmissão de doenças; não há risco de hemólise ou de reações
alérgicas; não ocorre hipotermia. Por outro lado, a auto-transfusão
tem os seguintes riscos: possibilidade de embolia gasosa; coagulação
intravascular disseminada na vigência de auto-transfusão de grandes
volumes; possibilidade da contaminação por conteúdo intestinal
passar despercebido.

D - INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

SUMÁRIA

A primeira avaliação neurológica consta da observação do diâmetro

e reatividade das pupilas. O nível de consciência será avaliado pela
análise dos seguintes parâmetros:

A - o paciente está alerta;

V - responde a estímulos verbais;
D - responde a estímulos dolorosos
I - inconsciente.

Nunca é demais repetir que a hipóxia é a principal causa de alteração

do estado de consciência.

E - EXPOSIÇÃO

O paciente deve ser completamente despido. Sempre lembrando de

proteger o paciente da hipotermia.

02- AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Estabelecidas as medidas de reanimação da função cárdio-

pulmonar, começa a avaliação secundária. A expressão "dedos e
sondas por todos os orifícios" define bem a filosofia da avaliação
secundária. Cada segmento do corpo deve ser examinado
minuciosamente.
A avaliação secundária é iniciada pelo segmento cefálico. A
cabeça é examinada à procura de ferimentos do couro cabeludo e
creptação de fraturas de crânio. O extravasamento de líquido
cerebroespinhal pelo nariz ou pela orelha indica fratura de base do
crânio. A presença de rinorragia e de otorragia pode dificultar o
diagnóstico. Nestas circunstâncias, realiza-se o teste do duplo anel
("doble ring test"). Coloca-se uma gota do sangue extravasado em
um pedaço de papel de filtro. Caso exista líquido cerebroespinhal
misturado ao sangue, este permanece no centro e um ou mais anéis
claros formam-se ao redor. Hematoma da região periorbital e da
região mastóide (sinal de Battle) também podem estar associados a
fraturas da base do crânio. Tais sinais podem aparecer tardiamente.
Os olhos são reavaliados atentando-se para o diâmetro e
reatividade das pupilas, a ocorrência de hemorragias ou
deslocamentos do cristalino ou a presença de trauma penetrante.
Caso o paciente use lentes de contato, elas devem ser removidas.
Uma rápida avaliação da acuidade visual pode ser obtida pedindo-se
ao paciente para ler algumas palavras impressas em papel. Pacientes
acidentados usando capacete devem ter a cabeça e o pescoço
mantidos em posição neutra, enquanto o capacete é removido. Esta
manobra exige a atuação de duas pessoas. Enquanto uma imobiliza a
cabeça e o pescoço, a outra retira o capacete, expandindo
lateralmente.
O trauma buco-maxilo-facial pode estar associado a lesões
da coluna cervical, as quais podem passar despercebidas,
acarretando graves complicações. O trauma facial que não resulta em
obstrução das vias aéreas pode ser tratado tardiamente. Ferimentos
do pescoço requerem abordagem cirúrgica e não devem ser
explorados na sala de emergência.
O tórax deve ser avaliado por palpação, percussão e ausculta.
Fraturas, hematomas e equimoses são pesquisados rotineiramente.
Hemotórax e pneumotórax são diagnosticados pela ausculta torácica.
O abaulamento das bulhas cardíacas e o ingurgitamento das veias do
pescoço estão relacionados ao tamponamento cardíaco.
O trauma fechado do abdome representa um grande desafio
diagnóstico. O abdome pode ser a sede de lesões graves que, ás
vezes, não se manifesta logo após o acidente. Fraturas de arcos
costais inferiores ou dos ossos da pelve estão frequentemente
associados a lesões dos órgãos abdominais.
Fraturas pélvicas podem ser detectadas comprimindo-se
com as palmas das duas mãos as espinhas ilíacas ântero-superiores e
a sínfise púbica. O toque retal pode ser útil no diagnóstico destas
fraturas. Espículas ósseas podem ser percebidas durante o toque.
Mais importante do que o diagnóstico pré-operatório das vísceras
abdominais eventualmente lesadas pelo traumatismo é a decisão de
se explorar ou não a cavidade abdominal. Deve-se suspeitar de
hemorragia intraperitoneal em todo politraumatizado que se
apresenta em choque hipovolêmico. Pacientes em estado de
inconsciência são portadores em potencial de trauma das vísceras
abdominais e, portanto, devem ser submetidos ao lavado peritoneal
diagnóstico.
As fraturas pélvicas estão comumente associadas com
trauma de uretra no homem e da bexiga na mulher. A lesão uretral é
suspeitada pela presença de equimoses na bolsa escrotal ou de
sangramento pelo meato. Nestas circunstâncias esta indicada uma
uretrocistografia.
As extremidades são examinadas em busca de contusões
ou deformidades. A palpação cuidadosa dos ossos á procura de
creptações que denunciem fraturas. Os pulsos periféricos devem ser
minuciosamente palpados. O exame neurológico deve constar de
avaliação do reflexo pupilar, da atividade motora e da sensibilidade
das extremidades e do nível de consciência. A Escala de Coma de
Glasgow (ECG) é de aceitação universal para a avaliação neurológica.
A incidência de paralisia ou de paresia sugere lesão da coluna
vertebral e indica imobilização completa do paciente.
Concluído o exame clínico, são introduzidas sonda
nasogástrica e vesical. Os politraumatizados, em sua maioria,
apresentam distensão gástrica e a sonda, ao descomprimir o
estômago, evita o vômito e previne a pneumonia por aspiração. A
sondagem está contra-indicada nos casos de suspeita de fratura da
base do crânio. A sondagem vesical permite o controle da diurese,
que é um valioso parâmetro para a avaliação da perfusão tecidual. A
presença de hematúria leva à suspeita de lesão das vias urinárias. A
sonda vesical não deve ser introduzida quando houver suspeita de
lesão de uretra.
O estudo radiológico é realizado de acordo com as
características de cada caso. Três exames são obrigatórios na
avaliação do politraumatizado: radiografias de perfil de coluna
cervical, do tórax e da pelve.

03- REAVALIAÇÃO

Caso procedimentos cirúrgicos não tenham sido indicados,

o paciente deve ser mantido sob observação rigorosa. Reavaliações
periódicas são essenciais para se surpreender possíveis complicações
ou para se detectar modificações do quadro clínico, que podem
alterar o diagnóstico inicial.
Caso o estado de consciência se deteriore, a ventilação e a
oxigenação devem ser reavaliadas. Estando normais estas duas
funções, uma craniotomia pode ser indicada. O parecer de um
neurocirurgião é, então, indispensável. Na falta de um neurocirurgião,
deve-se cogitar da transferência do paciente.
O exame por um neurocirurgião é igualmente importante
nos pacientes com exame neurológico normal durante as abordagens
anteriores e que passam a apresentar, nesta fase, dilatação unilateral
da pupila e hemiparesia contra lateral. Tais sinais sugerem o
desenvolvimento de um hematoma epidural agudo.
Hemorragias ocultas podem ter repercussão clínica nesta
fase. Os sangramentos intraperitoneais em indivíduos jovens e
atléticos podem resultar tardiamente em taquicardia e hipotensão
arterial. A monitorização contínua do eletrocardiograma deve ser
realizada em todo paciente com contusão torácica. A contusão
miocárdica pode resultar em taquicardia inexplicável, extrassístoles,
fibrilação atrial e alterações ST. Bradicardia, condução aberrante e
extrassístoles sugerem hipoperfusão ou hiportemia.
O tamponamento cardíaco também pode se manifestar
nesta fase. A hipotensão arterial que não responde à reposição
volêmica é sugestiva de tamponamento cardíaco. Taquicardia,
"abafamento" das bulhas cardíacas e veias do pescoço ingurgitadas
completam o quadro. A introdução de uma agulha no pericárdio alivia
temporariamente o tamponamento cardíaco. O tratamento definitivo
consta de toracotomia e reparo das lesões.
Traumatismos das extremidades precisam ser reavaliados
periodicamente. Síndromes de compartimento pode se desenvolver
com o passar do tempo.