FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

COD. MAT: 2015200673K

FACULTAD: INGENIERIA MECANICA

FACULTAD DE INGENIERIA
ESCUELA
MECANICA
SEMESTRE X2da CARRERA: SI ( ) NO ( X)

I DATOS PERSONALES

REBOLLAR FLORES MIGUEL RAMON _ _ _

Apellidos y Nombres
Fecha de Nac. 22_ / 01 / 1994
Edad: _26 Sexo: M (X) F ( )
d m a
DNI: 48583909 Teléfono/Celular: 987317907. Email: miguel_reflomi_rebollar@hotmail.com _
PASAJE SERPA N°127 CHILCA _/ /_ _ / / /
Domicilio actual: Av. / Calle / Jirón / Pasaje Nro. / Lote / Mz. / Cmte. / Zona

_ / _ /_ _
Barrio / Anexo / Urbanización / Distrito Provincia

Lugar de Nacimiento: _ HUANCAVELICA _/ TAYACAJA /_ SALCABAMBA _

Departamento Provincia Distrito

Estado Civil: SOLTERO_ Seguro de salud con el que cuenta: SIS ( X ) ESSALUD ( ) OTROS: ( ) especifique
En caso de emergencia comunicarse con (Parentesco / celular): 959123651 _ _

II ASPECTO F AMILIAR
Estructura Familiar: (considerar al estudiante y a los familiares con los que vive pero que dependan económicamente del jefe de hogar).
Padres: Casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) /Orfandad: Parcial ( ) Total ( ) N.A (X )
Nº de integrantes de la familia: _ 4 Nº de integrantes dependientes económicamente: 3

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI EDA SEX PARENTESC *E TIPO DE *CONDICI INGRES

D O O ST SEGURO DE ON O
(F/ . SALUD CON EL LABORA MENS
M) CI QUE L UAL
VI CUENTA S
L /
.
BARRERA FLORERS JUANA 44128005 F MADRE CV SIS I 400
REBOLLAR FLORES MIGUEL 48583909 M HIJO S SIS I 500
RAMON
REBOLLAR FLORES RICHARD 61203882 M HIJO S SIS I ---
ABGEL
PALOMINO FLORES MAXIMO 77078948 M HIJO S SIS ….
TOTAL DE INGRESOS 900

Reside actualmente con: Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( X ) Hermanos ( ) Solo ( ) Cónyuge ( ) Otros especifique: _
Depende económicamente de: Ambos Padres ( ) Solo Papá ( ) Solo Mamá ( ) Hermanos ( ) Parientes ( ) De sí mismo ( ) Otro especifique: _

El estudiante tiene hijos: Si ( ) No (X ) Nro. de hijos _

III DATOS SOBRE SALUD

ENFERMEDAD RECIBE TRATAMIENTO PRESENTA DISCAPACIDAD *TIPO DE DISCAPACIDAD
Padre : Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Madre : Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Herman : Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
os
Estudian : Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
te
otros : Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
*Tipo de discapacidad: motriz/visual/mental/auditivo/de lenguaje

IV SITUACIÓN DE LA VIVIENDA (Donde actualmente radica el alumno)

Tenencia de Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) cedida ( ) Alojado(X) Tipo de
Vivienda: Casa ( ) Departamento ( ) Habitación ( )
Servicios de la Vivienda: Luz (X ) Agua ( X) Desagüe ( X ) Teléfono fijo o celular ( ) Internet ( ) TV por cable ( )
 V BENEFICIOS DEL ESTADO
Algún miembro de la familia accede a beneficios que otorga el estado: Si ( ) especifique: No ( ) El
estudiante es beneficiario de PRONABEC: Si (X) No ( )
Nota: si el estudiante es beneficiario de PRONABEC no podrá acceder al beneficio que se otorgará.

VI DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

Conste por la presente DECLARACIÓN JURADA que: La información proporcionada en el presente documento son verdaderos y pueden ser
objeto de fiscalización. En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaración en
Procesos Administrativos (Art. 411 del Código Penal) y Delito Contra la Fe Pública (Título XIX del Código Penal), concordantes con el Art. 32, Ley
N° 27444- Ley de Procedimiento Administrativo General.
23 de _ ABRIL del _2020

Huella digital
Firma del estudiante (dedo índice derecho)
Apellidos y nombres: _ _
DNI N°:

VII DATOS DEL EVALUADOR

Huella digital
Firma del evaluador (dedo índice derecho)
Apellidos y nombres: _REBOLLAR FLORES MIGUEL RAMON
Cargo que desempeña:
DNI N°: 48583909

VIII AMERITA APOYO

Si amerita ( ) No amerita ( )
PUNTAJE OBTENIDO: ( )