LINFEDEMA PÓS MASTECTOMIA

Jaqueline Munaretto Timm Baiocchi

Sumário

CAPÍTULO 1. LINFEDEMA PÓS TRATAMENTO DO CÃNCER DE MAMA.

CAPÍTULO 2. AVALIAÇÃO DO LINFEDEMA

CAPÍTULO 3. FISIOTERAPIA COMPLEXA DESCONGESTIVA

CAPÍTULO 4. NOVAS TERAPÊUTICAS

 CAPÍTULO 1 – LINFEDEMA PÓS TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA

_____________________________PONTOS-CHAVE_______________________________
• Linfonodectomia axilar, radioterapia adjuvante, obesidade e infecções são os maiores
fatores de risco para o linfedema pós-mastectomia;
• Prevalência de fisioterapia pós linfonodectomia axilar: 20%;
• Prevalência de fisioterapia pós linfonodectomia axilar mais radioterapia adjuvante: 34%;
• Prevalência após biópsia do linfonodo sentinela: 5%;
• Realizar fisioterapia no primeiro ano de pós-operatório reduz a chance de ter linfedema
em 78%;
• Musculação não causa linfedema; pelo contrário, melhora o quadro;
• Sensação de peso no braço que não melhora com o repouso pode ser sinal de linfedema
subclínico;
• A terapia sistêmica e/ou hormonioterapia não são consideradas fatores de risco para a
ocorrência de linfedema;
• Viajar de avião, medir pressão no membro, se expor ao calor e carregar peso não causam
linfedema;
• O tratamento padrão ouro para o linfedema é a Fisioterapia Complexa Descongestiva;
• Novas terapêuticas vem sendo propostas para serem associadas ao tratamento do
linfedema: pressoterapia, laserterapia, terapia por ondas de choque e autovestimentas.

Nas últimas décadas, houveram extraordinários avanços no tratamento do câncer de

mama, tanto na cirurgia como nos tratamentos adjuvantes entretanto o linfedema continua sendo
mais temida e frequente complicação após o tratamento oncológico.
 A cirurgia é uma das principais formas de tratamento do câncer e na presença de
disseminação linfática do tumor, é realizado a linfonodectomia, ou seja, retirada de toda cadeia
linfática de drenagem para onde o tumor drena.

Atualmente entre 30% a 50% das pacientes ainda necessitarão de linfonodectomia axilar
clássica como parte do tratamento cirúrgico.

Uma vez realizada a remoção dos linfonodos, os principais coletores linfáticos que ali
desembocam ficam sem o caminho para dar continuidade à drenagem linfática. A ausência dos
linfonodos gera uma obstrução do sistema linfático, levando a uma sobrecarga funcional do
sistema linfático onde o volume da linfa excede o seu transporte pelos coletores e absorção pelos
capilares.

O linfedema nem sempre surge logo após a cirurgia, pode aparecer meses ou anos depois.
Isto justifica-se pela retirada dos linfonodos regionais e pela retração cicatricial pós-cirúrgica e
pós radioterapia, gerando lesão dos vasos linfáticos ou linfonodos e bloqueio do fluxo linfático.
O linfedema também pode ser causado por invasão tumoral dos gânglios linfáticos, aderências
cicatriciais, infecções, obesidade e envelhecimento.

As estimativas de incidência e prevalência do linfedema relacionados ao câncer de mama

variam consideravelmente na literatura devido à falta de uma padronização dos critérios
diagnósticos, procedimentos de medição, limitações metodológicas dos estudos, juntamente com
variações das populações e de duração dos acompanhamentos pós-operatórios.

No geral, a prevalência do linfedema varia entre 9 e 40%, sendo 24% a 49% após
mastectomia, 4 a 28% após a tumorectomia com dissecção axilar e 5 a 34% após cirurgia e
radioterapia. Se fizermos um cálculo baseado nas estimativas de câncer de mama no Brasil cerca
de 3 mil a 5 mil pacientes ao ano com câncer de mama desenvolverão linfedema.

A abordagem axilar do primeiro nível dos linfonodos axilares já pode acarretar risco de
linfedema, devido à maior rede linfática estar localizada nesse nível. O risco aumentado pode
também ser observado em estudos que compararam a ocorrência de linfedema em mulheres
submetidas à biópsia do linfonodo sentinela (BLS). Porém, a BLS tem apresentado risco
significativamente menor (aproximadamente 5%) de ocorrência de linfedema quando comparado
à linfonodectomia axilar.
A radioterapia também desempenha um fator de risco associado ao linfedema. Ela não
foi fator de risco para o linfedema quando realizada após ressecção segmentar da mama ou no
plastrão, mas sim se realizada nas cadeias de drenagem.
A terapia sistêmica e/ou hormonioterapia não são consideradas fatores de risco para a
ocorrência de linfedema3.

Figura 1: Anatomia do sistema linfático da mama

Fonte: Krasnow A.Z., Elgazzar A.H., Kazem N., Alenezi S.A. (2015) Lymphoscintigraphy. In: Elgazzar
A. (eds) The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine. Springer, Cham
 CAPÍTULO 2 –AVALIAÇÃO DO LINFEDEMA

Primeiramente, o linfedema se apresenta como uma sensação de peso ou aperto,

podendo não existir edema visível. Com sua progressão, pode se tornar evidente, com ou
sem prejuízo funcional. O acúmulo intersticial de proteínas plasmáticas e a insuficiência da
atividade proteolítica promovem fibrose, impedindo a regressão do linfedema. A progressão do
linfedema cursa com intensificação dessas fibroses e liposubstituição, fazendo com que a
capacidade de transporte da linfa fique ainda mais reduzida.

A inspeção do linfedema é feita através de um pinçamento com o polegar e o dedo

indicador para verificar se há aumento da espessura da pele e observação dos contornos das
proeminências ósseas. No teste de Godet ou Cacifo, o examinador realiza uma pressão com o
polegar na região edemaciada durante alguns segundos para verificar a quantidade de líquido
que é deslocado. Quanto maior é o deslocamento do líquido, menor é a fibrose tecidual

Figura 2: Teste de Godet ou sinal de cacifo positivo

 Os métodos de avaliação disponíveis são: bioimpedância, tonometria, linfocintilografia,
tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, linfografia, linfofluoroscopia e
ultrassonografia. Para a avaliação quantitativa utilizamos a perimetria manual, volumetria por
deslocamento de água e volumetria optoeletrônica.

O método mais utilizado na prática clínica pela sua praticidade é a perimetria. Para isso
pontos equidistantes são marcados nos membros bilateralmente. O diagnóstico é feito através dos
valores das circunferências correspondentes com diferença maior que 2 cm do membro afetado
em dois pontos ou mais, equivalente ao do membro contralateral.

Os valores de corte para linfedema de membro superior mais aceitos na literatura são
acima de 200ml ou 10% de diferença do membro afetado em relação ao controle. Considera-se
linfedema leve uma diferença < 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e severo acima de 5 cm.

Figura 3: Perimetria do membro superior.

O linfedema apresenta quatro estágios cujo quadro clínico de progressão é confuso devido
a falta de consistência nas definições e dos métodos de avaliação na literatura.
 De acordo com a ISL International Society of Lymphology, o linfedema tem 4 graus,
conforme tabela abaixo:

Estágio 0: condição latente ou sub-clínica. O paciente refere sensação de peso, mas o inchaço
não é ainda evidente. Pode existir meses ou anos antes do aparecimento do linfedema.
Estágio 1: há pouco edema tecidual, com aparente depressão na palpação, sem fibrose e
reversível espontaneamente com degravitação dos membros. Apresenta fluído com presença de
proteínas. Pode aparecer o sinal de cacifo ou Godet.

Estágio 2: irreversível espontaneamente, onde o tecido apresenta uma consistência mole e

edema sem depressão. Pode apresentar sinais de fibrose
Estágio 3: engloba elefantíase linfostática com alterações tróficas, como fibrose intensa,
acantose e deposição de gordura.

Figura 4: Linfedema grau 1, 2 e 3 respectivamente

 CAPÍTULO 3 – FISIOTERAPIA COMPLEXA DESCONGESTIVA

O padrão ouro de tratamento de linfedema é a Fisioterapia Complexa Descongestiva que

é composta por cuidados com a pele, drenagem linfática manual, bandagem compressiva
multicamadas e exercícios miolinfocinéticos. Estes componentes devem ser realizados
conjuntamente e eventualmente podem sofrer alguma modificação na sua aplicação dependendo
do quadro clínico do paciente. Se realizados separadamente o resultado pode mostrar-se ineficaz.

O tratamento é dividido em duas fases. A primeira etapa é uma fase intensiva, denominada
descongestiva, onde a frequência do tratamento é maior, podendo ser diária ou em dias
alternados. O objetivo é a maior redução do volume do membro possível. Tem duração de 2 a
8 semanas. Na segunda fase, após o desaparecimento do edema palpável, obtém-se a fase de
manutenção, onde o paciente deve conter o volume retirado com compressão elástica apropriada
e manter os cuidados com a pele e os exercícios miolinfocinéticos.

Fase 1 Fase 2
Drenagem linfática manual Drenagem linfática manual (menor
frequência)
Enfaixamento multicamadas Uso de braçadeira ou meias
compressivas
Pressoterapia Cuidados com a pele
Cuidados com a pele Exercícios miolinfocinéticos
Exercícios miolinfocinéticos Pressoterapia (manutenção)
 Drenagem linfática Manual (DLM)

O objetivo global da DLM no tratamento do linfedema é traçar nova rota do fluxo de líquido
linfático estagnado em torno de áreas bloqueadas e direcionar para vasos linfáticos saudáveis,
que drenam para o sistema venoso. Nos linfedemas de membro superior, é necessário
reencaminhar o fluxo de líquido estagnado no interstício em direção aos linfonodos axilares do
lado oposto. Para isso utilizamos as vias de interanastomoses axilo- axilar anterior e posterior e
interanastomose axilo-inguinal e as vias derivativas cefálica e posterior.

A drenagem linfática manual deve começar de proximal para distal e deve ser feita lenta e
suavemente. A DLM não é capaz de disseminar o tumor e criar mestástases. É um procedimento
seguro a ser feito em pacientes com câncer e mesmo nas pacientes com linfedema metastático.

Figura 5: Caminhos alternativos de drenagem pós linfonodectomia axilar.

Figura 6: Figura ilustrativa das vias derivativas de drenagem, cefálica e posterior respectivamente
Bandagens multicamadas

As fibras teciduais elásticas da pele estão danificadas no membro linfedematoso, portanto,

são incapazes de oferecer resistência suficiente no membro favorecendo o acúmulo de líquido
no espaço intersticial. A aplicação de compressão externa compensa essa insuficiência elástica,
aumentando a pressão do tecido e também aumenta o retorno venoso e linfático, melhorando a
função das válvulas nestes vasos.

O aumento da pressão fornecida por compressão do tecido externo reduz a quantidade de

fluido que sai dos capilares sanguíneos para o instertício e aumenta o retorno de fluidos
intersticial de volta para os capilares sanguíneos e linfáticos, reduzindo assim a quantidade de
fluido nos tecidos.

Outro fator importante para o retorno linfático e venoso é o movimento muscular e articular.
A compressão da bandagem multicamadas fornece uma força contrária à musculatura, ou seja
quando o músculo se contrair contra um superfície pouco elástica, o tecido não cederá e
aumentara assim a eficiência de drenagem linfática. A isso chamamos de pressão de trabalho.
As bandagens devem ser aplicadas sobrepostas na horizontal ou escama de peixe. A
sobreposição das camadas inelasticas somam-se formando um tecido mais rígido, chegando a
pressões mais elevadas, necessárias para reabsoração do linfedema, porém sem causar
garroteamento.

Por baixo das camadas de bandagens, usamos uma malha tubular e espumas de diferentes
espessuras para proteção de proeminências ósseas e uniformização da pressão no membro. O
enfaixamente deve ser trocado de 2 a 5 x na semana conforme a necessidade
 Figura 7: Enfaixamento compressivo multicamadas

Exercícios miolinfocinéticos

Exercícios miolinfocinéticos são exercícios que visam maximizar os efeitos de drenagem

propiciados normalmente pelas bombas musculares, articulares e respiratórias. O fluxo de linfa
através dos vasos linfáticos é auxiliado pela ação mecânica dos músculos, articulações e alguns
órgãos. Quando um músculo se contrai ele aperta o vaso linfático massageando-o. Desse modo
os exercícios miolinfocinéticos agem diretamente sobre as estruturas linfáticas, estimulando a
motilidade do sistema linfático.

Os exercícios são escolhidos para favorecer a drenagem da região afetada pelo linfedema e
em função das limitações apresentadas pelo paciente. Exercícios que estimulam uma boa
contração muscular são bem vindos. Diversos exercícios de musculação, pilates, yoga, tai chi
entre outras técnicas são bons exercícios miolinfocinéticos.

Vale lembrar que o levantamento de peso de forma lenta e progressiva não tem efeito
deletério sobre o linfedema, pelo contrário, resulta em redução dos sintomas e maior resistência
muscular.
 Figura 11: Exercícios miolinfocinéticos

Cuidados com a pele

Os cuidados diários com a pele são essenciais. Medidas higiênicas e dietéticas melhoram o
aspecto da pele prevenindo infecções bacterianas (erisipelas) e micoses. Para isso deve-se lavar
bem os membros com água e sabão neutro, limpar bem as dobras e pregas cutâneas, hidratar
bem a região e manter o peso ideal través de uma dieta balanceada.

O paciente deverá ser sempre orientado quanto o que pode ou não fazer.

Orientações para pacientes com linfedema

O que fazer:
• Usar sempre suas vestimentas compressivas
• Use sabonetes neutros ou hipoalergênicos
• Manter o peso ideal
• Usar luvas de borracha nos serviços domésticos
• Usar luvas de borracha quando for trabalhar no jardim
• Cuidar com queimaduras quando for cozinhar
• Manter a pele saudável, bebendo água e usando hidratantes neutros. Pele ferida ou
machucada é porta de entrada para erisipela.
• Usar vestimentas compressivas quando viajar de avião ou longas viagens de carro.
• Fazer exercícios físicos usando suas vestimentas compressivas, elas ajudam no retorno
linfático.
 • Na praia ou piscina, cubrir o membro afetado com linfedema com uma toalha molhada
gelada
• Usar protetor solar
• Secar bem todas as dobras de pele e entre os dedos

O que não fazer:

• Cuidar com mordidas de insetos. Usar repelente.
• Para depilação, usar barbeador elétrico e não lâminas ou ceras.
• Não fazer exercícios físicos de forma extenuante.
• Cuidar para não sofrer arranhões ao brincar com animais de estimação
• Não tomar soro ou injeções no lado afetado
• Não colher sangue para exames no lado afetado
• Evitar temperaturas acima de 38,7 graus
• Evitar fumar e consumir bebidas alcóolicas
CAPÍTULO 4 - NOVAS TERAPÊUTICAS

Compressão Pneumática Intermitente (CPI)

Também conhecida como pressoterapia ou luvas pneumáticas, a CPI é um recurso

valioso para ser associado na TFC. Essa terapêutica é descrita como parte integrante da TFC
por diversos consensos para o tratamento do linfedema.

A pressoterapia é um aparelho de drenagem linfática mecânica que tem uma luva inflável
e através do enchimento e esvaziamento cíclico das câmaras de ar, realiza continuamente a
drenagem linfática mecânica no paciente. Os primeiros modelos na década de 50, tinham
vestimentas com uma única câmara, o que acabava por gerar uma única pressão em todo o
membro e se mostrava ineficaz e maléfica ao sistema linfático. Atualmente as vestimentas são
multicâmaras, variando entre 3 a 21 células interligadas. As máquinas podem vir com um
gradiente de pressão pré determinado, ou pode ser ajustado pelo terapeuta. Deve –se graduar a
pressão de forma decrescente em 20% de distal para proximal.

Se o equipamento não possuir o modo pré terapia, o fisioterapeuta deve iniciar o processo
com DLM, priorizando as vias de interanastomoses proximaos. O fisioterapeuta deve estar
atento para a formação do anel fibroso em raiz de membro.

Figura 10: Pressoterapia marca Lympha Press modelo braço e jaqueta

Laserterapia

A laserterapia de baixa potência, ou laser terapêutico empregados na fisioterapia possui

um comprimento de onda entre de 630 e 904 nanômetros por isso, não são considerados
cancerígenos ou ionizantes e podem ser feitos com total segurança.

O mecanismo do laser no corpo humano se dá quando parte da luz é absorvida pelo tecido
gerando um fenômeno fotobiológico na célula que promove ações analgésicas, anti-
inflamatórias, anti-edematosas, anti-fibronolíticas e de reparação tecidual.

O sucesso da terapia com laser em baixa intensidade dependerá do cálculo ideal da dose a
ser irradiada e dos parâmetros do laser. O número de sessões é variável, podendo ser
diariamente ou semanalmente.

Figura 11: Laserterapia (DMC) e ledterapia (Cosmedical)

Autovestimentas

As autovestimentas são vestimentas confeccionadas com tecido pouco elásticos, onde as

propriedades do tecido assemelham-se às das bandagens. A paciente é orientada a usar o máximo
de tempo possível, inclusive dormir com elas. Existem alguns modelos disponíveis
comercialmente com cadarços, velcros ou zíperes. Esse tipo de vestimenta traz mais
funcionalidade, autonomia e qualidade de vida, visto que podem ser lavadas e retiradas para
tomar banho e a paciente consegue se auto-tratar.

Figura 12: Modelo Linfavest da Absoluta Medical.

Terapia por ondas de choque

A terapia extracorpórea por ondas de choque (TOC) é definida como uma terapia
alternativa não invasiva onde uma onda mecânica sonora caracterizados por alta pressão de pico
seguido de uma diminuição até a pressão atmosférica é capaz de causar mecanotransdução nos
tecidos biológicos.

Evidências apontam que a aplicação da terapia por ondas de choque estimula a

angiogênese, a linfangiogênese, é fibrinolítica e melhora da elasticidade da pele.

Figura 13: Aplicação de ondas de choque (KLD sistemas)