L’esame

clinico ortopedico
Un approccio EBM

Grazie alla sua formula unica, che associa le illustrazioni classiche realizzate da
Netter alle innumerevoli fotografie che mostrano le modalità di esecuzione degli
esami, e a un rigoroso approccio basato sulle prove di efficacia, L’esame clinico
ortopedico è uno strumento fondamentale che aiuta il professionista a trarre le
informazioni clinicamente più significative da ogni esame ortopedico. Questa nuova
edizione consente di esaminare rapidamente l’affidabilità e la validità diagnostica
dei diversi esami dell’apparato muscolo-scheletrico e di facilitarne l’inserimento nel
processo decisionale clinico.

Una quantità incredibile di informazioni utili, tutte disponibili in un unico testo:

• Estremamente maneggevole e di veloce consultazione, questo volume
accompagna il lettore attraverso i diversi aspetti riguardanti l’anatomia e l’esame
obiettivo, per poi analizzare in maniera critica tutta la letteratura relativa ai vari
test diagnostici.
• La sua impostazione schematica fornisce un rapido accesso alle informazioni
relative alla riproducibilità e all’utilità diagnostica dei test, alla qualità degli studi,
all’anatomia e alla biomeccanica, nonché alle raccomandazioni di riepilogo per
un’efficace applicazione delle evidenze nella pratica clinica.
• Valutazioni di qualità per 269 studi che analizzano l’affidabilità dei test sulla base
degli strumenti di controllo QAREL e QUADAS.
• Un approccio basato sulle evidenze, consente di concentrarsi sull’efficacia dei
test clinici disponibili e di esaminare rapidamente gli studi recenti per determinare
quale sia il test che meglio prevede una diagnostica specifica.
L’esame clinico
ortopedico
Un approccio EBM
Joshua A. Cleland PT, DPT, PhD
Shane Koppenhaver PT, PhD
Jonathan Su PT, DPT, LMT
L’esame clinico ortopedico
Un approccio EBM
TERZA EDIZIONE

A cura di
Giuseppe Milano
Professore Associato di Malattie dell’Apparato Locomotore
Università Cattolica del Sacro Cuore
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma

Illustrazioni di
Frank H. Netter, MD

Contributo alle illustrazioni di

Carlos A.G. Machado, MD
John A. Craig, MD
Titolo originale dell’opera
Netter’s Orthopaedic Clinical Examination. An Evidence-Based Approach –
Third Edition
© 2016, 2011, 2005 by Elsevier Inc.
All rights reserved.

ISBN 978-0-323-34063-2

This edition of Netter’s Orthopaedic Clinical Examination. An Evidence-Based

Approach, 3e by Joshua A. Cleland, Shane Koppenhaver and Jonathan Su is
published by arrangement with Elsevier Inc.

Questa traduzione del volume Netter’s Orthopaedic Clinical Examination. An

Evidence-Based Approach, 3e di Joshua A. Cleland, Shane Koppenhaver e
Jonathan Su è pubblicata in accordo con Elsevier Inc.

Traduzione dalla lingua inglese, per conto di Edra S.p.A., a cura di: Diego
Tronca, Chiara De Carli

Revisione scientifica: Maristella F. Saccomanno (Istituto di Clinica Ortopedica,

Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma)

Responsabile Editoriale Libri: Costanza Smeraldi

Senior Editor Libri: Arianna Ribichesu

Responsabile Redazione Libri: Matteo Brambilla

Project Manager Libri: Chiara Cucinella

Responsabile Produzione Libri: Michele Ribatti

Redazione e impaginazione: F.lli Sala snc, Seregno (MB)

Copertina: Paolo Ballerini

© Edra S.p.A.* – Tutti i diritti riservati

2017 – Terza edizione

ISBN 978-88-214-4371-8
eISBN 978-88-214-4372-5

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e adattamento

totale o parziale con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche),
sono riservati per tutti i Paesi. Le fotocopie per uso personale del lettore possono
essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE
del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633.
Le fotocopie effettuate per finalità di carattere professionale, economico o
commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere
effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da CLEARedi, Centro
Licenze e Autorizzazioni per le Riproduzioni Editoriali, Corso di Porta Romana 108,
20122 Milano, e-mail autorizzazioni@clearedi.org e sito web www.clearedi.org.

La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l’esperienza clinica

ampliano costantemente le nostre conoscenze, soprattutto in relazione alle
modalità terapeutiche e alla farmacologia. Qualora il testo faccia riferimento al
dosaggio o alla posologia di farmaci, il lettore può essere certo che autori, curatori
ed editore hanno fatto il possibile per garantire che tali riferimenti siano conformi
allo stato delle conoscenze al momento della pubblicazione del libro. Tuttavia, si
consiglia il lettore di leggere attentamente i foglietti illustrativi dei farmaci per
verificare personalmente se i dosaggi raccomandati o le controindicazioni
specificate differiscano da quanto indicato nel testo. Ciò è particolarmente
importante nel caso di farmaci usati raramente o immessi di recente sul mercato.

Edra S.p.A.
Via G. Spadolini 7, 20141 Milano
Tel. 02 881841
www.edizioniedra.it

(*) Edra S.p.A. fa parte di

Presentazione dell’edizione italiana

L’esame obiettivo continua ad avere in ortopedia un’importanza maggiore che in altre

branche della medicina. L’ortopedia è infatti una delle poche specializzazioni in cui
l’esame obiettivo è una materia sufficientemente ampia da costituire l’argomento di un
intero libro. Ancor più straordinario è il fatto che l’esame obiettivo ortopedico sia in uno
stato di continua crescita. L’evoluzione delle tecniche e degli strumentari chirurgici ha
consentito il passaggio da metodiche a cielo aperto a vie d’accesso mini-invasive e a
interventi in artroscopia.
L’artroscopia ha reso visibili aspetti anatomo-patologici non valutabili prima con la
chirurgia a cielo aperto. La scoperta di condizioni patologiche inedite ha portato alla
necessità di nuovi test clinici per diagnosticarle. Tuttavia, sono stati descritti decine di
esami per ciascuna articolazione. L’aumento del numero delle prove cliniche e delle
misurazioni ha reso perciò necessario valutare in modo adeguato le capacità diagnostiche
di ciascun test prima di introdurlo nella pratica professionale.
Il valore aggiunto di questo volume è la capacità di aver adeguato l’esame clinico
ortopedico ai principi della medicina basata sulle prove di efficacia (EBM, Evidence
Based Medicine). Il primo capitolo del libro è introduttivo ed è dedicato a chiarire i
concetti base di riproducibilità, sensibilità, specificità e valutazione metodologica della
qualità degli studi. Tali nozioni sono fondamentali per interpretare correttamente le tabelle
riportate nei capitoli successivi. I capitoli successivi hanno invece un’impostazione clinica
che rende il testo di immediata consultazione.
Sarebbe artificioso accostarsi all’esame obiettivo senza un’adeguata conoscenza
dell’anatomia pertinente, infatti ciascun capitolo è introdotto dalle tavole anatomiche del
Dr. Netter; seguono l’anamnesi e l’esame obiettivo. L’esecuzione degli esami clinici è
meticolosamente spiegata in tabelle che descrivono altresì riproducibilità e accuratezza
diagnostica di ciascun test o combinazioni di test. Le prove cliniche sono inoltre
esemplificate attraverso numerose fotografie, con l’obiettivo di offrire al lettore una
rappresentazione più realistica e immediata. Particolare attenzione è inoltre dedicata alla
riproducibilità delle schede di valutazione funzionali per ciascuna articolazione. Tali
strumenti costituiscono un elemento imprescindibile per l’analisi dei risultati di ciascun
trattamento poiché forniscono una visione d’insieme che tiene conto di parametri
oggettivi, più spesso importanti per il medico, quali recupero della forza o del movimento
articolare, e parametri soggettivi, fondamentali per il paziente, relativi all’impatto di un
qualunque trattamento sulla qualità di vita.
Tutti i capitoli si chiudono con due tabelle dedicate alla valutazione della qualità
metodologica degli studi di riproducibilità e accuratezza diagnostica inclusi.
 Il volume è concepito come una guida pratica per fornire al lettore (sia esso medico,
fisioterapista o studente) una panoramica sui principali test clinici e per aiutare il medico a
diagnosticare rapidamente le principali affezioni muscolo-scheletriche avvalendosi degli
esami più appropriati.

Giuseppe Milano
Professore Associato di Malattie dell’Apparato Locomotore
Università Cattolica del Sacro Cuore
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Roma
Ai nostri incredibili mentori e colleghi, che hanno alimentato la nostra passione
per la pratica basata sulle prove di efficacia e per l’ortopedia.

Alle nostre modelle (Jessica Palmer, Nicole Koppenhaver e Farah Faize)

e ai nostri fotografi (Sara Randall, Lindsey Browne, Jeff Hebert e Patrick Moon),
che hanno dedicato molte ore del loro tempo e numerosi secondi scatti.

Al Dr. Frank Netter e allo staff editoriale di Elsevier, che hanno trasformato le
nostre idee in una fantastica guida.

E, soprattutto, alle nostre meravigliose famiglie,

i cui sacrifici e il cui sostegno hanno reso possibile la realizzazione di questa
titanica impresa.
Gli Autori

Joshua A. Cleland, PT, DPT, PhD

Il Dr. Cleland ha conseguito la laurea specialistica in Fisioterapia presso il Notre Dame
College nel 2000 e il dottorato di ricerca in Fisioterapia alla Creighton University nel 2001.
Nel febbraio 2006 ha completato il dottorato presso la Nova Southeastern University. Nel
2002 ha ricevuto il certificato di abilitazione professionale come Specialista in Clinica
ortopedica da parte dell’American Physical Therapy Association e nel 2005 ha completato
una fellowship in Terapia manuale presso la Regis University. Attualmente è Professore
del Physical Therapy Program presso la Franklin Pierce University ed esercita l’attività
clinica nell’ambulatorio ortopedico del Rehabilitation Services del Concord Hospital. Il
Dr. Cleland è impegnato attivamente in numerosi studi di ricerca clinici volti a valutare
l’efficacia della fisioterapia manuale e dell’esercizio fisico nella gestione delle patologie
del rachide e degli arti. Ha pubblicato più di 170 articoli in riviste peer-reviewed ed è
membro del Comitato editoriale del Journal of Orthopaedic and Sports Physical
Therapy. Al momento è impegnato nella stesura/curatela di 4 volumi. Il Dr. Cleland è un
celebre relatore a livello nazionale e internazionale. Ha ricevuto numerosi premi e
riconoscimenti, tra cui il Rothstein Golden Pen Award for Scientific Writing nel 2015, il
Chattanooga Research Award nel 2011, l’Eugene Michels New Investigator Award nel
2009 e il Jack Walker Award nel 2008, tutti rilasciati dall’American Physical Therapy
Association. Inoltre, ha ricevuto per tre anni consecutivi (nel 2013, nel 2014 e nel 2015) il
Rose Excellence in Research Award da parte della Sezione di Ortopedia dell’American
Physical Therapy Association.

Shane Koppenhaver, PT, PhD

Il Dr. Koppenhaver ha conseguito la laurea specialistica attraverso l’U.S. Army-Baylor
University Graduate Program nel 1998 e il dottorato di ricerca in Fisiologia dell’esercizio
fisico presso l’Università dello Utah nel 2009. Ha conseguito l’abilitazione professionale in
Fisioterapia ortopedica nel 2001 e ha completato una fellowship in Terapia manuale
presso la Regis University nel 2009. Il Dr. Koppenhaver è Tenente colonnello dell’Esercito
statunitense, nonché Professore associato e Direttore di ricerca del programma U.S.
Army-Baylor University Doctoral Program in Physical Therapy. Ha pubblicato numerosi
studi sulla lombalgia, sulla manipolazione del rachide e sull’uso dell’ecografia nella
valutazione della funzione muscolare. I suoi principali interessi di ricerca comprendono
gli esiti meccanici e clinici associati alla terapia manuale e al dry needling, in particolare
per quanto riguarda il ragionamento clinico e la gestione dei pazienti affetti da patologie
muscolo-scheletriche.

Jonathan Su, PT, DPT, LMT

Il Dr. Su ha conseguito il dottorato di ricerca in Fisioterapia presso la U.S. Army-Baylor
University nel 2013 e nel 2015 ha ricevuto il certificato di abilitazione professionale come
Specialista in Medicina dello sport da parte dell’American Physical Therapy Association.
Il Dr. Su è Capitano dell’Esercito statunitense, dove presta servizio nella 2a Stryker
Brigade Combat Team, 25a Divisione di Fanteria, come esperto in ottimizzazione delle
performance umane, riabilitazione/ricondizionamento e prevenzione delle lesioni fisiche.
Gestisce una clinica di fisioterapia ortopedica/dello sport ad accesso diretto e fornisce
consigli ai key leader in merito alla progettazione e all’implementazione di programmi di
addestramento fisico, diretti a massimizzare la prontezza di combattimento dei 4.400
soldati dell’unità. Nel 2015 il Dr. Su è stato designato Membro onorario del 14°
Reggimento di Fanteria dell’Esercito statunitense per il suo contributo al benessere e alle
performance dei soldati. Il suo interesse principale è la traduzione delle evidenze della
ricerca nella pratica clinica, volta ad assicurare un’assistenza sanitaria di massima qualità.
Gli Artisti

Frank H. Netter, MD
Frank H. Netter nacque a New York nel 1906. Studiò arte presso l’Art Students League e
la National Academy of Design, prima di iniziare a frequentare la Facoltà di Medicina
della New York University, dove si laureò nel 1931. Durante il corso di studi, gli schizzi
che il Dr. Netter realizzava sui suoi quaderni attirarono l’attenzione del corpo docente e di
altri medici, consentendogli di intraprendere l’attività di illustrazione di articoli e libri di
testo. Continuò a produrre illustrazioni anche dopo aver avviato, nel 1933, un
ambulatorio di chirurgia, ma alla fine decise di rinunciare alla professione medica per
dedicarsi a tempo pieno alla sua arte. Dopo aver prestato servizio nell’esercito statunitense
durante la Seconda guerra mondiale, il Dr. Netter iniziò la sua lunga collaborazione con la
casa farmaceutica CIBA (ora Novartis Pharmaceuticals). Questa collaborazione, durata 45
anni, ha dato frutto a quella straordinaria collezione di arte medica nota in tutto il mondo.
Nel 2005 Elsevier Inc. acquistò la Collezione Netter e tutti i lavori pubblicati dalla Icon
Learning Systems. Attualmente sono disponibili più di 50 pubblicazioni di Elsevier Inc.
che hanno per oggetto l’opera artistica del Dr. Netter (negli Stati Uniti:
www.us.elsevierhealth.com/Netter; fuori dagli Stati Uniti: www.elsevierhealth.com).
Le opere del Dr. Netter sono l’esempio di come si possano utilizzare proficuamente le
illustrazioni per l’insegnamento della medicina. La Netter Collection of Medical
Illustrations, con i suoi 13 volumi che includono la maggior parte degli oltre 20.000
disegni creati dall’artista, è diventata – e rimane tuttora – una delle più famose opere
mediche mai pubblicate. Il Netter Atlas of Human Anatomy, pubblicato per la prima volta
nel 1989, contiene le immagini anatomiche della Collezione Netter. Tradotto in 16 lingue,
è l’atlante di anatomia di prima scelta tra gli studenti di medicina e di altre discipline
sanitare di tutto il mondo.
Le illustrazioni di Netter sono apprezzate non solo dal punto di vista estetico, ma
anche, e soprattutto, per il loro valore scientifico. Come scriveva il Dr. Netter nel 1949:
“... La spiegazione di un argomento è lo scopo e l’obiettivo dell’illustrazione.
Indipendentemente dalla bellezza del disegno e dalla precisione con cui viene reso il
soggetto, l’illustrazione non ha valore da un punto di vista medico se non serve a chiarire
un determinato argomento clinico”. La pianificazione e la concezione del Dr. Netter, il suo
punto di vista e il suo approccio costituiscono ciò che dà essenza ai suoi disegni e ciò che
li rende validi.
Frank H. Netter, MD, medico e artista, è morto nel 1991.
Per ulteriori approfondimenti sul medico-artista la cui opera ha ispirato la Collezione
Netter: http://www.netterimages.com/artist/netter.htm.
Carlos A.G. Machado, MD
Carlos Machado è stato scelto dalla Novartis come successore del Dr. Netter. Egli continua
a rappresentare il principale artista che contribuisce alle illustrazioni mediche della
collezione Netter.
Autodidatta nell’illustrazione medica, il cardiologo Carlos Machado ha aggiornato
meticolosamente alcune delle tavole originali del Dr. Netter e ha creato molti nuovi
disegni nello stile di Netter, che rappresentano un’estensione della collezione Netter. Le
capacità fotorealistiche del Dr. Machado e la sua profonda conoscenza del rapporto tra
medico e paziente sono alla base del suo stile vivido e indimenticabile. La sua dedizione
allo studio di ogni argomento e dettaglio che è oggetto dei suoi disegni lo rende uno dei
migliori illustratori medici odierni.
Per ulteriori approfondimenti sul suo background e per maggiori informazioni sulla
sua arte: http://www.netterimages.com/artist/machado.htm.
Premessa

La capacità di prendere decisioni terapeutiche appropriate dipende da una profonda

conoscenza dell’anatomia e da una diagnosi accurata. L’unicità di quest’opera sta nell’aver
saputo combinare i classici disegni anatomici di Netter con fotografie di alta qualità che
mostrano come debbano essere condotti alcuni test specifici. Gli Autori meritano un
plauso per aver inserito le valutazioni di qualità di 269 studi che analizzano l’affidabilità
dei test sulla base degli 11 item della “Quality Appraisal of Diagnostic Reliability
Checklist”. La presente edizione include 84 nuovi studi e 34 nuove fotografie che
mostrano l’esecuzione di test e di varianti di test completamente inediti. In qualità di
Fisioterapista e Terapista dello sport, nonché di Direttore di un programma di dottorato in
Fisioterapia dello sport, ritengo che esista un’ampia gamma di destinatari potenziali per
questo libro, dagli studenti di primo livello in Terapia sportiva e Fisioterapia, ai
fisioterapisti e ai medici tirocinanti e specializzandi in Ortopedia e Medicina dello sport. Il
testo è di agevole lettura e ben organizzato, in quanto accompagna il lettore attraverso i
diversi aspetti riguardanti l’anatomia e l’esame obiettivo, per poi analizzare in maniera
critica la letteratura relativa a specifici test diagnostici. Nello sforzo costante di conseguire
una migliore medicina basata sulle prove di efficacia, i clinici della nuova e della vecchia
scuola saranno pienamente appagati da quest’opera così efficace, che analizza nel
dettaglio l’utilità dei test diagnostici valutando persino le evidenze disponibili per le
diverse modalità di trattamento.
Grazie per aver creato questo strumento estremamente utile.

Don Goss, PT, PhD

Program Director, PT Sports Medicine Doctoral Program, U.S. Army-Baylor University

Se siamo in grado di fare la diagnosi corretta, la guarigione può iniziare

A. Weil

Come terapista occupazionale e terapista certificata per la riabilitazione della mano,

ovviamente il mio interesse ha gravitato attorno ai capitoli dedicati all’arto superiore, che
sono davvero eccezionali! Quest’opera è irrinunciabile per qualsiasi terapista,
indipendentemente dal suo livello di esperienza. Le tabelle aggiornate, che forniscono
valutazioni di qualità sulla ricerca, facilitano la pratica della medicina basata sulle
evidenze. Le fotografie, che mostrano come eseguire i test specifici, sono di valore
inestimabile per i principianti. Questo libro denota chiaramente l’intento degli Autori di
mettere a disposizione dei terapisti una fonte critica. Rivela anche una grande attenzione
alla formazione, il desiderio di tradurre i risultati della ricerca in pratica clinica avanzata e
la volontà di far progredire la scienza della riabilitazione attraverso un’accurata
valutazione diagnostica. Quando partecipo attivamente alla gestione dei casi ortopedici dei
miei studenti riguardanti l’arto superiore, questo testo è sempre tra le mie mani e sul mio
tavolo da esame come una guida preziosa, di pronta consultazione. È il sogno di qualsiasi
docente avere a disposizione, in un unico testo, tutte queste informazioni preziose!

Kathleen Yancosek, PhD

LTC, SP, US Army
Program Director, Doctor of Science in Occupational Therapy, U.S. Army-Baylor
University
Prefazione all’edizione originale

Nel corso degli ultimi anni, la medicina basata sulle prove di efficacia (EBM) è diventata
lo standard su cui si basano le professioni mediche e sanitarie. Come descritto da Sackett
e colleghi (Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd ed, London,
2000, Harcourt Publishers Limited), la pratica basata sulle prove di efficacia (EBP,
Evidence Based Practice) è una combinazione di tre elementi: le migliori evidenze
disponibili, l’esperienza clinica e il valore del paziente. Secondo Sackett: “quando questi
tre elementi sono integrati tra loro, il clinico e il paziente formano un’alleanza diagnostica
e terapeutica che ottimizza i risultati e la qualità della vita”. Ciascun elemento contribuisce
in maniera significativa al processo del ragionamento clinico, aiutando il medico a
individuare una diagnosi/una prognosi o a definire un piano di trattamento efficace ed
efficiente. Sfortunatamente, l’approccio basato sulle prove di efficacia presenta un certo
numero di ostacoli, che possono limitare l’abilità del clinico di utilizzare le migliori
evidenze nelle decisioni riguardanti la cura del paziente, creando una significativa perdita
di tempo e di risorse.
Dati l’aumento di nuovi test clinici nella pratica ortopedica e le frequenti omissioni da
parte dei libri di testo di informazioni circa la loro utilità diagnostica, si è posta la
necessità di una guida di veloce consultazione per gli studenti e per i clinici che
desiderano aumentare la loro capacità di incorporare le evidenze all’interno delle decisioni
cliniche.
Lo scopo del presente volume è duplice: da libro di testo nei corsi universitari sulla
valutazione dell’apparato muscolo-scheletrico a guida veloce e di facile consultazione per
i clinici che desiderano individuare le evidenze relative all’utilità diagnostica dei test e
delle misurazioni di uso comune. Il primo capitolo introduce il lettore ai concetti
essenziali della pratica basata sulle prove di efficacia e comprende i metodi statistici
impiegati e un’analisi critica degli articoli di ricerca. Il resto del libro è dedicato, invece,
alle varie regioni del corpo. Ogni capitolo inizia con una revisione dell’osteologia,
dell’artrologia, della miologia e della neurologia e ciascuna sezione è illustrata con le
immagini realizzate dal celebre artista-medico Frank H. Netter. La seconda parte fornisce
informazioni relative ai disturbi riferiti dai pazienti e ai reperti dell’esame obiettivo. Per
ogni disturbo riferito e per ciascun reperto dell’esame obiettivo vengono fornite le stime
relative alla riproducibilità e all’utilità diagnostica (sensibilità, specificità e rapporto di
verosimiglianza di ogni esame), accompagnate da linee guida interpretative di rapido
accesso. Le descrizioni dei test e le definizioni dei reperti positivi vengono presentate nel
modo indicato dagli Autori dello studio originale, al fine di minimizzare eventuali
alterazioni delle informazioni e di fornire al lettore una comprensione approfondita dei
valori di differenza riportati dai diversi studi. Alla fine di ogni capitolo sono riportate
delle tabelle che elencano le informazioni relative alle misure di outcome comunemente
utilizzate e alle valutazioni di qualità degli studi che analizzano l’utilità dei test diagnostici.
In questa nuova edizione sono state incluse anche le valutazioni di qualità degli studi che
analizzano la riproducibilità dei test.
Ci auguriamo che i clinici trovino in questo testo una guida semplice da usare per
determinare l’importanza dei reperti dell’esame clinico ortopedico. Speriamo, inoltre, che
esso possa costituire uno strumento utile per gli studenti e i docenti da affiancare ai corsi
sulla valutazione e sul trattamento dell’apparato muscolo-scheletrico.

Joshua A. Cleland
Shane Koppenhaver
Jonathan Su
Indice

Riproducibilità e utilità diagnostica dell’esame obiettivo

Capitolo 1
ortopedico

Capitolo 2 Articolazione temporo-mandibolare

Capitolo 3 Rachide cervicale

Capitolo 4 Rachide toraco-lombare

Capitolo 5 Regione sacro-iliaca

Capitolo 6 Anca e bacino

Capitolo 7 Ginocchio

Capitolo 8 Piede e caviglia

Capitolo 9 Spalla

Capitolo 10 Gomito e avambraccio

Capitolo 11 Polso e mano

Legende per l’interpretazione dell’utilità diagnostica e della

riproducibilità

Legenda per l’interpretazione dell’utilità diagnostica

+ LR Interpretazione –LR

≥10 Elevata <.1

5.0-10.0 Moderata .1-.2

2.0-5.0 Bassa .2-.5

 1.0-2.0 Raramente importante .5-1.0

Legenda per l’interpretazione della riproducibilità

CCI o κ Interpretazione

.81-1.0 Concordanza elevata

.61-.80 Concordanza discreta

.41-.60 Concordanza sufficiente

.11-.40 Concordanza bassa

.0-.10 Nessuna concordanza

 Capitolo 1

Riproducibilità e utilità diagnostica dell’esame

obiettivo ortopedico

INTRODUZIONE

RIPRODUCIBILITÀ

UTILITÀ DIAGNOSTICA
Tabella di contingenza 2×2
Accuratezza generale
Valore predittivo positivo e negativo
Sensibilità
Specificità
Rapporto di verosimiglianza (Likehood Ratio, LR)

INTERVALLO DI CONFIDENZA

PROBABILITÀ PRE-TEST E POST-TEST

CALCOLO DELLA PROBABILITÀ POST-TEST

VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEGLI STUDI

RIEPILOGO

BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

Le professioni mediche e sanitarie sostengono un cambiamento di paradigma verso la

pratica basata sulle prove di efficacia (Evidence-Based Practice), definita come
un’integrazione della ricerca del miglior esame disponibile e dell’esperienza clinica con il
valore del paziente.1,2 Le prove di efficacia potrebbero essere incorporate in tutti gli aspetti
della fisioterapia nella gestione del paziente e del cliente, inclusi l’esame obiettivo, la
valutazione, la diagnosi, la prognosi e la terapia. Probabilmente la componente più
importante è un attento e breve esame clinico che può portare a una diagnosi accurata,
alla scelta di una terapia adeguata e alla determinazione di una prognosi. Pertanto, è della
massima importanza integrare le prove in grado di dimostrare la validità dei test e delle
misurazioni cliniche nel distinguere i pazienti che presentano o meno specifiche patologie
muscolo-scheletriche.1,2
Il processo diagnostico richiede un’anamnesi, lo sviluppo di un’ipotesi di lavoro e la
scelta di specifici test e misurazioni per confermare o confutare l’ipotesi formulata. Il
clinico deve determinare la probabilità pre-test (prima della valutazione) che il paziente
abbia una particolare patologia. Basandosi su questa informazione, il clinico sceglie test e
misurazioni adeguati, che lo potranno aiutare a determinare la probabilità post-test (dopo
la valutazione) che un paziente abbia una particolare patologia, fino al raggiungimento di
un grado di certezza tale che possa portare all’inizio della gestione del paziente (soglia di
trattamento). La proposta di test clinici non serve per raggiungere la certezza diagnostica,
ma piuttosto per ridurre il livello di incertezza fino al raggiungimento del trattamento
limite.2 I concetti di probabilità pre-test e post-test e di trattamento limite saranno
approfonditi più avanti nel presente capitolo.
Con l’aumento del numero dei test clinici e delle misurazioni, è essenziale valutare in
modo esauriente le proprietà diagnostiche di un test prima di introdurlo nella pratica
clinica.3 L’integrazione della migliore prova disponibile per l’utilità diagnostica di ciascun
test clinico è essenziale per porre una diagnosi accurata e per scegliere un trattamento
efficace. Sembra quindi ragionevole che i clinici e gli allievi siano informati delle
proprietà diagnostiche dei test e delle misurazioni e sappiano quali hanno utilità clinica.
Questo testo ha lo scopo di assistere i clinici nella selezione di test e misurazioni che
assicurino un’appropriata classificazione dei pazienti e consentano la scelta del
trattamento più efficace.
La valutazione dei test diagnostici implica l’esame di un certo numero di proprietà, tra
cui la riproducibilità (o affidabilità) e l’utilità (o accuratezza) diagnostica. Un test viene
considerato affidabile se fornisce informazioni precise, esatte e riproducibili. Si considera
che un test sia accurato se ha la capacità di discriminare fra pazienti affetti e pazienti non
affetti da una specifica patologia.4 La valutazione scientifica dell’utilità clinica dei test e
delle misurazioni in fisioterapia comporta il confronto tra i risultati dell’esame e i gold
standard quali gli studi radiografici (che costituiscono la rappresentazione più vicina alla
verità). Con l’uso dei metodi statistici generalmente applicati all’epidemiologia, si calcola
l’accuratezza diagnostica – cioè la capacità di determinare quali pazienti hanno la
patologia e quali no – del test. Questo capitolo mette a fuoco le caratteristiche che
definiscono la riproducibilità e l’accuratezza diagnostica di specifici test e misurazioni. Il
capitolo si conclude con una discussione relativa alla valutazione di qualità degli studi che
indagano l’utilità diagnostica.

RIPRODUCIBILITÀ

Un test clinico che fornisce informazioni che possono portare a prendere una decisione
clinica deve essere riproducibile. La riproducibilità è il grado di coerenza con cui uno
strumento o un indice misurano una particolare qualità.5 Quando si ricerca la
riproducibilità di una misurazione, si deve determinare in che proporzione quella
misurazione sia una rappresentazione veritiera e in che proporzione sia frutto di un errore
di misurazione.6
Quando si valuta un test clinico, è importante considerare due forme di
riproducibilità: riproducibilità intraesaminatore e interesaminatore. La riproducibilità
intraesaminatore è una misura della capacità di un singolo osservatore di ottenere una
misurazione identica durante esecuzioni ripetute dello stesso test. La riproducibilità
interesaminatore è una misura della capacità di due o più osservatori di ottenere risultati
identici durante l’esecuzione dello stesso test.
Il coefficiente kappa (κ) è una misura della proporzione del potenziale accordo
ottenibile dopo aver rimosso eventuali fattori casuali;1,5,7 si tratta del coefficiente di
riproducibilità utilizzato con maggiore frequenza per i dati categoriali (positivi o
negativi).5 Il coefficiente di correlazione utilizzato comunemente per determinare la
riproducibilità dei dati continui in natura (per esempio, i dati relativi al range di
movimento) è il coefficiente di correlazione intraclasse (CCI).7 Sebbene esistano diverse
interpretazioni relative alla riproducibilità, questi coefficienti vengono spesso valutati
ricorrendo ai criteri descritti da Shrout,8 in base ai quali valori inferiori a .10 indicano
l’assenza di riproducibilità, valori compresi tra .11 e .40 indicano una bassa
riproducibilità, valori compresi tra .41 e .60 indicano una riproducibilità sufficiente, valori
compresi tra .61 e .80 indicano una riproducibilità discreta e valori superiori a .81
indicano una riproducibilità ottima. Per ogni test o misurazione specifica, è necessario che
il clinico definisca il valore di “riproducibilità accettabile”,9 che deve essere determinato
in base alla variabile testata, al motivo che giustifica l’importanza di un particolare test e al
paziente su cui sarà eseguito il test.6 Per esempio, un errore di misurazione pari al 5% può
essere del tutto accettabile nel caso della determinazione del range di movimento
articolare, mentre non è assolutamente ammissibile nel caso della misurazione della
temperatura corporea interna in ambito pediatrico.
UTILITÀ DIAGNOSTICA

I test e le misurazioni cliniche non sono in grado di confermare o escludere in maniera

assoluta la presenza di una specifica patologia.10 Tuttavia, i test clinici possono essere
utilizzati per modificare la stima fatta dal clinico in merito alla probabilità che un paziente
sia affetto da uno specifico disturbo muscolo-scheletrico. L’accuratezza di un test è
determinata dal grado di concordanza tra il test clinico e il gold standard.11,12 Il gold
standard è il criterio considerato come la rappresentazione più veritiera della presenza di
una patologia.1 Per determinare la percentuale di soggetti per i quali è stata emessa una
diagnosi corretta, ovvero l’accuratezza diagnostica, si effettua un confronto tra i risultati
ottenuti con il gold standard e quelli ottenuti utilizzando il test in esame.13 Dal momento
che i calcoli statistici relativi all’accuratezza diagnostica dipendono completamente sia dal
gold standard utilizzato sia dalla popolazione in studio, in questo testo si è provveduto a
indicare specificamente tali fattori al fine di fornire le informazioni di cui tenere conto
nella selezione dei test e delle misurazioni riportati. L’accuratezza diagnostica viene spesso
espressa in termini di valore predittivo positivo o negativo (PPV e NPV), sensibilità e
specificità e rapporto di verosimiglianza (LR).1,14

Tabella di contingenza 2×2

Per determinare l’utilità clinica di un test o di una misurazione, si devono comparare

direttamente i risultati del gold standard con quelli del test che si sta analizzando tramite
l’utilizzo di una tabella di contingenza 2×2, che fornisce un confronto diretto tra il gold
standard e il test in esame.15 Tale tabella permette di calcolare il valore associato
all’accuratezza diagnostica che può aiutare il clinico nel determinare l’utilità del test
clinico analizzato (Tabella 1-1).

Tabella 1-1: Tabella di contingenza 2×2 usata per comparare i risultati del gold standard con quelli
del test analizzato

Gold standard positivo Gold standard negativo

Test clinico positivo Vero positivo Falso positivo

a b

Test clinico negativo Falso negativo Vero negativo

c d

La tabella di contingenza 2×2 è divisa in quattro celle (a, b, c, d) che consentono di

determinare l’abilità di un test di identificare correttamente i veri positivi (cella a) e di
eliminare i veri negativi (cella d). La cella b rappresenta i falsi positivi, in cui i test
diagnostici sono positivi, mentre il gold standard è negativo. La cella c rappresenta i falsi
negativi, in cui i test diagnostici sono negativi, mentre il gold standard è positivo.
Una volta che lo studio per analizzare l’utilità diagnostica di un test clinico è terminato
ed è stato confrontato con il campione di riferimento nella tabella di contingenza, si può
calcolare l’utilità diagnostica in termini di sensibilità, specificità, accuratezza generale,
PPV, NPV e LR. Questi valori statistici sono utili al clinico per determinare se un test
diagnostico è efficace per valutare la presenza o meno di una patologia.

Accuratezza generale
L’accuratezza generale di un test diagnostico è determinata dalla divisione delle risposte
corrette (veri positivi e veri negativi) per il numero totale di pazienti.16 Utilizzando la
tabella di contingenza 2×2, l’accuratezza generale può essere determinata ricorrendo alla
seguente equazione:
(1-1)
Accuratezza generale = 100% × (a+d)/(a+b+c+d)

Un test perfetto dovrebbe mostrare un’accuratezza generale del 100%. Questo valore è
molto probabilmente irraggiungibile, in quanto nessun test clinico è perfetto e ciascun test
mostra sempre almeno un piccolo grado di incertezza. L’accuratezza di un test diagnostico
non dovrebbe essere usata per accertare l’utilità clinica di quel test, dal momento che
l’accuratezza generale può essere un po’ fuorviante. L’accuratezza di un test può essere
significativamente influenzata dalla prevalenza, o presenza assoluta, di una patologia nella
popolazione in un dato momento.5,6

Valore predittivo positivo e negativo

Il valore predittivo positivo (PPV) stima la possibilità che un paziente positivo a un test
sia realmente affetto da una patologia.5,6,17 Il PPV, che viene calcolato orizzontalmente
nella tabella di contingenza 2×2 (Tabella 1-2), corrisponde alla percentuale di pazienti
accuratamente identificati come aventi la patologia (veri positivi) divisa per tutti i risultati
positivi del test in esame. Un PPV elevato indica che un risultato positivo è altamente
predittivo per la presenza della patologia.5,6 La formula per calcolare il PPV è la seguente:
(1-2)
PPV = 100% × a/(a+b)

Tabella 1-2: Tabella di contingenza 2×2 che mostra il calcolo del valore predittivo positivo e negativo
orizzontalmente e la sensibilità e la specificità verticalmente
Gold standard positivo Gold standard negativo

Test clinico Veri positivi Falsi positivi

 positivo a b PPV = a/(a+b)

Test clinico Falsi negativi Veri negativi

NPV = d/(c+d)
negativo c d

Sensibilità = a/(a+c) Specificità = d/(b+d)

Il NPV stima la verosimiglianza che un paziente negativo a un test non abbia realmente la
patologia.5,6 Anche il NPV viene calcolato orizzontalmente nella tabella di contingenza 2×2
(Tabella 1-2) e indica la percentuale di pazienti accuratamente identificati come non
aventi la patologia (veri negativi) diviso tutti i risultati negativi del test in esame.11

La formula per calcolare il NPV è:

(1-3)
NPV = 100% × d/(c+d)

I valori predittivi sono influenzati in maniera significativa dalla prevalenza della

condizione.11 Perciò tali valori non sono stati riportati specificamente in questo testo.

Sensibilità
La sensibilità di un test diagnostico è la capacità di un test, quando positivo, di
identificare quali pazienti abbiano realmente la patologia, sulla base del gold standard. La
sensibilità è chiamata anche percentuale dei veri positivi.1 Test con alta sensibilità sono
ottimi per escludere una particolare patologia. L’acronimo SnNout può essere usato per
ricordare che un test con alta Sensibilità e un risultato Negativo è ottimo per escludere una
patologia.1
Si consideri, per esempio, un test clinico che, confrontato con il gold standard, mostri
un’alta sensibilità per la diagnosi della stenosi lombare. Secondo la suddetta regola, se il
test è negativo, si può attendibilmente eliminare la possibilità di essere di fronte a una
stenosi lombare. Se il test è positivo, è possibile identificare accuratamente un’alta
percentuale di pazienti che presentino una stenosi. Tuttavia, è possibile anche identificare
molti pazienti senza patologia (falsi positivi). Quindi, sebbene un risultato negativo sia
particolarmente indicativo, un risultato positivo del test non ci permette di trarre alcuna
conclusione (Figure 1-1 e 1-2).
Figura 1-1: Esempio relativo alla sensibilità e alla specificità. 20 pazienti con e 20 pazienti senza la
patologia.

Figura 1-2: Una sensibilità del 100% implica che, se il test è positivo, tutti i soggetti con la patologia
saranno inclusi. Tuttavia, si noti che anche se questo test ha identificato tutti i soggetti con la
patologia, ha incluso molti soggetti esenti da patologia. Inoltre, se il risultato del test è negativo,
siamo sicuri che il soggetto non sia affetto dalla patologia.

La sensibilità di un test può essere calcolata anche con tabelle di contingenza 2×2.
Tuttavia, è calcolata verticalmente (Tabella 1-2). La formula per calcolare la sensibilità di
un test è la seguente:
(1-4)
Sensibilità = 100% × a/(a+c)

Specificità
La specificità di un test diagnostico indica la capacità di un test, quando negativo, di
individuare quei pazienti che effettivamente non presentano la patologia, sulla base del
gold standard.
 È chiamata anche percentuale di veri negativi.1 Test con alta specificità sono ottimi
per accertare la presenza di una patologia. L’acronimo SpPin può essere utilizzato per
ricordare che un test con alta Specificità e un risultato Positivo è ottimo per accertare la
patologia.16,18,19
Si consideri un test con un’alta specificità. Dovrebbe identificare accuratamente tutti i
pazienti che non presentano la patologia. Se un test altamente specifico è negativo, è
possibile identificare un’alta percentuale di pazienti che non presentano la patologia.
Tuttavia, è possibile che un test altamente specifico possa identificare come negativi un
numero di pazienti realmente affetti dalla patologia (falsi negativi). Quindi, è possibile
essere ragionevolmente sicuri che un test altamente specifico che risulti positivo indica la
presenza di patologia (Figura 1-3).

Figura 1-3: Una specificità del 100% implica che, se il risultato del test è negativo, tutti i soggetti
senza la patologia saranno inclusi. Tuttavia, si noti che anche se questo test ha identificato tutti i
soggetti senza la patologia, ha incluso molti soggetti affetti dalla patologia. Inoltre, se il test è
positivo, siamo sicuri che il paziente abbia la patologia (SpPin).

La formula per calcolare la specificità di un test è la seguente:

(1-5)
Specificità = 100% × d/(b+d)

La sensibilità e la specificità sono state usate per decenni per determinare l’utilità
diagnostica di un test; tuttavia, sono associate a poche limitazioni cliniche.11 Anche se la
sensibilità e la specificità possono essere utili al clinico per scegliere il test migliore per
accertare o escludere una particolare patologia, pochi test clinici dimostrano sia un’elevata
specificità sia un’elevata sensibilità.11 Inoltre, la sensibilità e la specificità non forniscono
informazioni riguardanti la variazione di probabilità che un paziente abbia una patologia
se il test risulta positivo o negativo.18,20 Invece, il LR è considerato il migliore strumento
statistico per determinare le variazioni della probabilità pre-test che un paziente abbia una
specifica patologia.

Rapporto di verosimiglianza (Likehood Ratio, LR)

Il risultato di un test è utile solo se modifica la probabilità pre-test che un paziente abbia
una patologia.21 Il LR combina la sensibilità e la specificità di un test in modo da fornire
un’indicazione della variazione di probabilità associata a uno specifico risultato del test ed
è utile nel guidare la formulazione della decisione clinica.20 Il LR è un metodo di
misurazione efficace che può aumentare o ridurre significativamente la probabilità che un
paziente presenti una patologia.22
Il LR può essere positivo o negativo. Un LR positivo indica uno spostamento della
probabilità a favore dell’esistenza di una patologia, mentre un LR negativo indica uno
spostamento della probabilità a favore dell’assenza di una patologia. Anche se spesso il
LR non viene riportato negli studi che esaminano l’utilità diagnostica dell’esame clinico,
può essere calcolato facilmente se sono disponibili la specificità e la sensibilità del test. In
questo testo, per gli esami che non riportano il LR ma che dispongono della sensibilità e
della specificità, gli autori hanno calcolato il LR.
La formula usata per determinare un LR positivo è la seguente:
(1-6)
LR = Sensibilità/(1–Specificità)

La formula usata per determinare un LR negativo è la seguente:

(1-7)
LR = (1–Sensibilità)/Specificità

La Tabella 1-3 fornisce la guida per interpretare i risultati del test. LR positivi maggiori di
1 aumentano la probabilità di esistenza di una patologia dato un test positivo; LR negativi
inferiori a 1 diminuiscono la probabilità di una patologia dato un test negativo.22 Tuttavia,
è l’ampiezza della variazione della probabilità a determinare l’utilità di un test clinico. LR
positivi maggiori di 10 e LR negativi vicini allo zero spesso rappresentano una grande e
significativa variazione della probabilità. Un LR pari a 1 (sia negativo sia positivo), che
non altera la probabilità che il paziente presenti o meno una particolare patologia, ha poco
valore clinico.22 Una volta calcolato il LR, si può applicare quest’ultimo al nomogramma
(Figura 1-4)23 oppure si può utilizzare un’equazione matematica24 per determinare
precisamente le variazioni della probabilità dato il risultato di uno specifico test. Entrambi
i metodi sono descritti nel dettaglio più avanti nel capitolo.

Tabella 1-3: Interpretazione dei rapporti di verosimiglianza

Rapporto di verosimiglianza Rapporto di verosimiglianza Interpretazione del
 positivo negativo rapporto

Grande e decisiva variazione

> 10 < 0.1
della probabilità

Moderata variazione della

Da 5 a 10 Da 0.1 a 0.2
probabilità

Piccola ma a volte importante

Da 2 a 5 Da 0.2 a 0.5
variazione della probabilità

Piccola e raramente
Da 1 a 2 Da 0.5 a 1.0 importante variazione della
probabilità

(Modificata da: Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and
will they help me in caring for my patients? JAMA. 1994;271:703-707.)

Figura 1-4: Nomogramma di Fagan.

(Modificato da: Fagan TJ. Letter: nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med. 1975;293:257. Copyright 2005, Massachusetts
Medical Society. Tutti i diritti riservati.)

Se un esame diagnostico mostra una specificità pari a 1, il LR positivo non può essere
calcolato perché l’equazione risulterà zero per il denominatore; in questo caso, si
suggerisce di modificare la tabella di contingenza 2×2, aggiungendo .5 a ciascuna cella per
permettere il calcolo del LR.25
Si consideri, per esempio, l’utilità diagnostica del Crank test5,26 nel rilevare la presenza
di lesioni del cercine glenoideo rispetto alla valutazione artroscopica, attuale standard di
riferimento. Questo confronto viene effettuato utilizzando una tabella di contingenza 2×2
(Tabella 1-4). Applicando la formula sotto riportata, risulta evidente l’impossibilità di
calcolare un LR positivo:
(1-8)
LR positivo = Sensibilità/(1–Specificità) = 1/(1-1) =1/0

Tabella 1-4: Risultato del Crank test nell’accertamento delle lesioni del cercine glenoideo quando
comparate con la valutazione artroscopica (gold standard)32
Esame artroscopico Esame artroscopico

positivo (n = 12) negativo (n = 3)

Valore predittivo
10 0
Crank test positivo positivo = 100% ×
a b
10/10 = 100%

Valore predittivo
2 3
Crank test negativo negativo = 100% × 3/5
c d = 60%

Sensibilità = 100% × Specificità = 100% ×

10/12 = 83% 3/3 = 100%

Dal momento che è impossibile calcolare il risultato di una frazione avente per
denominatore lo zero, la tabella di contingenza 2×2 viene modificata aggiungendo il
valore .5 a ciascuna cella.
Anche se l’aggiunta di .5 a ciascuna cella è l’unico metodo di modifica della tabella di
contingenza riportato per prevenire lo zero al denominatore nel calcolo di un LR,
considerate le modifiche a carico delle proprietà diagnostiche della sensibilità, della
specificità e del valore predittivo, questa tecnica non è stata usata in questo testo. Nelle
circostanze in cui la specificità è zero e non si può calcolare il LR positivo, il risultato sarà
indicato come “indefinito”. In questi casi, anche se non calcoliamo il LR positivo, il test
potrà essere indicativo di una grande variazione della probabilità.

INTERVALLO DI CONFIDENZA

I calcoli relativi alla sensibilità, alla specificità e al LR vengono definiti stime puntuali. In
altre parole, si tratta delle singole stime maggiormente rappresentative dei valori di una
popolazione.5 Tuttavia, poiché le stime puntuali si basano su piccoli sottogruppi di
individui (campioni), è improbabile che costituiscano una rappresentazione perfetta della
popolazione generale. È pertanto più accurato includere un intervallo di valori (stima
intervallare) all’interno del quale è probabile che ricada il valore relativo alla
popolazione. L’intervallo di confidenza (IC) corrisponde a un range di valori costruito
intorno alla stima puntuale, che contiene con una certa probabilità il valore relativo alla
popolazione.27 Generalmente, negli studi che indagano l’utilità diagnostica di un esame
clinico, si calcola l’IC al 95%. L’IC al 95% rappresenta l’intervallo di dispersione dei
valori entro il quale ricade, con una certezza del 95%, il valore della popolazione.5 Nel
presente testo, viene riportato l’IC al 95% per tutti gli studi che forniscono questa
informazione.

PROBABILITÀ PRE-TEST E POST-TEST

La probabilità pre-test indica la possibilità che un paziente presenti una specifica patologia
prima dell’esecuzione dell’esame clinico. Spesso, come misura indicativa della probabilità
pre-test, vengono impiegati i tassi di prevalenza; tuttavia, quando i tassi di prevalenza
sono sconosciuti, la determinazione della probabilità pre-test si basa su una combinazione
di dati derivati dall’anamnesi, dai risultati di test precedenti e dall’esperienza del medico.16
La determinazione della probabilità pre-test è il primo passo nel processo decisionale del
medico. La probabilità pre-test è una stima fatta dal medico e può essere espressa in
termini percentuali (per esempio, 75% o 80%) o come misura qualitativa (per esempio,
abbastanza probabile, molto probabile).11,16 In seguito alla determinazione della
probabilità pre-test che un paziente abbia una specifica patologia, è opportuno scegliere
per l’esame obiettivo i test e le misurazioni in grado di alterare tale probabilità. La
probabilità post-test è la possibilità che un paziente abbia una specifica patologia dopo
l’esecuzione dell’esame obiettivo.

CALCOLO DELLA PROBABILITÀ POST-TEST

Come precedentemente menzionato, il LR può aiutare il clinico a determinare la

variazione della probabilità che dovrebbe presentarsi dopo aver ottenuto il risultato di un
test e che dipende dal valore del LR del test. Il metodo più veloce per determinare la
variazione della probabilità, una volta ottenuto il LR, è l’utilizzo del nomogramma
(Figura 1-5).23 Il nomogramma è un diagramma che mostra la probabilità pre-test sulla
sinistra e la probabilità post-test sulla destra. Al centro sono indicati gli LR. Per
determinare lo spostamento della probabilità, si pone un segno sul nomogramma per
rappresentare la probabilità pre-test. Quindi, si colloca un segno sul nomogramma a
livello del LR (sia negativo sia positivo). I due segni vengono uniti con una linea che
viene prolungata verso la destra del diagramma. Il punto in cui la linea incrocia la scala
della probabilità post-test indica la variazione della probabilità.

Figura 1-5: Nomogramma che rappresenta la variazione da una probabilità pre-test del 42% se il test
è positivo (LR positivo = 4,2) a una probabilità post-test del 71%.
(Modificato da: Fagan TJ. Letter: nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med. 1975;293:257. Copyright 2005, Massachusetts
Medical Society. Tutti i diritti riservati.)

Una determinazione più precisa della variazione di probabilità può essere ottenuta
algebricamente utilizzando la seguente formula:16

Step 1. ODDS pre-test = Probabilità pre-test/(1 – Probabilità pre-test) (1-9)

(1-10)
Step 2. ODDS pre-test × LR = post-test ODDS

Step 3. ODDS post-test/(ODDS post-test + 1) = Probabilità post-test (1-11)

Il clinico deve determinare quando la probabilità post-test è abbastanza bassa per
escludere la presenza di una certa patologia o quando la probabilità post-test è abbastanza
alta da poter affermare con certezza la presenza della patologia. Il livello a cui cessa la
valutazione e inizia il trattamento è noto come soglia di trattamento (Figura 1-6).16

Figura 1-6: Soglia di trattamento. Il clinico deve usare la probabilità pre-test e il LR per determinare
la soglia del trattamento, come indicato in questa figura.

VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DEGLI STUDI

Dopo aver recuperato gli articoli scientifici pertinenti, il passo successivo consiste
nell’analisi critica del loro contenuto per valutare l’adeguatezza del rigore metodologico. È
stato riportato che la qualità metodologica degli studi che indagano l’utilità diagnostica
dell’esame obiettivo è generalmente inferiore a quella degli studi diretti a valutare
l’efficacia delle terapie.28,29 Purtroppo, la presenza di studi con errori metodologici
significativi che riportano l’utilità di specifici test e misurazioni può portare all’utilizzo di
test inefficaci. Ciò può condurre a diagnosi errate e a una gestione inadeguata dei pazienti.
Al contrario, l’identificazione e l’uso di test clinici valutati con rigore scientifico possono
migliorare l’assistenza ricevuta dai pazienti e i relativi esiti.29
Per valutare la qualità degli studi di accuratezza diagnostica, è stato sviluppato uno
strumento chiamato QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies).30
Un’indagine Delphi, basata sulla consultazione in quattro fasi di un gruppo di esperti, ha
permesso di identificare 14 criteri (item) utilizzabili per valutare la qualità metodologica di
uno studio (vedi tabelle alla fine dei Capitoli da 2 a 11). A ciascun criterio è possibile
rispondere “Sì”, “No” o “Non chiaro”. Il QUADAS non ha lo scopo di quantificare un
punteggio per ciascuno studio, ma fornisce piuttosto una valutazione qualitativa di uno
studio, identificandone i punti deboli.30 Il QUADAS ha mostrato un accordo adeguato per
ciascun item incluso nella checklist.31 È stato utilizzato il QUADAS per valutare ogni
studio citato nel presente testo, includendo i dettagli relativi alle valutazioni di qualità
nell’appendice di ciascun capitolo. Gli studi giudicati di scarsa qualità metodologica
(rappresentati dai simboli rossi) non sono stati inclusi nelle tabelle di utilità diagnostica
riportate nei vari capitoli, salvo nei casi in cui essi rappresentino gli unici studi che
abbiano esaminato il test diagnostico in questione. I simboli verdi indicano un alto livello
di qualità metodologica e ciò garantisce al lettore un’alta confidenza nei risultati dello
studio. I simboli gialli indicano una qualità metodologica sufficiente e comportano l’uso
di una certa cautela nell’interpretazione dei risultati dello studio. I simboli rossi indicano
una scarsa qualità metodologica e ciò comporta un’estrema cautela nell’interpretazione dei
risultati del relativo studio.
Per valutare la qualità degli studi di riproducibilità diagnostica, è stato sviluppato uno
strumento chiamato QAREL (Quality Appraisal for Reliability Studies).32 Il QAREL è
costituito da una checklist di 11 item elaborata in consultazione con un gruppo di esperti
nel campo della ricerca diagnostica e della valutazione della qualità, che viene utilizzata
per valutare la qualità metodologica di uno studio di riproducibilità (vedi tabelle alla fine
dei Capitoli da 2 a 11). A ogni item viene assegnato un valore di “sì”, “no”, “non chiaro” o
“N/A”. Il QUAREL si è dimostrato uno strumento di valutazione affidabile quando agli
esaminatori viene data l’opportunità di discutere i criteri in base ai quali interpretare
ciascun item.33 La riproducibilità di 9 su 11 item viene considerata come una buona
riproducibilità diagnostica, mentre 2 item su 11 indicano una debole riproducibilità.33
Abbiamo utilizzato il QAREL per valutare ogni studio di riproducibilità citato nel presente
testo, includendo i dettagli delle valutazioni di qualità nell’appendice di ciascun capitolo.
Gli studi giudicati di scarsa qualità metodologica (rappresentati dai simboli rossi) non
sono stati inclusi nelle tabelle di utilità diagnostica riportate nei vari capitoli, salvo nei casi
in cui essi rappresentino gli unici studi che abbiano esaminato il test diagnostico in
questione. I simboli verdi indicano un alto livello di qualità metodologica e ciò garantisce
al lettore un’alta confidenza nei risultati dello studio. I simboli gialli indicano una qualità
metodologica sufficiente e comportano l’uso di una certa cautela nell’interpretazione dei
risultati dello studio. I simboli rossi indicano una scarsa qualità metodologica e ciò
comporta estrema cautela nell’interpretazione dei risultati del relativo studio.

RIEPILOGO

È importante considerare riproducibilità e utilità diagnostica di test e misurazioni prima

che essi vengano inclusi nell’esame clinico. I test e le misurazioni dovrebbero mostrare
un’adeguata riproducibilità, prima di essere utilizzati per guidare le scelte cliniche. In
questo testo sono stati riportati i dati sulla riproducibilità dei più importanti test e
misurazioni. È essenziale che il clinico consideri i livelli di riproducibilità nel contesto.
 Prima di integrare i test e le misurazioni nell’esame obiettivo ortopedico, bisogna
considerare la riproducibilità di ciascun test. La Tabella 1-5 riassume i valori statistici
correlati all’accuratezza diagnostica, così come le equazioni matematiche e le descrizioni
tecniche per ciascun test.

Tabella 1-5: Tabella di contingenza 2×2 e valori statistici utilizzati per determinare l’utilità
diagnostica del test e della misurazione
Gold standard positivo Gold standard negativo
a
Test clinico positivo Veri positivi b Falsi positivi
c
Test clinico negativo Falsi negativi d Veri negativi

Valore statistico Formula Descrizione

Percentuale di individui che sono stati

Accuratezza generale (a+d)/(a+b+c+d)
sottoposti a diagnosi corretta

Proporzione di pazienti con patologia

Sensibilità a/(a+c) che hanno avuto un risultato positivo ai
test

Proporzione di pazienti senza patologia

Specificità d/(b+d) che hanno avuto un risultato negativo
ai test

Proporzione di pazienti che hanno

Valore predittivo positivo a/(a+b) avuto un risultato positivo ai test che
presentano la patologia

Proporzione di pazienti che hanno

Valore predittivo negativo d/(c+d) avuto un risultato negativo ai test che
non presentano la patologia

Se il test è positivo, aumenta la

LR positivo sensibilità/(1 – specificità) probabilità della presenza di una
patologia

Se il test è positivo, diminuisce la

LR negativo (1 – sensibilità)/specificità probabilità della presenza di una
patologia

L’utilità di un test e di una misurazione è più comunemente considerata in termini di

proprietà diagnostiche del rispettivo test. Queste possono essere descritte in termini di
sensibilità, specificità, PPV e NPV. Tuttavia, la proprietà diagnostica più utile è il LR, che
può aiutare nello stabilire la variazione della probabilità che un paziente abbia una
specifica patologia.
I test clinici e le misurazioni non forniscono una certezza assoluta di assenza o
presenza della patologia. Tuttavia, i clinici possono determinare quando sufficienti dati
sono stati raccolti per aumentare la probabilità di presenza della patologia oltre la “soglia
di trattamento” e quindi terminare la valutazione e iniziare la terapia. Inoltre, un’attenta
valutazione metodologica garantisce una migliore comprensione del rigore scientifico di
ciascuno studio, nonché dei parametri a esso associati, come la resa, l’applicabilità,
l’affidabilità e la riproducibilità nell’ambito di una data pratica clinica.

BIBLIOGRAFIA

1. Sackett DL, Straws SE, Richardson WS, et al. Evidence-Based Medicine: How to
Practice and Teach EBM. 2nd ed. London: Harcourt Publishers Limited; 2000.
2. Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty: a cause of excessive testing.
N Engl J Med. 1989;320:1489-1491.
3. Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, et al. Empirical evidence of design-related bias
in studies of diagnostic tests. JAMA. 1999;282:1061-1066.
4. Schwartz JS. Evaluating diagnostic tests: what is done−what needs to be done. J G
Intern Med. 1986;1:266-267.
5. Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research: Applications to
Practice. 2nd ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall Health; 2000.
6. Rothstein JM, Echternach JL. Primer on Measurement: An Introductory Guide to
Measurement Issues. Alexandria, VA: American Physical Therapy Association; 1999.
7. Domholdt E. Physical Therapy Research. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.
8. Shrout PE. Measurement reliability and agreement in psychiatry. Stat Methods Med
Res. 1998;7:301-317.
9. Van Genderen F, De Bie R, Helders P, Van Meeteren N. Reliability research: towards
a more clinically relevant approach. Physical Therapy Reviews. 2003;8:169-176.
10. Bossuyt PMM, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Towards complete and accurate
reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. Clin Chem.
2003;49:1-6.
11. Fritz JM, Wainner RS. Examining diagnostic tests: an evidence-based perspective.
Phys Ther. 2001;81:1546-1564.
12. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL III. How to use an article about a diagnostic test.
A. Are the results of the study valid? JAMA. 1994;271:389-391.
13. Bossuyt PMM, Reitsma JB, Bruns DE, et al. The STARD statement for reporting
studies of diagnostic accuracy: explanation and elaboration. Clin Chem. 2003;49:7-
18.
14. McGinn T, Guyatt G, Wyer P, et al. Users’ guides to the medical literature XXII: how
to use articles about clinical decision rules. JAMA. 2000;284:79-84.
15. Greenhalgh T. Papers that report diagnostic or screening tests. BMJ. 1997;315:540-
543.
16. Bernstein J. Decision analysis (current concepts review). J Bone Joint Surg.
1997;79:1404-1414.
17. Potter NA, Rothstein JM. Intertester reliability for selected clinical tests of the
sacroiliac joint. Phys Ther. 1985;65:1671-1675.
18. Boyko EJ. Ruling out or ruling in disease with the most sensitive or specific
diagnostic test: short cut or wrong turn? Med Decis Making. 1994;14:175-180.
19. Riddle DL, Stratford PW. Interpreting validity indexes for diagnostic tests: an
illustration using the Berg balance test. Phys Ther. 1999;79:939-948.
20. Hayden SR, Brown MD. Likelihood ratio: a powerful tool for incorporating the
results of a diagnostic test into clinical decision making. Ann Emerg Med.
1999;33:575-580.
21. Simel DL, Samsa GP, Matchar DB. Likelihood ratios with confidence: sample size
estimation for diagnostic test studies. J Clin Epidemiol. 1991;44:763-770.
22. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. How to use an article about a diagnostic test. B.
What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA.
1994;271:703-707.
23. Fagan TJ. Letter: nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med. 1975;293:257.
24. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical Epidemiology: A Basic
Science for Clinical Medicine. Boston: Little, Brown; 1991.
25. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, et al. Reliability and diagnostic accuracy of the
clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy.
Spine. 2003;28:52-62.
26. Mimori K, Muneta T, Nakagawa T, Shinomiya K. A new pain provocation test for
superior labral tears of the shoulder. Am J Sports Med. 1999;27:137-142.
27. Fidler F, Thomason N, Cumming G, et al. Editors can lead researchers to confidence
intervals, but can’t make them think. Psychol Sci. 2004;15:119-126.
28. Moons KGM, Biesheuvel CJ, Grobbee DE. Test research versus diagnostic research.
Clin Chem. 2004;50:473-476.
29. Reid MC, Lachs MS, Feinstein AR. Use of methodological standards in diagnostic
test research. JAMA. 1995;274:645-651.
30. Whiting P, Harbord R, Kleijnen J. No role for quality scores in systematic reviews of
diagnostic accuracy studies. BMC Med Res Methodol. 2005;5:19.
31. Whiting PF, Weswood ME, Rutjes AW, et al. Evaluation of QUADAS, a tool for the
quality assessment of diagnostic accuracy studies. BMC Med Res Methodol.
2006;6:9.
32. Lucas NP, Macaskill P, Irwig L, Bogduk N. The development of a quality appraisal
 tool for studies of diagnostic reliability (QAREL). J Clin Epidemiol. 2010;63(8):854-
861.
33. Lucas N, Macaskill P, Irwig L, et al. The reliability of a quality appraisal tool for
studies of diagnostic reliability (QAREL). BMC Med Res Methodol. 2013;13:111.
 Capitolo 2

Articolazione temporo-mandibolare

RIEPILOGO E RACCOMANDAZIONI CLINICHE

ANATOMIA
Osteologia
Artrologia
Legamenti
Muscoli
Nervi

ANAMNESI
Ipotesi iniziali basate sull’anamnesi
Pattern di riferimento del dolore nella disfunzione temporo-mandibolare
Utilità diagnostica dell’anamnesi nell’identificazione della lussazione anteriore del disco
Dolore temporo-mandibolare autoriferito

CRITERI DIAGNOSTICI PER LE PATOLOGIE TEMPORO-MANDIBOLARI

Riproducibilità e criteri diagnostici per le patologie temporo-mandibolari correlate a dolore
Riproducibilità e criteri diagnostici per le patologie temporo-mandibolari intra-articolari

ESAME OBIETTIVO
Palpazione
Rumori articolari
Misurazione del range di movimento
Misurazione dei movimenti dinamici
Altri test
Combinazione di test

MISURE DI OUTCOME
APPENDICE

BIBLIOGRAFIA

RIEPILOGO E RACCOMANDAZIONI CLINICHE

Anamnesi

• Gli strumenti di screening si sono dimostrati molto efficaci nell’identificazione del

dolore associato a patologie temporo-mandibolari (+LR [rapporto di
verosimiglianza] pari a 33).
• È stato riscontrato che una “limitazione periodica” riferita dal paziente (ossia,
Domande
l’incapacità di aprire la bocca nella misura in cui era possibile in precedenza)
rappresenta il migliore reperto anamnestico in grado di identificare una
dislocazione anteriore del disco, sia nei pazienti in cui la condizione si manifesta
con riduzione del disco sia in quelli in cui si manifesta senza riduzione.

Esame obiettivo

• È stato riscontrato che, rispetto a un esame obiettivo completo, la riproduzione del

dolore durante la palpazione dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) e dei
muscoli associati presenta una discreta riproducibilità e sembra dimostrare una
buona utilità diagnostica nell’identificazione dei versamenti articolari mediante
risonanza magnetica (RM) e delle patologie temporo-mandibolari. L’esame
Palpazione palpatorio dovrebbe comprendere almeno l’ATM (+LR = 4.87-5.67), il muscolo
temporale (+LR = 2.73-4.12) e il muscolo massetere (+LR = 3.65-4.87).
• Quando clinicamente fattibile, risulta utile eseguire una valutazione della soglia del
dolore alla pressione (PPT, Pressure Pain Treshold), in quanto questo test
dimostra un’utilità diagnostica superiore nell’identificare le patologie temporo-
mandibolari rispetto a un esame obiettivo completo.

• Il rilevamento di rumori articolari (click e crepitii) durante il movimento della

mascella è un segno generalmente inaffidabile che dimostra una scarsa utilità
Rumori articolari diagnostica, eccetto quando si tenta di identificare la presenza di artrosi di grado
moderato o grave (+LR = 4.79) e di dislocazioni anteriori del disco senza riduzione
(+LR = 7.1-15.2).

• La misurazione del range di movimento della bocca sembra essere un test

altamente affidabile e, quando la mobilità risulta limitata o deviata rispetto alla linea
mediana, questa misurazione presenta una discreta utilità diagnostica
nell’identificazione delle dislocazioni anteriori del disco senza riduzione.
• Il rilevamento di dolore durante il movimento è un segno meno affidabile, sebbene
Misurazioni del anch’esso dimostri un’utilità diagnostica da discreta a buona nell’identificazione
range di delle dislocazioni anteriori del disco senza riduzione e del dolore autoriferito
movimento e dei dell’ATM.
movimenti • È stato riscontrato che la combinazione di una limitazione della mobilità e di
dinamici dolore durante l’apertura assistita della bocca rappresenta la migliore
combinazione per l’identificazione di una dislocazione anteriore del disco senza
riduzione (+LR = 7.71).
 In accordo con quanto riscontrato per altre regioni del corpo, la valutazione del
• “gioco articolare” (joint play) e della “sensazione di fine corsa” (end-feel) è
altamente inaffidabile e presenta un’utilità diagnostica non nota.

• I pazienti affetti da patologie temporo-mandibolari che riferiscono (1) sintomi ≥ 4/10

(dove 10 corrisponde al dolore intenso) e (2) dolore per una durata di 10 mesi o
meno possono beneficiare del trattamento con una placca di stabilizzazione
Trattamento
occlusale indossata durante la notte, in particolare se tali soggetti (3) sono affetti
da dislocazione anteriore del disco senza riduzione e (4) mostrano un
miglioramento dopo 2 mesi (+LR = 10.8 in presenza di tutti e quattro i fattori).

ANATOMIA
Osteologia
Figura 2-1: Struttura ossea della testa e del collo.
Figura 2-2: Mandibola.
Figura 2-3: Veduta laterale del cranio.

Artrologia

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è divisa da un disco intra-articolare

biconcavo che separa la cavità articolare in due componenti funzionali distinte.
L’articolazione superiore è un’articolazione piana che permette la traslazione dei condili
mandibolari. L’articolazione inferiore è un ginglimo che permette la rotazione dei condili.
La close pack position (posizione di massima stabilità) è la completa occlusione. Un
pattern di limitazione unilaterale limita principalmente l’escursione controlaterale, ma
agisce anche sull’apertura della bocca e sulla protrusione.
Figura 2-4: Articolazione temporo-mandibolare.

Durante l’abbassamento della mandibola dalla posizione di chiusura della bocca, il

movimento iniziale si verifica a livello dell’articolazione inferiore, dal momento che i
condili ruotano sul disco intra-articolare. Questo movimento continua fino
approssimativamente a 11 mm di abbassamento. Con l’ulteriore abbassamento della
mandibola, il movimento comincia a realizzarsi a livello dell’articolazione superiore e
causa una traslazione anteriore del disco sull’eminenza articolare.
Il normale abbassamento della mandibola è tra i 40 e i 50 mm.
Figura 2-5: Meccanica dell’articolazione temporo-mandibolare.

Legamenti
Figura 2-6: Legamenti dell’articolazione temporo-mandibolare.

Legamento Inserzione Funzione

Ispessimento della capsula articolare

Temporo-mandibolare anteriore che si estende dal collo della Rafforza lateralmente l’ATM
mandibola all’arco zigomatico

Funge da fulcro e rinforzo

Sfeno-mandibolare Dallo sfenoide alla mandibola
per la mobilità dell’ATM

Dal processo stiloideo all’angolo della Fornisce un minimo supporto

Stilo-mandibolare
mandibola all’articolazione

Muscoli

Muscoli coinvolti nella masticazione

Figura 2-7: Muscoli coinvolti nella masticazione, vedute laterali.

Inserzione
Muscolo Inserzione Innervazione Funzione
prossimale

Processo
Rami temporali
coronoideo e ramo Solleva la
Temporale Fossa temporale profondi del nervo
anteriore della mandibola
mandibolare
mandibola

Processo Nervo
Superfici inferiore
coronoideo e ramo mandibolare Solleva e protrude
Massetere e mediale dell’arco
laterale della attraverso il nervo la mandibola
zigomatico
mandibola masseterino
Figura 2-8: Muscoli coinvolti nella masticazione, vedute laterale e posteriore.

Inserzione
Muscolo Inserzione Innervazione Funzione
prossimale
 Superficie mediale
della lamina
Nervo
pterigoidea
Superficie mediale mandibolare
Pterigoideo laterale, processo Solleva e protrude
del ramo della attraverso il nervo
mediale piramidale la mandibola
mandibola pterigoideo
dell’osso palatino
mediale
e tuberosità della
mascella

Azione bilaterale:
Pterigoideo Superficie laterale
protrude e
laterale della grande ala Nervo
Collo della abbassa la
(capo superiore) dell’osso sfenoide mandibolare
mandibola, disco mandibola
attraverso il nervo
Superficie laterale articolare e
Pterigoideo pterigoideo Azione unilaterale:
della lamina capsula dell’ATM
laterale laterale devia lateralmente
pterigoidea
(capo inferiore) la mandibola
laterale

Muscoli del pavimento della bocca

Figura 2-9: Pavimento della bocca, veduta inferiore.

Inserzione
Muscolo Inserzione Innervazione Funzione
prossimale
 Linea milo-jodea Nervo milo-joideo Solleva l’osso
Milo-joideo Osso joide (ramo del nervo
della mandibola joide
cranico V3 [NC])

Processo stiloideo
Ramo cervicale Solleva e retrae
Stilo-joideo dell’osso Osso joide
del nervo faciale l’osso joide
temporale

Spina mentale
C1 attraverso il Solleva l’osso
Genio-joideo inferiore della Osso joide
nervo ipoglosso joide
mandibola

Digastrico Fossa digastrica

Nervo milo-joideo Abbassa la
(ventre anteriore) della mandibola Tendine
mandibola, solleva
Incisura mastoidea intermedio per e stabilizza l’osso
Digastrico l’osso joide
dell’osso Nervo faciale joide
(ventre posteriore)
temporale

Figura 2-10: Pavimento della bocca, vedute antero-inferiore e postero-superiore.

Nervi
Nervo mandibolare
Figura 2-11: Nervo mandibolare, vedute mediale e laterale.
 Nervo Livello Componente sensitiva Componente motoria

Temporale, massetere,
Cute del terzo inferiore della pterigoideo laterale,
Mandibolare V3 NC
faccia pterigoideo mediale,
digastrico, milo-joideo

Nervo per il muscolo milo-

V3 NC Nessuna Milo-joideo
joideo

Linea della mascella e

Buccale V3 NC Nessuna
gengiva

Lingua anteriore e pavimento

Linguale V3 NC Nessuna
della bocca

Cute del terzo medio della

Mascellare V2 NC Nessuna
faccia

Cute del terzo superiore

Oftalmico V1 NC Nessuna
della faccia

V NC = V nervo cranico (nervo trigemino).

ANAMNESI
Ipotesi iniziali basate sull’anamnesi

Anamnesi Ipotesi iniziale

Riferito crepitio della mandibola e dolore durante Possibile artrosi

l’apertura e la chiusura della bocca. Può essere
anche riferita limitazione dell’apertura con
traslazione della mandibola verso il lato affetto
alla fine del range di apertura
Riferito click della mandibola e dolore durante
l’apertura e la chiusura della bocca
Possibile capsulite
Possibile “internal derangement” consistente in
uno spostamento anteriore del disco che non si
riduce1,2,3
Possibile “internal derangement”, consistente in
una dislocazione anteriore del disco con
riduzione1,4,5

Possibile capsulite
Riferita limitazione dei movimenti fino a circa 20 Possibile “internal derangement” consistente in
mm senza rumori articolari una dislocazione anteriore del disco che non si
riduce1

Associazione fra abitudini orali e patologie temporo-mandibolari

Figura 2-12: Frequente sostegno della testa sul palmo della mano.

Gavish et al.6 hanno studiato l’associazione tra abitudini orali con i segni e i sintomi di
patologie dell’ATM in 248 femmine in età scolare scelte a caso. Anche se non sono stati
riportati i dati di sensibilità e specificità, i risultati hanno dimostrato che masticare gomma
americana, muovere la mascella (movimenti non funzionali della mascella), masticare
ghiaccio e appoggiarsi frequentemente con la testa sul palmo della mano sono associati
alla presenza di patologie a carico dell’ATM.

Pattern di riferimento del dolore nella disfunzione temporo-mandibolare

Figura 2-13: Dolore all’articolazione temporo-mandibolare.

Reperto e qualità Descrizione e reperti Riproducibilità test-

Popolazione
dello studio positivi retest

Linea di 100 mm i cui

estremi indicano
VAS7 l’assenza di dolore e il κ = .38
peggior dolore
immaginabile

Scala su 11 punti in cui

0 indica l’assenza di 38 pazienti consecutivi
Scala numerica7 dolore e 10 il dolore
κ = .36
inviati a visita
massimo specialistica per la
Scala su 6 punti che presenza di patologie
Scala del varia dal minimo disagio temporo-mandibolari
κ = .68
comportamento7 a un disagio molto
importante

Scala su 5 punti che

varia dall’assenza di
Scala verbale7 dolore a un dolore
κ = .44
molto importante
VAS: scala analogica visiva (Visual Analog Scale).

Utilità diagnostica dell’anamnesi nell’identificazione della lussazione

anteriore del disco

Figura 2-14: Lussazione anteriore del disco.

Dolore temporo-mandibolare autoriferito

Pattern di riferimento del dolore temporo-mandibolare

Figura 2-15: Artrosi temporo-mandibolare.

Reperto e qualità Descrizione e reperti

Popolazione Riproducibilità
dello studio positivi

Si veda la tabella
diagnostica alla pagina 120 adolescenti: 60 con
seguente. Ai dolore autoriferito
Dolore autoriferito κ test-retest = .83 (.74;
partecipanti furono all’ATM e 60 controlli
all’ATM9 poste le stesse corrispondenti per età e
.93)
domande a 2 settimane per sesso
di distanza

549 partecipanti: 212

Questionario di
screening sul dolore
associato a patologie
temporo-mandibolari10 poste le stesse
con patologie temporo-
Si veda la tabella mandibolari correlate a
diagnostica alla pagina dolore, 116 con
seguente. Ai patologie temporo-
partecipanti furono mandibolari, 80 con CCI = .83
odontalgia, 45 con
domande a 2-7 giorni di cefalea senza dolore
distanza associato a patologie
temporo-mandibolari e
96 controlli sani

CCI = coefficiente di correlazione intra-classe

Utilità diagnostica del dolore temporo-mandibolare autoriferito

RDC/TMD, Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (Criteri diagnostici di ricerca per i disordini temporo-
mandibolari).
Dati statistici di accuratezza diagnostica riportati per i partecipanti con patologie temporo-mandibolari correlate a dolore rispetto ai
controlli sani.

CRITERI DIAGNOSTICI PER LE PATOLOGIE TEMPORO-MANDIBOLARI

Riproducibilità e criteri diagnostici per le patologie temporo-mandibolari
correlate a dolore

I Criteri diagnostici per le patologie temporo-mandibolari (DC/TMD, Diagnostic Criteria

for Temporomandibular Disorders) sono criteri basati sull’evidenza, diretti alla
valutazione dei pazienti affetti da patologie temporo-mandibolari. Dal 2014, tali criteri
hanno sostituito i Criteri diagnostici di ricerca per le patologie temporo-mandibolari
(RDC/TMD, Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) e sono
destinati all’implementazione immediata in ambito sia clinico sia di ricerca.11 Tutti gli
strumenti necessari per la loro implementazione clinica sono disponibili sul sito web
dell’International RDC-TMD Consortium (www.rdc-tmdinternational.org/; accesso
effettuato in febbraio 2015). Di seguito viene presentato un riepilogo del protocollo
DC/TMD, assieme ai rispettivi dati statistici di riproducibilità e utilità diagnostica.
Tuttavia, dal momento che le fonti delle stime statistiche non erano sempre chiare, non è
stato possibile valutare la qualità degli studi che fornivano i valori di riproducibilità e
utilità diagnostica. La versione precedente dei Criteri RDC/TMD mostrava una
concordanza da sufficiente a discreta per la maggior parte delle diagnosi e, nel caso di
alcune diagnosi, presentava una concordanza da nulla a bassa.
Nota: i dati di riproducibilità e di validità derivano dalle serie di dati ottenute alla conclusione del Validation Project e del TMJ Impact
Project del protocollo DC/TMD.11

Riproducibilità e criteri diagnostici per le patologie temporo-mandibolari

intra-articolari
Nota: i dati di riproducibilità e validità derivano dalle serie di dati ottenute alla conclusione del Validation Project e del TMJ Impact
Project del protocollo DC/TMD.11

ESAME OBIETTIVO
Palpazione

Riproducibilità della determinazione della presenza di dolore durante la

palpazione dei muscoli
Reperto e qualità Descrizione e reperti Riproducibilità
Popolazione
dello studio positivi interesaminatore

L’esaminatore palpa i
muscoli temporale,
Extraorale12 massetere, cervicali κ = .91
posteriori e sterno-cleido-
mastoideo

L’esaminatore palpa il 64 volontari sani

tendine del muscolo
temporale, il muscolo
Intraorale12 pterigoideo laterale, il
κ = .90
massetere e il corpo della
lingua

L’esaminatore palpa il ventre

Muscolo intermedio del muscolo κ = .33
massetere13 massetere
79 pazienti selezionati
casualmente, indirizzati al
L’esaminatore palpa il ventre reparto per le patologie
Muscolo cranio-mandibolari
intermedio del muscolo κ = .42
temporale13 temporale

Muscolo L’esaminatore palpa

pterigoideo l’inserzione del muscolo κ = .23
mediale13 pterigoideo mediale

L’esaminatore palpa le
Muscolo porzioni superficiale e
κ = .33
massetere14 profonda del muscolo
massetere

L’esaminatore palpa le 79 pazienti inviati al reparto

Muscolo porzioni anteriore e per le patologie temporo-
κ = .42
temporale14 posteriore del muscolo mandibolari e il dolore oro-
temporale facciale

Inserzione del
L’esaminatore palpa i
muscolo
muscoli pterigoidei mediali κ = .23
pterigoideo
extraoralmente
mediale14

L’esaminatore palpa l’origine, κ (lato destro) =

Muscolo
il corpo e l’inserzione del .78
massetere15 muscolo massetere (lato sinistro) = .56

L’esaminatore palpa l’origine, κ (lato destro) =

Muscolo 27 pazienti con patologie
il corpo e l’inserzione del .87
temporale15 muscolo temporale
temporo-mandibolari
(lato sinistro) = .91

Tendine del L’esaminatore palpa il κ (lato destro) =

muscolo tendine del muscolo .53
temporale15 temporale (lato sinistro) = .48

Riproducibilità della determinazione della presenza di dolore durante la

palpazione della regione dell’articolazione temporo-mandibolare
Figura 2-16: Muscolatura dell’articolazione temporo-mandibolare.

Reperto e qualità Descrizione e reperti

Popolazione Riproducibilità
dello studio positivi

L’esaminatore palpa
16 61 pazienti con dolore κ intraesaminatore =
Palpazione laterale l’ATM anteriormente
all’ATM .53
all’orecchio

L’esaminatore palpa
Palpazione posteriore16 l’ATM attraverso il 61 pazienti con dolore κ intraesaminatore =
all’ATM .48
meato acustico esterno

79 pazienti selezionati
L’esaminatore palpa le
casualmente, inviati al κ interesaminatore =
Palpazione dell’ATM13 porzioni laterale e
reparto per le patologie .33
dorsale del condilo
cranio-mandibolari

L’esaminatore palpa le
porzioni superficiale e κ interesaminatore =
Muscolo massetere14 profonda del muscolo .33
massetere
79 pazienti inviati al
L’esaminatore palpa il reparto per le patologie
 polo laterale del condilo temporo-mandibolari e il
a bocca chiusa e dolore oro-facciale κ interesaminatore =
Palpazione dell’ATM14 aperta. La palpazione .33
del polo dorsale viene
effettuata attraverso il
meato acustico esterno

κ interesaminatore (lato
Regione
destro) = .56 (lato
retromandibolare15 sinistro) = .50

κ interesaminatore (lato
Regione
Palpazione da parte destro) = .73 (lato
sottomandibolare15 27 pazienti con sinistro) = .68
dell’esaminatore in
patologie temporo-
base alle linee guida κ interesaminatore (lato
Area del muscolo mandibolari
RDC/TMD destro) = .50 (lato
pterigoideo laterale15 sinistro) = .37

κ interesaminatore (lato
Polo laterale e attacco
destro) = .43 (lato
posteriore dell’ATM15 sinistro) = .46
Figura 2-17: Test di palpazione.

Utilità diagnostica della palpazione nell’identificazione delle affezioni

temporo-mandibolari
*Gomes et al.20 hanno calcolato la sensibilità e la specificità anche per valori di cut-off corrispondenti a 1,5 e 2 deviazioni
standard. I valori mostravano una specificità quasi perfetta, ma una scarsa sensibilità.

Utilità diagnostica delle soglie del dolore alla pressione

nell’identificazione delle patologie temporo-mandibolari

*Gomes et al.20 hanno calcolato la sensibilità e la specificità anche per valori di cut-off corrispondenti a 1.5 e 2 deviazioni
standard. I valori mostravano una specificità quasi perfetta, ma una scarsa sensibilità.
PPT, soglia del dolore alla pressione (Pressure Pain Threshold).

Rumori articolari

Riproducibilità del rilevamento di rumori articolari durante i movimenti

attivi
Test, misura e qualità Descrizione e reperti
Popolazione Riproducibilità
dello studio positivi

L’esaminatore registra la
Click durante l’apertura κ intraesaminatore =
presenza di un click durante
della bocca16 .12
l’apertura della bocca
 61 pazienti con
L’esaminatore registra la
Crepitio durante dolore all’ATM
presenza di un crepitio κ intraesaminatore =
l’apertura della bocca16 durante l’apertura della .15
bocca

Click durante la
κ interesaminatore =
massima apertura attiva L’intensità del click e del
79 pazienti .70
della bocca13 crepitio viene misurata su
una scala da 0 a 2 che varia selezionati
Crepitio durante la da assente a chiaramente casualmente,
massima apertura attiva udibile inviati al reparto κ interesaminatore =
.29
della bocca13 per patologie
cranio-mandibolari
L’esaminatore registra la κ interesaminatore =
Rumore articolare13 presenza di rumori articolari .24

κ interesaminatore =
Apertura14 .59
L’esaminatore registra la
Escursione laterale 79 pazienti inviati κ interesaminatore =
presenza di rumori articolari
destra14 durante l’apertura,
al reparto per .57
patologie temporo-
Escursione laterale l’escursione laterale destra e
mandibolari e κ interesaminatore =
sinistra e la protrusione della
sinistra14 dolore oro-facciale .50
mandibola
κ interesaminatore =
Protrusione14 .47

L’esaminatore registra la
27 pazienti con κ interesaminatore (lato
15 presenza di rumori articolari
Rumori dell’ATM patologie temporo- destro) = .52 (lato
durante l’apertura della
mandibolari sinistro) = .25
bocca

Riproducibilità del rilevamento di rumori articolari durante il “gioco

articolare” (joint play)
Test, misura e qualità Descrizione e reperti
Popolazione Riproducibilità
dello studio positivi

L’esaminatore registra 79 pazienti selezionati

Rumore articolare la presenza di rumori casualmente, inviati al κ interesaminatore =
durante il Joint Play13 articolari durante la reparto per le patologie –.01
trazione e la traslazione cranio-mandibolari

L’esaminatore muove i κ interesaminatore =

Trazione destra14 condili inferiori verso il –.02
basso tramite una
trazione e in direzione 79 pazienti inviati al κ interesaminatore =
Trazione sinistra14
medio-laterale tramite reparto per le patologie .66
una traslazione. temporo-mandibolari e il
 Traslazione destra14 L’esaminatore registra dolore oro-facciale κ interesaminatore =
la presenza di rumori .07
articolari durante la
traslazione e la trazione κ interesaminatore =
Traslazione sinistra14 –.02

Utilità diagnostica del click nell’identificazione delle affezioni temporo-

mandibolari

Figura 2-18: Auscultazione effettuata con uno stetoscopio.

Utilità diagnostica del crepitio nell’identificazione delle affezioni temporo-
mandibolari
*L’osteoartrosi lieve è definita dalla presenza di superfici bianche, lisce e lucenti del disco e della fibrocartilagine. L’osteoartrosi
grave è definita dalla presenza di una o più delle seguenti caratteristiche: (1) fibrillazione marcata della cartilagine articolare e del
disco; (2) esposizione dell’osso subcondrale; (3) perforazione del disco.

Misurazione del range di movimento

Riproducibilità delle misurazioni del range di movimento dell’articolazione

temporo-mandibolare durante l’apertura della bocca

Figura 2-19: Misurazione del range di movimento attivo durante l’apertura della bocca.
Figura 2-20: Calibro Vernier di plastica utilizzato per misurare la posizione della mandibola.

Test, misura e qualità dello Descrizione e

Popolazione Riproducibilità
studio reperti positivi

Senza Si chiede al ICC interesaminatore = .98

patologia paziente di aprire ICC intraesaminatore = da
dell’ATM la bocca il più .77 a .89
possibile senza
dolore. Utilizzando 15 soggetti con e
22 un righello, si 15 soggetti senza
Apertura
Con misura la distanza patologia dell’ATM ICC interesaminatore = .99
patologia tra gli incisivi, ICC intraesaminatore = .94
dell’ATM arrotondando al
millimetro più
vicino

In adulti di
Apertura non ICC interesaminatore = .88
età più
assistita in (.78; .94)
avanzata
assenza
dolore23 In giovani ICC interesaminatore = .91
adulti 43 adulti (.83; .95)
asintomatici di età
In adulti di più avanzata (età ICC interesaminatore = .95
Apertura età più compresa tra 68 e (.91; .97)
massima non avanzata 96 anni) e 44
assistita23 In giovani giovani adulti ICC interesaminatore = .98
adulti asintomatici (età (.96; .99)
Misurazione in
compresa tra 18 e
millimetri con un
In adulti di 45 anni)
righello in base ICC interesaminatore = .96
Apertura età più alle linee guida (.92; .98)
massima avanzata RMC/TMD
assistita23 In giovani ICC interesaminatore = .98
adulti (.96; .99)

Apertura non assistita in

ICC interesaminatore = .83
assenza di dolore15
27 pazienti con
Apertura massima non patologie temporo- ICC interesaminatore = .89
assistita15 mandibolari

Apertura massima assistita15 ICC interesaminatore = .93

Riproducibilità delle misurazioni del range di movimento dell’articolazione

temporo-mandibolare
Test, misura e qualità dello Descrizione e
Popolazione Riproducibilità
studio reperti positivi

Senza Con il paziente a ICC interesaminatore = .98

patologia bocca chiusa, si ICC intraesaminatore = da
dell’ATM traccia una linea .90 a .96
orizzontale
sull’incisivo
inferiore al livello
dell’incisivo
Overbite22 superiore. Si
Con misura quindi la ICC interesaminatore = .95
patologia distanza verticale ICC intraesaminatore = da
dell’ATM tra la linea .90 a .97
tracciata e il
margine superiore
dell’incisivo
inferiore

Senza Sulla superficie ICC interesaminatore = .95

patologia anteriore degli ICC intraesaminatore = da
Escursione dell’ATM incisivi centrali .91 a .92
inferiori, si traccia
sinistra22 Con ICC interesaminatore = .94
una linea verticale
patologia sul piano mediano ICC intraesaminatore = da
dell’ATM in corrispondenza .85 a .92
della linea
Senza ICC interesaminatore = .90
interincisiva
patologia ICC intraesaminatore = da
superiore. Si
dell’ATM .70 a 0.87
chiede al paziente 15 soggetti con e
Escursione di muovere la 15 soggetti senza
destra22 mandibola il più patologia dell’ATM
Con possibile ICC interesaminatore = .96
patologia lateralmente e si ICC intraesaminatore = da
dell’ATM effettua la .75 a .82
misurazione

Senza Si tracciano due ICC interesaminatore = .95

patologia linee verticali, una ICC intraesaminatore = da
dell’ATM sul canino .85 a .93
superiore e una
 sul canino
inferiore. Si chiede
Protrusione22
al soggetto di
Con ICC interesaminatore = .98
muovere la
patologia ICC intraesaminatore = da
mandibola il più
dell’ATM .89 a .93
possibile in avanti
e si effettua la
misurazione tra i
due segni tracciati

Senza Si misura la ICC interesaminatore = 1.0

patologia distanza ICC intraesaminatore = .98
dell’ATM orizzontale tra
Overjet22 incisivi superiori e
Con ICC interesaminatore = .99
patologia incisivi inferiori a ICC intraesaminatore = da
dell’ATM bocca chiusa .98 a .99

In adulti di
ICC interesaminatore = .71
età più
Laterotrusione avanzata 43 adulti (.45; .84)
massima23 asintomatici di età
In giovani avanzata (età ICC interesaminatore = .77
adulti compresa tra 68 e (.57; .88)
96 anni) e 44
In adulti di giovani adulti ICC interesaminatore = .78
età più Misurata in asintomatici (età
Protrusione (.59; .88)
avanzata millimetri con un compresa tra 18 e
massima23 righello in base 45 anni)
In giovani alle linee guida ICC interesaminatore = .90
adulti RMC/TMD (.81; .95)

Escursione laterale destra15 ICC interesaminatore = .41

Escursione laterale sinistra15 27 pazienti con ICC interesaminatore = .40

patologie temporo-
Overbite orizzontale15 mandibolari ICC interesaminatore = .79

Sovrapposizione verticale15 ICC interesaminatore = .70

ICC interesaminatore = .95

Apertura24 ICC intraesaminatore = .97

ICC interesaminatore = .77

Protrusione24 ICC intraesaminatore = .95
Utilizzo di un
24 calibro Vernier di ICC interesaminatore = .50
Laterotrusione destra ICC intraesaminatore = .90
plastica per
30 soggetti sani
misurare la ICC interesaminatore = .42
Laterotrusione sinistra24 posizione della ICC intraesaminatore = .92
mandibola
ICC interesaminatore = .70
Overbite24 ICC intraesaminatore = .93
 ICC interesaminatore = .70
Overjet24 ICC intraesaminatore = .96

Riproducibilità del “gioco articolare” (joint play) e della “sensazione di fine

corsa” (end-feel) dell’articolazione temporo-mandibolare

Figura 2-21: Traslazione sinistra della mandibola.

Test, misura e qualità dello Descrizione e reperti

Popolazione Riproducibilità
studio positivi

Limitazione L’esaminatore valuta la κ interesaminatore =

della mobilità presenza di limitazione 79 pazienti .08
della mobilità al selezionati
Trazione e momento della casualmente
traslazione13 sensazione di fine inviati al reparto
Sensazione κ interesaminatore =
di fine corsa corsa, durante la per le patologie .07
trazione e la traslazione cranio-mandibolari
dell’ATM

Gioco κ interesaminatore =
Trazione articolare −.03
destra14 Sensazione κ interesaminatore =
di fine corsa −.05
L’esaminatore muove il
Gioco condilo mandibolare κ interesaminatore =
Trazione articolare verso il basso per la .08
sinistra14 Sensazione trazione e in direzione
di fine corsa medio-laterale per la
traslazione. L’entità del
Gioco gioco articolare e della
Traslazione articolare sensazione di fine
corsa viene valutata
destra14 Sensazione
come normale o
di fine corsa anomala
79 pazienti inviati κ interesaminatore =
al reparto per le .20
patologie temporo-
mandibolari e il κ interesaminatore =
dolore oro-facciale −.05
κ interesaminatore =
−.05

Gioco κ interesaminatore =
Traslazione articolare −.10
sinistra14 Sensazione κ interesaminatore =
di fine corsa −.13

Riproducibilità della misurazione dell’apertura mandibolare con la testa in

differenti posizioni
Test, misura e qualità Descrizione e reperti
Popolazione Riproducibilità
dello studio positivi

Si chiede al paziente di
portare il capo il più avanti
ICC interesaminatore = .92
Testa protesa in avanti25 possibile e si misura
ICC intraesaminatore = .97
l’apertura verticale della
mandibola

Si pone il paziente in una

Testa in posizione neutra25
posizione in cui una linea
perpendicolare divida 40 soggetti ICC interesaminatore = .93
l’orecchio in parti uguali e si sani ICC intraesaminatore = .93
misura l’apertura verticale
della mandibola

Si chiede al paziente di
portare il capo il più indietro
ICC interesaminatore = .92
Testa retratta indietro25 possibile e si misura
ICC intraesaminatore = .92
l’apertura verticale della
mandibola

Utilità diagnostica della limitazione del range di movimento

nell’identificazione della lussazione anteriore del disco
Misurazione dei movimenti dinamici

Utilità diagnostica delle deviazioni di movimento nell’identificazione della

lussazione anteriore del disco
Riproducibilità della determinazione della presenza di dolore durante i
movimenti dinamici
Figura 2-22: Ricerca del dolore durante l’apertura passiva.

Test, misura e qualità Descrizione e reperti

Popolazione Riproducibilità
dello studio positivi

Si chiede al paziente se
il dolore si manifesta
durante l’apertura, la κ intraesaminatore =
Movimenti mandibolari16 chiusura, l’escursione .43
laterale, la protrusione
e la retrazione 61 pazienti con
dolore all’ATM
L’esaminatore esercita
un’ulteriore pressione al
Massima apertura assistita16 termine del range κ intraesaminatore =
–.05
dell’abbassamento della
mandibola

Si chiede al paziente di
14 κ interesaminatore =
Dolore all’apertura aprire la bocca al
.28
massimo

Dolore durante l’escursione 79 pazienti inviati κ interesaminatore =

Il paziente muove al reparto per le
laterale destra14 lateralmente la .28
patologie temporo-
 Dolore durante l’escursione mandibola il più mandibolari e il κ interesaminatore =
laterale sinistra14 possibile dolore oro-facciale .28

Dolore durante la Si chiede al paziente di

κ interesaminatore =
protrudere attivamente
protrusione14 la mandibola
.36

Al termine dell’apertura
attiva della bocca,
l’esaminatore applica 79 pazienti κ interesaminatore =
Apertura passiva13 un allungamento selezionati .34
passivo per aumentare casualmente
l’apertura della bocca inviati al reparto
per patologie
Si chiede al paziente di cranio-mandibolari
13 κ interesaminatore =
Apertura attiva aprire la bocca il più
.32
possibile

Riproducibilità del rilevamento di dolore durante i test di resistenza

Figura 2-23: Resistenza manuale applicata durante la deviazione laterale.

Test, misura e qualità Descrizione e reperti

Popolazione Riproducibilità
dello studio positivi
 Il paziente effettua
movimenti di apertura,
chiusura, escursione 61 pazienti con dolore κ intraesaminatore =
Test dinamici16 all’ATM .20
laterale e retrazione
mentre l’esaminatore
applica una resistenza

κ interesaminatore =
Apertura14 .24
L’esaminatore applica
una resistenza
κ interesaminatore =
Chiusura14 isometrica durante 79 pazienti inviati al
.30
l’apertura, la chiusura e reparto per le patologie
Escursione laterale l’escursione laterale temporo-mandibolari e il κ interesaminatore =
destra14 destra e sinistra dolore oro-facciale .28
dell’ATM e registra la
Escursione laterale presenza di dolore κ interesaminatore =
sinistra14 .26

L’esaminatore applica
una resistenza contro la 79 pazienti selezionati
13
Test del dolore statico mandibola del paziente casualmente inviati al κ interesaminatore =
verso l’alto, verso il reparto per patologie .15
basso e in direzione cranio-mandibolari
laterale

Riproducibilità della determinazione della presenza di dolore durante il

“gioco articolare” (joint play)
Figura 2-24: Trazione temporo-mandibolare.

Test, misura e qualità Descrizione e reperti

Popolazione Riproducibilità
dello studio positivi

L’esaminatore effettua
Test del gioco 61 pazienti con dolore ICC intraesaminatore =
movimenti passivi di
articolare12 trazione e traslazione
all’ATM .20

L’esaminatore applica
79 pazienti selezionati
una forza di trazione e
Test del gioco casualmente inviati al ICC interesaminatore =
traslazione (medio-
articolare14 laterale) attraverso
reparto per patologie .46
cranio-mandibolari
l’ATM

ICC interesaminatore =
Trazione destra15 –.08
L’esaminatore muove il L’esaminatore muove il
condilo della mandibola condilo della mandibola ICC interesaminatore =
Trazione sinistra15 verso il basso per verso il basso per .25
trazionare e in direzione trazionare e in direzione
medio-laterale per medio-laterale per ICC interesaminatore =
Traslazione destra15 .50
traslare e registra la traslare e registra la
presenza di dolore presenza di dolore
ICC interesaminatore =
Traslazione sinistra15 .28

Utilità diagnostica del dolore nell’identificazione delle affezioni temporo-

mandibolari

Figura 2-25: Resistenza manuale applicata durante l’apertura e la chiusura della bocca.
Altri test

Riproducibilità del test di compressione

Figura 2-26: Compressione mandibolare bilaterale.

Test, misura e qualità Descrizione e reperti

Popolazione Riproducibilità
dello studio positivi

κ interesaminatore =
Compressione Dolore
.19
destra14
Rumori 79 pazienti inviati al Non riportata
L’esaminatore carica le reparto per patologie
strutture intra-articolari temporo-mandibolari e κ interesaminatore =
Dolore
Compressione muovendo la dolore oro-facciale .47
mandibola in direzione
sinistra14 κ interesaminatore =
Rumori dorso-craniale e
registra la presenza di 1.0
dolore e di rumori
79 pazienti selezionati κ interesaminatore =
Dolore articolari
casualmente, inviati al .40
Compressione12 reparto per le
patologie cranio- κ interesaminatore =
Rumori
mandibolari .66

Utilità diagnostica delle misurazioni relative all’arto inferiore

Test, misura e qualità
Descrizione e reperti positivi Popolazione Riproducibilità
dello studio

Con il paziente in posizione

 supina, l’esaminatore confronta
Ineguaglianza nella visivamente la posizione dei
lunghezza delle malleoli mediali. Il test è κ interesaminatore = da
considerato positivo in presenza .33 a .39
gambe26
di una differenza di lunghezza
delle gambe pari o superiore a
0,5 cm 41 studenti di
odontoiatria
Con il paziente in posizione
supina, l’esaminatore esercita una
Test di rotazione interna rotazione interna forzata del piede κ interesaminatore = da
e valuta l’entità del fine corsa. Il
del piede26 test è considerato positivo in
.15 a .27
presenza di una differenza di
rotazione di 15 o più gradi

Combinazione di test

Utilità diagnostica dei test combinati nel rilevamento della lussazione

anteriore del disco con riduzione
Figura 2-27: Lussazione anteriore del disco con riduzione.
Utilità diagnostica dei test combinati nel rilevamento della lussazione
anteriore del disco senza riduzione
Figura 2-28: Lussazione anteriore del disco senza riduzione.
Previsione del successo terapeutico con uno splint di stabilizzazione
occlusale indossato durante la notte
Figura 2-29: Splint di stabilizzazione occlusale.

*I valori –LR non sono stati riportati nello studio e, pertanto, sono stati calcolati dagli autori del presente testo.
VAS, scala analogica visiva (Visual Analog Scale).

Previsione del fallimento terapeutico con uno splint di stabilizzazione

occlusale indossato durante la notte

*I valori –LR non sono stati riportati nello studio e, pertanto, sono stati calcolati dagli autori del presente testo.
VAS, scala analogica visiva (Visual Analog Scale).

MISURE DI OUTCOME

Misura di
Punteggio e interpretazione Riproducibilità test-retest MCID
outcome

I soggetti valutano il livello di difficoltà

percepito utilizzando una scala Likert
con valori variabili da 0 (nessuna
difficoltà) a 4 (difficoltà estrema o
impossibilità in assenza di assistenza)
relativamente a 17 domande sulla
MFIQ funzione della mascella. Il punteggio ρ di Spearman = da .69 a .9629,30 1429
complessivo, derivato dalla somma dei
punti assegnati a ogni singolo item,
 varia da 0 a 68, dove i punteggi più
elevati indicano una maggiore
disabilità

I soggetti valutano il proprio livello di

dolore su una scala a 11 punti con
valori variabili da 0 a 10, dove i
punteggi più elevati indicano un
NPRS
maggior grado di dolore. Spesso ICC = .7231 232,33
utilizzata per la valutazione del dolore
attuale o del dolore minimo, massimo
e medio delle ultime 24 ore

MCID, minima differenza clinicamente importante (Minimum Clinically Important Difference; MFIQ, questionario sul grado di
disfunzione mandibolare (Mandibular Function Impairment Questionnaire); NPRS, scala numerica di valutazione del dolore
(Numeric Pain Rating Scale).

APPENDICE

Valutazione della qualità degli studi di riproducibilità per l’articolazione

temporo-mandibolare mediante QAREL
S = sì, NC = non chiaro, N/A = non applicabile. Qualità buona (rapporto S/N = da 9 a 11) Qualità sufficiente (rapporto S/N =
da 6 a 8) Qualità scarsa (rapporto S/N ≤5).
S = sì, N = no, NC = non chiaro, N/A = non applicabile. Qualità buona (rapporto S/N = da 9 a 11) Qualità sufficiente (rapporto
S/N = da 6 a 8) Qualità scarsa (rapporto S/N ≤5).

Valutazione della qualità degli studi diagnostici per l’articolazione

temporo-mandibolare mediante QUADAS
S = sì, N = no, NC = non chiaro. Qualità buona (rapporto S/N = da 9 a 11) Qualità sufficiente (rapporto S/N = da 6 a 8)
Qualità scarsa (rapporto S/N ≤5).
S = sì, N = no, NC = non chiaro. Qualità buona (rapporto S/N = da 10 a 14) Qualità sufficiente (rapporto S/N = da 5 a 9)
Qualità scarsa (rapporto S/N ≤4).

BIBLIOGRAFIA

1. Barclay P, Hollender LG, Maravilla KR, Truelove EL. Comparison of clinical and
magnetic resonance imaging diagnosis in patients with disc displacement in the
temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
1999;88:37-43.
2. Cholitgul W, Nishiyama H, Sasai T, et al. Clinical and magnetic resonance imaging
findings in temporomandibular joint disc displacement. Dentomaxillofac Radiol.
1997;26:183-188.
3. Orsini MG, Kuboki T, Terada S, et al. Clinical predictability of temporomandibular
joint disc displacement. J Dent Res. 1999;78:650-660.
4. Gross AR, Haines T, Thomson MA, et al. Diagnostic tests for temporomandibular
disorders: an assessment of the methodologic quality of research reviews. Man Ther.
 1996;1:250-257.
5. Haley DP, Schiffman EL, Lindgren BR, et al. The relationship between clinical and
MRI findings in patients with unilateral temporomandibular joint pain. J Am Dent
Assoc. 2001;132:476-481.
6. Gavish A, Halachmi M, Winocur E, Gazit E. Oral habits and their association with
signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescent girls. J Oral
Rehabil. 2000;27:22-32.
7. Magnusson T, List T, Helkimo M. Self-assessment of pain and discomfort in patients
with temporomandibular disorders: a comparison of five different scales with
respect to their precision and sensitivity as well as their capacity to register memory
of pain and discomfort. J Oral Rehabil. 1995;22:549-556.
8. Stegenga B, de Bont LG, van der Kuijl B, Boering G. Classification of
temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. 1. Diagnostic
significance of clinical and radiographic symptoms and signs. Cranio. 1992;10:96-
106, discussion 116-117.
9. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. The reliability and validity of self-reported
temporomandibular disorder pain in adolescents. J Orofac Pain. 2006;20:138-144.
10. Gonzalez YM, Schiffman E, Gordon SM, et al. Development of a brief and effective
temporomandibular disorder pain screening questionnaire: reliability and validity. J
Am Dent Assoc. 2011;142(10):1183-1191.
11. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications:
recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and
Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-
27.
12. Dworkin SF, LeResche L, DeRouen T, et al. Assessing clinical signs of
temporomandibular disorders: reliability of clinical examiners. J Prosthet Dent.
1990;63:574-579.
13. Lobbezoo-Scholte AM, de Wijer A, Steenks MH, Bosman F. Interexaminer reliability
of six orthopaedic tests in diagnostic subgroups of craniomandibular disorders. J
Oral Rehabil. 1994;21:273-285.
14. de Wijer A, Lobbezoo-Scholte AM, Steenks MH, Bosman F. Reliability of clinical
findings in temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1995;9:181-191.
15. Leher A, Graf K, PhoDuc JM, Rammelsberg P. Is there a difference in the reliable
measurement of temporomandibular disorder signs between experienced and
inexperienced examiners? J Orofac Pain. 2005;19:58-64.
16. Manfredini D, Tognini F, Zampa V, Bosco M. Predictive value of clinical findings for
temporomandibular joint effusion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2003;96:521-526.
17. Israel HA, Diamond B, Saed-Nejad F, Ratcliffe A. Osteoarthritis and synovitis as
 major pathoses of the temporomandibular joint: comparison of clinical diagnosis
with arthroscopic morphology. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56:1023-1027,
discussion 1028.
18. Holmlund AB, Axelsson S. Temporomandibular arthropathy: correlation between
clinical signs and symptoms and arthroscopic findings. Int J Oral Maxillofac Surg.
1996;25:178-181.
19. Visscher CM, Lobbezoo F, de Boer W, et al. Clinical tests in distinguishing between
persons with or without craniomandibular or cervical spinal pain complaints. Eur J
Oral Sci. 2000;108:475-483.
20. Gomes MB, Guimaraes JP, Guimaraes FC, Neves AC. Palpation and pressure pain
threshold: reliability and validity in patients with temporomandibular disorders.
Cranio. 2008;26:202-210.
21. Silva RS, Conti PC, Lauris JR, et al. Pressure pain threshold in the detection of
masticatory myofascial pain: an algometer-based study. J Orofac Pain. 2005;19:318-
324.
22. Walker N, Bohannon RW, Cameron D. Discriminant validity of temporomandibular
joint range of motion measurements obtained with a ruler. J Orthop Sports Phys
Ther. 2000;30:484-492.
23. Hassel AJ, Rammelsberg P, Schmitter M. Inter-examiner reliability in the clinical
examination of temporomandibular disorders: influence of age. Community Dent
Oral Epidemiol. 2006;34:41-46.
24. Best N, Best S, Loudovici-Krug D, Smolenski UC. Measurement of mandible
movements using a vernier caliper: an evaluation of the intrasession, intersession and
interobserver reliability. Cranio. 2013;31(3):176-180.
25. Higbie EJ, Seidel-Cobb D, Taylor LF, Cummings GS. Effect of head position on
vertical mandibular opening. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:127-130.
26. Farella M, Michelotti A, Pellegrino G, et al. Interexaminer reliability and validity for
diagnosis of temporomandibular disorders of visual leg measurements used in dental
kinesiology. J Orofac Pain. 2005;19:285-290.
27. Emshoff R, Innerhofer K, Rudisch A, Bertram S. Clinical versus magnetic resonance
imaging findings with internal derangement of the temporomandibular joint: an
evaluation of anterior disc displacement without reduction. J Oral Maxillofac Surg.
2002;60(1):36-41.
28. Emshoff R, Rudisch A. Likelihood ratio methodology to identify predictors of
treatment outcome in temporomandibular joint arthralgia patients. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:525-533.
29. Kropmans TJ, Dijkstra PU, van Veen A, et al. The smallest detectable difference of
mandibular function impairment in patients with a painfully restricted
temporomandibular joint. J Dent Res. 1999;78:1445-1449.
30. Undt G, Murakami K, Clark GT, et al. Cross-cultural adaptation of the JPF-
 Questionnaire for German-speaking patients with functional temporomandibular
joint disorders. J Craniomaxillofac Surg. 2006;34:226-233.
31. Li L, Liu X, Herr K. Postoperative pain intensity assessment: a comparison of four
scales in Chinese adults. Pain Med. 2007;8:223-234.
32. Farrar JT, Berlin JA, Strom BL. Clinically important changes in acute pain outcome
measures: a validation study. J Pain Symptom Manage. 2003;25:406-411.
33. Farrar JT, Portenoy RK, Berlin JA, et al. Defining the clinically important difference
in pain outcome measures. Pain. 2000;88:287-294.
34. John MT, Dworkin SF, Mancl LA. Reliability of clinical temporomandibular disorder
diagnoses. Pain. 2005;118:61-69.
35. Paesani D, Westesson PL, Hatala MP, et al. Accuracy of clinical diagnosis for TMJ
internal derangement and arthrosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;73:360-
363.
36. Schmitter M, Kress B, Rammelsberg P. Temporomandibular joint pathosis in patients
with myofascial pain: a comparative analysis of magnetic resonance imaging and a
clinical examination based on a specific set of criteria. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97:318-324.
 Capitolo 3

Rachide cervicale

RIEPILOGO E RACCOMANDAZIONI CLINICHE

ANATOMIA
Osteologia
Artrologia
Legamenti
Muscoli
Nervi

ANAMNESI
Ipotesi iniziali basate sull’anamnesi
Sindromi da dolore zigapofisario cervicale
Riproducibilità dell’esame anamnestico relativo al rachide cervicale
Utilità diagnostica dell’anamnesi nell’identificazione della radicolopatia cervicale

ESAME OBIETTIVO
Esame neurologico
Screening
Misurazione del range di movimento
Valutazione della forza
Valutazione della mobilità intervertebrale passiva
Palpazione
Esame posturale e valutazione della lunghezza dei muscoli
Test di Spurling e di compressione del collo
Test di distrazione e di trazione del collo
Test di flessione-rotazione cervicale
Test di abduzione della spalla
Test di neurotensione
Test di Sharp-Purser
Test di compressione del braccio
Compressione del plesso brachiale
Test per la mielopatia cervicale
Combinazione di test
Trattamenti

MISURE DI OUTCOME

APPENDICE

BIBLIOGRAFIA

RIEPILOGO E RACCOMANDAZIONI CLINICHE

Anamnesi

• L’utilità dell’anamnesi è stata indagata solo nel contesto dell’identificazione della

radicolopatia cervicale. In generale, i sintomi riferiti dai pazienti erano di scarsa utilità
diagnostica e comprendevano “debolezza”, “intorpidimento”, “formicolio”, “bruciore” o
Sintomi
“dolore al braccio”.
riferiti dal
• Le informazioni anamnestiche più utili ai fini della diagnosi di radicolopatia cervicale
paziente
erano rappresentate da: (1) presenza di sintomi particolarmente fastidiosi a livello della
regione della scapola (+LR [rapporto di verosimiglianza] = 2.30) e (2) miglioramento dei
sintomi associato al movimento del collo (+LR = 2.23).

Esame obiettivo

• Gli esami neurologici di screening utilizzati tradizionalmente (valutazione della sensibilità,

valutazione dei riflessi e test muscolare manuale [MMT]) presentano un’utilità moderata
nell’identificazione della radicolopatia cervicale. La valutazione della sensibilità
(sensibilità alla puntura in qualsiasi sede) e il test MMT dei muscoli dell’avambraccio e
della mano non sono di alcuna utilità. Il riflesso di stiramento muscolare (MSR) e il test
MMT dei muscoli del braccio (in particolare il muscolo bicipite brachiale) mostrano una
buona utilità diagnostica e il loro utilizzo è raccomandato.
Screening
• Un’analisi sistematica condotta nel 20121, che ha valutato l’accuratezza della Canadian
C-Spine Rule (CCR) e dei criteri di basso rischio NEXUS nell’identificazione di lesioni
cervicali clinicamente significative in pazienti esposti a un trauma da impatto, ha
permesso di concludere che la CCR sembra presentare una migliore accuratezza
diagnostica rispetto ai criteri NEXUS nell’escludere lesioni clinicamente importanti del
rachide cervicale che richiedono l’esecuzione di esami di imaging. Raccomandiamo l’uso
della CCR in quanto ha dimostrato una sensibilità perfetta (−LR = 0).

• La misurazione del range di movimento del rachide cervicale è costantemente

riproducibile, ma l’utilità diagnostica è dubbia.
• I risultati degli studi che hanno valutato la riproducibilità del movimento intervertebrale
Misurazione
del range di passivo sono altamente variabili e, in generale, mostrano che questa manovra presenta
movimento una riproducibilità scarsa nella valutazione delle limitazioni della mobilità e moderata
ed esame nella valutazione del dolore.
manuale • La valutazione del dolore e della limitazione di mobilità durante l’esame manuale
presenta un’alta sensibilità per il dolore delle articolazioni zigapofisarie ed è utile per
escludere il coinvolgimento di tali articolazioni (−LR = da 0 a 0.23).

• Diversi studi dimostrano l’elevata utilità diagnostica del test di Spurling

nell’identificazione della radicolopatia cervicale, dell’ernia discale cervicale e del dolore
cervicale (+LR = da 1.9 a 18.6).
• L’utilizzo combinato del test A di Spurling, del test A di neurotensione dell’arto superiore,
di un test di distrazione e della valutazione di una rotazione cervicale inferiore a 60°
Test verso il lato ipsilaterale si è dimostrato molto efficace nell’identificazione della
specifici radicolopatia cervicale ed è quindi raccomandato (+LR = 30.3 in caso di positività di tutti
e quattro i fattori).
• La valutazione combinata della deviazione dell’andatura, del test di Hoffmann, del
riflesso supinatore invertito, del test di Babinski e il riscontro di un’età superiore a 45
anni si sono dimostrati molto efficaci nell’identificazione della mielopatia cervicale (+LR =
30.9 in caso di positività di almeno tre dei cinque fattori).

• Nei pazienti con dolore cervicale, i fattori associati a un beneficio della sintomatologia
dopo manipolazioni del rachide cervicale comprendono una durata dei sintomi inferiore a
38 giorni, l’aspettativa che tale manipolazione sia utile, una differenza tra i due lati nel
range di rotazione cervicale pari o superiore a 10° e l’evocazione di dolore allo spring
test postero-anteriore della porzione intermedia del rachide cervicale (+LR = 13.5 in
presenza di tre o più dei quattro fattori).
• I pazienti con dolore cervicale di durata inferiore a 30 giorni hanno un’alta probabilità di
rapido miglioramento in seguito al trattamento mediante manipolazione del rachide
toracico (+LR = 6,4). Altri fattori associati a un miglioramento della sintomatologia dopo
Trattamenti
manipolazione del rachide toracico, soprattutto se presenti in combinazione, sono (1)
l’assenza di sintomi irradiati alla spalla, (2) l’assenza di un comportamento legato alla
paura, (3) l’assenza di aggravamento dei sintomi quando il paziente guarda in alto, (4)
un range di estensione cervicale inferiore a 30° e (5) una ridotta cifosi del segmento
superiore del rachide toracico (+LR = 12 in presenza di almeno quattro dei cinque
fattori).
• Poiché i rischi associati alla manipolazione del rachide toracico sono minimi, tale
trattamento dovrebbe essere considerato quale trattamento di prima linea nei pazienti
con dolore cervicale (in assenza di controindicazioni).

ANATOMIA
Osteologia
Figura 3-1: Struttura ossea della testa e del collo.
Figura 3-2: Vertebre cervicali.

Artrologia
Figura 3-3: Articolazioni del rachide cervicale.

Posizione di maggior
Articolazione Tipo e classificazione contatto Pattern capsulare

Atlanto-occipitale Sinoviale: piana Non riportata Non riportato

Atlanto-
Sinoviale: trocoide Estensione Non riportato
odontoidea/dente

Atlanto-assiale
Sinoviale: piana Estensione Non riportato
apofisaria

Limitazione nella
C3-C7 apofisaria Sinoviale: piana Totale estensione flessione = rotazione =
estensione

C3-C7 intervertebrale Anfiartrodia Non applicabile Non applicabile

Legamenti
Figura 3-4: Legamenti dell’articolazione atlanto-occipitale.
Legamento Inserzione Funzione

Limita la rotazione ipsilaterale

Dai lati del dente alla superficie
Alare della testa e la flessione sul lato
laterale del foro occipitale
controlaterale

Dal dente alla superficie Limita la separazione del dente

Dell’apice del dente
posteriore del foro occipitale dall’occipite

Membrana tectoria Dal corpo di C2 all’occipite Limita la flessione in avanti

Legamento crociato Dal legamento trasverso

(longitudinale superiore) all’occipite

Legamento crociato Si estende tra i tubercoli laterali di Mantiene il contatto tra il dente e
(trasverso) C1 l’arco anteriore dell’atlante

Legamento crociato Legamento trasverso

(inferiore) longitudinalmente al corpo di C2
Figura 3-5: Legamenti spinali.
Legamento
Longitudinale anteriore
Longitudinale posteriore
Legamento nucale
Inserzione Funzione
Mantiene la stabilità delle
Si estende dal sacro al tubercolo
articolazioni dei corpi vertebrali e
anteriore di C1. Unisce i corpi
previene l’iperestensione della
vertebrali antero-laterali e i dischi
colonna vertebrale
Si estende dal sacro a C2.
Previene l’iperflessione della
Decorre nel canale vertebrale,
colonna vertebrale e la
inserendosi sui corpi vertebrali
protrusione posteriore dei dischi
posteriori
Estensione del legamento
sopraspinoso (dalla protuberanza Previene l’iperflessione cervicale
occipitale a C7)
Si estende dalla lamina superiore
Previene la separazione delle
 Legamento giallo a quella inferiore di ciascuna lamine vertebrali
vertebra

Unisce gli apici dei processi Limita la separazione dei processi

Sopraspinoso
spinosi da C7 a S1 spinosi

Unisce i processi spinosi da C1 a Limita la separazione dei processi

Interspinoso
S1 spinosi

Unisce i processi trasversi di Limita la separazione dei processi

Intertrasversario
vertebre adiacenti trasversi

Muscoli

Muscoli anteriori del collo

Figura 3-6: Muscoli anteriori del collo.

Inserzione
Muscolo prossimale Inserzione Innervazione Azione

Capo sternale: Flessione del

Processo
manubrio anteriore collo, flessione sul
Sterno-cleido- mastoideo e linea Radice spinale del
Capo clavicolare: lato ipsilaterale e
mastoideo nucale superiore nervo accessorio
clavicola mediale rotazione
laterale
superiore controlaterale

Sollevamento della
prima costa,
Processi trasversi
Scaleno flessione sul lato
delle vertebre da Prima costa C4, C5, C6
(anteriore) ipsilaterale e
C4 a C6
rotazione
controlaterale

Sollevamento della
prima costa,
Superficie Rami ventrali dei
Scaleno flessione sul lato
superiore della nervi spinali
(medio) ipsilaterale e
prima costa cervicali
rotazione
Processi trasversi controlaterale
delle vertebre da
C1 a C4 Sollevamento della
seconda costa,
Superficie esterna Rami ventrali dei
Scaleno flessione sul lato
della seconda nervi spinali
(posteriore) ipsilaterale e
costa cervicali C3, C4
rotazione
controlaterale

Trazione della cute

del collo superiore
Fascia del grande con la mandibola
Mandibola Ramo cervicale
Platysma pettorale e del serrata, trazione
inferiore del nervo faciale
deltoide degli angoli della
bocca verso il
basso

Muscoli sopra-joidei e sotto-joidei

Muscolo Inserzione prossimale Inserzione Innervazione Azione

Sopra-joidei

Solleva l’osso joide, il

Linea milo-joidea Nervo milo-
Milo-joideo Osso joide pavimento della bocca
mandibolare joideo
e la lingua

Corpo Solleva l’osso joide

Spina mentale della Nervo
Genio-joideo dell’osso antero-superiormente
mandibola ipoglosso
joide allargando la faringe
 Corpo Ramo
Processo stiloideo dell’osso Solleva e retrae l’osso
Stilo-joideo dell’osso cervicale del
temporale joide
joide nervo faciale

Ventre
Ventre anteriore: fossa anteriore:
Grande
digastrica della mandibola nervo milo-
corno Abbassa la mandibola e
Digastrico Ventre posteriore: incisura joideo
dell’osso solleva l’osso joide
mastoidea dell’osso Ventre
joide
temporale posteriore:
nervo faciale

Sotto-joidei

Ramo
Corpo Abbassa l’osso joide,
Manubrio e clavicola dell’ansa
Sterno-joideo dell’osso dopo che quest’ultimo è
mediale cervicale (C1,
joide stato sollevato
C2, C3)

Superficie Ramo
Margine superiore della inferiore dell’ansa Abbassa e retrae l’osso
Omo-joideo
clavicola dell’osso cervicale (C1, joide
joide C2, C3)

Ramo
Sterno- Superficie posteriore del Cartilagine dell’ansa Abbassa l’osso joide e
tiroideo manubrio tiroidea cervicale (C2, la laringe
C3)

Corpo e
Nervo
grande corno Abbassa l’osso joide e
Tiro-joideo Cartilagine tiroidea ipoglosso
dell’osso solleva la laringe
(C1)
joide
Figura 3-7: Muscoli sopra-joidei e sotto-joidei.

Muscoli scaleni e prevertebrali

Figura 3-8: Muscoli scaleni e prevertebrali.

Inserzione
Muscolo Inserzione Innervazione Azione
prossimale

Tubercoli anteriori Rami ventrali dei

Superficie basilare Flette la testa sul
Lungo della testa dei processi nervi spinali di C1-
dell’osso occipitale collo
trasversi C3-C6 C3

Tubercolo
Flessione del
anteriore di C1, Corpi di C3-T3 e Rami ventrali dei
collo, flessione
Lungo del collo corpi di C1-C3 e processi trasversi nervi spinali di C2-
ipsilaterale e
processi trasversi C3-C5 C6
rotazione
di C3-C6

Base del cranio Superficie

Retto anteriore anteriore fino al anteriore della Flette la testa sul
della testa condilo occipitale porzione laterale collo
 di C1 Rami dal circolo
formato dai nervi
Flette la testa e
spinali di C1 e C2
Processo partecipa alla
Retto laterale della Processo
giugulare dell’osso stabilizzazione
testa trasverso di C1
occipitale della testa sul
collo

Muscoli posteriori del collo

Inserzione
Muscolo Inserzione Innervazione Azione
prossimale

Linea nucale
superiore,
protuberanza Clavicola laterale,
Radice spinale del Sollevamento della
Trapezio superiore occipitale, acromion e spina
nervo accessorio scapola
legamento nucale, della scapola
processi spinosi di
C7-T12

Sollevamento della
Margine supero- Nervo scapolare scapola e
Elevatore della Processi trasversi
mediale della dorsale (C3, C4, rotazione inferiore
scapola di C1-C4
scapola C5) della fossa
glenoidea

Bilateralmente:
estensione del
Processi spinosi
Semispinale della Processi spinosi Rami dorsali dei collo
superiori e osso
testa e del collo cervicali e toracici nervi spinali Unilateralmente:
occipitale
flessione
ipsilaterale
Bilateralmente:
Processo estensione del
Processi spinosi di Rami dorsali dei
Splenio della testa mastoideo e linea collo e della testa
T1-T6 e nervi spinali
e del collo nucale superiore Unilateralmente:
legamento nucale cervicali medi
laterale rotazione
ipsilaterale
Processo
Estensione della
Processi trasversi mastoideo
Rami dorsali dei testa, flessione
Lunghissimo della toracici superiori e dell’osso
nervi spinali ipsilaterale e
testa e del collo processi trasversi temporale e
cervicali rotazione della
cervicali processi trasversi
testa e del collo
cervicali

Bilateralmente:
estensione del
Processi spinosi Processi spinosi Rami dorsali dei collo
Spinale del collo delle vertebre cervicali superiori nervi spinali Unilateralmente:
cervicali inferiori flessione
ipsilaterale

Occipitali posteriori

Grande retto Linea nucale Estensione della

Processi spinosi di Nervo sotto-
posteriore della inferiore laterale testa e rotazione
C2 occipitale (C1)
testa dell’osso occipitale ipsilaterale

Piccolo retto Estensione della

Arco posteriore di Linea nucale Nervo sotto-
posteriore della testa e rotazione
C1 inferiore mediale occipitale (C1)
testa ipsilaterale

Estensione della
Obliquo superiore Processi trasversi Nervo sotto-
Osso occipitale testa e flessione
della testa di C1 occipitale (C1)
ipsilaterale

Rotazione
Obliquo inferiore Processi spinosi di Processo Nervo sotto-
ipsilaterale del
della testa C2 trasverso di C1 occipitale (C1)
collo
Figura 3-9: Muscoli posteriori del collo.

Nervi

Componente
Nervo Livello Componente motoria
sensitiva

Dorsale della
C4, C5 Nessuna Romboidei, elevatore della scapola
scapola

Soprascapolare C4, C5, C6 Nessuna Sopraspinato, sottospinato

Nervo per il m.
C5, C6 Nessuna Succlavio
succlavio

Pettorale laterale C5, C6, C7 Nessuna Grande pettorale

Pettorale mediale C8, T1 Nessuna Grande e piccolo pettorale

Toracico lungo C5, C6, C7 Nessuna Dentato anteriore

Cutaneo mediale Superficie mediale del

del braccio C8, T1 braccio Nessuna

Cutaneo mediale Superficie mediale

C8, T1 Nessuna
dell’avambraccio dell’avambraccio

Sottoscapolare
C5, C6 Nessuna Sottoscapolare
superiore

Sottoscapolare
C5, C6, C7 Nessuna Sottoscapolare, grande rotondo
inferiore

Toraco-dorsale C6, C7, C8 Nessuna Grande dorsale

Ascellare C5, C6 Spalla laterale Deltoide, grande rotondo

Superficie dorsale Tricipite brachiale, brachio-radiale,

C5, C6, C7, laterale della mano, 1° anconeo, estensore radiale lungo del
Radiale
C8, T1 dito e base del 2° e del carpo, estensore radiale breve del
3° dito carpo

Superficie palmare Pronatore rotondo, flessore radiale del

laterale della mano, carpo, palmare lungo, flessore
metà laterale del 4° superficiale delle dita, flessore lungo
C5, C6, C7,
Mediano dito, metà dorsale del pollice, flessore profondo delle dita
C8, T1
distale del 1°, 2° e 3° (metà laterale), pronatore quadrato,
dito e margine laterale lombricali per il 2° e il 3° dito, muscolo
del 4° tenar

Flessore ulnare del carpo, flessore

Margine mediale delle profondo delle dita (metà mediale),
superfici dorsale e interossei palmari, adduttore del
Ulnare C8, T1
palmare della mano, pollice, palmare breve, interossei
metà mediale del 4° dito dorsali, lombricali per il 4° e il 5° dito,
muscolo ipotenar

Coraco-brachiale, bicipite brachiale,

Muscolo-cutaneo C5, C6, C7 Avambraccio laterale
brachiale
Figura 3-10: Nervi del collo.

ANAMNESI
Ipotesi iniziali basate sull’anamnesi

Anamnesi Ipotesi iniziale

Dolore meccanico del collo2

Riferito dolore diffuso non specifico al collo
esacerbato dai movimenti Sindrome delle faccette cervicali3
Stiramento o strappo muscolare cervicale

Riferito dolore in alcune posture alleviato dal

Sindrome posturale crociata superiore
cambio di posizione

Trauma con sintomi cervicali non specifici Instabilità cervicale soprattutto se il paziente
esacerbati dalla posizione verticale e alleviati riferisce aumento della disestesia facciale con i
dalla posizione supina con la testa sorretta movimenti del collo

Riferito dolore non specifico con formicolio e

Radicolopatia cervicale
intorpidimento di uno degli arti superiori
 Riferito dolore al collo con sintomi a carico di
entrambi gli arti superiori e riferita occasionale Mielopatia cervicale
perdita dell’equilibrio o di coordinazione degli arti
inferiori

Sindromi da dolore zigapofisario cervicale

Figura 3-11: Pattern di riferimento del dolore. Distribuzione dei pattern di riferimento del dolore
zigapofisario in base a quanto descritto da Dwyer et al.4 (Dwyer A, April C, Bogduk N. Cervical
zygapophyseal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers. Spine. 1990;15:453-457.)
Figura 3-12: Pattern di riferimento del dolore. Probabilità con cui le articolazioni zigapofisarie dei
segmenti indicati rappresentano l’origine del dolore, in base a quanto descritto da Copper et al.5
(Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Cervical zygapophysial joint pain maps. Pain Med. 2007;8:344-353.)

Riproducibilità dell’esame anamnestico relativo al rachide cervicale

Anamnesi e qualità dello Riproducibilità

Possibili risposte Popolazione
studio interesaminatore

Graduale,
Modalità di insorgenza 6 improvvisa o κ = .72 (.47, .96)
traumatica

Natura dei sintomi cervicali6 Costanti o

κ = .81 (.56, 1.0)
intermittenti

Precedente episodio di
Sì o No κ = .90 (.70, 1.0)
dolore cervicale6

22 pazienti con (A destra) κ = −.04 (2,11,

 I sintomi si aggravano Sì o No dolore meccanico .02)*
quando il paziente ruota la al collo (A sinistra) κ = 1.0 (1.0, 1.0)
testa6

I sintomi si aggravano
quando il paziente guarda in (In basso) κ = .79 (.51, 1.0)
Sì o No
(In alto) κ = .80 (.55, 1.0)
alto o in basso6

I sintomi si aggravano
durante la guida di un Sì o No κ = −.06 (−.39, .26)*
veicolo6

I sintomi si aggravano
Sì o No κ = .90 (.72, 1.0)
durante il sonno6

• Dolore
Quali dei seguenti sintomi • Intorpidimento e
κ = .74 (.55, .93)
sono più fastidiosi?7 formicolii
• Perdita di sensibilità

• Collo
In quale zona del corpo i • Spalla o scapola
7•
sintomi sono più fastidiosi? Braccio κ = .83 (.68, .96)
• Avambraccio
• Mani e/o dita 50 pazienti con
sospetto di
Quale dei seguenti aggettivi • Costante radicolopatia
descrive meglio il • Intermittente cervicale o κ = .57 (.35, .79)
comportamento dei sintomi?7• Variabile sindrome del
tunnel carpale
L’intorpidimento interessa
l’intero arto affetto e/o l’intera Sì o No κ = .53 (.26, .81)
mano affetta?7

I sintomi le impediscono di
Sì o No κ = .70 (.48, .92)
addormentarsi?7

I sintomi migliorano
Sì o No κ = .67 (.44, .90)
muovendo il collo?7

*La domanda presentava un’alta percentuale di concordanza ma un basso valore di κ poiché il 95% dei partecipanti rispose
affermativamente.

Utilità diagnostica dell’anamnesi nell’identificazione della radicolopatia

cervicale
Figura 3-13: Radicolopatia cervicale.
*I valori di −LR di questa tabella sono stati calcolati dagli autori.

ESAME OBIETTIVO
Esame neurologico

Riproducibilità della valutazione della sensibilità

Figura 3-14: Dermatomeri dell’arto superiore.

Test, misura e
Descrizione e
qualità dello Popolazione Riproducibilità
reperti positivi
studio

8924 pazienti adulti portati in

Identificazione di pronto soccorso in seguito a
Nessun dettaglio κ interesaminatore =
deficit sensitivi agli trauma da impatto alla testa/al
fornito .60
arti9 collo e con coma Glasgow scale
pari a 15

Utilità diagnostica della valutazione della sensibilità alla puntura di spillo

nell’identificazione della radicolopatia cervicale
Riproducibilità del test muscolare manuale
Figura 3-15: Test muscolare manuale dell’arto superiore.

Test, misura e
Descrizione e
qualità dello Popolazione Riproducibilità
reperti positivi
studio

8924 pazienti adulti portati in

Identificazione di pronto soccorso in seguito a
Nessun dettaglio κ interesaminatore =
deficit motori agli trauma da impatto alla testa/al
fornito .93
arti9 collo e con coma Glasgow scale
pari a 15

Utilità diagnostica del test muscolare manuale nell’identificazione della

radicolopatia cervicale
Utilità diagnostica della valutazione del riflesso di stiramento muscolare
nell’identificazione della radicolopatia cervicale

Figura 3-16: Valutazione dei riflessi.

Screening
Figura 3-17: Frattura da compressione del rachide cervicale.

Criteri di basso rischio NEXUS10

La radiografia del rachide cervicale è indicata nei
pazienti che hanno subito un trauma cervicale,
salvo quando rispondano a tutti i seguenti criteri:
1. Assenza di dolorabilità lungo la linea mediana
posteriore del rachide cervicale
2. Nessuna evidenza di intossicazione
3. Livello di vigilanza normale
4. Assenza di deficit neurologici focali
5. Assenza di lesioni dolorose da distrazione

Utilità diagnostica dell’esame obiettivo nell’identificazione delle lesioni del

rachide cervicale
 a Per meccanismo pericoloso si intende una caduta da un’altezza di 1 metro o più o da 3-5 scalini; l’applicazione di un
carico assiale alla testa (ad es., tuffo); uno scontro in auto ad alta velocità (>100 km/h) oppure con ribaltamento dell’auto
o espulsione del soggetto dall’auto.
b Il tamponamento semplice non comprende i casi di spinta dell’auto nella corsia di marcia opposta, il tamponamento da
parte di un autobus o di un grosso camion, il ribaltamento dell’auto o il tamponamento da parte di un veicolo ad alta
velocità.

Figura 3-18: Canadian C-Spine Rule. (Si veda Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, et al. The
Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med.
2003;349:2510-2518.)

Misurazione del range di movimento

Figura 3-19: Range di movimento.

Riproducibilità della misurazione del range di movimento

Test, misura e qualità Riproducibilità
Strumento Popolazione
dello studio interesaminatore

Estensione16 CCI = .86 (.73, .93)

Flessione16 CCI = .78 (.59, .89)

Rotazione in flessione16 (A destra) CCI = .78 (.60, .89)

30 pazienti con (A sinistra) CCI = .89 (.78, .95)
Inclinometro
dolore al collo
(A destra) CCI = .87 (.75, .94)
Flessione laterale16 (A sinistra) CCI = .85 (.70, .92)
 Rotazione16 (A destra) CCI = .86 (.74, .93)
(A sinistra) CCI = .91 (.82, .96)

Flessione6 CCI = .75 (.50, .89)

Estensione6 Inclinometro
CCI = .74 (.48, .88)
22 pazienti con
dolore meccanico (A destra) CCI = .66 (.33, .84)
Flessione laterale6 al collo (A sinistra) CCI = .69 (.40, .86)

(A destra) CCI = .78 (.55, .90)

Rotazione6 Goniometro
(A sinistra) CCI = .77 (.52, .90)

CCI misurazione singola = .89

Flessione-estensione17 (.77, .94)
CCI media di 2 misurazioni = .95
(.90, .98)
32 pazienti con
CCI misurazione singola = .77
dolore cervicale
Inclinometro (.58, .88)
Flessione laterale17 digitale
inviati a
CCI media di 2 misurazioni = .89
trattamento
(.77, .94)
fisioterapico
CCI misurazione singola = .88
(.78, .94)
Rotazione17 CCI media di 2 misurazioni = .95
(.90, .98)

Flessione7 CCI = .79 (.65, .88)

Inclinometro
7 CCI = .84 (.70, .95)
Estensione
50 pazienti con
Rotazione sinistra7 sospetto di
CCI = .75 (.59, .85)
Goniometro
7 radicolopatia
Rotazione destra CCI = .63 (.22, .82)
cervicale o
Flessione laterale sindrome del
tunnel carpale CCI = .63 (.40, .78)
sinistra7
Inclinometro
Flessione laterale
CCI = .68 (.62, .87)
destra7

CCI, coefficiente di correlazione intraclasse (Intraclass Correlation Coefficient).

Test, misura e qualità Riproducibilità

Strumento Popolazione
dello studio interesaminatore

Flessione18 CCI = .58

Estensione18 CCI = .97

Flessione laterale
CCI = .96
destra18
Flessione laterale Strumento di 60 pazienti con dolore
misurazione del range CCI = .94
sinistra18 al collo
di movimento cervicale
Rotazione destra18 (CROM) CCI = .96

Rotazione sinistra18 CCI = .98

Protrazione18 CCI = .49

Retrazione18 CCI = .35

Flessione-estensione19 CCI inclinometro = .84

CCI CROM = .88
Inclinometro e
19 CCI inclinometro = .82
Flessione laterale strumento di 30 soggetti asintomatici
CCI CROM = .84
misurazione del CROM
CCI inclinometro = .81
Rotazione19 CCI CROM = .92

CCI CROM = .86

20 CCI goniometro = .57
Flessione
CCI stima visiva = .42

CCI CROM = .86

20 CCI goniometro = .79
Estensione
CCI stima visiva = .42

Flessione laterale CCI CROM = .73

60 pazienti in cui lo CCI goniometro = .79
sinistra20 Strumento di
studio del CROM CCI stima visiva = .63
misurazione del CROM,
sarebbe appropriato
goniometro universale e CCI CROM = .73
Flessione laterale durante la valutazione
stima visiva CCI goniometro = .79
fisioterapica
destra20 CCI stima visiva = .63

CCI CROM = .82

20 CCI goniometro = .54
Rotazione sinistra
CCI stima visiva = .70

CCI CROM = .92

20 CCI goniometro = .62
Rotazione destra
CCI stima visiva = .82

Identificazione della
capacità di ruotare 8924 pazienti adulti
attivamente il collo di portati in pronto κ = .67
45° a sinistra e a soccorso in seguito a
destra9 Nessun dettaglio fornito trauma da impatto alla
testa/al collo e con
Identificazione della coma Glasgow scale
capacità di flettere pari a 15 κ = .63
attivamente il collo9
CROM: Cervical range of motion.

Riproducibilità delle risposte agli stimoli dolorosi durante i movimenti

fisiologici attivi
Test, misura e
Riproducibilità
qualità dello Descrizione e reperti positivi Popolazione
interesaminatore
studio

Estensione16 κ = .65 (.54, .76)

Flessione16 κ = .87 (.81, .94)

(A destra) κ = .25 (.12,

Rotazione in .39)
flessione16 Risposta sintomatica valutata (A sinistra) κ = .69 (.59,
come: nessun effetto, aumento dei .78)
30 pazienti con
sintomi, riduzione dei sintomi,
dolore cervicale (A destra) κ = .75 (.66,
Flessione centralizzazione dei sintomi o
.84)
periferizzazione dei sintomi
laterale16 (A sinistra) κ = .28 (.15,
.41)

(A destra) κ = .76 (.67,

.84)
Rotazione16 (A sinistra) κ = .74 (.64,
.84)

Flessione6 κ = .55 (.23, .87)

Estensione6 κ = .23 (.09, .37)

Al paziente viene chiesto come
cambiano i sintomi durante il (A destra) κ = .81 (.57,
Flessione laterale6 range di movimento attivo 22 pazienti con 1.0)
(AROM). Le possibili risposte dolore meccanico (A sinistra) κ = .00
sono: nessun cambiamento, al collo (−.22, .23)
aumento del dolore o riduzione del
dolore (A destra) κ = .40 (−.07,
.87)
Rotazione6 (A sinistra) κ = .73 (.46,
1.0)

Flessione6 κ = 1.0 (1.0, 1.0)

Viene registrato l’effetto di ciascun
6 movimento sulla centralizzazione κ = .44 (.17, .71)
Estensione
dei sintomi (il movimento
determina uno spostamento del (A destra) κ = −.06
dolore e/o della parestesia in 22 pazienti con (−.15, .03)
Flessione laterale6 dolore meccanico
direzione prossimale) o sulla loro (A sinistra) κ = .02
periferizzazione (il movimento al collo (−.25, .66)
causa uno spostamento del dolore
(A destra) κ = −.05
 e/o della parestesia in posizione (−.15, .03)
Rotazione6 più distale) (A sinistra) κ = −.10
(−.21, .00)

Flessione21 κ = .63

Estensione21 κ = .71
Il paziente è in posizione seduta
21
Rotazione destra con la schiena appoggiata. Gli κ = .70
viene chiesto di eseguire una
Rotazione flessione completa e l’esaminatore
applica una pressione. Il dolore κ = .66
sinistra21
riportato viene registrato su una
Flessione laterale scala numerica di valutazione del
κ = .65
destra21 dolore (NPRS) a 11 punti 32 pazienti con
dolore cervicale
Flessione laterale
κ = .45
sinistra21

Flessione di C0- Si chiede al paziente di eseguire

κ = .36
C121 un movimento di
flessione/estensione del
segmento superiore del rachide
Estensione C0- cervicale mediante oscillazione
del capo. Il dolore riportato viene κ = .56
C121
registrato su una scala NPRS a
11 punti

Flessione22 κ = .53 (.17, .89)

Estensione22 κ = .67 (.34, .99)

Il paziente esegue dei movimenti
24 pazienti con
Rotazione destra22 attivi e il dolore viene registrato
cefalea κ = .65 (.31, .99)
come presente o assente
Rotazione
κ = .46 (.10, .79)
sinistra22

Utilità diagnostica delle risposte agli stimoli dolorosi durante i movimenti

fisiologici attivi
Figura 3.20: Test di sovrapressione.

Valutazione della forza

Riproducibilità della valutazione della forza e della resistenza del rachide

cervicale
Figura 3-21: Resistenza dei muscoli flessori del collo.

Test, misura
e qualità Descrizione e reperti positivi Popolazione Riproducibilità
dello studio

Con il paziente in posizione supina

con le ginocchia flesse, l’esaminatore
colloca una mano dietro l’occipite e
Test di chiede al soggetto di flettere
resistenza dei delicatamente la parte superiore del 21 pazienti
muscoli collo e sollevare la testa dalla sua con dolore CCI interesaminatore = .93
flessori del mano, mantenendo la flessione della posturale al (.86, .97)
parte superiore del collo. Il test viene collo
collo24 cronometrato e termina quando il
soggetto non riesce più a mantenere
la testa staccata dalla mano
dell’esaminatore

Test di Con il paziente in posizione supina, si

flessione del chiede al soggetto di abbassare il 22 pazienti
collo con mento sul petto e sollevare la testa di con dolore CCI interesaminatore = .57
abbassamento circa 2.5 cm. Il test viene meccanico al (.14, .81)
del mento sul cronometrato e termina quando il collo
petto6 paziente devia la posizione

Con il paziente in posizione supina,

con le ginocchia flesse e il mento
Resistenza dei retratto al massimo, si chiede al
CCI intraesaminatore = .74
soggetto di sollevare leggermente la (.50, .87)
muscoli 27 soggetti
testa. Il test viene cronometrato e Interesaminatore
flessori del asintomatici
termina quando il soggetto perde la CCI test n. 1 = .54 (.31, .73)
collo25 retrazione massima, flette il collo o CCI test n. 2 = .66 (.46, .81)
non è più in grado di mantenere la
posizione

Con il paziente in posizione supina, CCI intraesaminatore =

con le ginocchia flesse e il mento 20 soggetti .82−.91
asintomatici CCI interesaminatore =
Resistenza dei retratto al massimo, si chiede al
soggetto di sollevare la testa di circa .67−.78
muscoli
flessori del 2.5 cm. Il test viene cronometrato e
collo26 termina quando il paziente perde la 20 pazienti CCI interesaminatore = .67
retrazione massima con dolore
cervicale

Con il paziente in posizione supina,

con un’unità di biofeedback collocata
a livello suboccipitale, si chiede al
soggetto di eseguire un delicato
movimento di oscillazione della testa
Test di mediante una flessione cranio-
flessione cervicale, per cinque fasi da 10 10 soggetti
cranio- κ intraesaminatore = .72
secondi di range progressivamente asintomatici
cervicale27 crescente (22, 24, 26, 28 e
30 mmHg). Il risultato del test
corrisponde al massimo livello di
pressione a cui il soggetto è in grado
di mantenere la posizione per 10
secondi

Con il paziente in posizione supina

con le ginocchia flesse, si chiede al
soggetto di tenere la lingua contro il
30 pazienti
Resistenza dei palato e respirare normalmente. con disturbi
Quindi il soggetto solleva la testa dal
muscoli associati a
tavolo e la mantiene sollevata il più a CCI interesaminatore = .96
flessori del un colpo di
lungo possibile, con il collo in
collo28 posizione neutra. Il test viene
frusta di
grado II
cronometrato e termina quando il
paziente muove la testa di più di 5° in
avanti o indietro

Valutazione della mobilità intervertebrale passiva

Riproducibilità della valutazione delle limitazioni di mobilità intervertebrale

passiva
Figura 3-22: Valutazione delle limitazioni di mobilità intervertebrale passiva.

Test, misura
Riproducibilità
e qualità Descrizione e reperti positivi Popolazione
interesaminatore
dello studio

Con il paziente seduto, la vertebra C2 viene

stabilizzata mentre la vertebra C1 viene fatta
Rotazione di ruotare sulla C2 fino alla fine del range di
κ = .28
C1-C229 movimento passivo. Positivo se la rotazione
diminuisce da un lato rispetto al lato
controlaterale

Con il paziente supino, l’esaminatore

stabilizza la testa del soggetto con la mano
sinistra e utilizza la mano destra per flettere
Flessione lateralmente l’articolazione C2-C3 fino alla
laterale di C2- fine del range di movimento passivo. Il gesto κ = .43
C329 viene ripetuto dal lato controlaterale. 61 pazienti con
Positivo se la flessione laterale è ridotta da problemi non
un lato rispetto all’altro specifici al collo

Con il paziente in decubito laterale,

l’esaminatore stabilizza il collo del soggetto
Flessione ed con una mano mentre con l’altra palpa il
estensione29 κ = .36
movimento a livello di C7-T1. Positivo se la
flessione e l’estensione sono “rigide”
rispetto alle vertebre superiori e inferiori

Con il paziente in posizione supina, il

rachide cervicale viene ruotato verso il lato
Prima costa29 da esaminare. La prima costa viene premuta κ = .35
in direzione ventrale e caudale. Positiva se
la costa è più “rigida” rispetto al lato
controlaterale

Tre pazienti
asintomatici con
fusioni congenite a
Con il paziente seduto, l’esaminatore palpa
un singolo livello
Identificazione la mobilità fisiologica intervertebrale passiva
del rachide
del segmento a livello di ciascuna vertebra cervicale κ = .68
cervicale (due
ipomobile30 durante la rotazione e la flessione laterale e
pazienti a livello di
determina qual è il segmento più ipomobile
C2-C3 e un
paziente a livello
di C5-C6)

Riproducibilità della valutazione delle limitazioni e del dolore associati alla

mobilità intervertebrale passiva
Figura 3-23: Valutazione delle limitazioni e del dolore associati alla mobilità intervertebrale passiva.
 Riproducibilità interesaminatore
Test, misura e qualità dello Descrizione e
Popolazione
studio reperti positivi Mobilità
Dolore
limitata

κ = .01 (−.35, κ = .13 (−.04,

C26 Spring test .38) .31)
postero-anteriore
centrale al di κ = .10 (−.25, κ = .13 (−.21,
C36 .44) .47)
sopra del
processo spinoso
22 pazienti κ = .10 (−.22, κ = .27 (−.12,
C46 delle vertebre. La
con dolore .40) .67)
mobilità viene
meccanico al
valutata come κ = .10 (−.15, κ = .12 (−.09,
C56 collo
normale, .35) .42)
ipomobile o
ipermobile e κ = .01 (−.21,
C66 come dolorosa o .24)
κ = .55 (.22, .88)
non dolorosa
C76 κ = .54 (0.2, .88) κ = .90 (.72, 1.0)

Scivolamento laterale su C0-

κ = .81 (.72, .91) κ =32 (.15, .49)
C116

Flessione laterale di C0-C116 κ = .35 (.08, .62) κ = .35 (.15, .55)

Rotazione di C1-C2 in
flessione completa16
Flessione laterale completa
di C1-C216
Scivolamento laterale su
C216
Scivolamento laterale su
C316
Scivolamento laterale su
C416
κ = .21 (.08, .34) κ = .36 (.24, .49)
La mobilità viene
registrata come
normale o κ = .30 (.17, .43) κ = .61 (.50, .72)
ipomobile rispetto
al lato 30 pazienti
controlaterale. La con dolore κ = .46 (.33, .59) κ = .42 (.28, .56)
risposta al dolore cervicale
viene registrata
come presenza di κ = .25 (.12, .38) κ = .29 (.16, .43)
dolore o assenza
di dolore
κ = .27 (.13, .40) κ = .65 (.54, .76)

Scivolamento laterale su
κ = .18 (.03, .33) κ = .55 (.43, .67)
C516

Scivolamento laterale su κ = −.07 (−.34,

κ = .76 (.64, .87)
C616 .20)

Riproducibilità della valutazione della mobilità passiva del segmento

superiore del rachide cervicale nell’identificazione di lesioni ai legamenti e
alle membrane
Test, misura
e qualità Descrizione e reperti positivi Popolazione Riproducibilità
dello studio

Legamento κ interesaminatore =
alare destro31 Lo stiramento passivo del .71 (.58, .83)
legamento o della membrana è
Legamento valutato dall’esaminatore con il
alare paziente in posizione seduta, κ = .69 (.57, .82)
sinistro31 confrontando l’esame obiettivo
con i reperti ottenuti alla RM. Il 92 soggetti con disturbo
Legamento test di stiramento è positivo se cronico associato a
l’esaminatore ritiene che sia colpo di frusta e 30 κ = .69 (.55, .83)
trasverso31
presente un aumento moderato o individui sani
Membrana considerevole della mobilità. I
31 reperti della RM sono positivi κ = .93 (.83, 1.03)
tettoria
quando più di un terzo della
Membrana struttura mostra un aumento
atlanto- dell’intensità del segnale κ = .97 (.92, 1.03)
31
occipitale

Utilità diagnostica della valutazione della mobilità passiva del segmento

superiore del rachide cervicale nell’identificazione di lesioni ai legamenti e
alle membrane
Utilità diagnostica della valutazione delle limitazioni e del dolore associati
alla mobilità intervertebrale passiva

Figura 3-24: Valutazione delle limitazioni e del dolore associati alla mobilità intervertebrale passiva.
*Gli intervalli di confidenza non sono stati riportati originariamente da Jull et al.33, ma sono stati calcolati e presentati
successivamente da King et al.32

Palpazione

Riproducibilità della valutazione del dolore mediante palpazione

Test, misura e qualità dello Descrizione e Riproducibilità
Popolazione
studio reperti positivi interesaminatore

Processi spinosi del segmento κ = .47

superiore del rachide cervicale34 Paziente in
posizione supina.
Processi spinosi del segmento
Risultato valutato κ = .52
inferiore del rachide cervicale34 come assenza di 52 pazienti
sottoposti a
Lato destro del collo34 dolorabilità, mielografia κ = .24
dolorabilità cervicale
moderata o (Lato destro) κ = .42
Regione soprascapolare34 dolorabilità (Lato sinistro) κ = .44
marcata
(Lato destro) κ = .34
Regione scapolare34 (Lato sinistro) κ = .56

Segmento
superiore del
κ = .14 (−.12, .39)
rachide
cervicale Metodo di
classificazione dei
Segmento
Pressione sulle segmenti
articolazioni intermedio del
superiore, κ = .37 (.12, .85)
rachide
zigapofisarie22 cervicale
intermedio e
inferiore non
Segmento descritto
inferiore del
κ = .31 (.28, .90)
rachide
cervicale

(Lato destro) κ = .00 (−1.00,

.77)
Occipite22 Nessuna (Lato sinistro) κ = .16 (−.31,
informazione .61)

Processo mastoideo22 κ = .77 (.34, 1.00)

24 pazienti
Inserzione del con cefalea (Lato destro) κ = .68 (.29,
muscolo sterno-
1.00)
Inserzione cleido-mastoideo
(Lato sinistro) κ = .35 (−.17,
sull’occipite (nervo
.86)
piccolo occipitale)

Subito
(Lato destro) κ = .35 (−.17,
anteriormente al
.86)
Anteriormente margine del
(Lato sinistro) κ = .55 (.10,
Muscolo sterno- muscolo sterno-
.99)
cleido- cleido-mastoideo
mastoideo22 A livello del (Lato destro) κ = .52 (.12,
In posizione margine del .92)
intermedia muscolo sterno- (Lato sinistro) κ = .42 (.01,
cleido-mastoideo .82)

Subito
(Lato destro) κ = .60 (.19,
posteriormente al
.1.00)
Posteriormente margine del
(Lato sinistro) κ = .87 (.62,
muscolo sterno-
.1.00)
cleido-mastoideo

Dolorabilità della parte centrale del 8924 pazienti

collo9 adulti portati κ = .78
in pronto
soccorso in
Dolorabilità della parte postero- seguito a κ = .32
laterale del collo9 trauma da
Nessun dettaglio
fornito impatto
testa/collo e
con coma
Dolorabilità massima lungo la linea Glasgow
κ = .72
mediana9 scale pari a
15

Riproducibilità della valutazione del dolore mediante palpazione con e

senza anamnesi
Riproducibilità
interesaminatore
Test, misura e qualità Descrizione e
Popolazione Con Con
dello studio reperti positivi
anamnesi anamnesi
sconosciuta conosciuta

Processi spinosi di C2-C335 κ = .60 κ = .49

Processi spinosi di C4-C735 κ = .42 κ = .50

Processi spinosi di T1-T335 κ = .55 κ = .79

Articolazioni paraspinali C1-

100 pazienti con κ = .32 κ = .22
C335
patologie del collo
Nessun dettaglio
Articolazioni paraspinali C4- e/o della spalla
fornito κ = .34 κ = .55
C735 con o senza
dolore irradiato
Articolazioni paraspinali T1-
κ = .41 κ = .51
T335

Muscoli del collo35 κ = .32 κ = .46

Plesso brachiale35 κ = .27 κ = .22

Muscoli paraspinali35 κ = −.04 κ = .46

Riproducibilità della valutazione del dolore mediante palpazione in

pazienti con cefalea cervicogenica
Test, misura e Descrizione e reperti Riproducibilità
Popolazione
qualità dello studio positivi interesaminatore

Pilastri articolari di
Paziente prono con il collo κ = .64 (.40, .88)
C0-C136
in posizione neutra.
Pilastri articolari di L’esaminatore applica 60 pazienti con cefalea
κ = .71 (.51, .91)
C1-C236 unilateralmente una cervicogenica in base ai
pressione postero-anteriore criteri sviluppati dalla
Pilastri articolari di progressiva sui pilastri International Headache
κ = .70 (.52, .88)
C2-C336 articolari. Il test è positivo Society
se evoca i sintomi di
Pilastri articolari di cefalea del paziente κ = .61 (.37, .85)
C3-C436

Utilità diagnostica della valutazione del dolore mediante palpazione

Esame posturale e valutazione della lunghezza dei muscoli

Riproducibilità della valutazione dell’esame posturale

Figura 3-25: Cifosi toracica.

Test, misura e qualità Riproducibilità

Descrizione e reperti positivi Popolazione
dello studio interesaminatore

Il test è positivo se il meato acustico

esterno del paziente è deviato κ = −.10 (−.20,
Testa in avanti6 anteriormente (si trova anteriormente al −.00)
rachide lombare)

Il test è positivo se gli acromion del

Protrazione eccessiva paziente sono deviati anteriormente (si
κ = .83 (.51, 1.0)
delle spalle6 trovano anteriormente al rachide
lombare)
22 pazienti
Cifosi eccessiva di C7- con dolore κ = .79 (.51, 1.0)
T26 meccanico al
Test valutato come normale (nessuna collo
Cifosi eccessiva di T3- deviazione), cifosi eccessiva o cifosi κ = .69 (.30, 1.0)
56 ridotta. La cifosi eccessiva è definita
come un aumento della convessità del
Cifosi ridotta di T3-56 rachide toracico, mentre la cifosi ridotta κ = .58 (.22, .95)
è definita come un appiattimento della
Cifosi eccessiva di T6- convessità del rachide toracico (a κ = .90 (.74, 1.0)
106 livello di ciascun gruppo segmentale)
Cifosi ridotta di T6-106 κ = .90 (.73, 1.0)
Riproducibilità della valutazione della lunghezza dei muscoli

Figura 3-26: Valutazione della lunghezza dei muscoli.

Test, misura e qualità Descrizione e reperti Riproducibilità

Popolazione
dello studio positivi interesaminatore

(Lato destro) κ = .80

(.53, 1.0)
Grande dorsale6 (Lato sinistro) κ = .69
(.30, 1.0)

(Lato destro) κ = .81

(.57, 1.0)
Piccolo pettorale6 (Lato sinistro) κ = .71
(.43, 1.0)

(Lato destro) κ = .90

(.72, 1.0)
Grande pettorale6 (Lato sinistro) κ = .50
(.01, 1.0)

(Lato destro) κ = .61

Elevatore della Ciascun muscolo viene
22 pazienti con dolore (.26, .95)
valutato come normale
scapola6 o di lunghezza ridotta
meccanico al collo (Lato sinistro) κ = .54
(.19, .90)
 (Lato destro) κ = .79
Porzione superiore del (.52, 1.0)
trapezio6 (Lato sinistro) κ = .63
(.31, .96)

(Lato destro) κ = .81

Scaleni anteriore e (.57, 1.0)
medio6 (Lato sinistro) κ = .62
(.29, .96)

(Lato destro) κ = .63

(.26, 1.0)
Occipitali posteriori6 (Lato sinistro) κ = .58
(.15, 1.0)

Test di Spurling e di compressione del collo

Riproducibilità dei test di Spurling e di compressione del collo

Figura 3-27: Test di compressione cervicale.

Test, misura e qualità dello Descrizione e reperti Popolazione Riproducibilità
studio positivi interesaminatore

Paziente seduto con 100 pazienti

l’esaminatore in piedi con patologie
κ = .34 con anamnesi
alle sue spalle. del collo e/o
sconosciuta
Compressione verticale35 L’esaminatore esercita della spalla
κ = .44 con anamnesi
una pressione sulla con o senza
conosciuta
testa. Positivo se viene dolore
procurato dolore irradiato

Dolore alla (Lato destro): κ = .61

Compressione cervicale
spalla/braccio (Lato sinistro): non
destro effettuata con paziente disponibile
seduto. L’esaminatore
Dolore alla ruota passivamente e (Lato destro): non
spalla/braccio flette lateralmente la disponibile
Compressione sinistro 52 pazienti
testa verso sinistra e/o (Lato sinistro): κ = .40
del collo sottoposti a
verso destra. Viene
34 Dolore alla mielografia
con : applicata una forza (Lato destro): κ = .77
mano/avambraccio compressiva di 7 kg. Si cervicale
(Lato sinistro): κ = .54
destro verificano la presenza e
la localizzazione di
Dolore alla dolore, formicolio e (Lato destro): non
mano/avambraccio parestesia disponibile
sinistro (Lato sinistro): κ = .62

Il paziente è seduto con

il collo flesso verso il
Spurling A7 lato ipsilaterale. Viene κ = .60 (.32, .87)
applicata un’ulteriore 50 pazienti
pressione di 7 kg con sospetta
radicolopatia
Il paziente è seduto con o sindrome
il collo esteso e flesso del tunnel
verso il lato ipsilaterale. carpale
Spurling B7 Viene applicata
κ = .62 (.25, .99)
un’ulteriore pressione di
7 kg

Compressione cervicale κ = .37 con anamnesi

effettuata con paziente sconosciuta
Spurling laterale destra35 seduto. L’esaminatore κ = .28 con anamnesi
ruota passivamente e 100 pazienti conosciuta
flette lateralmente la con patologie
testa verso sinistra e/o del collo e/o
verso destra. Viene della spalla
applicata una forza con o senza κ = .37 con anamnesi
compressiva di 7 kg. Si dolore sconosciuta
Spurling laterale sinistra35 κ = .46 con anamnesi
verificano la presenza e irradiato
la localizzazione di conosciuta
dolore, formicolio e
parestesia
Utilità diagnostica del test di Spurling

Figura 3-28: Test di Spurling.

Test di distrazione e di trazione del collo

Riproducibilità dei test di distrazione e di trazione del collo

Figura 3-29: Test di distrazione e di trazione del collo.

Test, misura e
Descrizione e reperti Riproducibilità
qualità dello Popolazione
positivi interesaminatore
studio

Con il paziente in posizione

supina, l’esaminatore applica
Trazione assiale una forza di distrazione 52 pazienti sottoposti a
κ = .50
manuale34 assiale di 10-15 kg. Positivo mielografia cervicale
se aumentano i sintomi
radicolari

Con il paziente in posizione

supina, l’esaminatore afferra
50 pazienti con
il mento e l’occipite, mentre il
Test di distrazione sospetta radicolopatia o
paziente flette leggermente il κ = .88 (.64, 1.0)
del collo7 collo, e applica una forza di
sindrome del tunnel
carpale
distrazione di 6,5 kg. Positivo
se i sintomi si alleviano

Con il paziente seduto,

l’esaminatore è in piedi alle
100 pazienti con κ = .56 con anamnesi
sue spalle con le mani sulle
patologie del collo e/o sconosciuta
Trazione35 mascelle e i pollici sul retro
della spalla con o senza κ = .41 con anamnesi
della testa. Positivo se i
dolore irradiato conosciuta
sintomi si alleviano durante
la trazione

Test di flessione-rotazione cervicale

Riproducibilità del test di flessione-rotazione cervicale
Test, misura e
Riproducibilità
qualità dello Descrizione e reperti positivi Popolazione
interesaminatore
studio

Con il paziente in posizione supina e il

rachide cervicale in massima flessione,
15 soggetti con
l’esaminatore ruota passivamente la
cefalea
testa del soggetto verso sinistra e
Test di flessione- cervicogenica
verso destra. Il test è positivo se il
valutati in giorni in
rotazione soggetto riferisce l’insorgenza di dolore κ = .50
cui la cefalea è
cervicale40 o se l’esaminatore incontra
assente e 10
un’accentuata resistenza a un range di
soggetti
movimento stimato che risulta ridotto di
asintomatici
oltre 10° rispetto al normale valore di
44°

Test di abduzione della spalla

Figura 3-30: Test di abduzione della spalla.

Riproducibilità del test di abduzione della spalla
Test, misura e qualità Descrizione e reperti Riproducibilità
Popolazione
dello studio positivi interesaminatore

Il paziente è seduto e gli

50 pazienti con
viene chiesto di portare
Test di abduzione della sospetta radicolopatia o
l’arto sintomatico sulla κ = .20 (.00, .59)
spalla7 testa. Positivo se i
sindrome del tunnel
carpale
sintomi si alleviano

Il paziente è seduto e gli

Test di abduzione della viene chiesto di portare
52 pazienti sottoposti a (Lato destro): κ = .21
l’arto sintomatico sulla
spalla34 testa. Positivo se i
mielografia cervicale (Lato sinistro): κ = .40
sintomi si alleviano

Test di neurotensione

Riproducibilità dei test di neurotensione

Test e qualità Riproducibilità
Descrizione e reperti positivi Popolazione
dello studio interesaminatore

Con il paziente supino, l’esaminatore

esegue i seguenti movimenti:
1. Abbassamento della scapola
2. Abduzione della spalla
3. Supinazione dell’avambraccio
4. Estensione del polso e delle dita
5. Rotazione laterale della spalla
6. Estensione del gomito
Upper limb tension 7. Flessione
test A controlaterale/ipsilaterale del
(Test di rachide cervicale
κ = .76 (.51, 1.0)
neurotensione La risposta è positiva in presenza di
dell’arto superiore una delle seguenti condizioni:
A)7 1. Il test evoca i sintomi del paziente
2. Differenza tra i due lati
nell’estensione del gomito
superiore a 10°
3. La flessione controlaterale del
rachide cervicale determina un
aumento dei sintomi o la flessione 50 pazienti con
ipsilaterale ne determina una sospetta
riduzione radicolopatia o
sindrome del
Con il paziente supino e braccio tunnel carpale
abdotto di 30°, l’esaminatore esegue i
seguenti movimenti:
 1. Abbassamento della scapola
2. Rotazione mediale della spalla
3. Estensione completa del gomito
4. Flessione del polso e delle dita
Upper limb tension 5. Flessione
test B controlaterale/ipsilaterale del
(Test di rachide cervicale κ = .83 (.65, 1.0)
neurotensione La risposta è positiva in presenza di
dell’arto superiore una delle seguenti condizioni:
B)7 1. Il test evoca i sintomi del paziente
2. Differenza tra i due lati nella
flessione del polso superiore a 10°
3. La flessione controlaterale del
rachide cervicale determina un
aumento dei sintomi o la flessione
ipsilaterale ne determina una
riduzione
(Lato destro): κ
Con il paziente supino, l’esaminatore =.35
abduce l’omero finché il movimento è Per il lato sinistro,
52 pazienti
libero da dolore, quindi ruota il valore non è
Test del plesso sottoposti a
esternamente il braccio e flette il stato calcolato
brachiale34 gomito. Se non si nota limitazione nei
mielografia
cervicale poiché la
movimenti, si abduce l’omero di 90°. Si prevalenza dei
verifica se compaiono sintomi reperti positivi era
inferiore al 10%
Figura 3-31: Test di neurotensione dell’arto superiore.

Utilità diagnostica dei test di neurotensione nell’identificazione della

radicolopatia cervicale
Test di Sharp-Purser

Utilità diagnostica del test di Sharp-Purser nell’identificazione

dell’instabilità cervicale
Figura 3-32: Test di Sharp-Purser.

Test di compressione del braccio

Riproducibilità del test di compressione del braccio nella distinzione tra

compressione delle radici nervose cervicali e dolore alla spalla
Figura 3-33: Test di compressione del braccio.

Test, misura e
qualità dello Descrizione e reperti positivi Popolazione Riproducibilità
studio

L’esaminatore comprime il terzo medio

del braccio del paziente, ponendo il
pollice sul tricipite del soggetto e le
305 pazienti con
altre dita sul bicipite ed esercitando
compressione
una compressione moderata (da 5.9 a
delle radici κ intraesaminatore
Test di 8.1 kg). Il test è positivo se, utilizzando
nervose cervicali, = .87 (.85, .89)
compressione del la scala analogica visiva (VAS), il
903 pazienti con κ interesaminatore
braccio42 paziente riferisce dolore dovuto alla
lesione della cuffia = .81 (.79, .82)
pressione sul terzo medio del braccio di
dei rotatori e 350
3 o più punti superiore rispetto al
volontari sani
dolore dovuto alla pressione
sull’articolazione acromio-clavicolare e
sull’area subacromiale

Utilità diagnostica del test di strizzamento del braccio nella distinzione tra
compressione delle radici nervose cervicali e dolore alla spalla
Compressione del plesso brachiale

Utilità diagnostica della compressione del plesso brachiale

nell’identificazione della compressione del midollo cervicale
Figura 3-34: Ernia discale cervicale responsabile di compressione del midollo spinale.

Test per la mielopatia cervicale

Riproducibilità dei test per la mielopatia cervicale
Test e qualità Riproducibilità
Descrizione e reperti positivi Popolazione
dello studio interesaminatore

Con il paziente in piedi o in posizione

seduta, l’esaminatore stabilizza
l’articolazione interfalangea prossimale
del dito medio e applica uno stimolo a
Segno di
tale dito pizzicandone l’unghia tra il κ = .76 (.56, .96)
Hoffmann44 proprio pollice e indice in posizione
flessa. Il test è positivo se provoca
l’adduzione del pollice e la flessione
delle altre dita

Per la valutazione del tendine del

bicipite, il paziente si trova in posizione
seduta, con l’avambraccio in leggera
supinazione adagiato sull’avambraccio
dell’esaminatore, in modo da
assicurarne il rilassamento.
L’esaminatore appoggia il pollice sul
tendine del bicipite del paziente e
percuote il proprio dito con una serie di
Valutazione dei rapidi colpi realizzati con l’apposito
riflessi tendinei martelletto per riflessi. Nella κ = .73 (.50, .95)
profondi44 valutazione del tendine del tricipite, il
paziente si trova in posizione seduta,
con il gomito flesso passivamente
attraverso un’elevazione della spalla a
90° circa. L’esaminatore appoggia il
pollice sulla parte distale del tendine
del tricipite e percuote il proprio dito
con una serie di rapidi colpi realizzati
con un martelletto per riflessi. Il test è
positivo in presenza di iperreflessia

Paziente in posizione seduta, con

l’avambraccio in leggera pronazione
adagiato sull’avambraccio
dell’esaminatore, per assicurarne il
rilassamento. L’esaminatore applica
una serie di rapidi colpi in vicinanza del
Riflesso
processo stiloideo del radio in
supinatore κ = .52 (.26, .78)
corrispondenza dell’inserzione del 51 pazienti con
invertito44 tendine del muscolo brachio-radiale. Il dolore cervicale
test viene eseguito allo stesso modo di come sintomo
una valutazione del riflesso del tendine principale
del brachio-radiale. Il test è positivo se
determina la flessione delle dita o una
lieve estensione del gomito
 Con il paziente in posizione seduta con
i piedi sollevati da terra, l’esaminatore
Valutazione del
percuote rapidamente il tendine rotuleo
riflesso rotuleo del κ = .68 (.46, .89)
con l’apposito martelletto per riflessi. Il
quadricipite44 test è positivo in presenza di
iperreflessia nell’estensione del
ginocchio

Con il paziente in posizione seduta o in

Riflesso di piedi, l’esaminatore afferra il palmo
allontanamento della mano del soggetto e ne percuote
κ = .55 (.34, .82)
il dorso con un martelletto per riflessi. Il
della mano44 test è positivo se evoca una risposta
flessoria anomala

Con il paziente in posizione supina,

l’esaminatore sostiene il piede del
soggetto in posizione neutra e applica
uno stimolo al lato plantare del piede
(in genere, in direzione latero-mediale e
Segno di
dal tallone verso il metatarso) κ = .56 (.24, .89)
Babinski44 utilizzando l’estremità arrotondata di un
martelletto per riflessi. Il test è positivo
se provoca l’estensione dell’alluce e
l’apertura a ventaglio delle altre dita del
piede

Con il paziente in posizione seduta con

i piedi sollevati da terra, l’esaminatore
applica un rapido stiramento al tendine
di Achille attraverso una veloce
Clono44 dorsiflessione passiva della caviglia. Il
κ = .66 (.03, .99)
test è positivo se provoca un
movimento ritmico di dorsoflessione
della caviglia per almeno tre volte

Utilità diagnostica dei test per la mielopatia cervicale

Figura 3-35: Riflesso supinatore invertito.
Figura 3-36: Riflesso di allontanamento della mano.

Combinazione di test

Utilità diagnostica della combinazione di test nell’identificazione della

mielopatia cervicale
Cook et al.45 hanno identificato un cluster di singoli test, ossia una combinazione ottimale
di test clinici, che potrebbe essere utile nell’identificazione dei pazienti affetti da
mielopatia cervicale. I cinque reperti clinici di seguito elencati si sono dimostrati in grado
di escludere la mielopatia cervicale in caso di positività di un solo reperto su cinque e di
confermare la presenza di mielopatia cervicale in caso di positività di tre reperti su cinque.
Utilità diagnostica della combinazione di test nell’identificazione della
radicolopatia cervicale
Wainner et al.7 hanno identificato un cluster di singoli test, ossia una combinazione
ottimale di test clinici, in grado di determinare la probabilità che un paziente sia affetto da
radicolopatia cervicale. Le quattro variabili predittive in grado di identificare con la
massima probabilità i pazienti affetti da radicolopatia cervicale sono il test A di
neurotensione dell’arto superiore, il test A di Spurling, il test di distrazione e una
rotazione ipsilaterale del rachide cervicale inferiore a 60°.
Figura 3-37: Nomogramma di Fagan. Considerata una prevalenza o probabilità pre-test del 20% per
la radicolopatia cervicale nello studio condotto da Wainner et al., il nomogramma dimostra le
notevoli variazioni di probabilità che si verificano quando tutti e quattro i test del cluster sono
positivi (si veda Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, et al. Reliability and diagnostic accuracy of the
clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine. 2003;28:52-
62).
(Ristampato con autorizzazione di Fagan TJ. Letter: Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med. 1975;293:257. Copyright
2005, Massachusetts Medical Society. Tutti i diritti riservati.)

Trattamenti

Regola di previsione clinica per identificare i pazienti con dolore cervicale

che potrebbero beneficiare di manipolazioni del rachide cervicale
Puentedura et al.46 hanno formulato una regola di previsione clinica per identificare i
pazienti con dolore cervicale che hanno la probabilità di beneficiare di un trattamento
basato su manipolazioni del rachide cervicale. Il risultato di questo studio ha dimostrato
che in presenza di tre o più di quattro variabili (durata dei sintomi inferiore a 38 giorni,
aspettativa che tale manipolazione sia utile, differenza tra i due lati nel range di rotazione
cervicale pari o superiore a 10° ed evocazione di dolore allo spring test postero-anteriore
della porzione intermedia del rachide cervicale), il valore di +LR era di 13,5 (CI al 95%
pari a 1,0-328,3) e la probabilità di ottenere un esito positivo migliorava dal 39% al 90%.

Utilità diagnostica di singoli fattori e di varie combinazioni di fattori

nell’identificazione di un outcome clinico positivo a breve termine nella
radicolopatia cervicale
I fattori predittivi di miglioramento a breve termine nei soggetti affetti da radicolopatia
cervicale sono stati indagati sulla base della valutazione clinica prima della terapia e della
fisioterapia eseguita.47 I pazienti sono stati trattati a discrezione dei loro fisioterapisti per
una media di 6,4 visite in un arco di tempo medio pari a 28 giorni. Oltre a identificare i
singoli fattori che presentano una più forte associazione con il miglioramento della
sintomatologia, abbiamo utilizzato la regressione logistica per identificare la combinazione
di fattori maggiormente predittiva di un miglioramento a breve termine.
Utilità diagnostica dell’anamnesi e dell’esame obiettivo nella valutazione
del miglioramento immediato ottenuto mediante manipolazione del rachide
cervicale
Figura 3-38: Manipolazione del rachide cervicale. Manipolazione effettuata da Tseng et al. a
discrezione del terapista a livello dei segmenti con maggiore ipomobilità. “Dopo aver localizzato un
segmento ipomobile, il manipolatore esegue un attento movimento di flessione e piegamento laterale
del collo del paziente per chiudere le articolazioni zigapofisarie degli altri segmenti del rachide fino a
raggiungere l’ostacolo. Si effettua quindi una specifica manipolazione del rachide cervicale con una
forza di spinta ad alta velocità e bassa ampiezza sulla specifica lesione manipolabile, al fine di
sbloccare l’articolazione interessata”.
(Si veda Tseng YL, Wang WT, Chen WY, et al. Predictors for the immediate responders to cervical manipulation in patients with
neck pain. Man Ther. 2006;11:306-315.)
Utilità diagnostica dell’anamnesi e dell’esame obiettivo nella valutazione
del miglioramento immediato ottenuto mediante manipolazione del rachide
toracico
FABQPA, scala dell’attività fisica del Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire; FABQW: scala del lavoro del Fear-Avoidance Beliefs
Questionnaire. Valori –LR non riportati. Scala GROC, scala di valutazione globale del cambiamento (Global Rating of Change).

Utilità diagnostica di una combinazione di reperti anamnestici e di reperti

dell’esame obiettivo nella valutazione del miglioramento immediato
ottenuto mediante manipolazione del rachide toracico
FABQPA, scala dell’attività fisica del Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire; FABQW, scala del lavoro del Fear-Avoidance Beliefs
Questionnaire. Valori –LR non riportati. Scala GROC, scala di valutazione globale del cambiamento (Global Rating of Change).
Figura 3-39: Manipolazione del rachide toracico e range di movimento attivo.

Utilità diagnostica dell’anamnesi e dell’esame obiettivo nella valutazione

del miglioramento ottenuto mediante trazione meccanica cervicale per tre
settimane
ULTT, test di neurotensione dell’arto superiore (Upper Limb Tension Test).
Scala GROC, scala di valutazione globale del cambiamento (Global Rating of Change).

Utilità diagnostica di una combinazione di reperti anamnestici e di reperti

dell’esame obiettivo nella valutazione del miglioramento ottenuto mediante
trazione meccanica cervicale per una durata di tre settimane
Figura 3-40: Trazione cervicale. In questo studio, la trazione cervicale è stata eseguita con il
paziente in posizione supina, con le gambe appoggiate su uno sgabello. Il collo veniva flesso di 24°
nei pazienti con mobilità cervicale completa e di 15° negli altri casi. La forza di trazione iniziale era
di 4.5-5.5 kg e veniva regolata durante la prima sessione di trattamento al fine di conseguire un
alleviamento ottimale dei sintomi. Ogni sessione di trazione durava 15 minuti circa e prevedeva
un’alternanza di 60 secondi di trazione e 20 secondi di rilasciamento al 50% della forza. (Si veda
Raney NH, Petersen EJ, Smith TA, et al. Development of a clinical prediction rule to identify patients
with neck pain likely to benefit from cervical traction and exercise. Eur Spine J. 2009;18(3):382-391.)
Scala GROC, scala di valutazione globale del cambiamento (Global Rating of Change); ULTT, test di neurotensione dell’arto
superiore (Upper Limb Tension Test).

MISURE DI OUTCOME

Misura di Riproducibilità test-

Punteggio e interpretazione MCID
outcome retest

Si chiede al soggetto di valutare la sua

difficoltà nell’eseguire 10 compiti funzionali
utilizzando una scala da 0 a 5, con diverse
spiegazioni per ciascun compito.
Sommando i punteggi relativi a ciascun
Indice di disabilità
del collo (NDI)
compito e raddoppiando il valore ottenuto, CCI = .6451 10.251
si calcola il punteggio totale (numero
complessivo di punti su un massimo di
100). Il punteggio ottenibile è compreso tra
0 e 100, dove i punteggi più alti indicano
una maggiore disabilità

Si chiede al soggetto di valutare il suo

livello di accordo con diverse affermazioni
 riguardanti varie opinioni circa la relazione
tra attività fisica, lavoro e dolore alla
schiena (sostituendo il termine “schiena”
con il termine “collo”). Il livello di accordo
viene indicato utilizzando una scala Likert
Fear-Avoidance con valori compresi tra 0 (completamente
Beliefs FABQW: CCI = .82 Non
in disaccordo) e 7 (completamente
Questionnaire d’accordo). Il questionario FABQ è FABQPA: CCI = .6652 disponibile
(FABQ) composto da due parti: una scala del
lavoro con sette item (FABQW) e una scala
dell’attività fisica con quattro item
(FABQPA). La valutazione viene effettuata
separatamente per ciascuna delle due
scale, nelle quali i punteggi più alti indicano
livelli più elevati di evitamento legato alla
paura

Il soggetto valuta il proprio livello di dolore

su una scala a 11 punti con valori variabili
da 0 a 10, dove i punteggi più alti indicano
Scala numerica di
una maggiore intensità del dolore. La
valutazione del
valutazione viene spesso effettuata in CCI = .7653 1.353
dolore (NPRS)
riferimento al dolore attuale e al dolore
minimo, massimo e medio delle ultime 24
ore

MCID, minima differenza clinicamente importante (Minimum Clinically Important Difference).

APPENDICE

Valutazione della qualità degli studi di riproducibilità per il rachide

cervicale mediante QAREL
S = sì, N = no, NC = non chiaro, N/A = non applicabile. Qualità buona (rapporto S/N = da 9 a 11) Qualità sufficiente (rapporto
S/N = da 6 a 8) Qualità scarsa (rapporto S/N ≤5).
S = sì, N = no, NC = non chiaro, N/A = non applicabile. Qualità buona (rapporto S/N = da 9 a 11) Qualità sufficiente (rapporto
S/N = da 6 a 8) Qualità scarsa (rapporto S/N ≤5).
S = sì, N = no, NC = non chiaro, N/A = non applicabile. Qualità buona (rapporto S/N = da 9 a 11) Qualità sufficiente (rapporto
S/N = da 6 a 8) Qualità scarsa (rapporto S/N ≤5).

Valutazione della qualità degli studi diagnostici per il rachide cervicale

mediante QUADAS
S = sì, N = no, NC = non chiaro. Qualità buona (rapporto S/N = da 10 a 14) Qualità sufficiente (rapporto S/N = da 5 a 9)
Qualità scarsa (rapporto S/N ≤4).
S = sì, N = no, NC = non chiaro. Qualità buona (rapporto S/N = da 10 a 14) Qualità sufficiente (rapporto S/N = da 5 a 9)
Qualità scarsa (rapporto S/N ≤4).
S = sì, N = no, NC = non chiaro. Qualità buona (rapporto S/N = da 10 a 14) Qualità sufficiente (rapporto S/N = da 5 a 9)
Qualità scarsa (rapporto S/N ≤4).

BIBLIOGRAFIA

1. Michaleff ZA, Maher CG, Verhagen AP, et al. Accuracy of the Canadian C-spine rule
and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients
following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012;184(16):E867-E876.
2. Bogduk N. Neck pain. Aust Fam Physician. 1984;13:26-30.
3. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. Chronic cervical zygapophysial joint
pain after whiplash. A placebo-controlled prevalence study. Spine. 1996;21:1737-
1744, discussion 1744-1745.
4. Dwyer A, Aprill C, Bogduk N. Cervical zygapophyseal joint pain patterns. I: A study
in normal volunteers. Spine. 1990;15:453-457.
5. Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Cervical zygapophysial joint pain maps. Pain Med.
2007;8:344-353.
6. Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM. Interrater reliability of the history and
 physical examination in patients with mechanical neck pain. Arch Phys Med Rehabil.
2006;87:1388-1395.
7. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, et al. Reliability and diagnostic accuracy of the
clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy.
Spine. 2003;28:52-62.
8. Lauder TD, Dillingham TR, Andary M, et al. Predicting electrodiagnostic outcome in
patients with upper limb symptoms: are the history and physical examination
helpful? Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:436-441.
9. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for
radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001;286:1841-1848.
10. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, et al. The Canadian C-spine rule versus the
NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med. 2003;349:2510-2518.
11. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to
rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National
Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med. 2000;343:94-99.
12. Goode T, Young A, Wilson SP, et al. Evaluation of cervical spine fracture in the
elderly: can we trust our physical examination? Am Surg. 2014;80(2):182-184.
13. Dickinson G, Stiell IG, Schull M, et al. Retrospective application of the NEXUS low-
risk criteria for cervical spine radiography in Canadian emergency departments. Ann
Emerg Med. 2004;43:507-514.
14. Bandiera G, Stiell IG, Wells GA, et al. The Canadian C-spine rule performs better
than unstructured physician judgment. Ann Emerg Med. 2003;42:395-402.
15. Duane TM, Dechert T, Wolfe LG, et al. Clinical examination and its reliability in
identifying cervical spine fractures. J Trauma. 2007;62:1405-1410.
16. Piva SR, Erhard