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LINEE GUIDA

Linee guida nazionali su cardiologia


riabilitativa e prevenzione secondaria delle
malattie cardiovascolari: sommario esecutivo
a cura del Gruppo di Lavoro dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali,
dell’Istituto Superiore di Sanità – Piano Nazionale Linee Guida –
e del Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva (GICR)

Autori
Raffaele Griffo1, Stefano Urbinati2, Pantaleo Giannuzzi3, Anna Patrizia Jesi4 (Coordinatrice),
Marinella Sommaruga5, Luciano Sagliocca6, Elvira Bianco7, Giovanna Tassoni4,
Manuela Iannucci4, Dominique Sanges4, Cesare Baldi8, Ruggiero Rociola9,
Maria Grazia Carbonelli10, Maria Grazia Familiari10

Collaboratori
Giuseppina Rita Cristinziani4, Clara Amari11, Isabella Richichi12, Francesca Alessandrini10,
Federico Mordenti10, Beatrice Mauro10, Silvia Mozzetta10, Massimo Miglioretti1,
Riccardo Buchberger13, Rosaria Cammarano7, Letizia Sampaolo7
1U.O. di Cardiologia Riabilitativa, ASL 3 Genovese, Ospedale La Colletta, Arenzano (GE), 2U.O. di Cardiologia,
Ospedale Bellaria, Bologna, 3Divisione di Cardiologia Riabilitativa, Fondazione S. Maugeri IRCCS, Veruno (NO),
4U.O. di Cardiologia Riabilitativa, Dipartimento Cardiovascolare, A.C.O. San Filippo Neri, Roma, 5Servizio di

Psicologia, Fondazione S. Maugeri IRCCS, Istituto di Tradate (VA), 6Servizio di Epidemiologia, A.O. G. Rummo,
Benevento, 7Istituto Superiore di Sanità, Roma, 8U.O. di Cardiologia, A.O. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona,
Salerno, 9Dipartimento di Medicina, Ospedale Cristo Re, Roma, 10U.O. di Dietologia e Nutrizione, A.O. San Camillo-
Forlanini, Roma, 11Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Spirito, Roma, 12Servizio di Epidemiologia, Ospedale San
Raffaele, Tosinvest, Velletri, 13Rappresentante Associazioni Pazienti Cardiopatici (CONACuore)

Comitato per il Coordinamento Generale del Gruppo di Lavoro


LAURA PELLEGRINI, Direttore Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, Roma
BRUNO RUSTICALI, Responsabile Sistema Nazionale Linee Guida, Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali, Roma
ALFONSO MELE, Responsabile Programma Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità,
Roma

Revisori
VINCENZO CECI, Ospedale S. Spirito, Roma
CARMELO CHIEFFO, Dipartimento di Cardiologia, Ospedale di Caserta
LEONARDO BOLOGNESE, Dipartimento Cardiovascolare, Azienda Ospedaliera, Arezzo
CARLO SCHWEIGER, U.O. di Cardiologia Riabilitativa, Ospedale di Passirana di Rho (MI)
PAOLO MICHIELIN, Facoltà di Psicologia, Università degli Studi, Padova
GIOVANNI BAGLIO, U.O. di Epidemiologia e Ricerca sui Servizi Ospedalieri, Agenzia di Sanità
Pubblica, Lazio
ANTONIO NOBILE, Federazione Italiana Medici di Famiglia
DOMENICO SCRUTINIO, Divisione di Cardiologia Riabilitativa, Fondazione S. Maugeri IRCCS,
© 2008 AIM Publishing Srl
Cassano Murge (BA)
CARLO VIGORITO, Dipartimento di Scienze Cliniche, Cardiovascolari ed Immunologiche,
Ricevuto il 3 settembre
2007. Università degli Studi “Federico II”, Napoli

Per la corrispondenza:
Dr. Raffaele Griffo
(G Ital Cardiol 2008; 9 (4): 286-297)
U.O.C. di Cardiologia
Riabilitativa
ASL 3 Genovese
Ospedale La Colletta
Via del Giappone
16011 Arenzano (GE)
E-mail: Raffaele.griffo@
asl3.liguria.it

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Linee guida nazionali in cardiologia riabilitativa e preventiva

Presentazione Metodologia
Queste linee guida di cardiologia riabilitativa (CR) fan- Il gruppo di lavoro multidisciplinare, costituito dal-
no parte di un più ampio programma di produzione di l’ASSR per l’elaborazione della linea guida sulla CR,
“linee guida nazionali per la prevenzione delle malattie ha esaminato le linee guida esistenti per verificare la
cardiovascolari” in fase di elaborazione da parte del possibilità di utilizzarle come base scientifica di rife-
gruppo di lavoro istituito ad hoc presso l’Agenzia per i rimento e adattarle al contesto nazionale. Da un’ana-
Servizi Sanitari Regionali (ASSR). lisi comparativa tra le raccomandazioni contenute
Non è casuale il fatto che nell’ambito di questo pro- nelle diverse linee guida, è emerso che le linee guida
gramma sulla prevenzione cardiovascolare l’Agenzia SIGN (rete multidisciplinare di operatori inglesi e
abbia voluto inserire le linee guida della cardiologia scozzesi che producono linee guida basate sull’evi-
riabilitativa e preventiva, riconoscendo come la CR in- denza) corrispondono a tutti i criteri di valutazione
tegri il concetto di riabilitazione cardiologica (intesa critica relativi alla dimensione della validità di una li-
come recupero della capacità funzionale globale) con nea guida (AGREE) e sono state considerate pertanto
quello di prevenzione secondaria, costituendo uno dei come riferimento di base, in particolare per i seguen-
modelli più efficaci per una sua efficace realizzazione. ti motivi:
Nell’elaborare queste linee guida si sono tenuti ben a) chiara indicazione degli obiettivi,
presenti, oltre alle evidenze scientifiche, le maggiori b) gruppo multidisciplinare rappresentativo di tutti gli
criticità dell’intervento riabilitativo e preventivo: attori coinvolti nel processo,
1. l’ampiezza della popolazione eleggibile a program- c) strategie di ricerca predefinite,
mi di CR e la constatazione che solo una piccola parte d) criteri predefiniti per l’individuazione delle eviden-
di questa vi accede effettivamente, sottolineando quin- ze, per la valutazione della qualità metodologica degli
di la necessità di elaborare e implementare strategie per studi (livello) e per la formulazione delle raccomanda-
facilitare l’erogazione di interventi in grado di assicu- zioni (forza),
rare i benefici evidenziati dalla ricerca clinica al mag- e) raccomandazioni ben individuabili, studi ben de-
gior numero di pazienti possibile; scritti con esplicito e coerente legame tra la raccoman-
2. l’evidenza che troppo frequentemente i pazienti in- dazione e le evidenze che la supportano.
terrompono la riabilitazione nella fase immediatamen- Si è deciso quindi di aggiornare le linee guida SIGN
te post-acuta e non riescono a mantenere l’adesione a sulla base delle prove scientifiche successive alla loro
stili di vita corretti e ai farmaci di prevenzione secon- pubblicazione; a tal fine è stata utilizzata la stessa stra-
daria vanificando buona parte dei risultati raggiunti, au- tegia di ricerca, gli stessi criteri per la valutazione degli
spicando quindi che la presenza di uno strumento, pro- studi e gli stessi strumenti per l’estrazione dei dati e la
dotto e condiviso da un gruppo di lavoro in cui sono produzione di tabelle di evidenze, conservando lo stes-
rappresentate non solo tutte le figure professionali so sistema di “grading” (Tabelle 1 e 2). I suggerimenti
coinvolte ma anche l’utenza, possa aiutare a rendere più
efficace l’assistenza (integrando le risorse ospedale-ter-
ritorio) e maggiore l’aderenza del paziente nel medio e Tabella 1. Livelli di evidenza.
lungo termine.
Queste linee guida sono rivolte sia ai cittadini che a 1++ Metanalisi di alta qualità, revisioni sistematiche di RCT o
coloro che si occupano di CR (cardiologi, infermieri, fi- RCT con basso rischio di “bias”
sioterapisti, fisiatri, dietologi, psicologi, terapisti occu- 1+ Metanalisi ben condotte, revisioni sistematiche oppure
pazionali) e agli specialisti e medici di medicina gene- RCT con un basso rischio di “bias”
rale (MMG) che ne pongono l’indicazione. Esse po- 1 Metanalisi, revisioni sistematiche oppure RCT con un al-
tranno essere utili anche per chi si occupa di program- to rischio di “bias”
mazione sanitaria, di costi e pianificazione degli inter- 2++ Revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-con-
venti, affinché, pur in un contesto di risorse economi- trollo o di studi di coorte, studi caso-controllo o studi di
coorte con un minimo rischio di confondimento o “bias”
che limitate, possano individuare e facilitare gli inter- ed un’alta probabilità che la relazione sia causale
venti più efficaci e meno dispendiosi per la tutela della
2+ Studi caso-controllo o studi di coorte ben condotti con un
salute di ogni cittadino.
basso rischio di confondimento o “bias” ed una modesta
La presente pubblicazione rappresenta una forma probabilità che la relazione sia causale
breve delle linee guida, già pubblicate in extenso1 e re-
2 Studi caso-controllo o studi di coorte con un alto rischio di
peribili sul web ai siti www.pnlg.it, www.gicr.it e confondimento o “bias” ed un rischio significativo che la
www.assr.it. A queste pubblicazioni integrali si riman- relazione non sia causale
da per i dettagli sulla metodologia utilizzata, sugli 3 Studi non analitici, ad esempio descrizione di casi clinici
aspetti tecnici (modalità di attuazione degli interventi o di serie di casi
sull’esercizio fisico, alimentazione, sospensione del fu- 4 Opinione dell’esperto
mo e degli interventi psicologici ed educativi) e per la
bibliografia. RCT = trial clinici randomizzati.

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G Ital Cardiol Vol 9 Aprile 2008

Tabella 2. Gradi di raccomandazione. Il contesto sanitario attuale e la diffusione


A Almeno una metanalisi, una revisione sistematica oppure
della riabilitazione cardiologica
RCT valutata 1++ e direttamente applicabile alla popola-
zione “target”; oppure un insieme di evidenze che consi- Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di
sta principalmente di studi valutati 1+, direttamente appli- morte in tutti i paesi del mondo occidentale, inclusa l’I-
cabili alla popolazione “target” e che dimostrino una com- talia, e sono la causa più frequente di disabilità. L’as-
plessiva consistenza dei risultati.
sorbimento di risorse economico-sanitarie da esse in-
B Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2++, di- dotte (in particolare quelle legate alle ospedalizzazioni,
rettamente applicabili alla popolazione “target” e che di-
mostrino una complessiva consistenza dei risultati oppure alla spesa farmaceutica e al ricorso alle prestazioni am-
evidenze estrapolate da studi valutati 1++ o 1+. bulatoriali) ne fa la principale fonte di spesa sanitaria
C Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2+, di-
nel nostro Paese, senza peraltro considerare la perdita
rettamente applicabili alla popolazione “target” e che di- di produttività in una popolazione spesso ancora in età
mostrino una complessiva consistenza dei risultati oppure lavorativa.
evidenze estrapolate da studi valutati 2++. Negli ultimi anni, il trattamento della fase acuta di
D Evidenze di livello 3 o 4; oppure evidenze estrapolate da queste patologie ha registrato progressi molto signifi-
studi valutati 2+. cativi che hanno determinato un sostanziale aumento
→ Principi di buona pratica clinica: migliore pratica clinica della sopravvivenza dei pazienti. Analoghi progressi si
raccomandata, basata sull’esperienza clinica del gruppo di sono osservati anche nella ricerca clinica rivolta ai car-
sviluppo delle linee guida. diopatici post-acuti e nell’ambito della prevenzione se-
condaria a lungo termine; tuttavia la traduzione pratica
RCT = trial clinici randomizzati.
di questi interventi risulta tuttora inadeguata.
La CR è riconosciuta come il modello standard per
il trattamento globale del paziente cardiopatico in fase
di tipo organizzativo, le implicazioni per le risorse e gli post-acuta o cronica e, in particolare, costituisce il mo-
indicatori per la valutazione dell’implementazione del- dello più efficace per la realizzazione di una prevenzio-
la linea guida sono stati integrati e adattati alla realtà ne secondaria strutturata e a lungo termine. Le analisi
italiana. economiche disponibili sull’argomento suggeriscono
che è anche un intervento costo-efficace.
Si stima che nel 2003 in Italia i pazienti affetti da
Introduzione IMA siano stati circa 100 000, quelli sottoposti ad in-
terventi di bypass circa 29 000, cui vanno aggiunti cir-
Sulla base delle evidenze scientifiche, l’Organizzazio- ca 21 000 interventi sulle valvole cardiache. Inoltre è
ne Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la riabili- prevedibile che possano beneficiare di un intervento di
tazione cardiologica come processo multifattoriale, at- CR anche pazienti coronaropatici selezionati sottoposti
tivo e dinamico che ha il fine di favorire la stabilità cli- ad angioplastica coronarica (87 000 procedure nel 2003,
nica, ridurre le disabilità conseguenti alla malattia e di cui 11 800 in corso di infarto miocardico) e un grup-
supportare al mantenimento e alla ripresa di un ruolo po selezionato di soggetti con scompenso cardiaco.
attivo nella società con l’obiettivo di ridurre il rischio di Lo studio ISYDE, una indagine sullo stato della CR
successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qua- in Italia effettuata nel 2001, ha stimato che i pazienti
lità della vita e di incidere complessivamente in modo sottoposti a CR in quell’anno sono stati 61 800: 54.7%
positivo sulla sopravvivenza. in seguito ad un intervento cardiochirurgico, 26% dopo
Le raccomandazioni riguardano l’intervento riabili- infarto miocardico, 9.6% dopo un episodio di scom-
tativo che segue ad un infarto miocardico acuto (IMA) penso cardiaco, nell’8% per altre indicazioni.
o ad una rivascolarizzazione coronarica, a pazienti con
angina o con scompenso cardiaco e, poiché la CR rap-
presenta l’area in cui si realizza un intervento “struttu- Componenti dell’intervento di cardiologia
rato” nella fase post-acuta di malattia, analizzano anche riabilitativa
percorsi specifici per la prevenzione secondaria in con-
tinuità assistenziale e a lungo termine. Il ruolo dalla CR si è molto evoluto negli ultimi 20 an-
Considerata l’efficacia dell’intervento riabilitativo ni. I primi programmi sono stati sviluppati negli anni
nel percorso assistenziale dei pazienti cardiopatici in ’60-’70 a seguito della documentazione dei benefici
fase post-acuta e cronica, il documento analizza anche della mobilizzazione precoce durante l’ospedalizzazio-
gli ostacoli alla sua realizzazione concreta nel nostro ne prolungata dopo un evento coronarico. L’esercizio
Paese e propone modelli organizzativi efficienti e ap- era la componente principale di tali programmi che ve-
plicabili nelle varie realtà cliniche e assistenziali con nivano proposti a pazienti sopravvissuti ad un IMA non
l’obiettivo di rendere fruibile l’intervento di CR a tutti complicato e avviati all’attività fisica in genere molto
i cardiopatici che ne possano beneficiare. tardivamente dopo l’episodio acuto. Le preoccupazioni

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Linee guida nazionali in cardiologia riabilitativa e preventiva

sulla sicurezza dei programmi di esercizio fisico alla di- - formulazione di un piano di trattamento individuale
missione di un evento cardiovascolare hanno indotto lo che includa: a) interventi terapeutici ottimizzati finaliz-
sviluppo di programmi strutturati di CR, controllati dai zati alla riduzione del rischio; b) programmi educazio-
clinici e supervisionati con l’ausilio di monitoraggio nali strutturati dedicati e finalizzati ad un effettivo cam-
elettrocardiografico. La sicurezza ed i benefici di pro- biamento dello stile di vita (abolizione del fumo, dieta
grammi supervisionati di training fisico di moderata in- appropriata, controllo del peso, dell’ansia e della de-
tensità sono stati così largamente studiati e confermati pressione); c) prescrizione di un programma di attività
inizialmente da metanalisi e recentemente da un’anali- fisica finalizzato a ridurre le disabilità conseguenti alla
si ad hoc da parte della Cochrane Collaboration. Dati cardiopatia, migliorare la capacità funzionale e favori-
più recenti indicano che anche programmi non supervi- re il reinserimento sociale e lavorativo;
sionati o domiciliari sono efficaci e sicuri in pazienti se- - interventi di mantenimento allo scopo di consolidare i
lezionati. Inoltre gli effetti favorevoli dell’esercizio fi- risultati ottenuti e favorire l’aderenza a lungo termine,
sico sono stati ben dimostrati anche in pazienti con garantendo la continuità assistenziale.
IMA esteso, con disfunzione ventricolare e con scom- Queste componenti si integrano nel progetto riabili-
penso cardiaco. tativo individuale che identifica gli obiettivi da rag-
Negli ultimi 10 anni le indicazioni alla CR hanno su- giungere nel singolo paziente con gli strumenti a di-
bito importanti variazioni in rapporto all’evoluzione de- sposizione e nell’intervallo di tempo in cui si prevede di
mografica e alle caratteristiche dei pazienti. I program- poter effettuare l’intervento. Questo approccio, effet-
mi di CR sono stati quindi proposti con successo anche tuato secondo la logica del “disease management”, ap-
ai pazienti post-IMA o post-angioplastica anche con pare particolarmente innovativo perché permette la mi-
complicazioni, e sistematicamente dopo un intervento surazione dell’efficacia dell’intervento sulla base di in-
di bypass aortocoronarico o di sostituzione valvolare. dicatori definiti a priori.
Inoltre, è aumentato considerevolmente il numero di an- Gli obiettivi dell’intervento sono nel breve termine:
ziani avviati a CR, molti dei quali affetti da coronaropa- - perseguire la stabilità clinica,
tia severa, patologia vascolare diffusa e da gravi comor- - limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche
bilità e disautonomie. Infine, l’implementazione della della malattia cardiovascolare,
CR è risultata particolarmente utile nei pazienti con - migliorare globalmente la capacità funzionale e inci-
scompenso cardiaco cronico, aritmie minacciose e por- dere così favorevolmente sul grado di autonomia, indi-
tatori di stimolatori cardiaci (pacemaker, resincronizza- pendenza e, quindi, sulla qualità della vita,
zione ventricolare, defibrillatori impiantabili). e nel medio e lungo termine:
Nel frattempo, anche lo scenario cardiologico di ri- - ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari,
ferimento si è fortemente modificato: con la progressi- - ritardare la progressione del processo aterosclerotico e
va riduzione della durata dell’ospedalizzazione il de- della cardiopatia sottostante e il deterioramento clinico,
condizionamento fisico è, di solito, ridotto, ma la de- - ridurre morbilità e mortalità.
genza molto breve e orientata alla soluzione esclusiva
del problema acuto non consente un adeguato interven-
to di stratificazione del rischio residuo, la valutazione Le fasi della cardiologia riabilitativa
funzionale e globale, l’ottimizzazione terapeutica, l’e-
ducazione-informazione sanitaria, la ripresa di un’ade- In riferimento ad altre linee guida e a documenti relati-
guata attività fisica in regime di sicurezza e l’imposta- vi alla CR è necessario richiamare le tre fasi “classiche”
zione di significative modificazioni dello stile di vita. in cui essa si articola:
In questo contesto, le linee guida delle Agenzie di • la fase 1 si svolge durante la fase acuta di malattia de-
Salute Pubblica e di ricerca hanno ampliato l’obiettivo finita come IMA, sindrome coronarica acuta, chirurgia
dei programmi di CR ed enfatizzato la necessità di pro- cardiaca o angioplastica coronarica, o instabilizzazione
grammi strutturati gestiti sia in ambito degenziale che di scompenso cardiaco. Durante questa fase, la valuta-
ambulatoriale come strumento di riferimento per un ef- zione clinica, la rassicurazione del paziente e dei fami-
ficace intervento sul territorio. liari, l’educazione-informazione sanitaria, la correzio-
Attualmente si riconosce che la combinazione di un ne di pregiudizi sulla malattia e le sue conseguenze, la
adeguato monitoraggio ed intervento clinico, un pro- valutazione dei fattori di rischio, la mobilizzazione pre-
gramma di esercizio fisico e di interventi strutturati coce e un’adeguata pianificazione della dimissione so-
educazionali e psico-comportamentali rappresentino la no gli elementi chiave. È opportuno coinvolgere la fa-
forma più efficace di CR. I programmi di CR includo- miglia a partire da questa fase precoce. Un infermiere
no le seguenti componenti: adeguatamente addestrato in tecniche di “counseling”
- assistenza clinica volta alla stabilizzazione; può migliorare la conoscenza sia del paziente che dei
- valutazione del rischio cardiovascolare globale; familiari o “caregivers” sulla malattia cardiaca e contri-
- identificazione di obiettivi specifici per la riduzione di buire a ridurre l’ansia e la depressione rispetto a chi ri-
ciascun fattore di rischio; ceve un’assistenza di routine;

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G Ital Cardiol Vol 9 Aprile 2008

• la fase 2 ha storicamente preso la forma di un pro- ospedale per acuti, riservato a pazienti in fase post-acu-
gramma strutturato di valutazione globale del rischio e ta e a rischio intermedio;
di intervento complessivo comprendente attività fisica 3) livello base, ambulatoriale, riservato a pazienti a bas-
in ambiente ospedaliero e supporto educazionale e psi- so rischio, cronici, stabili, con la finalità di mantenere
cologico con percorsi finalizzati a modificare gli speci- un alto grado di indipendenza, promuovere un effettivo
fici fattori di rischio. Viene riconosciuto sempre più che cambiamento dello stile di vita per un’efficace preven-
entrambi i componenti possono essere sviluppati in zione secondaria, e che prevede cure e interventi anche
modo sicuro e con successo nell’ambito dell’assistenza nell’ambito della comunità (attraverso palestre, club
primaria, intendendo per quest’ultima quella disponibi- coronarici, ecc.).
le sul territorio (MMG, attività distrettuali, ecc.). Un In pratica, i modelli di CR più diffusi sono quelli
approccio individualizzato riconosce la necessità di sviluppati a livello ospedaliero da team multidiscipli-
adeguare l’offerta di servizi alle necessità specifiche nari specializzati e comprendono essenzialmente la for-
del singolo individuo e dovrebbe includere: ma di riabilitazione degenziale per pazienti più compli-
a) un intervento informativo, educazionale e comporta- cati, instabili a medio-alto rischio e disabili, e la riabi-
mentale per modificare credenze errate sulle malattie litazione ambulatoriale per pazienti più autonomi, più
cardiache, incoraggiare la sospensione del fumo e il stabili, a basso rischio e che richiedono minore super-
raggiungimento o il mantenimento di un peso corporeo visione. I livelli di assistenza previsti dall’OMS corri-
ideale attraverso un’alimentazione corretta; spondono di fatto a differenti strutture di CR che nella
b) un programma di esercizio fisico finalizzato per il ri- realtà italiana si sono sviluppate in coerenza con il DM
torno al lavoro o ad attività lavorative non professionali; 7/5/1998 (linee guida nazionali per la riabilitazione) e
c) l’impostazione di un programma a lungo termine con con il supporto delle linee guida elaborate dalle Società
il supporto di un’equipe multidisciplinare che auspica- Scientifiche nazionali e internazionali di settore, e che
bilmente includa cardiologo, psicologo, fisioterapista e sono riassumibili nel modo seguente:
dietologo. • CR “intensiva” in regime di degenza (riabilitazione
A questo intervento va aggiunto quello specifico degenziale o residenziale), eroga assistenza attraverso
sulle comorbilità e sulla disautonomia presente nel sin- due livelli di cura, il ricovero ordinario (codice 56) e il
golo caso; day-hospital per pazienti a medio-alto rischio, disabili
• la fase 3 include il mantenimento a lungo termine del- e più complessi. È in grado di assicurare tutela medica
l’attività fisica e del cambiamento nello stile di vita. Le e “nursing” dedicato, interventi e prestazioni ad eleva-
evidenze disponibili suggeriscono che entrambi debba- ta intensità riabilitativa e media-elevata intensità assi-
no essere perseguiti affinché i benefici siano mantenuti stenziale clinica a pazienti che hanno superato la fase
nel tempo. Partecipare ad un gruppo locale di supporto acuta della malattia indice, ma che permangono a me-
cardiaco (tipo Cardioclub) o di autosostegno, che com- dio-alto rischio potenziale di instabilità clinica a riposo
prenda attività fisica da svolgere in una palestra o in un o durante attività di recupero sotto sforzo. La durata
centro ricreativo, potrebbe contribuire a mantenere l’at- dell’intervento intensivo è di norma di 2-6 settimane
tività fisica e uno stile di vita sano. per il ricovero ordinario e 4-8 settimane per l’accesso in
L’intervento descritto in questo documento si riferi- day-hospital. La durata è regolata (così come la priorità
sce in particolare alla fase 2 della CR che ha l’obiettivo d’accesso) sul grado di complessità assistenziale del
di gestire in maniera strutturata la fase post-acuta, con paziente. Le indicazioni sono riportate nella Tabella 3;
una serie di raccomandazioni pratiche per effettuare un • CR “intensiva” in regime ambulatoriale per pazienti
intervento efficace e continuativo anche nella fase 3, a basso rischio, comunque clinicamente stabili e che
quella a lungo termine che dovrà essere preferibilmen- non richiedono speciale supervisione. Si realizza attra-
te gestita insieme con il MMG e l’ausilio, quando di- verso unità di CR ambulatoriale che erogano interventi
sponibili, di particolari facilitazioni locali. rivolti a pazienti che hanno superato la fase acuta della
patologia cardiovascolare, a basso rischio di instabilità
clinica a riposo o in attività di recupero sotto sforzo e
Modelli organizzativi e percorsi clinici senza necessità di tutela medica infermieristica per le
24 h. Erogano pertanto prestazioni ad elevata intensità
L’OMS classifica i livelli dell’intervento riabilitativo in riabilitativa e a bassa intensità assistenziale clinica. La
tre categorie in base a qualifica del personale, dotazio- durata dell’intervento (sempre in relazione alla com-
ni strumentali, complessità e alla specializzazione del- plessità del paziente e del programma relativo) è di nor-
l’intervento: ma di 8-12 settimane. Tali ambulatori sono in genere
1) livello avanzato, preferibilmente in un ospedale ad funzionalmente collegati oltre che con le Cardiologie/
indirizzo riabilitativo, dove sono disponibili servizi e Unità di Terapia Intensiva Cardiologica/Cardiochirur-
prestazioni di alta specialità, riservati ai pazienti nella gie di riferimento, anche con le Unità di Riabilitazione
fase post-acuta della malattia e a pazienti a rischio ele- Intensiva ospedaliere degenziali. È orientata alla ge-
vato; stione di pazienti stabili, indipendenti, che non necessi-
2) livello intermedio, che si sviluppa all’interno di un tano di un monitoraggio quotidiano. L’intervento è so-

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Linee guida nazionali in cardiologia riabilitativa e preventiva

Tabella 3. Indicazioni alla cardiologia riabilitativa intensiva de- Tutte queste strutture, al termine del periodo di in-
genziale. tervento, dovrebbero rapportarsi, mediante protocolli
A) Tutti i pazienti post-cardiochirurgia, con particolare priorità condivisi, con i MMG per un’adeguata presa in carico
per quelli: del paziente dimesso. In questo modo viene assicurata
a) ad alto rischio di nuovi eventi cardiovascolari non solo la trasmissione dei dati clinico-riabilitativi e
b) prima della settima giornata da intervento o più tardivamente degli obiettivi di prevenzione da perseguire nel lungo
dopo periodi prolungati di degenza in Rianimazione o Tera- termine, ma anche le modalità di follow-up specialisti-
pia Intensiva
c) con morbilità associate o complicanze rilevanti co (fornendo adeguati indicatori di rischio) e di suppor-
d) con difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali to per rendere fruibili interventi specifici e di rinforzo
B) Pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA III-IV o
(in particolare educazione sanitaria, “counseling” e
che richiedano terapie da titolare o infusive o supporto nutri- training fisico) da erogare a cura della struttura quando
zionale o meccanico o che necessitino di trattamento riabili- indicato.
tativo intensivo (educazione sanitaria intensiva, training fisi- In ogni centro deve essere presente un documento
co o di ricondizionamento) descrittivo dei protocolli e dell’attività riabilitativa, in
C) Pazienti post-IMA/PTCA: particolare la tipologia e la durata del programma di
a) a rischio medio-elevato di eventi (in particolare con grave di- attività fisica ed educativa strutturata e devono esse-
sfunzione ventricolare sinistra o con turbe del ritmo) re utilizzati indicatori di processo e di risultato (Tabel-
b) con complicanze-instabilità clinica correlate all’evento acuto
c) con significative morbilità associate la 5);
d) ad alto rischio di qualità di vita o professionale • CR estensiva. A completamento del programma ini-
e) con dimissione da UTIC entro la quinta giornata ziale di riabilitazione intensiva, i pazienti dovrebbero
f) ad alto rischio di progressione della malattia aterosclerotica essere orientati verso programmi più semplici di man-
g) con difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali tenimento a lungo termine nel territorio con il supporto
D) Pazienti post-trapianto cardiaco o necessità di valutazione per di iniziative e servizi nella comunità (palestre, club co-
porre indicazione a trapianto o per verificare periodicamente ronarici, telecardiologia).
la persistenza dell’indicazione
E) Pazienti con cardiopatie inoperabili nei quali l’intervento ria-
bilitativo, anche non strettamente legato all’evento indice, si
prevede che possa prevenire il deterioramento clinico e la Tabella 5. Indicatori di processo e di risultato della cardiologia
progressione della malattia di base riabilitativa indipendentemente dalla modalità organizzativa.

IMA = infarto miocardico acuto; PTCA = angioplastica corona- Questionario Qualità Percepita/Soddisfazione nei pazienti tratta-
rica; UTIC = unità di terapia intensiva cardiologica. ti. Standard: >85%.
Dimissioni/interruzioni volontarie del trattamento riabilitativo.
Standard: <5%.
prattutto finalizzato alla prevenzione secondaria secon- Incidenza di complicanze durante training fisico: arresto cardia-
do le seguenti componenti: co <0.5%, mortalità <0.01%, altri eventi non fatali <0.5%.
- valutazione basale del rischio, Programma riabilitativo individuale e obiettivi. Standard: 100%.
- assistenza clinica e ottimizzazione della terapia fina-
Esecuzione di almeno un ecocardiogramma, un test ergometrico
lizzate a rimuovere i sintomi e mantenere un’adeguata quando proponibile e/o di un test di valutazione della capacità
stabilità, funzionale. Standard: 100%.
- interventi specifici per il recupero funzionale e trai- Esecuzione di un programma di ricondizionamento fisico o trai-
ning fisico per il mantenimento di una buona capacità ning fisico quando proponibile. Standard: 100%.
funzionale e uno stile di vita attivo,
Valutazione psicologica. Standard: 90%.
- supporto educazionale e “counseling” per una ridu-
zione del rischio cardiovascolare e l’effettivo cambia- Effettuazione del programma di informazione-educazione sani-
taria. Standard: 85% delle riunioni previste e partecipazione di
mento dello stile di vita (intervento sui lipidi, iperten- almeno il 70% dei pazienti alle stesse.
sione, fumo, sovrappeso, alimentazione),
- interventi psico-comportamentali, Consegna lettera per il medico curante. Standard: 100%.
- adeguato follow-up. Incremento documentabile dell’autonomia funzionale e/o della
Le indicazioni sono riportate nella Tabella 4. capacità di esercizio.
Modificazione delle conoscenze sui fattori di rischio tra inizio e
fine riabilitazione intensiva, che documenti un’accresciuta cono-
scenza della malattia, delle sue cause e dei comportamenti ne-
Tabella 4. Indicazioni alla cardiologia riabilitativa (CR) intensi- cessari a mantenere lo stato di benessere.
va a livello ambulatoriale.
Controllo di un campione della casistica a 12 mesi dall’interven-
Tutti i pazienti post-acuti, salvo quelli con indicazione a CR to intensivo delle modificazioni del profilo rischio globale (con-
degenziale o successivamente ad essa trollo pressione arteriosa, colesterolemia, tabagismo, sedenta-
Pazienti con cardiopatia ischemica cronica rietà, diabete, peso corporeo, aderenza al programma di attività
Pazienti con scompenso cardiaco in fase stabile fisica) dell’aderenza ai trattamenti farmacologici di prevenzione
Soggetti ad alto rischio cardiovascolare e trattamento e dell’assorbimento di risorse sanitarie.

291
G Ital Cardiol Vol 9 Aprile 2008

Risorse necessarie per l’implementazione - 3 unità mediche cardiologiche,


delle linee guida - 0.5 unità mediche specialistiche complessive di sup-
porto e consulenza (dietologo, chirurgo, fisiatra, inter-
Assicurare programmi di CR diffusi e organizzati in nista, neurologo),
modo da garantire i risultati attesi sulla base delle evi- - 0.5 unità dietista,
denze scientifiche comporta un investimento di risorse. - 0.5 unità psicologo,
Come è già stato sottolineato, la CR ha un favorevole - 1.5 unità fisioterapista,
rapporto costo-efficacia, almeno sovrapponibile ad al- - 6 unità infermieristiche.
tri interventi terapeutici quali la cura dell’ipertensione, Si precisa che la dimensione “ideale” di una degen-
delle dislipidemie, dell’IMA (trombolisi e angioplasti- za di CR è di 24 posti letto. Ciò assicura prestazioni per
ca coronarica). Nonostante ciò, l’indagine ISYDE ha 550 pazienti/anno e, attraverso il raddoppio delle unità
dimostrato che solo un terzo dei pazienti eleggibili al- complessive, in particolare di quelle infermieristiche
l’intervento usufruisce effettivamente di programmi di (12 infermieri rendono possibile la copertura dei turni
CR con una netta prevalenza di pazienti post-chirurgi- di assistenza sulle 24 h), permette il miglior rapporto
ci. La disponibilità di attività di CR, oltre che rivolta si- costo-efficienza del personale;
stematicamente ai soggetti con infarto e rivascolarizza- b) per i 525 pazienti con intervento ambulatoriale o in
zione, dovrà essere estesa gradualmente alle altre cate- day-hospital:
gorie di pazienti cardiopatici compatibilmente con le ri- - 3 unità mediche cardiologiche,
sorse, e mirare ad equilibrare eventuali disomogeneità - 0.3 unità mediche specialistiche di supporto e consu-
sul territorio. lenza (dietologo, internista),
Al fine di fornire una stima delle risorse umane ne- - 1 unità dietista,
cessarie a fornire programmi di CR per 1000 pazienti - 1 unità psicologo,
affetti da IMA, rivascolarizzazione percutanea o chi- - 3.5 unità fisioterapista,
rurgica o scompenso cardiaco vanno premesse le se- - 6 unità infermieristiche.
guenti assunzioni:
- questi 1000 pazienti costituiscono un mix di pazienti
affetti dalle patologie sopracitate e con diverso grado di Esercizio fisico: evidenze e raccomandazioni
comorbilità e disautonomia;
- in ogni caso sono maggiormente rappresentati i car- 1+/A L’esercizio fisico costituisce un elemento cen-
dioperati ed i soggetti che risiedono in aree urbane con trale dei programmi di cardiologia riabilitativa.
servizi cardiologici; 4/D La stratificazione del rischio basata su dati cli-
- circa il 20% per motivi personali, logistici o per altre nici è sufficiente per pazienti a rischio basso o
cause non cliniche, non saranno proponibili per esegui- moderato che vengono sottoposti ad esercizio
re un ciclo di CR intensiva; fisico di bassa o moderata intensità.
- del rimanente 80% oltre la metà saranno affetti da esi- 4/D Un test da sforzo e un ecocardiogramma sono
ti di sindrome coronarica acuta (compresa rivascolariz- raccomandati per pazienti ad alto rischio e/o
zazione mediante angioplastica coronarica) e gli altri per un programma di esercizio fisico di inten-
saranno prevalentemente pazienti dopo intervento di sità elevata e/o per documentare l’ischemia re-
cardiochirurgia a cui va aggiunta una quota crescente di sidua e la funzione ventricolare quando appro-
pazienti con scompenso cardiaco; priato.
- sulla base di queste stime si prevede che degli 800 pa- 4/D La capacità funzionale dovrebbe essere valu-
zienti eleggibili per la CR, 275 avranno bisogno di un tata prima e dopo il completamento del pro-
intervento in fase 2 degenziale (il 20% dei pazienti con gramma di esercizio fisico utilizzando metodi-
sindrome coronarica acuta, il 90% dei cardiochirurgici che valide e affidabili.
e il 90% dei pazienti con scompenso cardiaco) e 525 di 1+/B Per la maggior parte dei pazienti è raccoman-
tipo ambulatoriale. dato l’esercizio fisico di tipo aerobico, di in-
Sulla scorta di queste stime si può definire il fabbi- tensità bassa o moderata, adattato al diverso li-
sogno in termini di risorse umane. Naturalmente tale vello di capacità fisica di ciascuno
stima riguarda unicamente le unità mediche dedicate → Altre esigenze di ordine fisico e/o relazionale
allo svolgimento dell’attività a tempo pieno di CR che potrebbero essere opportunamente valutate con
dovranno essere integrate, nella definizione dell’orga- la collaborazione del terapista occupazionale.
nico medico, con quelle necessarie per l’attività svolta 1+/A L’esercizio fisico inserito in un programma
per pazienti esterni (attività ambulatoriale e di diagno- formale di CR dovrebbe comprendere almeno
stica non invasiva) e per l’effettuazione della guardia due sessioni di 40-60 min a settimana per un
attiva (nel caso in cui le guardie vengano svolte auto- minimo di 8 settimane.
nomamente): 4/C L’attività fisica supervisionata eseguita 1 volta
a) per i 275 pazienti degenziali trattabili in 1 anno con la settimana in ambiente ospedaliero unita-
12 posti letto: mente a due sessioni equivalenti svolte a casa

292
Linee guida nazionali in cardiologia riabilitativa e preventiva

migliora la capacità di lavoro fisico tanto lizzare principi stabiliti dai modelli di cambia-
quanto quella eseguita 3 volte a settimana in mento comportamentale.
ospedale. → Nel caso di pazienti con problemi psicologici
4/D L’intensità dell’esercizio fisico dovrebbe esse- lievi il cambiamento dello stile di vita può es-
re monitorata e regolata dalla percezione dello sere realizzato dallo staff della CR, nel caso si
sforzo usando la scala di Borg o attraverso il presentino problematiche più complesse è
monitoraggio della frequenza cardiaca (i pa- consigliabile rivolgersi a psicologi/psichiatri
zienti possono effettuare anche un’autoregola- con formazione specialistica ed esperienza in
zione dell’intensità dello sforzo). tecniche di psicologia della salute.
1+/C Pazienti cardiopatici a rischio basso o mode- 1++/A Tutti i pazienti cardiopatici con ansia e de-
rato possono intraprendere anche un allena- pressione devono essere trattati in maniera ap-
mento di resistenza: in particolare un allena- propriata, nel caso di terapia farmacologica
mento di resistenza può precedere l’allena- scegliere farmaci con minori effetti collaterali
mento aerobico permettendo, dopo una fase di cardiaci.
potenziamento delle masse muscolari, di mi- → La valutazione dell’attività sessuale e un inter-
gliorare l’aderenza ad un programma di eser- vento di “counseling” specifico dovrebbero
cizio aerobico durante un esercizio di resi- essere assicurati ai pazienti in CR.
stenza che può aumentare la pressione arte- 1/A Tutti i pazienti dovrebbero seguire un percor-
riosa, quindi devono essere ammessi a tale so per smettere di fumare.
programma solo pazienti con valori pressori
stabilizzati.
→ I pazienti potrebbero beneficiare di un allena- Interventi in gruppi specifici di pazienti
mento aerobico supervisionato prima di intra-
prendere un allenamento di resistenza. Tale Va premesso che sebbene la CR sia di rilevante impor-
preparazione consente di perfezionare la loro tanza per tutti i cardiopatici, la ricerca in questo settore
abilità nell’automonitoraggio e nel regolare è stata rivolta prevalentemente a pazienti maschi, di
l’intensità dell’esercizio fisico. mezza età con recente IMA o sottoposti a chirurgia co-
→ La pressione arteriosa potrebbe aumentare ronarica. Altri gruppi, in particolar modo pazienti più
maggiormente durante il training di resistenza anziani, donne e pazienti a maggior rischio di scompen-
rispetto al training aerobico. Pazienti ipertesi so cardiaco o angina sono stati esclusi dalla maggior
non dovrebbero essere ammessi ad un simile parte dei primi trial, anche se questi gruppi costituisco-
programma finché la loro pressione non sia no la maggioranza dei pazienti con malattia coronarica.
ben controllata. Un esiguo ma crescente numero di ricerche è stato con-
dotto sugli effetti della CR in questi sottogruppi.

Interventi psicologici ed educativi: Pazienti dopo infarto del miocardio


evidenze e raccomandazioni Sia un programma di CR basata solo sull’esercizio fisi-
co che quella complessiva riducono la mortalità per tut-
2++/B In base alle evidenze sul ruolo prognostico di te le cause e la morte cardiaca, le recidive di IMA non
ansia e depressione tutti i pazienti con malattia fatale e la rivascolarizzazione. È stato dimostrato che
coronarica dovrebbero essere sottoposti a l’allenamento migliora anche la performance fisica, la
screening utilizzando uno strumento di misura forza muscolare ed i sintomi di dispnea e angina, men-
validato. tre la CR complessiva aiuta la funzione psicologica, il
1+/B Lo staff di CR dovrebbe aiutare i pazienti con recupero sociale, il ritorno al lavoro e migliora il profi-
malattia coronarica ad identificare e corregge- lo di rischio cardiovascolare. I programmi di riabilita-
re le conoscenze e le false credenze. zione dovrebbero essere adattati ai bisogni dei singoli
→ Lo screening per l’ansia e la depressione do- pazienti.
vrebbe avvenire all’inizio della riabilitazione e 1+/A La riabilitazione cardiovascolare complessiva è
a 6-12 mesi dall’evento acuto. raccomandata dopo infarto del miocardio.
1+/A I programmi di CR dovrebbero includere in-
terventi sia di tipo psicologico che di tipo edu- Pazienti dopo chirurgia coronarica o dopo
cazionale come parte di una CR omnicom- angioplastica
prensiva. I benefici della CR basata sull’esercizio fisico per i pa-
1+++/B Interventi di tipo psicologico e comportamen- zienti sottoposti a rivascolarizzazione non sono stati
tale dovrebbero essere mirati ai bisogni dei considerati singolarmente in nessuna delle revisioni se-
singoli pazienti. lezionate. Tre trial randomizzati inclusi nella revisione
1+++/A Gli interventi mirati alla modificazione dello Cochrane riportavano gli effetti della riabilitazione car-
stile di vita del paziente in CR dovrebbero uti- diaca basata sull’esercizio fisico dopo un intervento di

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G Ital Cardiol Vol 9 Aprile 2008

bypass, mentre un trial comprendeva solo pazienti che Pazienti con scompenso cardiaco cronico
erano stati sottoposti ad angioplastica. Nessuno degli Una recente revisione sistematica (ExTraMATCH) su
studi revisionati era stato disegnato o era di potenza 801 pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione
sufficiente per mostrare l’effetto della riabilitazione ventricolare sinistra ha dimostrato che programmi di
cardiaca sulla morbilità cardiovascolare o sulla morta- esercizio fisico regolare riducono la mortalità del 35%
lità dopo la rivascolarizzazione. La CR complessiva ha e le riospedalizzazioni del 28%. Altre revisioni siste-
migliorato il profilo lipidico e la percezione soggettiva matiche e rassegne di trial hanno concluso che l’allena-
dello stato di salute dopo l’intervento di bypass, mentre mento migliora la capacità di esercizio e gli indici del
la CR basata sul solo esercizio fisico ha dimostrato un sistema nervoso autonomo (ad esempio la variabilità
miglioramento della capacità di esercizio ma non del- della frequenza cardiaca). Inoltre, è stato dimostrato
l’assetto lipidico o del peso corporeo. che l’allenamento, dopo una fase di supervisione in
Nel trial di CR dopo angioplastica coronarica inclu- ospedale, può essere eseguito anche a domicilio, che
so nella revisione Cochrane, il gruppo allocato all’eser- programmi di lunga durata (16 settimane) sono più ef-
cizio fisico aveva minore necessità di rivascolarizzazio- ficaci di quelli più brevi (6 settimane) e che la combi-
ne durante il follow-up. I pazienti che sono stati sotto- nazione di cyclette e di ginnastica calistenica è più effi-
posti ad angioplastica sono meno disponibili a modifi- cace della sola cyclette. Nelle donne sono stati ottenuti
care il proprio stile di vita ed è meno probabile che par- gli stessi risultati ed i pazienti anziani hanno avuto mo-
tecipino ad un programma di CR. Sono stati pubblicati do di svolgere attività fisiche senza complicazioni e con
sull’argomento altri due trial randomizzati; entrambi benefici per i sintomi, sebbene con minor efficacia ri-
hanno documentato che la CR complessiva migliora la spetto ai pazienti più giovani. In un recente trial rando-
capacità di esercizio, l’aderenza alla dieta e alla cessa- mizzato il programma di CR includeva l’intervento
zione del fumo ma non la qualità della vita o fattori psi- educazionale, il monitoraggio clinico della malattia e il
cologici e confermano i benefici in termini di riduzione supporto psicologico con l’utilizzo di visite a domicilio
di rivascolarizzazione successiva. o un contatto telefonico; questo approccio ha ridotto di
1+/A La riabilitazione cardiovascolare complessiva è oltre il 50% il rischio di riospedalizzazioni per scom-
raccomandata per i pazienti che sono stati sottoposti a penso cardiaco.
rivascolarizzazione coronarica. 1++/A La riabilitazione cardiaca complessiva è indi-
cata nei pazienti con scompenso cardiaco cronico.
Angina stabile
Revisioni sistematiche sulla CR basata sul solo eserci- Pazienti anziani
zio fisico per pazienti con angina hanno dimostrato che Sebbene la maggior parte dei pazienti con malattia co-
l’allenamento migliora la capacità di esercizio, i sinto- ronarica abbia più di 75 anni, questo gruppo è stato
mi e l’ischemia. La CR complessiva ha dimostrato be- escluso da molti trial di CR. Revisioni sistematiche in-
nefici simili e una minore progressione o una maggiore dicano che i pazienti anziani beneficiano della riabilita-
regressione dell’aterosclerosi nei gruppi di intervento. zione cardiaca basata sull’esercizio fisico almeno
Altri trial più recenti sulla CR basata sul solo esercizio quanto i pazienti più giovani. Un recente trial rando-
fisico hanno confermato che l’allenamento migliora la mizzato sulla CR basata sul solo esercizio fisico svolto
capacità di esercizio. Un trial ha documentato, dopo al- su 101 pazienti anziani con malattia coronarica ha ri-
lenamento, la riduzione dell’ischemia miocardica al te- portato non solo una maggiore tolleranza all’esercizio
st da sforzo. Un altro trial ha valutato gli effetti sulla fisico, ma anche un miglioramento dell’attività fisica,
qualità della vita e ne ha evidenziato il miglioramento. della qualità della vita e del senso di benessere. Un trial
Le prove fornite dai due trial suggeriscono un effetto controllato non randomizzato ha paragonato la CR
dose-risposta: maggiori benefici con una maggiore in- complessiva basata sull’assistenza primaria (raccoman-
tensità di esercizio fisico. Anche due recenti trial rando- dazioni ed esercizio fisico) con “usual care”. L’adesio-
mizzati controllati sulla CR complessiva hanno riporta- ne alla componente relativa all’esercizio fu bassa
to simili benefici: in uno furono osservati meno eventi (20%) ma, nonostante ciò, nel gruppo intervento vi fu-
cardiaci nel gruppo intervento; nell’altro, in pazienti in rono meno ricoveri in ospedale e meno ricorsi al pron-
attesa di un bypass aortocoronarico non urgente, fu os- to soccorso. Queste conclusioni sono in linea con una
servato un miglioramento della qualità della vita. revisione sistematica sulla gestione complessiva della
La CR complessiva basata prevalentemente su un malattia in pazienti con scompenso cardiaco, la mag-
approccio cognitivo-comportamentale, è stata valutata gior parte dei quali sono anziani.
in vari trial randomizzati che hanno documentato mi- 1+/B Le persone anziane dovrebbero essere incluse nei
glioramenti della capacità di esercizio fisico, dello programmi di riabilitazione cardiaca complessiva.
stress emotivo, dei sintomi, delle abitudini alimentari e
della qualità della vita, ma senza influenzare il profilo Pazienti di sesso femminile
lipidico ed i valori di pressione arteriosa. Le donne sono state escluse dalla maggior parte dei pri-
1+/A La riabilitazione cardiaca complessiva è racco- mi studi sulla riabilitazione cardiaca, costituendo solo
mandata nei pazienti con angina stabile. il 4 e l’11% dei pazienti arruolati nei trial di riabilita-

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Linee guida nazionali in cardiologia riabilitativa e preventiva

zione cardiaca complessiva e nei trial basati sul solo frequenza di infarti o reinfarti. Uno stile di vita sano
esercizio fisico. può ridurre sostanzialmente il rischio di ulteriori even-
Revisioni sistematiche indicano che le donne bene- ti ma è difficile da raggiungere e da mantenere, se non
ficiano della riabilitazione cardiaca basata sull’eserci- attraverso un intervento integrato.
zio fisico in termini di capacità funzionale almeno Un trattamento farmacologico è efficace ma com-
quanto gli uomini. Una revisione su 134 pazienti con prensione e aderenza sono spesso non ottimali. Le rac-
scompenso cardiaco e sottoposti ad allenamento fisico comandazioni sulle modifiche nello stile di vita e sul
ha dimostrato che le donne beneficiano quanto gli uo- trattamento farmacologico secondario, derivate dalle li-
mini in termini di aumentata capacità di esercizio e di nee guida SIGN sulla prevenzione secondaria in segui-
migliore regolazione del sistema nervoso autonomo. to ad un IMA e ad angina stabile, sono riassunte nella
Un maggior numero di donne sono state incluse in Tabella 6, aggiornata rispetto a quella originale alla lu-
studi su interventi psicologici ed educativi. In una revi- ce dei risultati degli studi GISSI-Prevenzione e Heart
sione recente, la proporzione di donne raggiungeva il Protection Study recentemente conclusi.
34% e documentava benefici rilevanti per le donne
quanto per gli uomini. Un’altra revisione sistematica ha Passaggio all’assistenza primaria
riportato 12 programmi complessivi che includevano La responsabilità principale del follow-up a lungo ter-
donne e che miravano ad un cambiamento nello stile di mine nelle malattie cardiovascolari è del paziente ed è
vita. La maggior parte di questi programmi erano basa- facilitata dal MMG. È necessario che l’assistenza sia
ti sull’educazione, sebbene alcuni includessero inter- flessibile e adattata ai bisogni del singolo paziente. Esi-
venti psicologici o programmi d’esercizio fisico. I be- stono molte possibilità che diversi aspetti e componen-
nefici erano simili in donne e uomini nella maggior par- ti dell’intervento si perdano alla conclusione del pro-
te dei trial. gramma di riabilitazione intensivo ed esistono suffi-
1+/B Le donne dovrebbero essere incluse nei program- cienti prove che questo accada nella realtà. Un buon li-
mi di riabilitazione cardiaca complessiva. vello di comunicazione tra lo staff riabilitativo, il pa-
ziente e il MMG appare essere il primo correttivo. In
Altri gruppi di pazienti particolar modo, deve essere fornita un’informazione
Altri gruppi di pazienti che potrebbero beneficiare di un personalizzata, insieme ai dettagli sul trattamento e sul
percorso riabilitativo sono rappresentati da quelli dopo programma di riabilitazione seguito, sui risultati rag-
trapianto cardiaco, dopo chirurgia valvolare o aortica, giunti e deve essere richiesto un monitoraggio continuo
con cardiopatie congenite, con arteriopatia obliterante degli obiettivi di prevenzione con un trattamento piani-
degli arti inferiori. È stato anche proposto un percorso ficato e verificato.
specifico per i pazienti sottoposti ad impianto di defi-
brillatore o a resincronizzazione ventricolare, tuttavia
questo tipo di intervento va inserito nel più ampio capi- Tabella 6. Modifiche nello stile di vita e terapia farmacologica per
tolo della CR nel paziente con scompenso cardiaco. prevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto (IMA)/sin-
drome coronarica acuta/angioplastica coronarica.

Follow-up a lungo termine Terapia Aspirina (75 mg/die) o clopidogrel (75 mg/die)
farmacologica Statine
Betabloccanti
Nel lungo termine, la maggior parte delle persone con ACE-inibitori (se non tollerati: sartani)
malattie cardiache ricevono gran parte o la totalità del- n-3 PUFA nel post-IMA
le cure in assistenza primaria e nella comunità. Una Ipertensione Riduzione PA se ≥140/90 mmHg
volta che il processo di recupero a breve termine sia sta-
Fumo Brevi consigli di supporto, regolarmente rinfor-
to concluso, l’importanza della CR viene posta sul zati
mantenimento a lungo termine dell’attività fisica e del Terapia di sostituzione della nicotina
cambiamento nello stile di vita, con un’appropriata te- Dieta Aumento di consumo di frutta e verdura (alme-
rapia farmacologica di prevenzione secondaria. I risul- no 5 porzioni/die)
tati della CR intensiva potranno essere mantenuti e svi- Aumento di acidi grassi omega-3 (pesce oleoso)
luppati attraverso l’integrazione con la buona pratica Sostituzione di grassi saturi con grassi non sa-
clinica in assistenza primaria. L’obiettivo generale è turi (es. olio d’oliva)
Controllo del peso (IMC <30 kg/m2)
un’assistenza globale al cardiopatico per una migliore
qualità della vita ed un’efficace prevenzione di nuovi Esercizio fisico Esercizio fisico regolare di intensità bassa o
moderata (3-5 volte/settimana)
eventi cardiovascolari.
Sebbene molti pazienti raggiungano un buon recu- Diabete Ottimizzare il controllo della glicemia e della
pero funzionale e un’adeguata qualità di vita, altri con- PA
tinuano ad avere uno stato di salute sostanzialmente ACE = enzima di conversione dell’angiotensina; IMC = indice di
compromesso. Pazienti con malattie coronariche ri- massa corporea; PA = pressione arteriosa; PUFA = acidi grassi
chiedono continui ricoveri in ospedale e hanno un’alta polinsaturi.

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G Ital Cardiol Vol 9 Aprile 2008

Nell’ambito del follow-up a lungo termine un ruolo dalla maggior parte delle persone anche se non manca-
particolare è quello dell’esercizio fisico che ha dimo- no casi di rifiuto.
strato che i maggiori benefici si riscontrano dopo un al- Non esistono attualmente prove dirette dell’efficacia
lenamento di 12 o più settimane. Per mantenere i bene- dei gruppi di autosostegno in termini di riabilitazione
fici dell’esercizio fisico, un’attività fisica moderata do- cardiaca di mantenimento e di indicatori di esito. È per-
vrebbe essere svolta continuativamente a lungo termi- tanto opportuno che tali gruppi siano incoraggiati e aiu-
ne. Ogni azione dovrebbe essere intrapresa per perse- tati a verificare l’efficacia della loro azione mediante ap-
guire il mantenimento di un adeguato livello di attività procci basati sull’evidenza, similmente a quanto è stato
fisica una volta terminato il programma intensivo di fatto per le fasi 1 e 2 della riabilitazione cardiologica.
CR: alcuni pazienti possono utilmente personalizzare i La principale limitazione dell’opera dei gruppi di
programmi di esercizio fisico, ritornare agli sport prati- autosostegno è rappresentata, attualmente, dalla scarsa
cati in precedenza, unirsi ad un gruppo di autosostegno, partecipazione dei pazienti. La causa di ciò può avere
iscriversi ad un centro sportivo o semplicemente segui- origini culturali ma può dipendere anche da una scarsa
re programmi domiciliari basati sul cammino. Non esi- collaborazione dei sanitari e delle Istituzioni. Pertanto,
stono prove valide che dimostrino la migliore efficacia come sollecitato da CONACuore, sono fondamentali
di un’opzione rispetto ad un’altra, per cui la scelta de- l’ufficializzazione dei gruppi, la collaborazione dei sa-
ve basarsi sulle preferenze del paziente. È certamente nitari, il sostegno da parte delle Istituzioni e, soprattut-
di grande aiuto la disponibilità locale del maggior nu- to, il riconoscimento che l’azione di questi gruppi può
mero possibile di opzioni. svolgere un’importante funzione per assicurare ai car-
Alcuni trial randomizzati e grandi studi osservazio- diopatici la “continuità assistenziale”.
nali hanno dimostrato che l’esercizio fisico di intensità
bassa o moderata per pazienti a rischio basso o modera-
to può essere eseguito in altrettanta sicurezza e con al- Barriere all’accesso, all’utilizzo e alla
trettanta efficacia sia a casa o nella comunità che in am- diffusione della riabilitazione cardiologica
biente ospedaliero. I pazienti ad alto rischio e coloro che
sono sottoposti ad un allenamento di intensità elevata È stato più volte evidenziato in queste linee guida che
dovrebbero eseguire gli esercizi solamente in sedi con meno di un terzo dei pazienti eleggibili partecipa a pro-
strumentazione completa per la rianimazione e con uno grammi di CR. D’altra parte la sola diffusione di racco-
staff addestrato in rianimazione cardiopolmonare. mandazioni attraverso linee guida non è in grado di mo-
dificare i comportamenti per cui è prioritario provare ad
Gruppi di autosostegno individuare e rimuovere i potenziali ostacoli che oggi
In Italia, dalla fine degli anni ’70, sono nati diversi impediscono il trasferimento nella pratica degli inter-
gruppi di autosostegno formati da pazienti con esiti di venti efficaci di CR. Tali ostacoli sono:
malattie cardiovascolari. Da un censimento eseguito • culturali:
nel 1999 erano operanti in Italia 60 Associazioni; at- - i percorsi formativi e soprattutto l’aggiornamento degli
tualmente il numero ha superato le 100 unità che sono operatori sono fondamentalmente orientati all’acuzie;
rappresentate a livello nazionale, con poche eccezioni, - la divulgazione delle conoscenze è fortemente in-
da CONACuore (Coordinamento Operativo Nazionale fluenzata dalla pressione all’introduzione di nuove e
Associazioni del Cuore) istituito nel 1999. costose tecnologie con sovrastima dell’efficacia defini-
Le attività svolte dalle Associazioni sono numerose tiva degli interventi in fase acuta a scapito di quelli pre-
e variano molto in rapporto alla loro posizione territo- ventivi basati soprattutto sul mantenimento a lungo ter-
riale, al numero degli Associati, al tipo di collaborazio- mine di stili di vita corretti;
ne con le strutture cardiologiche e con le istituzioni lo- • organizzativi:
cali. - gli operatori e le strutture che accolgono il paziente
Diffuso è il tentativo di sensibilizzare la popolazio- dopo un evento acuto tendono a proporre programmi di
ne in generale, e i cardiopatici in particolare, nei con- follow-up monospecialistici rinunciando all’applica-
fronti della prevenzione delle malattie cardiovascolari; zione di componenti efficaci e soprattutto alla loro in-
in questo caso le attività più frequenti sono l’organiz- tegrazione;
zazione di cicli di conferenze, di manifestazioni, la - carenze di strutture dedicate alla CR;
pubblicazione di periodici, il controllo gratuito di vari - costi e difficoltà di organizzazione multidisciplinare;
parametri come la pressione arteriosa, il dosaggio della • economici:
colesterolemia e della glicemia, ecc. Alcune Associa- - il sistema di remunerazione a prestazione per pazien-
zioni esplicano quest’ultimo tipo di servizio attraverso ti complessi privilegia gli interventi ad alta intensità as-
una rete territoriale di ambulatori o mediante un veico- sistenziale nel paziente acuto.
lo attrezzato ad hoc. Una funzione, certamente impor- Per contrastare questi ostacoli appare utile:
tante, dei gruppi di autosostegno è l’interazione che av- - promuovere la diffusione delle linee guida e l’aggior-
viene tra gli associati dando loro l’opportunità di con- namento a tutti gli operatori coinvolti con particolare
dividere le proprie esperienze. Ciò è molto apprezzato attenzione ai MMG e ai pazienti; obiettivo fondamen-

296
Linee guida nazionali in cardiologia riabilitativa e preventiva

tale è migliorare la capacità degli stessi pazienti di sce- - introdurre sistemi premianti per la gestione del pa-
gliere le opzioni di cura più efficaci e di aumentare la ziente cronico secondo il modello del “disease mana-
domanda da parte di potenziali prescrittori/collaborato- gement”.
ri come i MMG;
- colmare la carenza di offerta di servizi di CR adegua-
te alle diverse necessità assistenziali; Per la Bibliografia si rinvia a:
- prevedere l’attribuzione di crediti ECM per progetti/
1. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Linee guida nazio-
ricerca che prevedano un’organizzazione multisdisci- nali su cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria
plinare delle attività e documentino un follow-up attivo delle malattie cardiovascolari. Monaldi Arch Chest Dis
attraverso report di audit; 2006; 66: 81-116; www.gicr.it; www.pnlg.it; www.assr.it.

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