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IL GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA INVASIVA N.

1• 2005

L’ANGIOPLASTICA DELLE OCCLUSIONI CORONARICHE


TOTALI CRONICHE. REVISIONE CRITICA
Edoardo Verna, Paolo Rubartelli*

Sezione di Emodinamica - Divisione di Cardiologia - Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi -


Università degli Studi dell’Insubria - Varese
*Divisione di Cardiologia - Azienda Ospedaliera Villa Scassi - Genova

L
o scopo di questa revisione non è quello di da materiale trombotico organizzato o da una serie di
descrivere in dettaglio le tecniche e i materiali neo-canali di piccolissimo calibro (200 µ) che decorrono
utilizzabili nel trattamento percutaneo delle all’interno di un tessuto fibroso o trombotico. Queste
occlusioni totali croniche (OTC) ma di fornire una rasse- caratteristiche, fondamentalmente dipendenti dalla dura-
gna dello stato dell’arte in questo campo dell’interventi- ta dell’occlusione e dalla sua modalità di insorgenza (evo-
stica coronarica. Sono definite OTC le occlusioni delle luzione progressiva di una placca stenosante o occlusione
arterie coronariche ragionevolmente databili a più di un trombotica acuta), condizionano la procedura di ricana-
mese prima del riscontro angiografico(1-3). lizzazione, la scelta dei materiali e la probabilità di succes-
La durata dell’occlusione è stimabile sulla base di dati cli- so dell’angioplastica(7).
nici quali la storia di infarto miocardico o di un improv- Dal punto di vista angiografico le OTC sono caratteriz-
viso aggravamento della sintomatologia anginosa, ma in zate dall’assenza o da una minima penetrazione del mez-
molti casi non è determinabile con precisione. Le occlu- zo di contrasto (Flusso TIMI 0-1) e presentano differen-
sioni trombotiche recenti e persistenti dopo un infarto ti aspetti relativi alla sede dell’ostruzione, ai rapporti con
miocardico acuto non rientrano in questa definizione ramificazioni vascolari, alle caratteristiche del moncone,
benché in alcune casistiche siano state inserite anche alla visualizzazione distale del vaso. Le OTC di vecchia
occlusioni recenti (3-7 giorni)(4-6). data sono in genere caratterizzate dalla presenza di mag-
Dal punto di vista anatomopatologico le OTC presenta- giori calcificazioni parietali, circoli collaterali e bridging
no aspetti che le rendono diverse dalle lesioni subocclusi- collaterals.
ve. Il tratto occluso è caratterizzato da due tipi di tessuto:
una placca ateromasica abitualmente fibrocalcifica e una Indicazioni alla ricanalizzazione
componente trombotica variamente organizzata. Quan- In analogia ai criteri generali di indicazione all’angiopla-
do una coronaria cronicamente occlusa viene attraversata stica coronarica, il trattamento di una OTC deve essere
e dilatata, il segmento distale si può rivelare più diffusa- basato sulla dimostrazione di ischemia inducibile o di
mente ateromasico di quanto non apparisse attraverso il miocardio vitale con disfunzione ischemica potenzial-
circolo collaterale. L’ecografia intravascolare ha dimostra- mente reversibile in un significativo territorio miocardico
to che le occlusioni totali croniche sono caratterizzate a valle dell’ostruzione. Abitualmente le OTC con circolo
abitualmente da una più diffusa aterosclerosi, un mag- periferico integro e collateralizzato hanno lo stesso effetto
gior carico di placca e un minor lume residuo rispetto emodinamico di una stenosi serrata (1) e quindi possono
alle stenosi subocclusive. Le proprietà meccaniche del- determinare ischemia silente o sintomatica che migliora
l’occlusione dipendono dalla relativa combinazione delle dopo ricanalizzazione (2,5,6,8). Anche in assenza di un circo-
due componenti. Abitualmente si forma un cappuccio lo collaterale angiograficamente evidenziabile, nel territo-
fibroso alle due estremità dell’occlusione e il tratto inter- rio tributario di un vaso cronicamente occluso può essere
medio può essere costituito da un unico canale ostruito presente una quota di miocardio disfunzionante stordito

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o ibernato ma vitale. Tale miocardio può dimostrare una mento delle OTC è stato generato dalla tendenza ad
ripresa funzionale dopo ricanalizzazione (9,10). La dimostra- estendere a questo tipo di lesioni i concetti della cosid-
zione di ischemia si basa sugli abituali criteri clinici e detta teoria dell’arteria pervia (open artery theory) basata
strumentali (sintomatologia e modificazioni elettrocar- sull’ipotesi che la riapertura tardiva del vaso di necrosi
diografiche durante test provocativi) utilizzabili nei casi dopo una o due settimane da un infarto miocardico pos-
di stenosi non occlusive, tuttavia in presenza di disfun- sa prevenire il rimodellamento ventricolare indipenden-
zione miocardica postischemica o degli esiti di un infarto temente dalla presenza di ischemia dimostrabile. Que-
miocardico nel territorio a valle di un’ostruzione la dimo- st’ipotesi, che necessita ancora di una convalida, non si
strazione della presenza di miocardio vitale e ischemico applica strettamente alle OTC propriamente dette.
può essere più complessa e richiedere l’impiego di tecni- Infine, il trattamento di una OTC può essere preso in
che di imaging nucleare (scintigrafia miocardica) o di considerazione anche in assenza di chiara dimostrazione
altro tipo (ecocardiografia da stress, ecocontrastografia, di ischemia in alcuni pazienti con malattia coronarica
risonananza magnetica nucleare). Diversi studi hanno multivasale in cui si preferisca perseguire una rivascola-
dimostrato una forte associazione tra l’evidenza di vitalità rizzazione completa mediante angioplastica coronarica o
miocardica e il miglioramento della sopravvivenza dopo si voglia assicurare un circolo collaterale al letto distale
rivascolarizzazione, mentre in assenza di vitalità non sono di altri vasi durante il trattamento.
state osservate significative differenze di outcome indipen- Uno schema illustrativo delle indicazioni e delle scelte
dentemente dal trattamento (11). procedurali connesse al trattamento delle OTC è presen-
Un certo grado di confusione nelle indicazioni al tratta- tato nella Figura 1.

TECNICA DI RICANALIZZAZIONE DELLE OTC

Selezione della guida dipendente


dalla localizzazione e
caratteristica dell’OTC

OTC prossimale OTC medio-distale,


Guida Floppy Guida ad alto supporto
corta, «tapered», calcificata, lunga e
atraumatica floppy/intermedia o standard
non calcificata tortuosa

Palloncino a basso profilo 1,5-2,0 mm (OTW)

Attraversamento Non attraversamento

Controllo corretto posizionamento Guide intermedie/standard o Hybrid wires


nel lume (sistema OTW/Probing nuovi strumenti (Frontrunner/Translumina)
system/iniezione collaterali) Laser/Ultrasound wires)

Angioplastica/Stent Debulking/Stent Attraversamento Insuccesso

Figura 1. Fasi della procedura di disostruzione e angioplastica delle occlusioni totali croniche (vedi testo).

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Selezione dei pazienti omocoronarici consentono la visualizzazione del vaso a


La selezione dei pazienti con OTC da sottoporre ad valle facilitando in qualche modo le manovre di ricanaliz-
angioplastica è cruciale e sono stati identificati elementi zazione (17). Infine, in alcune casistiche (2,6,13,19) è stato ripor-
specifici e fattori predittivi del successo procedurale. La tato un ridotto successo procedurale nei pazienti con
maggior parte degli studi riporta un’associazione negativa malattia multivasale e con patologia più estesa. Molte di
tra la durata dell’occlusione e il successo dell’angioplasti- queste osservazioni non sono state confermate nel più
ca, ma nel recente studio TOAST(2) questa associazione è recente studio TOAST (2), probabilmente perché la dispo-
stata confermata solo per le OTC di durata >6 mesi. nibilità di guide più manovrabili consente di superare
Anche la presenza di calcificazioni è un fattore predittivo lesioni più sfavorevoli.
di insuccesso (2,5,12,13). Sia la valutazione in vivo con ultraso-
nografia intravascolare (14) che l’analisi istologica all’esame Tecnica e dispositivi
autoptico (15) dimostrano un aumento della componente Il miglioramento delle tecniche, dei materiali e dell’espe-
calcifica della placca nelle occlusioni più vecchie. Molti rienza, lo sviluppo di fili guida specializzati e di palloni a
Autori hanno riportato una maggiore percentuale di suc- basso profilo hanno portato a un progressivo migliora-
cesso nelle OTC con flusso TIMI 1 benché alcuni non mento dei risultati dell’angioplastica delle OTC, anche
considerino le lesioni con queste caratteristiche come se queste lesioni rappresentano ancora una delle maggio-
vere OTC, definendole occlusioni «funzionali» (3,12,16-18). Il ri sfide tecniche dell’angioplastica coronarica.
più recente e ampio studio TOAST (2) non ha confermato La preparazione del paziente è simile a quella delle altre
questa osservazione. La lunghezza del tratto occluso è un procedure di angioplastica con alcune possibili variazio-
fattore predittivo di insuccesso della ricanalizzazione, ed ni. Deve essere considerata, per esempio, la necessità di
appare correlato all’età dell’OTC (14). La localizzazione e la un duplice accesso arterioso per visualizzare la porzione
morfologia del moncone sono aspetti frequentemente distale del vaso attraverso il circolo collaterale eterocoro-
associati al successo procedurale. Ivanhoe et al. (19) hanno narico; deve essere prevista una maggior durata della
riportato un successo più elevato nelle OTC della discen- procedura che richiede una sedazione o un’analgesia
dente anteriore. Questo dato è osservato anche nello stu- neurolettica aggiuntiva del paziente e il controllo seriato
dio TOAST (2), ma non è stato confermato all’analisi mul- del grado di anticoagulazione. A causa del rischio di per-
tivariata. Un aspetto favorevole riportato da diversi Auto- forazione del vaso può essere consigliabile limitare il
ri è la morfologia rastremata (tapered) del moncone bolo iniziale di eparina a 3-4000 UI fino a quando la
angiografico (2,4,19-22). Questa morfologia è associata alla guida non attraversa l’occlusione, per poi somministrare
dimostrazione istologica della persistenza di un lume eventuali boli aggiuntivi. Il pretrattamento trombolitico
residuo o di tessuto lasso a livello dell’occlusione (7). Al non è più praticato. L’uso di inibitori delle GP IIb/IIIa
contrario, un aspetto arrotondato o convesso è considera- non è standardizzato e deve essere valutato il loro impie-
to sfavorevole. La presenza di diramazioni in prossimità go preventivo solo per casi particolari (grafts) oppure nel
dell’OTC è un altro aspetto considerato sfavorevole (21,22), corso della procedura dopo aver escluso la possibilità di
poiché in questi casi il filo guida tende ad imboccare le perforazioni o dissezioni subintimali maggiori. Deve
diramazioni anziché impegnarsi nell’occlusione. Una infine essere prevista una maggiore disponibilità di tem-
distanza minima di 2-3 mm dall’origine di rami collate- po e di materiale, in particolare di guide specificatamen-
rali è utile per indirizzare la guida verso l’occlusione te disegnate per lo scopo. E’ sempre importante disporre
anche se con le guide a punta rigida e manovrabile questo di cateteri guida che forniscano il miglior supporto nella
non sembra più essenziale. La presenza di bridging colla- specifica situazione anatomica. Un’adeguata idratazione
terals (4,20,21) è correlata generalmente a una maggior durata del paziente e una corretta valutazione della funzione
temporale dell’occlusione e costituisce un altro fattore renale è richiesta per le dosi abitualmente più elevate di
sfavorevole al superamento dell’ostruzione. Tuttavia in mezzo di contrasto.
qualche caso i bridging collaterals e gli altri collaterali L’attraversamento della lesione con la guida rappresenta

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il vero «problema» dell’angioplastica dell’OTC anche se essere impiegate le guide di maggior peso (intermediate
l’attraversamento dell’ostruzione è solo la condizione o standard) e infine le guide dedicate (guide ibride, rigi-
necessaria ma non sufficiente al successo della procedu- de) che presentano caratteristiche di maggior penetra-
ra. Diverse OTC possono di fatto essere attraversate con zione o sistemi innovativi (FrontRunner, Intraluminal
guide normali e sistemi rapid exchange convenzionali che ecc.). Nel procedere con la guida occorre sempre verifi-
sono attualmente dotati di ottima spinta (pushability). care il percorso effettuato, sentire la guida libera nei
Tuttavia il superamento della maggior parte delle OTC movimenti ed essere disponibili a numerosi cambiamen-
richiede l’impiego di guide speciali o dedicate. La scelta ti di strategia. Se la guida non attraversa subito l’occlu-
della guida iniziale dipende dal livello di esperienza per- sione il pallone può essere avanzato fino a pochi centi-
sonale e dalla morfologia angiografica dell’occlusione. metri dalla punta della guida per fornire maggiore stabi-
Le proprietà di una guida devono rispondere a diverse lità e supporto quando la stessa viene spinta contro il
esigenze contrastanti: deve essere in grado di scorrere cappuccio fibroso della lesione. In molti casi è consiglia-
senza maggiori attriti in un lume virtuale residuo se esi- bile l’uso di un sistema over-the-wire (OTW) che con-
stente, deve poter penetrare un cappuccio fibroso prossi- sente maggiore supporto, lo scambio della guida e l’inie-
male o distale resistente, avanzare in un corpo dell’oc- zione di piccoli boli di mezzo di contrasto per visualizza-
clusione che presenta componenti tissutali di diversa re il lume del vaso distalmente all’occlusione e verificare
consistenza, avere abbastanza supporto e spinta ma non il percorso intraluminale. In alternativa possono essere
essere eccessivamente traumatica o penetrante per non utilizzati cateteri dedicati di supporto e infusione (pro-
perforare il vaso. Queste caratteristiche non possono bing o transit catheters). Se non si visualizza il lume del
essere possedute in ugual misura da una sola guida ed è vaso distale e le sue ramificazioni oppure se si osserva un
soltanto l’esperienza dell’operatore e la sua percezione ristagno extravasale del mezzo di contrasto è necessario
del percorso da attraversare che consente la scelta della evitare ogni inflazione del palloncino e ritirare il sistema
guida più adatta. Ciononostante nel trattamento di una per cercare il percorso corretto. Il movimento libero del-
OTC è necessario effettuare un numero maggiore di la guida (wire dancing) oltre la lesione può aiutare nel
scelte e utilizzare spesso un numero elevato di guide e verificare che essa sia nel lume. In caso di incertezza
strumenti per aver ragione del problema che si pone l’opacizzazione del circolo collaterale attraverso la stessa
(Fig. 1). E’ in generale preferibile iniziare con guide coronaria o l’incannulazione simultanea della controla-
meno traumatiche per le considerazioni fatte sopra. Se la terale con doppio approccio arterioso, può garantire il
guida floppy e idrofilica non supera l’ostruzione, possono successo della procedura (Figg. 2, 3).

A B C

Figura 2. Occlusione totale cronica della discendente anteriore a livello della biforcazione del ramo primo diagonale con controllo del-
la procedura di angioplastica mediante iniezione controlaterale di mezzo di contrasto nella coronaria destra. L’angiografia simultanea
della coronaria sinistra e della coronaria destra evidenzia la lunghezza dell’ostruzione (A) e consente di correggere il percorso della gui-
da (B) riconoscere la biforcazione e posizionare correttamente le due guide nella discendente anteriore e nel ramo diagonale (C).

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A B C

Figura 3. Stessa procedura della Figura 2. Dilatazione e stent della discendente anteriore con guida di protezione sul ramo diagona-
le (A) seguita da riattraversamento e dilatazione con solo palloncino del ramo diagonale. Buon risultato angiografico (B) con scompar-
sa del circolo collaterale (C).

Diversi nuovi approcci metodologici e concettuali sono stati utilizzati sistemi di trombectomia aspirativi (X-
stati proposti per migliorare la frequenza di successo nel sizer) o reolitica (Angiojet). Il trattamento delle occlusio-
trattamento delle OTC. Una nuova tecnologia di ima- ni totali croniche dei graft resta comunque sconsigliabile
ging endovascolare basata sulla reflettometria a coerenza per l’alta frequenza di insuccesso procedurale.
ottica (optical coherence reflectometry) (23) è stata utilizzata Una volta superata l’occlusione con la guida è quasi sem-
per facilitare il riconoscimento del lume vascolare e con- pre possibile dilatare il vaso con palloni a basso profilo.
trollare il percorso della guida attraverso l’occlusione Nei casi infrequenti, ma non eccezionali, in cui la guida
coronarica. La Intraluminal TM ha sviluppato una guida passa ma il pallone no, o in cui il pallone mostra «inden-
0,014” contenente una fibra ottica per la produzione di tature» resistenti alla dilatazione per la presenza di calci-
segnali infrarossi che indicano se la posizione dell’estre- ficazioni parietali, può essere utile impiegare metodiche
mità distale della guida è nel lume o nella parete. Il atero-ablative come il Rotablator, con l’importante limi-
FrontRunnerTM (24,25) è un diverso sistema di dissezione tazione che questo sistema richiede lo scambio della gui-
meccanica della placca occlusiva che è stato sperimenta- da che ha superato l’ostruzione con una guida dedicata
to con risultati incoraggianti e reso disponibile clinica- 0.009”. L’aterectomia rotazionale è stata utilizzata con
mente. Tuttavia anche con questo strumento nello stu- risultati contrastanti ma rappresenta in alcuni casi l’uni-
dio di Whitlow et al. (25) su 100 OTC resistenti alle tecni- ca possibilità per consentire il posizionamento e la
che tradizionali viene riportata una percentuale di suc- distensione finale di uno stent intracoronarico in vasi
cesso del 71% con un 6% di perforazioni coronariche. particolarmente fibro-calcifici.
L’uso di cateteri ad ultrasuoni, vibrazionali o di guide Lo stent fornisce il miglior approccio terapeutico alla
laser (26-30) è stato proposto per frammentare il materiale ricostruzione del lume delle OTC. Poiché lo stent intra-
ateromasico e facilitare l’attraversamento delle occlusio- coronarico ha fornito i migliori risultati sia a breve che a
ni totali croniche. Tuttavia è rimasto a livello sperimen- lungo termine, anche senza l’impiego di tecniche ateroa-
tale e non ha prodotto risultati ottimali, con importanti blative complesse e per lo più obsolete, il suo utilizzo
limitazioni soprattutto per quanto riguarda l’uso delle deve essere considerato elettivo (31-38). Non sono stati rico-
guide laser che presentano un elevato rischio di perfora- nosciuti particolari vantaggi nell’impiego di un tipo spe-
zioni e dissezioni subintimali. Quando l’occlusione cifico di stent, e il loro impiego nel trattamento delle
riguarda un graft venoso è sempre presente una significa- OTC è simile a quello delle lesioni non occlusive. Gli
tiva componente trombotica friabile e l’incidenza di re- stent-graft, abitualmente in PTFE o altri tessuti biocom-
trombosi e microembolizzazione distale con rilascio patibili (Jomed, Symbiot), hanno un impiego più limitato
enzimatico è molto frequente. Per questo motivo sono e in qualche caso sono stati utilizzati per la riparazione

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delle rotture accidentali dei vasi durante il trattamento di «aggressività» degli operatori (4,6,13,20,42), sia per il migliora-
una OTC. L’avvento degli stent medicati a rilascio di far- mento dei materiali con l’impiego di fili guida specificata-
maci rappresenta un’attraente opportunità per migliorare mente studiati per il trattamento delle OTC e di pallonci-
i risultati a lungo termine dell’angioplastica delle OTC ni a basso profilo (3,18,43-49). Tuttavia, circa un terzo delle
ed è oggetto di studi specifici attualmente in corso. OTC non possono essere dilatate con successo special-
mente se si considerano quelle di maggiore durata.
Risultati immediati
Il successo immediato delle procedure di ricanalizzazione Complicanze
e angioplastica delle OTC è minore di quello delle stenosi Mentre l’insuccesso procedurale derivante dall’impossi-
subtotali (2,4,6,12,13,17,19-22,39,40), mentre il consumo di materiale bilità di attraversare l’occlusione può non comportare
e di mezzo di contrasto, il tempo di occupazione della alcuna conseguenza clinica avversa, non si deve pensare
sala, il tempo di fluoroscopia, l’esposizione radiologica e che l’angioplastica delle OTC sia un’intervento comple-
quindi il costo dell’intervento, sono maggiori (41). La rica- tamente privo di complicanze. Oltre alle complicazioni
nalizzazione percutanea di un’occlusione totale cronica è abitualmente riportate per le altre procedure, vi sono
ottenibile in una percentuale di casi variabile tra il 60 e alcune complicazioni specifiche e particolarmente rile-
l’80%. Molti lavori recenti hanno evidenziato come la vanti come la perforazione del vaso e la dissezione subin-
percentuale di successo immediato nelle OTC sia miglio- timale con compromissione del flusso collaterale distale
rata negli ultimi anni, sia per l’aumentata esperienza ed o delle ramificazioni del vaso trattato (Figg. 4, 5). Poiché

A B

C D

Figura 4. Complicazione procedurale. Occlusione totale cronica della discendente anteriore dopo l’origine del ramo primo settale e
primo diagonale (A) con parziale ricircolo distale dalla coronaria destra (B). Il tentativo di attraversamento dell’occlusione produce una
dissezione del vaso con penetrazione e ristagno del mezzo di contrasto nel falso lume. E’ evidente la progressione della dissezione ver-
so la discendente anteriore e un ramo secondo diagonale (C) con compromissione del circolo collaterale (D) che in questo caso ha
prodotto stenocardia ed ischemia miocardica.

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A B C

D E F

Figura 5. Complicazione procedurale. Occlusione totale cronica lunga del tratto medio della coronaria destra (A). Dopo attraversa-
mento con la guida e dilatazioni successive del vaso (B) si evidenzia la rottura di un ramo per la parete libera del ventricolo destro
(verosimilmente causata dalla produzione di un falso lume da parte della guida durante le fasi intermedie della procedura) con sangui-
namento pericardico (C). Disponendo del controllo del lume della coronaria destra da parte della guida (D) è possibile posizionare uno
stent ricoperto in PTFE (stent-graft) (E) con esclusione del piccolo ramo perforato e interruzione del sanguinamento (F).

la maggior parte dei pazienti con OTC presenta un qua- (4,8% e 2,7%). La trombosi acuta o subacuta dello stent
dro clinico di stabilità, deve essere attentamente valutato era del 3,1% nei casi di OTC e del 2,9% nei casi di ste-
il rapporto rischi/benefici della procedura. Nonostante i nosi non occlusiva. In uno studio di Anzuini et al. (51) su
progressi tecnici, la frequenza di complicazioni nell’an- 89 pazienti con OTC trattati con angioplastica e stent
gioplastica delle OTC rimane significativa (2-25%). In elettivo veniva riportata un’occlusione subacuta dello
uno studio di Moussa et al. (50) sono stati confrontati i stent nel 6% dei pazienti con ischemia acuta ricorrente e
risultati e le complicazioni procedurali dell’angioplastica recidiva di infarto miocardico. Altri Autori (52) hanno
coronarica con stent in 94 pazienti con OTC con quelli riportato un’incidenza del 4-6% di infarto o ricorrenza
di altri 695 pazienti trattati per stenosi non occlusive. Le di ischemia simile nei pazienti trattati per OTC o per
complicazioni procedurali (dissezione, slow-flow, percor- stenosi non occlusive.
so subintimale o compromissione di side branches) erano Questi dati indicano che, contrariamente a quanto si
maggiori nel gr uppo delle OTC (25% vs 9%, pensa, la ricanalizzazione di un’arteria già occlusa non è
p<0,0001), ma non si osservavano differenze statistica- priva di rischi procedurali. Non ci si deve aspettare che il
mente significative in termini di eventi clinici maggiori. territorio tributario di una vaso già cronicamente occlu-
In particolare, la frequenza di infarto miocardico peri- so non sia a rischio per un’eventuale riocclusione acuta.
procedurale e di ricorso al bypass era rispettivamente del Difatti la riocclusione di una OTC ricanalizzata può
5,3% e del 3,2% nel gruppo delle OTC, non diversa da causare eventi ischemici acuti per diversi meccanismi
quella dei pazienti trattati per stenosi non occlusive che includono la perdita di rami secondari, l’embolizza-

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zione distale e la compromissione del circolo collaterale con tassi medi superiori al 50% e al 15% (5,16,17,19,22,32,39,48).
o la progressione prossimale dell’occlusione. La probabi- Negli studi randomizzati che hanno previsto l’impianto
lità di eventi ischemici ricorrenti e reinfarto è simile a elettivo di stent(31-38), l’incidenza di restenosi e di riocclu-
quella che si verifica per le procedure su vasi non occlusi sione completa sono state ridotte, rispettivamente, al 35 e
nel caso in cui vengano selezionati pazienti con miocar- all’8%. Queste percentuali rimangono comunque supe-
dio ancora vitale a valle dell’occlusione. riori a quelle osservate nelle stenosi subtotali e si riferisco-
no a quadri anatomici relativamente favorevoli (lesioni
Gestione delle complicanze brevi, utilizzo per lo più di stent singoli e corti su vasi di
Quando la guida produce una dissezione o un percorso buon calibro). E’ probabile che in caso di estensive rico-
subintimale e non è più possibile riguadagnare una via struzioni di vasi occlusi mediante l’impiego di stent lun-
più favorevole occorre interrompere la procedura. Se si ghi o multipli il tasso di restenosi o di riocclusione sia più
crea un percorso extravasale si verifica sempre un ema- elevato. Nello studio di Moussa et al.(50) la restenosi non
toma della parete anche quando il mezzo di contrasto era differente nei pazienti con OTC e in quelli con steno-
non mostra una vera perforazione del vaso. Questo si si non occlusive (26% e 24%) e la necessità di ripetere la
accompagna qualche volta a sintomatologia dolorosa, procedura di rivascolarizzazione era, rispettivamente, del
modificazioni elettrocardiografiche minori e in qualche 20,4% e del 18,1%. Nello studio GISSOC (34) sono stati
caso a modesto movimento enzimatico ma non si tra- confrontati i risultati dell’angioplastica con solo pallonci-
duce in complicazioni cliniche maggiori se la procedura no verso lo stent elettivo in 110 pazienti con OTC. Un
viene interrotta a questo punto. Quando invece la guida evento ischemico ricorrente definito come ricomparsa di
produce una perforazione del vaso o la perforazione si angina o evidenza obiettiva di angina o re-infarto è stato
verifica a seguito di un’incauta dilatazione del pallonci- registrato nel 46% dei pazienti trattati con solo pallonci-
no in un percorso extraluminale o intramurale, si pos- no e nel 14% di quelli trattati con stent. La necessità di
sono verificare ristagno del mezzo di contrasto, sangui- ripetere l’intervento di rivascolarizzazione per ricorrenza
namento in pericardio con tamponamento cardiaco, di ischemia veniva osservata nel 22% e nel 5,3% dei casi
compromissione emodinamica ed aritmie. Se si riesce a dei due gruppi.
riguadagnare il lume vero con la guida (cosa tutt’altro Uno studio degli anni ’80 (53) aveva evidenziato come
che facile) è possibile interrompere l’emorragia posizio- l’incidenza di restenosi nelle OTC non raggiungesse un
nando un pallone sulla breccia, eventualmente comple- plateau a 6 mesi come osservato nelle stenosi subtotali,
tando la procedura con uno stent-graft in PTFE (Jomed, ma continuasse ad aumentare durante un follow-up di
Symbiot) (Fig. 5). Se necessario, deve essere possibile due anni. Questa osservazione non è stata confermata
eseguire una pericardiocentesi evacuativa. La cosa più nel follow-up a 6 anni dello studio GISSOC (54), che rap-
importante da fare è neutralizzare l’eparina con solfato presenta il più lungo follow-up clinico dopo angioplasti-
di protamina secondo il livello di PTT o ACT attuale. ca di OTC. Lo studio GISSOC ha confermato che,
Solo in pochi casi questa complicazione richiede l’inter- anche nelle OTC, la restenosi e la riocclusione sono un
vento chirurgico d’emergenza ma quasi sempre la perfo- fenomeno dei primi mesi dopo la procedura e ha dimo-
razione e la dissezione del vaso producono un peggiora- strato che la superiorità dello stent elettivo sulla sola
mento del flusso collaterale distale con ischemia e movi- dilatazione con palloncino nel prevenire la necessità di
mento enzimatico. ripetere una rivascolarizzazione del vaso trattato, si man-
tiene a lungo termine (Fig. 6). I dati attualmente dispo-
Follow-up a breve e lungo termine nibili sull’utilizzo degli stent a rilascio di farmaci nelle
OTC sono estremamente limitati (55), ma esiste una gran-
Restenosi e riocclusione de aspettativa circa la possibilità che questi devices con-
L’incidenza di restenosi e riocclusione del vaso dopo rica- sentano un’ulteriore riduzione della restenosi anche nei
nalizzazione percutanea era molto elevata in era pre-stent, casi di OTC.

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I dati sulla sopravvivenza sono più controversi. Pochi


studi clinici hanno riportato una riduzione della morta-
lità durante il follow-up dei pazienti con OTC trattati
con successo rispetto ai pazienti in cui la ricanalizzazione
non sia riuscita (2,6,3,19,40). Gli studi randomizzati che han-
no confrontato lo stent elettivo e l’angioplastica con pal-
loncino hanno dimostrato una significativa riduzione
della frequenza di restenosi e re-angioplastica del vaso
trattato nei pazienti trattati con stent, senza differenze
significative in termini di mortalità e re-infarto miocar-
Figura 6. Necessità di ripetere un intervento di rivascolarizza- dico a lungo termine in parte a causa del limitato nume-
zione in pazienti con OTC trattati con angioplastica con solo pallo-
ne o con stent nello studio GISSOC.
ro globale di eventi nei due gruppi di pazienti(32,34,42,48).
(Da: Rubartelli, et al.(54), per gentile concessione). Solo studi randomizzati che includono pazienti lasciati
in terapia medica, potrebbero chiarire se e in quali
Beneficio clinico pazienti la ricanalizzazione di una OTC conferisca un
I benefici attesi dalla ricanalizzazione percutanea di una beneficio clinico in termini di recupero della funzione
OTC sono la riduzione dei sintomi anginosi (quando ventricolare e sopravvivenza a conferma dei presupposti
presenti) e dell’ischemia residua (quando documentabi- teorici che guidano le attuali indicazioni.
le). Generalmente gli effetti clinici dell’angioplastica nei
pazienti con OTC sono stati valutati confrontando i Conclusioni
risultati dei pazienti trattati con successo con quelli dei Le risorse tecniche e la competenza degli operatori oltre
pazienti che non hanno potuto essere ricanalizzati. Nel all’utilizzo sistematico dello stent consentono oggi un eleva-
follow-up clinico a lungo termine dei pazienti con OTC to successo procedurale immediato e a distanza nel tratta-
trattati con successo viene generalmente riportato un mento percutaneo delle OTC. Nuovi strumenti e guide
minor ricorso all’intervento di bypass aorto-coronarico dedicate a questo scopo permetteranno ulteriori migliora-
rispetto ai casi in cui l’angioplastica non abbia avuto menti. Tuttavia il trattamento percutaneo delle OTC è più
successo immediato (2,5,13,19,40). Questo dato non è inaspet- complesso e impegnativo in termini di consumo di risorse
tato ed esprime la scelta di una terapia alternativa in rispetto al trattamento delle stenosi non occlusive, esso pre-
pazienti con indicazione alla rivascolarizzazione in cui senta specifiche limitazioni e possibili complicazioni che
l’angioplastica non abbia avuto successo. Alcuni stu- richiedono un’attenta valutazione delle indicazioni e dei fat-
di (2,3,8) hanno riportato minor prevalenza di angina e tori determinanti l’esito dell’intervento, e un’accurata anali-
migliori parametri ergometrici nel follow-up dei pazienti si dei rapporti tra rischio e beneficio della procedura. Inol-
con OTC trattata con successo. Chung et al. (10) in 75 tre, i risultati procedurali immediati sono inferiori a quelli
pazienti trattati con successo, hanno osservato un delle stenosi subtotali. Pertanto, la presenza di una OTC
miglioramento della frazione di eiezione ventricolare resta ancora uno degli elementi che fanno propendere verso
sinistra e della cinesi regionale del ventricolo sinistro il trattamento medico o l’intervento cardiochirurgico piut-
solo nei pazienti senza pregresso infarto o con ampio cir- tosto che verso l’angioplastica (49). Ciononostante le OTC
colo collaterale sul territorio infartuale. Dzavik et al.(9), continuano a rappresentare un non trascurabile sottogrup-
analizzando la funzione ventricolare sinistra mediante po delle casistiche di angioplastica coronarica. Da dati rac-
angiografia in un sottogruppo di 244 pazienti dello stu- colti prevalentemente negli anni ’80, risultava che la per-
dio TOSCA, hanno evidenziato un miglioramento della centuale di pazienti in cui era tentata la disostruzione di
frazione di eiezione globale solo nei pazienti con OTC una OTC variava tra l’8 ed il 27% della popolazione gene-
recente (durata <6 mesi) e, ovviamente, solo in quelli rale (4,5,12,17,31). Nel recente studio multicentrico italiano
con frazione di eiezione iniziale ridotta. TOAST-GISE (2), questa percentuale era in media del 7%.

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L’ANGIOPLASTICA DELLE OCCLUSIONI CORONARICHE TOTALI CRONICHE. REVISIONE CRITICA

Sebbene esistano condizioni che possono predire un una sfida sportiva attraente solo per il suo grado di diffi-
vantaggio clinico in termini di riduzione dell’angina e coltà tecnica. Dopo un intervento per una OTC i pre-
miglioramento funzionale, i dati sulla sopravvivenza supposti fisiopatologici e clinici che hanno motivato la
sono ancora controversi. Per questo è sempre bene non scelta fatta dovrebbero essere sempre oggetto di conti-
affrontare il trattamento percutaneo delle OTC come nua verifica nel corso del follow-up clinico individuale.

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Indirizzo per la corrispondenza:


Dott. Edoardo Verna
Laboratorio di Emodinamica - Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Università degli Studi dell’Insubria
Viale Borri, 57 - 21100 Varese - Tel. 0332.278414 – 0332.278509 - E-mail: edoardo.verna@virgilio.it

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